GéNéRALITéS

ANATOMIE

GLANDE MAMMAIRE

• 15-20 lobes composés de lobules (formation de lait dans les acinis) et de canaux (transport du lait)
• Tissu de soutien composé du réseau vasculaire, de fibres et de graisse
• Se draine dans les ganglions axillaires++++, sus et sous-claviculaires et dans la chaine mammaire interne
• Fonctionne sous l’influence des hormones sexuelles : œstrogènes et progestérone

HISTOIRE NATURELLE

ADK MAMMAIRE

• Débute
• Développement
• Extension ganglionnaire

• Canaux galactophoriques+++ (cancers canalaires)
• Lobules galactophoriques (cancers lobulaires)

• Maladie diffuse de l’épithélium glandulaire
• Hyperplasie atypique
• Carcinome in situ
• Tumeur invasive avec rupture de la membrane basale

• D’apparition précoce, souvent au stade infra clinique
• Facteurs prédictifs métastases asymptomatique
• Localisation

• Taille de la tumeur
• Envahissement ganglionnaire

• Ganglions axillaires +++
• A distance : os / poumons / foie

ANATOMOPATHOLOGIE

• Cancer canalaire in situ ou carcinome intracanalaire :
• Adénocarcinome canalaire (ou galactophorique infiltrant) :
• Adénocarcinome lobulaire infiltrant :

• Pas de franchissement de la membrane basale (prolifération maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques)

• Le plus fréquent
• Franchissement membrane basale envahissant le tissu conjonctif avec risque de métastases + envahissement ganglionnaire

• Plus rare

éPIDéMIOLOGIE

• Le plus fréquent chez la femme, augmente avec la généralisation du dépistage + vieillissement de la population
• 1ère cause de mortalité chez la femme
• Population à risque +++ : femmes >50 ans (peut également concerner les hommes)

FDR

Terrain

• Age > 50 ans
• Antécédents personnel de cancer du sein
• Tabac, alcool
• Irradiation
• Haut niveau socio-économique

Facteurs hormonaux

Terrain d’hyperoestrogénie = cancer hormono-dépendant

• Puberté précoce
• Ménopause tardive (> 52 ans)
• 1ère grossesse tardive
• Nulliparité
• Traitement hormonal de la ménopause prolongé (> 10 ans)
• Contraception oestro-progestative
• Obésité
• Allaitement artificiel

Facteurs familiaux

• ATCD familiaux cancer du sein (degré de parenté, âge de survenue, bilatéralité, multifocalité, existence de cancers associés)
• Facteurs génétiques : mutation BRCA 1 / mutation BRCA 2 (5-10% des cancers du sein, également facteur des cancers de l’ovaire, pancréas, prostate)
• Mastopathie à risque histologique

Prothèses mammaires

• Pas d’augmentation du risque d’ADK mais d’un autre type de cancer
• Rend plus difficile le dépistage mais ne modifie pas ses modalités

Protecteurs : Allaitement maternel si EXCLUSIF et >6 mois, Multiparité

DEPISTAGE

Dépistage de masse

Risque modéré

A partir de 25 ans : examen clinique des seins

Dépistage de toutes les femmes entre 50 -75 ans, tous les 2 ans

• Examen clinique des seins + Mammographie de dépistage (incidence oblique + axillaire) par radiologue agrée

• Mammographie remboursée à 100% par l’assurance maladie
• 1ère lecture par radiologue ayant reçu une formation spécifique (doit lire 500/an)

• Relecture par radiologue indépendant des mammographies dites « normales » (doivent en lire 1500/an et avoir fait une formation spécifique)

Dépistage plus précoce cancer : moins traitements lourds, diminution de la mortalité de 15-20%

Dépistage individuel

Haut risque

• ATCD cancer du sein 1er degré : suivi spécifique débuté 5 ans avant le cas index (gynécologique, examens spécifiques, consultation d’oncogénétique) – débuter au plus tard à 50 ans
• ATCD lésion pré-cancéreuse (papillome, atypie, lipome)
• ATCD personnel de cancer

Examen clinique des seins + Mammographie de dépistage TOUS LES ANS

Très haut risque

Si patiente porteuse mutation BRCA 1 ou 2 :

20 ans : examen clinique tous les 6 mois

30 ans : IRM mammaire + échographie mammaire et pelvienne / an (ovaire++)

Mastectomie bilatérale prophylactique proposée chez patiente asymptomatique porteuse mutation

Annexectomie prophylactique recommandée à partir de 40 ans (BRCA1) – 45 ans (BRCA2)

• Risque cancer du sein <50 ans = 30-50%
• Risque cancer du sein <70 ans = 60-80%

Consultation d’oncogénétique

• Consentement éclairé et écrit de la patiente
• Recherche mutation BRCA 1 et BRCA 2 dans un contexte familial

Indiquée si

• 3 cancer du sein au 1er degré (ou 2ème degré si homme)
• 2 cancer du sein <50 ans ou 1 cancer <40 ans
• 1 cancer du sein
• 1 cancer de l’ovaire <70 ans ou >70 ans avec ATCD cancer sein dans la famille
• Plusieurs cancers chez la même personne

• Bilatéral
• <30 ans
• Chez l’homme (=faire TR + PSA pour homme, prostate cancer hormono-D)
• Multifocal
• Médullaire

