• Diagnostiquer une tumeur du testicule

Généralités

épidémiologie

Prévalence

• Age + précoce pour tumeurs non séminomateuses par rapport aux séminomes
• Rare (2320 cas par an / 1% des cancers de l’homme) / augmentation de l’incidence mais diminution de la mortalité de 40% / âge + précoce pour les tumeurs germinales non séminomateuses (30 ans) que pour les tumeurs germinales séminomateuses (40 ans) / âge médian : 36 ans
• Mais 1e cancer de l’homme jeune (20-35 ans) +++

Facteurs de risque

• Antécédent de cancer testiculaire controlatéral
• Antécédent familial au 1e degré
• Cryptorchidie +++ (augmente de 5 à 10 fois !)
• Hypospade / troubles de fertilité / syndrome de Klinefelter
• Atrophie testiculaire (post-infectieuse ou traumatique)
• Facteurs de risque discutés : prise d’œstrogènes pendant la grossesse / toxiques chimiques / insecticides

Anatomo-pathologie: types histologiques

Histologie normale

• Tubes séminifères : contenus dans lobules / séparés entre eux par des cloisons provenant de l’albuginée, puis tubes collecteurs (organisés en rete testis), cônes efférents puis épididymes / contient des cellules germinales + des cellules Sertoli (cellules de soutien) / les cellules de Leydig se trouvent dans le stroma, et produisent les androgènes
• Le testicule est entouré par du tissu conjonctif = albuginée / en dehors : on retrouve une séreuse, la vaginale (permet mobilité dans le scrotum)

Tumeurs germinales+++ (90-95%) (dérivent des cellules germinales)

Tumeurs séminomateuses (60%)

• Séminome typique +++ (phénotype = cellule gonadique germinale)
• + rares: séminome à cellule syncytiotrophoblastique/ séminome spermatocytaire (touche l'homme d'environ 60 ans)

Tumeurs non séminomateuses (40%) (dérivant des tissus embryonnaires)

• Carcinome embryonnaire +++ (tissu indifférencié)
• Choriocarcinome (tissu placentaire) / autres: tumeur du sac vitellin (tissu de vésicule vitelline), tératome (dérive des 3 feuillets), mixtes…

Tumeurs non germinales (10%)

(dès qu’une partie du tissu est non germinal, même minoritaire c'est une tumeur non germinale) = stromales

• Tumeur des cordons sexuels : à cellules de Leydig (bénignes à 90%), de Sertoli
• Autres: adénocarcinome du rete testis, gonadoblastome, lipomes, liposarcome…

Tumeurs secondaires

Lymphomes / leucémie aiguë lymphoblastique / métastases : de prostate, de poumon, de rein…

Histologie selon l’âge du patient

• < 15 ans : tumeur du sac vitellin (50%) > tératome (15-20%) > cordons sexuels
• 15-50 ans: tumeur germinale (95%)
• > 50 ans: germinale (10%), lymphome ++ (> 30%)

Stade pré-tumoral : néoplasie germinale intra-tubulaire

• Stade pré-invasif / risque d’évolution vers le cancer testiculaire de 50% dans les 5 ans
• Précurseur de l’ensemble des tumeurs germinales (évolue vers séminome in situ)
• 90% de néoplasie germinale intra-tubulaire dans le tissu testiculaire adjacent à la tumeur / 9% de néoplasie germinale intra-tubulaire controlatérale s'il y a tumeur (on réalise une biopsie controlatérale si patient à risque: cryptorchidie, hypotrophie testiculaire… ou si micro-lithiases de grade 3 à l’échographie)

Marqueur de risque : micro-calcifications testiculaires

• Concrétions calciques dans lumière des tubes séminifères / 5% de la population
• Taille < 2 mm / classées en 3 stades selon le nombre / diagnostic échographique
• Microcalfications de grade 3 controlatérales sur un patient présentant une tumeur testiculaire › réaliser des biopsies
• Microcalcifications de grade 3 chez u, patient à risque (dygénésie gonadique…) › surveillance échographique + clinique

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain

• Homme jeune: 20-35ans / facteurs de risque: cryptorchidie +++, orchite

Signes fonctionnels

• Signes généraux: altération de l'état général (asthénie / anorexie / amaigrissement)
• Scrotum AUGMENTE DE VOLUME (grosse bourse) / INDURATION d’un testicule / perception du nodule
• Sensation de PESANTEUR testiculaire (gêne) / baisse de la libido

• Parfois : douleur abdominale en cas d’ectopie ou cryptorchidie / tableau de torsion du cordon spermatique, d’orchi-épididymite aiguë (peut être lié à hémorragie ou nécrose intratumorale) / révélation possible par traumatisme scrotal
• Métastases révélatrices : dyspnée, douleurs lombaires / aspect en lâcher de ballon sur la radiographie pulmonaire chez homme jeune évocateur ++

