Définition

En général, une tumeur du foie se présente comme un nodule à la texture différente de celle du parenchyme normal.

épidémiologie

Les tumeurs du foie les plus fréquentes sont, par ordre de fréquence décroissant

• Kyste biliaire simple
• Hémangiome bénin
• Métastase d’adénocarcinome de l’appareil digestif
• Autres métastases de tumeurs solides
• Carcinome hépato-cellulaire (CHC)
• Tumeurs bénignes hépatocyaires (HNF et adénome)
• Abcès du foie
• Kyste hydatique
• Echinococcose alvéolaire
• Autres tumeurs malignes

La mise en évidence de certains facteurs de risque influence la démarche diagnostique.

Des programmes de dépistage sont parfois mis en place :

• Dépistage semestriel du CHC si cirrhose
• Métastases hépatiques chez patients atteints d’un cancer (appareil digestif, sein, ovaire +++)
• Abcès du foie au cours d’un syndrome septique d’origine indéterminée

circonstances de découvertes

Très variées selon le type de tumeur, de la découverte fortuite à la sensation de pesanteur abdominale en passant par les symptômes de la maladie causale…

éléments de caractérisation

tumeurs bénignes

Pas de manifestations cliniques, pas d’anomalies du bilan hépatique, pas de syndrome inflammatoire, sauf si elles sont très volumineuses ou compliquées.

Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Kyste biliaire simple

Définition : cavité liquidienne pure faite d’une couche unicellulaire d’épithélium biliaire

Invisible à l’imagerie avec ou sans produit de contraste

Liquide parfaitement limpide

Contenu : homogène

Echo : Anéchogène avec renforcement postérieur

Scan : Hypodense

IRM : Hyperintense en T2

Pas de cloisons ni de nodules muraux, limite très nette avec le parenchyme

Aucun traitement ni surveillance

Hémangiome bénin

5% population générale

C’est une prolifération de capillaires vasculaires dilatés

• Écho : hyperéchogène
• Scan : hypodense
• IRM : hyper T2

Après injection de PDC : se rehausse « en motte » de façon caractéristique, progression vers le centre.

Aucun traitement, aucune surveillance

Hyperplasie nodulaire et focale

Rare

Réorganisation nodulaire d’une zone de parenchyme hépatique sous forme de nodule

Ne reçoit que du sang artériel : pas d’apport portal

Atteint la femme en période d’activité génitale

Découverte fortuite +++

Caractéristique : à l’injection de PDC, rehaussement au temps artériel, lavage au temps portal avec aspect de cicatrice centrale (car artère centrale).

Aucun risque de transformation : pas de surveillance, pas de traitement.

Adénome hépatocellulaire

Rare

Tumeur bénigne néoplasique d’origine hépatocytaire

Surtout chez la femme, prise de contraceptifs oraux +++

Complications possibles si > à5cm (hémorragie, nécrose, rupture, transformation maligne)

La biopsie permet d’éliminer un CHC

Si <5cm : surveillance

Si >5cm : résection

Arrêt des contraceptifs oraux dans tous les cas.

Tumeurs infectieuses et parasitaires

Abcès amibien ou bactérien (pyogène)

Collection purulente dont l’origine est une embole septique d’origine portale, biliaire ou artérielle

Il faut toujours rechercher la porte d’entrée, commencé par rechercher un foyer intra-abdominal biliaire ou extra-biliaire.

Syndrome septique avec douleurs hépatiques spontanée ou à la palpation.

Images homogènes hypoéchogènes et hypodenses avec rehaussement de la paroi à l’injection (inflammation).

On réalise une ponction sous écho, la sérologie amibiase est réalisée en fonction du contexte.

Kyste hydatique

Du à echinococcus granulosus

L’homme est un hôte intermédiaire accidentel

Diagnostic :

• Contact avec un chien vivant en zone d’endémie (Afrique du nord, sud de la France jusqu’au Massif Central)
• Aspect en imagerie
• Résultats de la sérologie

Imagerie :

• Tumeurs de petite ou grande taille, unique ou multiples, plusieurs aspects possibles
• Aspect semblable à un kyste biliaire simple
• Aspect typique : membrane décollée de la coque, cloisons dans le kyste
• Paroi du kyste calcifiée : forme très classique

La sérologie peut se négativer quand le kyste est mort

La ponction expose au risque de dissémination intra-péritonéale, extrêmement sévère

Donc, ne jamais faire une ponction sans avoir éliminé un kyste hydatique.

