ULCERE = perte de substance cutanée (épiderme + derme) chronique, ne cicatrisant pas pendant plus d’un mois

• ETIOLOGIE VASCULAIRE DANS 90% des cas (veineuse, microcirculatoire et/ou artérielle) : déterminer la cause permet de définir la prise en charge
• INVALIDANT+++, HANDICAP FONCTIONNEL & COMORBIDITÉS : coût élevé de santé publique
• Très fréquent
• Prévalence augmente avec l’âge : 1% >60 ANS ; 5% >80 ANS

DANS TOUS LES CAS, L’INFECTION EST UN FACTEUR AGGRAVANT DE L’HYPOXIE.

INTERROGATOIRE

• Antécédents personnels ou familiaux de varices traitées ou non, thrombose veineuse profonde, thrombose veineuse superficielle, embolie pulmonaire, traumatisme ou chirurgie des membres inférieurs
• Antécédents obstétricaux, médicaux, chirurgicaux
• Signes insuffisance veineuse ou post-thrombotique : lourdeur de jambe, phlébalgies, œdème vespéral, crampes au repos
• Signes artériopathie : claudication intermittente, douleurs de décubitus

CLINIQUE

Examen bilatéral et comparatif++++ / débout puis allongé / schéma daté+++

Examen clinique

• Palpation des pouls périphériques
• Auscultation des artères des membres et du cou
• Recherche, en position orthostatique, de varices des membres inférieurs et leur localisation (inspection, palpation, percussion)
• Recherche de télangiectasies, veines réticulaires, couronne phlébectasique de la cheville et du pied
• Recherche cicatrice d’anciens ulcères
• Recherche facteurs de risque vasculaires : diabète, hypertension artérielle, trouble métabolique, tabac, antécédents accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde
• Recherche signes de dénutrition

Recherche neuropathie périphérique ou hypoesthésie associée+++++

Recherche degré de handicap locomoteur+++ :

PATIENTS SOUFFRANT D’ANKYLOSE, COXARTHROSE, GONARTHROSE, DÉFORMATIONS ORTHOPÉDIQUES = moins de chance de succès thérapeutique et de récupération fonctionnelle

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Doppler pulsé

Mesure de l’indice de pression systolique (IPS)+++

IPS : PAS (cheville) / PAS (bras)

• Ulcère veineux : indice de pression systolique normal = 0,9 – 1,3
• Ulcère mixte : indice de pression systolique = 0,7 – 0,9 (l’AOMI seule n’explique pas l’ulcère)
• Ulcère artériel : indice de pression systolique = diminue (<0,4 = AOMI sévère)

/!/ indice de pression systolique >1,3 = non interprétable (artères incompressibles++)

MEDIACALCOSE : échodoppler à la recherche d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Echo-doppler veineux et artériel des membres inférieurs

Faire systématiquement les 2++

• VEINEUX : perméabilité des réseaux / continence des saphènes
• ARTERIEL : mesure du flux / lit d’aval / recherche suppléances

BIOPSIE CUTANEE : INUTILE++ (sauf si doute sur angiodermite nécrosante)

PRELEVEMENT BACTERIO : INUTILE (car tout ulcère même propre est colonisé)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Ulcères vasculaires

Ulcère veineux (80%)

2nd à une hyperpression cutanée par stase veineuse. Due à :

• PATHOLOGIE DE REFLUX VEINEUx (dévaluation du réseau veineux superficiel et/ou profond) : reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielles et varices)
• SYNDROME OBSTRUCTIF DU RÉSEAU PROFOND + rare (étiologique post-thrombotique)
• DÉFICIENCE DE LA POMPE MUSCULAIRE DU MOLLET

Conduit à une souffrance

• MICROCIRCULATOIRE :

• Altération de la barrière endothéliale --> passage du plasma, macromolécules, éléments figurés du sang dans le secteur interstitiel
• Diapédèse leucocytaire : réaction inflammatoire
• Formation de manchons péri-capillaires de fibrine

TISSULAIRE :

• HYPOXIE TISSULAIRE LOCALE --> perte de substance cutanée chronique (due aux problèmes microcirculatoires)

• Terrain : femme / 50-70 ans / en surpoids++

• Rechercher antécédents varices (familiaux++) / de phlébites / de thrombose veineuse profonde
• Orthostatisme professionnel (coiffeuse, vendeuse)