Examen physique

Palpation testiculaire bilatérale +++

• Toujours bilatérale et comparative / possible examen normal
• Nodule intra-testiculaire dur ou testicule globalement induré / indolore
• Rechercher une infiltration du cordon spermatique ++
• Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)
• Opaque à la transillumination (permet de différencier d'un hydrocèle)/ hydrocèle réactionnelle fréquente

Bilan d’extension clinique

• Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier / schéma daté
• Rechercher une gynécomastie (par sécrétion de βHCG), infertilité (sécrétion ectopique par Leydig péri-tumoral) ou si unilatérale: rechercher Leydig
• Signes de compression médiastinale / hépatomégalie métastatique

Dogme +++

Toute masse testiculaire non douloureuse est un cancer jusqu'à preuve du contraire

Exploration chirurgicale et examen anapath. systématiques

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Echographie testiculaire

• En urgence (moins d'une semaine) / lésion intratesticulaire hétérogène/ hyper- vascularisée / homogène pour séminome et + hétérogène pour tumeur germinale non séminomateuse
• Parfois contours polycycliques / peut occuper tout le volume testiculaire
• Rarement cancer multifocal
• Précise siège / volume / vérification du testicule controlatéral +++
• Sensibilité d'environ 100% (même lésion très petite)/ vérifie parenchyme testiculaire controlatérale : tumeur infraclinique, microlithiases grade 3…

Marqueurs tumoraux

• LDH: élévation dans 80% des tumeurs germinales séminomateuses mais non spécifique / corrélée au volume tumoral & au degré de nécrose tumorale / valeur pronostique importante dans forme métastatique
• Alpha-foetoprotéine: produite par les carcinomes embryonnaires et du sac vitellin (contingent vitellin) / demi-vie de 5-7 jours
• hCG totale: caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes (produite par contingent syncitio-trophoblastique) / demi-vie de 2-3 jours /
• Conservation du sperme
• Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
• 2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS
• Classification TNM elle est augmentée également dans mole hydatiforme, certains cancers mammaires ou bronchiques à petites cellules (± cirrhose, hépatite, carcinome hépatocellulaire) augmentation modérée si
• ≈ 51% des tumeurs germinales ont une augmentation d’un des 2 marqueurs / tumeurs germinales non séminomateuses : 50-70% d’augmentation de l'alpha-foeto-protéine & 40-60% d'augmentation d'HCG / tumeurs germinales séminomateuses : 30% d'augmentation d'HCG
• PAL placentaire : plus utilisée désormais car manque de spécificité et de sensibilité
• Doser les 3 marqueurs avant et après orchidetctomie / en cas de non décroissance après le traitement chirurgical c'est le signe d'un patient métastatique / décroissance des marqueurs = 1 des critères de réponse à la chimiothérapie

ORCHIDECTOMIE DIAGNOSTIQUE +++

• Systématique pour toute masse testiculaire évocatrice (pas de biopsie)
• Orchidectomie par voie inguinale et examen anapath pour histologie

Après information et conservation du sperme au CECOS

Ponction/ biopsie/voie trans-scrotale formellement contre-indiqués

• Dosage des marqueurs à J8-30 après chirurgie

Pour bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec et sans injection

• Recherche des adénopathies rétro-péritonéales (lombo-aortiques) : sensibilité d'environ 80% (faible sensibilité pour des ganglions < 1 cm et micrométastases dans ganglion de taille normale)
• Recherche des métastases viscérales (pulmonaires / médiastinales)

IRM

Même performance pour la recherche d'adénopathies / intéressant si extension tumorale à veine cave

Dosage des marqueurs tumoraux à 3 semaines post-orchidectomie +++

• Si imagerie négative, seul moyen d’affirmer le caractère localisé
• Si pas de décroissance ou trop lente = patient métastatique

Autres examens

• Sur point d’appel clinique: scintigraphie osseuse, TDM du rachis / TDM-IRM cérébrale (ou si extension métastatique viscérale, formes de mauvais pronostic)
• Echographie hépatique : en cas d’extension métastatique douteuse au TDM
• TEP-TDM: seulement si séminome: bilan et suivi des masses ganglionnaires résiduelles > 3 cm / évaluation en cours pour les tumeurs germinales séminomateuses de stade 1

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan préopératoire: groupage-rhésus-RAI / NFS-hémostase / consultation d'anesthésie
• Bilan pré-chimiothérapie (BEP): radiographie thoracique-explorations fonctionnelles respiratoires ++ (bléomycine) / créatinine (platine)
• Conservation du sperme

• Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
• 2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS

Classification TNM

Marqueurs sériques au nadir après orchidectomie

Formes cliniques particulières

Tumeurs stromales

Tumeurs à cellules de Leydig : < 5% du total des tumeurs testiculaires / bénignes et unilatérales le + souvent

• Signes endocriniens : 90% des cas / pseudo-puberté précoce si début avant 9 ans, avec signes de virilisation et accélération de la maturation osseuse / chez l'adulte : féminisation avec gynécomastie, pigmentation des mamelons, troubles de la libido et troubles érectiles / ± infertilité / chez le jeune homme ++ / diagnostic essentiellement échographique ++ (masse unilatérale, hypoéchogène)
• Biologie : augmentation de testostérone chez l'enfant / augmentation de l'œstradiol chez l'adulte (± après stimulation par hCG), LH et FSH effondrés, testostérone normale ou basse
• Orchidectomie partielle si le diagnostic est fortement suspecté

