Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution

VOMISSEMENTS DE L’ADULTE

Généralités

Définition

• Vomissement : expulsion active par la bouche du contenu gastrique avec des contractions cycliques violentes de la musculature abdominale + du diaphragme + des muscles respiratoires
• On distingue: vomissements aigus si moins de 7 jours à différencier de vomissements chroniques s'ils durent + de 7 jours
• A différencier des régurgitations = phénomène passif, absence de contraction, pas d’effort de vomissement ni de nausées
• A différencier des ruminations : remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche (contexte psychiatrique et chez l'enfant essentiellement)
• Nausée : sensation subjective désagréable non douloureuse provenant du tractus digestif haut, associée au besoin de vomir ou sensation que les vomissements sont imminents

• Souvent précédés des haut-le-cœur : contractions synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et muscles intercostaux externes, contre glotte fermée

Physiopathologie

• "Centre du vomissement" situé dans la substance réticulée du tronc cérébral
• Influx (facteurs afférents) nombreux : odeur / vue / réflexe nauséeux...
• Efférences

• Zone chémoréceptrice dans plancher du V4 (area postrema) : chimiques
• Cortex cérébral : pensées, odeurs, émotions / nerfs vague et sympathiques (tube digestif, pharynx)
• Appareil vestibulaire (mal des transports, maladie de Ménière)

• Nerfs vague / phrénique / rachidiens = contraction › vomissements
• Stimulation du système nerveux autonome = signes végétatifs › nausées, pâleur, sueur, hypersalivation

étiologies

Etiologies digestives

• Gastro-entérite aiguë infectieuse / toxi-infection alimentaire
• Occlusion digestive : occlusion grêlique plutôt que colique
• Médicales : hépatite aiguë / sténose pylore (ulcère gastrique) / colique hépatique, néphrétique
• Chirurgicales : appendicite / péritonite / colique hépatique / pancréatite aiguë/ infarctus mésentérique / torsion d'un kyste de l'ovaire / grossesse extra-utérine…

Etiologies neurologiques

• Méningite ou hémorragie méningée (syndrome méningé) / migraine
• Hypertension intracrânienne : sur processus expansif: hématome extra-dural-hématome sous-dural / tumeur / abcès...
• Vertiges : syndrome vestibulaire: périphérique ou central (AVC…)

Etiologies métaboliques

• Insuffisance surrénale aiguë / acidose métabolique / acidocétose
• Hypercalcémie / hypoglycémie-vagal / hyponatrémie / hyperthyroïdie
• Iatrogènes / toxiques
• Intoxication alcoolique aiguë : à éliminer systématiquement
• Intoxication au monoxyde de carbone
• Iatrogène : chimiothérapie / radiothérapie / surdosage en digitaliques / post-anesthésie générale / AINS / antibiotiques (érythromycine, aminosides..) / opiacés / colchicine / dérivés de l'ergot de seigle / dérivés de la théophylline / digitaliques / lévodopa / quinine
• Nicotine / intoxication cannabis / sevrage en héroïne

Autres étiologies

• Infarctus du myocarde : à évoquer devant tout terrain vasculaire
• Glaucome aigu par fermeture de l'angle/ mal des transports, post-opératoire, psychogènes

Grossesse ("fonctionnels" au 1e trimestre / rechercher une complication si surviennent aux 2e – 3e trimestres)

Vomissements chroniques

Etiologies digestives

• Obstructives chroniques
• Etiologies fonctionnelles (motrices)

• Sténose chronique du grêle
• Obstacles gastroduodénaux
• Compression extrinsèque

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : maladie de Crohn / tuberculose / invagination / adhérence
• Sténose secondaire à prise d'AINS / ischémique / radique
• Cancer : adénocarcinome du grêle, lymphome

• Ulcère gastroduodénal : sténose ulcéreuse ++ / maladie de Crohn ou tuberculose duodénale
• Compression extrinsèque : pseudo-kyste ou cancer du pancréas
• Cancer : adénocarcinome: gastrique / duodénal / pancréas

• Compression gastroduodénale : pseudo-kyste ou cancer du pancréas
• Carcinose péritonéale / tumeur abdominale extra-digestive

• Gastroparésie = troubles de la vidange gastrique (neuropathie diabétique, séquelles de chirurgie gastrique, amylose ou sclérodermie rarement)
• Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) : pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle (occlusion récidivante)

Autres étiologies à rechercher

• Psychiatriques : mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination (femme plutôt que homme) / hypertension intracrânienne
• Epilepsie / toxiques / grossesse / môle hydatiforme

Vomissements de la grossesse

• Au 1e trimestre : fréquents (50%) et physiologiques (sauf en cas retentissement) / hyperemesis gravidarum (0,35%) : forme sévère avec déshydratation, troubles ioniques, dénutrition, cytolyse et/ou cholestase parfois ictérique, de cause inconnue (psychogène probable)
• Au 3e trimestre : cause non liée à la grossesse / ou cause spécifique : stéatose aiguë gravidique (0,01% des grossesses) ou pré-éclampsie › urgence pour les 2

Vomissements induits par la chimiothérapie

• 3 types de vomissements : aigus : moins de 24h après le début du traitement / retardés (plus de 24 heures après) / anticipés (avant m'administration)
• Le potentiel émétisant dépend du produit :
• Facteurs augmentant le risque de vomissement : mode d'administration (bolus > continu) / anxiété (si anticipés ++) / sexe féminin / âge jeune/ vomissement lors de chimiothérapies antérieures (prévention dès la 1e chimio dans ce cas)

• Fort (> 90%) : cisplatine, cyclophosphamide à forte dose
• Moyen (30-90%) : oxaliplatine, carboplatine, cyclophosphamide, adriamycine
• Faible (10-30%) : 5-fluoro-uracile, méthotrexate, taxanes, mitomycine
• Minime (< 10%) : bléomycine, gemcitabine, vinblastine, vincristine

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : chirurgie digestive antérieure / diabète / facteurs de risque cardiovasculaire / notion de trauma crânien…
• Prises : médicamenteuses / caustiques / alcool ++
• Anamnèse : installation / évolution / date des derniers règles chez une femme
• Signes fonctionnels

