• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : brucellose, fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose, rickettsioses, tularémie, échinococcoses (hydatiose)
• Connaître et expliquer les mesures préventives contre la rage

Généralités

Définition

Zoonose : infection transmise de l'animal à l'homme soit directement par l'animal (brucellose, fièvre Q, toxoplasmose, pasteurellose, maladie des griffes du chat, tularémie, échinococcose) soit indirectement via des vecteurs (phlébotome, tique, puce : dans la leishmaniose, la maladie de Lyme, les rickettsioses, la tularémie)

Pathologie d’inoculation : infection transmise à travers la peau et les muqueuses (pour certaines: Lyme, pasteurellose, bartonnellose, rickettsiose, tularémie, leishmaniose)

Microbiologie : peut avoir pour agent infectieux responsable bactérie, parasite ou virus (rage / grippe aviaire / encéphalite à tique / West-Nile virus)

En France, les + fréquentes : pasteurellose / bartonnellose / Lyme / toxoplasmose

MALADIE DE LYME

Généralités

Définitions

Maladie de Lyme (borréliose) : infection bactérienne transmise par morsure de tique

Epidémiologie

La plus fréquente des maladies transmises par les tiques (genre Ixodes)

Réservoir : mammifère (cervidés, bétail, chiens) / homme = hôte accidentel

Localisation: Etats-Unis, Europe surtout / période: printemps-automne ++

Et la maladie de Lyme constitue une maladie professionnelle du chasseur/bûcheron

Physiopathologie

Germe : bactérie spirochète du genre Borrelia (espèce burgdorferi surtout)

• 3 principales espèces : burgdorferi / garinii / afzelii (différentes répartitions géographiques et présentations cliniques selon l'espèce)

Transmission : par morsure de tique (risque de 1 à 4%) / en forêt +++

• Tique inocule la bactérie au décours d'un repas par régurgitation / risque de transmission dès les premières heures d'attachement de la tique, maximal à 48h
• Le risque de transmission dépend : abondance et taux d'infestation de tiques / activité saisonnière (périodes et heures chaudes), temps de contact (48-72h maximum)
• Puis migration à partir du point d'inoculation
• La bactérie se multiple dans le derme (formation de l'érythème migrant)

Dans yn 2nd temps, dissémination sanguine vers articulations, système nerveux..

La bactérie peut persister de façon latente dans l'organisme en échappant au système immunitaire

L'immunité spécifique acquise n'empêche pas les réinfections

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain : profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)

Anamnèse : si non visible rechercher notion d’érythème migrant

Phase primaire

Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 3 à 30 jours après piqûre

• Erythème migrant ++ (40-80% des cas) : par multiplication des Borrelia
• Signes associées à l'érythème migrant chronique : inconstants / céphalées, asthénie, myalgies, arthralgies, fébricule, adénopathies régionales (constitue une dissémination hématogène précoce)

• Macule ou papule érythémateuse, centrée par le point de piqûre
• S'étend par la bordure annulaire érythémateuse centrifuge, avec un centre + clair
• Plusieurs cm (environ 15cm) / siège essentiellement dans les zones découvertes (creux poplités, cuisses)
• Pathognomonique / classiquement indolore et non prurigineuse
• Disparition spontanée sans séquelle en quelques jours à 3-4 semaines
• Lésions multiples d'érythème chronique migrant de petite taille : forme très rare en Europe

Phase secondaire

• Dissémination hématogène des Borrelia / seulement en l’absence d’antibiotique
• Quelques semaines à quelques mois après l’érythème (de + 1 semaine à +3 mois après la piqûre)
• Atteinte neurologique (« neuroborréliose ») : touche 15% des patients en Europe (+ fréquent qu'aux Etats-Unis)
• Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
• Autres atteintes (plus rares)

• Tableau de méningo-radiculite ++ (80% des atteintes neurologiques)
• Radiculite: douleurs neurogènes de topographie radiculaire (dermatome au niveau de la piqûre de tique), ± associées à des signes neurologiques moteurs ou sensitifs
• Méningite : syndrome méningé/ méningite à liquide clair: liquide céphalo-rachidien lymphocytaire, normoglycorachique, hyperprotéinorachique / rarement symptomatique (céphalées, fièvre : moins de 25% des cas)
• Atteinte des nerfs crâniens: 50% des cas, dont paralysie faciale périphérique dans 90% des cas (uni ou bilatérale) (chez l'enfant surtout)

• 60% aux Etats-Unis, rare en Europe (10-15%)
• Oligo-arthrite intermittente asymétrique non destructrice des grosses articulations surtout (mono-arthrite du genou +++) / évolution par poussées de plusieurs semaines séparées par des périodes de rémission

• Cardiaque (<5%) : bloc auriculo-ventriculaire spontanément régressif (5%) / myocardite à minima, avec troubles de conduction fluctuants et intermittents, habituellement bénins et spontanément régressifs / faire un électrocardiogramme si signes cliniques (syncope, dyspnée…)
• Cutanée (<3%) : lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mamelon, scrotum, de 1-2 cm, couleur rouge ou violette (non spécifique du Lyme)
• Oculaire (1%) : uvéite antérieure / exceptionnellement névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)

Phase tertiaire

• Manifestations tardives : surviennent plus de 6 mois et souvent plusieurs années après le contage
• C'est une phase immunologique (avec dépôts de complexes immuns) / exceptionnelle chez l'enfant / peut durer des années
• Atteinte neurologique (5% en Europe) : encéphalomyélite chronique, avec méningite lymphocytaire biologique / polyneuropathie sensitive axonale
• Atteinte rhumatologique (< 10% aux Etats-Unis) : mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire, touchant surtout les grosses articulations (genoux)
• Atteinte cutanée (<5% en Europe) : acrodermite chronique atrophiante, quasi-pathognomonique / siège surtout aux membres inférieurs, en regard des convexités / coloration violine, lésions asymétriques d'évolution atrophiante

Examens complémentaires

Devant un érythème migrant typique: aucun examen, antibiothérapie directement

Diagnostic positif = sérologique

• Non indiquée en cas de : érythème chronique migrant typique/ sujet asymptomatique / dépistage des sujets exposés / contrôle sérologique des patients traités (inutile) / piqûre de tique sans manifestation clinique/ manifestations non compatibles avec un Lyme (endocardite infectieuse, fièvre prolongée..)
• Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA : à confirmer par Western-Blot si positif : les 2 tests doivent être positifs pour poser le diagnostic positif
• Les sérologies sont parfois difficilement interprétables sur des tests commercialisés mal standardisés (avec des résultats variables)
• IgM : apparition 2-4 semaines après début de l'érythème chronique migrant / pic d'IgM vers les 6e à 8e semaines puis baisse progressive + apparition des IgG à 6-8 semaines / sérologie positive chez 15-20% de sujets exposés (cicatrice sérologique)
• Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le liquide céphalo-rachidien (neuroborreliose)

• Atteinte neurologique : faire les 2 dosages pour calcul du ratio (pour évaluer la synthèse intrathécale d'anticorps)

PCR Lyme possible sur tous tissus : peu disponible en routine

Culture : réalisée dans des laboratoires spécialisés

Devant tout tableau de méningo-radiculite

• Ponction lombaire pour analyse du liquide céphalo-rachidien

• Lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / pas d’hypoglycorachie
• Anticorps anti-Borrelia positifs
• Bandes oligoclonales d'immunoglobulines à l’électrophorèse
• Détection du génome par PCR

Devant tout tableau d’arthrite

• Ponction articulaire : arthrite inflammatoire / faire une sérologie sanguine

Recherche de diagnostics différentiels : sérologie VIH / recherche de blastes

Diagnostic positif de Lyme

• Diagnostic de certitude en cas de : érythème migrant / isolement direct (non réalisé en routine)
• Sinon, diagnostic posé sur un faisceau d'arguments : clinique (atteintes cutanées, articulaires, neurologiques) / épidémiologiques (piqûre de tique, zone d'endémie), sérologique, absence de diagnostic différentiel

Evolution

Histoire naturelle

En l’absence de traitement : évolution vers phase secondaire non systématique

Sous traitement : bon pronostic (> 90% de guérison en phase I ou II)

Complications

Syndrome post-Lyme : algies diffuses, plaintes psychosomatiques / troubles cognitifs (mais son existence réelle reste discutée)

Survient après une borréliose bien traitée / ne nécessite pas d’antibiothérapie

Traitement

Antibiothérapie

érythème migrant ou paralysie faciale isolée

Amoxicilline 1g x3/j (ou 50 mg/kg/j en 3x) oral pendant 14-21 jours/ si allergie: doxycyline 200mg (ou 4 mg/kg/j en 2x si âge de + de 8 ans) oral possible pendant 14-21 jours (ou ceftriaxone IV 75-100 mg/kg/j)

• Si érythèmes multiples : même traitement sur 21 jours

méningo-radiculite ou myocardite

Ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 14 à 21 jours ou pénicilline G IV 18-24 MUI/j ou doxycycline orales pendant 21-28 jours

Phase secondaire et tertiaire

Ceftriaxone IV 21-28 jours ou doxycycline orale 28 jours

Mesures associées

Prévention du tétanos : vaccination ± sérothérapie si non à jour

Information sur la transmission / reconnaissance d'un érythème

En prévention primaire : éviter les sous-bois / pas de sieste dans l'herbe l'été / en zone d'endémie : port de vêtements longs et fermés, de couleur claire (pour repérer les tiques), répulsifs cutanés antitiques (si âge de plus de 30 mois / d'efficacité limitée)

Déclaration en maladie professionnelle : pour les bûcherons

Conduite à tenir en cas de morsure de tique

Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther ! car risque de régurgitation de la tique) / examen des zones à risque (aisselles, plis genou..)