Echinococcose alvéolaire

Due au cestode echinococcus multilocuralis

Hôte définitif : renard ou chien, l’homme est un hôte intermédiaire accidentel

Orientation : profession rurale avec contact permanent avec un chien en zone d’endémie (massif central, Franche-Comté, alpes, Vosges, Ardennes).

Diagnostic : épidémiologie+imagerie+sérologie.

Images nodulaires ou infiltrantes d’aspect solides avec plusieurs vésicules et simulent une tumeur maligne.

Tumeurs malignes

Elles peuvent être : totalement asymptomatiques, ou donner:

• Un syndrome tumoral
• Une décompensation d’une maladie chronique du foie
• Une nécrose tumorale
• Une hémorragie

Métastases hépatiques

Les cancers donnant le plus fréquemment des métastases hépatiques sont ceux :

• Du tube digestif
• Du sein
• Les carcinomes anaplasiques
• Les mélanomes
• Les tumeurs endocrines

Tous les aspects sont possibles à l’imagerie.

Le plus classique : nodules hypoéchogènes, hypodenses, ne se rehaussant pas au temps artériel après injection. Le caractère multiple est fortement évocateur.

Pas de biopsie si :

• Tumeur primitive connue et récente
• Nodules clairement développés après le diagnostic de tumeur primitive
• Aspect hautement compatible avec le diagnostic.

Sinon, faire une biopsie, surtout si les conséquences pour la prise en charge sont notables.

Carcinome hépato-cellulaire

Facteurs de risque

• Maladie chronique du foie au stade de fibrose ou cirrhose avancé.
• Si cirrhose : incidence de 2 à 5%/an
• Sexe masculin
• Age
• Durée d’évolution de la maladie chronique du foie
• Syndrome métabolique
• Absence de contrôle de la maladie causale

Manifestations cliniques et radiologiques, examens de laboratoire

Souvent révélé par une complication de la cirrhose ou un syndrome tumoral.

Cette tumeur n’est vascularisée que par l’artère hépatique, d’où les caractéristiques en imagerie :

• Nodule se rehaussant plus que le parenchyme sain au temps artériel
• Wash-out au temps portal (ne se rehausse plus).
• Ne plus doser l’alpha-foeto-protéine.

Diagnostic

Au mieux réalisé par ponction-biopsie hépatique, mais parfois impossible.

Il peut aussi être porté si :

• Patient atteint de cirrhose ou fibrose avancées prouvées histologiquement
• Nodule>1cm de diamètre : un seul examen d’imagerie nécessaire avec caractéristiques typiques
• Nodule <1cm : refaire une imagerie à 3 mois
• Si image atypique : biopsie requise

Attention : l’écho de contraste ne doit pas être utilisée pour faire le diagnostic de CHC.

Pronostic et traitement

Les facteurs pronostiques sont :

• Etat général du patient
• Sévérité de la maladie chronique
• Nombre de nodules
• Taille des plus gros nodules
• Invasion vasculaire macroscopique
• Analyse histologique

Traitements curatifs :

• Ablation par radiofréquence
• Résection chirurgicale
• Transplantation hépatique

Traitements palliatifs

• Chimio-embolisation artérielle hépatique
• Thérapies anticancéreuses ciblées

Dépistage

Chez les patients porteurs d’une cirrhose : échographie /6 mois si l’état du patient permet d’envisager un traitement curatif si un CHC est retrouvé.

Le dosage de l’alpha-foeto-protéine n’est plus indiqué.

Carcinome cholangio-cellulaire

• Souvent tumeur des voies biliaires révélée par un ictère
• Fréquence augmentée si maladie chronique des voies biliaires : cholangite sclérosante, lithiase, kyste du cholédoque
• Bilan d’extension indispensable pour évaluer la résécabilité
• Si non résécable : drainage +/- chimiothérapie .

Démarche diagnostique

Elle est résumée par la figure ci-dessous

Éléments cliniques + Échographie

Tumeur du foie

Maladie chronique du foie

Oui

Imagerie triphasique

• CHC
• Autre tumeur

Non

Échographie

• Totalement ou partiellement
• Purement

• Imagerie triphasique
• Dg incertain

• Hémangiome
• Métastase
• Abcès
• Hyperplasie nodulaire focale
• Adénome

• En milieu spécialisé

• Kyste biliaire

Imagerie triphasique : analyse d'une TDM aux temps artériel, portal et tardif de l'injection IV

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Définition

En général, une tumeur du foie se présente comme un nodule à la texture différente de celle du parenchyme normal.