• Caractériser les vomissements
• Rechercher des signes associés

• Ancienneté / évolution / fréquence / horaires (repas) / en jet ?
• Type et contenu : bilieux / alimentaire / fécaloïde ( › plutôt en faveur de l'occlusion) / sanglant
• Typiquement associés à signes d'activation sympathique (tachycardie, sueurs, vasoconstriction avec pâleur, mydriase) et parasympathique (salivation)

• Signes digestifs: douleur / arrêt des matières et des gaz / météorisme / ictère
• Signes neurologiques: céphalées / troubles de la conscience
• Autres : douleur thoracique (infarctus du myocarde) +++

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle, fréquence cardiaque / fréquence respiratoire – saturation en O2
• Pour évaluation du retentissement
• Pour orientation étiologique
• Présentations cliniques

• Signes de déshydratation : hypotension artérielle / tachycardie / sécheresse des muqueuses…
• Autres : dénutrition (si chronique) / troubles de conscience

• Examen abdominal
• Examen neurologique

• Palpation abdominale: douleur / défense / contracture / masse...
• Syndrome occlusif: arrêt du transit / météorisme…
• Palpation des orifices herniaires et toucher rectal: toujours systématique

• Syndrome méningé : céphalées/ raideur de nuque/ photophobie…
• Syndrome d'hypertension intracrânienne : céphalées / troubles oculomoteurs / troubles de conscience
• Autres : vertiges (syndrome vestibulaire) / migraines / glaucome aigu

• Vomissements matinaux à jeun de liquide ± glaireux + haut-le-cœur (pituites) : évoque une intoxication alcoolique, ou une intolérance (médicament, tabac) ou une grossesse
• Vomissements en jet matinaux sans nausée ni pituite : évoque une hypertension intracrânienne (rare)
• Vomissements postprandiaux tardifs répétés d'aliments ± digérés : évoque une obstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle (non rare)
• Vomissements fécaloïdes : évoque obstruction basse (rare) ou fistule gastro-colique
• Vomissements per-prandiaux ou immédiatement après repas : psychogène

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement

• Systématique si symptomatologie ou à risque (âgé, insuffisance rénale chronique..) = rechercher une déshydratation
• ± selon la clinique

• NFS : hémoconcentration (déshydratation extracellulaire) / anémie (syndrome de Mallory-Weiss)
• Ionogramme-urée-créatinine : alcalose / hypokaliémie / insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Radiographie thoracique : recherche de pneumopathie d’inhalation (si fièvre / troubles de conscience)
• Fibroscopie oeso-gastroduodénale pour syndrome de Mallory-Weiss, œsophagite peptique (si hématémèse)

Pour diagnostic étiologique = selon la clinique

• Si vomissements aigus

• Si orientation vers une cause digestive
• Si orientation vers une cause neurologique
• Si orientation vers une cause métabolique

• Bilan hépatique / lipasémie (pancréatite) / NFS-CRP (appendicite)
• TDM (occlusion) / échographie (appendicite)…

• Ponction lombaire si syndrome méningé
• TDM cérébrale si hypertension intracrânienne ou contexte de trauma

• Glycémie et bandelette urinaire (acidocétose)
• Ionogramme / calcémie (troubles hydro-électrolytiques)

Et toujours penser à :

β-hCG pour grossesse: systématique si femme jeune.ECG et troponine si contexte cardiaque (pour recherche d'un infarctus du myocarde inférieur)

• Si vomissements chroniques

• Si orientation vers pathologie du grêle : entéroscanner ou transit du grêle
• Si orientation vers pathologie gastroduodénale : fibroscopie oeso-gastroduodénale
• Retentissement : recherche de dénutrition (albumine, pré-albumine..)

Complications

Troubles hydro-électrolytiques +++

• Déshydratation extracellulaire (hypotension artérielle/ pli cutané/ hémoconcentration..)
• Troubles ioniques : alcalose métabolique / hypokaliémie / hypochlorémie
• Hypovolémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle / hypotension voire collapsus

Pneumopathie d’inhalation

• Pneumopathie du lobe moyen ou inférieur droit / à germes anaérobies
• Syndrome de Mendelson = insuffisance respiratoire aiguë par inhalation de liquide gastrique

Syndrome de Mallory-Weiss

• Déchirure longitudinale de la muqueuse œsophagienne au niveau du cardia
• Se traduit par une hématémèse post-vomissements (mais vomissements non sanglants)
• Diagnostic par l'endoscopie gastrique : ulcération linéaire au niveau de la jonction oeso-gastrique
• Traitement : hémostase endoscopique si saignement actif / d'évolution favorable / mortalité quasi-nulle

Rupture de l’œsophage (syndrome de Boerhaave)

• Rare, secondaire à l'hyperpression intra-œsophagienne lors de vomissements violents
• Clinique : violente douleur thoracique à la suite d’un vomissement / associé à dyspnée, emphysème sous-cutané
• Paraclinique : pneumo-médiastin à la radiographie thoracique / confirmation par le scanner / prise en charge par traitement chirurgical

Autres complications

• Œsophagite peptique (si vomissements chroniques) : associe dysphagie, hématémèse
• Amaigrissement ± dénutrition (si vomissements chroniques)
• Impossibilité de prendre un médicament vital par voie orale
• Hémorragie sous-conjonctivale (bénigne) / fracture de côtes

Traitement

Mise en condition

Indications de l’hospitalisation

• Déshydratation majeure (avec réhydratation intraveineuse nécessaire), prise orale impossible
• Echec du traitement antiémétique: vomissements incoercibles / complications des vomissements
• Empêche la prise d’un médicament vital (anti-vitamine K / traitement immunosuppresseur….)
• Troubles de conscience / décompensation d'affection associée
• Etiologie nécessitant en soi l’hospitalisation (occlusion, appendicite, etc.)