Pas de prophylaxie ni de sérologie : surveillance simple (& consulter si érythème)

Antibioprophylaxie ± indiquée si haut risque de transmission : (pas de recommandations précises en France)

• Piqûres multiples / long délai d'attachement (> 36h) / fort taux d'infestation connu
• Modalités : dans les 72h suivant la piqûre / amoxicilline orale pendant 10 jours (ou doxycycline orale si âgé d'au moins 8 ans)

Surveillance

Clinique uniquement : régression de la paralysie faciale, du syndrome méningé…

Pas de sérologie ni de ponction lombaire de contrôle

MALADIE DES GRIFFES DU CHAT (BARTONELLOSE)

Généralités

Epidémiologie

Maladie fréquente et cosmopolite / enfant et adulte jeune (80% ont moins de 18ans)

Physiopathologie

Germe : bacille Gram négatif intracellulaire : Bartonella henselae

Transmission : par morsure ou griffure de chat (bactérie hébergée dans la bouche des chats et déposée sur le pelage et les griffes durant les toilettes / surtout chez les chatons ++) / pas de contamination interhumaine

• Chez le chat : bactériémie asymptomatique, prolongée / contamine ses griffes lorsqu'il gratte des zones excoriées et sa salive lors d'une parodontite
• Chez l'homme : se multiplie dans les ganglions relais / siège d'une réaction inflammatoire avec granulome épithéloïde sans nécrose caséeuse + hyperplasie folliculaire

Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme : migration lymphatique

Incubation : 1-3 semaines / signes présents 2-4 semaines plus tard

Diagnostic

Examen clinique (++)

Interrogatoire

Rechercher contact avec un chat devant toute adénopathie unilatérale du sujet jeune

Notion de contage (griffure ou morsure) apparue 2-4 semaines + tôt

Examen physique

• Lésion d’inoculation (50% des cas)
• Adénopathie +++
• Signes généraux discrets (50% des cas) : fébricule, asthénie, céphalées, douleurs abdominales, arthralgie..

• papule rouge indolore infra-centimétrique au niveau de la plaie
• Puis vésicule / pustule puis croûte régressive

• Unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire / de 1-5 cm / parfois multiples (50%) / superficielle / parfois en voie de fistulisation
• Elastique / peau saine en regard / axillaire, cervical, sous-maxillaire surtout
• Atteinte seulement dans le territoire de drainage : une seule aire ganglionnaire touchée si adénopathies multiples
• A distinguer d'une hémopathie : adénopathie ferme, extensive, peu mobile

Formes atypiques (10%)

• Evoquer le diagnostic devant : fièvre prolongée avec ou sans adénopathie / atteintes multiples :
• Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud (chez les enfants surtout)

• Neurologique : encéphalite / myélite / paralysie faciale / neuropathies périphériques
• Osseuses : lésions ostéolytiques (vertébrales ++)
• Hépatospléniques : zones hypoéchogènes de petite taille à l'échographie hépatique et splénique
• Hématologiques : anémie hémolytique / purpura thrombopénique
• Tumorales : masse parotidienne, mammaire / Articulaires : arthralgies, arthrites
• Dermatologiques : érythème noueux / rash maculeux (parfois papulo-maculeux) / urticaire
• Cardiologique : endocardite à hémoculture négative chez valvulopathe

• Conjonctivite unilatérale non purulente, douloureuse avec chémosis
• Œdème des paupières / adénopathies prétragiennes

Examens complémentaires

Aucun nécessaire pour le diagnostic positif en cas de forme typique et contage

Sérologie : en 1ère intention mais faible spécificité ++ (sensibilité de moins de 80%) / à réaliser si présentation clinique typique associée à contage avec des chats

Biospie-exérèse ganglionnaire : en cas de doute (notamment avec une hémopathie)

• Anatomo-pathologie : lymphadénite nodulaire abcédée (granulome giganto-cellulaire) / hyperplasie folliculaire et présence de micro-abcès
• PCR (ou immuno-histochimie) confirme la présence de bartonella henselae
• Culture: sur ganglion, sang… possible en laboratoire spécialisé (milieux de culture spéciaux)
• Remarque : PCR possible sur le sang en cas de suspicion d'endocardite

Si suspicion clinique d'atteinte inhabituelle : échographie abdominale / IRM osseuse…

Diagnostics différentiels

Ceux d’une adénopathie isolée

• Infectieuse : mycobacterium tuberculosis (ou mycobactérie atypique) / pyogènes
• Tumorale : hémopathie (lymphome ++) / métastase

Evolution

Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas

Mais peut être longue : quelques semaines à 2-3 mois (même avec l'antibiothérapie)

Complications

Fistulisation à la peau : dans 10% des cas / écoulement purulent

Chez l’immunodéprimé : angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)

Chez le valvulopathe : endocardite infectieuses à hémocultures négatives

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire hors formes compliquées

Antibiothérapie

Forme typique : pas d'antibiothérapie indiquée car évolution spontanément favorable / azithromycine pendant 5 jours en référence (intérêt discuté)

Si forme systémique et chez l'immunodéprimé : antibiothérapie systématique par azithromycine, rifampicine, ciprofloxacine (si âge de plus de 12 ans)

Mesures associées

Décontamination du chat contre les puces +++ / pas d'exclusion du chat nécessaire

Eviction des contacts avec les chats chez les sujets immunodéprimés

En cas de suppuration : aspiration du pus voire exérèse si fistulisation ou évolution traînante

Surveillance

Clinique seulement : régression progressive de l’adénopathie

HYDATIDOSE (échinococcose hydatique)

Généralités

Parasite : Echinococcus granulosus (groupe des cestodes : vers plat)

Epidémiologie : cosmopolite : Maghreb, Afrique mais aussi France ++

Contamination : par ingestion d’œufs : aliments-eau-sol souillés par des excréments de chien ou contact avec chiens

Cycle parasitaire

• Hôte définitif = chien (ou autre carnivore) : vers dans intestin
• Hôte intermédiaire = mouton et l’homme (ou autre herbivore)
• Passage des œufs par veine porte vers le foie ± autres organes
• Le chien est contaminé en mangeant des organes de mouton infestés
• Multiplication du parasite se fait en donnant des vésicules filles, restant souvent au sein du même kyste
• L'homme est en fait un hôte accidentel car il constitue impasse parasitaire

Diagnostic

Kyste hydatique hépatique (60%)

Clinique

Hépatomégalie avec masse abdominale et indolore / pesanteur

Parfois longtemps asymptomatique : découverte fortuite

Paraclinique

Echographie abdominale : de kyste liquidien à lésion calcifiée

TDM : précise le nombre, leur topographie et leur contenu / typiquement paroi dédoublée, parfois calcifiée et présence de végétations ou cloisons

Sérologie +++ : examen de référence désormais / pose le diagnostic (95% de vrais positifs / quelques faux négatifs : autres localisations d'hydatidose, calcification, infection du kyste)

Hyper-éosinophilie si fissure-rupture / faible ou absente sinon

Remarque

- Ponction de kyste formellement contre-indiquée

- Risque de dissémination voire de choc anaphylactique

Kyste hydatique pulmonaire (30%)

Clinique : asymptomatique ++ / sinon : hémoptysie, toux, dyspnée

• Si rupture : entraîne une vomique hydatique

Paraclinique : radiographie thoracique: opacité parenchymateuses / uniques ou multiples / arrondies / opaque ou hydro-aériques / en « boulet de canon »

Autres localisations : en théorie toutes sont possibles : os / cerveau / rate / rein…

Complications

d’un kyste hydatique hépatique

• Fissuration dans les voies biliaires : douleur abdominale (biliaire) / ictère › angiocholite
• Rupture : péritonite ± choc anaphylactique
• Surinfection : abcès hépatique à pyogènes
• Compression

• Hypertension portale ou Budd-Chiari (si veines sus-hépatiques)
• Ictère cholestatique ou angiocholite (si voies biliaires)

Fissuration bronchique / échinococcose secondaire (dissémination hématogène)

Traitement

• Prise en charge : hospitalisation systématique / en urgence / en chirurgie
• Mesures préventives : traitement ténifuge régulier des chiens domestiques / éradication des chiens errants / lavage des mains après avoir caressé un chien
• Options thérapeutiques
• Surveillance

• Objectif: enlever tout kyste hydatique reconnu / éviter l'essaimage du parasite
• Traitement chirurgical : exérèse mais risque opératoire : ne pas léser le kyste
• Traitement instrumental : ponction aspiration avec réinjection de sérum (PAIR)
• Traitement médicamenteux : antiparasitaire (albendazole) possible mais long (3-4 mois de traitement), si les autres techniques sont contre-indiquées / en couverture du traitement chirurgical sinon : 1 mois avant et 1 mois après

• Stériliser le kyste en permanence par du sérum salé hypertonique

• Injection de scolicide pour détruire la membrane + vésicules filles
• Ré-aspiration sous contrôle échographique
• Indication : en cas d'exérèse chirurgicale complète impossible

• Suivi de la tolérance du traitement médical seul : NFS (évolution leucocytes) + hépatique (toxicité possible de l'albendazole)
• Suivi sérologique pour efficacité du traitement : se négative en 1-2 ans / remontée post-exérèse chirurgicale doit faire évoquer une dissémination postopératoire ou intervention incomplète
• Suivi morphologique : échographies répétées (pendant au moins 5 ans)

AUTRES ZOONOSES

Pasteurellose

Généralités

Germe : Pasteurella multocida / réservoir : animal ++ et milieu extérieur

Transmission : par morsure ou griffure de chat plus fréquent que par le chien (ou oiseaux, autres mammifères) ou piqûre végétale

Clinique

Incubation très courte de 3-6 heures (maladie du vétérinaire)

Dermo-hypodermite au point d'entrée (aspect très inflammatoire) ± écoulement

Lymphangite, adénopathie souvent associées

Plaie devenant douloureuse ++ et inflammatoire / ± écoulement séro-sanglant

Diagnostic

Confirmation bactériologique par hémoculture et culture après écouvillonnage de plaie

Compliations : bactériémie avec localisations secondaires (arthrite, ostéomyélite, méningite) chez l'immunodéprimé / cellulite / phlegmon des gaines / arthrite

Traitement

Prévention par désinfection, nettoyage de la plaie, antibioprophylaxie post-morsure (Augmentin)

Antibiothérapie : amoxicilline (si allergie : doxycycline ou céphalosporine)

Prévention du tétanos et de la rage / déclaration en maladie professionnelle (selon le contexte : vétérinaire..)