épidémiologie

Les tumeurs du foie les plus fréquentes sont, par ordre de fréquence décroissant

• Kyste biliaire simple
• Hémangiome bénin
• Métastase d’adénocarcinome de l’appareil digestif
• Autres métastases de tumeurs solides
• Carcinome hépato-cellulaire (CHC)
• Tumeurs bénignes hépatocyaires (HNF et adénome)
• Abcès du foie
• Kyste hydatique
• Echinococcose alvéolaire
• Autres tumeurs malignes

La mise en évidence de certains facteurs de risque influence la démarche diagnostique.

Des programmes de dépistage sont parfois mis en place :

• Dépistage semestriel du CHC si cirrhose
• Métastases hépatiques chez patients atteints d’un cancer (appareil digestif, sein, ovaire +++)
• Abcès du foie au cours d’un syndrome septique d’origine indéterminée

circonstances de découvertes

Très variées selon le type de tumeur, de la découverte fortuite à la sensation de pesanteur abdominale en passant par les symptômes de la maladie causale…

éléments de caractérisation

tumeurs bénignes

Pas de manifestations cliniques, pas d’anomalies du bilan hépatique, pas de syndrome inflammatoire, sauf si elles sont très volumineuses ou compliquées.

Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Kyste biliaire simple

Définition : cavité liquidienne pure faite d’une couche unicellulaire d’épithélium biliaire

Invisible à l’imagerie avec ou sans produit de contraste

Liquide parfaitement limpide

Contenu : homogène

Echo : Anéchogène avec renforcement postérieur

Scan : Hypodense

IRM : Hyperintense en T2

Pas de cloisons ni de nodules muraux, limite très nette avec le parenchyme

Aucun traitement ni surveillance

Hémangiome bénin

5% population générale

C’est une prolifération de capillaires vasculaires dilatés

• Écho : hyperéchogène
• Scan : hypodense
• IRM : hyper T2

Après injection de PDC : se rehausse « en motte » de façon caractéristique, progression vers le centre.

Aucun traitement, aucune surveillance

Hyperplasie nodulaire et focale

Rare

Réorganisation nodulaire d’une zone de parenchyme hépatique sous forme de nodule

Ne reçoit que du sang artériel : pas d’apport portal

Atteint la femme en période d’activité génitale

Découverte fortuite +++

Caractéristique : à l’injection de PDC, rehaussement au temps artériel, lavage au temps portal avec aspect de cicatrice centrale (car artère centrale).

Aucun risque de transformation : pas de surveillance, pas de traitement.

Adénome hépatocellulaire

Rare

Tumeur bénigne néoplasique d’origine hépatocytaire

Surtout chez la femme, prise de contraceptifs oraux +++

Complications possibles si > à5cm (hémorragie, nécrose, rupture, transformation maligne)

La biopsie permet d’éliminer un CHC

Si <5cm : surveillance

Si >5cm : résection

Arrêt des contraceptifs oraux dans tous les cas.

Tumeurs infectieuses et parasitaires

Abcès amibien ou bactérien (pyogène)

Collection purulente dont l’origine est une embole septique d’origine portale, biliaire ou artérielle

Il faut toujours rechercher la porte d’entrée, commencé par rechercher un foyer intra-abdominal biliaire ou extra-biliaire.

Syndrome septique avec douleurs hépatiques spontanée ou à la palpation.

Images homogènes hypoéchogènes et hypodenses avec rehaussement de la paroi à l’injection (inflammation).

On réalise une ponction sous écho, la sérologie amibiase est réalisée en fonction du contexte.

Kyste hydatique

Du à echinococcus granulosus

L’homme est un hôte intermédiaire accidentel

Diagnostic :

• Contact avec un chien vivant en zone d’endémie (Afrique du nord, sud de la France jusqu’au Massif Central)
• Aspect en imagerie
• Résultats de la sérologie

Imagerie :

• Tumeurs de petite ou grande taille, unique ou multiples, plusieurs aspects possibles
• Aspect semblable à un kyste biliaire simple
• Aspect typique : membrane décollée de la coque, cloisons dans le kyste
• Paroi du kyste calcifiée : forme très classique

La sérologie peut se négativer quand le kyste est mort

La ponction expose au risque de dissémination intra-péritonéale, extrêmement sévère

Donc, ne jamais faire une ponction sans avoir éliminé un kyste hydatique.

