• Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire

Généralités

Définitions

Histologie de l'ovaire

• Bordée par un épithélium cubique simple
• Constituée de 2 zones: corticale (stroma + follicules) + médullaire (vaisseaux sanguins et lymphatiques)
• Stroma : contient fibroblastes, Leydig, Sertoli
• Follicules : cellules germinales (ovocyte) ± selon maturation cellules de la granulosa, thécales

Kyste fonctionnel de l’ovaire

• Transformation kystique d’un follicule ou corps jaune : diamètre > 3cm
• Toujours bénin : développement lié au cycle ovarien / régression spontanée
• Remarque : si taille < 3 cm : c'est encore un follicule

Kyste organique de l’ovaire

• Kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle : persistant
• Potentiellement malin mais bénin dans 90% des cas +++

Tumeur ovarienne

• Processus prolifératifs bénins ou malins / Ire ou IIre / d'aspect kystique, solide ou végétante / croissance non liée directement à un dysfonctionnement hormonal
• Elimine : lutéome de la grossesse, kystes fonctionnels folliculaires et kystes du corps jaune (lié à dysfonctionnement hormonal)
• Remarque : on parle aussi de tumeur ovarienne à limite de malignité (TOLM) pour les tumeurs dites "borderline"

épidémiologie

Tumeurs bénignes

• 5-10% des femmes au cours de leur vie (kyste ovarien bénin ++)
• Grande variété cellulaire (et de tumeurs) : lignée germinale, cellules thécales, cellules stromales, cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface ovarienne

Tumeurs malignes

• Incidence = 4300 cas/an (8/100 000 femmes par an) / en légère diminution par utilisation de la pilule oestro-progestative (7e cancer de la femme en incidence)
• Mortalité = 3200/an en France / 2e cancer gynéco pelvien après l'endomètre, 5e cause de décès par cancer chez la femme
• Age moyen = femme > 45ans (Pas les kystes fonctionnels : qui surviennent chez femme jeune), médiane : 65 ans
• 10% de cancers à contexte génétique / 75% découverts à stade tardif

Facteurs de risque

• Terrain : âge > 50 ans / antécédent d’irradiation pelvienne / ethnie caucasienne
• Facteurs augmentant le nombre d’ovulations
• Facteurs héréditaires (≈ 10% de cancers génétique)

• 1e règles précoces ou ménopause tardive
• Nulliparité ou 1ère grossesse tardive (> 30ans)
• Infertilité et traitements inducteurs de l'ovulation (fécondation in vitro et stimulation : Clomid®)
• Chaque ovulation entraîne une cicatrice ovarienne avec ± risque de malignité

• Antécédents personnels/familiaux de cancers de l’ovaire / sein / endomètre
• Mutation BRCA1-2 (RRx40) / spectre HNPCC élargi

Facteurs protecteurs

• Facteurs diminuant le nombre d’ovulations
• Contraception orale / multiparité / allaitement / ligature des trompes

Physiopathologie

• Chaque ovulation constitue un traumatisme mineur sous forme de rupture épithéliale / au cours de la cicatrisation, possible formation de kyste d'inclusion d'épithélium ovarien dans le stroma (puis prolifération › transformation néoplasique)
• Théorie plus récente : origine tubaire des cellules néoplasiques
• Franchissement de la corticale externe : extension vers autres organes pelviens + cavité péritonéale / au gré du flux du liquide péritonéal, extension rapide ++
• + extension lymphatique (ganglionnaire) et faiblement hématogène (poumons, foie, cerveau)

Anatomo-pathologie

KYSTES FONCTIONNELS

• Kyste folliculaire : en 1ère partie de cycle (avant ovulation)/ à partir d’un follicule
• Kyste lutéal : en 2ème partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune

KYSTES ORGANIQUES

Tumeurs épithéliales (65-70%, 90% des tumeurs malignes) (bénin / malin)

• Tumeurs séreuses +++ : cystadénome séreux / cystadénocarcinome séreux ++
• Tumeurs mucineuses : cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux
• Endométriome : histologiquement identique aux tumeurs de l’endomètre
• Tumeurs à cellules claires/ tumeurs à cellules transitionnelles / tumeurs épithéliales mixtes / indifférenciées
• Tumeurs bénignes: les cellules sont régulières, avec un épithélium unistratifié/ dans les tumeurs malignes, on retrouve des cellules atypiques, une architecture désorganisée, infiltration / tumeurs bordeline : cellules atypiques, pseudo-stratification, absence d'infiltration

Tumeurs germinales (10-20%) (bénin / malin)

• Kyste dermoïde (tératome mature) : c'est la seule tumeur germinale qui est bénigne
• Autres = malignes : dysgerminome, choriocarcinome, tumeurs carcinoïdes, struma ovarii (goitre ovarien), vitelline, carcinome embryonnaire…

• Tumeur embryonnaire à contenu variable: poils, cheveux, dents…

Tumeurs stromales (bénin / malin) (≈ 8%)

• Fibrome et thécome = toujours bénins / autres parfois malins
• Fibrosarcome / stromale avec composante mineure des cordons sexuels / stromale slécrosante/ cellules de la granulosa/Sertoli,Leydig (sécrétant)/ gynandroblastome..

Autres tumeurs ovariennes

• Tumeurs mixtes des cordons sexuels et germinales : gonadoblastome…
• Tumeurs du rete ovarii : adénome, adénocarcinome…
• Autres : carcinome à petites cellules, myxome, lymphome, paragangliome…

METASTASES (10%)

• Tumeur bilatérale mucineuse : origine digestive ++ (cancer colorectal, estomac : syndrome de Krukenberg)
• Cancer du sein métastatique avec carcinose péritonéale

Classification FIGO

Stade I

• Tumeur limitée aux ovaires

• Ia : un seul ovaire / pas de rupture capsulaire / cytologie péritonéale négative
• Ib : atteinte des 2 ovaires / pas de rupture / cytologie péritonéale négative
• Ic : 1 ou 2 ovaire atteints / cytologie péritonéale positive et/ou rupture capsulaire et/ou tumeur à la surface ovarienne

Stade II

• Extension pelvienne

• IIa : atteinte de l'utérus et/ou trompe (1 ou 2 ovaires)
• IIb : autre atteinte pelvienne : vessie, rectum… (1 ou 2 ovaires)
• IIc : stades IIa ou IIb avec ascite ou rupture ou cytologie péritonéale

Stade III

• Extension extra-pelvienne (péritonéale)

• IIIa : métastases ganglionnaires rétro-péritonéales et/ou atteinte microscopique
• IIIb : métastases péritonéales macroscopique < 2cm ± adénopathies rétropéritonéales
• IIIc : métastases péritonéales > 2cm ± atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale (y compris rate ou capsule hépatique)

Stade IV

• Présence de métastase à distance

• IVa : épanchement pleural avec cytologie positive
• IVb : métastases parenchymateuses hépatiques ou splénique, extension extra-abdominale (y compris ganglions inguinaux)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : âge / antécédents personnels et familiaux (cancer gynécologique, sein, cancer colorectal) / ménopause / âge lors des 1e règles / gestité, parité
• Anamnèse : circonstances de découverte / date des dernières règles
• Traitements : contraception / traitement hormonal substitutif si ménopause
• Circonstances de découverte : échographie ou masse à l'examen ++ / signes gynécologiques ou de compression / diagnostic souvent tardif
• Signes fonctionnels

• signes gynécologiques ++ : pesanteur pelvienne / dysménorrhée
• signes généraux : rechercher une altération de l'état général: amaigrissement / asthénie (malin)
• signes d’extension/ de compression (malin ++) : digestifs (constipation, météorisme, ascite) / urinaires (dysurie, signes irritatifs) / + rarement : œdèmes des membres inférieurs, phlébite, sciatalgie / dyspnée ou douleur thoracique si pleurésie
• Complications inaugurales : voisinage (occlusion, œdèmes des membres inférieures..) ou mécaniques (torsion, hémorragie intra-kystique..)