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEUR DU SEIN

Examen clinique

Circonstances de découverte

• Dépistage : autopalpation des seins, dépistage mammographique examen clinique mammaire annuel (>35 ans)
• Tuméfaction
• Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant unipore, lésion eczématiforme (=maladie de Paget)
• Sein inflammatoire
• Adénopathie ou métastase prévalente (penser au cancer du sein devant une fracture métastatique)

Interrogatoire

• Recherche de facteurs de risque
• Taille, poids, indice de masse corporelle, tabac
• Taille du soutien gorge (utile pour la prise en charge chirurgicale)
• Contexte de découverte
• Signes d’accompagnement

• Anomalie du mamelon
• Sein inflammatoire++++
• Signes généraux : altération de l’état général, symptômes d’origine viscérale ou digestive
• Préciser dans quelle période de cycle

Examen des seins (bilatéral et comparatif)

• Schéma daté+++, en position debout puis couché

• Peut être normal en cas de petite tumeur, sinon précise les caractéristiques

Inspection

• Augmentation volume mammaire
• Signes cutanés (rougeur / œdème / ulcération)
• Bombement (principalement quadrant supéro-interne)
• Rétraction de la peau ou plaque aérolo-mamelonnaire
• Aspect maladie de Paget au niveau de la plaque

• A réaliser bras pendants puis relevés

Palpation

Mains à plat, pression douce par mouvement rotatifs en faisant rouler la glande mammaire sur le grill costal › insister sur le quadrant supéro-externe = 60% des cancers)

• Localisation (quadrant)
• Taille (en milimètres)
• Consistance et sensibilité
• Netteté des contours
• Mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds (manœuvre de Tillaux pour les tumeurs en regard du muscle grand pectoral)

Pression mamelonnaire

Recherche écoulement

• Non suspect
• Suspect

• Ancien et intermittent
• Provoqué
• Bilatéral
• Pluricanalaire
• Blanc (crémeux, lactescent), marron ou verdâtre

• Apparition récente
• Spontané
• Unilatéral
• Unicanalaire
• Claire (translucide) / jaune (séreux) / rouge (sanglant) ou noir

Examen des aires ganglionnaires

• Aires axillaires et sus claviculaires
• Aires mammaires internes non accessibles à l’examen clinique
• Signes d’envahissement

• Consistance
• Mobilité
• Volume des adénopathies

Examen général (pour les tumeurs malignes)

Ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons / os / foie / ovaires

Examens complémentaires

1ère intention = débrouillage

Mammographie BILATERALE++

En 1ère intention, sauf si âge <30 ans (glande mammaire très dense

Préférer la faire en 1ère partie de cycle

• 2 incidences :
• Si anomalies :
• Médio-latéral (profil)
• Clichés localisés, agrandis
• Critères de qualité

• Cranio-caudale (de face) : int ou ext
• Médio-latéral oblique (oblique externe) : sup ou inf

• Incidence oblique :

• Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral

RCC : Cranio-caudal

- On regarde par haut dessus

- Gauche à gauche / Droite à droite

RLM : oblique externe

- On regarde par le côté

- Haut en haut / Bas en bas

Comparaison des 2 seins, appréciation de la densité mammaire

• Préciser localisation / taille / caractéristiques de l’anomalie (spiculée = MAUVAIS)
• Rechercher des microcalcifications en foyer
• Autres localisations et modification des structures voisines
• Comparaison avec clichés antérieurs

Classification (BI-RADS) : utilisable en mammographie / écho / IRM

Echographie

Sein

• Echographie seule : femmes < 30 ans / seins très denses / femmes enceintes
• En complément de la mammographie
• Pour guider les ponctions de microbiopsies (=quand on sait ou se trouve la tumeur)

• A n’importe quel moment du cycle
• Plus performante que la mammographie pour analyser la structure interne de la tumeur + évaluer sa taille

Caractéristiques de la tumeur

• Echogénicité
• Homogène/hétérogène
• Forme & contours
• Taille (mm)
• Localisation (+ recherche autre localisation)
• Axe par rapport au plan cutané
• Respect ou non des structures périphériques
• Modification de la forme lors de la compression par la sonde

• Anéchogène avec renforcement postérieur : liquidien
• Hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur : solide

Creux axillaire

• Si adénopathie cliniquement
• Evite la pratique du ganglion sentinelle et permet de proposer un curage ganglionnaire d’emblée

Diagnostic de certitude

Prélèvements percutanés

• Macrobiopsies (lésions non palpables et non repérables) / microbiopsies (masses) sous guidage échographique

Faire en même temps microbiopsie ou cytoponction d’un ganglion axillaire (si présence)

• Biopsie chirurgicale (si masse palpable uniquement)

• Précise le diagnostic histologique + certains facteurs prédictifs

En fonction du contexte

IRM mammaire

En 2nd intention, en 1ère partie de cycle si possible

• Bilan complémentaire quand mammo + écho n’a pas permis de répondre
• Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante
• Bilan d’extension si carcinome lobulaire invasif : présent dans +sieurs cadrans
• Patiente mutée BRCA 1 ou BRCA 2 ou à haut risque génétique familial
• ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
• Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
• Avant chimiothérapie
• Bilan de fin de traitement

