• Connaître les conseils d’hygiène et des mesures de prévention adaptés, y compris la vaccination antiamarile
• Connaître les principales causes de fièvre, diarrhée, manifestations cutanées au retour d'un pays tropical
• Connaître les symptômes d'une dengue, d'une infection à chikungunya

Consultations avant le départ

Généralités

Pathologies liées au voyage : digestives (diarrhée) / infections des voies aériennes supérieures / dermatoses / infections systémiques (paludisme)

Risque de décès par mois de voyage : 1 pour 105 (1 pour 104 si opérations humanitaires)

• Causes cardiovasculaires : 50% des décès
• Puis accidents de voie publique, homicide, noyage, suicide / infections : 1-3% de décès

Causes de rapatriement sanitaire : traumatiques (accidents, loisir, agressions) / vasculaires (cardiaques, neurologiques) / psychiatriques

Modifications régulières des recommandations aux voyageurs : émises par le Comité des maladies liées aux voyages et maladies d'importation (CMVI) du Haut Conseil de la Santé Publique

Risques liés au voyage

Conditions du séjour : régions visitées, durée, période, conditions d'hébergement, mode de vie… (risque + faible si séjour en hôtel qu'en zone rurale avec mode de vie local)

• Selon la pathologie : exposition ponctuelle (VIH, paludisme, fièvre jaune) ou prolongée (filariose, lèpre) nécessaire pour contracter la maladie

Gravité : paludisme, fièvres hémorragiques virales, trypanosomose africaine = risque vital

Evaluation des risques :

• Destination : situation sanitaire, saison, zones visitées
• Voyage : moyens de transport, durée, conditions de logement, activités…
• Voyageur : âge / grossesse / statut immunitaire et vaccinal / pathologies sous-jacentes / budget (trousse médicale, chimioprophylaxie, vaccins…)
• Typiquement : situation à risque = adultes jeunes en voyage non organisé dans destinations à risque (Afrique, Inde) pour séjour de plusieurs semaines

PRECAUTIONS GENERALES

Education du patient : conduite à tenir en cas de diarrhée / de fièvre

Trousse médicale : strict nécessaire pour prévention et traitement d'affections courantes

• Prévention contre maladies vectorielles : répulsif / antipaludique à usage préventif
• Médicaments utiles à usage systémique : antalgique-antipyrétique (paracétamol) / antidiarrhéique (antisécrétoire type racécadotril plutôt que moteur type lopéramide) / antiémétique
• Produits divers : sérum physiologique / antiseptique cutané / solution hydro-alcoolique pour les mains / crème solaire / produit pour désinfection de l'eau de boisson / thermomètre / pince à épiler / pansements stériles et sutures adhésives / bande de contention / set de matériel à usage unique (aiguilles, suture) / préservatifs / + traitement habituel du patient (avec ordonnance rédigée en dénomination commune internationale)

Sur internet : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire "recommandations aux voyageurs"

Prévention de risques particuliers

• Prévention de parasitoses (selon la destination)

• Pas de bain dans eaux douces et stagnantes (schistosomoses, leptospirose)

• Ne pas marcher pieds nus en extérieur (anguillulose, ankylostomose)
• Ne pas s'allonger directement sur le sable (larva migrans cutanée : Antilles)

• Repasser avec un fer chaud le linge séché au soleil (myase africaine)
• Rage : ne pas approcher animaux errants & chiens
• Accidents : par certaines activités de loisir (altitude, plongée, baignades)
• Envenimations de scorpions ou serpents : secouer habits, draps, chaussures avant usage / si végétation dense chaussures fermées, pantalons longs
• Grippe aviaire : éviter contact avec volailles en Asie du Sud-Est

Conseils hygiéno-diététiques

Eau et alimentation / lutte contre le péril fécal

• Se laver les mains régulièrement, avant et après repas
• Eau : bouteille fermée ou décontaminée (ébullition 1 minute, chloration par DCCNa)
• Bien cuire les aliments / peler les fruits / prendre du lait pasteurisé
• Eviter glaçon / glaces / crudités / lait & produits laitiers / fruits de mer / poissons et viandes mal cuits / plats préparés consommés froids / œufs crus / charcuteries
• Encourager allaitement maternel chez nourrisson
• Se renseigner sur risque de toxicité des gros poissons de mer (ciguatera)
• Difficultés à suivre ces règles hygiéno-diététiques si séjour en famille (pour les enfants notamment)

Prévention des infections sexuellement transmissibles

Préservatif pour tout rapport / ± bilan et vaccination VHB selon le contexte

Protection cutanée

• Crème solaire / vêtements / boisson / chapeau / lunettes / boire fréquemment
• Eviter médicament photo-toxique (fluoroquinolones…) / tatouage / henné
• Ne pas exposer enfant < 1 an au soleil / éviter heures chaudes (11h-15h)
• Protection anti-vectorielle (vêtements longs, répulsifs et insecticides)
• Prévention des surinfections de piqûres d'arthropodes ou de plaies via une antisepsie précoce

Hygiène corporelle

Conduite à tenir en cas de diarrhée

Fréquent ++ (1e semaine du séjour, guérit en 3-5 jours)

Pas d'antibioprophylaxie ou d'antibiothérapie recommandée généralement

Traitement symptomatique : réhydratation (solution de réhydratation orale pour les enfants, réalimentation précoce < 6h) / anti-diarrhéique si besoin (lopéramide contre-indiqué chez le moins de 30 mois, diarrhée invasive) / antibiothérapie si forme invasive ou cholériforme intense, persistante plus de 48h (par fluoroquinolones ou azithromycine 1-5 jours) ou en l'absence de possibilité de consultation rapide

Signes de gravité devant faire consulter rapidement : fièvre ou selles glairo-sanglantes ou signes de déshydratation

Vaccinations

Principes généraux

Tenir compte des risques du voyageur : zone de voyage, durée et conditions de séjour / statut immunitaire / âge, grossesse, antécédents/ statut vaccinal antérieur