Tularémie

Généralités

Germe : Francisella tularensis (bacille à gram négatif)

Transmission : par contact avec un rongeur ou un lièvre, par piqure de tique

Homme = hôte accidentel / principalement dans zones boisées de l'hémisphère Nord

Clinique

3-5 jours d'incubation / puis : fièvre, adénopathies satellites et lésion d'inoculation

± associées : céphalées, anorexie, malaises, myalgies, escarre, douleurs abdominales, conjonctivite, pharyngite / pneumonie en cas d'inhalation

Diagnostic

Confirmé par sérologie tularémie et PCR (pus du ganglion) / culture (en laboratoire de niveau 3 en sécurité biologique)

Traitement

Antibiotique : doxycycline (ou ciprofloxacine) + aminoside

Déclaration en maladie professionnelle si besoin

Fièvre Q

Généralités

Germe : Coxiella burnetti (bactérie intracellulaire)

Transmission : prolifère dans les placentas des animaux infectés (des ruminants ++) / contamination de l'homme par voie digestive (lait cru), ou par voie inhalée ++ (inhalation d'aérosol à partir d'éléments contaminés par la bactérie : paille, fumier…) ou par les tiques

• Maladie cosmopolite, survenant surtout en milieu rural

Clinique

Incubation d'environ 3 semaines / 60% de forme asymptomatique

Fièvre Q aiguë : 3 variantes de présentations : syndrome pseudo-grippal associé à

• Hépatite fébrile : le + fréquent en France
• Pneumopathie : tableau de pneumopathie aiguë interstitielle uni ou bilatérale, associée ou non à une hépatite
• Fièvre isolée

Forme chronique : surtout chez le patient immunodéprimé ou avec des lésions vasculaires – valvulaires :

• Endocardite infectieuse à hémocultures négatives (en cas de valvulopathie préexistante surtout)
• Infection vasculaire (anévrisme, infection de prothèse..)

Chez la femme enceinte : entraîne des fausses couches spontanées, des retards de croissance intra-utérins, des morts fœtales in utero…

Diagnostic

NFS : thrombopénie / parfois associée à leuco-neutropénie

Sérologie : permet le diagnostic positif (& selon le type d'anticorps identifiés en sérologie, on peut suspecter précisément une forme chronique de la maladie) / PCR et culture sont possibles au centre de référence

Traitement

Antibiothérapie : doxycycline pendant 2 semaines pour une forme aiguë

• Forme chronique : traitement par doxycycline + hydroxychloroquine de durée très prolongée (18-24 mois)

Rickettsioses

Généralités

Infections d'inoculation dues à des bactéries intracellulaires = rickettsies :

• Groupe "boutonneux" : Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse méditerranéenne), transmise par les tiques du chien à l'homme / sur le pourtour méditerranéen avec poussées épidémiques estivales / autres rickettsioses boutonneuses ailleurs (Rickettsia slovaca : TIBOLA / Rickettsia africae : fièvre à tique africaine)
• Groupe "typhus" : Rickettsia prowazekii (typhus épidémique, transmis par poux de corps) / Rickettsia typhis (typhus murin) / Orientia tsutsugamushi (typhus des broussailles)

Clinique

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

Incubation d'1 semaine / syndrile pseudo-grippal initial avec céphalées

Habituellement escarre d'inoculation ("tache noire" au site de piqûre)

Phase d'état : triade fièvre (constante) + "tache noire" (70%) + éruption maculo-papuleuse (97% des cas), généralisée, y compris palmo-plantaire

Typhus épidémique

Contexte de promiscuité (camps de réfugiés), transmission par poux de corps

Fièvre élevée + éruption maculo-papuleuse

Evolue ± vers infection grave avec défaillance multi-viscérale et décès

Diagnostic

Confirmation par sérologie ou PCR / culture au centre de référence

Traitement

Antibiothérapie par doxycycline (dose unique dans le typhus épidémique)

Brucellose

Généralités

Germe : Brucella spp (melitensis, abortis bovis, abortis suis…)

Transmission : par voie cutanée, muqueuse, digestive ou aéroportée à partir de produits contaminés (lait, placenta..) par réservoir de la bactérie : ruminants, porcins

Eradiquée en France par le contrôle vétérinaire / infections en France liées à des contaminations à l'étranger (30 cas/an)

Après infection, Brucella rejoint le relais ganglionnaire lymphatique, s'y multiplie puis dissémine par voie lymphatico-sanguine / la bactérie persiste en intracellulaire

Clinique

Asymptomatique parfois

Forme aiguë : fièvre ondulante sudoro-algique (chaque ondulation dure environ 10-15 jours) / arthro-myalgies / adénopathies / hépato-splénomégalie

Forme subaiguë ou chronique : atteintes ostéo-articulaires / neurologiques / endocardite / hépatite / infection génitale

Paraclinique

Phase aiguë : hémocultures / sérologie avec séro-agglutination de Wright ou Rose-Bengale (ELISA)

Phase subaiguë ou chronique : sérologie ou immunofluorescence indirecte

Traitement

Antibiothérapie : doxycycline + antibiotique actif sur les germes intracellulaires (rifampicine, gentamicine)

En cas de foyer osseux : antibiothérapie sur plusieurs mois

Toxoplasmose

Généralités

Germe : Toxoplasma gondii (protozoaire)

Transmission : par ingestion d'oocystes contenues dans des excréments de chat (contact avec litière, végétaux souillés (crudités)) / alimentaire: viande mal cuite contaminée par oocystes (porc, bœuf) / transplacentaire (primo-infection maternelle)

Réservoirs : chats (hôte définitif), ruminants domestiques (bovins, ovins), porcins

Après infection, parasites atteignent les ganglions mésentériques et organes à distance

• Réactivation possible si immunodépression cellulaire (VIH, greffe d'organes ou cellules souches hématopoïétiques..)

Clinique

• Toxoplasmose aiguë du sujet immunocompétent
• Toxoplasmose du sujet immunodéprimé
• Toxoplasmose congénitale : d'autant + grave que précoce dans la grossesse

• 10-20% de forme symptomatique
• Asthénie, fièvre modérée, poly-adénopathies (cervicale, occipitale, pouvant persister plusieurs semaines) / ± céphalées, arthro-myalgies, éruption maculo-papuleuse
• Chorio-rétinite : 5-10% des cas
• Evolution bénigne spontanément / formes graves exceptionnelles

• Primo-infestation ou le + souvent, réactivation des kystes tissulaires
• Atteintes au niveau cérébral ou oculaire ++

Paraclinique

Infection aiguë : le bilan biologique retrouve un syndrome mononucléosique modéré / hyperéosinophilie modérée / cytolyse hépatique

• Diagnostic spécifique réalisé par sérologie (présence d'IgM et souvent déjà d'IgG)

Réactivation : sérologie déjà positive en faveur du diagnostic étiologique (abcès chez le patient VIH au stade SIDA..) / diagnostic direct par PCR (sur humeur aqueuse, biopsie cérébrale, liquide céphalo-rachidien, liquide amniotique…)

Traitement

Pas de traitement pour la primo-infection de l'immunocompétent

Immunodéprimé (forme cérébrale) : pyriméthamine-sulfadiazine + acide folique 6 semaines avec surveillance NFS-créatinine & évolution clinique / puis prophylaxie secondaire (pareil à ½ dose)

Antibiothérapie : spiramycine chez femme enceinte si primo-infection

Leishmaniose

Généralités

Germe (famille des protozoaires)

• Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania braziliensis : formes cutanées
• Leishmania donovani, Leishmania infantum (forme viscérale)
• Uniquement Leishmania infantum en Méditerranée

Transmission : vectorielle (piqûre nocturne de phlébotome) / en zones tropicales (+ sur le pourtour méditerranéen)

Réservoir variable : canidés (infantum), hommes, rongeurs

Physiopathologie

• Forme viscérale (kala azar) : le parasite diffuse dans le système des phagocytes mononuclées (foie, rate, ganglions, moelle osseuse)
• Forme cutanée : granulome inflammatoire, reste localisé avec évolution chronique

Clinique

• Incubation de plusieurs semaines / en France (bassin méditerranéen): 2 formes possibles
• Leishmanioses viscérales (Kala-Azar)
• Leishmanioses cutanées et muqueuses

• Phase d'état: fièvre hectique, anémie, amaigrissement, hépato-splénomégalie, adénopathies (proche d'une hémopathie)
• Chez l'enfant et les adultes immunodéprimés / tableau d'agranulocytose

• Sur zone découverte, initialement à type de papule carmin, infiltrée, avec ulcération secondaire et croûte, entourée d'un bourrelet rouge, indolore
• Evolution chronique sur plusieurs mois / formes diffuses chez l'immunodéprimé

Paraclinique

Pour forme viscérale : examen direct sur moelle / PCR / sérologie / lavage broncho-alvéolaire

• NFS: anémie, leuconeutropénie, thrombopénie voire les 3
• Electrophorèse plasmatique des protéines: hyper-gammaglobulinémie polyclonale
• Sérologie : utilisée chez l'immunocompétent surtout (peu sensible chez le patient immunodéprimé)

Formes cutanées et viscérales : identification du parasite, PCR

• Diagnostic de certitude par mise en évidence du parasite à l'examen direct (prélèvements des bords de lésion, frottis sanguin) / + culture sur milieu spécial possible (hémoculture, myéloculture, lésion cutanée)
• Possible détection de l'ADN par PCR (sang ou moelle)

Traitement

Formes muqueuse ou viscérale : traitements systémiques (amphotéricine B liposomale)

Forme cutanée : traitement local (antimoniés, cryothérapie…)

Autres zoonoses

Leptospirose

• Germe : leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
• Transmission : morsure de rongeur : rat +++ / zoonose ubiquitaire
• Clinique
• Paraclinique
• Traitement : symptomatique + antibiothérapie: pénicilline G ou A en IV pour au moins 10 jours / vaccination des sujets à risuqe ++
• ± Déclaration en maladie professionnelle : égoutier / vétérinaires...