Echinococcose alvéolaire

Due au cestode echinococcus multilocuralis

Hôte définitif : renard ou chien, l’homme est un hôte intermédiaire accidentel

Orientation : profession rurale avec contact permanent avec un chien en zone d’endémie (massif central, Franche-Comté, alpes, Vosges, Ardennes).

Diagnostic : épidémiologie+imagerie+sérologie.

Images nodulaires ou infiltrantes d’aspect solides avec plusieurs vésicules et simulent une tumeur maligne.

Tumeurs malignes

Elles peuvent être : totalement asymptomatiques, ou donner:

• Un syndrome tumoral
• Une décompensation d’une maladie chronique du foie
• Une nécrose tumorale
• Une hémorragie

Métastases hépatiques

Les cancers donnant le plus fréquemment des métastases hépatiques sont ceux :

• Du tube digestif
• Du sein
• Les carcinomes anaplasiques
• Les mélanomes
• Les tumeurs endocrines

Tous les aspects sont possibles à l’imagerie.

Le plus classique : nodules hypoéchogènes, hypodenses, ne se rehaussant pas au temps artériel après injection. Le caractère multiple est fortement évocateur.

Pas de biopsie si :

• Tumeur primitive connue et récente
• Nodules clairement développés après le diagnostic de tumeur primitive
• Aspect hautement compatible avec le diagnostic.

Sinon, faire une biopsie, surtout si les conséquences pour la prise en charge sont notables.

Carcinome hépato-cellulaire

Facteurs de risque

• Maladie chronique du foie au stade de fibrose ou cirrhose avancé.
• Si cirrhose : incidence de 2 à 5%/an
• Sexe masculin
• Age
• Durée d’évolution de la maladie chronique du foie
• Syndrome métabolique
• Absence de contrôle de la maladie causale

Manifestations cliniques et radiologiques, examens de laboratoire

Souvent révélé par une complication de la cirrhose ou un syndrome tumoral.

Cette tumeur n’est vascularisée que par l’artère hépatique, d’où les caractéristiques en imagerie :

• Nodule se rehaussant plus que le parenchyme sain au temps artériel
• Wash-out au temps portal (ne se rehausse plus).
• Ne plus doser l’alpha-foeto-protéine.

Diagnostic

Au mieux réalisé par ponction-biopsie hépatique, mais parfois impossible.

Il peut aussi être porté si :

• Patient atteint de cirrhose ou fibrose avancées prouvées histologiquement
• Nodule>1cm de diamètre : un seul examen d’imagerie nécessaire avec caractéristiques typiques
• Nodule <1cm : refaire une imagerie à 3 mois
• Si image atypique : biopsie requise

Attention : l’écho de contraste ne doit pas être utilisée pour faire le diagnostic de CHC.

Pronostic et traitement

Les facteurs pronostiques sont :

• Etat général du patient
• Sévérité de la maladie chronique
• Nombre de nodules
• Taille des plus gros nodules
• Invasion vasculaire macroscopique
• Analyse histologique

Traitements curatifs :

• Ablation par radiofréquence
• Résection chirurgicale
• Transplantation hépatique

Traitements palliatifs

• Chimio-embolisation artérielle hépatique
• Thérapies anticancéreuses ciblées

Dépistage

Chez les patients porteurs d’une cirrhose : échographie /6 mois si l’état du patient permet d’envisager un traitement curatif si un CHC est retrouvé.

Le dosage de l’alpha-foeto-protéine n’est plus indiqué.

Carcinome cholangio-cellulaire

• Souvent tumeur des voies biliaires révélée par un ictère
• Fréquence augmentée si maladie chronique des voies biliaires : cholangite sclérosante, lithiase, kyste du cholédoque
• Bilan d’extension indispensable pour évaluer la résécabilité
• Si non résécable : drainage +/- chimiothérapie .

Démarche diagnostique

Elle est résumée par la figure ci-dessous

Éléments cliniques + Échographie

Tumeur du foie

Maladie chronique du foie

Oui

Imagerie triphasique

• CHC
• Autre tumeur

Non

Échographie

• Totalement ou partiellement
• Purement

• Imagerie triphasique
• Dg incertain

• Hémangiome
• Métastase
• Abcès
• Hyperplasie nodulaire focale
• Adénome

• En milieu spécialisé

• Kyste biliaire

Imagerie triphasique : analyse d'une TDM aux temps artériel, portal et tardif de l'injection IV