Parfois obligations administratives de vaccinations dans certains pays

Impact du budget

Règle des 3"R" pour les vaccins : "Routine, Required, Recommended

Calendrier normal : vaccins de routine

• Vérifier carnet de santé du voyageur
• Mises à jour : DTP ++ / coqueluche-ROR-VHB

• Enfant non encore vacciné : BCG, VHB, rougeole (dès 6 mois en vaccin monovalent) si séjour en zone d'endémie
• Vaccin antigrippal : > 65 ans, sujet à risque ou personnel navigant et guides accompagnant groupes (vaccin adapté à hémisphère Sud: sur autorisation temporaire d'utilisation nominative seulement)

Vaccins obligatoires

Fièvre jaune (anti-amarile) : vaccin vivant atténué

• Zones : Afrique intertropicale / Amazonie
• Efficace 10 jours après injection et valable à vie depuis juillet 2016 / possible dès l'âge de 9 mois (voire 6 mois si risque d'exposition élevé)
• Déconseillé chez la femme enceinte (sauf si séjour ne peut être reporté) / contre-indiqué si patient immunodéprimé (patient VIH : possible s'il a plus de CD4 > 200/mm3), allergie à l'œuf
• Sujet de plus de 60 ans n'ayant jamais reçu le vaccin: évaluer le rapport bénéfice/risque car rares complications sévères

Méningocoque tétravalent (A-C-Y-W135) : si pèlerinage à la Mecque ++

• Recommandée en cas de voyage en zone épidémique ou zone endémique pendant saison sèche si contact étroit avec population locale (activité de soins, auprès de refugiés..) / dès l'âge de 1 an / rappel tous les 3 ans

Vaccins obligatoires, à identifier par médecin d'un centre agréé de vaccinations internationales, sur carnet de vaccinations internationales

Vaccins recommandés

Si hygiène précaire (++) : VHA / typhoïde

VHA : dès l'âge de 1 an / quelle que soit la durée du séjour / dépistage sérologique (IgG anti-VHA) si né avant 1945 ou vécu en pays d'endémie ou antécédent d'ictère pour ne pas vacciner ces sujets pour rien / constitue la 1e cause d'hépatite fulminante chez l'enfant ++ / réalisé au moins 15 jours avant le départ, rappel à 6 mois & à 12 mois

Typhoïde : polysaccharidique, dès l'âge de 2 ans / modérément efficace (seulement sur sérotypes Typhi et Paratyphi C)/ surtout si voyage prolongé dans pays à bas niveau d'hygiène (Inde ++) et facteurs de risque de gravité (drépanocytose…)

Choléra : vaccin buvable / inactivé / uniquement pour les personnels de santé allant intervenir auprès de malades en situation d'épidémie

Rage : si séjour prolongé, aventureux, isolement en pays à haut risque rabique

Vaccination rabique pré-exposition : permet d'éviter l'administration d'immunoglobulines humaines (pas toujours disponible ou sécurisée)

Ne dispense pas d'une vaccination post-exposition simplifiée (2 injections en rappel) si morsure à risque

Recommandée ++ pour les jeunes enfants (dès l'âge de la marche)

Encéphalite japonaise : séjour prolongé en zone rurale dans zone endémique

Zone concernée : Pakistan, Chine, Indochine, Philippines / vaccin inactivé

Dès l'âge de 2 mois / > 10 jours avant départ, rappel 12 à 24 mois après

Encéphalite à tiques: séjour en zones forestières d'Europe centrale, de l'Est, Russie

Vaccin inactivé / + règle de prévention contre les morsures de tiques (vêtements couvrants, répulsifs…) / dès l'âge de 1 an, schéma M0, M1 à 3, M5 à 12

Autres cas particuliers

Si risque particulier (enceinte, nourrissons, âgé, immunodépression…): voyage peut être contre-indiqué ou nécessiter des conseils adaptés/ partir avec les documents médicaux et une assurance rapatriement

Fièvre au retour de voyage

Etiologies à évoquer ++

• Paludisme (LE diagnostic à évoquer ++)
• Fièvre typhoïde : qu’il y ait ou non une diarrhée
• Virus (3) : hépatites virales (VHA-VHB-VHE) / primo-infection VIH / EBV
• Bactéries (3) : méningite à méningocoque / pyélonéphrite / pneumopathie
• Diarrhées dysentériques : shigella / salmonella non typhii
• Arboviroses : dengue +++ (fièvre jaune / chikungunya)
• Parasitoses : leishmaniose viscérale / amoebiose
• + non infectieux : néoplasie / maladie inflammatoire / maladie thromboembolique veineuse

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Voyage : pays / conditions… / Vaccins : couverture vaccinale
• Paludisme : observance de la chimioprophylaxie
• Risques : eau / animaux / infections sexuellement transmissibles…
• Fièvre : évolution / apparition
• Signes fonctionnels : urinaires / digestifs / respiratoires…

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle-fréquence cardiaque / fréquence respiratoire- saturation en O2
• Evaluation du retentissement : signes de gravité
• Orientation étiologique clinique

• Analyse de courbe: fièvre récurrente (paludisme..) à opposer à une fièvre en plateau (plutôt typhoïde, viroses)

• Terrain / purpura / conscience / sepsis / choc

• En cas de fièvre avec signes hémorragiques : évoquer paludisme / hépatite fulminante/ leptospirose ictéro-hémorragique/ dengue ou autres arboviroses hémorragiques / fièvres hémorragiques virales

Orientation selon durée d'incubation

<7 jours : diarrhée (shigellose, choléra, salmonellose) / dengue et arboviroses

7-14 jours : paludisme (1 semaine à 2 mois pour Plasmodium falciparum), fièvre typhoïde (7-14 jours), spirochétoses (leptospirose, borréliose), rickettsioses (5-14 jours)

> 14 jours : paludisme, primo-infection VIH (2-8 semaines), VHA (15-45 jours), VHB (30-120 jours), VHE (10-40 jours), schitosomoses en phase d'invasion (2-6 semaines)

Plusieurs mois ou années après : trypanosomoses, leishmaniose viscérale, amoebose hépatique, paludisme à Plasmodium non falciparum

Examens complémentaires

Bilan systématique de 1ère intention (6) +++

Frottis-goutte épaisse +++ (paludisme)

Hémocultures + coprocultures (typhoïde)

Bilan hépatique : transminases / GGT-PAL / bilirubine (hépatite)

ECBU / radiographie thoracique (pyélonéphrite, pneumonie)

NFS-CRP / ionogramme-créatinine (retentissement)

± selon orientation étiologique

Ponction lombaire : devant tout signe neurologique

Examen parasitologique des selles (si hyper-éosinophilie)

Sérologies : VIH / hépatites / de Felix et Widal (typhoïde)

Imagerie : échographie abdominale, TDM...