• 1e phase : syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3 jours)
• 2e phase : syndrome hémorragique / péricardite / méningite

• Retentissement : rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë ++/ thrombopénie..
• Positif : PCR à moins d'une semaine des signes / sérologie IgM dès la 2e semaine des symptômes (technique ELISA)

Rouget du porc

Germe : erysipelothrix rhusiopathiae (bacille à gram positif)

Transmission : par contact avec porcs, os de porc, crustacés..

Diagnostic : 12-48 heures d'incubation / zone érythémateuse autour de la blessure

Complications possibles : endocardite infectieuse, arthrite…

Prise en charge : antibiothérapie 7 jours / ± déclaration en maladie professionnelle si besoin (bouchers, pêcheur, abattoir…)

PLAIES ET MORSURE DES PARTIES MOLLES – RAGE

Généralités

Piqûres et morsures

Fréquent : 125 000 blessures/an en France / 80% ne consultent pas

Risque infectieux : augmente si : retard de prise en charge / immunodépression

Risques devant toute morsure / plaie

Risques infectieux

• Tétanos / rage
• Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique

• Germes retrouvés chez le chien : pasteurella, Staphylocoque, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus, Cikinella corrodens
• Germes retrouvés chez le chien : pasteurella, Staphylocoque, Streptocoque, bartonnellose

Risques traumatiques

Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire

Conséquences à long terme : raideur / déformation / impotence...

CAT devant une morsure / plaie

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier : médico-légal

Examen clinique

Interrogatoire (2 axes +++)

• Du MORDU
• Du MORDEUR

• Statut vaccinal tétanos et rage ++ / profession/ main dominante
• Antécédents / heure du dernier repas (patient à jeun)
• Signes fonctionnels : fièvre / douleur / éruption

• Statut vaccinal antirabique
• Animal connu (chien de la famille) ou inconnu (chien errant) +++
• Anamnèse : circonstances / heure de la morsure/ comportement du chien

Examen physique

Inspection de la blessure : localisation / profondeur

Si morsure, type de morsure : délabrante (perte de substance) ou punctiforme

Rechercher complications : cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse

Exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main ++

Cas particulier à connaître : examen devant une plaie de la main (5)

• Après avoir enlevé toutes les bagues de tous les doigts de la main lésée
• A l’interrogatoire
• Examen neuro : testing moteur/ territoire sensitif électif (zone autonome)
• Examen tendineux (testing moteur)

• Main dominante +++ / profession / loisirs…
• Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
• Tabagisme : car mauvais facteur pronostique de cicatrisation

• nerf Médian : pince pouce-index / pulpe du II
• nerf Radial : extension du poignet / dos de la 1e commissure
• nerf Ulnaire : écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
• nerf collatéraux des doigts : sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)

• Tendons extenseurs : plaie de la face dorsale / les + fréquentes
• Tendons fléchisseurs : plaie de la face palmaire

• dos de la main et des métacarpo-phalangiens = lésion de l’extenseur commun des doigts : chute du doigt par flexion de la métacarpo-phalangienne / pas de déficit de l’extension de l'inter-phalangienne distale et de l'inter-phalangienne proximale
• Inter-phalangienne proximale = lésion de la bandelette médiane du tendon extenseur : apparition progressive en quelques semaines de l’aspect « en boutonnière » (flexion de l'inter-phalangienne proximale + extension active de l'inter-phalangienne distale)
• Inter-phalangienne distale = lésion du tendon terminal de l’extenseur : aspect en Mallet Finger (déficit de l’extension avec flexion de l'inter-phalangienne distale)
• Inter-phalangienne du pouce : lésion du long extenseur du pouce

• Fléchisseur profond : possible flexion de 3e phalange sur 2e phalange avec phalanges 1 et 2 bloquées
• Fléchisseur superficiel : flexion de 2e phalange sur 1e phalange avec 1e phalanges de tous les doigts bloqués

• Examen vasculaire
• Examen articulaire

• Pouls capillaire/ chaleur/ temps de recoloration
• Pour artère collatérale du doigt : piquer l’hémipulpe homolatérale

• Exploration au bloc indispensable +++
• Recherche une effraction de la capsule articulaire

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (5 + 1 si main)

Soins locaux

Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage

Antisepsie : désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)

Parage (± exploration si plaie profonde) : excision des tissus souillés

Suture lâche si besoin (plaie de main/ plaie profonde/ infectée/ plaie vue après 24h) : diminue le risque infectieux

Traitement antalgique

Selon l'échelle de douleur : paracétamol 1g x3/j oral

Antibioprophylaxie (+++)

Indications : plaie de main / morsure vue après 10h / de chat, de chauve-souris...

Modalités : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours

• Ou par doxycycline 5 jours ou par pristinamycine 5 jours

Prévention du tétanos et prévention de la rage (cf infra / 2 axes +++)

Cas particulier d’une plaie de main : exploration chirurgicale systématique

- Au bloc / après information du patient sur toute lésion retrouvée

- Soins locaux : lavage et antisepsie initiale/ parage: exérèse des tissus souillés

- Exploration : recherche de : lésions tendineuses / vasculaires / nerveuses / articulaires

- Réparation tendineuse/ recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / suture (cicatrisation si infection)

- Au décours : immobilisation postopératoire par orthèse / puis rééducation précoce : kinésithérapie ++

REDACTION D’UN CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

Certificat médical descriptif: valeur médico-légale +++

Si déficit sensitif ou moteur : information du patient et noter dans le dossier

Déclaration d’accident du travail si besoin +++

Prévention de la rage

Généralités sur la rage

Physiopathologie

Germe : virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)

Transmission : contact direct avec virus par morsure / par salive d'animal infecté

Réservoirs : renard / chiens / chauves-souris

Dissémination : virus neurotrope, fragile, rapidement détruit par le milieu extérieur / par voie axonale rétrograde jusqu’au système nerveux central

Epidémiologie

Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)

Mais ≈ 55 000 décès/an dans le monde / en Asie et Afrique ++

Maladie à déclaration obligatoire et à risque professionnelle (peut être déclarée en maladie professionnelle)

France : risques au cours de voyage en zone à risque / griffure par animal importé / contact avec des chauve-souris (rage des chiroptères)

Diagnostic

Incubation parfois longue : de 10 jours à plus d'1 an (notamment chez un sujet vacciné) / durée d'autant + courte que zone d'inoculation richement innervée (main, face) ou proche du système nerveux central (face)

1e signes frustres puis encéphalite + spasme hydrophobique pathognomonique (contractions paroxystiques du pharynx, empêchant la prise de boissons)

Diagnostic formel par isolement du virus / immunofluorescence

Évolution/ traitement

Evolution rapide vers coma puis décès inéluctable en 7 jours › une fois les 1e signes apparus : aucun traitement curatif : décès à 100% (y compris chez l'animal)

Prise en charge des situations à risque

Situations à risque de rage

Type de contact : morsure, griffure, léchage sur peau lésée ou muqueuse

Animal pouvant transmettre la rage : animal importé de zone d'enzootie rabique, morsure à l'étranger chez un voyageur, animal errant ne pouvant être surveillé (chien ++, furet), animal au comportement suspect, chauve-souris

Statut vaccinal de la victime : vaccination à titre professionnel, chez un voyageur (séjour prolongé, zone à risque)

Prise en charge de la plaie

Devant toute morsure : lavage abondant, utilisation d'antiseptiques (virus fragile) / exploration pour évaluer les lésions (neurologique, vasculaire…) / parage avec excision des tissus nécrotiques / avis chirurgical si nécessaire

Vérifier vaccination antitétanique et appliquer les mesures nécessaires

Selon délai de prise en charge, profondeur de la plaie, impossibilité d'un parage satisfaisant : antibioprophylaxie ou antibiothérapie préemptive par Aumgentin ou doxycycline + métronidazole pendant 5 jours

En cas de plaie très délabrante ou profonde : surveillance à 24h / sutures lâches si nécessaire pour laisser évacuer hématomes, sérosités…

Prévention de la rage

Conduite à tenir pour la victime et pour l'animal

• Dans tous les cas : orienter le patient vers un centre antirabique ++
• Stratification du risque rabique
• Schéma de vaccination post-exposition (vaccin inactivé)

• Risque de rage élevé : contact direct avec chauve-souris / morsure, griffure sur peau lésée ou muqueuse en zone d'endémie rabique ou animal importé ou animal porteur de rage (avec un diagnostic de certitude)
• Risque de rage quasiment nul : morsure en France d'animal non importé, sans comportement suspect, pouvant être mis en observation & surveillé par un vétérinaire
• Risque de rage non exclu : animal (sauf chauve-souris) non à disposition (fugue, disparition..) pour être mis en observation mais situation non à risque élevé de rage (en France, d'animal non importé)
• Si l'animal meurt ou présente des signes de rage ou est euthanasié : sa tête doit être envoyée pour analyse (immunofluorescence, PCR, culture) pour poser un diagnostic de certitude

• On fait : vaccination curative + sérothérapie ++ (permet une immunité protectrice rapide)

• Aucune mesure spécifique, sauf si l'animal développe des signes suspects de rage
• Surveillance vétérinaire obligatoire pour chiens, chats, furets vivants pendant 14 jours : rédaction de 3 certificats à J0, J7 et J14 / si l'animal ne présente pas de rage à J14, on considère que sa morsure n'est pas infectante

• On fait : vaccination curative seulement

• Protocole de "Essen" : on fait 5 injections à J0-J3-J7-J14-J28
• Protocole "2-1-1 de Zagreb" : on fait 2 injections de vaccin à J0 (1 dans chaque deltoïde), puis des injections à J7 et J21
• Si indication d'immunoglobulines : administrer en même temps que la 1e injection de vaccin (J0), en un site d'action différent
• Chez un sujet complètement immunisé auparavant : faire 2 doses à J0-J3 / pas d'immunoglobulines

Mesures de lutte contre la rage animale

Vaccin par appâts pour animaux sauvages / vaccination pour animaux domestiques

Vaccination prophylactique : indiquée pour les professions à risque / en cas de voyage en zone de forte endémie (peut être réalisée par tout médecin et pas seulement au centre antirabique )

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• Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales zoonoses : brucellose, fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose, rickettsioses, tularémie, échinococcoses (hydatiose)
• Connaître et expliquer les mesures préventives contre la rage