Tumeurs à cellules de Sertoli : rares chez l'enfant / exceptionnelles chez l'adulte

• 50% de féminisation ou pseudo-puberté précoce
• Testostérone et/ou oestradiol augmentés avec FSH-LH basses / inhibine B augmentée
• La tumeur peut aussi être l'expression d'un complexe de Carney (myxomes cardiaques, tumeurs surrénaliennes et hypophysaires à expression endocrinienne, lentigines et hamartomes cutanés d'aspect pigmenté) / d'un syndrome de Peutz-Jeghers (polypose colique + tumeur sertolienne + lentiginose cutanéo-muqueuse)

Inclusions surrénaliennes

Reliquats surrénaliens par excès d'ACTH circulant par bloc enzymatique en 21-α-hydroxylase (hyperplasie congénitale) / diagnostic par le dosage de 17-progestérone augmenté / possible révélation tardive par pseudotumeur testiculaire/ traitement substitutif et freinateur par corticoïdes

Diagnostics différentiels

Tumeurs bénignes du testicule

Kyste épidermoïde : souvent asymptomatique / aspect échographique en "pelures d'oignons" avec anneaux concentriques / traitement par orchidectomie partielle

Devant des grosses bourses

• Hydrocèle de l'adulte : augmentation de volume, indolore, transilluminable primitive ou réactionnelle (infectieux, traumatique, tumoral)
• Orchi-épididymite aiguë ou chronique / abcès scrotal : inflammatoire, bourse tendue, chaude, douloureuse / trauma des organes génitaux externes (bourse bleue, douloureuse, par hématome scrotal)

Autres

Torsion de cordon spermatique (douleur brutale, testicule rétracté à l'anneau inguinal, non mobile) / kyste et tumeur de l'épididyme (chronique, diagnostic par la palpation & l'échographie) / varicocèle (dilatation de la veine spermatique, avec palpation normale) / hernie inguino-scrotale

évolution

Histoire naturelle

• Métastase lymphatique: lombo-aortiques (lieu d’abouchement des veines spermatiques) >> iliaque homolatéral sus-diaphragmatique / Troisier / médiastinaux (inguinaux seulement si invasion du scrotum) / rarement invasion ganglionnaire bilatérale
• Métastase: pulmonaires >> hépatiques > cérébrales / osseuses

Pronostic

• Très bon pronostic en général car tumeurs très chimio et radiosensibles (85 décès / an)
• 50% de découverte à un stade limité (80% pour séminome, 40% pour les tumeurs germinales non séminomateuses)
• Survie tous stades à 5 ans > 90% dont: 98% si N0M0 / 70% si métastatique
• Facteurs pronostiques : type histologique / stade pTNM +

• Tumeurs germinales non séminomateuses de mauvais pronostic : primitif médiastinal / métastases extra-pulmonaires / marqueurs de stade S3, 48% de survie à 5 ans dans ces différents cas

• Au stade localisé : tumeurs germinales séminomateuses, facteurs pronostiques = envahissement du rete testis et/ou taille > 4 cm (critères de Warde) / tumeurs germinales non séminomateuses, facteur pronostique principal = emboles tumoraux en périphérie de la tumeur
• Marqueurs sériques au nadir après chirurgie (dosés après la date de normalisation attendue d’après la demi-vie de chaque marqueur)

Traitement

Prise en charge

Toute suspicion de cancer du testicule est une urgence

• Réunion de concertation pluridisciplinaire / consultation d’annonce

• Cryoconservation du sperme au CECOS avant l’orchidectomie : médico-légal / notifier par écrit si refus du patient
• Remarque : grande chimio et radiosensibilité: curable même si métastatique

Orchidectomie totale diagnostique première

Indications

• Systématique devant toute masse testiculaire de l’homme jeune
• Sauf métastases menaçant le pronostic vital : chimiothérapie 1e

• Chimio peut entraîner nécrose tumorale ou différenciation tumorale en tératome (bon pronostic) / présence de tissu tumoral vivace non tératomateux après chimio = élément de mauvais pronostic

Après conservation du sperme et information du patient

Modalités (4 étapes)

• Orchidectomie par voie inguinale (jamais scrotale: dissémination ++)
• Ligature 1ère du cordon spermatique / examen anatomopathologie: réalise un diagnostic histologique avec un compte-rendu :
• Mise en place d’une prothèse testiculaire (ou de manière secondaire selon le choix du patient)
• Orchidectomie partielle si tumeurs testiculaires bilatérales synchrones ou métachrones ou tumeur testiculaire sur testicule unique (toujours associer des biopsies en territoire sain car 80% de néoplasie germinale intra-tubulaire associée)