Maintenir patient à jeun ± pose de voie veineuse périphérique

Traitement symptomatique

Pose de sonde naso-gastrique

• Si vomissements abondants / déshydratation / troubles de la conscience
• En cas de coma : intubation orotrachéale directe

Rééquilibration hydro-électrolytique

• Réhydratation = soluté isotonique (NaCl 0.9% en intraveineux)
• Si hypokaliémie : supplémentation potassique (Diffu-K® ou KCl)

+ relais sous forme intraveineuse des médicaments indispensables (relais anti-vitamine K-héparine…)

Médicaments antiémétiques

• En 1ère intention = oraux chaque fois que possible (sinon intraveineux)
• Antidopaminergiques prokinétiques (pour des vomissements non chimio-induits)
• Antihistaminique H1

• Ce sont des neuroleptiques dits "cachés"
• Contre-indications : maladie Parkinson, hyper-prolactinémie
• Ils sont administrables pendant la grossesse
• Métoclopramide (Primperan®) 5-40mg /24h/ par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire
• Dompéridone (Motilium®) 10-80mg/24h par voie orale ou sublinguale / moins d'effets centraux que métoclopramide mais augmente la prolactine aussi › le seul utilisable dans la maladie de Parkinson
• Métopimazine (Vogalène®) 15-30mg/j oral / 10-20mg/J intraveineux, intramusculaire / activité dopaminergique centrale faible car passe très peu la barrière hémato-encéphalique

• Effet périphérique + central, active les récepteurs 5-HT4 (anti-cholinergique + anti-dopaminergique) + bloque les récepteurs 5-HT3 à forte dose
• Effets secondaires : fréquents, surtout à forte dose (10-20% des cas) / gynécomastie, sédation, galactorrhée, aménorrhée (par augmentation de la prolactine), syndrome extrapyramidal avec dystonie et dyskinésies aiguës ou tardives
• Contre-indications : phéochromocytome / antécédent de dyskinésie tardive aux neuroleptiques / consommation d'alcool / association à lévodopa

• Indication : "mal des transports" (Dramamine®, Nautamine®)

Antiémétiques dans le cadre d’une chimiothérapie

• Corticoïdes
• Anti-neurokinine 1 = aprépitant
• Anti-5HT3 = sétrons (sur ordonnance d'exception)
• Anti-D2

• Méthylprednisolone intraveineux ou prednisolone orale
• 40-60mg en 1 prise / le matin

• Antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs de substance P neurokinine 1 (NK1)
• Aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) oral

• Granisétron, ondansétron (Zophren®: 8mg le matin de la chimiothérapie), tropisétron, dolasétron…
• Effets secondaires fréquents : fatigue, constipation, hausse des transaminases

Non efficaces en préventif / seulement en interventionnel

• Métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h oral ou intraveineux

Traitement étiologique

• Antibiothérapie si méningite / hydrocortisone si insuffisance surrénale aiguë
• Traitement chirurgical si appendicite ou occlusion digestive
• Bisphosphonates si hypercalcémie / insuline si acidocétose…

Surveillance

Clinique seulement

• Efficacité : disparition des vomissements, de la déshydratation extracellulaire (fréquence cardiaque, pression artérielle,, diurèse)…
• Tolérance : syndrome extrapyramidal +++, inhalation, etc.

VOMISSEMENTS DU NOURISSON ET DE L’ENFANT

étiologies

étiologies aiguës (vomissement évoluant depuis moins d'un mois)

Si vomissements sanglants : évoquer œsophagite, gastrite, rupture de varices œsophagiennes, ulcère gastroduodénal, caustique

étiologies chroniques (plus d'un mois d'évolution)

étiologies mécaniques

• Sténose du pylore / reflux gastro-œsophagien
• Plicature gastrique (estomac en bissac : partie inférieure remonte devant la partie supérieure, forme 2 poches dans l'estomac / traitement postural suffit généralement: mettre l'enfant couché 1-2h après chaque repas)
• Duplication intestinale / diaphragme antral ou duodénal / pince aorto-mésentérique..

Métaboliques

• Hyperplasie congénitale des surrénales (perte de sel..)
• Galactosémie et fructosémie (hépatomégalie avec altérations du bilan hépatique)
• Anomalie du cycle de l’urée (avec hyperammoniémie)

Psychiatriques

• Anorexie-boulimie : diagnostic d’élimination
• Psychogènes : isolés, expriment souvent un trouble de la relation mère-enfant

Alimentation

• Allergie aux protéines de lait de vache / maladie cœliaque / intolérance au fructose (rare) / maladie inflammatoire chronique de l'intestin / pancréatite chronique
• Erreur diététique (biberons trop fréquents / mal donnés)

Autres pathologies chroniques

Insuffisance cardiaque / hypertension intracrânienne, hématome sous-dural chronique / tubulopathies / hépatopathies

Chimiothérapies anticancéreuses / migraines / vertige (torticolis paroxystique bénin : survient avant 3 ans, associe vertige + vomissement lors du changement brusque de position, dure de quelques minutes à quelques heures)

Possible hypertension intracrânienne sur maltraitance (si elle associée à des hémorragies intra-rétiniennes : évoquer un syndrome du bébé secoué)

Divers

Vomissements acétonémiques : favorisées par le jeune chez grand enfant, cessent au resucrage oral / ± déshydratation associée / accès sur plusieurs jours, peuvent se répéter sur des années

Vomissements cycliques : correspondent à un équivalent de migraines / survenue par périodes espacées de plusieurs semaines, très intenses++ / durée de quelques jours, absence de symptôme entre les crises

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : antécédents (infectieux / digestifs): carnet de santé / croissance staturo-pondérale / antécédents familiaux, déroulement de la grossesse
• Prises : régime alimentaire / allaitement + prise de médicaments, toxiques
• Anamnèse : ancienneté, mode d’installation
• Signes fonctionnels

• Caractériser le vomissement
• Rechercher des signes associés

• Horaire : par rapport aux repas (postprandial / à distance)
• Modalités : en jet / aux changements de position / à la toux
• Contenu : alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire / abondance
• Evolution : depuis la naissance ou non / cyclique / récent ou ancien

• Fièvre / anorexie (perte de l’appétit) / pâleur / céphalées
• Troubles du transit (diarrhée)
• Rectorragies / douleur abdominale
• Toux / retard de développement
• Céphalées / pneumonies répétées

Examen physique

• Prise des constantes
• Pour évaluation du retentissement
• Pour orientation étiologique

• Température / pression artérielle – fréquence cardiaque / fréquence respiratoire – saturation en O2
• Pesée : comparaison avec dernier poids connu