Examen physique

Examen gynécologique

• Palpation abdominale : masse sus-pubienne
• Examen au spéculum : intégrité du col / saignement / lésions vaginales
• Toucher vaginal +++ : retrouve une masse pelvienne latéro-utérine
• Examen des seins : rechercher un nodule : syndrome sein-ovaire

• évoque un cancer si : dure / irrégulière / fixe / indolore / bilatérale
• Si masse volumineuse : toucher rectal pour recherche de tumeur rectale / signes de compression ou d'envahissement rectal (nodule de carcinome)

Bilan d’extension clinique

• Rechercher hépatomégalie / ascite ++ (matité déclive / augmentation de volume) / ictère
• Recherche d'adénopathies inguinales et sus-claviculaires (Troisier) / adénopathies axillaires si nodule suspect au sein / schéma daté et signé
• Toucher rectal : recherche de carcinose péritonéale (cul-de-sac)
• Signes de dénutrition, poids taille/ comorbidités si suspicion de tumeur maligne

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

En 1ère intention = ECHOGRAPHIE PELVIENNE

• Par voie abdominale et endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++
• Précise tumeur (origine, taille) / cherche malignité / examen d'ovaire controlatéral
• Orientation diagnostique (8)

• Kyste fonctionnel : uniloculaire / < 7cm / liquidien pur / chez femme non ménopausée
• Kyste organique : cloisons / parois épaissies / contenu hétérogène, irrégulier, vascularisation au Doppler ou taille ≥ 7 cm

• Conduite à tenir selon l’aspect clinique et échographique +++

• Si kyste d’allure bénigne (liquidien, < 7 cm) : abstention et échographie de contrôle à 3 mois
• Si kyste suspect: bilan pré-chirurgical (IRM) puis cœlioscopie diagnostique

• Classification IOTA (international ovarian tumor analysis) pour discriminer les masses ovariennes suspectes / toujours interpréter selon statut ménopausique et âge ++

Pour bilan pré-chirurgical

Evaluation du risque de malignité (score de malignité)

• Marqueurs tumoraux
• Echographie-doppler abdomino-pelvienne

• CA 125 +++ : risque de malignité si > 35 UI/mL – pour suivi ++
• Autres: ACE - CA 19.9 (tumeur mucineuse) / si suspicion de tumeur germinale : alpha-foeto protéine, βHCG, LDH / marqueur HE4 en cours d'évaluation (sensibilité-spécificité supérieures au CA 125)

• Augmente en cas d'adénocarcinome séreux / prescription systématique
• Causes d'augmentation : grossesse, menstruation, endométriose, insuffisance hépatocellulaire, hépatite, pancréatite, tumeur des voies biliaires

• Examen de l’ovaire controlatéral/ étude doppler de la vascularisation
• Bilan d’extension : ascite / métastase hépatique / carcinose

En cas de risque de malignité élevé : bilan d’extension

• TDM throraco-abdomino-pelvienne injectée
• IRM abdomino-pelvienne injectée +++
• Ponction d'ascite ou d'épanchement pleural avec examen cytologique
• TEP-TDM au 18-FDG : indiquée pour bilan d'extension devant une IRM difficile / en cas d'augmentation du CA-125, image morphologique douteuse, récidive à priori opérable

• Recherche de carcinose péritonéale / ascite / épanchement pleural
• Recherche métastases hépatique/ pulmonaire/ adénopathies / hydronéphrose

• Permet bonne caractérisation de la tumeur (perfusion-diffusion) : si malin, signal intermédiaire en T2 / hypersignal en diffusion / rehaussement + précoce du myomètre sain adjacent après injection
• Meilleure que la TDM pour exploration du pelvis et de la tumeur

Pour diagnostic positif = CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE

• Indications
• Modalités

• Kyste d’allure bénigne persistant à 3 mois (et risque de malignité faible)
• Tableau échographique suspect de malignité / après bilan d’extension

• Après information sur le risque de conversion en laparotomie
• 1er temps exploratoire: cytologie péritonéale / inspection ( controlatérale)
• Si carcinose péritonéale : évaluer résécabilité des lésions/ biopsie directe si nodules de carcinose
• Traitement conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie ou annexectomie : si malin)
• Respecter l’intégrité du kyste (risque de dissémination)
• Examen extemporané : si cancer, conversion en laparotomie ++

Pour diagnostic différentiel

Grossesse extra-utérine: si femme non ménopausée / β-HCG

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Ceux d’une masse latéro-utérine
• Métastases : 10% des tumeurs ovariennes / syndrome de Krukenberg = tumeur ovarienne secondaire (sur tumeur de l'estomac++) / syndrome de Demon-Meigs : tumeur ovarienne bénigne associée à un épanchement pleural

• Grossesse extra-utérine +++ (cf item 24)
• Pathologies tubaires : hydrosalpinx / pyosalpinx
• Fibrome utérin (sous-séreux pédiculé) / rhabdomyosarcome

Forme clinique selon la sécrétion endocrinienne

Tumeurs sécrétant des œstrogènes

Tumeurs de granulosa ++

• Quasiment toutes oestrogéno-sécrétantes (très rarement virilisantes)
• Chez la jeune fille : tableau de pseudo-puberté précoce
• Chez la femme en âge de procréer: tableau de dysménorrhée
• Chez la femme ménopausée : saignement vaginal par hyperplasie endométriale (risque de carcinome : 10% / souvent tumeurs volumineuses (10cm), unilatérales)
• Inhibine B, AMH : souvent augmentés au diagnostic / permettent le suivi de la maladie

Thécomes : très rares (2-3% des tumeurs ovariennes) / péri et post-ménopause

• Généralement oestrogéno-sécrétantes / parfois virilisantes : saignement utérin anormal, masse abdominale, hyperplasie endométriale
• Tumeurs solides parfois riches en fibroblastes (fibrothécomes)
• Bilatérales dans 5% / l'exérèse permet guérison car ce sont des tumeurs bénignes

Syndrome de Peutz-Jeghers : exceptionnel / induit une tumeur ovarienne avec tableau de pseudo-puberté précoce / contexte personnel ou familial du syndrome (cancers colo-rectal, sein, estomac, ovaire)

Tumeurs sécrétant des androgènes

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig (= androblastomes, arrhénoblastomes)

