GéNéRALITéS

éPIDéMIOLOGIE

Les tumeurs les plus fréquentes sont :

Enfant

• ETAGE SOUS TENTORIEL : GLIOMES diffus du tronc cérébral, ASTROCYTOMES PILOCYTIQUES, MÉDULLOBLASTOMES CÉRÉBELLEUX
• Etage sus tentoriel : GLIOMES, CRANIOPHARYNGIOMES

Adulte

• METASTASES = tumeurs la plus fréquente +++
• Tumeurs primitives › MÉNINGIOMES, GLIOMES, ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES

Les tumeurs du SNC sont les tumeurs solides les + fréquentes chez l’enfant (2ème cancer derrière les leucémies)

CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE

TUMEURS PRIMITIVES

Nécessité d’une CONFIRMATION HISTOLOGIQUE ++++ (sur un fragment tumoral obtenu par biopsie chirurgicale ou lors d’un geste d’exérèse)

TUMEURS CEREBRALES GLIALES (= gliomes) › Peut causer une compression intramédullaire

• ASTROCYTOME :
• TUMEURS OLIGODENDROGLIALES :

• Pilocytique (grade I)
• Diffus (grade II)
• Anaplasique (grade III)
• Glioblastome (grade IV)

• Oligodendrogliome (grade II)
• Oligodendrogliome anaplasique (grade III)

• GLIOMES MIXTES :

• Oligo-astrocytomes (grade II)
• Oligo-astrocytomes anaplasiques (grade III)

TUMEURS CEREBRALES NON GLIALES

• EPENDYMOME
• LYMPHOME CÉRÉBRAL
• Région sellaire : ADÉNOME HYPOPHYSAIRE / CRANIOPHARYNGIOME

TUMEURS EXTRA-CEREBRALES (MAIS INTRACRANIENNES) › Peut causer une compression intradurale extra médullaire

• MÉNINGIOME
• SCHWANNOME (ex-neurinome)

METASTASES

• Si identification sur les CARACTERISTIQUES DE L’IRM CEREBRALE › Ne nécessite PAS OBLIGATOIREMENT UNE CONFIRMATION HISTOLOGIQUE si le CANCER SYSTÉMIQUE EST CONNU, ÉVOLUTIF et qu’il existe D’AUTRES LOCALISATIONS MÉTASTATIQUES.
• K métastatiques ++++ = POUMON / SEIN / MELANOME ++++ >> DIGESTIF / RENAL

• Sinon › confirmation histologique

LOCALISATION

DIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN CLINIQUE

SIGNES FONCTIONNELS

• Signes généraux › ASTHÉNIE / ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
• SIGNE POUR UNE TUMEUR PRIMITIVE (sein / poumon / mélanome)

SIGNES CLINIQUES

• SYNDROME D’HYPERTENSION INTRACRANIENNE (HTIC)
• CRISE D’EPILEPSIE
• DEFICITS FOCAUX

• › Lié à la croissance du processus expansif intracrânien / blocage des voies d’écoulement du LCS qui va provoquer une hydrocéphalie
• CEPHALEES typiquement matinales / augmentées par le décubitus et à la toux
• SIGNES VEGETATIFS › vomissements / nausées
• SIGNES VISUELS › Œdème papillaire au fond d’œil / diplopie par atteinte du nerf VI (mais SANS valeur localisatrice !!)
• Chez le nourrisson =

• MACROCRANIE › augmentation du périmètre crânien > 2DS
• TENSION MARQUEE DE LA FONTANELLE › bombement de la fontanelle
• REGARD EN COUCHER DE SOLEIL › déviation vers le bas des globes oculaires / paupière supérieure rétractée / Baisse acuité visuelle pouvant conduire à une cécité (par atrophie optique)

• Partielle > généralisée

• Liés à la compression ou à l’infiltration du parenchyme cérébral par la tumeur
• Déficit aggravé par l’œdème vasogénique tumoral associé
• Mode d’apparition = rapidement progressif s’étendant en « tache d’huile ». Type dépend de la topographie