Clinique

• Caractéristiques de l’ulcère : schéma daté, signé++

• SIEGE : péri-malléolaire, jusqu’au 1/3 inférieur du mollet, superficiel (non creusant, pas d’exposit° articulaire ou tendineuse)
• NOMBRE : unique
• TAILLE : étendu (parfois circonférentiel)
• FOND : rouge, enduit fibreux jaunâtre, exsudatif+++
• BORDS : réguliers
• DOULEUR : peu ou pas douloureux

Bilan paraclinique

• Indice de pression systolique : normaux ; >0,9 – 1,3
• Echo-doppler veineux : position debout, étudie

• Réseau veineux superficiel (incontinence grande veine saphène (GVS) ; incontinence petite veine saphène (PVS))
• Incontinence des veines perforantes
• Séquelles de thrombose veineuse profonde du réseau veineux profond = ulcère le plus chronique (reflux et/ou obstruction)

Peau péri-ulcéreuse , signes d’insuffisance veineuse :

• VARICES ET VARICOSITÉS : signent l’insuffisance veineuse chronique superficielle / trajet des saphènes+++
• SIGNES D’HYPERPRESSION : ŒDÈME DES MEMBRES INFÉRIEURS VESPÉRAL (++si syndrome post-thrombotique) +/- compliqué de dermite ocre
• LÉSIONS DE CAPILLARITES (tardifs) :
• LÉSIONS DERMO-ÉPIDERMIQUES :
• LÉSIONS D’HYPODERMITE :

• Dermatite ocre : larges placards malléolaires internes/face antérieure tibias, rouge violacée. Bruns par dépôts indélébiles d’hémosidérine
• Atrophie blanche : plaque de petite taille, irrégulière, atrophique, ivoirine +/- fines télangiectasies. Souvent douloureux, ulcération
• Capillarites hypertrophiques : aspect de chevelus capillaires malléolaires ou dos du pied

• Eczéma variqueux : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant en malléolaire interne et pouvant s’étendre++

• Hypodermite aiguë-subaiguë : grosse jambe rouge et dl d’apparition progressive, non fébrile
• Lipodermatosclérose : de novo ou suite à plusieurs hypodermites aiguës. Insidieuse. Mollet dur, peau scléreuse, pigmentée et impossible à pincer, vraie guêtre rétractile

Pouls présents

Ulcère artériel

Lésions cutanées 2nd à une hypoxie tissulaire ischémique (défaut de perfusion artérielle du membre)

• Terrain : homme / 50 ans / fumeur+++

• Recherche antécédents athéromateux : infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral
• Recherche facteurs de risque cardiovasculaire : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie

Clinique

• Caractéristiques de l’ulcère : schéma daté, signé++

• Souvent récent
• SIEGE : sus-malléolaire (suspendu) ou distal (pied = caractéristique+++)
• EVOLUTION : creusant avec risque d’exposition des articulations et des tendons
• NOMBRE : unique ou multiples
• TAILLE : petit et profonds
• FOND : nécrosé, atone
• BORDS : sales
• DOULEURS : intense

Bilan paraclinique

• Indice de pression systolique : < 0,9 (et en général <0,7)
• Echo-doppler artériel : AORTE + ARTÈRE DES MEMBRES INFÉRIEURS
• TcP02 : si ISCHEMIE CHRONIQUE
• Pression 1er orteil : si MEDIACALCOSE (indice de pression systolique surestimés) ou ISCHEMIE CHRONIQUE (<50mmHg)

• Confirme artériopathie
• Localise les lésions artérielles significatives
• Précise le degré d’ischémie
• Recherche anévrisme de l’aorte abdominale : source emboles vasculaires

ISCHEMIE CHRONIQUE :

• IPS cheville <50mmHg (>50mmHg n’exclu pas diag)
• TcPO2 <30mmHg (pronostic de cicatrisation)

NPO : bilan des risques cardiovasculaire global++++ (tous les FDR + toutes les localisations)

SI INDICATION REVASCULARISATION :

• Imagerie artérielle : angioscanner ou angioIRM, voire artériographie (+++si lésions des artères jambières)

• Précise siège oblitération, sa longueur, dépiste des plaques athéromateuses susceptibles d’emboliser

Angiodermite nécrotique (ulcère artériolaire)

Infarctus cutané, 2nd à une occlusion artériolaire (due++ à une complication d’HTA)