• Renseigne obligatoirement : type histologique (classification OMS) / autres facteurs pronostiques (emboles vasculaires en périphérie, invasion du rete testis) / éléments permettant de définir l'extension de tumeur suivant la classification TNM (pTNM) / qualité de l’exérèse (limite de résection au niveau du cordon) / présence de néoplasie germinale intra-testiculaire

Traitement adjuvant curatif: selon bilan d’extension

En cas de cancer localisé (N0 et M0)

• Séminome pur : 3 attitudes possibles, à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire et selon choix patient / facteurs de risque de rechute : envahissement du rete testis, taille tumorale > 4 cm

• Surveillance simple : si faible risque de rechute (pas de facteur de risque) / radiothérapie si rechute précoce et chimio si rechute tardive / taux de survie : 97-100%
• Radiothérapie adjuvante para-aortique (20 grays) : 2% de toxicité à long terme
• Chimiothérapie adjuvante (1 cycle de carboplatine AUC7) : non inférieur à la radiothérapie

15-20% de patients avec maladie métastatique infraclinique lors du bilan

• Non séminomateuse: 3 attitudes possibles / à décider en réunion de concertation pluridisciplinaire selon les facteurs de risque (risque de récidive + important si carcinome embryonnaire pur ou > 50% de carcinome embryo)

• Abstention et surveillance : si faible risque de rechute & bonne compliance/ 30% de récidive avec risque de chimiothérapie de rattrapage
• Chimiothérapie (2 cures de BEP, si risque élevé de rechute) / 2,7% de récidive, peu de toxicité et peu d’effets sur fertilité
• Curage de stadification : si refus des autres options ou contre-indication à la chimiothérapie / curage ganglionnaire lombo-aortique iliaque homolatéral
• Si bilan d’extension négatif : mais marqueurs biologiques non normaux signe une maladie non métastatique, chimio avec 3 cycles de BEP

• Taux de récidive : 2%
• Environ 30% des patients auront des ganglions envahis en histologie

En cas de cancer métastatique (N+ ou M+)

• Séminome pur: radiothérapie lombo-aortique si N1-N2 ++ (30 grays si N1 / 36 grays si N2) ou chimiothérapie 4 cycles EP si N2 (ou 3 BEP : mêmes résultats que la radiothérapie) / 3-4 cycles BEP si N3 ou M1 / réévaluation 3-4 semaines après la chimiothérapie › chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie si > 3 cm de diamètre avec fixation au TEP-18-FDG (tumeur active résiduelle)
• Non séminomateuse: chimiothérapie BEP (bléomycine / étoposide / cisplatine), 3 cures si bon pronostic, 4 si mauvais / si rechute, 2e ligne de chimiothérapie avec 4 cycles de VeIP
• Si chirurgie incomplète ou présence d'au moins 10% de tissu actif dans la masse résiduelle : possible chimiothérapie de 2e ligne/ les rechutes tardives (après 2 ans) sont souvent traitées par chirurgie de sauvetage (en centre expert)

• Après chimiothérapie : bilan de réévaluation 3-4 semaines après (TDM TAP + marqueurs biologiques)
• Chirurgie de masses résiduelles : indispensable si masse gagnlionnaire > 1 cm (car persistance de tissu actif dans 10% des cas, 40% pour tératome)

• Modalités : curage bilatéral complet chez patient initialement N3 ou unilatéral si masse résiduelle de faible volume
• Réalisée dans un centre expert car risque de complications vasculaires de la chirurgie

Mesures associées

• Prise en charge de la douleur
• Soutien psychologique
• Prise en charge à 100%
• Education du patient sur l’autopalpation +++
• Arrêt alcool / tabac (aggrave toxicité de la bléomycine)

Surveillance +++

Clinique

• Auto-palpation testiculaire controlatérale / examen des aires ganglionnaires
• Consultation: 1 fois tous les 3 mois pendant 2ans / puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3ans / puis 1 fois par an A VIE

• Après lymphadénectomie rétro-péritonéale : récidive surtout thoracique
• Impact sur fertilité
• Autres toxicités :

• Anomalies du spermogramme chez 20% des patients avant traitement + toxicité radio-chimio sur fertilité, surveillance testostéronémie (dépistage précoce d’un hypogonadisme)

• Chirurgie : hématome, troubles de l'éjaculation
• Radiothérapie : fibrose rétropéritonéale, rectite ou grêlite radique, troubles de la fertilité
• Chimiothérapie : fibrose pulmonaire et manifestations allergiques pour la bléomycine

Paraclinique

• Marqueurs tumoraux à +4 semaines post-chimiothérapie puis 1 fois tous les 3 mois / ± réalisation d'échographie du testicule controlatéral
• Séminome stade I
• TGNS stade I
• Stades métastatiques (II, III)

• Marqueurs : 1 fois tous les 4 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an
• Radiographie thoracique : 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois par an pendant 2 ans

• Marqueurs : 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an
• Radiographie thoracique: 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois par an pendant 2 ans

• Marqueurs 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1x/an
• Radiographie thoracique : 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1x/an