• Tableau de masculinisation chez les femmes atteintes car sécrétion de testostérone
• Diagnostic rare (< 1% des consultations pour hirsutisme) / évocateur si apparition récente de signes de virilisation (hypertrophie du clitoris, alopécie androgénique..) ± troubles des règles (spanioménorrhée, aménorrhée, métrorragies)
• Dosage de testostérone : généralement > 1,5 ng/mL

• Diagnostics différentiels : corticosurrénalome / syndrome de Cushing / bloc 21-α hydroxylase › réaliser TDM des surrénales, dosage de 17-progestérone, test de freinage minute à la dexaméthasone
• Terrain : femmes de 30-40A / généralement détection échographique ou via IRM +++
• Parfois trop petites pour être vues : cathéter sélectif des veines ovariennes pour localiser une tumeur occulte (mais invasif, parfois négatif) : IRM fait souvent le diagnostic
• Tumeurs < 5cm : bien différenciées, faible malignité, bon pronostic
• Traitement conservateur possible chez la jeune femme

Tumeurs à cellules de Leydig

• Typiquement virilisation chez une femme ménopausée / de petite taille, de différenciation bénigne
• Histologie : tumeurs stromales, cytoplasme abondant, clair ou granulaire / avec cristaux de Reinke = caractéristique ++
• Traitement recommandé : ovariectomie bilatérale car risque d'hyperplasie leydigienne controlatérale

Tumeurs germinales sécrétantes

Tumeurs ovarienne sécrétant de l'hCG

• Généralement tumeur mixte avec contigent syncytiotrophoblastique / + rarement : choriocarcinome, carcinome embryonnaire
• Femme jeune avec aménorrhée / douleurs abdominales, métrorragies / masse ovarienne à l'écho et hCG positives (éliminer une grossesse extra-utérine, môle hydatiforme)
• Exceptionnel tableau de pseudo-puberté précoce chez l'enfant
• Traitement conservateur chez la femme jeune / chimiothérapie dans les formes étendues

Gonadoblastome

• Facteur de risque : caryotype avec mosaïque avec chromosome Y : 7-20% de risque (chez 7-12% des patientes présentant un syndrome de Turner)

• Tumeur plutôt mixte, germinale et des cordons sexuels / peut sécréter des androgènes et des hCG
• Gonadectomie préventive à recommander si mosaïque avec chromosome Y

Autres : tératomes sécrétants l'hCG, de la T4 (= type struma ovarii), de la sérotonine…

évolution

Complications (de toute tumeur : bénigne ou maligne)

Torsion d’annexe +++

Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire

Risque de nécrose ovarienne

Kystes dermoïdes ++ (rarement endométriomes : fixés par adhérences)

Examen clinique

• Douleur pelvienne intense / d’apparition brutale / résistante aux antalgiques / ± nausées-vomissements
• Défense à la palpation / touchers pelviens très douloureux
• Parfois épisodes du subtorsion : douleurs paroxystiques spontanément résolutives dans les semaines précédentes
• Parfois formes frustres ou incomplètes

Examens complémentaires

• hCG plasmatiques : éliminer une GEU ++
• Echographie pelvienne : par voie trans-abdominale et endovaginale

• Douleur intense au passage de la sonde en voie endovaginale
• Ovaire tumoral ascensionné : quasiment pathognomonique
• kyste volumineux / ovaire oedématié
• en Doppler: arrêt de la vascularisation

Parfois doppler normal : n'élimine pas le diagnostic

Hémorragie intra-kystique

Clinique

• Douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale (idem que la torsion)
• Masse latéro-utérine douloureuse mais non ascensionnée
• Mais évolution rapidement favorable sous 1-2h (diagnostic différentiel avec la torsion)

Echographie

• Image de kyste ovarien à contenu hétérogène (= sang)
• Plage hyperéchogène (témoin d'un saignement intrakystique récent)

Rupture de kyste

Clinique

• Douleur pelvienne d’apparition brutale spontanément résolutive (jours)
• Rarement : rupture hémorragique: tableau d’hémopéritoine ± choc

• Douleur persistante / signes d'irritation péritonéale / épanchement important / possible anémie aiguë à la NFS

Paraclinique

• Echographie : lame liquidienne dans cul-de-sac / ovaires normaux
• hCG plasmatique: éliminer une grossesse extra-utérine rompue devant un hémo-péritoine +++

Compression extrinsèque (oriente vers malignité ++)

• Tableau clinique selon organe comprimé

• Si vessie : pollakiurie
• Si uretère : rétention d’urine ± urétéro-hydronéphrose
• Si rectum : syndrome rectal (ténesme / épreintes) / troubles du transit
• Si veine : thrombophlébite pelvienne (échodoppler systématique si masse pelvienne volumineuse)

Dégénérescence maligne

Pour les kystes organiques bénins

Complications chirurgicales

• Précoces : maladie thromboembolique veineuse / infection / occlusion / épanchement pleural…
• Tardives : lymphœdème / lymphocèle

Histoire naturelle (pour les tumeurs malignes seulement)

Extension naturelle

• Par voie péritonéale +++, carcinose péritonéale
• Par voie lymphatique, adénopathies illiaques et lombo-aortiques (+ obturateurs, hypogastriques)
• Par voie hématogène : plus rare, métastases hépatiques/ pulmonaires/ osseuses / plèvre

Pronostic

• Taux de survie à 5 ans: tous stades = 45% (stade I : 84% / stade II : 59% / stade III : 35% / stade IV : 22%)
• Longtemps asymptomatique donc diagnostic tardif, pronostic sombre
• Facteurs pronostiques
• Meilleur pronostic si prise en charge dans les centres experts : car taux de résection complète initial > 70% = facteur pronostique le plus important

• Qualité de la réduction tumorale initiale ++++ (facteur principal)
• Stade (FIGO) et grade de différenciation / absence d'adénopathies, absence de métastases
• Terrain: âge de la patient et état général
• Type histologique: tumeurs malignes séreuses de mauvais pronostic
• Normalisation du CA 125 à 3 mois / réponse à la chimiothérapie

Traitement

Prise en charge d’un kyste d’aspect fonctionnel

• Surveillance simple pendant 3 mois (!pilule oestro-progestative inutile)
• Contrôle échographique systématique à 3 mois +++

• Si disparition du kyste : c’était un kyste fonctionnel, ne rien faire
• Si persistance du kyste : considérer la cœlioscopie diagnostique

Prise en charge d’un kyste non suspect symptomatique

• Pour tout kyste symptomatique non suspect
• Kystectomie ou annexectomie

• Sous cœlioscopie : exploration cavité abdomino-pelvienne / cytologie péritonéale / kystectomie ou annexectomie / extraction protégée de la pièce opératoire / envoi en anatomopathologie / pas d'examen extemporané si non suspect

Si kyste suspect : marqueurs tumoraux / IRM-AP ± cœlioscopie diagnostique

Prise en charge d’un cancer de l’ovaire

Réunion de concertation multidisciplinaire et plan personnalisé de soins

Bilan préopératoire / bilan d’extension / consultation d’annonce après certitude diagnostique