Prélèvements cytologiques

• Si écoulement mammelonaire suspect

En cas de tumeur bénigne

Fibro-adénome / Mastopathie fibro-kystique

Caractéristiques : bien limitées, croissance lente, évolution locale limitée au sein

Diagnostic et conduite à tenir

Adénofibrome

• Terrain
• Signes cliniques

• Patiente jeune (<30 ans) / adolescente

Tuméfaction

• Uni ou bilatérale
• Bien limitée
• Mobile
• < 30 mm
• Ferme
• Pas d’adénopathie ni de signes locaux

• Imagerie

Mammographie / Echographie

• Masse homogène
• Hypoéchogène
• Bien limitée
• Bords réguliers
• Refoule le tissu mammaire voisin
• Grand axe PARALLELE à la peau
• +/- microcalcifications

• Conduite à tenir
• Traitement

• Microbiopsie si doute

• Femme > 30 ans
• Contexte à risque
• Discordance

• Surveillance annuelle clinique et échographique
• Exérèse chirurgicale si douleur ou gêne / inesthétique à demander par la patiente

Mastopathie kystique

• Terrain
• Signes cliniques

• Fréquentes chez les 35-50 ans
• Peut persister après ménopause si traitement hormonal substitutif de la ménopause

Mastodynies en rapport avec le cycle menstruel

• Masse

• Unique ou multiple
• Arrondie
• Bien limitée
• Molle
• Sensible voire douleur parfois (kyste sous tension)
• Pas d’adénopathie axillaire

• Imagerie
• Conduite à tenir
• Traitement

• Mammographie (difficile)
• Echographie+++

• Masses kystiques
• Placards de fibrose
• Microcalcifications

• Visualise les kystes (guide les ponctions en cas de kyste douloureux)
• Complément de la mammographie (si densité 3-4 ou kyste atypique)
• Kystes atypiques (végétations intra-kystiques, contours irréguliers, parois épaisses, contenu hétérogène)

• Biopsie si doute

Règle hygiénico-diététiques :

• Progestatifs en 2nd partie de cycle
• Pas d’indication chirurgicale (sauf récidive après ponctions itératives, gêne persistante, kyste atypique)

En cas de tumeur maligne

Examen clinique

• Contexte de découverte (cf. plus haut)
• Facteurs de risque de cancer du sein (cf. introduction)
• Signes suspects de malignité
• Examen gynécologique

• Au niveau du sein
• Recherche d’adénopathie / métastases à distance

• Masse dure
• Mal limitée
• Rétraction cutanée ou plaque aérolo-mamelonnaire
• Ecoulement mammelonaire
• Adhérence à la peau et/ou plan profond
• Signes inflammatoires
• Œdème cutané donnant un aspect de peau d’orange
• Taille = PRINCIPAL facteur pronostic

• Ganglions axillaires et sus claviculaires
• Nodules de perméation : envahissement peau/paroi thoracique
• A distance : foie / os / poumon / ovaires

• Cancer du sein et endomètre surviennent sur les mêmes terrains+++++

Examens complémentaires

Mammographie

Image suspecte classée BI-RADS 4 ou 5

• Masse dense spiculée+++
• Rupture architecturale
• Microcalcifications regroupées et semblant suivre un canal galactophore

Echographie

Image suspecte classée BI-RADS 4 ou 5

• Nodule hypoéchogène
• Irrégulier
• Grand axe PERPENDICULAIRE à la peau
• +/- cône d’ombre postérieur
• Creux axillaire si ADP : ganglions augmentés de taille

Prélèvements percutanés

CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

• 2 TYPES DE TUMEURS
• 2 LOCALISATIONS

• Carcinome canalaire
• Carcinome lobulaire

• In situ : pas de risque métastatique
• Infiltrant : risque de dissémination (rupture membrane basale)

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC (CONDITIONNENT TTT ADJUVANTS

• Grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson (mauvais si grade III)
• Emboles vasculaires (pas bon pronostic si présence)
• Marqueurs de prolifération (pas bon si prolifère)
• Récepteurs hormonaux à l’œstrogène et progestérone (pas bon si négatifs)
• HER 2 (0, +, ++, +++) › seul HER2+++ est considéré comme surexprimé (mauvais pronostic)
• Envahissement ganglionnaire
• Métastases
• Taille de la tumeur
• Age < 35 ans

• Différenciation tumorale
• Atypies cellulaires
• Compte des mitoses

• Ki 67+++ : mauvais pronostic si >20%
• Cytométrie de flux

(X , X, X ) = chiffres en 1 et 3 = on s’en fout, ne regarder que le grade

• Discussion des traitements en réunion de concertation pluridisciplinaire
• Consultation d’annonce et accompagnement par infirmière d’annonce, soutien psychologique
• Prise en charge à 100%

Mesures associées :

• Contre indication à vie aux traitements oestro-progestatifs (penser aussi au traitement substitutif ménopause+++)
• Kinésithérapie mobilisatrice du membre supérieur
• Education thérapeutique : ne pas prendre la tension du côté du bras opéré, désinfection de toute plaie de ce bras

Prise en charge

Carcinomes intra-canalaires

Bilan pré-opératoire : repérage radiologique

• Pas de bilan d’extension (pas de risque métastatique)
• Pas d’IRM mammaire sauf si type lobulaire