Généralités

Définition

Zoonose : infection transmise de l'animal à l'homme soit directement par l'animal (brucellose, fièvre Q, toxoplasmose, pasteurellose, maladie des griffes du chat, tularémie, échinococcose) soit indirectement via des vecteurs (phlébotome, tique, puce : dans la leishmaniose, la maladie de Lyme, les rickettsioses, la tularémie)

Pathologie d’inoculation : infection transmise à travers la peau et les muqueuses (pour certaines: Lyme, pasteurellose, bartonnellose, rickettsiose, tularémie, leishmaniose)

Microbiologie : peut avoir pour agent infectieux responsable bactérie, parasite ou virus (rage / grippe aviaire / encéphalite à tique / West-Nile virus)

En France, les + fréquentes : pasteurellose / bartonnellose / Lyme / toxoplasmose

MALADIE DE LYME

Généralités

Définitions

Maladie de Lyme (borréliose) : infection bactérienne transmise par morsure de tique

Epidémiologie

La plus fréquente des maladies transmises par les tiques (genre Ixodes)

Réservoir : mammifère (cervidés, bétail, chiens) / homme = hôte accidentel

Localisation: Etats-Unis, Europe surtout / période: printemps-automne ++

Et la maladie de Lyme constitue une maladie professionnelle du chasseur/bûcheron

Physiopathologie

Germe : bactérie spirochète du genre Borrelia (espèce burgdorferi surtout)

• 3 principales espèces : burgdorferi / garinii / afzelii (différentes répartitions géographiques et présentations cliniques selon l'espèce)

Transmission : par morsure de tique (risque de 1 à 4%) / en forêt +++

• Tique inocule la bactérie au décours d'un repas par régurgitation / risque de transmission dès les premières heures d'attachement de la tique, maximal à 48h
• Le risque de transmission dépend : abondance et taux d'infestation de tiques / activité saisonnière (périodes et heures chaudes), temps de contact (48-72h maximum)
• Puis migration à partir du point d'inoculation
• La bactérie se multiple dans le derme (formation de l'érythème migrant)

Dans yn 2nd temps, dissémination sanguine vers articulations, système nerveux..

La bactérie peut persister de façon latente dans l'organisme en échappant au système immunitaire

L'immunité spécifique acquise n'empêche pas les réinfections

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain : profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)

Anamnèse : si non visible rechercher notion d’érythème migrant

Phase primaire

Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 3 à 30 jours après piqûre

• Erythème migrant ++ (40-80% des cas) : par multiplication des Borrelia
• Signes associées à l'érythème migrant chronique : inconstants / céphalées, asthénie, myalgies, arthralgies, fébricule, adénopathies régionales (constitue une dissémination hématogène précoce)

• Macule ou papule érythémateuse, centrée par le point de piqûre
• S'étend par la bordure annulaire érythémateuse centrifuge, avec un centre + clair
• Plusieurs cm (environ 15cm) / siège essentiellement dans les zones découvertes (creux poplités, cuisses)
• Pathognomonique / classiquement indolore et non prurigineuse
• Disparition spontanée sans séquelle en quelques jours à 3-4 semaines
• Lésions multiples d'érythème chronique migrant de petite taille : forme très rare en Europe

Phase secondaire

• Dissémination hématogène des Borrelia / seulement en l’absence d’antibiotique
• Quelques semaines à quelques mois après l’érythème (de + 1 semaine à +3 mois après la piqûre)
• Atteinte neurologique (« neuroborréliose ») : touche 15% des patients en Europe (+ fréquent qu'aux Etats-Unis)
• Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
• Autres atteintes (plus rares)

• Tableau de méningo-radiculite ++ (80% des atteintes neurologiques)
• Radiculite: douleurs neurogènes de topographie radiculaire (dermatome au niveau de la piqûre de tique), ± associées à des signes neurologiques moteurs ou sensitifs
• Méningite : syndrome méningé/ méningite à liquide clair: liquide céphalo-rachidien lymphocytaire, normoglycorachique, hyperprotéinorachique / rarement symptomatique (céphalées, fièvre : moins de 25% des cas)
• Atteinte des nerfs crâniens: 50% des cas, dont paralysie faciale périphérique dans 90% des cas (uni ou bilatérale) (chez l'enfant surtout)

• 60% aux Etats-Unis, rare en Europe (10-15%)
• Oligo-arthrite intermittente asymétrique non destructrice des grosses articulations surtout (mono-arthrite du genou +++) / évolution par poussées de plusieurs semaines séparées par des périodes de rémission

• Cardiaque (<5%) : bloc auriculo-ventriculaire spontanément régressif (5%) / myocardite à minima, avec troubles de conduction fluctuants et intermittents, habituellement bénins et spontanément régressifs / faire un électrocardiogramme si signes cliniques (syncope, dyspnée…)
• Cutanée (<3%) : lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mamelon, scrotum, de 1-2 cm, couleur rouge ou violette (non spécifique du Lyme)
• Oculaire (1%) : uvéite antérieure / exceptionnellement névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)

Phase tertiaire

• Manifestations tardives : surviennent plus de 6 mois et souvent plusieurs années après le contage
• C'est une phase immunologique (avec dépôts de complexes immuns) / exceptionnelle chez l'enfant / peut durer des années
• Atteinte neurologique (5% en Europe) : encéphalomyélite chronique, avec méningite lymphocytaire biologique / polyneuropathie sensitive axonale
• Atteinte rhumatologique (< 10% aux Etats-Unis) : mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire, touchant surtout les grosses articulations (genoux)
• Atteinte cutanée (<5% en Europe) : acrodermite chronique atrophiante, quasi-pathognomonique / siège surtout aux membres inférieurs, en regard des convexités / coloration violine, lésions asymétriques d'évolution atrophiante

Examens complémentaires

Devant un érythème migrant typique: aucun examen, antibiothérapie directement

Diagnostic positif = sérologique

• Non indiquée en cas de : érythème chronique migrant typique/ sujet asymptomatique / dépistage des sujets exposés / contrôle sérologique des patients traités (inutile) / piqûre de tique sans manifestation clinique/ manifestations non compatibles avec un Lyme (endocardite infectieuse, fièvre prolongée..)
• Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA : à confirmer par Western-Blot si positif : les 2 tests doivent être positifs pour poser le diagnostic positif
• Les sérologies sont parfois difficilement interprétables sur des tests commercialisés mal standardisés (avec des résultats variables)
• IgM : apparition 2-4 semaines après début de l'érythème chronique migrant / pic d'IgM vers les 6e à 8e semaines puis baisse progressive + apparition des IgG à 6-8 semaines / sérologie positive chez 15-20% de sujets exposés (cicatrice sérologique)
• Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le liquide céphalo-rachidien (neuroborreliose)

• Atteinte neurologique : faire les 2 dosages pour calcul du ratio (pour évaluer la synthèse intrathécale d'anticorps)

PCR Lyme possible sur tous tissus : peu disponible en routine

Culture : réalisée dans des laboratoires spécialisés

Devant tout tableau de méningo-radiculite

• Ponction lombaire pour analyse du liquide céphalo-rachidien

• Lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / pas d’hypoglycorachie
• Anticorps anti-Borrelia positifs
• Bandes oligoclonales d'immunoglobulines à l’électrophorèse
• Détection du génome par PCR

Devant tout tableau d’arthrite

• Ponction articulaire : arthrite inflammatoire / faire une sérologie sanguine

Recherche de diagnostics différentiels : sérologie VIH / recherche de blastes

Diagnostic positif de Lyme

• Diagnostic de certitude en cas de : érythème migrant / isolement direct (non réalisé en routine)
• Sinon, diagnostic posé sur un faisceau d'arguments : clinique (atteintes cutanées, articulaires, neurologiques) / épidémiologiques (piqûre de tique, zone d'endémie), sérologique, absence de diagnostic différentiel

Evolution

Histoire naturelle

En l’absence de traitement : évolution vers phase secondaire non systématique

Sous traitement : bon pronostic (> 90% de guérison en phase I ou II)

Complications

Syndrome post-Lyme : algies diffuses, plaintes psychosomatiques / troubles cognitifs (mais son existence réelle reste discutée)

Survient après une borréliose bien traitée / ne nécessite pas d’antibiothérapie

Traitement

Antibiothérapie

érythème migrant ou paralysie faciale isolée

Amoxicilline 1g x3/j (ou 50 mg/kg/j en 3x) oral pendant 14-21 jours/ si allergie: doxycyline 200mg (ou 4 mg/kg/j en 2x si âge de + de 8 ans) oral possible pendant 14-21 jours (ou ceftriaxone IV 75-100 mg/kg/j)

• Si érythèmes multiples : même traitement sur 21 jours

méningo-radiculite ou myocardite

Ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 14 à 21 jours ou pénicilline G IV 18-24 MUI/j ou doxycycline orales pendant 21-28 jours

Phase secondaire et tertiaire

Ceftriaxone IV 21-28 jours ou doxycycline orale 28 jours

Mesures associées

Prévention du tétanos : vaccination ± sérothérapie si non à jour

Information sur la transmission / reconnaissance d'un érythème

En prévention primaire : éviter les sous-bois / pas de sieste dans l'herbe l'été / en zone d'endémie : port de vêtements longs et fermés, de couleur claire (pour repérer les tiques), répulsifs cutanés antitiques (si âge de plus de 30 mois / d'efficacité limitée)

Déclaration en maladie professionnelle : pour les bûcherons

Conduite à tenir en cas de morsure de tique

Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther ! car risque de régurgitation de la tique) / examen des zones à risque (aisselles, plis genou..)