• TROUBLES COGNITIFS
• TROUBLES DE L’EQUILIBRE ET ATTEINTE DES NC
• BILAN D’EXTENSION CLINIQUE

• Syndrome confusionnel ou démentiel en cas de lésions multiples (métastases) ou étendues
• Syndrome frontal (tumeur frontale) / troubles de la mémoire (tumeur corps calleux)

• Ataxie cérébelleuse = tumeur du cervelet
• Atteinte multiple des nerfs crâniens = tumeur du tronc cérébral

• Si métastase › Rechercher un cancer primitif (sein / poumon / mélanome)
• Si tumeur primitive › Rechercher une localisation secondaire (rare !)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

POUR LE DIAGNOSTIC POSITIF

• 1ERE INTENTION = IRM CEREBRALE AVEC ET SANS INJECTION DE GADOLINIUM ++++ systématiquement
• +/- = SPECTRO RMN / IRM DE PERFUSION › Apprécie le degré de prolifération cellulaire › permet une orientation diagnostique en faveur d’une tumeur et estimer son agressivité
• BIOPSIE CEREBRALE STEREOTAXIQUE

• Séquences › T1 / T1 injectée / T2 / T2 FLAIR
• Localise le processus expansif
• Précise ses caractéristiques (œdème péri-lésionnel : hypersignal T2/FLAIR)
• Diagnostique certaines complications évolutives
• Définie la stratégie diagnostique (biopsie / exérèse)

• Indications › TUMEUR CEREBRALE PRIMITIVE MALIGNE (pas méningiome ou neurinome) / METASTASE D’UN CANCER INDETERMINE OU INACCESSIBLE
• Biopsie pour extemporané anapath › pose le diagnostic histologique + grade !

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS +++++

• ABCÈS CÉRÉBRAL +++

• Etiologies › Pyogènes (sur sinusite) / BK / toxoplasmose / cryptococcose
• CLINIQUE › Hypertension intra-crânienne / signes focaux / crises d’épilepsie (fièvre inconstante)
• PARACLINIQUE ›
• TRAITEMENT ›

• TDM = hypodense / Prise de contraste annulaire
• IRM = DIFFUSION › HYPERSIGNAL (car mauvaise diffusion +++++ ELEMENT CLEF pour faire la différence avec une tumeur qui est en hyposignal car nécrose = bonne diffusion) / hyposignal en T1 / rehaussement gadolinium

• Symptomatique = ANTI-EPILEPTIQUE +/- ANTI OEDEMATEUX
• ATB › probabiliste puis adaptée / 3 semaines en IV puis relais PO
• CHIRURGICAL › ponction évacuatrice et diagnostique systématique

Autres

• Maladie inflammatoire du SNC = SEP, SARCOÏDOSE, MALADIE DE BEHÇET…
• TUBERCULOME
• TOXOPLASMOSE (immunosuppression / VIH)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

TUMEURS HEMISPHERIQUES

• Signes révélateurs :

• CRISES D’EPILEPSIE généralisée ou partielles
• HTIC
• SIGNES DEFICITAIRES FOCAUX

TUMEURS PRIMITIVES

GLIOMES

Clinique

• Astrocytome pilocytique
• Gliome diffus de bas grade (II)
• Gliomes diffus malins : gliome anaplasique (grade III) et glioblastome (grade IV)

• Grade I
• Enfant +++
• Isolément ou maladie de Recklinghausen / neurofibromatose de type 1
• Long de la ligne médiane (voies optiques / noyaux gris / cervelet)
• Si atteinte du cervelet = syndrome cérébelleux cinétique homolatéral / HTIC progressive

• Adulte jeune (30-40 ans)
• Se révèle très souvent par une crise d’épilepsie
• Evolution = extension progressive et transformation anaplasique en grade III ou IV

• Adulte plus âgé (50-60 ans)
• De novo ou transformation maligne d’une tumeur de bas grade préexistante

Aspects radiologiques

• Astrocytome pilocytique
• Gliome diffus de bas grade (II)
• Gliomes diffus malins : gliome anaplasique (grade III) et glioblastome (grade IV)

• Bien circonscrites
• Hypodense en TDM
• Hypersignal en T2, prenant le contraste
• Souvent composante kystique