• Recherche de signes de déshydratation
• Si déshydratation : recherche de signes de gravité
• Mauvais état nutritionnel (courbe poids - taille) / encombrement respiratoire

• Déshydratation extracellulaire : pli cutané / fontanelles / yeux cernés / tachycardie
• Déshydratation intracellulaire : sécheresse des muqueuses/ soif/ fébricule/ hypotonie oculaire

• Déshydratation extracellulaire : hémodynamiques (temps de recoloration cutanée > 3 secondes / marbrures / collapsus)
• Déshydratation intracellulaire : troubles neurologiques (troubles de conscience / hypotonie axiale)

• Examen abdominal
• Examen neurologique : signes de gravité
• Recherche de signes métaboliquesOdeur acétonique de l'haleine/ signes d'insuffisance surrénale aiguë, hypoglycémie/ de toxisyndrome
• Recherche d’un foyer infectieux

• Palpation abdominale/ des organes génitaux externes / orifices herniaires
• Recherche d’une cicatrice / hépato-splénomégalie / masse abdominale (boudin = évoque l'invagination intestinale aiguë)
• Toucher rectal pour recherche de rectorragie / fécalome (avec présence et accord des parents)

• Recherche d’un syndrome méningé (pâleur/ geignard…)
• Recherche d’une HTIC (fontanelle bombée / augmentation du périmètre crânien / hypotonie)

• Examen ORL : otoscopie : recherche d'otite / d'angine
• Examen pulmonaire : recherche de pneumopathie
• Bandelette urinaire pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose

Examens complémentaires

Si vomissements aigus avec examen clinique normal = AUCUN

Si orientation clinique forte (par exemple diarrhées liquidiennes associées évoquant une gastro-entérite non compliquée) : le diagnostic est clinique

Dans tous les cas : aucun examen n’est systématique / tous sont orientés !

• Si déshydratation sévère (signes de gravité ou perte de poids > à 10% du total)
• Si orientation vers :

• Ionogramme sanguin ± gaz du sang: gravité de la déshydratation + recherche d'une étiologie: alcalose (évoque une sténose du pylore), acidocétose
• Urée / créatinine / NFS / protidémie / glycémie (recherche de déshydratation extracellulaire - hyperglycémie de stress)

• Urgence chirurgicale : ASP / échographie abdominale / transit oeso-gastroduodénal / fibroscopie oeso-gastroduodénale si œsophagite suspectée
• Cause neurologique : si syndrome méningé, faire une ponction lombaire / si hypertension intracrânienne: faire TDM cérébrale+ fond d'œil
• Cause infectieuse : NFS / CRP / hémocultures / examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique
• Cause métabolique : bandelette urinaire (acidocétose) / calcémie / gaz du sang…
• Bêta-HCG chez l'adolescente

Prise en charge immediate

Ne pas attendre les résultats d’examen pour réaliser le traitement symptomatique ± étiologique urgent

Traitement symptomatique

• Pose d'une voie veineuse périphérique / remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 mL/kg sur 20 minutes (max 500 mL)
• Sonde naso-gastrique / antiémétiques par voie intraveineuse

En cas d’urgence chirurgicale

Autorisation parentale / mise à jeun / consultation anesthésique / ± groupage-recherche d'agglutinines irrégulières- examens d'hémostase

Traitement antiémétique

Utilisables chez l’enfant : dompéridone (0,25 à 0,50 mg/kg 3-4 fois par jour) / métopimazine (0,33 mg/kg 3 fois par jour) / alizapride (2 à 5 mg/kg par jour) / ondansétron (0,1 mg/kg IV lent) / dropéridol (0,02 à 0,05 mg/kg/IV en postopératoire)

Métoclopramide contre-indiqué chez l’enfant

Diagnostic étiologique

Sténose du pylore

Généralités

• Définition : hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique
• épidémiologie : garçons > filles / 1/500 naissances / facteur de risque = prématurité

Diagnostic

• Examen clinique

• Intervalle libre après la naissance (3-5 semaines typiquement / peut survenir de J10 à M3)
• Vomissements explosifs, en jet, abondants / répétés

• Alimentaires (type lait caillé blanc, non teinté de bile) / postprandiaux tardifs : 30-60 minutes après chaque biberon (différents du reflux gastro-œsophagien où les vomissements sont postprandiaux immédiats)
• Aggravation progressive (vomissements de + en + tardifs)
• Rechercher des signes de déshydratation

• Palpation d'une olive pylorique (en hypochondre droit)/ ondulations péristaltiques (rares)
• Enfants affamés (appétit conservé) / raréfaction des selles

Pas de fièvre / perte de poids / aggravation progressive

• Examens complémentaires

• Echographie pylorique : systématique / visualise l’hypertrophie du muscle pylorique (longueur > 15mm, épaisseur musculaire > 4 mm, diamètre total > 12 mm) / allongement du canal pylorique, aspect en cocarde (en coupe transversale) ou en sandwich (en coupe longitudinale)
• Abdomen sans préparation réalisé après 1h de jeûne (inutile d'après la HAS) : retrouve des niveaux hydro-aériques /distension gastrique
• Ionogramme sanguin : retrouve une alcalose métabolique (hypochlorémique)
• Remarque: fibroscopie oeso-gastrique seulement si hématémèse / transit oeso-gastroduodénal non indiqué

Complications

• Hématémèse et œsophagite: liés aux vomissements répétés
• Déshydratation souvent sévère avec troubles hydro-électrolytiques et signes hémodynamiques
• En postopératoire : abcès de paroi, éventration, vomissements persistants si pylorotomie insuffisante ou reflux gastro-œsophagien associé
• Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements

Traitement

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Traitement symptomatique : réhydratation / rééquilibration hydro-électrique
• Traitement étiologique : il est chirurgical: pyloromyotomie longitudinal extra-muqueuse

Demander une autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur

Reflux gastro-œsophagien

• Début généralement précoce dès les 1er jours de vie
• Vomissements postprandiaux ± tardifs (attribués à des régurgitations)
• Favorisés par le changement de position, le décubitus
• Sans retentissement majeur sur la courbe de poids

Devant des vomissements du nourrisson, de l’enfant ou de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi de l’évolution