Démarche chez l'enfant

Anamnèse

Toujours rechercher une notion de voyage à l'étranger en cas de fièvre

Délai très variable entre retour de voyage et début de fièvre : la plupart se déclare à moins de 3 mois du retour

Conditions de séjour, prévention du péril oro-fécal, contact avec animaux, éventuels traumatismes ou plaies / vaccinations ± prophylaxie anti-palustre

Considérer la zone de provenance de l'enfant : si zone d'endémie palustre › antigénémie, frottis-goutte épaisse

Examen physique

Signes de gravité de sepsis grave

Signes associés : digestifs / neurologiques / cutanés / ORL / locomoteurs / adénopathies…

Ictère : évoque hépatite aiguë, paludisme, leptospirose

Hépatomégalie : fièvre typhoïde, hépatite aiguë, paludisme

Splénomégalie : paludisme, brucellose, fièvre typhoïde, dengue…

Examens paracliniques

Aucun systématique (sauf retour de zone d'endémie palustre: frottis-goutte épaisse)

NFS-CRP-hémocultures-bandelette urinaire / ponction lombaire si signes méningés / bilan hépatique si ictère / coproculture et examen parasitologique des selles si diarrhée / radio thoracique si toux chronique ou signes de détresse respiratoire…

Pour recherche de paludisme : frottis sanguin, goutte épaisse, antigénémie

• Systématique si retour de zone d'endémie palustre < 3 mois
• Si négatif, répéter à 12h après un 1e résultat négatif / surtout si prise de prophylaxie antipalustre

Etiologies selon la géographie

• Borréliose : 1-10 jours d'incubation / transmis par les tiques / clinique : céphalées, troubles digestifs, splénomégalie / biologie : hyperleucocytose neutrophile, cytolyse hépatique, méningite lymphocytaire / diagnostic : par frottis sanguin (QBC®)
• Distomatose : 1 mois d'incubation / via consommation de végétaux crus / ictère fébrile récurrent + cytolyse hépatique / diagnostic par sérologie
• Leishmaniose viscérale : 2-6 mois d'incubation / par piqure de phlébotome / hépato-splénomégalie, adénopathies / anémie, thrombopénie, leucopénie, hyper-IgM / diagnostic : frottis de moelle osseuse, leuco-concentration, sérologie
• Leptospirose : 7-12 jours d'incubation / contamination par morsures de rongeurs, baignades en eaux souillées / clinique : ictère, conjonctivite, myalgies, syndrome méningé / biologie : hyperleucocytose à PNN, cytolyse hépatique, méningite à liquide clair / diagnostic par sérologie
• Schitosomose : 4-8 semaines d'incubation / baignades en eau douce / phénomènes allergiques, hyperéosinophilie / diagnostic par sérologie
• Trichinose : 2 jours à 1 mois d'incubation / ingestion de viande contaminée (porc) / myalgies, œdèmes (face, extrémités) + hyperéosinophilie / diagnostic par sérologie
• Trypanosomose : 5-20 jours d'incubation / transmis par les glossines (forêts, savanes) / clinique : hépato-splénomégalie, adénopathies, signes encéphalitiques / biologie : hyperlymphocytose, hyper-IgM / diagnostic par frottis sanguin, LCR, goutte épaisse, sérologie sang + LCR

Prise en charge thérapeutique

• Prise en charge : hospitalisation si signe de gravité / selon étiologie
• Si suspicion de fièvre hémorragique virale (Ebola, Marburg…) : mesures d'isolement strict pour protection patient + personnel soignant / expertise du centre national de référence des fièvres hémorragiques virales de l'Institut de Veille Sanitaire
• Traitement symptomatique : paracétamol 3g/J / hydratation…
• Traitement étiologique : antibiothérapie si diarrhée documentée…
• Surveillance : consultation de contrôle systématique à 48h

Lésions cutanées au retour de voyage

Lésions cutanées retrouvées

Œdème

Membres

Inflammatoire, fébrile : dermo-hypodermite bactérienne (streptocoque A, staphylocoque)/ fréquentes, volontiers récidivantes/ risque de complications locales (ecthyma) ou générales (bactériémies, abcès profonds)

Non fébrile : loase, filarioses lymphatiques (œdèmes segmentaires de Calabar)

Sur la face : trichinellose, maladie de Chagas

Nodules

Nécrotiques : furoncle (Staph. aureus)

Non nécrotiques : myiase, tungose ("puces-chiques")

Ulcération

Douloureuses : echtyma (streptocoque A, S. aureus) / trypanome d'inoculation

Noirâtre, non douloureuse, avec vésiculo-pustules : charbon (Anthrax)

Escarre noirâtre (site d'inoculation) : rickettsioses

Evolution chronique : leishmaniose

Nodulaire : leishmanioses / Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli) / sporotrichose

Exanthème

Urticarien : invasions helminthiques (schistosomiases, syndrome de Loeffler) / hépatites virales (en phase pré-ictérique) / rickettsioses / médicamenteux

Maculo-papuleux : arboviroses, primo-infection VIH / rickettsioses, syphilis / leptospirose / allergie médicamenteuse / virose éruptive (rougeole) / trypanosomose d'invasion (trypanides)

Prurit diffus ± prurigo

Piqûres d'arthropode / primo-infection VIH / gale / onchocercose

Dermatite des baigneurs (schistosomes d’animaux) / ciguatera

Larva migrans cutanée

Larva migrans cutanée ankylostomienne (larbish)

Larva currens (anguillulose) / gnathostomose (Asie du Sud-Est, Mexique)

