Ce chapitre est très important, si ce n’est le plus important de l’ECN. A connaître sur le bout des doigts.

EN FRANCE :

40000 nouveaux cas /an

3ème cancer le plus fréquent après les cancers du sein et de la prostate

Incidence en augmentation

2ème cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon

On parle dans ce chapitre de l’adénocarcinome colo rectal, les tumeurs endocrines et les lymphomes étant exceptionnels.

Tumeurs bénignes du côlon et du rectum

Elles sont regroupées sous le terme de polypes. Pour certains, il s’agit de LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES.

La transformation de l’épithélium suit la filiation cryptes aberrantes – adénome – dysplasie – cancer.

Définition des polypes et polypose

Tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière du côlon ou du rectum

Peut être : sessile, pédiculé, plan, de nature bénigne ou maligne.

Si + de 10 polypes, on parle de polypose.

Histologie des polypes

4 VARIÉTÉS DE POLYPES COLORECTAUX BÉNINS. Seuls les polypes adénomateux peuvent se transformer en cancer, et ce d’autant plus qu’ils ont un contingent villeux.

Filiation adénome – cancer

Type histologique principal de CCR : adénocarcinome.

FDR de transformation d’un adénome :

• POLYPES NOMBREUX
• TAILLE>1CM
• GRANDE PROPORTION DE CONTINGENT VILLEUX

Circonstances de découverte et moyens diagnostiques

En général asymptomatiques et diagnostiqués par coloscopie réalisée pour :

• SYMPTÔMES DIGESTIFS
• DÉPISTAGE DE CCR EN SUIVANT LES RECOMMANDATIONS
• SAIGNEMENTS

Examens endoscopiques disponibles par ordre de complexité :

• RECTOSCOPIE AU TUBE RIGIDE : aucune préparation, peut atteindre le bas sigmoïde
• RECTO-SIGMOÏDOSCOPIE
• COLOSCOPIE TOTALE SOUS AG OU SÉDATION SIMPLE : après préparation par 3 à 4L de solution contenant du PEG-4000 ou du phosphate de calcium. Patient prévenu des risques.
• COLO-SCANNER VALIDE si patient a un risque anesthésique trop important mais pouvant tout de même bénéficier d’une coloscopie ou d’une chirurgie si anomalies.

Conduite à tenir en cas de découverte de polypes

Tout polype découvert doit être enlevé :

• POLYPECTOMIE ENDOSCOPIQUE
• MUCOSECTOMIE
• EXÉRÈSE CHIRURGICALE

Étude anatomo-pathologique obligatoire.

Surveillance après exérèse de polypes

Seulement si polype adénomateux ou festonné

Coloscopie à 3 ans si :

• ADÉNOME >1cm
• + DE 2 ADÉNOMES
• DYSPLASIE DE HAUT GRADE

En cas de transformation cancéreuse limitée, résection chirurgicale inutile si toutes ces conditions sont réunies :

• Pas d’atteinte de la sous-muqueuse
• Exérèse complète et marges de sécurité > à 1mm
• Cancer bien ou moyennement différencié
• Pas d’embole lymphatique dans la sous-muqueuse du pédicule

Polyposes

Polypose adénomateuse familiale (PAF)

• Maladie héréditaire autosomique dominante à pénétrance complète
• Mutation du gène APC sur le chromosome 5
• Prévalence 1/10000
• Plus de 100 polypes parfois plus de 1000, cancérisation obligatoire avant 40 ans si pas de colectomie préventive --> à réaliser vers 15-25 ans
• AUTRES TUMEURS ASSOCIÉES :
• Enquête familiale à faire dès qu’un cas de PAF est suspecté
• LE SYNDROME MAP est une forme atténuée de transmission autosomique récessive à pénétrance quasi complète. La chirurgie prophylactique est fonction du nombre de polypes. Des polypes duodénaux doivent être recherchés.

• adénomes duodénaux péri-ampullaires
• Tumeurs desmoïdes (mésenchymateuses)

Autres polyposes

Elles sont encore plus rares que la PAF

3 polyposes autosomiques dominantes avec risque accru de CCR

• SYNDROME DE PEUTZ-JEHGERS : risque de cancer du côlon, du grêle, du pancréas et de l’ovaire
• MALADIE DE COWDEN : entraîne surtout cancer du sein et de la thyroïde
• POLYPOSE JUVÉNILE

Cancers du côlon et du rectum

Epidémiologie

• 40000 nouveaux cas /an en France
• 17500 décès/an
• La France est une région à risque élevé de CCR
• 40% rectum, 60% côlon (sigmoïde ++)
• Sex ratio 1 pour le côlon, 2H/1F pour le sigmoïde
• Age moyen de diagnostic : 70 ans
• L’incidence augmente mais la mortalité diminue (prise en charge précoce, dépistage)
• Taux de survie à 5 ans 60%, 90% si stade I

Facteurs de risque et stratégie de dépistage

Personnes à risque moyen (cas général)

Cela concerne les hommes et femmes de plus de 50 ans qui ne sont ni à risque élevé ni très élevé.