Chimiothérapie néo-adjuvante

• En cas de tumeur non opérable d’emblée (extension diffuse)
• Chimiothérapie de réduction puis chirurgie ou palliatif

Traitement chirurgical curatif

Voie d’abord

• Cœlioscopie exploratrice 1e pour bilan lésionnel, examen extemporané ± stagging ganglionnaire généralement
• Laparotomie (chirurgie de Debulking) si cancer confirmé

1er temps = exploration abdomino-pelvienne

• Exploration péritonéale première : biopsies multiples à l’aveugle
• Exploration minutieuse de la cavité péritonéale, cytologie/ biopsie de l’ovaire
• Diagnostic histologique et classification FIGO (cf supra)

2nd temps = réduction tumorale maximale

Après confirmation histologique du caractère malin (examen extemporané)

• Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale (= non conservatrice)
• Curage ganglionnaire bilatéral illiaque et lomboaortique / omentectomie
• ± appencidectomie / résection orifices de trocart si cœlioscopie initiale
• Examen anatomopathologie définitif de toutes les pièces opératoires

schéma daté et signé dans CR opératoire +++

Compte rendu-anatomopathologique d'une tumeur de l'ovaire / précise :

• Type de prélèvement / organe / côté / critères pT-N (extension tumorale, des ganglions)
• Type histologique (classification OMS) / grade histopronostique (degré de différenciation)
• Présence ou non d'emboles vasculaires / extension tumorale (FIGO)

Chimiothérapie adjuvante

• Systématique / à commencer le plus tôt possible après la chirurgie
• Modalités: poly-chimiothérapie: sel de platine (carboplatine) + taxane (paclitaxel)

• Pour tout stade IC ou tumeur de grade 3 ou histologie à cellules claires
• A discuter si stade IA et IB en cas de cancer agressif

• 6 cycles / en association (si stade ≥ 3B) avec un anti-angiogénique (Bevacizumab) jusqu'à progression ou pendant 15 mois maximum
• Chimiothérapie intrapéritonéale possible pour stades II et III
• Effet secondaires : allergie / toxicité hématologique / troubles digestifs / neuropathie (paclitaxel) / alopécie

Remarque: tumeurs de l’ovaire non radio-sensibles: radiothérapie inutile

Stratégies thérapeutiques

Pour une tumeur présumée précoce

Stadification ou re-stadification : par cœlioscopie ou laparotomie, comprenant exploration abdomino-pelvienne complète / hystérectomie avec annexectomie bilatérale / curages pelviens et lombo-aortiques / omentectomie (grand épiploon) / appendicectomie / cytologie + biopsies péritonéales multiples

Pour une tumeur avancée

• Stade de carcinose péritonéale / référer à un centre expert
• Cœlioscopie pour évaluer résécabilité de la carcinose, 2 cas :
• Résécable : chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xipho-pubienne dans les 15 jours suivant la cœlioscopie / information de la patiente / délai utile pour renutrir la patiente (régime hyper-protidique pendant 7 jours)
• Non résécable : chimiothérapie néo-adjuvante (3 cycles, puis chirurgie d'intervalle avec réduction tumorale maximale puis 3 cycles adjuvants)

Mesures associées (cf item 292)

• Prise en charge de la douleur / soins palliatifs si fin de vie
• Prise en charge nutritionnelle
• Soutien psychologique / prise en charge à 100%
• Indications de recherche de mutation BRCA1-BRCA2
• Consultation d'oncogénétique proposée si < 70 ans : recherche des gènes BRCA1-2/ autres gènes
• Recherche de syndrome de Lynch si cancer colorectal familial

• Toute femme < 70 ans avec cancer de l'ovaire (sauf tumeurs frontières..)
• Toute femme > 70 ans avec cancer de l'ovaire + antécédent de cancer du sein ou de l'ovaire chez un apparenté au 1e degré (ou 2e degré si intermédiaire est un homme)
• Syndrome de transmission autosomique dominante

• Si mutation retrouvée chez patiente asymptomatique : suivi à partir de 30 ans / examen gynéco et mammaire 1 tous les 6 mois + échographie pelvienne - CA 125 une fois par an
• Annexectomie bilatérale prophylactique à proposer après 40 ans si BRCA1 muté ou 45 ans si BRCA2 muté (syndrome sein ovaire)

Surveillance

• Contrôle à 6 mois +++ : TDM TAP (++) ou laparotomie de second look
• Clinique: consultation une fois tous les 4 mois pendant 2 ans puis une fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an avec examen gynécologique complet / tolérance et efficacité de la chimio
• Paraclinique: CA 125 +++ pour efficacité: dans les mêmes rythmes que la consultation clinique (+ autres marqueurs initialement évalués) / échographie pelvienne si traitement conservateur

• Si signes d'appel : TDM ou IRM thoraco-abdomino-pelvienne

Traitement des complications

Torsion d’annexe

Urgence chirurgicale : risque de nécrose de l’ovaire dans les 6 heures

• Information de la patiente : risque de conversion en laparotomie et d'annexectomie
• Cœlioscopie à visée diagnostique et thérapeutique en urgence

• Traitement conservateur: détorsion de l’annexe / surveiller recoloration
• Traitement radical : annexectomie unilatérale si ovaire nécrosé (mauvaise évaluation de nécrose à l'œil nu / dans le doute ne pas retirer sauf fonte purulente)

+ traitement étiologique à réaliser = kystectomie systématique / examen anatomopathologique

Hémorragie intra-kystique

• Diagnostic différentiel avec la torsion d’annexe sur l’évolution clinique +++
• Traitement médical symptomatique 1e : antalgique en IV selon l'EVA / surveillance / repos

Rupture de kyste hémorragique

• Si hémorragie active : prise en charge urgente par cœlioscopie exploratrice puis geste d'hémostase + kystectomie ovarienne

Cas des tumeurs ovariennes borderline

Prise en charge d’un kyste suspect

• Tumeurs borderline ovariennes (TBO) ou tumeurs frontières de l'ovaire (TFO)
• Très fréquentes / âge de survenue + faible / excellent pronostic par rapport aux tumeurs malignes)
• IRM pelvienne ++ : analyse la diffusion & perfusion / aucun critère ne permet de différencier cystadénome papillaire bénin et tumeurs malignes (cystadénocarcinome) : analyse histologique nécessaire
• 20-40% des cas : localisations extra-ovariennes sous forme d'implants péritonéaux (donc pas des lésions de carcinose péritonéale) / réaliser stadification ou re-stadification par cœlioscopie
• Facteurs pronostiques : type histologique / présence d'implants invasifs
• Traitement conservateur possible chez la femme jeune selon la stadification

• Exploration complète abdomino-pelvienne / cytologie péritonéale et biopsies péritonéales
• Kystectomie ou annexectomie uni ou bilatérale selon situations
• Omentectomie infra-colique / pas de curage nécessaire / appendicectomie si forme mucineuse

• Globalement : annexectomie et prélèvements péritonéaux multiples

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• Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire

Généralités

Définitions

Histologie de l'ovaire

• Bordée par un épithélium cubique simple
• Constituée de 2 zones: corticale (stroma + follicules) + médullaire (vaisseaux sanguins et lymphatiques)
• Stroma : contient fibroblastes, Leydig, Sertoli
• Follicules : cellules germinales (ovocyte) ± selon maturation cellules de la granulosa, thécales

Kyste fonctionnel de l’ovaire

• Transformation kystique d’un follicule ou corps jaune : diamètre > 3cm
• Toujours bénin : développement lié au cycle ovarien / régression spontanée
• Remarque : si taille < 3 cm : c'est encore un follicule

Kyste organique de l’ovaire

• Kyste ovarien dont le développement est indépendant du cycle : persistant
• Potentiellement malin mais bénin dans 90% des cas +++

Tumeur ovarienne

• Processus prolifératifs bénins ou malins / Ire ou IIre / d'aspect kystique, solide ou végétante / croissance non liée directement à un dysfonctionnement hormonal
• Elimine : lutéome de la grossesse, kystes fonctionnels folliculaires et kystes du corps jaune (lié à dysfonctionnement hormonal)
• Remarque : on parle aussi de tumeur ovarienne à limite de malignité (TOLM) pour les tumeurs dites "borderline"

épidémiologie

Tumeurs bénignes

• 5-10% des femmes au cours de leur vie (kyste ovarien bénin ++)
• Grande variété cellulaire (et de tumeurs) : lignée germinale, cellules thécales, cellules stromales, cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface ovarienne

Tumeurs malignes

• Incidence = 4300 cas/an (8/100 000 femmes par an) / en légère diminution par utilisation de la pilule oestro-progestative (7e cancer de la femme en incidence)
• Mortalité = 3200/an en France / 2e cancer gynéco pelvien après l'endomètre, 5e cause de décès par cancer chez la femme
• Age moyen = femme > 45ans (Pas les kystes fonctionnels : qui surviennent chez femme jeune), médiane : 65 ans
• 10% de cancers à contexte génétique / 75% découverts à stade tardif

Facteurs de risque

• Terrain : âge > 50 ans / antécédent d’irradiation pelvienne / ethnie caucasienne
• Facteurs augmentant le nombre d’ovulations
• Facteurs héréditaires (≈ 10% de cancers génétique)

• 1e règles précoces ou ménopause tardive
• Nulliparité ou 1ère grossesse tardive (> 30ans)
• Infertilité et traitements inducteurs de l'ovulation (fécondation in vitro et stimulation : Clomid®)
• Chaque ovulation entraîne une cicatrice ovarienne avec ± risque de malignité

• Antécédents personnels/familiaux de cancers de l’ovaire / sein / endomètre
• Mutation BRCA1-2 (RRx40) / spectre HNPCC élargi

Facteurs protecteurs

• Facteurs diminuant le nombre d’ovulations
• Contraception orale / multiparité / allaitement / ligature des trompes

Physiopathologie

• Chaque ovulation constitue un traumatisme mineur sous forme de rupture épithéliale / au cours de la cicatrisation, possible formation de kyste d'inclusion d'épithélium ovarien dans le stroma (puis prolifération › transformation néoplasique)
• Théorie plus récente : origine tubaire des cellules néoplasiques
• Franchissement de la corticale externe : extension vers autres organes pelviens + cavité péritonéale / au gré du flux du liquide péritonéal, extension rapide ++
• + extension lymphatique (ganglionnaire) et faiblement hématogène (poumons, foie, cerveau)

Anatomo-pathologie

KYSTES FONCTIONNELS

• Kyste folliculaire : en 1ère partie de cycle (avant ovulation)/ à partir d’un follicule
• Kyste lutéal : en 2ème partie de cycle (après ovulation) / à partir du corps jaune

KYSTES ORGANIQUES

Tumeurs épithéliales (65-70%, 90% des tumeurs malignes) (bénin / malin)

• Tumeurs séreuses +++ : cystadénome séreux / cystadénocarcinome séreux ++
• Tumeurs mucineuses : cystadénome mucineux / cystadénocarcinome mucineux
• Endométriome : histologiquement identique aux tumeurs de l’endomètre
• Tumeurs à cellules claires/ tumeurs à cellules transitionnelles / tumeurs épithéliales mixtes / indifférenciées
• Tumeurs bénignes: les cellules sont régulières, avec un épithélium unistratifié/ dans les tumeurs malignes, on retrouve des cellules atypiques, une architecture désorganisée, infiltration / tumeurs bordeline : cellules atypiques, pseudo-stratification, absence d'infiltration

Tumeurs germinales (10-20%) (bénin / malin)

• Kyste dermoïde (tératome mature) : c'est la seule tumeur germinale qui est bénigne
• Autres = malignes : dysgerminome, choriocarcinome, tumeurs carcinoïdes, struma ovarii (goitre ovarien), vitelline, carcinome embryonnaire…

• Tumeur embryonnaire à contenu variable: poils, cheveux, dents…

Tumeurs stromales (bénin / malin) (≈ 8%)

• Fibrome et thécome = toujours bénins / autres parfois malins
• Fibrosarcome / stromale avec composante mineure des cordons sexuels / stromale slécrosante/ cellules de la granulosa/Sertoli,Leydig (sécrétant)/ gynandroblastome..

Autres tumeurs ovariennes

• Tumeurs mixtes des cordons sexuels et germinales : gonadoblastome…
• Tumeurs du rete ovarii : adénome, adénocarcinome…
• Autres : carcinome à petites cellules, myxome, lymphome, paragangliome…

METASTASES (10%)

• Tumeur bilatérale mucineuse : origine digestive ++ (cancer colorectal, estomac : syndrome de Krukenberg)
• Cancer du sein métastatique avec carcinose péritonéale

Classification FIGO

Stade I

• Tumeur limitée aux ovaires

• Ia : un seul ovaire / pas de rupture capsulaire / cytologie péritonéale négative
• Ib : atteinte des 2 ovaires / pas de rupture / cytologie péritonéale négative
• Ic : 1 ou 2 ovaire atteints / cytologie péritonéale positive et/ou rupture capsulaire et/ou tumeur à la surface ovarienne

Stade II

• Extension pelvienne

• IIa : atteinte de l'utérus et/ou trompe (1 ou 2 ovaires)
• IIb : autre atteinte pelvienne : vessie, rectum… (1 ou 2 ovaires)
• IIc : stades IIa ou IIb avec ascite ou rupture ou cytologie péritonéale

Stade III

• Extension extra-pelvienne (péritonéale)

• IIIa : métastases ganglionnaires rétro-péritonéales et/ou atteinte microscopique
• IIIb : métastases péritonéales macroscopique < 2cm ± adénopathies rétropéritonéales
• IIIc : métastases péritonéales > 2cm ± atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale (y compris rate ou capsule hépatique)

Stade IV

• Présence de métastase à distance

• IVa : épanchement pleural avec cytologie positive
• IVb : métastases parenchymateuses hépatiques ou splénique, extension extra-abdominale (y compris ganglions inguinaux)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : âge / antécédents personnels et familiaux (cancer gynécologique, sein, cancer colorectal) / ménopause / âge lors des 1e règles / gestité, parité
• Anamnèse : circonstances de découverte / date des dernières règles
• Traitements : contraception / traitement hormonal substitutif si ménopause
• Circonstances de découverte : échographie ou masse à l'examen ++ / signes gynécologiques ou de compression / diagnostic souvent tardif
• Signes fonctionnels

• signes gynécologiques ++ : pesanteur pelvienne / dysménorrhée
• signes généraux : rechercher une altération de l'état général: amaigrissement / asthénie (malin)
• signes d’extension/ de compression (malin ++) : digestifs (constipation, météorisme, ascite) / urinaires (dysurie, signes irritatifs) / + rarement : œdèmes des membres inférieurs, phlébite, sciatalgie / dyspnée ou douleur thoracique si pleurésie
• Complications inaugurales : voisinage (occlusion, œdèmes des membres inférieures..) ou mécaniques (torsion, hémorragie intra-kystique..)