Pas de prophylaxie ni de sérologie : surveillance simple (& consulter si érythème)

Antibioprophylaxie ± indiquée si haut risque de transmission : (pas de recommandations précises en France)

• Piqûres multiples / long délai d'attachement (> 36h) / fort taux d'infestation connu
• Modalités : dans les 72h suivant la piqûre / amoxicilline orale pendant 10 jours (ou doxycycline orale si âgé d'au moins 8 ans)

Surveillance

Clinique uniquement : régression de la paralysie faciale, du syndrome méningé…

Pas de sérologie ni de ponction lombaire de contrôle

MALADIE DES GRIFFES DU CHAT (BARTONELLOSE)

Généralités

Epidémiologie

Maladie fréquente et cosmopolite / enfant et adulte jeune (80% ont moins de 18ans)

Physiopathologie

Germe : bacille Gram négatif intracellulaire : Bartonella henselae

Transmission : par morsure ou griffure de chat (bactérie hébergée dans la bouche des chats et déposée sur le pelage et les griffes durant les toilettes / surtout chez les chatons ++) / pas de contamination interhumaine

• Chez le chat : bactériémie asymptomatique, prolongée / contamine ses griffes lorsqu'il gratte des zones excoriées et sa salive lors d'une parodontite
• Chez l'homme : se multiplie dans les ganglions relais / siège d'une réaction inflammatoire avec granulome épithéloïde sans nécrose caséeuse + hyperplasie folliculaire

Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme : migration lymphatique

Incubation : 1-3 semaines / signes présents 2-4 semaines plus tard

Diagnostic

Examen clinique (++)

Interrogatoire

Rechercher contact avec un chat devant toute adénopathie unilatérale du sujet jeune

Notion de contage (griffure ou morsure) apparue 2-4 semaines + tôt

Examen physique

• Lésion d’inoculation (50% des cas)
• Adénopathie +++
• Signes généraux discrets (50% des cas) : fébricule, asthénie, céphalées, douleurs abdominales, arthralgie..

• papule rouge indolore infra-centimétrique au niveau de la plaie
• Puis vésicule / pustule puis croûte régressive

• Unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire / de 1-5 cm / parfois multiples (50%) / superficielle / parfois en voie de fistulisation
• Elastique / peau saine en regard / axillaire, cervical, sous-maxillaire surtout
• Atteinte seulement dans le territoire de drainage : une seule aire ganglionnaire touchée si adénopathies multiples
• A distinguer d'une hémopathie : adénopathie ferme, extensive, peu mobile

Formes atypiques (10%)

• Evoquer le diagnostic devant : fièvre prolongée avec ou sans adénopathie / atteintes multiples :
• Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud (chez les enfants surtout)

• Neurologique : encéphalite / myélite / paralysie faciale / neuropathies périphériques
• Osseuses : lésions ostéolytiques (vertébrales ++)
• Hépatospléniques : zones hypoéchogènes de petite taille à l'échographie hépatique et splénique
• Hématologiques : anémie hémolytique / purpura thrombopénique
• Tumorales : masse parotidienne, mammaire / Articulaires : arthralgies, arthrites
• Dermatologiques : érythème noueux / rash maculeux (parfois papulo-maculeux) / urticaire
• Cardiologique : endocardite à hémoculture négative chez valvulopathe

• Conjonctivite unilatérale non purulente, douloureuse avec chémosis
• Œdème des paupières / adénopathies prétragiennes

Examens complémentaires

Aucun nécessaire pour le diagnostic positif en cas de forme typique et contage

Sérologie : en 1ère intention mais faible spécificité ++ (sensibilité de moins de 80%) / à réaliser si présentation clinique typique associée à contage avec des chats

Biospie-exérèse ganglionnaire : en cas de doute (notamment avec une hémopathie)

• Anatomo-pathologie : lymphadénite nodulaire abcédée (granulome giganto-cellulaire) / hyperplasie folliculaire et présence de micro-abcès
• PCR (ou immuno-histochimie) confirme la présence de bartonella henselae
• Culture: sur ganglion, sang… possible en laboratoire spécialisé (milieux de culture spéciaux)
• Remarque : PCR possible sur le sang en cas de suspicion d'endocardite

Si suspicion clinique d'atteinte inhabituelle : échographie abdominale / IRM osseuse…

Diagnostics différentiels

Ceux d’une adénopathie isolée

• Infectieuse : mycobacterium tuberculosis (ou mycobactérie atypique) / pyogènes
• Tumorale : hémopathie (lymphome ++) / métastase

Évolution

Histoire naturelle

Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas

Mais peut être longue : quelques semaines à 2-3 mois (même avec l'antibiothérapie)

Complications

Fistulisation à la peau : dans 10% des cas / écoulement purulent

Chez l’immunodéprimé : angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)

Chez le valvulopathe : endocardite infectieuses à hémocultures négatives

Traitement

Prise en charge

Ambulatoire hors formes compliquées

Antibiothérapie

Forme typique : pas d'antibiothérapie indiquée car évolution spontanément favorable / azithromycine pendant 5 jours en référence (intérêt discuté)

Si forme systémique et chez l'immunodéprimé : antibiothérapie systématique par azithromycine, rifampicine, ciprofloxacine (si âge de plus de 12 ans)

Mesures associées

Décontamination du chat contre les puces +++ / pas d'exclusion du chat nécessaire

Eviction des contacts avec les chats chez les sujets immunodéprimés

En cas de suppuration : aspiration du pus voire exérèse si fistulisation ou évolution traînante

Surveillance

Clinique seulement : régression progressive de l’adénopathie

HYDATIDOSE (échinococcose hydatique)

Généralités

Parasite : Echinococcus granulosus (groupe des cestodes : vers plat)

Epidémiologie : cosmopolite : Maghreb, Afrique mais aussi France ++

Contamination : par ingestion d’œufs : aliments-eau-sol souillés par des excréments de chien ou contact avec chiens

Cycle parasitaire

• Hôte définitif = chien (ou autre carnivore) : vers dans intestin
• Hôte intermédiaire = mouton et l’homme (ou autre herbivore)
• Passage des œufs par veine porte vers le foie ± autres organes
• Le chien est contaminé en mangeant des organes de mouton infestés
• Multiplication du parasite se fait en donnant des vésicules filles, restant souvent au sein du même kyste
• L'homme est en fait un hôte accidentel car il constitue impasse parasitaire

Diagnostic

Kyste hydatique hépatique (60%)

Clinique

Hépatomégalie avec masse abdominale et indolore / pesanteur

Parfois longtemps asymptomatique : découverte fortuite

Paraclinique

Echographie abdominale : de kyste liquidien à lésion calcifiée

TDM : précise le nombre, leur topographie et leur contenu / typiquement paroi dédoublée, parfois calcifiée et présence de végétations ou cloisons

Sérologie +++ : examen de référence désormais / pose le diagnostic (95% de vrais positifs / quelques faux négatifs : autres localisations d'hydatidose, calcification, infection du kyste)

Hyper-éosinophilie si fissure-rupture / faible ou absente sinon

Remarque

- Ponction de kyste formellement contre-indiquée

- Risque de dissémination voire de choc anaphylactique

Kyste hydatique pulmonaire (30%)

Clinique : asymptomatique ++ / sinon : hémoptysie, toux, dyspnée

• Si rupture : entraîne une vomique hydatique

Paraclinique : radiographie thoracique: opacité parenchymateuses / uniques ou multiples / arrondies / opaque ou hydro-aériques / en « boulet de canon »

Autres localisations : en théorie toutes sont possibles : os / cerveau / rate / rein…

Complications

d’un kyste hydatique hépatique

• Fissuration dans les voies biliaires : douleur abdominale (biliaire) / ictère › angiocholite
• Rupture : péritonite ± choc anaphylactique
• Surinfection : abcès hépatique à pyogènes
• Compression

• Hypertension portale ou Budd-Chiari (si veines sus-hépatiques)
• Ictère cholestatique ou angiocholite (si voies biliaires)

Fissuration bronchique / échinococcose secondaire (dissémination hématogène)

Traitement

• Prise en charge : hospitalisation systématique / en urgence / en chirurgie
• Mesures préventives : traitement ténifuge régulier des chiens domestiques / éradication des chiens errants / lavage des mains après avoir caressé un chien
• Options thérapeutiques
• Surveillance

• Objectif: enlever tout kyste hydatique reconnu / éviter l'essaimage du parasite
• Traitement chirurgical : exérèse mais risque opératoire : ne pas léser le kyste
• Traitement instrumental : ponction aspiration avec réinjection de sérum (PAIR)
• Traitement médicamenteux : antiparasitaire (albendazole) possible mais long (3-4 mois de traitement), si les autres techniques sont contre-indiquées / en couverture du traitement chirurgical sinon : 1 mois avant et 1 mois après

• Stériliser le kyste en permanence par du sérum salé hypertonique

• Injection de scolicide pour détruire la membrane + vésicules filles
• Ré-aspiration sous contrôle échographique
• Indication : en cas d'exérèse chirurgicale complète impossible

• Suivi de la tolérance du traitement médical seul : NFS (évolution leucocytes) + hépatique (toxicité possible de l'albendazole)
• Suivi sérologique pour efficacité du traitement : se négative en 1-2 ans / remontée post-exérèse chirurgicale doit faire évoquer une dissémination postopératoire ou intervention incomplète
• Suivi morphologique : échographies répétées (pendant au moins 5 ans)

AUTRES ZOONOSES

Pasteurellose

Généralités

Germe : Pasteurella multocida / réservoir : animal ++ et milieu extérieur

Transmission : par morsure ou griffure de chat plus fréquent que par le chien (ou oiseaux, autres mammifères) ou piqûre végétale

Clinique

Incubation très courte de 3-6 heures (maladie du vétérinaire)

Dermo-hypodermite au point d'entrée (aspect très inflammatoire) ± écoulement

Lymphangite, adénopathie souvent associées

Plaie devenant douloureuse ++ et inflammatoire / ± écoulement séro-sanglant

Diagnostic

Confirmation bactériologique par hémoculture et culture après écouvillonnage de plaie

Compliations : bactériémie avec localisations secondaires (arthrite, ostéomyélite, méningite) chez l'immunodéprimé / cellulite / phlegmon des gaines / arthrite

Traitement

Prévention par désinfection, nettoyage de la plaie, antibioprophylaxie post-morsure (Augmentin)

Antibiothérapie : amoxicilline (si allergie : doxycycline ou céphalosporine)

Prévention du tétanos et de la rage / déclaration en maladie professionnelle (selon le contexte : vétérinaire..)