• Diagnostiquer une tumeur du testicule

Généralités

épidémiologie

Prévalence

• Age + précoce pour tumeurs non séminomateuses par rapport aux séminomes
• Rare (2320 cas par an / 1% des cancers de l’homme) / augmentation de l’incidence mais diminution de la mortalité de 40% / âge + précoce pour les tumeurs germinales non séminomateuses (30 ans) que pour les tumeurs germinales séminomateuses (40 ans) / âge médian : 36 ans
• Mais 1e cancer de l’homme jeune (20-35 ans) +++

Facteurs de risque

• Antécédent de cancer testiculaire controlatéral
• Antécédent familial au 1e degré
• Cryptorchidie +++ (augmente de 5 à 10 fois !)
• Hypospade / troubles de fertilité / syndrome de Klinefelter
• Atrophie testiculaire (post-infectieuse ou traumatique)
• Facteurs de risque discutés : prise d’œstrogènes pendant la grossesse / toxiques chimiques / insecticides

Anatomo-pathologie: types histologiques

Histologie normale

• Tubes séminifères : contenus dans lobules / séparés entre eux par des cloisons provenant de l’albuginée, puis tubes collecteurs (organisés en rete testis), cônes efférents puis épididymes / contient des cellules germinales + des cellules Sertoli (cellules de soutien) / les cellules de Leydig se trouvent dans le stroma, et produisent les androgènes
• Le testicule est entouré par du tissu conjonctif = albuginée / en dehors : on retrouve une séreuse, la vaginale (permet mobilité dans le scrotum)

Tumeurs germinales+++ (90-95%) (dérivent des cellules germinales)

Tumeurs séminomateuses (60%)

• Séminome typique +++ (phénotype = cellule gonadique germinale)
• + rares: séminome à cellule syncytiotrophoblastique/ séminome spermatocytaire (touche l'homme d'environ 60 ans)

Tumeurs non séminomateuses (40%) (dérivant des tissus embryonnaires)

• Carcinome embryonnaire +++ (tissu indifférencié)
• Choriocarcinome (tissu placentaire) / autres: tumeur du sac vitellin (tissu de vésicule vitelline), tératome (dérive des 3 feuillets), mixtes…

Tumeurs non germinales (10%)

(dès qu’une partie du tissu est non germinal, même minoritaire c'est une tumeur non germinale) = stromales

• Tumeur des cordons sexuels : à cellules de Leydig (bénignes à 90%), de Sertoli
• Autres: adénocarcinome du rete testis, gonadoblastome, lipomes, liposarcome…

Tumeurs secondaires

Lymphomes / leucémie aiguë lymphoblastique / métastases : de prostate, de poumon, de rein…

Histologie selon l’âge du patient

• < 15 ans : tumeur du sac vitellin (50%) > tératome (15-20%) > cordons sexuels
• 15-50 ans: tumeur germinale (95%)
• > 50 ans: germinale (10%), lymphome ++ (> 30%)

Stade pré-tumoral : néoplasie germinale intra-tubulaire

• Stade pré-invasif / risque d’évolution vers le cancer testiculaire de 50% dans les 5 ans
• Précurseur de l’ensemble des tumeurs germinales (évolue vers séminome in situ)
• 90% de néoplasie germinale intra-tubulaire dans le tissu testiculaire adjacent à la tumeur / 9% de néoplasie germinale intra-tubulaire controlatérale s'il y a tumeur (on réalise une biopsie controlatérale si patient à risque: cryptorchidie, hypotrophie testiculaire… ou si micro-lithiases de grade 3 à l’échographie)

Marqueur de risque : micro-calcifications testiculaires

• Concrétions calciques dans lumière des tubes séminifères / 5% de la population
• Taille < 2 mm / classées en 3 stades selon le nombre / diagnostic échographique
• Microcalfications de grade 3 controlatérales sur un patient présentant une tumeur testiculaire › réaliser des biopsies
• Microcalcifications de grade 3 chez u, patient à risque (dygénésie gonadique…) › surveillance échographique + clinique

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain

• Homme jeune: 20-35ans / facteurs de risque: cryptorchidie +++, orchite

Signes fonctionnels

• Signes généraux: altération de l'état général (asthénie / anorexie / amaigrissement)
• Scrotum AUGMENTE DE VOLUME (grosse bourse) / INDURATION d’un testicule / perception du nodule
• Sensation de PESANTEUR testiculaire (gêne) / baisse de la libido

• Parfois : douleur abdominale en cas d’ectopie ou cryptorchidie / tableau de torsion du cordon spermatique, d’orchi-épididymite aiguë (peut être lié à hémorragie ou nécrose intratumorale) / révélation possible par traumatisme scrotal
• Métastases révélatrices : dyspnée, douleurs lombaires / aspect en lâcher de ballon sur la radiographie pulmonaire chez homme jeune évocateur ++

Examen physique

Palpation testiculaire bilatérale +++

• Toujours bilatérale et comparative / possible examen normal
• Nodule intra-testiculaire dur ou testicule globalement induré / indolore
• Rechercher une infiltration du cordon spermatique ++
• Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)
• Opaque à la transillumination (permet de différencier d'un hydrocèle)/ hydrocèle réactionnelle fréquente