VOMISSEMENTS DE L’ADULTE

Généralités

Définition

• Vomissement : expulsion active par la bouche du contenu gastrique avec des contractions cycliques violentes de la musculature abdominale + du diaphragme + des muscles respiratoires
• On distingue: vomissements aigus si moins de 7 jours à différencier de vomissements chroniques s'ils durent + de 7 jours
• A différencier des régurgitations = phénomène passif, absence de contraction, pas d’effort de vomissement ni de nausées
• A différencier des ruminations : remontée volontaire du contenu gastrique dans la bouche (contexte psychiatrique et chez l'enfant essentiellement)
• Nausée : sensation subjective désagréable non douloureuse provenant du tractus digestif haut, associée au besoin de vomir ou sensation que les vomissements sont imminents

• Souvent précédés des haut-le-cœur : contractions synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et muscles intercostaux externes, contre glotte fermée

Physiopathologie

• "Centre du vomissement" situé dans la substance réticulée du tronc cérébral
• Influx (facteurs afférents) nombreux : odeur / vue / réflexe nauséeux...
• Efférences

• Zone chémoréceptrice dans plancher du V4 (area postrema) : chimiques
• Cortex cérébral : pensées, odeurs, émotions / nerfs vague et sympathiques (tube digestif, pharynx)
• Appareil vestibulaire (mal des transports, maladie de Ménière)

• Nerfs vague / phrénique / rachidiens = contraction › vomissements
• Stimulation du système nerveux autonome = signes végétatifs › nausées, pâleur, sueur, hypersalivation

étiologies

Etiologies digestives

• Gastro-entérite aiguë infectieuse / toxi-infection alimentaire
• Occlusion digestive : occlusion grêlique plutôt que colique
• Médicales : hépatite aiguë / sténose pylore (ulcère gastrique) / colique hépatique, néphrétique
• Chirurgicales : appendicite / péritonite / colique hépatique / pancréatite aiguë/ infarctus mésentérique / torsion d'un kyste de l'ovaire / grossesse extra-utérine…

Etiologies neurologiques

• Méningite ou hémorragie méningée (syndrome méningé) / migraine
• Hypertension intracrânienne : sur processus expansif: hématome extra-dural-hématome sous-dural / tumeur / abcès...
• Vertiges : syndrome vestibulaire: périphérique ou central (AVC…)

Etiologies métaboliques

• Insuffisance surrénale aiguë / acidose métabolique / acidocétose
• Hypercalcémie / hypoglycémie-vagal / hyponatrémie / hyperthyroïdie
• Iatrogènes / toxiques
• Intoxication alcoolique aiguë : à éliminer systématiquement
• Intoxication au monoxyde de carbone
• Iatrogène : chimiothérapie / radiothérapie / surdosage en digitaliques / post-anesthésie générale / AINS / antibiotiques (érythromycine, aminosides..) / opiacés / colchicine / dérivés de l'ergot de seigle / dérivés de la théophylline / digitaliques / lévodopa / quinine
• Nicotine / intoxication cannabis / sevrage en héroïne

Autres étiologies

• Infarctus du myocarde : à évoquer devant tout terrain vasculaire
• Glaucome aigu par fermeture de l'angle/ mal des transports, post-opératoire, psychogènes

Grossesse ("fonctionnels" au 1e trimestre / rechercher une complication si surviennent aux 2e – 3e trimestres)

Vomissements chroniques

Etiologies digestives

• Obstructives chroniques
• Etiologies fonctionnelles (motrices)

• Sténose chronique du grêle
• Obstacles gastroduodénaux
• Compression extrinsèque

• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : maladie de Crohn / tuberculose / invagination / adhérence
• Sténose secondaire à prise d'AINS / ischémique / radique
• Cancer : adénocarcinome du grêle, lymphome

• Ulcère gastroduodénal : sténose ulcéreuse ++ / maladie de Crohn ou tuberculose duodénale
• Compression extrinsèque : pseudo-kyste ou cancer du pancréas
• Cancer : adénocarcinome: gastrique / duodénal / pancréas

• Compression gastroduodénale : pseudo-kyste ou cancer du pancréas
• Carcinose péritonéale / tumeur abdominale extra-digestive

• Gastroparésie = troubles de la vidange gastrique (neuropathie diabétique, séquelles de chirurgie gastrique, amylose ou sclérodermie rarement)
• Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) : pseudo-obstructions chroniques de l’intestin grêle (occlusion récidivante)

Autres étiologies à rechercher

• Psychiatriques : mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination (femme plutôt que homme) / hypertension intracrânienne
• Epilepsie / toxiques / grossesse / môle hydatiforme

Vomissements de la grossesse

• Au 1e trimestre : fréquents (50%) et physiologiques (sauf en cas retentissement) / hyperemesis gravidarum (0,35%) : forme sévère avec déshydratation, troubles ioniques, dénutrition, cytolyse et/ou cholestase parfois ictérique, de cause inconnue (psychogène probable)
• Au 3e trimestre : cause non liée à la grossesse / ou cause spécifique : stéatose aiguë gravidique (0,01% des grossesses) ou pré-éclampsie › urgence pour les 2

Vomissements induits par la chimiothérapie

• 3 types de vomissements : aigus : moins de 24h après le début du traitement / retardés (plus de 24 heures après) / anticipés (avant m'administration)
• Le potentiel émétisant dépend du produit :
• Facteurs augmentant le risque de vomissement : mode d'administration (bolus > continu) / anxiété (si anticipés ++) / sexe féminin / âge jeune/ vomissement lors de chimiothérapies antérieures (prévention dès la 1e chimio dans ce cas)

• Fort (> 90%) : cisplatine, cyclophosphamide à forte dose
• Moyen (30-90%) : oxaliplatine, carboplatine, cyclophosphamide, adriamycine
• Faible (10-30%) : 5-fluoro-uracile, méthotrexate, taxanes, mitomycine
• Minime (< 10%) : bléomycine, gemcitabine, vinblastine, vincristine

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : chirurgie digestive antérieure / diabète / facteurs de risque cardiovasculaire / notion de trauma crânien…
• Prises : médicamenteuses / caustiques / alcool ++
• Anamnèse : installation / évolution / date des derniers règles chez une femme
• Signes fonctionnels