Divers : prurigo après piqûre d'insecte / myiase / leishmaniose cutanée

Chez enfant : les + fréquentes sont les morsures-piqûres-plaies impétiginisées / larva migrans / leishmaniose : + rare

Arboviroses

Arboviroses

Virus / réservoir animal / transmission par arthropode vecteur (moustiques, tiques)

3 variantes cliniques principales : dengue et syndromes apparentés (dont Chikungunya) / fièvres hémorragiques (fièvre jaune) / encéphalites

Concernent toutes les zones tropicales ++ (en France métropolitaine : risque de transmission ± théorique)

Incubation courte de moins de 7 jours (maximum 15 jours) / pour infections symptomatiques : apparition brutale d'un syndrome grippal (fièvre, douleurs diffuses, céphalées, myalgies, malaise général, injection conjonctivale, exanthème)

Evolution : soit guérit au 7e jour (avec une fréquente asthénie persistante) / soit complication par hémorragie et/ou encéphalite (tropisme vasculaire, hépatique ou cérébral selon virus)

Biologie : leuco-neutropénie / thrombopénie / troubles de l'hémostase, anomalies hépatique, rénale

Confirmation : PCR sanguine en phase aiguë (jusqu'à J5 des symptômes) puis par sérologie / préciser le contexte au laboratoire car interprétation difficile (existence de réactions croisées entre arboviroses)/ isolement du virus : seulement dans des laboratoires spécialisés

Traitement symptomatique uniquement

Dengue

2e cause tropicale de fièvre au retour de zone d'endémie après le paludisme

50 millions de cas/an dans le monde / 163 cas importés en France en 2014

4 sérotypes de virus appartenant aux Flaviviridae

Vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour (qui sont présents dans le Sud-est de la France de mai à octobre)

Zone d'endémie : toutes les zones tropicales + certains semi-tropicales

Généralement bénigne / se complique dans 1 cas pour 1000 d'hémorragie ou choc (dengue hémorragique)

Maladie en déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France métropolitaine

Chikungunya

Syndrome "dengue-like" mais avec arthralgies intenses, pouvant persister plusieurs mois au décours de la phase aiguë

Vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour

Concerne toute la zone tropicale / 443 cas importés en France en 2014

Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France métropolitaine

Fièvre jaune

Appartient aux Flaviviridae / vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour

Réservoir animal = singes / présente en Amérique-Afrique (pas en Asie-Océanie)

Clinique : insuffisance hépatocellulaire + insuffisance rénale avec syndrome hémorragique / évolution clinique biphasique (fièvre les 3 premiers jours puis ictère, hémorragie) / mortalité : 20%

Remarque : les fièvres hémorragiques classiques (Ebola, Marburg, Lassa..) ne sont pas transmises par des arthropodes donc ce ne sont pas des arboviroses

Encéphalites

Virus de l'encéphalite japonaise / encéphalite à tiques / encéphalite West-Nile

LCR : retrouve une méningite lymphocytaire

Evolution variable, avec des séquelles fréquentes

Diarrhée au retour de voyage

Facteurs de risque

Nourrissons et seniors : risque accru de déshydratation

Troubles du rythme / cardiopathie / diabète évolués / valvulopathies

Immunodépression, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie anticancéreuse

Hypo ou achlorhydrie (traitement par inhibiteurs de la pompe à protons...)

Etiologies

• Typiquement à J4-J5 (mais 2e pic vers J10)
• Diarrhée non fébrile
• Diarrhée fébrile
• Causes médicamenteuses : AINS, antipaludéens ++
• Si diarrhée prolongée (> 14 jours) : évoquer début de maladie inflammatoire chronique ou une sprue tropicale

• Turista (E. Coli entéro-toxinogène) +++ (> 50%)
• Virale (5-25% des cas / chez enfant ++ : rotavirus…) / choléra
• Protozoose : giardiose / amoebose / cyclosporose / helminthioses intestinales

• PALUDISME +++ et TYPHOÏDE ++
• Diarrhées dysentériques : shigellose / salmonelloses / Campylobacter
• Clostridium Difficile : si prise récente d'antibiotiques / primo-infection VIH / hépatites virales

• Sprue tropicale : tableau proche d'une maladie cœliaque / associé à une carence en B9 et B12

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

Identifier le type de diarrhée

Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse peu fébrile bien tolérée

Syndrome dysentérique : diarrhée glairo-sanglante fébrile ± grave

Rechercher des signes de gravité

Déshydratation +++ : déshydratation extracellulaire donc tachycardie / hypotension artérielle, …

Signes septiques : syndrome de réponse inflammatoire systémique / sepsis sévère / choc septique

Examens complémentaires

Bilan systématique (même si cholériforme) si retour de voyage

• Bilan systématique de 1ère intention +++
• ± selon orientation étiologique

• Hémocultures / coprocultures / examen parasitologique des selles (3)
• Frottis-goutte épaisse (si fièvre)
• NFS-CRP / ionogramme-créatinine / électrocardiogramme

• Recto-sigmoïdoscopie ± biopsie (si glairo-sanglante)
• Sérologie VIH / toxines clostridium difficile…

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge ambulatoire (hors signes de gravité)

Traitement symptomatique : paracétamol PO 1g x4/j

Anti-diarrhéique : racécadotril ++ ou lopéramide utilisable

Réhydratation +++ : boisson abondante orale

Si sprue tropicale : traitement prolongée par tétracyclines + traitement des carences B9-B12

En cas de diarrhée dysentérique

Prise en charge hospitalière / en médecine

Antibiothérapie: probabiliste (typhoïde + amibiase) : ciprofloxacine + métronidazole IV

Traitement symptomatique : réhydratation / paracétamol IV

Contre-indication formelle des ralentisseurs du transit

Déclaration obligatoire si typhoïde ou choléra +++

Inconfort digestif prolongé

Même stratégie d'exploration que pour les diarrhées

Aboutit le plus souvent au diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux (compliquant 5% des diarrhées du voyage)