Bilan d’extension clinique

• Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier / schéma daté
• Rechercher une gynécomastie (par sécrétion de βHCG), infertilité (sécrétion ectopique par Leydig péri-tumoral) ou si unilatérale: rechercher Leydig
• Signes de compression médiastinale / hépatomégalie métastatique

Dogme +++

Toute masse testiculaire non douloureuse est un cancer jusqu'à preuve du contraire

Exploration chirurgicale et examen anapath. systématiques

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Echographie testiculaire

• En urgence (moins d'une semaine) / lésion intratesticulaire hétérogène/ hyper- vascularisée / homogène pour séminome et + hétérogène pour tumeur germinale non séminomateuse
• Parfois contours polycycliques / peut occuper tout le volume testiculaire
• Rarement cancer multifocal
• Précise siège / volume / vérification du testicule controlatéral +++
• Sensibilité d'environ 100% (même lésion très petite)/ vérifie parenchyme testiculaire controlatérale : tumeur infraclinique, microlithiases grade 3…

Marqueurs tumoraux

• LDH: élévation dans 80% des tumeurs germinales séminomateuses mais non spécifique / corrélée au volume tumoral & au degré de nécrose tumorale / valeur pronostique importante dans forme métastatique
• Alpha-foetoprotéine: produite par les carcinomes embryonnaires et du sac vitellin (contingent vitellin) / demi-vie de 5-7 jours
• hCG totale: caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes (produite par contingent syncitio-trophoblastique) / demi-vie de 2-3 jours /
• Conservation du sperme
• Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
• 2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS
• Classification TNM elle est augmentée également dans mole hydatiforme, certains cancers mammaires ou bronchiques à petites cellules (± cirrhose, hépatite, carcinome hépatocellulaire) augmentation modérée si
• ≈ 51% des tumeurs germinales ont une augmentation d’un des 2 marqueurs / tumeurs germinales non séminomateuses : 50-70% d’augmentation de l'alpha-foeto-protéine & 40-60% d'augmentation d'HCG / tumeurs germinales séminomateuses : 30% d'augmentation d'HCG
• PAL placentaire : plus utilisée désormais car manque de spécificité et de sensibilité
• Doser les 3 marqueurs avant et après orchidetctomie / en cas de non décroissance après le traitement chirurgical c'est le signe d'un patient métastatique / décroissance des marqueurs = 1 des critères de réponse à la chimiothérapie

ORCHIDECTOMIE DIAGNOSTIQUE +++

• Systématique pour toute masse testiculaire évocatrice (pas de biopsie)
• Orchidectomie par voie inguinale et examen anapath pour histologie

Après information et conservation du sperme au CECOS

Ponction/ biopsie/voie trans-scrotale formellement contre-indiqués

• Dosage des marqueurs à J8-30 après chirurgie

Pour bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec et sans injection

• Recherche des adénopathies rétro-péritonéales (lombo-aortiques) : sensibilité d'environ 80% (faible sensibilité pour des ganglions < 1 cm et micrométastases dans ganglion de taille normale)
• Recherche des métastases viscérales (pulmonaires / médiastinales)

IRM

Même performance pour la recherche d'adénopathies / intéressant si extension tumorale à veine cave

Dosage des marqueurs tumoraux à 3 semaines post-orchidectomie +++

• Si imagerie négative, seul moyen d’affirmer le caractère localisé
• Si pas de décroissance ou trop lente = patient métastatique

Autres examens

• Sur point d’appel clinique: scintigraphie osseuse, TDM du rachis / TDM-IRM cérébrale (ou si extension métastatique viscérale, formes de mauvais pronostic)
• Echographie hépatique : en cas d’extension métastatique douteuse au TDM
• TEP-TDM: seulement si séminome: bilan et suivi des masses ganglionnaires résiduelles > 3 cm / évaluation en cours pour les tumeurs germinales séminomateuses de stade 1

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan préopératoire: groupage-rhésus-RAI / NFS-hémostase / consultation d'anesthésie
• Bilan pré-chimiothérapie (BEP): radiographie thoracique-explorations fonctionnelles respiratoires ++ (bléomycine) / créatinine (platine)
• Conservation du sperme

• Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
• 2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS

Classification TNM

Marqueurs sériques au nadir après orchidectomie

Formes cliniques particulières

Tumeurs stromales

Tumeurs à cellules de Leydig : < 5% du total des tumeurs testiculaires / bénignes et unilatérales le + souvent

• Signes endocriniens : 90% des cas / pseudo-puberté précoce si début avant 9 ans, avec signes de virilisation et accélération de la maturation osseuse / chez l'adulte : féminisation avec gynécomastie, pigmentation des mamelons, troubles de la libido et troubles érectiles / ± infertilité / chez le jeune homme ++ / diagnostic essentiellement échographique ++ (masse unilatérale, hypoéchogène)
• Biologie : augmentation de testostérone chez l'enfant / augmentation de l'œstradiol chez l'adulte (± après stimulation par hCG), LH et FSH effondrés, testostérone normale ou basse
• Orchidectomie partielle si le diagnostic est fortement suspecté