• Caractériser les vomissements
• Rechercher des signes associés

• Ancienneté / évolution / fréquence / horaires (repas) / en jet ?
• Type et contenu : bilieux / alimentaire / fécaloïde ( › plutôt en faveur de l'occlusion) / sanglant
• Typiquement associés à signes d'activation sympathique (tachycardie, sueurs, vasoconstriction avec pâleur, mydriase) et parasympathique (salivation)

• Signes digestifs: douleur / arrêt des matières et des gaz / météorisme / ictère
• Signes neurologiques: céphalées / troubles de la conscience
• Autres : douleur thoracique (infarctus du myocarde) +++

Examen physique

• Prise des constantes : température / pression artérielle, fréquence cardiaque / fréquence respiratoire – saturation en O2
• Pour évaluation du retentissement
• Pour orientation étiologique
• Présentations cliniques

• Signes de déshydratation : hypotension artérielle / tachycardie / sécheresse des muqueuses…
• Autres : dénutrition (si chronique) / troubles de conscience

• Examen abdominal
• Examen neurologique

• Palpation abdominale: douleur / défense / contracture / masse...
• Syndrome occlusif: arrêt du transit / météorisme…
• Palpation des orifices herniaires et toucher rectal: toujours systématique

• Syndrome méningé : céphalées/ raideur de nuque/ photophobie…
• Syndrome d'hypertension intracrânienne : céphalées / troubles oculomoteurs / troubles de conscience
• Autres : vertiges (syndrome vestibulaire) / migraines / glaucome aigu

• Vomissements matinaux à jeun de liquide ± glaireux + haut-le-cœur (pituites) : évoque une intoxication alcoolique, ou une intolérance (médicament, tabac) ou une grossesse
• Vomissements en jet matinaux sans nausée ni pituite : évoque une hypertension intracrânienne (rare)
• Vomissements postprandiaux tardifs répétés d'aliments ± digérés : évoque une obstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle (non rare)
• Vomissements fécaloïdes : évoque obstruction basse (rare) ou fistule gastro-colique
• Vomissements per-prandiaux ou immédiatement après repas : psychogène

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement

• Systématique si symptomatologie ou à risque (âgé, insuffisance rénale chronique..) = rechercher une déshydratation
• ± selon la clinique

• NFS : hémoconcentration (déshydratation extracellulaire) / anémie (syndrome de Mallory-Weiss)
• Ionogramme-urée-créatinine : alcalose / hypokaliémie / insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

• Radiographie thoracique : recherche de pneumopathie d’inhalation (si fièvre / troubles de conscience)
• Fibroscopie oeso-gastroduodénale pour syndrome de Mallory-Weiss, œsophagite peptique (si hématémèse)

Pour diagnostic étiologique = selon la clinique

• Si vomissements aigus

• Si orientation vers une cause digestive
• Si orientation vers une cause neurologique
• Si orientation vers une cause métabolique

• Bilan hépatique / lipasémie (pancréatite) / NFS-CRP (appendicite)
• TDM (occlusion) / échographie (appendicite)…

• Ponction lombaire si syndrome méningé
• TDM cérébrale si hypertension intracrânienne ou contexte de trauma

• Glycémie et bandelette urinaire (acidocétose)
• Ionogramme / calcémie (troubles hydro-électrolytiques)

Et toujours penser à :

β-hCG pour grossesse: systématique si femme jeune.ECG et troponine si contexte cardiaque (pour recherche d'un infarctus du myocarde inférieur)

• Si vomissements chroniques

• Si orientation vers pathologie du grêle : entéroscanner ou transit du grêle
• Si orientation vers pathologie gastroduodénale : fibroscopie oeso-gastroduodénale
• Retentissement : recherche de dénutrition (albumine, pré-albumine..)

Complications

Troubles hydro-électrolytiques +++

• Déshydratation extracellulaire (hypotension artérielle/ pli cutané/ hémoconcentration..)
• Troubles ioniques : alcalose métabolique / hypokaliémie / hypochlorémie
• Hypovolémie : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle / hypotension voire collapsus

Pneumopathie d’inhalation

• Pneumopathie du lobe moyen ou inférieur droit / à germes anaérobies
• Syndrome de Mendelson = insuffisance respiratoire aiguë par inhalation de liquide gastrique

Syndrome de Mallory-Weiss

• Déchirure longitudinale de la muqueuse œsophagienne au niveau du cardia
• Se traduit par une hématémèse post-vomissements (mais vomissements non sanglants)
• Diagnostic par l'endoscopie gastrique : ulcération linéaire au niveau de la jonction oeso-gastrique
• Traitement : hémostase endoscopique si saignement actif / d'évolution favorable / mortalité quasi-nulle

Rupture de l’œsophage (syndrome de Boerhaave)

• Rare, secondaire à l'hyperpression intra-œsophagienne lors de vomissements violents
• Clinique : violente douleur thoracique à la suite d’un vomissement / associé à dyspnée, emphysème sous-cutané
• Paraclinique : pneumo-médiastin à la radiographie thoracique / confirmation par le scanner / prise en charge par traitement chirurgical

Autres complications

• Œsophagite peptique (si vomissements chroniques) : associe dysphagie, hématémèse
• Amaigrissement ± dénutrition (si vomissements chroniques)
• Impossibilité de prendre un médicament vital par voie orale
• Hémorragie sous-conjonctivale (bénigne) / fracture de côtes

Traitement

Mise en condition

Indications de l’hospitalisation

• Déshydratation majeure (avec réhydratation intraveineuse nécessaire), prise orale impossible
• Echec du traitement antiémétique: vomissements incoercibles / complications des vomissements
• Empêche la prise d’un médicament vital (anti-vitamine K / traitement immunosuppresseur….)
• Troubles de conscience / décompensation d'affection associée
• Etiologie nécessitant en soi l’hospitalisation (occlusion, appendicite, etc.)