• Connaître les conseils d’hygiène et des mesures de prévention adaptés, y compris la vaccination antiamarile
• Connaître les principales causes de fièvre, diarrhée, manifestations cutanées au retour d'un pays tropical
• Connaître les symptômes d'une dengue, d'une infection à chikungunya

Consultations avant le départ

Généralités

Pathologies liées au voyage : digestives (diarrhée) / infections des voies aériennes supérieures / dermatoses / infections systémiques (paludisme)

Risque de décès par mois de voyage : 1 pour 105 (1 pour 104 si opérations humanitaires)

• Causes cardiovasculaires : 50% des décès
• Puis accidents de voie publique, homicide, noyage, suicide / infections : 1-3% de décès

Causes de rapatriement sanitaire : traumatiques (accidents, loisir, agressions) / vasculaires (cardiaques, neurologiques) / psychiatriques

Modifications régulières des recommandations aux voyageurs : émises par le Comité des maladies liées aux voyages et maladies d'importation (CMVI) du Haut Conseil de la Santé Publique

Risques liés au voyage

Conditions du séjour : régions visitées, durée, période, conditions d'hébergement, mode de vie… (risque + faible si séjour en hôtel qu'en zone rurale avec mode de vie local)

• Selon la pathologie : exposition ponctuelle (VIH, paludisme, fièvre jaune) ou prolongée (filariose, lèpre) nécessaire pour contracter la maladie

Gravité : paludisme, fièvres hémorragiques virales, trypanosomose africaine = risque vital

Evaluation des risques :

• Destination : situation sanitaire, saison, zones visitées
• Voyage : moyens de transport, durée, conditions de logement, activités…
• Voyageur : âge / grossesse / statut immunitaire et vaccinal / pathologies sous-jacentes / budget (trousse médicale, chimioprophylaxie, vaccins…)
• Typiquement : situation à risque = adultes jeunes en voyage non organisé dans destinations à risque (Afrique, Inde) pour séjour de plusieurs semaines

PRECAUTIONS GENERALES

Education du patient : conduite à tenir en cas de diarrhée / de fièvre

Trousse médicale : strict nécessaire pour prévention et traitement d'affections courantes

• Prévention contre maladies vectorielles : répulsif / antipaludique à usage préventif
• Médicaments utiles à usage systémique : antalgique-antipyrétique (paracétamol) / antidiarrhéique (antisécrétoire type racécadotril plutôt que moteur type lopéramide) / antiémétique
• Produits divers : sérum physiologique / antiseptique cutané / solution hydro-alcoolique pour les mains / crème solaire / produit pour désinfection de l'eau de boisson / thermomètre / pince à épiler / pansements stériles et sutures adhésives / bande de contention / set de matériel à usage unique (aiguilles, suture) / préservatifs / + traitement habituel du patient (avec ordonnance rédigée en dénomination commune internationale)

Sur internet : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire "recommandations aux voyageurs"

Prévention de risques particuliers

• Prévention de parasitoses (selon la destination)
• Repasser avec un fer chaud le linge séché au soleil (myase africaine)
• Rage : ne pas approcher animaux errants & chiens
• Accidents : par certaines activités de loisir (altitude, plongée, baignades)
• Envenimations de scorpions ou serpents : secouer habits, draps, chaussures avant usage / si végétation dense chaussures fermées, pantalons longs
• Grippe aviaire : éviter contact avec volailles en Asie du Sud-Est

• Pas de bain dans eaux douces et stagnantes (schistosomoses, leptospirose)
• Ne pas marcher pieds nus en extérieur (anguillulose, ankylostomose)
• Ne pas s'allonger directement sur le sable (larva migrans cutanée : Antilles)

Conseils hygiéno-diététiques

Eau et alimentation / lutte contre le péril fécal

• Se laver les mains régulièrement, avant et après repas
• Eau : bouteille fermée ou décontaminée (ébullition 1 minute, chloration par DCCNa)
• Bien cuire les aliments / peler les fruits / prendre du lait pasteurisé
• Eviter glaçon / glaces / crudités / lait & produits laitiers / fruits de mer / poissons et viandes mal cuits / plats préparés consommés froids / œufs crus / charcuteries
• Encourager allaitement maternel chez nourrisson
• Se renseigner sur risque de toxicité des gros poissons de mer (ciguatera)
• Difficultés à suivre ces règles hygiéno-diététiques si séjour en famille (pour les enfants notamment)

Prévention des infections sexuellement transmissibles

Préservatif pour tout rapport / ± bilan et vaccination VHB selon le contexte

Protection cutanée

• Crème solaire / vêtements / boisson / chapeau / lunettes / boire fréquemment
• Eviter médicament photo-toxique (fluoroquinolones…) / tatouage / henné
• Ne pas exposer enfant < 1 an au soleil / éviter heures chaudes (11h-15h)
• Protection anti-vectorielle (vêtements longs, répulsifs et insecticides)
• Prévention des surinfections de piqûres d'arthropodes ou de plaies via une antisepsie précoce

Hygiène corporelle

Conduite à tenir en cas de diarrhée

Fréquent ++ (1e semaine du séjour, guérit en 3-5 jours)

Pas d'antibioprophylaxie ou d'antibiothérapie recommandée généralement

Traitement symptomatique : réhydratation (solution de réhydratation orale pour les enfants, réalimentation précoce < 6h) / anti-diarrhéique si besoin (lopéramide contre-indiqué chez le moins de 30 mois, diarrhée invasive) / antibiothérapie si forme invasive ou cholériforme intense, persistante plus de 48h (par fluoroquinolones ou azithromycine 1-5 jours) ou en l'absence de possibilité de consultation rapide

Signes de gravité devant faire consulter rapidement : fièvre ou selles glairo-sanglantes ou signes de déshydratation

Vaccinations

Principes généraux

Tenir compte des risques du voyageur : zone de voyage, durée et conditions de séjour / statut immunitaire / âge, grossesse, antécédents/ statut vaccinal antérieur