Examen physique

Examen gynécologique

• Palpation abdominale : masse sus-pubienne
• Examen au spéculum : intégrité du col / saignement / lésions vaginales
• Toucher vaginal +++ : retrouve une masse pelvienne latéro-utérine
• Examen des seins : rechercher un nodule : syndrome sein-ovaire

• évoque un cancer si : dure / irrégulière / fixe / indolore / bilatérale
• Si masse volumineuse : toucher rectal pour recherche de tumeur rectale / signes de compression ou d'envahissement rectal (nodule de carcinome)

Bilan d’extension clinique

• Rechercher hépatomégalie / ascite ++ (matité déclive / augmentation de volume) / ictère
• Recherche d'adénopathies inguinales et sus-claviculaires (Troisier) / adénopathies axillaires si nodule suspect au sein / schéma daté et signé
• Toucher rectal : recherche de carcinose péritonéale (cul-de-sac)
• Signes de dénutrition, poids taille/ comorbidités si suspicion de tumeur maligne

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

En 1ère intention = ECHOGRAPHIE PELVIENNE

• Par voie abdominale et endovaginale / toujours bilatérale et comparative +++
• Précise tumeur (origine, taille) / cherche malignité / examen d'ovaire controlatéral
• Orientation diagnostique (8)

• Kyste fonctionnel : uniloculaire / < 7cm / liquidien pur / chez femme non ménopausée
• Kyste organique : cloisons / parois épaissies / contenu hétérogène, irrégulier, vascularisation au Doppler ou taille ≥ 7 cm

• Conduite à tenir selon l’aspect clinique et échographique +++
• Classification IOTA (international ovarian tumor analysis) pour discriminer les masses ovariennes suspectes / toujours interpréter selon statut ménopausique et âge ++

• Si kyste d’allure bénigne (liquidien, < 7 cm) : abstention et échographie de contrôle à 3 mois
• Si kyste suspect: bilan pré-chirurgical (IRM) puis cœlioscopie diagnostique

Pour bilan pré-chirurgical

Evaluation du risque de malignité (score de malignité)

• Marqueurs tumoraux
• Echographie-doppler abdomino-pelvienne

• CA 125 +++ : risque de malignité si > 35 UI/mL – pour suivi ++
• Autres: ACE - CA 19.9 (tumeur mucineuse) / si suspicion de tumeur germinale : alpha-foeto protéine, βHCG, LDH / marqueur HE4 en cours d'évaluation (sensibilité-spécificité supérieures au CA 125)

• Augmente en cas d'adénocarcinome séreux / prescription systématique
• Causes d'augmentation : grossesse, menstruation, endométriose, insuffisance hépatocellulaire, hépatite, pancréatite, tumeur des voies biliaires

• Examen de l’ovaire controlatéral/ étude doppler de la vascularisation
• Bilan d’extension : ascite / métastase hépatique / carcinose

En cas de risque de malignité élevé : bilan d’extension

• TDM throraco-abdomino-pelvienne injectée
• IRM abdomino-pelvienne injectée +++
• Ponction d'ascite ou d'épanchement pleural avec examen cytologique
• TEP-TDM au 18-FDG : indiquée pour bilan d'extension devant une IRM difficile / en cas d'augmentation du CA-125, image morphologique douteuse, récidive à priori opérable

• Recherche de carcinose péritonéale / ascite / épanchement pleural
• Recherche métastases hépatique/ pulmonaire/ adénopathies / hydronéphrose

• Permet bonne caractérisation de la tumeur (perfusion-diffusion) : si malin, signal intermédiaire en T2 / hypersignal en diffusion / rehaussement + précoce du myomètre sain adjacent après injection
• Meilleure que la TDM pour exploration du pelvis et de la tumeur

Pour diagnostic positif = CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE

• Indications
• Modalités

• Kyste d’allure bénigne persistant à 3 mois (et risque de malignité faible)
• Tableau échographique suspect de malignité / après bilan d’extension

• Après information sur le risque de conversion en laparotomie
• 1er temps exploratoire: cytologie péritonéale / inspection ( controlatérale)
• Si carcinose péritonéale : évaluer résécabilité des lésions/ biopsie directe si nodules de carcinose
• Traitement conservateur (kystectomie) ou non (ovariectomie ou annexectomie : si malin)
• Respecter l’intégrité du kyste (risque de dissémination)
• Examen extemporané : si cancer, conversion en laparotomie ++

Pour diagnostic différentiel

Grossesse extra-utérine: si femme non ménopausée / β-HCG

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Ceux d’une masse latéro-utérine
• Métastases : 10% des tumeurs ovariennes / syndrome de Krukenberg = tumeur ovarienne secondaire (sur tumeur de l'estomac++) / syndrome de Demon-Meigs : tumeur ovarienne bénigne associée à un épanchement pleural

• Grossesse extra-utérine +++ (cf item 24)
• Pathologies tubaires : hydrosalpinx / pyosalpinx
• Fibrome utérin (sous-séreux pédiculé) / rhabdomyosarcome

Forme clinique selon la sécrétion endocrinienne

Tumeurs sécrétant des œstrogènes

Tumeurs de granulosa ++

• Quasiment toutes oestrogéno-sécrétantes (très rarement virilisantes)
• Chez la jeune fille : tableau de pseudo-puberté précoce
• Chez la femme en âge de procréer: tableau de dysménorrhée
• Chez la femme ménopausée : saignement vaginal par hyperplasie endométriale (risque de carcinome : 10% / souvent tumeurs volumineuses (10cm), unilatérales)
• Inhibine B, AMH : souvent augmentés au diagnostic / permettent le suivi de la maladie

Thécomes : très rares (2-3% des tumeurs ovariennes) / péri et post-ménopause

• Généralement oestrogéno-sécrétantes / parfois virilisantes : saignement utérin anormal, masse abdominale, hyperplasie endométriale
• Tumeurs solides parfois riches en fibroblastes (fibrothécomes)
• Bilatérales dans 5% / l'exérèse permet guérison car ce sont des tumeurs bénignes

Syndrome de Peutz-Jeghers : exceptionnel / induit une tumeur ovarienne avec tableau de pseudo-puberté précoce / contexte personnel ou familial du syndrome (cancers colo-rectal, sein, estomac, ovaire)