• Terrain : femme / 60 ans

• Hypertension artérielle (90%) / diabète (30%)+++

Clinique

• Caractéristiques de l’ulcère (6) : schéma daté, signé++

• SIEGE : face antéro-externe de la jambe (1/3 inférieur)
• NOMBRE : unique
• EVOLUTION : début brutal par une plaque purpurique (svt sur traumatisme minime), livédoïde, évoluant vers nécrose
• FOND : plaque de nécrose (superficielle)
• BORDS : irréguliers (purpuriques) « carte de géographie »
• DOULEUR : intense permanente++++, insomniante

Pas de signes d’insuffisance veineuse ou artérielle+++

• Liseré cyanique livédoïde
• Peau fine et fragile

Pouls présents

• Indice de pression systolique : : normaux ou élevés

+/- bilan immunologique ? négatif

Ulcère mixte

• Ulcère de CAUSE VARIABLE, de mécanisme préférentiellement VEINEUX MAIS S’ACCOMPAGNANT D’UNE ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS MODÉRÉE (qui n’explique pas à elle seule la présence d’ulcère)
• Ne cicatrise pas à cause de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs associée

• Origine : MIXTE (veineuse, post-traumatique, angiodermite)
• Terrain : patient ayant UNE ARTÉRIOPATHIE avec une ISCHÉMIE DE REPOS

Clinique

• Caractéristiques de l’ulcère : allure veineuse

Pouls abolis

• Recherche

• Facteurs de risque cardiovasculaire
• Claudication intermittente
• Dermite ocre

• Bilan paraclinique

• Indice de pression systolique : abaissés 0,7-0,9 (mixte à prédominance veineuse, AOMI n’expliquant pas l’ulcère)
• Pression d’orteil : abaissée
• Echo-doppler veineux
• Echo-doppler artériel, si :
• Imagerie artérielle : angioscanner ou angioIRM

• Abolition des pouls périphériques
• Signes artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Indice de pression systolique <0,9 ou >1,3

Ulcères de vasculite ou autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques (rares)

• Origine :

• Poussées de vasculite de polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, maladie de Wegener, lupus (+++si association à un anticoagulant ou à un SAPL)
• Embolies de cholestérol, cryoglobulinémie

Ulcères non vasculaires

Rares, se poser la question devant

• Examens artériels et veineux normaux n’expliquant pas la symptomatologie ulcéreuse
• Evolution ulcérante rapide
• Pas d’évolution favorable après de 2-3 mois de traitement bien conduit
• Anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique), bord, périphérie
• Siège atypique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : prélèvements spécifiques (bactériologie, mycologie, biopsies) sur un ulcère qui dure dont l’étiologie vasculaire n’est pas évidente

Ulcère des hémopathies

• Terrain : ULCÈRE CHEZ LE JEUNE+++, RECHERCHE :

• ANEMIE HEMOLYTIQUE CONGENITALE : drépanocytose, thalassémie
• SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS : maladie de Vaquez, thrombocytémie

• Caractéristiques

• Ulcérations chroniques et nécrotiques superficielles

Cancers cutanés

• Caractéristiques

• Ulcération chronique et rebelle
• TAILLE : petite
• ASPECT : atypique (carcinome basocellulaire, ou spinocellulaire, mélanome)

TOUT ULCERE VEINEUX QUI NE GUERIT PAS APRES PLUSIEURS MOIS D’UN TRAITEMENT BIEN CONDUIT DOIT ETRE BIOPSIE A LA RECHERCHE D’UN CANCER

Ulcères infectieux

• Terrain : ECTHYMA = infection CUTANÉE À STREPTOCOQUE A

• Caractéristiques

• TAILLE : ulcération de petite taille
• BORDS : périphérie érythémateuse succédant à croute noirâtre

Ulcère médicamenteux

• Terrain : mdcs au long cours (hydroyurée, interféron γ)

• Caractéristiques

Ulcères très fibreux et rebelles

Qui disparaissent en quelques semaines après arrêt du traitement

Pyoderma gangrenosum (inflammatoire)

• Terrain : associée dans 2/3 des cas à une pathologie sous-jacente = HÉMOPATHIE / MICI / CANCER

• Caractéristiques

• SIEGE : ulcération superficielle, à l’emporte pièce
• EVOLUTION : extension centrifuge rapide
• TAILLE : étendues
• FOND : constituée de clapiers purulents
• BORDS : irréguliers : bourrelet périphérique caractéristique
• DOULEUR : très douloureuse

Vascularites cutanées

• Terrain :

• Vascularites cutanées (vascularites leucocytoclasiques)
• Vascularites systémiques (périathrite noueuse, lupus, cryoglobulinémies)
• SAPL