Traitement :

• Gros seins / petite tumeur
• Petits seins / grosse tumeur

• Chirurgie conservatrice : zonectomie ou tumorectomie
• Radiothérapie adjuvante

• Marges >2mm
• Anapath extemporané + examen histologique définitif

• Chirurgie radicale : mammectomie
• +/- Ganglion sentinelle si

• Reconstruction mammaire immédiate possible

• Lésion palpable / Haut grade / Micro-infiltration

Carcinomes infiltrants

Bilan d’extension : Imagerie (1 des 3)

• Radio de thorax + écho abdominale + scintigraphie osseuse
• TDM TAP + scintigraphie osseuse
• TEP TDM au 18FDG

INDICATION

• Tumeurs T3-T4
• Suspicion clinique d’envahissement ganglion N1 ou confirmation après chirurgie
• Signes d’appel

Stadification de la maladie (systématique)

Traitement :

• Exérèse de la tumeur et/ou traitement des métastases
• Réduire le risque de récidives
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• Améliorer confort et qualité de vie

Chirurgie dans tous les cas

Petite tumeur / gros seins

• Traitement conservateur d’emblée :
• Chirurgie creux axillaire en fonction taille de la tumeur

• Zonectomie (non palpable)
• Tumorectomie (palpable)

• Prélèvement du ganglion sentinelle (injection Technétium99 + bleu dans la patiente)
• Curage axillaire homolatéral d’emblée (exérèse de tous ganglions)

• Tumeur <50mm unifocale, pas d’envahissement ganglionnaire axillaire
• Si positif : curage axillaire (sinon pas de curage)

• Tumeur >50mm
• Multifocale
• T4 ou N+

Grosse tumeur / petit seins

• Traitement radical : mammectomie + curage axillaire
• Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles + évaluation de la réponse tumorale

• Pas de reconstruction immédiate si traitement par radiothérapie ou chimiothérapie prévue en post-opératoire

• Satisfaisante : traitement conservateur + curage axillaire
• Insatisfaisante : mammectomie + curage axillaire

Radiothérapie adjuvante

Traitement conservateur

• Radiothérapie du sein restant + complément sur le lit tumoral

Traitement radical et formes localement avancées (pT2, pT3, pT4, N>1)

• Radiothérapie paroi thoracique

Chimiothérapie adjuvante

Indication : risque métastatique

• Taille >2cm
• Atteinte ganglion axillaire
• Agressivité histologique : grade III
• Femmes jeunes+++
• Récepteurs hormonaux négatifs

Polychimiothérapie avec anthracycline et docétaxel

Thérapie ciblée

Indication : HER2 positif

• Trastuzumab en association avec chimiothérapie

Hormonothérapie

Indication : Récepteurs hormonaux positifs

• Adjuvante pendant 5 ans
• D’induction : chez les patientes âgées avant la chirurgie

• Avant ménopause par anti-oestrogènes : TAMOXIFENE (si métrorragies pendant le traitement : éliminer cancer de l’endomètre+++++)
• Après ménopause par anti-aromatase : ANASTROZOLE

Complications

CURAGE AXILLAIRE

Per-opératoires

• Plaie veine axillaire
• Plaie du pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal
• Plaie du nerf dentelé

Post-opératoires

• Précoces
• Tardives

• Hématome axillaire
• Lymphocèle : accumulation de lymphe dans la loge du curage à l’origine d’une gêne fonctionnelle et pouvant s’infecter
• Troubles neurologiques sensitifs : sensation de peau cartonnée, paresthésies
• Troubles neurologiques moteurs
• Algoneurodystrophie

• Cicatrice axillaire douloureuse et rétractile
• Enraidissement de l’épaule
• Lymphoedème du membre supérieur

RADIOTHERAPIE

Mineures

• Œdème cutané
• Sclérose cutanée
• Télangiectasies
• Douleurs thoraciques
• Fractures de côtes asymptomatiques

Majeures mais exceptionnelles

• Sclérose du pectoral
• Plexite post-radique
• Fracture de la clavicule
• Pneumopathie radique
• Cardiopathie ischémique

TRAITEMENTS

Anti-oestrogènes

• Augmentation cancer de l’endomètre
• Complications thrombo-emboliques
• Bouffées de chaleur

Anti aromatases

• Arthralgies
• Ostéoporose
• Perturbation bilan lipidique
• Bouffées de chaleur

Surveillance

EVOLUTION : RECHUTES POSSIBLES SOUS FORME

• Rechute locale
• Rechute ganglionnaire
• Cancer du sein controlatéral
• Rechute métastatique

Suivi par chirurgien, oncologue, médecin généraliste et/ou gynécologue

• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TOLERANCE DES TRAITEMENTS

• Bi annuel pendant 5 ans puis tous les ans
• Examen mammaire, palpation des aires ganglionnaires

• Mammographie annuelle +/- échographie pendant 5 ans puis tous les 2 ans (1ère mammographie dans les 6 mois suivant dernière radiothérapie)
• Pas de suivi des marqueurs