Pour eux, on réalise une recherche de sang occulte dans les selles par test immunologique (qui va très prochainement remplacer l’hémoccult) tous les 2 ans de 50 à 74 ans + coloscopie si positivité.

Encourager +++ les patients à faire ce test : une participation de 50% de la population réduirait la mortalité par CCR de 15 à 20%.

Personnes à risque élevé

• ATCD D’ADÉNOME OU DE CCR --> rectoscopie de surveillance entre 2 et 5 ans après, puis tous les 5 ans
• ATCD DE CCR CHEZ UN PARENT AU 1ER DEGRÉ AVANT 60 ANS, OU 2 PARENTS AU 1ER DEGRÉ QUEL QUE SOIT L’ÂGE. --> coloscopie à 45 ans ou 5ans avant cas index puis tous les 5 ans après une coloscopie normale
• MC COLIQUE OU RCH évoluant depuis 7 à 10 ans ou étendue ou associée à une cholangite sclérosante --> coloscopies itératives
• PATIENT ATTEINT D’ACROMÉGALIE.

Personnes à risque très élevé

• POLYPOSE ADÉNOMATEUSE FAMILIALE
• SYNDROME DE LYNCH OU HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) : transmission autosomique dominante, mutation des gènes du système MMR qui est un suppresseur de tumeur (gènes du mismatch repair)

Cela provoque une instabilité dans les zones de répétition de l’ADN (microsatellites)

Pénétrance élevée de ce syndrome : 60 à70% de risque de CCR

SPECTRE DE CANCERS DE CE SYNDROME : endomètre +++, voies urinaires, intestin grêle, estomac, voies biliaires, ovaires, glioblastomes, adénomes sébacés, kérato-acanthomes.

Critères d’Amsterdam pour suspecter un Lynch :

• Au moins 3 cancers du spectre HNPCC
• Dont 1 cas lié au 1er degré avec les 2 autres
• 2 générations successives touchées
• Au moins 1 cas diagnostiqué avant 50 ans

Des critères plus récents (Bethesda) associent critères cliniques et recherche du phénotype MSI sur la tumeur. Diagnostic de certitude si mutation de l’un des gènes du système MMR.

Chez ces patients, coloscopies annuelles ou bi-annuelles avec coloration à l’indigo carmin pour révéler les polypes plans

Circonstances de diagnostic

Cancer du côlon

Longtemps asymptomatique, peut se révéler par :

• DOULEURS ABDOMINALES
• TROUBLES DU TRANSIT D’APPARITION RÉCENTE OU MODIFICATION DE TROUBLES ANCIENS
• ANÉMIE FERRIPRIVE (CÔLON DROIT ++)
• MÉLÉNA/RECTORRAGIES
• AEG
• TUMEUR ABDOMINALE/FOIE MÉTASTATIQUE
• COMPLICATION : OCCLUSION/PERFORATION
• ENDOCARDITE / SEPTICÉMIE À GERMES DIGESTIFS (streptococcus bovis)
• SIGMOÏDITE

Cancer du rectum

• Rectorragies
• Syndrome rectal (épreintes, ténesmes, faux besoins)
• Constipation/diarrhées récentes
• Occlusion, anémie, métastases
• Le diagnostic peut être fait par toucher rectal

Examens utiles

Coloscopie

Toucher rectal, rectoscopie ou coloscopie courte pour le cancer du rectum

Bilan pré-thérapeutique

• COLOSCOPIE TOTALE, dans les 6 mois suivant la résection si impossible avant
• SCAN TAP ou au minimum RT + écho abdo
• DOSAGE ACE non indispensable mais a une valeur pronostique et permet le suivi

Pour le cancer du rectum, on y ajoute :

• TOUCHER RECTAL
• ECHO-ENDOSCOPIE ET IRM PELVIENNE (extension dans la paroi et atteinte ganglionnaire).

Classification histo-pronostique des CCR

Elle repose sur la classification TNM.

A noter qu’une chirurgie doit emporter au moins 12 ganglions pour examen

Si métastases : demander la recherche de la mutation RAS (KRAS et NRAS) pour définir le type de chimiothérapie.