Tumeurs à cellules de Sertoli : rares chez l'enfant / exceptionnelles chez l'adulte

• 50% de féminisation ou pseudo-puberté précoce
• Testostérone et/ou oestradiol augmentés avec FSH-LH basses / inhibine B augmentée
• La tumeur peut aussi être l'expression d'un complexe de Carney (myxomes cardiaques, tumeurs surrénaliennes et hypophysaires à expression endocrinienne, lentigines et hamartomes cutanés d'aspect pigmenté) / d'un syndrome de Peutz-Jeghers (polypose colique + tumeur sertolienne + lentiginose cutanéo-muqueuse)

Inclusions surrénaliennes

Reliquats surrénaliens par excès d'ACTH circulant par bloc enzymatique en 21-α-hydroxylase (hyperplasie congénitale) / diagnostic par le dosage de 17-progestérone augmenté / possible révélation tardive par pseudotumeur testiculaire/ traitement substitutif et freinateur par corticoïdes

Diagnostics différentiels

Tumeurs bénignes du testicule

Kyste épidermoïde : souvent asymptomatique / aspect échographique en "pelures d'oignons" avec anneaux concentriques / traitement par orchidectomie partielle

Devant des grosses bourses

• Hydrocèle de l'adulte : augmentation de volume, indolore, transilluminable primitive ou réactionnelle (infectieux, traumatique, tumoral)
• Orchi-épididymite aiguë ou chronique / abcès scrotal : inflammatoire, bourse tendue, chaude, douloureuse / trauma des organes génitaux externes (bourse bleue, douloureuse, par hématome scrotal)

Autres

Torsion de cordon spermatique (douleur brutale, testicule rétracté à l'anneau inguinal, non mobile) / kyste et tumeur de l'épididyme (chronique, diagnostic par la palpation & l'échographie) / varicocèle (dilatation de la veine spermatique, avec palpation normale) / hernie inguino-scrotale

évolution

Histoire naturelle

• Métastase lymphatique: lombo-aortiques (lieu d’abouchement des veines spermatiques) >> iliaque homolatéral sus-diaphragmatique / Troisier / médiastinaux (inguinaux seulement si invasion du scrotum) / rarement invasion ganglionnaire bilatérale
• Métastase: pulmonaires >> hépatiques > cérébrales / osseuses

Pronostic

• Très bon pronostic en général car tumeurs très chimio et radiosensibles (85 décès / an)
• 50% de découverte à un stade limité (80% pour séminome, 40% pour les tumeurs germinales non séminomateuses)
• Survie tous stades à 5 ans > 90% dont: 98% si N0M0 / 70% si métastatique
• Facteurs pronostiques : type histologique / stade pTNM +

• Tumeurs germinales non séminomateuses de mauvais pronostic : primitif médiastinal / métastases extra-pulmonaires / marqueurs de stade S3, 48% de survie à 5 ans dans ces différents cas

• Au stade localisé : tumeurs germinales séminomateuses, facteurs pronostiques = envahissement du rete testis et/ou taille > 4 cm (critères de Warde) / tumeurs germinales non séminomateuses, facteur pronostique principal = emboles tumoraux en périphérie de la tumeur
• Marqueurs sériques au nadir après chirurgie (dosés après la date de normalisation attendue d’après la demi-vie de chaque marqueur)

Traitement

Prise en charge

Toute suspicion de cancer du testicule est une urgence

• Réunion de concertation pluridisciplinaire / consultation d’annonce
• Cryoconservation du sperme au CECOS avant l’orchidectomie : médico-légal / notifier par écrit si refus du patient
• Remarque : grande chimio et radiosensibilité: curable même si métastatique

Orchidectomie totale diagnostique première

Indications

• Systématique devant toute masse testiculaire de l’homme jeune
• Sauf métastases menaçant le pronostic vital : chimiothérapie 1e

• Chimio peut entraîner nécrose tumorale ou différenciation tumorale en tératome (bon pronostic) / présence de tissu tumoral vivace non tératomateux après chimio = élément de mauvais pronostic

Après conservation du sperme et information du patient

Modalités (4 étapes)

• Orchidectomie par voie inguinale (jamais scrotale: dissémination ++)
• Ligature 1ère du cordon spermatique / examen anatomopathologie: réalise un diagnostic histologique avec un compte-rendu :
• Mise en place d’une prothèse testiculaire (ou de manière secondaire selon le choix du patient)
• Orchidectomie partielle si tumeurs testiculaires bilatérales synchrones ou métachrones ou tumeur testiculaire sur testicule unique (toujours associer des biopsies en territoire sain car 80% de néoplasie germinale intra-tubulaire associée)