Tumeurs sécrétant des androgènes

Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig (= androblastomes, arrhénoblastomes)

• Tableau de masculinisation chez les femmes atteintes car sécrétion de testostérone
• Diagnostic rare (< 1% des consultations pour hirsutisme) / évocateur si apparition récente de signes de virilisation (hypertrophie du clitoris, alopécie androgénique..) ± troubles des règles (spanioménorrhée, aménorrhée, métrorragies)
• Dosage de testostérone : généralement > 1,5 ng/mL
• Diagnostics différentiels : corticosurrénalome / syndrome de Cushing / bloc 21-α hydroxylase › réaliser TDM des surrénales, dosage de 17-progestérone, test de freinage minute à la dexaméthasone
• Terrain : femmes de 30-40A / généralement détection échographique ou via IRM +++
• Parfois trop petites pour être vues : cathéter sélectif des veines ovariennes pour localiser une tumeur occulte (mais invasif, parfois négatif) : IRM fait souvent le diagnostic
• Tumeurs < 5cm : bien différenciées, faible malignité, bon pronostic
• Traitement conservateur possible chez la jeune femme

Tumeurs à cellules de Leydig

• Typiquement virilisation chez une femme ménopausée / de petite taille, de différenciation bénigne
• Histologie : tumeurs stromales, cytoplasme abondant, clair ou granulaire / avec cristaux de Reinke = caractéristique ++
• Traitement recommandé : ovariectomie bilatérale car risque d'hyperplasie leydigienne controlatérale

Tumeurs germinales sécrétantes

Tumeurs ovarienne sécrétant de l'hCG

• Généralement tumeur mixte avec contigent syncytiotrophoblastique / + rarement : choriocarcinome, carcinome embryonnaire
• Femme jeune avec aménorrhée / douleurs abdominales, métrorragies / masse ovarienne à l'écho et hCG positives (éliminer une grossesse extra-utérine, môle hydatiforme)
• Exceptionnel tableau de pseudo-puberté précoce chez l'enfant
• Traitement conservateur chez la femme jeune / chimiothérapie dans les formes étendues

Gonadoblastome

• Facteur de risque : caryotype avec mosaïque avec chromosome Y : 7-20% de risque (chez 7-12% des patientes présentant un syndrome de Turner)
• Tumeur plutôt mixte, germinale et des cordons sexuels / peut sécréter des androgènes et des hCG
• Gonadectomie préventive à recommander si mosaïque avec chromosome Y

Autres : tératomes sécrétants l'hCG, de la T4 (= type struma ovarii), de la sérotonine…

évolution

Complications (de toute tumeur : bénigne ou maligne)

Torsion d’annexe +++

Torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire

Risque de nécrose ovarienne

Kystes dermoïdes ++ (rarement endométriomes : fixés par adhérences)

Examen clinique

• Douleur pelvienne intense / d’apparition brutale / résistante aux antalgiques / ± nausées-vomissements
• Défense à la palpation / touchers pelviens très douloureux
• Parfois épisodes du subtorsion : douleurs paroxystiques spontanément résolutives dans les semaines précédentes
• Parfois formes frustres ou incomplètes

Examens complémentaires

• hCG plasmatiques : éliminer une GEU ++
• Echographie pelvienne : par voie trans-abdominale et endovaginale

• Douleur intense au passage de la sonde en voie endovaginale
• Ovaire tumoral ascensionné : quasiment pathognomonique
• kyste volumineux / ovaire oedématié
• en Doppler: arrêt de la vascularisation

Parfois doppler normal : n'élimine pas le diagnostic

Hémorragie intra-kystique

Clinique

• Douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale (idem que la torsion)
• Masse latéro-utérine douloureuse mais non ascensionnée
• Mais évolution rapidement favorable sous 1-2h (diagnostic différentiel avec la torsion)

Echographie

• Image de kyste ovarien à contenu hétérogène (= sang)
• Plage hyperéchogène (témoin d'un saignement intrakystique récent)

Rupture de kyste

Clinique

• Douleur pelvienne d’apparition brutale spontanément résolutive (jours)
• Rarement : rupture hémorragique: tableau d’hémopéritoine ± choc

• Douleur persistante / signes d'irritation péritonéale / épanchement important / possible anémie aiguë à la NFS

Paraclinique

• Echographie : lame liquidienne dans cul-de-sac / ovaires normaux
• hCG plasmatique: éliminer une grossesse extra-utérine rompue devant un hémo-péritoine +++

Compression extrinsèque (oriente vers malignité ++)

• Tableau clinique selon organe comprimé

• Si vessie : pollakiurie
• Si uretère : rétention d’urine ± urétéro-hydronéphrose
• Si rectum : syndrome rectal (ténesme / épreintes) / troubles du transit
• Si veine : thrombophlébite pelvienne (échodoppler systématique si masse pelvienne volumineuse)

Dégénérescence maligne

Pour les kystes organiques bénins

Complications chirurgicales

• Précoces : maladie thromboembolique veineuse / infection / occlusion / épanchement pleural…
• Tardives : lymphœdème / lymphocèle

Histoire naturelle (pour les tumeurs malignes seulement)

Extension naturelle

• Par voie péritonéale +++, carcinose péritonéale
• Par voie lymphatique, adénopathies illiaques et lombo-aortiques (+ obturateurs, hypogastriques)
• Par voie hématogène : plus rare, métastases hépatiques/ pulmonaires/ osseuses / plèvre

Pronostic

• Taux de survie à 5 ans: tous stades = 45% (stade I : 84% / stade II : 59% / stade III : 35% / stade IV : 22%)
• Longtemps asymptomatique donc diagnostic tardif, pronostic sombre
• Facteurs pronostiques
• Meilleur pronostic si prise en charge dans les centres experts : car taux de résection complète initial > 70% = facteur pronostique le plus important

• Qualité de la réduction tumorale initiale ++++ (facteur principal)
• Stade (FIGO) et grade de différenciation / absence d'adénopathies, absence de métastases
• Terrain: âge de la patient et état général
• Type histologique: tumeurs malignes séreuses de mauvais pronostic
• Normalisation du CA 125 à 3 mois / réponse à la chimiothérapie

Traitement

Prise en charge d’un kyste d’aspect fonctionnel

• Surveillance simple pendant 3 mois (!pilule oestro-progestative inutile)
• Contrôle échographique systématique à 3 mois +++

• Si disparition du kyste : c’était un kyste fonctionnel, ne rien faire
• Si persistance du kyste : considérer la cœlioscopie diagnostique

Prise en charge d’un kyste non suspect symptomatique

• Pour tout kyste symptomatique non suspect
• Kystectomie ou annexectomie

• Sous cœlioscopie : exploration cavité abdomino-pelvienne / cytologie péritonéale / kystectomie ou annexectomie / extraction protégée de la pièce opératoire / envoi en anatomopathologie / pas d'examen extemporané si non suspect

Si kyste suspect : marqueurs tumoraux / IRM-AP ± cœlioscopie diagnostique

Prise en charge d’un cancer de l’ovaire

Réunion de concertation multidisciplinaire et plan personnalisé de soins

Bilan préopératoire / bilan d’extension / consultation d’annonce après certitude diagnostique