Tableau 1 : Taux de survie à 5 ans selon les stades du cancer du colon (6e édition de l'AJCC) (6)

* CLASSIFICATION TNM :

Stade T : Tumeur primitive

• T1: tumeur envahissant la muqueuse ou la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la couche musculeuse externe sans la dépasser
• T3 : tumeur envahissant les tissus non pariétaux péri-coliques ou péri-anaux
• T4 : tumeur envahissant les structures ou organes voisins
• T : quel que soit le stade T

Stade N : Ganglions lymphatiques régionaux

• N0 : pas d'envahissement ganglionnaire
• N1 : envahissement de 1 à 3 ganglions
• N2 : envahissement de 4 ganglions et plus
• N : quel que soit le stade N

Stade M : Métastase

• M0 : Pas de métastase à distance
• M1 : Présence de métastase(s) à distance

Traitement à visée curative du cancer du côlon non métastasé

On parle de cancer du côlon s’il est situé en amont de la jonction recto-sigmoïdienne.

Traitement : exérèse de la tumeur primitive avec marges de 5cm de chaque côté+ exérèse des vaisseaux et du méso-côlon.

En général, rétablissement de la continuité.

A partir du stade III (atteinte ganglionnaire) : chimiothérapie adjuvante à base de 5FU, oxaliplatine et acide folinique (protocole type FOLFOX) pendant 6 mois si exérèse complète.

Elle est discutée au cas par cas pour les stades II (pas de consensus).

Traitement à visée curative du cancer du rectum non métastasé

• HAUT ET MOYEN RECTUM (5 À 15CM DE LA MARGE ANALE) : exérèse de la tumeur et du méso-rectum avec marge de 5cm sous le pôle inférieur de la tumeur, et anastomose colo-rectale ou colo-anale.
• BAS RECTUM (0 À 5CM DE LA MARGE ANALE) : conservation du sphincter au maximum (marge rectale distale de 2cm au minimum, exérèse totale du méso-rectum).

Si distance de – de 1cm soit – de 4cm de la marge anale : amputation abdomino-périnéale avec exérèse totale du mésorectum.

• EXTENSION LOCO-RÉGIONALE : pour les cancers du bas/moyen rectum, radio-chimio néoadjuvante si T3/T4 et /ou N+ (5FU + radiothérapie de 45 Gy)

L’intérêt de la chimio post op est moins bien démontré que pour le cancer du côlon, mais il est habituel de la réaliser si N+. (Protocole FOLFOX).

Traitement chirurgical des CCR compliqués

Intervention en urgence

Si occlusion :

• RÉSECTION DE LA TUMEUR PRIMITIVE +++ avec rétablissement de continuité à distance
• SINON : colostomie première avec résection 8-10 jours plus tard emportant la stomie
• SINON : endoprothèse à titre provisoire puis chirurgie avec rétablissement de continuité

Surveillance après un traitement à visée curative d’un CCR

• EXAMEN CLINIQUE + SCAN TAP OU ÉCHO ABDO tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans
• RT tous les ans pendant 5 ans
• COLOSCOPIE 2 À 3 ANS APRÈS L’INTERVENTION puis tous les 5 ans si normale
• DOSAGE ACE TOUS LES 3 MOIS PENDANT 2 ANS puis tous les 6 mois pendant 3ans (Le scanner est une alternative au couple écho abdo + RT)
• SI TUMEUR ASSOCIÉE À AU MOINS 3 ADÉNOMES ou un adénome avancé (>1cm ou dysplasie sévère ou contingent villeux ou carcinome in situ) : refaire une coloscopie un an après.

Principes thérapeutiques des CCR métastasés

Traitement à visée curative

Résection des métastases hépatiques si réalisable, par radiofréquence ou chirurgie. Doit être évaluée par IRM hépatique et TEP-scan.

On peut discuter une exérèse de métastases pulmonaires si associées et une CHIP si carcinose péritonéale.

On y associe une chimiothérapie pré et post-opératoire.

Traitement palliatif

Discussion en RCP et PPS (comme toujours en cancérologie)

• CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE (améliore la survie et la qualité de vie)
• SI ÉCHEC : chimio de 2ème voire 3ème ligne si état du patient satisfaisant
• ON UTILISE DU 5FU, de l’oxaliplatine, de l’irinotécan +/- des thérapies ciblées anti-angiogéniques (bevacizumab, aflibercept) ou anti prolifératives (cétuximab, panitumumab)
• CHIRURGIE PALLIATIVE possible pour le confort