• Hyposignal T1, ne prend pas le contraste
• Hypersignal T2 et FLAIR
• TDM = hypodense, avec calcifications intra-tumorales

• Hétérogène / prise de contraste / œdème

Traitement

• Astrocytome pilocytique
• Gliome diffus de bas grade (II)
• Gliomes diffus malins : gliome anaplasique (grade III) et glioblastome (grade IV)

• CHIRURGIE › Guérison
• Si inopérable › CHIMIOTHERAPIE / RADIOTHERAPIE

• EXERESE CHIRURGICALE la plus complète possible en cas de tumeur opérable
• Inopérable › discussion biopsie
• RADIOTHERAPIE › Si inopérable et signes d’évolutivité clinique et radio
• Survie = 5-10 ans

• Gliomes anaplasiques › CHIRURGIE + RADIOTHERAPIE FOCALE
• Survie 3-4 ans
• Tumeurs délétées 1p et 19q = meilleure survie › Adjonction CHIMIOTHERAPIE
• Glioblastomes (astrocytomes de grade IV) › CHIRURGIE de survie puis RADIOTHERAPIE FOCALE + CHIMIOTHERAPIE PAR TEMOZOLOMIDE
• Récidive est de règle ++++
• Survie 12 à 18 mois

MENINGIOME

• PARTICULARITES CLINIQUES
• ASPECTS RADIOLOGIQUES
• TRAITEMENT

• Se développent dans l’espace sous dural au dépend des cellules arachnoïdiennes
• 60 ans / femme +++ / souvent asymptomatiques
• Si la clinique est parlante, tableau en fonction de la localisation

• Méningiomes de la convexité = hémiparésie ou troubles sensitifs hémicorporels, +/- crises d’épilepsie
• Méningiome du sinus caverneux = atteinte des NC (atteinte du V et des nerfs oculomoteurs)

• TDM avec et sans injection de produit de contraste › Excellente sensibilité !
• IRM › Lésion homogène durale / bien circonscrite / parfois polylobées / prend le contraste ++ / signe de la « queue » = épaississement dural en continuité avec méningiome

• CHIRURGIE › GUERISON
• Indications opératoires = dépendent des caractéristiques du méningiome (localisation/taille) et du retentissement clinique.

• Si lésion asymptomatique › on peut proposer une simple surveillance
• Si inopérable › on peut discuter une RADIOTHERAPIE LOCALISEE
• Tumeur potentiellement hormonosensible = précautions +++ avec les traitements oestroprogestatifs

LYMPHOME CEREBRAL PRIMITIF

• PARTICULARITES CLINIQUES
• ASPECTS RADIOLOGIQUES
• TRAITEMENT

• Favorisé par existence d’une immunodépression +++ (VIH, transplantation d’organe)
• Mais survient dans la majorité des cas chez l‘adulte immunocompétent vers 60 ans
• Lymphome de type B à grandes cellules

• TDM ET IRM › Lésions péri-ventriculaires / rehaussement intense et homogène « aspect cotonneux »
• Patient immunodéprimé = lésions multiples / prise de contraste annulaire / diagnostic différentiel avec une toxoplasmose cérébrale

• Corticosensibles = EVITER toute prescription de corticothérapie avant biopsie +++
• Tumeur chimio et radiosensible = PAS DE PLACE POUR LA CHIRURGIE
• Traitement par CHIMIOTHERAPIE (méthotrexate IV) à haute dose +/- COMPLETE PAR RADIOTHERAPIE DE L’ENCEPHALE IN TOTO chez les sujets jeunes (pas recommandé chez le sujet âgé)
• + TRAITEMENT PAR CORTICOÏDES
• Taux de rémission = 80% mais rechutes fréquentes (20-30% de guérison)
• Médiane de survie : 3-4 ans

METASTASES CEREBRALES

• PARTICULARITES CLINIQUES
• ASPECTS RADIOLOGIQUES
• TRAITEMENT

• Secondaire à K poumon / sein / mélanome ++++ (+/- digestif / rein)
• Aggravation souvent rapide