Maintenir patient à jeun ± pose de voie veineuse périphérique

Traitement symptomatique

Pose de sonde naso-gastrique

• Si vomissements abondants / déshydratation / troubles de la conscience
• En cas de coma : intubation orotrachéale directe

Rééquilibration hydro-électrolytique

• Réhydratation = soluté isotonique (NaCl 0.9% en intraveineux)
• Si hypokaliémie : supplémentation potassique (Diffu-K® ou KCl)

+ relais sous forme intraveineuse des médicaments indispensables (relais anti-vitamine K-héparine…)

Médicaments antiémétiques

• En 1ère intention = oraux chaque fois que possible (sinon intraveineux)
• Antidopaminergiques prokinétiques (pour des vomissements non chimio-induits)
• Antihistaminique H1

• Ce sont des neuroleptiques dits "cachés"
• Contre-indications : maladie Parkinson, hyper-prolactinémie
• Ils sont administrables pendant la grossesse
• Métoclopramide (Primperan®) 5-40mg /24h/ par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire
• Dompéridone (Motilium®) 10-80mg/24h par voie orale ou sublinguale / moins d'effets centraux que métoclopramide mais augmente la prolactine aussi › le seul utilisable dans la maladie de Parkinson
• Métopimazine (Vogalène®) 15-30mg/j oral / 10-20mg/J intraveineux, intramusculaire / activité dopaminergique centrale faible car passe très peu la barrière hémato-encéphalique

• Effet périphérique + central, active les récepteurs 5-HT4 (anti-cholinergique + anti-dopaminergique) + bloque les récepteurs 5-HT3 à forte dose
• Effets secondaires : fréquents, surtout à forte dose (10-20% des cas) / gynécomastie, sédation, galactorrhée, aménorrhée (par augmentation de la prolactine), syndrome extrapyramidal avec dystonie et dyskinésies aiguës ou tardives
• Contre-indications : phéochromocytome / antécédent de dyskinésie tardive aux neuroleptiques / consommation d'alcool / association à lévodopa

• Indication : "mal des transports" (Dramamine®, Nautamine®)

Antiémétiques dans le cadre d’une chimiothérapie

• Corticoïdes
• Anti-neurokinine 1 = aprépitant
• Anti-5HT3 = sétrons (sur ordonnance d'exception)
• Anti-D2

• Méthylprednisolone intraveineux ou prednisolone orale
• 40-60mg en 1 prise / le matin

• Antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs de substance P neurokinine 1 (NK1)
• Aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) oral

• Granisétron, ondansétron (Zophren®: 8mg le matin de la chimiothérapie), tropisétron, dolasétron…
• Effets secondaires fréquents : fatigue, constipation, hausse des transaminases

Non efficaces en préventif / seulement en interventionnel

• Métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h oral ou intraveineux

Traitement étiologique

• Antibiothérapie si méningite / hydrocortisone si insuffisance surrénale aiguë
• Traitement chirurgical si appendicite ou occlusion digestive
• Bisphosphonates si hypercalcémie / insuline si acidocétose…

Surveillance

Clinique seulement

• Efficacité : disparition des vomissements, de la déshydratation extracellulaire (fréquence cardiaque, pression artérielle,, diurèse)…
• Tolérance : syndrome extrapyramidal +++, inhalation, etc.

VOMISSEMENTS DU NOURISSON ET DE L’ENFANT

étiologies

étiologies aiguës (vomissement évoluant depuis moins d'un mois)

Si vomissements sanglants : évoquer œsophagite, gastrite, rupture de varices œsophagiennes, ulcère gastroduodénal, caustique

étiologies chroniques (plus d'un mois d'évolution)

étiologies mécaniques

• Sténose du pylore / reflux gastro-œsophagien
• Plicature gastrique (estomac en bissac : partie inférieure remonte devant la partie supérieure, forme 2 poches dans l'estomac / traitement postural suffit généralement: mettre l'enfant couché 1-2h après chaque repas)
• Duplication intestinale / diaphragme antral ou duodénal / pince aorto-mésentérique..

Métaboliques

• Hyperplasie congénitale des surrénales (perte de sel..)
• Galactosémie et fructosémie (hépatomégalie avec altérations du bilan hépatique)
• Anomalie du cycle de l’urée (avec hyperammoniémie)

Psychiatriques

• Anorexie-boulimie : diagnostic d’élimination
• Psychogènes : isolés, expriment souvent un trouble de la relation mère-enfant

Alimentation

• Allergie aux protéines de lait de vache / maladie cœliaque / intolérance au fructose (rare) / maladie inflammatoire chronique de l'intestin / pancréatite chronique
• Erreur diététique (biberons trop fréquents / mal donnés)

Autres pathologies chroniques

Insuffisance cardiaque / hypertension intracrânienne, hématome sous-dural chronique / tubulopathies / hépatopathies

Chimiothérapies anticancéreuses / migraines / vertige (torticolis paroxystique bénin : survient avant 3 ans, associe vertige + vomissement lors du changement brusque de position, dure de quelques minutes à quelques heures)

Possible hypertension intracrânienne sur maltraitance (si elle associée à des hémorragies intra-rétiniennes : évoquer un syndrome du bébé secoué)

Divers

Vomissements acétonémiques : favorisées par le jeune chez grand enfant, cessent au resucrage oral / ± déshydratation associée / accès sur plusieurs jours, peuvent se répéter sur des années

Vomissements cycliques : correspondent à un équivalent de migraines / survenue par périodes espacées de plusieurs semaines, très intenses++ / durée de quelques jours, absence de symptôme entre les crises

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

• Terrain : antécédents (infectieux / digestifs): carnet de santé / croissance staturo-pondérale / antécédents familiaux, déroulement de la grossesse
• Prises : régime alimentaire / allaitement + prise de médicaments, toxiques
• Anamnèse : ancienneté, mode d’installation
• Signes fonctionnels

• Caractériser le vomissement
• Rechercher des signes associés

• Horaire : par rapport aux repas (postprandial / à distance)
• Modalités : en jet / aux changements de position / à la toux
• Contenu : alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire / abondance
• Evolution : depuis la naissance ou non / cyclique / récent ou ancien

• Fièvre / anorexie (perte de l’appétit) / pâleur / céphalées
• Troubles du transit (diarrhée)
• Rectorragies / douleur abdominale
• Toux / retard de développement
• Céphalées / pneumonies répétées

Examen physique

• Prise des constantes
• Pour évaluation du retentissement
• Pour orientation étiologique

• Température / pression artérielle – fréquence cardiaque / fréquence respiratoire – saturation en O2
• Pesée : comparaison avec dernier poids connu