• Renseigne obligatoirement : type histologique (classification OMS) / autres facteurs pronostiques (emboles vasculaires en périphérie, invasion du rete testis) / éléments permettant de définir l'extension de tumeur suivant la classification TNM (pTNM) / qualité de l’exérèse (limite de résection au niveau du cordon) / présence de néoplasie germinale intra-testiculaire

Traitement adjuvant curatif: selon bilan d’extension

En cas de cancer localisé (N0 et M0)

• Séminome pur : 3 attitudes possibles, à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire et selon choix patient / facteurs de risque de rechute : envahissement du rete testis, taille tumorale > 4 cm

• Surveillance simple : si faible risque de rechute (pas de facteur de risque) / radiothérapie si rechute précoce et chimio si rechute tardive / taux de survie : 97-100%
• Radiothérapie adjuvante para-aortique (20 grays) : 2% de toxicité à long terme
• Chimiothérapie adjuvante (1 cycle de carboplatine AUC7) : non inférieur à la radiothérapie

15-20% de patients avec maladie métastatique infraclinique lors du bilan

• Non séminomateuse: 3 attitudes possibles / à décider en réunion de concertation pluridisciplinaire selon les facteurs de risque (risque de récidive + important si carcinome embryonnaire pur ou > 50% de carcinome embryo)

• Abstention et surveillance : si faible risque de rechute & bonne compliance/ 30% de récidive avec risque de chimiothérapie de rattrapage
• Chimiothérapie (2 cures de BEP, si risque élevé de rechute) / 2,7% de récidive, peu de toxicité et peu d’effets sur fertilité
• Curage de stadification : si refus des autres options ou contre-indication à la chimiothérapie / curage ganglionnaire lombo-aortique iliaque homolatéral
• Si bilan d’extension négatif : mais marqueurs biologiques non normaux signe une maladie non métastatique, chimio avec 3 cycles de BEP

• Taux de récidive : 2%
• Environ 30% des patients auront des ganglions envahis en histologie

En cas de cancer métastatique (N+ ou M+)

• Séminome pur: radiothérapie lombo-aortique si N1-N2 ++ (30 grays si N1 / 36 grays si N2) ou chimiothérapie 4 cycles EP si N2 (ou 3 BEP : mêmes résultats que la radiothérapie) / 3-4 cycles BEP si N3 ou M1 / réévaluation 3-4 semaines après la chimiothérapie › chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie si > 3 cm de diamètre avec fixation au TEP-18-FDG (tumeur active résiduelle)
• Non séminomateuse: chimiothérapie BEP (bléomycine / étoposide / cisplatine), 3 cures si bon pronostic, 4 si mauvais / si rechute, 2e ligne de chimiothérapie avec 4 cycles de VeIP
• Si chirurgie incomplète ou présence d'au moins 10% de tissu actif dans la masse résiduelle : possible chimiothérapie de 2e ligne/ les rechutes tardives (après 2 ans) sont souvent traitées par chirurgie de sauvetage (en centre expert)

• Après chimiothérapie : bilan de réévaluation 3-4 semaines après (TDM TAP + marqueurs biologiques)
• Chirurgie de masses résiduelles : indispensable si masse gagnlionnaire > 1 cm (car persistance de tissu actif dans 10% des cas, 40% pour tératome)

• Modalités : curage bilatéral complet chez patient initialement N3 ou unilatéral si masse résiduelle de faible volume
• Réalisée dans un centre expert car risque de complications vasculaires de la chirurgie

Mesures associées

• Prise en charge de la douleur
• Soutien psychologique
• Prise en charge à 100%
• Education du patient sur l’autopalpation +++
• Arrêt alcool / tabac (aggrave toxicité de la bléomycine)

Surveillance +++

Clinique

• Auto-palpation testiculaire controlatérale / examen des aires ganglionnaires
• Consultation: 1 fois tous les 3 mois pendant 2ans / puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3ans / puis 1 fois par an A VIE
• Après lymphadénectomie rétro-péritonéale : récidive surtout thoracique
• Impact sur fertilité
• Autres toxicités :

• Anomalies du spermogramme chez 20% des patients avant traitement + toxicité radio-chimio sur fertilité, surveillance testostéronémie (dépistage précoce d’un hypogonadisme)

• Chirurgie : hématome, troubles de l'éjaculation
• Radiothérapie : fibrose rétropéritonéale, rectite ou grêlite radique, troubles de la fertilité
• Chimiothérapie : fibrose pulmonaire et manifestations allergiques pour la bléomycine

Paraclinique

• Marqueurs tumoraux à +4 semaines post-chimiothérapie puis 1 fois tous les 3 mois / ± réalisation d'échographie du testicule controlatéral
• Séminome stade I
• TGNS stade I
• Stades métastatiques (II, III)

• Marqueurs : 1 fois tous les 4 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an
• Radiographie thoracique : 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois par an pendant 2 ans

• Marqueurs : 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an
• Radiographie thoracique: 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois par an pendant 2 ans

• Marqueurs 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1x/an
• Radiographie thoracique : 1 fois tous les 3 mois pendant 2 ans puis 1 fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an / TDM abdomino-pelvienne : 1 fois tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1x/an