• TDM ET IRM › Lésions nodulaires / prise de contraste homogène ou annulaire / œdème et effet de masse important en comparaison avec la taille des lésions
• Lésions hémorragiques dans les mélanomes ++ (et parfois dans les cancers du rein)
• Siège = jonction cortico-sous-corticale
• Multiples ou unique

• CHIRURGIE › pour les lésions uniques
• RADIOTHERAPIE STEREOTAXIQUE › pour les lésions uniques ou multiples < 3 cm
• RADIOTHERAPIE DE L’ENCEPHALE IN TOTO › lésions multiples
• CHIMIOTHERAPIE › pour les K chimiosensibles (K du poumon à petites cellules et K du sein)

• Ces traitements peuvent se combiner = choix du traitement optimal DISCUTE EN RCP
• Médiane de survie = 3-4 mois / traitement des métastases = plutôt palliatif

FOSSE POSTERIEURE

• Signes cliniques révélateurs

• Hypertension intra-crânienne (liée à l’hydrocéphalie) = +++ dans les tumeurs du V4 et du vermis cérébelleux
• Syndrome cérébelleux = statique (vermis) / cinétique (hémisphères)
• Syndrome vestibulaire par atteinte = VIII (acoustique), voies vestibulaires du TC, cervelet
• Atteintes des NC = précoce dans les tumeurs du TC / atteinte concomitante V + VII + VIII = lésion dans l’angle ponto-cérébelleux
• Torticolis ou attitude guindée de la tête = fait craindre un début d’engagement des amygdales cérébelleuses
• Atteinte des vois longues du TC = syndrome pyramidal ou troubles sensitifs controlatéraux à la tumeur

NEURINOME DE L’ACOUSTIQUE (PAS DANS LE COLLEGE MAIS EN ORL)

• CLINIQUE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TRAITEMENT

• Schwannome du nerf vestibulaire (VIII) = bénin, unilatéral
• Evolution › Comprime progressivement le nerf vestibulaire, cochléaire puis facial dans le conduit auditif interne puis se développe vers l’angle ponto-cérébelleux
• Symptômes › Surdité de perception unilatérale progressive (signe du téléphone) / acouphènes unilatéraux / signes vestibulaires (vertiges et ataxie)
• Plus tardivement, compression angle ponto-cérébelleux entraine › paralysie faciale par compression du VII / névralgie ou anesthésie faciale par atteinte du V / diminution du réflexe cornéen
• Puis une paralysie des nerfs mixtes, syndrome cérébelleux voire hydrocéphalie par compression du V4 avec hypertension intra-crânienne

• IRM AVEC INJECTION DE GADOLINIUM = tumeur bien limitée dans le conduit auditif interne, rehaussement
• AUDIOMETRIE = surdité de perception unilatérale
• EXAMEN VESTIBULAIRE = hyporeflexie ou aréflexie unilatérale du côté de la tumeur
• PEA = atteinte rétro-cochléaires (allongement des intervalles I-III et I-V)

• CHIRURGICAL

MEDULLOBLASTOME

• CLINIQUE
• ASPECTS RADIOLOGIQUES
• TRAITEMENT

• Enfant +++
• Atteinte du cervelet = ataxie cérébelleuse / hypertension intra-crânienne

• IRM › Masse homogène en hypersignal T2 et isosignalT1 prenant le contraste de façon homogène
• Peut disséminer dans les méninges et hors du SNC (os +++) = bilan d’extension post-op doit compoter une IRM CRANIO-SPINALE ET ETUDE DU LCS +++

• CHIRURGIE + RADIOTHERAPIE avec irradiation cranio-spinale (à cause du risque de dissémination méningée)
• Médiane de survie : 5-10 ans

AUTRES

• Chez l’enfant = EPENDYMOME DU V4, GLIOME DU TC
• Chez l’adulte = MÉTASTASES CÉRÉBELLEUSE ET MÉTASTASES DU TC, HÉMANGIOBLASTOME DU CERVELET (tumeur vasculaire bénigne survenant parfois dans le cadre de la maladie de Von-Hippel-Lindau

