Les tumeurs bénignes ne représentent qu’1% des tumeurs de l’œsophage. Il s’agit principalement de tumeurs cancéreuses primitives de la muqueuse soit malpighienne (carcinome épidermoïde) soit glandulaire (adénocarcinome).

Incidence, prévalence

Il est toujours bon d’avoir quelques notions d’épidémiologie s’agissant des cancers. Voici les principales pour le cancer de l’œsophage :

• INCIDENCE ANNUELLE : 5000 cas/ an en France.
• 4ÈME CANCER DIGESTIF
• PRÉDOMINANCE MASCULINE
• FORTE PRÉVALENCE DANS LES DÉPARTEMENTS DU NORD-OUEST.
• AUGMENTATION DE LA FRÉQUENCE DES ADÉNOCARCINOMES (Facteurs de risque : Reflux gastro-œsophagien et obésité)

Survie à 5 ans :

• 16% POUR LES HOMMES, 20% POUR LES FEMMES
• Souvent patients avec lourdes comorbidités + découverte de ce cancer à un stade souvent avancé

Facteurs de risque, conditions précancéreuses

Il faut distinguer l’adénocarcinome du carcinome épidermoïde, qui n’ont pas les mêmes facteurs de risque.

Point sur l’endobrachyoesophage (EBO) : à l’endoscopie, on a une muqueuse couleur saumon au niveau du bas œsophage.

Pour la description macroscopique, on utilise la classification de Prague : extension sous forme de languettes (M) en amont d’une extension circulaire (C) plus courte.

La séquence est la suivante : métaplasie --> néoplasie intra-épithéliale de bas grade --> haut grade --> cancer in situ.

Prévention et dépistage

Arrêt du tabac et de l’alcool

Surveillance endoscopique d’un endobrachyoesophage tous les 5, 3 ou 2 ans selon la longueur de l’endobrachyoesophage avec un protocole de biopsies précis.

• SI DÉCOUVERTE D’UNE DYSPLASIE DE BAS GRADE : contrôle 2 mois après un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons double dose
• SI CETTE DYSPLASIE EST CONFIRMÉE PAR UN 2ÈME ANATOMOPATHOLOGISTE de référence indépendant, traitement indiqué.

• Si dysplasie de haut grade confirmée par deux anatomopathologistes différents : traitement endoscopique en centre de référence.

Symptômes

Asymptomatique en général au stade précoce.

A un stade avancé, on retrouve :

• Dysphagie avec amaigrissement parfois massif
• Dysphonie par envahissement du récurrent
• Toux à la déglutition par fistule oeso-bronchique
• Dyspnée inspiratoire par compression trachéale
• Douleurs thoraciques ou dorsales (signes de cancer évolué ++)

Examen clinique

• EVALUATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL
• POIDS
• PALPATION DES AIRES GANGLIONNAIRES
• PALPATION ABDOMINALE ET
• PERCUSSION, AUSCULTATION PULMONAIRE

Il faut toujours rechercher les affections associées :

• MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
• PALPATION DES POULS
• EXAMENS ORL ET STOMATO INDISPENSABLES (10% DE CANCERS ASSOCIÉS)
• EXAMEN PNEUMOLOGIQUE

Explorations complémentaires

Une endoscopie oeso-gastrique avec biopsies et coloration au lugol pour le carcinome épidermoïde est indispensable et fait partie de tout bilan de dysphagie chez l’adulte.

Bilan pré-thérapeutique : réalisé en fonction de l’état du patient.

Evaluation tumorale

• Evaluation du cas en réunion de concertation pluridisciplinaire avec prise en charge multidisciplinaire +++
• EVALUATION TUMORALE :
• EN CAS DE STADES AVANCÉS : (>T1)

• Vidéo-endoscopie à haute résolution
• Echo abdominale
• TDM thoraco-abdominale systématique
• Si carcinome épidermoïde : examen ORL

• Fibroscopie bronchique sauf en cas d’adénocarcinome du 1/3 inférieur chez un non-fumeur
• TDM cérébral et scintigraphie osseuse seulement sur point d’appel
• Si au terme de ce premier bilan, pas d’envahissement trachéal et pas de métastase, on peut réaliser :

• Une écho-endoscopie œsophagienne
• Une TEP au fluoro-désoxy-glucose (FDG) (cet examen ne doit pas retarder la prise en charge)

Evaluation des comorbidités

• Bilan nutritionnel : Indice de masse corporelle, albumine
• NFS plaquettes
• Bilan hépatique
• Créatininémie
• Electrocardiogramme, écho cœur
• Mesure du VEMS, gazométrie

A l’issue de cette évaluation, 50% des patients ont une contre-indication à la chirurgie.

Après la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), on remet au patient un plan personnalisé de soins (PPS).

A titre indicatif, classification TNM du cancer œsophagien

6ème édition TNM UICC (2002)

T

• T0 = pas de tumeur primitive
• Tis =carcinome in situ
• T1 = tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
• T2 = tumeur envahissant la musculeuse propre
• T3 = tumeur envahissant l'adventice
• T4 = tumeur envahissant les structures adjacentes

N

• Nx = ganglions non évaluables
• N0 = pas de signes d'atteinte des ganglions régionaux
• N1 = métastases ganglionnaires lymphatiques régionales

• cervicaux pour les cancers cervicaux
• péri-œsophagiens médiastinaux et péri-gastriques (sauf cœliaques) pour les cancers thoraciques

M

• M0 = pas de métastase à distance
• M1 = présence de métastase à distance

• M1a = gg cœliaques ou cervicaux (œsophage thoracique)
• M1b = autres sites

Traitement

Le traitement n’est pas clairement au programme de l’ECN et ne doit pas être connu dans les détails. Néanmoins, il est important de connaître les grandes lignes.

Traitements à visée curative

• TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES : mucosectomie, excision locale, ablation par méthodes thermiques
• CHIRURGIE : oesophagectomie trans-thoracique avec curage ganglionnaire (au moins 6) et plastie abdominale
• RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE
• -Support nutritionnel essentiel en pré-opératoire +++

Concernant les indications :

• CANCERS DE STADE I : traitements endoscopiques
• CANCERS DE STADE II : chirurgie à envisager
• CANCERS DE STADE III : radio-chimiothérapie +/- chirurgie de rattrapage

Surveillance

Examen clinique /6mois pendant 3 ans

Après Radio-chimio exclusive : endoscopie avec biopsies /4 à 6 mois

Endoscopie /1 à 2 ans si persistance d’un endobrachyoesophage

Examen ORL et endoscopie bronchique une fois par an si carcinome épidermoïde et patient volontaire

Aide au sevrage OH et tabac à proposer

Traitements palliatifs

• Endo prothèse œsophagienne
• Stent en cas de fistule trachéo-bronchique
• Radio-chimio palliative
• Comme toujours en cancérologie, il faut penser aux soins de support :
• Suivi nutritionnel
• Prise en charge de la douleur
• Soutien psychologique
• Kiné respiratoire
• Prise en charge sociale