Parfois obligations administratives de vaccinations dans certains pays

Impact du budget

Règle des 3"R" pour les vaccins : "Routine, Required, Recommended

Calendrier normal : vaccins de routine

• Vérifier carnet de santé du voyageur
• Mises à jour : DTP ++ / coqueluche-ROR-VHB
• Enfant non encore vacciné : BCG, VHB, rougeole (dès 6 mois en vaccin monovalent) si séjour en zone d'endémie
• Vaccin antigrippal : > 65 ans, sujet à risque ou personnel navigant et guides accompagnant groupes (vaccin adapté à hémisphère Sud: sur autorisation temporaire d'utilisation nominative seulement)

Vaccins obligatoires

Fièvre jaune (anti-amarile) : vaccin vivant atténué

• Zones : Afrique intertropicale / Amazonie
• Efficace 10 jours après injection et valable à vie depuis juillet 2016 / possible dès l'âge de 9 mois (voire 6 mois si risque d'exposition élevé)
• Déconseillé chez la femme enceinte (sauf si séjour ne peut être reporté) / contre-indiqué si patient immunodéprimé (patient VIH : possible s'il a plus de CD4 > 200/mm3), allergie à l'œuf
• Sujet de plus de 60 ans n'ayant jamais reçu le vaccin: évaluer le rapport bénéfice/risque car rares complications sévères

Méningocoque tétravalent (A-C-Y-W135) : si pèlerinage à la Mecque ++

• Recommandée en cas de voyage en zone épidémique ou zone endémique pendant saison sèche si contact étroit avec population locale (activité de soins, auprès de refugiés..) / dès l'âge de 1 an / rappel tous les 3 ans

Vaccins obligatoires, à identifier par médecin d'un centre agréé de vaccinations internationales, sur carnet de vaccinations internationales

Vaccins recommandés

Si hygiène précaire (++) : VHA / typhoïde

VHA : dès l'âge de 1 an / quelle que soit la durée du séjour / dépistage sérologique (IgG anti-VHA) si né avant 1945 ou vécu en pays d'endémie ou antécédent d'ictère pour ne pas vacciner ces sujets pour rien / constitue la 1e cause d'hépatite fulminante chez l'enfant ++ / réalisé au moins 15 jours avant le départ, rappel à 6 mois & à 12 mois

Typhoïde : polysaccharidique, dès l'âge de 2 ans / modérément efficace (seulement sur sérotypes Typhi et Paratyphi C)/ surtout si voyage prolongé dans pays à bas niveau d'hygiène (Inde ++) et facteurs de risque de gravité (drépanocytose…)

Choléra : vaccin buvable / inactivé / uniquement pour les personnels de santé allant intervenir auprès de malades en situation d'épidémie

Rage : si séjour prolongé, aventureux, isolement en pays à haut risque rabique

Vaccination rabique pré-exposition : permet d'éviter l'administration d'immunoglobulines humaines (pas toujours disponible ou sécurisée)

Ne dispense pas d'une vaccination post-exposition simplifiée (2 injections en rappel) si morsure à risque

Recommandée ++ pour les jeunes enfants (dès l'âge de la marche)

Encéphalite japonaise : séjour prolongé en zone rurale dans zone endémique

Zone concernée : Pakistan, Chine, Indochine, Philippines / vaccin inactivé

Dès l'âge de 2 mois / > 10 jours avant départ, rappel 12 à 24 mois après

Encéphalite à tiques: séjour en zones forestières d'Europe centrale, de l'Est, Russie

Vaccin inactivé / + règle de prévention contre les morsures de tiques (vêtements couvrants, répulsifs…) / dès l'âge de 1 an, schéma M0, M1 à 3, M5 à 12

Autres cas particuliers

Si risque particulier (enceinte, nourrissons, âgé, immunodépression…): voyage peut être contre-indiqué ou nécessiter des conseils adaptés/ partir avec les documents médicaux et une assurance rapatriement

Fièvre au retour de voyage

Etiologies à évoquer ++

• Paludisme (LE diagnostic à évoquer ++)
• Fièvre typhoïde : qu’il y ait ou non une diarrhée
• Virus (3) : hépatites virales (VHA-VHB-VHE) / primo-infection VIH / EBV
• Bactéries (3) : méningite à méningocoque / pyélonéphrite / pneumopathie
• Diarrhées dysentériques : shigella / salmonella non typhii
• Arboviroses : dengue +++ (fièvre jaune / chikungunya)
• Parasitoses : leishmaniose viscérale / amoebiose
• + non infectieux : néoplasie / maladie inflammatoire / maladie thromboembolique veineuse

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Voyage : pays / conditions… / Vaccins : couverture vaccinale
• Paludisme : observance de la chimioprophylaxie
• Risques : eau / animaux / infections sexuellement transmissibles…
• Fièvre : évolution / apparition
• Signes fonctionnels : urinaires / digestifs / respiratoires…

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle-fréquence cardiaque / fréquence respiratoire- saturation en O2
• Evaluation du retentissement : signes de gravité
• Orientation étiologique clinique

• Analyse de courbe: fièvre récurrente (paludisme..) à opposer à une fièvre en plateau (plutôt typhoïde, viroses)

• Terrain / purpura / conscience / sepsis / choc

• En cas de fièvre avec signes hémorragiques : évoquer paludisme / hépatite fulminante/ leptospirose ictéro-hémorragique/ dengue ou autres arboviroses hémorragiques / fièvres hémorragiques virales

Orientation selon durée d'incubation

<7 jours : diarrhée (shigellose, choléra, salmonellose) / dengue et arboviroses

7-14 jours : paludisme (1 semaine à 2 mois pour Plasmodium falciparum), fièvre typhoïde (7-14 jours), spirochétoses (leptospirose, borréliose), rickettsioses (5-14 jours)

> 14 jours : paludisme, primo-infection VIH (2-8 semaines), VHA (15-45 jours), VHB (30-120 jours), VHE (10-40 jours), schitosomoses en phase d'invasion (2-6 semaines)

Plusieurs mois ou années après : trypanosomoses, leishmaniose viscérale, amoebose hépatique, paludisme à Plasmodium non falciparum

Examens complémentaires

Bilan systématique de 1ère intention (6) +++

Frottis-goutte épaisse +++ (paludisme)

Hémocultures + coprocultures (typhoïde)

Bilan hépatique : transminases / GGT-PAL / bilirubine (hépatite)

ECBU / radiographie thoracique (pyélonéphrite, pneumonie)

NFS-CRP / ionogramme-créatinine (retentissement)

± selon orientation étiologique

Ponction lombaire : devant tout signe neurologique

Examen parasitologique des selles (si hyper-éosinophilie)

Sérologies : VIH / hépatites / de Felix et Widal (typhoïde)

Imagerie : échographie abdominale, TDM...