• TAMOXIFENE
• ANTI AROMATASE

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GéNéRALITéS

ANATOMIE

GLANDE MAMMAIRE

• 15-20 lobes composés de lobules (formation de lait dans les acinis) et de canaux (transport du lait)
• Tissu de soutien composé du réseau vasculaire, de fibres et de graisse
• Se draine dans les ganglions axillaires++++, sus et sous-claviculaires et dans la chaine mammaire interne
• Fonctionne sous l’influence des hormones sexuelles : œstrogènes et progestérone

HISTOIRE NATURELLE

ADK MAMMAIRE

• Débute
• Développement
• Extension ganglionnaire

• Canaux galactophoriques+++ (cancers canalaires)
• Lobules galactophoriques (cancers lobulaires)

• Maladie diffuse de l’épithélium glandulaire
• Hyperplasie atypique
• Carcinome in situ
• Tumeur invasive avec rupture de la membrane basale

• D’apparition précoce, souvent au stade infra clinique
• Facteurs prédictifs métastases asymptomatique
• Localisation

• Taille de la tumeur
• Envahissement ganglionnaire

• Ganglions axillaires +++
• A distance : os / poumons / foie

ANATOMOPATHOLOGIE

• Cancer canalaire in situ ou carcinome intracanalaire :
• Adénocarcinome canalaire (ou galactophorique infiltrant) :
• Adénocarcinome lobulaire infiltrant :

• Pas de franchissement de la membrane basale (prolifération maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques)

• Le plus fréquent
• Franchissement membrane basale envahissant le tissu conjonctif avec risque de métastases + envahissement ganglionnaire

• Plus rare

éPIDéMIOLOGIE

• Le plus fréquent chez la femme, augmente avec la généralisation du dépistage + vieillissement de la population
• 1ère cause de mortalité chez la femme
• Population à risque +++ : femmes >50 ans (peut également concerner les hommes)

FDR

Terrain

• Age > 50 ans
• Antécédents personnel de cancer du sein
• Tabac, alcool
• Irradiation
• Haut niveau socio-économique

Facteurs hormonaux

Terrain d’hyperoestrogénie = cancer hormono-dépendant

• Puberté précoce
• Ménopause tardive (> 52 ans)
• 1ère grossesse tardive
• Nulliparité
• Traitement hormonal de la ménopause prolongé (> 10 ans)
• Contraception oestro-progestative
• Obésité
• Allaitement artificiel

Facteurs familiaux

• ATCD familiaux cancer du sein (degré de parenté, âge de survenue, bilatéralité, multifocalité, existence de cancers associés)
• Facteurs génétiques : mutation BRCA 1 / mutation BRCA 2 (5-10% des cancers du sein, également facteur des cancers de l’ovaire, pancréas, prostate)
• Mastopathie à risque histologique

Prothèses mammaires

• Pas d’augmentation du risque d’ADK mais d’un autre type de cancer
• Rend plus difficile le dépistage mais ne modifie pas ses modalités

Protecteurs : Allaitement maternel si EXCLUSIF et >6 mois, Multiparité

DEPISTAGE

Dépistage de masse

Risque modéré

A partir de 25 ans : examen clinique des seins

Dépistage de toutes les femmes entre 50 -75 ans, tous les 2 ans

• Examen clinique des seins + Mammographie de dépistage (incidence oblique + axillaire) par radiologue agrée

• Mammographie remboursée à 100% par l’assurance maladie
• 1ère lecture par radiologue ayant reçu une formation spécifique (doit lire 500/an)
• Relecture par radiologue indépendant des mammographies dites « normales » (doivent en lire 1500/an et avoir fait une formation spécifique)

Dépistage plus précoce cancer : moins traitements lourds, diminution de la mortalité de 15-20%

Dépistage individuel

Haut risque

• ATCD cancer du sein 1er degré : suivi spécifique débuté 5 ans avant le cas index (gynécologique, examens spécifiques, consultation d’oncogénétique) – débuter au plus tard à 50 ans
• ATCD lésion pré-cancéreuse (papillome, atypie, lipome)
• ATCD personnel de cancer

Examen clinique des seins + Mammographie de dépistage TOUS LES ANS

Très haut risque

Si patiente porteuse mutation BRCA 1 ou 2 :

20 ans : examen clinique tous les 6 mois

30 ans : IRM mammaire + échographie mammaire et pelvienne / an (ovaire++)

Mastectomie bilatérale prophylactique proposée chez patiente asymptomatique porteuse mutation

Annexectomie prophylactique recommandée à partir de 40 ans (BRCA1) – 45 ans (BRCA2)

• Risque cancer du sein <50 ans = 30-50%
• Risque cancer du sein <70 ans = 60-80%

Consultation d’oncogénétique

• Consentement éclairé et écrit de la patiente
• Recherche mutation BRCA 1 et BRCA 2 dans un contexte familial

Indiquée si

• 3 cancer du sein au 1er degré (ou 2ème degré si homme)
• 2 cancer du sein <50 ans ou 1 cancer <40 ans
• 1 cancer du sein
• 1 cancer de l’ovaire <70 ans ou >70 ans avec ATCD cancer sein dans la famille
• Plusieurs cancers chez la même personne

• Bilatéral
• <30 ans
• Chez l’homme (=faire TR + PSA pour homme, prostate cancer hormono-D)
• Multifocal
• Médullaire