• Recherche de signes de déshydratation
• Si déshydratation : recherche de signes de gravité
• Mauvais état nutritionnel (courbe poids - taille) / encombrement respiratoire

• Déshydratation extracellulaire : pli cutané / fontanelles / yeux cernés / tachycardie
• Déshydratation intracellulaire : sécheresse des muqueuses/ soif/ fébricule/ hypotonie oculaire

• Déshydratation extracellulaire : hémodynamiques (temps de recoloration cutanée > 3 secondes / marbrures / collapsus)
• Déshydratation intracellulaire : troubles neurologiques (troubles de conscience / hypotonie axiale)

• Examen abdominal
• Examen neurologique : signes de gravité
• Recherche de signes métaboliquesOdeur acétonique de l'haleine/ signes d'insuffisance surrénale aiguë, hypoglycémie/ de toxisyndrome
• Recherche d’un foyer infectieux

• Palpation abdominale/ des organes génitaux externes / orifices herniaires
• Recherche d’une cicatrice / hépato-splénomégalie / masse abdominale (boudin = évoque l'invagination intestinale aiguë)
• Toucher rectal pour recherche de rectorragie / fécalome (avec présence et accord des parents)

• Recherche d’un syndrome méningé (pâleur/ geignard…)
• Recherche d’une HTIC (fontanelle bombée / augmentation du périmètre crânien / hypotonie)

• Examen ORL : otoscopie : recherche d'otite / d'angine
• Examen pulmonaire : recherche de pneumopathie
• Bandelette urinaire pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose

Examens complémentaires

Si vomissements aigus avec examen clinique normal = AUCUN

Si orientation clinique forte (par exemple diarrhées liquidiennes associées évoquant une gastro-entérite non compliquée) : le diagnostic est clinique

Dans tous les cas : aucun examen n’est systématique / tous sont orientés !

• Si déshydratation sévère (signes de gravité ou perte de poids > à 10% du total)
• Si orientation vers :

• Ionogramme sanguin ± gaz du sang: gravité de la déshydratation + recherche d'une étiologie: alcalose (évoque une sténose du pylore), acidocétose
• Urée / créatinine / NFS / protidémie / glycémie (recherche de déshydratation extracellulaire - hyperglycémie de stress)

• Urgence chirurgicale : ASP / échographie abdominale / transit oeso-gastroduodénal / fibroscopie oeso-gastroduodénale si œsophagite suspectée
• Cause neurologique : si syndrome méningé, faire une ponction lombaire / si hypertension intracrânienne: faire TDM cérébrale+ fond d'œil
• Cause infectieuse : NFS / CRP / hémocultures / examen cytobactériologique des urines / radiographie thoracique
• Cause métabolique : bandelette urinaire (acidocétose) / calcémie / gaz du sang…
• Bêta-HCG chez l'adolescente

Prise en charge immediate

Ne pas attendre les résultats d’examen pour réaliser le traitement symptomatique ± étiologique urgent

Traitement symptomatique

• Pose d'une voie veineuse périphérique / remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 mL/kg sur 20 minutes (max 500 mL)
• Sonde naso-gastrique / antiémétiques par voie intraveineuse

En cas d’urgence chirurgicale

Autorisation parentale / mise à jeun / consultation anesthésique / ± groupage-recherche d'agglutinines irrégulières- examens d'hémostase

Traitement antiémétique

Utilisables chez l’enfant : dompéridone (0,25 à 0,50 mg/kg 3-4 fois par jour) / métopimazine (0,33 mg/kg 3 fois par jour) / alizapride (2 à 5 mg/kg par jour) / ondansétron (0,1 mg/kg IV lent) / dropéridol (0,02 à 0,05 mg/kg/IV en postopératoire)

Métoclopramide contre-indiqué chez l’enfant

Diagnostic étiologique

Sténose du pylore

Généralités

• Définition : hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique
• épidémiologie : garçons > filles / 1/500 naissances / facteur de risque = prématurité

Diagnostic

• Examen clinique

• Intervalle libre après la naissance (3-5 semaines typiquement / peut survenir de J10 à M3)
• Vomissements explosifs, en jet, abondants / répétés
• Palpation d'une olive pylorique (en hypochondre droit)/ ondulations péristaltiques (rares)
• Enfants affamés (appétit conservé) / raréfaction des selles

• Alimentaires (type lait caillé blanc, non teinté de bile) / postprandiaux tardifs : 30-60 minutes après chaque biberon (différents du reflux gastro-œsophagien où les vomissements sont postprandiaux immédiats)
• Aggravation progressive (vomissements de + en + tardifs)
• Rechercher des signes de déshydratation

Pas de fièvre / perte de poids / aggravation progressive

• Examens complémentaires

• Echographie pylorique : systématique / visualise l’hypertrophie du muscle pylorique (longueur > 15mm, épaisseur musculaire > 4 mm, diamètre total > 12 mm) / allongement du canal pylorique, aspect en cocarde (en coupe transversale) ou en sandwich (en coupe longitudinale)
• Abdomen sans préparation réalisé après 1h de jeûne (inutile d'après la HAS) : retrouve des niveaux hydro-aériques /distension gastrique
• Ionogramme sanguin : retrouve une alcalose métabolique (hypochlorémique)
• Remarque: fibroscopie oeso-gastrique seulement si hématémèse / transit oeso-gastroduodénal non indiqué

Complications

• Hématémèse et œsophagite: liés aux vomissements répétés
• Déshydratation souvent sévère avec troubles hydro-électrolytiques et signes hémodynamiques
• En postopératoire : abcès de paroi, éventration, vomissements persistants si pylorotomie insuffisante ou reflux gastro-œsophagien associé
• Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements

Traitement

• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Traitement symptomatique : réhydratation / rééquilibration hydro-électrique
• Traitement étiologique : il est chirurgical: pyloromyotomie longitudinal extra-muqueuse

Demander une autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur

Reflux gastro-œsophagien

• Début généralement précoce dès les 1er jours de vie
• Vomissements postprandiaux ± tardifs (attribués à des régurgitations)
• Favorisés par le changement de position, le décubitus
• Sans retentissement majeur sur la courbe de poids