Tularémie

Généralités

Germe : Francisella tularensis (bacille à gram négatif)

Transmission : par contact avec un rongeur ou un lièvre, par piqure de tique

Homme = hôte accidentel / principalement dans zones boisées de l'hémisphère Nord

Clinique

3-5 jours d'incubation / puis : fièvre, adénopathies satellites et lésion d'inoculation

± associées : céphalées, anorexie, malaises, myalgies, escarre, douleurs abdominales, conjonctivite, pharyngite / pneumonie en cas d'inhalation

Diagnostic

Confirmé par sérologie tularémie et PCR (pus du ganglion) / culture (en laboratoire de niveau 3 en sécurité biologique)

Traitement

Antibiotique : doxycycline (ou ciprofloxacine) + aminoside

Déclaration en maladie professionnelle si besoin

Fièvre Q

Généralités

Germe : Coxiella burnetti (bactérie intracellulaire)

Transmission : prolifère dans les placentas des animaux infectés (des ruminants ++) / contamination de l'homme par voie digestive (lait cru), ou par voie inhalée ++ (inhalation d'aérosol à partir d'éléments contaminés par la bactérie : paille, fumier…) ou par les tiques

• Maladie cosmopolite, survenant surtout en milieu rural

Clinique

Incubation d'environ 3 semaines / 60% de forme asymptomatique

Fièvre Q aiguë : 3 variantes de présentations : syndrome pseudo-grippal associé à

• Hépatite fébrile : le + fréquent en France
• Pneumopathie : tableau de pneumopathie aiguë interstitielle uni ou bilatérale, associée ou non à une hépatite
• Fièvre isolée

Forme chronique : surtout chez le patient immunodéprimé ou avec des lésions vasculaires – valvulaires :

• Endocardite infectieuse à hémocultures négatives (en cas de valvulopathie préexistante surtout)
• Infection vasculaire (anévrisme, infection de prothèse..)

Chez la femme enceinte : entraîne des fausses couches spontanées, des retards de croissance intra-utérins, des morts fœtales in utero…

Diagnostic

NFS : thrombopénie / parfois associée à leuco-neutropénie

Sérologie : permet le diagnostic positif (& selon le type d'anticorps identifiés en sérologie, on peut suspecter précisément une forme chronique de la maladie) / PCR et culture sont possibles au centre de référence

Traitement

Antibiothérapie : doxycycline pendant 2 semaines pour une forme aiguë

• Forme chronique : traitement par doxycycline + hydroxychloroquine de durée très prolongée (18-24 mois)

Rickettsioses

Généralités

Infections d'inoculation dues à des bactéries intracellulaires = rickettsies :

• Groupe "boutonneux" : Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse méditerranéenne), transmise par les tiques du chien à l'homme / sur le pourtour méditerranéen avec poussées épidémiques estivales / autres rickettsioses boutonneuses ailleurs (Rickettsia slovaca : TIBOLA / Rickettsia africae : fièvre à tique africaine)
• Groupe "typhus" : Rickettsia prowazekii (typhus épidémique, transmis par poux de corps) / Rickettsia typhis (typhus murin) / Orientia tsutsugamushi (typhus des broussailles)

Clinique

Fièvre boutonneuse méditerranéenne

Incubation d'1 semaine / syndrile pseudo-grippal initial avec céphalées

Habituellement escarre d'inoculation ("tache noire" au site de piqûre)

Phase d'état : triade fièvre (constante) + "tache noire" (70%) + éruption maculo-papuleuse (97% des cas), généralisée, y compris palmo-plantaire

Typhus épidémique

Contexte de promiscuité (camps de réfugiés), transmission par poux de corps

Fièvre élevée + éruption maculo-papuleuse

Evolue ± vers infection grave avec défaillance multi-viscérale et décès

Diagnostic

Confirmation par sérologie ou PCR / culture au centre de référence

Traitement

Antibiothérapie par doxycycline (dose unique dans le typhus épidémique)

Brucellose

Généralités

Germe : Brucella spp (melitensis, abortis bovis, abortis suis…)

Transmission : par voie cutanée, muqueuse, digestive ou aéroportée à partir de produits contaminés (lait, placenta..) par réservoir de la bactérie : ruminants, porcins

Eradiquée en France par le contrôle vétérinaire / infections en France liées à des contaminations à l'étranger (30 cas/an)

Après infection, Brucella rejoint le relais ganglionnaire lymphatique, s'y multiplie puis dissémine par voie lymphatico-sanguine / la bactérie persiste en intracellulaire

Clinique

Asymptomatique parfois

Forme aiguë : fièvre ondulante sudoro-algique (chaque ondulation dure environ 10-15 jours) / arthro-myalgies / adénopathies / hépato-splénomégalie

Forme subaiguë ou chronique : atteintes ostéo-articulaires / neurologiques / endocardite / hépatite / infection génitale

Paraclinique

Phase aiguë : hémocultures / sérologie avec séro-agglutination de Wright ou Rose-Bengale (ELISA)

Phase subaiguë ou chronique : sérologie ou immunofluorescence indirecte

Traitement

Antibiothérapie : doxycycline + antibiotique actif sur les germes intracellulaires (rifampicine, gentamicine)

En cas de foyer osseux : antibiothérapie sur plusieurs mois

Toxoplasmose

Généralités

Germe : Toxoplasma gondii (protozoaire)

Transmission : par ingestion d'oocystes contenues dans des excréments de chat (contact avec litière, végétaux souillés (crudités)) / alimentaire: viande mal cuite contaminée par oocystes (porc, bœuf) / transplacentaire (primo-infection maternelle)

Réservoirs : chats (hôte définitif), ruminants domestiques (bovins, ovins), porcins

Après infection, parasites atteignent les ganglions mésentériques et organes à distance

• Réactivation possible si immunodépression cellulaire (VIH, greffe d'organes ou cellules souches hématopoïétiques..)

Clinique

• Toxoplasmose aiguë du sujet immunocompétent
• Toxoplasmose du sujet immunodéprimé
• Toxoplasmose congénitale : d'autant + grave que précoce dans la grossesse

• 10-20% de forme symptomatique
• Asthénie, fièvre modérée, poly-adénopathies (cervicale, occipitale, pouvant persister plusieurs semaines) / ± céphalées, arthro-myalgies, éruption maculo-papuleuse
• Chorio-rétinite : 5-10% des cas
• Evolution bénigne spontanément / formes graves exceptionnelles

• Primo-infestation ou le + souvent, réactivation des kystes tissulaires
• Atteintes au niveau cérébral ou oculaire ++

Paraclinique

Infection aiguë : le bilan biologique retrouve un syndrome mononucléosique modéré / hyperéosinophilie modérée / cytolyse hépatique

• Diagnostic spécifique réalisé par sérologie (présence d'IgM et souvent déjà d'IgG)

Réactivation : sérologie déjà positive en faveur du diagnostic étiologique (abcès chez le patient VIH au stade SIDA..) / diagnostic direct par PCR (sur humeur aqueuse, biopsie cérébrale, liquide céphalo-rachidien, liquide amniotique…)

Traitement

Pas de traitement pour la primo-infection de l'immunocompétent

Immunodéprimé (forme cérébrale) : pyriméthamine-sulfadiazine + acide folique 6 semaines avec surveillance NFS-créatinine & évolution clinique / puis prophylaxie secondaire (pareil à ½ dose)

Antibiothérapie : spiramycine chez femme enceinte si primo-infection

Leishmaniose

Généralités

Germe (famille des protozoaires)

• Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania braziliensis : formes cutanées
• Leishmania donovani, Leishmania infantum (forme viscérale)
• Uniquement Leishmania infantum en Méditerranée

Transmission : vectorielle (piqûre nocturne de phlébotome) / en zones tropicales (+ sur le pourtour méditerranéen)

Réservoir variable : canidés (infantum), hommes, rongeurs

Physiopathologie

• Forme viscérale (kala azar) : le parasite diffuse dans le système des phagocytes mononuclées (foie, rate, ganglions, moelle osseuse)
• Forme cutanée : granulome inflammatoire, reste localisé avec évolution chronique

Clinique

• Incubation de plusieurs semaines / en France (bassin méditerranéen): 2 formes possibles
• Leishmanioses viscérales (Kala-Azar)
• Leishmanioses cutanées et muqueuses

• Phase d'état: fièvre hectique, anémie, amaigrissement, hépato-splénomégalie, adénopathies (proche d'une hémopathie)
• Chez l'enfant et les adultes immunodéprimés / tableau d'agranulocytose

• Sur zone découverte, initialement à type de papule carmin, infiltrée, avec ulcération secondaire et croûte, entourée d'un bourrelet rouge, indolore
• Evolution chronique sur plusieurs mois / formes diffuses chez l'immunodéprimé

Paraclinique

Pour forme viscérale : examen direct sur moelle / PCR / sérologie / lavage broncho-alvéolaire

• NFS: anémie, leuconeutropénie, thrombopénie voire les 3
• Electrophorèse plasmatique des protéines: hyper-gammaglobulinémie polyclonale
• Sérologie : utilisée chez l'immunocompétent surtout (peu sensible chez le patient immunodéprimé)

Formes cutanées et viscérales : identification du parasite, PCR

• Diagnostic de certitude par mise en évidence du parasite à l'examen direct (prélèvements des bords de lésion, frottis sanguin) / + culture sur milieu spécial possible (hémoculture, myéloculture, lésion cutanée)
• Possible détection de l'ADN par PCR (sang ou moelle)

Traitement

Formes muqueuse ou viscérale : traitements systémiques (amphotéricine B liposomale)

Forme cutanée : traitement local (antimoniés, cryothérapie…)

Autres zoonoses

Leptospirose

• Germe : leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
• Transmission : morsure de rongeur : rat +++ / zoonose ubiquitaire
• Clinique
• Paraclinique
• Traitement : symptomatique + antibiothérapie: pénicilline G ou A en IV pour au moins 10 jours / vaccination des sujets à risuqe ++
• ± Déclaration en maladie professionnelle : égoutier / vétérinaires...