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEUR DU SEIN

Examen clinique

Circonstances de découverte

• Dépistage : autopalpation des seins, dépistage mammographique examen clinique mammaire annuel (>35 ans)
• Tuméfaction
• Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant unipore, lésion eczématiforme (=maladie de Paget)
• Sein inflammatoire
• Adénopathie ou métastase prévalente (penser au cancer du sein devant une fracture métastatique)

Interrogatoire

• Recherche de facteurs de risque
• Taille, poids, indice de masse corporelle, tabac
• Taille du soutien gorge (utile pour la prise en charge chirurgicale)
• Contexte de découverte
• Signes d’accompagnement

• Anomalie du mamelon
• Sein inflammatoire++++
• Signes généraux : altération de l’état général, symptômes d’origine viscérale ou digestive
• Préciser dans quelle période de cycle

Examen des seins (bilatéral et comparatif)

• Schéma daté+++, en position debout puis couché

• Peut être normal en cas de petite tumeur, sinon précise les caractéristiques

Inspection

• Augmentation volume mammaire
• Signes cutanés (rougeur / œdème / ulcération)
• Bombement (principalement quadrant supéro-interne)
• Rétraction de la peau ou plaque aérolo-mamelonnaire
• Aspect maladie de Paget au niveau de la plaque

• A réaliser bras pendants puis relevés

Palpation

Mains à plat, pression douce par mouvement rotatifs en faisant rouler la glande mammaire sur le grill costal › insister sur le quadrant supéro-externe = 60% des cancers)

• Localisation (quadrant)
• Taille (en milimètres)
• Consistance et sensibilité
• Netteté des contours
• Mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds (manœuvre de Tillaux pour les tumeurs en regard du muscle grand pectoral)

Pression mamelonnaire

Recherche écoulement

• Non suspect
• Suspect

• Ancien et intermittent
• Provoqué
• Bilatéral
• Pluricanalaire
• Blanc (crémeux, lactescent), marron ou verdâtre

• Apparition récente
• Spontané
• Unilatéral
• Unicanalaire
• Claire (translucide) / jaune (séreux) / rouge (sanglant) ou noir

Examen des aires ganglionnaires

• Aires axillaires et sus claviculaires
• Aires mammaires internes non accessibles à l’examen clinique
• Signes d’envahissement

• Consistance
• Mobilité
• Volume des adénopathies

Examen général (pour les tumeurs malignes)

Ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons / os / foie / ovaires

Examens complémentaires

1ère intention = débrouillage

Mammographie BILATERALE++

En 1ère intention, sauf si âge <30 ans (glande mammaire très dense

Préférer la faire en 1ère partie de cycle

• 2 incidences :
• Si anomalies :
• Médio-latéral (profil)
• Clichés localisés, agrandis
• Critères de qualité

• Cranio-caudale (de face) : int ou ext
• Médio-latéral oblique (oblique externe) : sup ou inf

• Incidence oblique :

• Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral

RCC : Cranio-caudal

- On regarde par haut dessus

- Gauche à gauche / Droite à droite

RLM : oblique externe

- On regarde par le côté

- Haut en haut / Bas en bas

Comparaison des 2 seins, appréciation de la densité mammaire

• Préciser localisation / taille / caractéristiques de l’anomalie (spiculée = MAUVAIS)
• Rechercher des microcalcifications en foyer
• Autres localisations et modification des structures voisines
• Comparaison avec clichés antérieurs

Classification (BI-RADS) : utilisable en mammographie / écho / IRM

Echographie

Sein

• Echographie seule : femmes < 30 ans / seins très denses / femmes enceintes
• En complément de la mammographie
• Pour guider les ponctions de microbiopsies (=quand on sait ou se trouve la tumeur)

• A n’importe quel moment du cycle
• Plus performante que la mammographie pour analyser la structure interne de la tumeur + évaluer sa taille

Caractéristiques de la tumeur

• Echogénicité
• Homogène/hétérogène
• Forme & contours
• Taille (mm)
• Localisation (+ recherche autre localisation)
• Axe par rapport au plan cutané
• Respect ou non des structures périphériques
• Modification de la forme lors de la compression par la sonde

• Anéchogène avec renforcement postérieur : liquidien
• Hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur : solide

Creux axillaire

• Si adénopathie cliniquement
• Evite la pratique du ganglion sentinelle et permet de proposer un curage ganglionnaire d’emblée

Diagnostic de certitude

Prélèvements percutanés

• Macrobiopsies (lésions non palpables et non repérables) / microbiopsies (masses) sous guidage échographique

Faire en même temps microbiopsie ou cytoponction d’un ganglion axillaire (si présence)

• Biopsie chirurgicale (si masse palpable uniquement)

• Précise le diagnostic histologique + certains facteurs prédictifs

En fonction du contexte

IRM mammaire

En 2nd intention, en 1ère partie de cycle si possible

• Bilan complémentaire quand mammo + écho n’a pas permis de répondre
• Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante
• Bilan d’extension si carcinome lobulaire invasif : présent dans +sieurs cadrans
• Patiente mutée BRCA 1 ou BRCA 2 ou à haut risque génétique familial
• ADP métastatique d’un K du sein et bilan sénologique normal
• Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
• Avant chimiothérapie
• Bilan de fin de traitement