Démarche chez l'enfant

Anamnèse

Toujours rechercher une notion de voyage à l'étranger en cas de fièvre

Délai très variable entre retour de voyage et début de fièvre : la plupart se déclare à moins de 3 mois du retour

Conditions de séjour, prévention du péril oro-fécal, contact avec animaux, éventuels traumatismes ou plaies / vaccinations ± prophylaxie anti-palustre

Considérer la zone de provenance de l'enfant : si zone d'endémie palustre › antigénémie, frottis-goutte épaisse

Examen physique

Signes de gravité de sepsis grave

Signes associés : digestifs / neurologiques / cutanés / ORL / locomoteurs / adénopathies…

Ictère : évoque hépatite aiguë, paludisme, leptospirose

Hépatomégalie : fièvre typhoïde, hépatite aiguë, paludisme

Splénomégalie : paludisme, brucellose, fièvre typhoïde, dengue…

Examens paracliniques

Aucun systématique (sauf retour de zone d'endémie palustre: frottis-goutte épaisse)

NFS-CRP-hémocultures-bandelette urinaire / ponction lombaire si signes méningés / bilan hépatique si ictère / coproculture et examen parasitologique des selles si diarrhée / radio thoracique si toux chronique ou signes de détresse respiratoire…

Pour recherche de paludisme : frottis sanguin, goutte épaisse, antigénémie

• Systématique si retour de zone d'endémie palustre < 3 mois
• Si négatif, répéter à 12h après un 1e résultat négatif / surtout si prise de prophylaxie antipalustre

Etiologies selon la géographie

• Borréliose : 1-10 jours d'incubation / transmis par les tiques / clinique : céphalées, troubles digestifs, splénomégalie / biologie : hyperleucocytose neutrophile, cytolyse hépatique, méningite lymphocytaire / diagnostic : par frottis sanguin (QBC®)
• Distomatose : 1 mois d'incubation / via consommation de végétaux crus / ictère fébrile récurrent + cytolyse hépatique / diagnostic par sérologie
• Leishmaniose viscérale : 2-6 mois d'incubation / par piqure de phlébotome / hépato-splénomégalie, adénopathies / anémie, thrombopénie, leucopénie, hyper-IgM / diagnostic : frottis de moelle osseuse, leuco-concentration, sérologie
• Leptospirose : 7-12 jours d'incubation / contamination par morsures de rongeurs, baignades en eaux souillées / clinique : ictère, conjonctivite, myalgies, syndrome méningé / biologie : hyperleucocytose à PNN, cytolyse hépatique, méningite à liquide clair / diagnostic par sérologie
• Schitosomose : 4-8 semaines d'incubation / baignades en eau douce / phénomènes allergiques, hyperéosinophilie / diagnostic par sérologie
• Trichinose : 2 jours à 1 mois d'incubation / ingestion de viande contaminée (porc) / myalgies, œdèmes (face, extrémités) + hyperéosinophilie / diagnostic par sérologie
• Trypanosomose : 5-20 jours d'incubation / transmis par les glossines (forêts, savanes) / clinique : hépato-splénomégalie, adénopathies, signes encéphalitiques / biologie : hyperlymphocytose, hyper-IgM / diagnostic par frottis sanguin, LCR, goutte épaisse, sérologie sang + LCR

Prise en charge thérapeutique

• Prise en charge : hospitalisation si signe de gravité / selon étiologie
• Si suspicion de fièvre hémorragique virale (Ebola, Marburg…) : mesures d'isolement strict pour protection patient + personnel soignant / expertise du centre national de référence des fièvres hémorragiques virales de l'Institut de Veille Sanitaire
• Traitement symptomatique : paracétamol 3g/J / hydratation…
• Traitement étiologique : antibiothérapie si diarrhée documentée…
• Surveillance : consultation de contrôle systématique à 48h

Lésions cutanées au retour de voyage

Lésions cutanées retrouvées

Œdème

Membres

Inflammatoire, fébrile : dermo-hypodermite bactérienne (streptocoque A, staphylocoque)/ fréquentes, volontiers récidivantes/ risque de complications locales (ecthyma) ou générales (bactériémies, abcès profonds)

Non fébrile : loase, filarioses lymphatiques (œdèmes segmentaires de Calabar)

Sur la face : trichinellose, maladie de Chagas

Nodules

Nécrotiques : furoncle (Staph. aureus)

Non nécrotiques : myiase, tungose ("puces-chiques")

Ulcération

Douloureuses : echtyma (streptocoque A, S. aureus) / trypanome d'inoculation

Noirâtre, non douloureuse, avec vésiculo-pustules : charbon (Anthrax)

Escarre noirâtre (site d'inoculation) : rickettsioses

Evolution chronique : leishmaniose

Nodulaire : leishmanioses / Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli) / sporotrichose

Exanthème

Urticarien : invasions helminthiques (schistosomiases, syndrome de Loeffler) / hépatites virales (en phase pré-ictérique) / rickettsioses / médicamenteux

Maculo-papuleux : arboviroses, primo-infection VIH / rickettsioses, syphilis / leptospirose / allergie médicamenteuse / virose éruptive (rougeole) / trypanosomose d'invasion (trypanides)

Prurit diffus ± prurigo

Piqûres d'arthropode / primo-infection VIH / gale / onchocercose

Dermatite des baigneurs (schistosomes d’animaux) / ciguatera

Larva migrans cutanée

Larva migrans cutanée ankylostomienne (larbish)

Larva currens (anguillulose) / gnathostomose (Asie du Sud-Est, Mexique)

