Définitions

3 sièges

• Tumeurs du cardia (moins de 2cm de la jonction oeso-gastrique)
• Tumeurs du corps (fundus)
• Tumeurs de l’antre (distal)

Types histologiques

• Tumeur épithéliale maligne = adénocarcinome
• Tumeur épithéliale bénigne : adénome, polype
• Tumeur endocrine
• Lymphome malin non hodgkinien
• Tumeurs sous-muqueuses, dont les tumeurs stromales ou GIST.

Ce chapitre traite principalement de l’adénocarcinome, qui est le plus fréquent.

épidémiologie de l’ADK gastrique

• 2ème cause de mortalité par cancer dans le monde
• En diminution depuis 50 ans mais reste fréquent
• Zones à haut risque : Asie, Amérique du Sud et Amérique centrale
• Zones à bas risque : Europe de l’Ouest et Amérique du Nord.
• Age moyen de survenue : 70 ans, prédominance masculine
• Classification de Lauren : 2 types d’ADK :
• De nos jours, augmentation de l’incidence des formes diffuses et diminution de l’incidence des formes intestinales.

• Type intestinal glandulaire
• Type diffus à prédominance de cellules muco-sécrétantes (dites en bague à chaton) incluant les linites

Facteurs de risque

Helicobacter pylori

BGN transmis généralement dans l’enfance

La gastrite peut être responsable d’atrophie puis métaplasie puis dysplasie puis cancer.

Facteurs génétiques

Adénocarcinomes gastriques diffus héréditaires

1à 3 % de formes héréditaires

Dans 30% des cas de formes héréditaires : mutation du gène CDH1

Penser à la consultation d’oncogénétique

Si la mutation est retrouvée, discuter d’une gastrectomie prophylactique

Les femmes atteintes ont aussi un risque de cancer du sein

Syndromes familiaux

Apparentés au premier degré d’un patient ayant un cancer de l’estomac

Syndrome de Lynch ou HNPCC

Polypose adénomateuse familiale

Dans ces 3 situations, rechercher helicobacter pylori et traiter l’infection si elle est présente

Facteurs environnementaux

Tabac

Consommation élevée de sel

Bas niveau socio-économique

Peu de fruits et légumes

Surcharge pondérale pour les ADK de la jonction

Lésions précancéreuses

Gastrite chronique

Maladie de biermer

Gastrectomie partielle

Ulcère gastrique

Maladie de ménétrier

Polypes gastriques adénomateux

Diagnostic

Circonstances de découverte

Signes d’appel peu spécifiques et tardifs.

• Syndrome ulcéreux, dyspepsie, syndrome obstructif
• AEG, anorexie
• Complication : hémorragie, péritonite
• Métastase révélatrice : hépatique, Troisier, ovarienne (=tumeur de Krunkenberg), carcinose péritonéale
• Syndrome paranéoplasique : phlébite, acanthosis nigricans

Clinique

Rechercher :

• Masse épigastrique
• Hépatomégalie métastatique
• Ganglion de troisier
• Ascite
• Signes d’hémorragie digestive
• Signe de carcinose péritonéale

Diagnostic positif

Référence : EOGD avec biopsies multiples (5à8)

Tout ulcère doit être biopsié

Diagnostic différentiel

• Ulcère gastrique
• Tumeurs non adénocarcinomateuses

Bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne indispensable

En option :

• Echo endoscopie si suspicion de llinite et biopsies négatives
• Laparoscopie exploratrice

Il faut apprécier :

• L’état nutritionnel
• L’âge physiologique

Principes du traitement

Traitement à visée curative

Il repose sur une chirurgie :

• Gastrectomie des 4/5èmes
• Gastrectomie totale avec montage en Y

Un traitement néoadjuvant chez tous les malades de stade > à I

+/- traitement adjuvant

Traitement palliatif

Chirurgie/chimio/radiothérapie.

La pose d’une endoprothèse peut lever une occlusion

Pronostic et surveillance

Globalement, mauvais pronostic : survie à 5 ans tous stades confondus 15%

Après chirurgie :

• Si pas de ganglions envahis, survie à 5 ans 60%
• Si N1, survie à 5 ans 35%
• Si N2, survie à 5 ans 10%

Mise en place d’une surveillance pendant 5 ans :

• Examen clinique /6mois
• NFS/an
• Echo abdo /6 mois
• RT /an (ou TDM)

Si gastrectomie partielle, endoscopie 10 à 15 ans plus tard

Penser à la prise en charge spécifique :

• Si gastrectomie partielle : VitB12 en IM
• Si splénectomie : antibioprophylaxie par péni G et vaccinations contre pneumocoque, haemophilus infuenzae B, méningocoque, grippe.

Formes particulières

Adénocarcinome du cardia

Cancer de la jonction oeso-gastrique

Souvent révélé par une dysphagie

Adénocarcinome superficiel

Ne dépasse pas la sous-muqueuse

Forme pseudo-ulcéreuse à l’endoscopie

Linite gastrique

C’est un adénocarcinome peu différencié avec cellules en bague à chaton. Touche des sujets plus jeunes.

AEG avec amaigrissement, parfois signes d’occlusion haute

• Endoscopie caractéristique : gros plis rigides.
• Biopsies souvent négatives car respect de la muqueuse
• TDM ou TOGD : aspect rétréci et figé de l’estomac
• Echo-endoscopie : épaississement de la paroi prédominant au niveau de la sous-muqueuse
• Extension surtout lymphatique et péritonéale

Lymphomes gastriques primitifs

Les plus fréquents : lymphomes non hodkiniens non ganglionnaires

2 types :

• Lymphomes du MALT : associé à H.pylori, régression dans 70% des cas sous traitement antibiotique
• Lymphomes à grandes cellules : tumeur volumineuse et ulcérée, traitement par polychimiothérapie.