Prélèvements cytologiques

• Si écoulement mammelonaire suspect

En cas de tumeur bénigne

Fibro-adénome / Mastopathie fibro-kystique

Caractéristiques : bien limitées, croissance lente, évolution locale limitée au sein

Diagnostic et conduite à tenir

Adénofibrome

• Terrain
• Signes cliniques

• Patiente jeune (<30 ans) / adolescente

Tuméfaction

• Uni ou bilatérale
• Bien limitée
• Mobile
• < 30 mm
• Ferme
• Pas d’adénopathie ni de signes locaux

• Imagerie

Mammographie / Echographie

• Masse homogène
• Hypoéchogène
• Bien limitée
• Bords réguliers
• Refoule le tissu mammaire voisin
• Grand axe PARALLELE à la peau
• +/- microcalcifications

• Conduite à tenir
• Traitement

• Microbiopsie si doute

• Femme > 30 ans
• Contexte à risque
• Discordance

• Surveillance annuelle clinique et échographique
• Exérèse chirurgicale si douleur ou gêne / inesthétique à demander par la patiente

Mastopathie kystique

• Terrain
• Signes cliniques

• Fréquentes chez les 35-50 ans
• Peut persister après ménopause si traitement hormonal substitutif de la ménopause

Mastodynies en rapport avec le cycle menstruel

• Masse

• Unique ou multiple
• Arrondie
• Bien limitée
• Molle
• Sensible voire douleur parfois (kyste sous tension)
• Pas d’adénopathie axillaire

• Imagerie
• Conduite à tenir
• Traitement

• Mammographie (difficile)
• Echographie+++

• Masses kystiques
• Placards de fibrose
• Microcalcifications

• Visualise les kystes (guide les ponctions en cas de kyste douloureux)
• Complément de la mammographie (si densité 3-4 ou kyste atypique)
• Kystes atypiques (végétations intra-kystiques, contours irréguliers, parois épaisses, contenu hétérogène)

• Biopsie si doute

Règle hygiénico-diététiques :

• Progestatifs en 2nd partie de cycle
• Pas d’indication chirurgicale (sauf récidive après ponctions itératives, gêne persistante, kyste atypique)

En cas de tumeur maligne

Examen clinique

• Contexte de découverte (cf. plus haut)
• Facteurs de risque de cancer du sein (cf. introduction)
• Signes suspects de malignité
• Examen gynécologique

• Au niveau du sein
• Recherche d’adénopathie / métastases à distance

• Masse dure
• Mal limitée
• Rétraction cutanée ou plaque aérolo-mamelonnaire
• Ecoulement mammelonaire
• Adhérence à la peau et/ou plan profond
• Signes inflammatoires
• Œdème cutané donnant un aspect de peau d’orange
• Taille = PRINCIPAL facteur pronostic

• Ganglions axillaires et sus claviculaires
• Nodules de perméation : envahissement peau/paroi thoracique
• A distance : foie / os / poumon / ovaires

• Cancer du sein et endomètre surviennent sur les mêmes terrains+++++

Examens complémentaires

Mammographie

Image suspecte classée BI-RADS 4 ou 5

• Masse dense spiculée+++
• Rupture architecturale
• Microcalcifications regroupées et semblant suivre un canal galactophore

Echographie

Image suspecte classée BI-RADS 4 ou 5

• Nodule hypoéchogène
• Irrégulier
• Grand axe PERPENDICULAIRE à la peau
• +/- cône d’ombre postérieur
• Creux axillaire si ADP : ganglions augmentés de taille

Prélèvements percutanés

CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

• 2 TYPES DE TUMEURS
• 2 LOCALISATIONS

• Carcinome canalaire
• Carcinome lobulaire

• In situ : pas de risque métastatique
• Infiltrant : risque de dissémination (rupture membrane basale)

FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC (CONDITIONNENT TTT ADJUVANTS

• Grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson (mauvais si grade III)
• Emboles vasculaires (pas bon pronostic si présence)
• Marqueurs de prolifération (pas bon si prolifère)
• Récepteurs hormonaux à l’œstrogène et progestérone (pas bon si négatifs)
• HER 2 (0, +, ++, +++) › seul HER2+++ est considéré comme surexprimé (mauvais pronostic)
• Envahissement ganglionnaire
• Métastases
• Taille de la tumeur
• Age < 35 ans

• Différenciation tumorale
• Atypies cellulaires
• Compte des mitoses

• Ki 67+++ : mauvais pronostic si >20%
• Cytométrie de flux

(X , X, X ) = chiffres en 1 et 3 = on s’en fout, ne regarder que le grade

• Discussion des traitements en réunion de concertation pluridisciplinaire
• Consultation d’annonce et accompagnement par infirmière d’annonce, soutien psychologique
• Prise en charge à 100%

Mesures associées :

• Contre indication à vie aux traitements oestro-progestatifs (penser aussi au traitement substitutif ménopause+++)
• Kinésithérapie mobilisatrice du membre supérieur
• Education thérapeutique : ne pas prendre la tension du côté du bras opéré, désinfection de toute plaie de ce bras

Prise en charge

Carcinomes intra-canalaires

Bilan pré-opératoire : repérage radiologique

• Pas de bilan d’extension (pas de risque métastatique)
• Pas d’IRM mammaire sauf si type lobulaire