Divers : prurigo après piqûre d'insecte / myiase / leishmaniose cutanée

Chez enfant : les + fréquentes sont les morsures-piqûres-plaies impétiginisées / larva migrans / leishmaniose : + rare

Arboviroses

Arboviroses

Virus / réservoir animal / transmission par arthropode vecteur (moustiques, tiques)

3 variantes cliniques principales : dengue et syndromes apparentés (dont Chikungunya) / fièvres hémorragiques (fièvre jaune) / encéphalites

Concernent toutes les zones tropicales ++ (en France métropolitaine : risque de transmission ± théorique)

Incubation courte de moins de 7 jours (maximum 15 jours) / pour infections symptomatiques : apparition brutale d'un syndrome grippal (fièvre, douleurs diffuses, céphalées, myalgies, malaise général, injection conjonctivale, exanthème)

Evolution : soit guérit au 7e jour (avec une fréquente asthénie persistante) / soit complication par hémorragie et/ou encéphalite (tropisme vasculaire, hépatique ou cérébral selon virus)

Biologie : leuco-neutropénie / thrombopénie / troubles de l'hémostase, anomalies hépatique, rénale

Confirmation : PCR sanguine en phase aiguë (jusqu'à J5 des symptômes) puis par sérologie / préciser le contexte au laboratoire car interprétation difficile (existence de réactions croisées entre arboviroses)/ isolement du virus : seulement dans des laboratoires spécialisés

Traitement symptomatique uniquement

Dengue

2e cause tropicale de fièvre au retour de zone d'endémie après le paludisme

50 millions de cas/an dans le monde / 163 cas importés en France en 2014

4 sérotypes de virus appartenant aux Flaviviridae

Vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour (qui sont présents dans le Sud-est de la France de mai à octobre)

Zone d'endémie : toutes les zones tropicales + certains semi-tropicales

Généralement bénigne / se complique dans 1 cas pour 1000 d'hémorragie ou choc (dengue hémorragique)

Maladie en déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France métropolitaine

Chikungunya

Syndrome "dengue-like" mais avec arthralgies intenses, pouvant persister plusieurs mois au décours de la phase aiguë

Vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour

Concerne toute la zone tropicale / 443 cas importés en France en 2014

Déclaration obligatoire des cas diagnostiqués en France métropolitaine

Fièvre jaune

Appartient aux Flaviviridae / vecteurs : moustiques du genre Aedes, piquent le jour

Réservoir animal = singes / présente en Amérique-Afrique (pas en Asie-Océanie)

Clinique : insuffisance hépatocellulaire + insuffisance rénale avec syndrome hémorragique / évolution clinique biphasique (fièvre les 3 premiers jours puis ictère, hémorragie) / mortalité : 20%

Remarque : les fièvres hémorragiques classiques (Ebola, Marburg, Lassa..) ne sont pas transmises par des arthropodes donc ce ne sont pas des arboviroses

Encéphalites

Virus de l'encéphalite japonaise / encéphalite à tiques / encéphalite West-Nile

LCR : retrouve une méningite lymphocytaire

Evolution variable, avec des séquelles fréquentes

Diarrhée au retour de voyage

Facteurs de risque

Nourrissons et seniors : risque accru de déshydratation

Troubles du rythme / cardiopathie / diabète évolués / valvulopathies

Immunodépression, traitement immunosuppresseur, chimiothérapie anticancéreuse

Hypo ou achlorhydrie (traitement par inhibiteurs de la pompe à protons...)

Etiologies

• Typiquement à J4-J5 (mais 2e pic vers J10)
• Diarrhée non fébrile
• Diarrhée fébrile
• Causes médicamenteuses : AINS, antipaludéens ++
• Si diarrhée prolongée (> 14 jours) : évoquer début de maladie inflammatoire chronique ou une sprue tropicale

• Turista (E. Coli entéro-toxinogène) +++ (> 50%)
• Virale (5-25% des cas / chez enfant ++ : rotavirus…) / choléra
• Protozoose : giardiose / amoebose / cyclosporose / helminthioses intestinales

• PALUDISME +++ et TYPHOÏDE ++
• Diarrhées dysentériques : shigellose / salmonelloses / Campylobacter
• Clostridium Difficile : si prise récente d'antibiotiques / primo-infection VIH / hépatites virales

• Sprue tropicale : tableau proche d'une maladie cœliaque / associé à une carence en B9 et B12

Prise en charge diagnostique

Examen clinique

Identifier le type de diarrhée

Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse peu fébrile bien tolérée

Syndrome dysentérique : diarrhée glairo-sanglante fébrile ± grave

Rechercher des signes de gravité

Déshydratation +++ : déshydratation extracellulaire donc tachycardie / hypotension artérielle, …

Signes septiques : syndrome de réponse inflammatoire systémique / sepsis sévère / choc septique

Examens complémentaires

Bilan systématique (même si cholériforme) si retour de voyage

• Bilan systématique de 1ère intention +++
• ± selon orientation étiologique

• Hémocultures / coprocultures / examen parasitologique des selles (3)
• Frottis-goutte épaisse (si fièvre)
• NFS-CRP / ionogramme-créatinine / électrocardiogramme

• Recto-sigmoïdoscopie ± biopsie (si glairo-sanglante)
• Sérologie VIH / toxines clostridium difficile…

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge ambulatoire (hors signes de gravité)

Traitement symptomatique : paracétamol PO 1g x4/j

Anti-diarrhéique : racécadotril ++ ou lopéramide utilisable

Réhydratation +++ : boisson abondante orale

Si sprue tropicale : traitement prolongée par tétracyclines + traitement des carences B9-B12

En cas de diarrhée dysentérique

Prise en charge hospitalière / en médecine

Antibiothérapie: probabiliste (typhoïde + amibiase) : ciprofloxacine + métronidazole IV

Traitement symptomatique : réhydratation / paracétamol IV

Contre-indication formelle des ralentisseurs du transit

Déclaration obligatoire si typhoïde ou choléra +++

Inconfort digestif prolongé

Même stratégie d'exploration que pour les diarrhées

Aboutit le plus souvent au diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux (compliquant 5% des diarrhées du voyage)