• Caractéristiques

• Pupura nécrotique --> évoluant vers des ulcérations des membres inférieurs

Pathomimie

A évoquer : ulcérations récidivantes d’aspect inhabituel chez un sujet jeune

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

PRONOSTIC

Ulcère variqueux

• EVOLUTION FAVORABLE AVEC CICATRISATION EN 3-6 MOIS si traitement étiologique et local bien conduit
• RISQUE DE RÉCIDIVE ET PASSAGE À LA CHRONICITÉ

Ulcère post-thrombotique

Plus rebelle en raison

• Troubles péri-ulcéreux associés souvent importants
• Perturbations hémodynamiques
• Difficulté d’un traitement étiologique

Ulcère artériel

• PEUT CICATRISER SI TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE POSSIBLE (parfois obligé d’amputer, en fonction douleur, risque septique et de décompensation viscérale)

COMPLICATIONS

Les principales complications des ulcères veineux sont les allergies et les surinfections

TRAITEMENT

Traitement général

• PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE tant que possible / hospitalisation selon terrain & gravité
• REPOS AU LIT / PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE DÉCUBITUS : jambes surélevées / bas de contention / HBPM

• Vérifier vaccin anti-tétanique/sérologie antitétanique+++ (2/3 des cas de tétanos ont pour porte d’entrée un ulcère de jambe)
• Antalgiques niveau 1-2 (parfois 3 si angiodermite nécrotique)
• Hygiène de vie
• Traitement des facteurs de risque et/ou comorbidités : arrêt du tabac, équilibre diabète, lutte contre hyperlipidémie, traitement de l’hypertension artérielle, perte de poids, activité physique
• Correction d’une dénutrition (évaluer le statut nutritionnel, +++ si retard de cicatrisation
• PEC du contexte social et gériatrique
• Kinésithérapie : mobilisation globale et mobilisation de la cheville, rééducation de la marche
• Education du patient : observance+++++

Traitement local : ulcère & peau péri-ulcéreuse++++ (3 phases)

Toute plaie possède une dynamique propre qui passe par différents stades au cours du processus de guérison : stade de détersion (fibrine ou nécrose), bourgeonnement, épidermisation.

--> But : favoriser la détersion des tissus nécrotiques puis la cicatrisation / Ne dispense pas du traitement étiologique.

Détersion

• NETTOYAGE À L’EAU OU UN SÉRUM PHYSIOLOGIQUE / pas d’antiseptiques, antibiotique locaux si pas d’infection
• DÉTERSION MÉCANIQUE :
• CHIMIQUE : pansements avec hydrogel ou alginates pendant 48h – 72h en l’absence d’infection patente et selon le suintement de la plaie

• Enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l’ulcère (bistouri, brosse, curette)
• Sous anesthésie locale / MEOPA / patch EMLA (parfois au bloc opératoire si lésions très importants ou très douloureuses)

Bourgeonnement et épithélialisation

= Obtention d’un milieu chaud et humide via le caractère occlusif du pansement

Pansements : dispositifs médicaux (pas des médicaments)

+++ Disponibles

• HYDROGEL – Gel : polymères, H2O, carboxyméthylcellulose (CMC)
• HYDROCOLLOIDES – Plaques adhésives / poudres / pâtes : pansements constitués de CMC (très absorbant) --> Odeur nauséabonde
• HYDROCELLULAIRES – Plaques adhésives ou non (forme anatomique et adaptée au remplissage de plaies cavitaires) : ce sont des pansements constitués de mousse de polyuréthane (foam)
• HYDROFIBRES : fibres non tissées de CMC (très absorbant)
• ALGINATES : extraits des parois cellulaires d'espèces d'algues brunes (pouvoir hémostatique et absorbant)
• PANSEMENT IMPREGNE-INTERFACE : une trame associée à de la vaseline, une silicone, du CMC

Pas de supériorité d’un pansement par rapport à un autre :

• Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, interfaces+++ (peuvent être laissés en place plusieurs jours) : favorisent humidité, pH et degré d’oxygénation optimal
• Alginates de calcium, hydrofibres : si plaie très exsudative

Phase de re-épithélialisation

• MÊME PANSEMENTS qu’à la phase 2 mais + espacés : surtout INTERFACE ou HYDROCOLLOÏDE
• Parfois GREFFES CUTANÉES (sur surface bourgeonnante non infectée) : grande taille, ne cicatrisant pas depuis plus de 6 mois

• Effet antalgique
• Epithélialisation rapide + fav cicatrisation

• PASTILLES pour les ulcères de petite surface
• FILETS pour les ulcères de plus grande taille

Traitement étiologique+++++ : prise en charge spécifique

Permet une amélioration significative des performances hémodynamiques et limitation du risque de récidives

Ulcère veineux

• Compression++++ systématique : lutte contre l’œdème et diminution reflux, aide guérir l’ulcère

Compression élastique multi-couche de haut niveau >30mmHg (+efficace)

--> Compliance : 50% = difficultés de cicatrisation + récidives

/!/ Indice de pression systolique >0,60 !!