Traitement :

• Gros seins / petite tumeur
• Petits seins / grosse tumeur

• Chirurgie conservatrice : zonectomie ou tumorectomie
• Radiothérapie adjuvante

• Marges >2mm
• Anapath extemporané + examen histologique définitif

• Chirurgie radicale : mammectomie
• +/- Ganglion sentinelle si

• Reconstruction mammaire immédiate possible

• Lésion palpable / Haut grade / Micro-infiltration

Carcinomes infiltrants

Bilan d’extension : Imagerie (1 des 3)

• Radio de thorax + écho abdominale + scintigraphie osseuse
• TDM TAP + scintigraphie osseuse
• TEP TDM au 18FDG

INDICATION

• Tumeurs T3-T4
• Suspicion clinique d’envahissement ganglion N1 ou confirmation après chirurgie
• Signes d’appel

Stadification de la maladie (systématique)

Traitement :

• Exérèse de la tumeur et/ou traitement des métastases
• Réduire le risque de récidives
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• Améliorer confort et qualité de vie

Chirurgie dans tous les cas

Petite tumeur / gros seins

• Traitement conservateur d’emblée :
• Chirurgie creux axillaire en fonction taille de la tumeur

• Zonectomie (non palpable)
• Tumorectomie (palpable)

• Prélèvement du ganglion sentinelle (injection Technétium99 + bleu dans la patiente)
• Curage axillaire homolatéral d’emblée (exérèse de tous ganglions)

• Tumeur <50mm unifocale, pas d’envahissement ganglionnaire axillaire
• Si positif : curage axillaire (sinon pas de curage)

• Tumeur >50mm
• Multifocale
• T4 ou N+

Grosse tumeur / petit seins

• Traitement radical : mammectomie + curage axillaire
• Chimiothérapie néo-adjuvante : 6 cycles + évaluation de la réponse tumorale

• Pas de reconstruction immédiate si traitement par radiothérapie ou chimiothérapie prévue en post-opératoire

• Satisfaisante : traitement conservateur + curage axillaire
• Insatisfaisante : mammectomie + curage axillaire

Radiothérapie adjuvante

Traitement conservateur

• Radiothérapie du sein restant + complément sur le lit tumoral

Traitement radical et formes localement avancées (pT2, pT3, pT4, N>1)

• Radiothérapie paroi thoracique

Chimiothérapie adjuvante

Indication : risque métastatique

• Taille >2cm
• Atteinte ganglion axillaire
• Agressivité histologique : grade III
• Femmes jeunes+++
• Récepteurs hormonaux négatifs

Polychimiothérapie avec anthracycline et docétaxel

Thérapie ciblée

Indication : HER2 positif

• Trastuzumab en association avec chimiothérapie

Hormonothérapie

Indication : Récepteurs hormonaux positifs

• Adjuvante pendant 5 ans
• D’induction : chez les patientes âgées avant la chirurgie

• Avant ménopause par anti-oestrogènes : TAMOXIFENE (si métrorragies pendant le traitement : éliminer cancer de l’endomètre+++++)
• Après ménopause par anti-aromatase : ANASTROZOLE

Complications

CURAGE AXILLAIRE

Per-opératoires

• Plaie veine axillaire
• Plaie du pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal
• Plaie du nerf dentelé

Post-opératoires

• Précoces
• Tardives

• Hématome axillaire
• Lymphocèle : accumulation de lymphe dans la loge du curage à l’origine d’une gêne fonctionnelle et pouvant s’infecter
• Troubles neurologiques sensitifs : sensation de peau cartonnée, paresthésies
• Troubles neurologiques moteurs
• Algoneurodystrophie

• Cicatrice axillaire douloureuse et rétractile
• Enraidissement de l’épaule
• Lymphoedème du membre supérieur

RADIOTHERAPIE

Mineures

• Œdème cutané
• Sclérose cutanée
• Télangiectasies
• Douleurs thoraciques
• Fractures de côtes asymptomatiques

Majeures mais exceptionnelles

• Sclérose du pectoral
• Plexite post-radique
• Fracture de la clavicule
• Pneumopathie radique
• Cardiopathie ischémique

TRAITEMENTS

Anti-oestrogènes

• Augmentation cancer de l’endomètre
• Complications thrombo-emboliques
• Bouffées de chaleur

Anti aromatases

• Arthralgies
• Ostéoporose
• Perturbation bilan lipidique
• Bouffées de chaleur

Surveillance

EVOLUTION : RECHUTES POSSIBLES SOUS FORME

• Rechute locale
• Rechute ganglionnaire
• Cancer du sein controlatéral
• Rechute métastatique

Suivi par chirurgien, oncologue, médecin généraliste et/ou gynécologue

• EXAMEN CLINIQUE
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• TOLERANCE DES TRAITEMENTS

• Bi annuel pendant 5 ans puis tous les ans
• Examen mammaire, palpation des aires ganglionnaires

• Mammographie annuelle +/- échographie pendant 5 ans puis tous les 2 ans (1ère mammographie dans les 6 mois suivant dernière radiothérapie)
• Pas de suivi des marqueurs

• TAMOXIFENE
• ANTI AROMATASE