Chimiothérapie néo-adjuvante

• En cas de tumeur non opérable d’emblée (extension diffuse)
• Chimiothérapie de réduction puis chirurgie ou palliatif

Traitement chirurgical curatif

Voie d’abord

• Cœlioscopie exploratrice 1e pour bilan lésionnel, examen extemporané ± stagging ganglionnaire généralement
• Laparotomie (chirurgie de Debulking) si cancer confirmé

1er temps = exploration abdomino-pelvienne

• Exploration péritonéale première : biopsies multiples à l’aveugle
• Exploration minutieuse de la cavité péritonéale, cytologie/ biopsie de l’ovaire
• Diagnostic histologique et classification FIGO (cf supra)

2nd temps = réduction tumorale maximale

Après confirmation histologique du caractère malin (examen extemporané)

• Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale (= non conservatrice)
• Curage ganglionnaire bilatéral illiaque et lomboaortique / omentectomie
• ± appencidectomie / résection orifices de trocart si cœlioscopie initiale
• Examen anatomopathologie définitif de toutes les pièces opératoires

schéma daté et signé dans CR opératoire +++

Compte rendu-anatomopathologique d'une tumeur de l'ovaire / précise :

• Type de prélèvement / organe / côté / critères pT-N (extension tumorale, des ganglions)
• Type histologique (classification OMS) / grade histopronostique (degré de différenciation)
• Présence ou non d'emboles vasculaires / extension tumorale (FIGO)

Chimiothérapie adjuvante

• Systématique / à commencer le plus tôt possible après la chirurgie
• Modalités: poly-chimiothérapie: sel de platine (carboplatine) + taxane (paclitaxel)

• Pour tout stade IC ou tumeur de grade 3 ou histologie à cellules claires
• A discuter si stade IA et IB en cas de cancer agressif

• 6 cycles / en association (si stade ≥ 3B) avec un anti-angiogénique (Bevacizumab) jusqu'à progression ou pendant 15 mois maximum
• Chimiothérapie intrapéritonéale possible pour stades II et III
• Effet secondaires : allergie / toxicité hématologique / troubles digestifs / neuropathie (paclitaxel) / alopécie

Remarque: tumeurs de l’ovaire non radio-sensibles: radiothérapie inutile

Stratégies thérapeutiques

Pour une tumeur présumée précoce

Stadification ou re-stadification : par cœlioscopie ou laparotomie, comprenant exploration abdomino-pelvienne complète / hystérectomie avec annexectomie bilatérale / curages pelviens et lombo-aortiques / omentectomie (grand épiploon) / appendicectomie / cytologie + biopsies péritonéales multiples

Pour une tumeur avancée

• Stade de carcinose péritonéale / référer à un centre expert
• Cœlioscopie pour évaluer résécabilité de la carcinose, 2 cas :
• Résécable : chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xipho-pubienne dans les 15 jours suivant la cœlioscopie / information de la patiente / délai utile pour renutrir la patiente (régime hyper-protidique pendant 7 jours)
• Non résécable : chimiothérapie néo-adjuvante (3 cycles, puis chirurgie d'intervalle avec réduction tumorale maximale puis 3 cycles adjuvants)

Mesures associées (cf item 292)

• Prise en charge de la douleur / soins palliatifs si fin de vie
• Prise en charge nutritionnelle
• Soutien psychologique / prise en charge à 100%
• Indications de recherche de mutation BRCA1-BRCA2
• Consultation d'oncogénétique proposée si < 70 ans : recherche des gènes BRCA1-2/ autres gènes
• Recherche de syndrome de Lynch si cancer colorectal familial

• Toute femme < 70 ans avec cancer de l'ovaire (sauf tumeurs frontières..)
• Toute femme > 70 ans avec cancer de l'ovaire + antécédent de cancer du sein ou de l'ovaire chez un apparenté au 1e degré (ou 2e degré si intermédiaire est un homme)
• Syndrome de transmission autosomique dominante

• Si mutation retrouvée chez patiente asymptomatique : suivi à partir de 30 ans / examen gynéco et mammaire 1 tous les 6 mois + échographie pelvienne - CA 125 une fois par an
• Annexectomie bilatérale prophylactique à proposer après 40 ans si BRCA1 muté ou 45 ans si BRCA2 muté (syndrome sein ovaire)

Surveillance

• Contrôle à 6 mois +++ : TDM TAP (++) ou laparotomie de second look
• Clinique: consultation une fois tous les 4 mois pendant 2 ans puis une fois tous les 6 mois pendant 3 ans puis 1 fois par an avec examen gynécologique complet / tolérance et efficacité de la chimio
• Paraclinique: CA 125 +++ pour efficacité: dans les mêmes rythmes que la consultation clinique (+ autres marqueurs initialement évalués) / échographie pelvienne si traitement conservateur

• Si signes d'appel : TDM ou IRM thoraco-abdomino-pelvienne

Traitement des complications

Torsion d’annexe

Urgence chirurgicale : risque de nécrose de l’ovaire dans les 6 heures

• Information de la patiente : risque de conversion en laparotomie et d'annexectomie
• Cœlioscopie à visée diagnostique et thérapeutique en urgence

• Traitement conservateur: détorsion de l’annexe / surveiller recoloration
• Traitement radical : annexectomie unilatérale si ovaire nécrosé (mauvaise évaluation de nécrose à l'œil nu / dans le doute ne pas retirer sauf fonte purulente)

+ traitement étiologique à réaliser = kystectomie systématique / examen anatomopathologique

Hémorragie intra-kystique

• Diagnostic différentiel avec la torsion d’annexe sur l’évolution clinique +++
• Traitement médical symptomatique 1e : antalgique en IV selon l'EVA / surveillance / repos

Rupture de kyste hémorragique

• Si hémorragie active : prise en charge urgente par cœlioscopie exploratrice puis geste d'hémostase + kystectomie ovarienne

Cas des tumeurs ovariennes borderline

Prise en charge d’un kyste suspect

• Tumeurs borderline ovariennes (TBO) ou tumeurs frontières de l'ovaire (TFO)
• Très fréquentes / âge de survenue + faible / excellent pronostic par rapport aux tumeurs malignes)
• IRM pelvienne ++ : analyse la diffusion & perfusion / aucun critère ne permet de différencier cystadénome papillaire bénin et tumeurs malignes (cystadénocarcinome) : analyse histologique nécessaire
• 20-40% des cas : localisations extra-ovariennes sous forme d'implants péritonéaux (donc pas des lésions de carcinose péritonéale) / réaliser stadification ou re-stadification par cœlioscopie
• Facteurs pronostiques : type histologique / présence d'implants invasifs
• Traitement conservateur possible chez la femme jeune selon la stadification

• Exploration complète abdomino-pelvienne / cytologie péritonéale et biopsies péritonéales
• Kystectomie ou annexectomie uni ou bilatérale selon situations
• Omentectomie infra-colique / pas de curage nécessaire / appendicectomie si forme mucineuse

• Globalement : annexectomie et prélèvements péritonéaux multiples