• 1e phase : syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3 jours)
• 2e phase : syndrome hémorragique / péricardite / méningite

• Retentissement : rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë ++/ thrombopénie..
• Positif : PCR à moins d'une semaine des signes / sérologie IgM dès la 2e semaine des symptômes (technique ELISA)

Rouget du porc

Germe : erysipelothrix rhusiopathiae (bacille à gram positif)

Transmission : par contact avec porcs, os de porc, crustacés..

Diagnostic : 12-48 heures d'incubation / zone érythémateuse autour de la blessure

Complications possibles : endocardite infectieuse, arthrite…

Prise en charge : antibiothérapie 7 jours / ± déclaration en maladie professionnelle si besoin (bouchers, pêcheur, abattoir…)

PLAIES ET MORSURE DES PARTIES MOLLES – RAGE

Généralités

Piqûres et morsures

Fréquent : 125 000 blessures/an en France / 80% ne consultent pas

Risque infectieux : augmente si : retard de prise en charge / immunodépression

Risques devant toute morsure / plaie

Risques infectieux

• Tétanos / rage
• Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique

• Germes retrouvés chez le chien : pasteurella, Staphylocoque, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus, Cikinella corrodens
• Germes retrouvés chez le chien : pasteurella, Staphylocoque, Streptocoque, bartonnellose

Risques traumatiques

Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire

Conséquences à long terme : raideur / déformation / impotence...

CAT devant une morsure / plaie

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier : médico-légal

Examen clinique

Interrogatoire (2 axes +++)

• Du MORDU
• Du MORDEUR

• Statut vaccinal tétanos et rage ++ / profession/ main dominante
• Antécédents / heure du dernier repas (patient à jeun)
• Signes fonctionnels : fièvre / douleur / éruption

• Statut vaccinal antirabique
• Animal connu (chien de la famille) ou inconnu (chien errant) +++
• Anamnèse : circonstances / heure de la morsure/ comportement du chien

Examen physique

Inspection de la blessure : localisation / profondeur

Si morsure, type de morsure : délabrante (perte de substance) ou punctiforme

Rechercher complications : cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse

Exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main ++

Cas particulier à connaître : examen devant une plaie de la main (5)

• Après avoir enlevé toutes les bagues de tous les doigts de la main lésée
• A l’interrogatoire
• Examen neuro : testing moteur/ territoire sensitif électif (zone autonome)
• Examen tendineux (testing moteur)

• Main dominante +++ / profession / loisirs…
• Heure du dernier repas (puisque exploration chirurgicale)
• Tabagisme : car mauvais facteur pronostique de cicatrisation

• nerf Médian : pince pouce-index / pulpe du II
• nerf Radial : extension du poignet / dos de la 1e commissure
• nerf Ulnaire : écarter les doigts (et pince I-V) / pulpe du V
• nerf collatéraux des doigts : sensibilité de l’hémipulpe homolatérale (test de Weber)

• Tendons extenseurs : plaie de la face dorsale / les + fréquentes
• Tendons fléchisseurs : plaie de la face palmaire

• dos de la main et des métacarpo-phalangiens = lésion de l’extenseur commun des doigts : chute du doigt par flexion de la métacarpo-phalangienne / pas de déficit de l’extension de l'inter-phalangienne distale et de l'inter-phalangienne proximale
• Inter-phalangienne proximale = lésion de la bandelette médiane du tendon extenseur : apparition progressive en quelques semaines de l’aspect « en boutonnière » (flexion de l'inter-phalangienne proximale + extension active de l'inter-phalangienne distale)
• Inter-phalangienne distale = lésion du tendon terminal de l’extenseur : aspect en Mallet Finger (déficit de l’extension avec flexion de l'inter-phalangienne distale)
• Inter-phalangienne du pouce : lésion du long extenseur du pouce

• Fléchisseur profond : possible flexion de 3e phalange sur 2e phalange avec phalanges 1 et 2 bloquées
• Fléchisseur superficiel : flexion de 2e phalange sur 1e phalange avec 1e phalanges de tous les doigts bloqués

• Examen vasculaire
• Examen articulaire

• Pouls capillaire/ chaleur/ temps de recoloration
• Pour artère collatérale du doigt : piquer l’hémipulpe homolatérale

• Exploration au bloc indispensable +++
• Recherche une effraction de la capsule articulaire

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (5 + 1 si main)

Soins locaux

Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage

Antisepsie : désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)

Parage (± exploration si plaie profonde) : excision des tissus souillés

Suture lâche si besoin (plaie de main/ plaie profonde/ infectée/ plaie vue après 24h) : diminue le risque infectieux

Traitement antalgique

Selon l'échelle de douleur : paracétamol 1g x3/j oral

Antibioprophylaxie (+++)

Indications : plaie de main / morsure vue après 10h / de chat, de chauve-souris...

Modalités : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours

• Ou par doxycycline 5 jours ou par pristinamycine 5 jours

Prévention du tétanos et prévention de la rage (cf infra / 2 axes +++)

Cas particulier d’une plaie de main : exploration chirurgicale systématique

- Au bloc / après information du patient sur toute lésion retrouvée

- Soins locaux : lavage et antisepsie initiale/ parage: exérèse des tissus souillés

- Exploration : recherche de : lésions tendineuses / vasculaires / nerveuses / articulaires

- Réparation tendineuse/ recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / suture (cicatrisation si infection)

- Au décours : immobilisation postopératoire par orthèse / puis rééducation précoce : kinésithérapie ++

REDACTION D’UN CERTIFICAT MEDICAL INITIAL

Certificat médical descriptif: valeur médico-légale +++

Si déficit sensitif ou moteur : information du patient et noter dans le dossier

Déclaration d’accident du travail si besoin +++

Prévention de la rage

Généralités sur la rage

Physiopathologie

Germe : virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)

Transmission : contact direct avec virus par morsure / par salive d'animal infecté

Réservoirs : renard / chiens / chauves-souris

Dissémination : virus neurotrope, fragile, rapidement détruit par le milieu extérieur / par voie axonale rétrograde jusqu’au système nerveux central

Epidémiologie

Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)

Mais ≈ 55 000 décès/an dans le monde / en Asie et Afrique ++

Maladie à déclaration obligatoire et à risque professionnelle (peut être déclarée en maladie professionnelle)

France : risques au cours de voyage en zone à risque / griffure par animal importé / contact avec des chauve-souris (rage des chiroptères)

Diagnostic

Incubation parfois longue : de 10 jours à plus d'1 an (notamment chez un sujet vacciné) / durée d'autant + courte que zone d'inoculation richement innervée (main, face) ou proche du système nerveux central (face)

1e signes frustres puis encéphalite + spasme hydrophobique pathognomonique (contractions paroxystiques du pharynx, empêchant la prise de boissons)

Diagnostic formel par isolement du virus / immunofluorescence

Évolution/ traitement

Evolution rapide vers coma puis décès inéluctable en 7 jours › une fois les 1e signes apparus : aucun traitement curatif : décès à 100% (y compris chez l'animal)

Prise en charge des situations à risque

Situations à risque de rage

Type de contact : morsure, griffure, léchage sur peau lésée ou muqueuse

Animal pouvant transmettre la rage : animal importé de zone d'enzootie rabique, morsure à l'étranger chez un voyageur, animal errant ne pouvant être surveillé (chien ++, furet), animal au comportement suspect, chauve-souris

Statut vaccinal de la victime : vaccination à titre professionnel, chez un voyageur (séjour prolongé, zone à risque)

Prise en charge de la plaie

Devant toute morsure : lavage abondant, utilisation d'antiseptiques (virus fragile) / exploration pour évaluer les lésions (neurologique, vasculaire…) / parage avec excision des tissus nécrotiques / avis chirurgical si nécessaire

Vérifier vaccination antitétanique et appliquer les mesures nécessaires

Selon délai de prise en charge, profondeur de la plaie, impossibilité d'un parage satisfaisant : antibioprophylaxie ou antibiothérapie préemptive par Aumgentin ou doxycycline + métronidazole pendant 5 jours

En cas de plaie très délabrante ou profonde : surveillance à 24h / sutures lâches si nécessaire pour laisser évacuer hématomes, sérosités…

Prévention de la rage

Conduite à tenir pour la victime et pour l'animal

• Dans tous les cas : orienter le patient vers un centre antirabique ++
• Stratification du risque rabique
• Schéma de vaccination post-exposition (vaccin inactivé)

• Risque de rage élevé : contact direct avec chauve-souris / morsure, griffure sur peau lésée ou muqueuse en zone d'endémie rabique ou animal importé ou animal porteur de rage (avec un diagnostic de certitude)
• Risque de rage quasiment nul : morsure en France d'animal non importé, sans comportement suspect, pouvant être mis en observation & surveillé par un vétérinaire
• Risque de rage non exclu : animal (sauf chauve-souris) non à disposition (fugue, disparition..) pour être mis en observation mais situation non à risque élevé de rage (en France, d'animal non importé)
• Si l'animal meurt ou présente des signes de rage ou est euthanasié : sa tête doit être envoyée pour analyse (immunofluorescence, PCR, culture) pour poser un diagnostic de certitude

• On fait : vaccination curative + sérothérapie ++ (permet une immunité protectrice rapide)

• Aucune mesure spécifique, sauf si l'animal développe des signes suspects de rage
• Surveillance vétérinaire obligatoire pour chiens, chats, furets vivants pendant 14 jours : rédaction de 3 certificats à J0, J7 et J14 / si l'animal ne présente pas de rage à J14, on considère que sa morsure n'est pas infectante

• On fait : vaccination curative seulement

• Protocole de "Essen" : on fait 5 injections à J0-J3-J7-J14-J28
• Protocole "2-1-1 de Zagreb" : on fait 2 injections de vaccin à J0 (1 dans chaque deltoïde), puis des injections à J7 et J21
• Si indication d'immunoglobulines : administrer en même temps que la 1e injection de vaccin (J0), en un site d'action différent
• Chez un sujet complètement immunisé auparavant : faire 2 doses à J0-J3 / pas d'immunoglobulines

Mesures de lutte contre la rage animale

Vaccin par appâts pour animaux sauvages / vaccination pour animaux domestiques

Vaccination prophylactique : indiquée pour les professions à risque / en cas de voyage en zone de forte endémie (peut être réalisée par tout médecin et pas seulement au centre antirabique )