REGION SELLAIRE

ADENOME HYPOPHYSAIRE

Classés en adénomes non sécrétants et sécrétants

Et encore divisés en fonction de l’hormone qu’ils sécrètent = prolactine, hormone de croissance, LH / FSH, ACTH, TSH

• CLINIQUE
• Les signes suivant parfois associés doivent faire rechercher une lésion hypophysaire =
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TRAITEMENT

• Syndrome d’hypersécrétion hormonale (aménorrhée-galactorrhée) ou hyposécrétion hormonale
• Signes neurologiques (Hypertension intra-crânienne, hémianopsie bitemporale) = ATTEINTE DU CHIASMA OPTIQUE ++, atteinte des paires crâniennes par envahissement du sinus caverneux)

• BILAN HORMONAL = HYPOPHYSIOGRAMME (axe gonadotrope = FSH-LH / axe thyréotrope = TSH – T4 / axe corticotrope / GH)
• IMAGERIE = IRM avec des coupes centrées sur la selle turcique (sagittal et coronal) avec injection de gadolinium
• BILAN OPHTALMOLOGIQUE avec champ visuel

• Tumeur en isosignal T1 et hypersignalT2 se rehaussant après injection

• Dépend du type de l’adénome
• CHIRURGICAL EN 1ERE INTENTION SAUF pour l’adénome à prolactine (traitement par agoniste dopaminergique)
• Déficits endocriniens seront traités PAR HOMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE adaptée

CRANIOPHARYNGIOMES

Chez l’enfant +++

Histologiquement bénigne dérivée de l’épithélium pharyngé de la poche de Rathke

• SIGNES REVELATEURS =
• IMAGERIE = LÉSION SUPRA-SELLAIRE GÉNÉRALEMENT CALCIFIÉE
• TRAITEMENT = EXERESE CHIRURGICALE / si incomplète = complément par radiothérapie

• Signes d’insuffisance hypophysaire (retard de croissance +++)
• Troubles visuels
• Atteinte hypothalamique (diabète insipide)
• Hypertension intra-crânienne par obstruction du V3

eVOLUTION

COMPLICATIONS

HEMORRAGIE INTRA TUMORALE

Métastase de mélanome ou cancer du rein +++. /!/ Peut être prise pour un hématome si la tumeur sous jacente n’est pas connue !

• Demander une IRM cérébrale à 6 semaines devant une hémorragie parenchymateuse spontanée pour rechercher une tumeur sous-jacente

HYDROCEPHALIE

• COMPRESSION DES VOIES D’ÉCOULEMENT DU LCS par le processus tumoral = hydrocéphalie non communicante / risque d’engagement › PONCTION LOMBAIRE CONTRE INDIQUEE
• DISSÉMINATION TUMORALE LEPTOMÉNINGÉE ENTRAVANT LA RÉSORPTION DU LCS = hydrocéphalie communicante › PL envisagée

ENGAGEMENT

Passage du parenchyme cérébral à travers une structure rigide de l’encéphale (tente du cervelet, trou occipital)

• ENGAGEMENT TEMPORAL ›
• ENGAGEMENT DES AMYGDALES CEREBELLEUSES DANS LE TROU OCCIPITAL ›

• Passage de l’uncus et hippocampe dans la fente de Bichat (entre bord libre de la tente du cervelet et le tronc cérébral)
• Doit être suspecté devant = paralysie du III homolatéral avec ptosis, mydriase aréactive + hémiparésie controlatérale à la tumeur

• Processus sous tentoriels
• A évoquer devant un port guindé de tête, torticolis
• Risque = compression du bulbe qui entraine une déficience respiratoire majeure ou mort subite

MENINGITE TUMORALE

• Suite à une EXTENSION AUX ESPACES SOUS ARACHNOÏDIENS D’UNE TUMEUR CÉRÉBRALE PRIMITIVE
• Ou à CAUSE D’UNE MÉTASTASE MÉNINGÉE
• CLINIQUE = PARALYSIE D’UN OU PLUSIEURS NERFS CRÂNIENS / DOULEURS RACHIDIENNES AVEC RADICULOPATHIES et/ou areflexie / TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE / CÉPHALÉES / ATTEINTE DES FONCTIONS COGNITIVES (raideur méningée rare)
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES =

• PL à la recherche de cellules tumorales
• IRM CEREBRALE ET SPINALE = mise en évidence d’une prise de contraste

PRONOSTIC

• FACTEURS PRONOSTICS CLINIQUES DANS LES TUMEURS CEREBRALES MALIGNES :
• 3 BIOMARQUEURS TUMORAUX ASSOCIES A UN PRONOSTIC FAVORABLE POUR LES GLIOMES ONT ETE IDENTIFIES :

• AGE
• ETAT FONCTIONNEL du patient au moment du diagnostic

• Codélétion des chromosomes 1p et 19q : oligodendrogliome (si non co-délété astrocytome ou glioblastome)
• Méthylation du gène MGMT : meilleure réponse à la chimiothérapie
• Mutation activatrice du gène IDH : « meilleur » pronostic que non muté

TRAITEMENT

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

• TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION INTRA-CRANIENNE+++ : CORTICOTHERAPIE PO OU IV › réduction de l’œdème péri-lésionnel
• TRAITEMENT ANTIEPILEPTIQUE
• LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS DE DECUBITUS
• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : ANTIDEPERESSEURS, ANXIOLYTIQUES, ANTALGIQUES,ANTIEMETIQUES, IPP

• A titre prophylactique : pendant la période péri-opératoire (15j après la chirurgie en l’absence de crise pré-thérapeutique) – ne pas continuer au long cours en l’absence de crise
• Pour les patients ayant présenté une crise inaugurale ou continuant à souffrir de crises itératives
• VALPROATE (Dépakine) / LEVETIRACETAM (Keppra) / CABAMAZEPINE (Tégrétol) / LAMOTRIGINE (Lamictal) en monothérapie

TRAITEMENT CHIRURGICAL CURATIF

En 1ère intention ++++++ sauf

• TUMEURS CHIMIOSENSIBLES = Métastase de K pulmonaires à petites cellules, lymphomes ++++
• TUMEURS INACCESSIBLES OU MÉTASTASES MULTIPLES = TC, noyaux gris centraux
• MAUVAIS ÉTAT GÉNÉRAL DU PATIENT

Objectifs de la chirurgie =

• EFFET SYMPTOMATIQUE RAPIDE par levée de l’effet de masse = disparition des signes d’HTIC
• INTÉRÊT ONCOLOGIQUE = guérison (astrocytome pilocytique, méningiome, métastase), augmentation du délai avant récidive (glioblastome)
• ANALYSE HISTOLOGIQUE EXHAUSTIVE

Diminution de la mortalité et morbidité post opératoire +++ grâce à la neuronavigation et au repérage des régions fonctionnelles à préserver (stimulation per opératoire, chirurgie en conditions éveillée)

RADIOTHERAPIE

Traitement médical de choix : modalités varient selon la tumeur / extension / siège de rechute potentiel

Prise en compte du risque de neurotoxicité post-radique (dépend de la dose totale, du fractionnement, du volume à irradier, des facteurs de risque liés au patient, durée de survie après le traitement)

• ENCEPHALIQUE TOTALE › LYMPHOMES ET MÉTASTASES MULTIPLES
• EXTERNE FOCALE › GLIOMES DIFFUS
• CONFORMATIONNELLE › TRONC CÉRÉBRAL, RADIATIONS OPTIQUES (permet de limiter la zone irradiée)
• EN CONDITION STEREOTAXIQUE (radiochirurgie) › PETITES LÉSIONS CIRCONSCRITES < 3Cm (métastases)
• CRANIOPSNIALE › TUMEURS À HAUT RISQUE DE DISSÉMINATION MÉNINGÉE ET NEVRAXE comme le MÉDULLOBLASTOME

CHIMIOTHERAPIE

Permet de sensibiliser les cellules tumorales à la radiothérapie quand administration de façon concomitante

Tumeurs malignes les plus chimiosensibles › lymphome, germinome, oligodendrogliomes anaplasiques

MESURES ASSOCIEES +++++

• Réadaptation et rééducation post opératoire (MPR)
• Soins palliatifs si fin de vie
• Prise en charge à 100 %