Si ulcère veineux sur artériopathie : COMPRESSION ELASTIQUE si indice de pression systolique >0,60 et <1,30

En cas de maladie post-thrombotique : PORT DE COMPRESSION et AVIS SPECIALISE

Si varices : COMPRESSION (aide guérison de l’ulcère) + TTT CHIRURGICAL DES VARICES (prévention récidive)

Insuffisance veineuse profonde : COMPRESSION + TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE (intervention chirurgicale très rare)

• Traitement curatif : prévient la récidive (sauf dans les étiologies post-thrombotiques)
• Veinotoniques : indiqués si varices symptomatiques (mais c’est bof)
• Greffe cutanée en pastille ou en filet : diminue la durée de cicatrisation
• Pansements absorbants utiles : ulcères veineux sont exudatifs (mais pas de supériorité type de pansement)
• Mesures hygiénico-diététiques : perte de poids / éviter station debout prolongée
• Physiothérapie : rééducation à la marche et mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne (=vidange de la pompe du mollet et de la semelle veineuse plantaire)

• Traitement chirurgical des varices (superficielles) : stripping (ligature) / sclérothérapie (produit irradiant, plutôt utilisé en complément d’une chirurgie d’éveinage) / phlébectomie
• Techniques thermiques endoveineuses : Radiofréquence

• Indications : ulcère résiste au traitement > 6 mois ou si grande taille (> 10cm)

Ulcère mixte

• Prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Adapter la compression sous 30mmHg (si indice de pression systolique >0,7), sous surveillance médicale

Ulcère à composante artérielle

• Mesures hygiénico-diététiques : arrêt tabac / prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire: IEC + STATINES + ASPIRINE
• VasoD artériel : peu efficaces
• Prostaglandines : si ischémie critique NON REVASCULARISABLE
• Revascularisation : pontage / désobstruction / sympathectomie

ISCHEMIE CHRONIQUE (Porteil <50mmHg ; TcPO2 <30mmHg)

Situation grave !

• Revascularisation++ : seul moyen d’obtenir une cicatrisation
• Bilan hémodynamique & d’imagerie = pour déterminer l’indication + choisir modalités de revascularisation (voie endovasculaire ou pontage)

Ulcère par incontinence de la saphène avec artériopathie associée : possible utilisation de la veine pour le pontage (traitement de l’ensemble des composantes)

Angiodermite nécrotique

• Assurer antalgie+++ (palier 2 voire 3)
• Soins sous anesthésie locale ou inhalée
• Greffe cutanée : souvent la meilleure solution pour avoir une antalgie + cicatrisation

• Envisagée précocement dès la phase de détersion achevée++

Allergies cutanées aux topiques

Traitement des complications

Fréquentes++

• DERMOCORTICOÏDES + ÉVICTION DE L’ALLERGÈNE (le + souvent présent sur le pansement = baume du Pérou, iode, hydrocolloïde)

Ulcère à caractère inflammatoire

• PANSEMENTS À L’AGENT si au moins 3/5 caractères sont présents :

• Douleur entre 2 pansements
• Erythème péri-lésionnel
• Œdème
• Plaie malodorante
• Exsudat abondant

Surinfection

• Antibiotique par voie générale (jamais locale) : érysipèle, cellulite, lymphangite
• Désinfection

Dermite ocre

• Ne régressent pas sous traitement, contention évite leur aggravation

SURVEILLANCE ET PREVENTION

Surveillance clinique

Evolution / complications / éducation / observance / état local

Prévention

• RÉCIDIVE : CHIRURGIE DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE + PORT DE BAS DE CONTENTION
• ULCÈRE : PRÉVENTION DE LA MALADIE POST-THROMBOTIQUE (traitement correct des thromboses, reconnaissance des sujets et des situations à risque et traitement des varices à un stade non compliqué)