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Tumeurs mésenchymateuses caractérisées par l’expression du récepteur transmembranaire c-kit.

Souvent asymptomatiques et de découverte fortuite

Traitement par imatinib si non résécables, ou après résection si fort risque de rechute

Tumeurs endocrines

Souvent sur terrain de gastrite fundique auto-immune (Biermer)

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Définitions

3 sièges

• Tumeurs du cardia (moins de 2cm de la jonction oeso-gastrique)
• Tumeurs du corps (fundus)
• Tumeurs de l’antre (distal)

Types histologiques

• Tumeur épithéliale maligne = adénocarcinome
• Tumeur épithéliale bénigne : adénome, polype
• Tumeur endocrine
• Lymphome malin non hodgkinien
• Tumeurs sous-muqueuses, dont les tumeurs stromales ou GIST.

Ce chapitre traite principalement de l’adénocarcinome, qui est le plus fréquent.

épidémiologie de l’ADK gastrique

• 2ème cause de mortalité par cancer dans le monde
• En diminution depuis 50 ans mais reste fréquent
• Zones à haut risque : Asie, Amérique du Sud et Amérique centrale
• Zones à bas risque : Europe de l’Ouest et Amérique du Nord.
• Age moyen de survenue : 70 ans, prédominance masculine
• Classification de Lauren : 2 types d’ADK :
• De nos jours, augmentation de l’incidence des formes diffuses et diminution de l’incidence des formes intestinales.

• Type intestinal glandulaire
• Type diffus à prédominance de cellules muco-sécrétantes (dites en bague à chaton) incluant les linites

Facteurs de risque

Helicobacter pylori

BGN transmis généralement dans l’enfance

La gastrite peut être responsable d’atrophie puis métaplasie puis dysplasie puis cancer.

Facteurs génétiques

Adénocarcinomes gastriques diffus héréditaires

1à 3 % de formes héréditaires

Dans 30% des cas de formes héréditaires : mutation du gène CDH1

Penser à la consultation d’oncogénétique

Si la mutation est retrouvée, discuter d’une gastrectomie prophylactique

Les femmes atteintes ont aussi un risque de cancer du sein

Syndromes familiaux

Apparentés au premier degré d’un patient ayant un cancer de l’estomac

Syndrome de Lynch ou HNPCC

Polypose adénomateuse familiale

Dans ces 3 situations, rechercher helicobacter pylori et traiter l’infection si elle est présente

Facteurs environnementaux

Tabac

Consommation élevée de sel

Bas niveau socio-économique

Peu de fruits et légumes

Surcharge pondérale pour les ADK de la jonction

Lésions précancéreuses

Gastrite chronique

Maladie de biermer

Gastrectomie partielle

Ulcère gastrique

Maladie de ménétrier

Polypes gastriques adénomateux

Diagnostic

Circonstances de découverte

Signes d’appel peu spécifiques et tardifs.

• Syndrome ulcéreux, dyspepsie, syndrome obstructif
• AEG, anorexie
• Complication : hémorragie, péritonite
• Métastase révélatrice : hépatique, Troisier, ovarienne (=tumeur de Krunkenberg), carcinose péritonéale
• Syndrome paranéoplasique : phlébite, acanthosis nigricans

Clinique

Rechercher :

• Masse épigastrique
• Hépatomégalie métastatique
• Ganglion de troisier
• Ascite
• Signes d’hémorragie digestive
• Signe de carcinose péritonéale

Diagnostic positif

Référence : EOGD avec biopsies multiples (5à8)

Tout ulcère doit être biopsié

Diagnostic différentiel

• Ulcère gastrique
• Tumeurs non adénocarcinomateuses

Bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne indispensable

En option :

• Echo endoscopie si suspicion de llinite et biopsies négatives
• Laparoscopie exploratrice

Il faut apprécier :

• L’état nutritionnel
• L’âge physiologique

Principes du traitement

Traitement à visée curative

Il repose sur une chirurgie :

• Gastrectomie des 4/5èmes
• Gastrectomie totale avec montage en Y

Un traitement néoadjuvant chez tous les malades de stade > à I

+/- traitement adjuvant

Traitement palliatif

Chirurgie/chimio/radiothérapie.

La pose d’une endoprothèse peut lever une occlusion

Pronostic et surveillance

Globalement, mauvais pronostic : survie à 5 ans tous stades confondus 15%

Après chirurgie :

• Si pas de ganglions envahis, survie à 5 ans 60%
• Si N1, survie à 5 ans 35%
• Si N2, survie à 5 ans 10%

Mise en place d’une surveillance pendant 5 ans :

• Examen clinique /6mois
• NFS/an
• Echo abdo /6 mois
• RT /an (ou TDM)

Si gastrectomie partielle, endoscopie 10 à 15 ans plus tard

Penser à la prise en charge spécifique :

• Si gastrectomie partielle : VitB12 en IM
• Si splénectomie : antibioprophylaxie par péni G et vaccinations contre pneumocoque, haemophilus infuenzae B, méningocoque, grippe.

Formes particulières

Adénocarcinome du cardia

Cancer de la jonction oeso-gastrique

Souvent révélé par une dysphagie

Adénocarcinome superficiel

Ne dépasse pas la sous-muqueuse

Forme pseudo-ulcéreuse à l’endoscopie

Linite gastrique

C’est un adénocarcinome peu différencié avec cellules en bague à chaton. Touche des sujets plus jeunes.

AEG avec amaigrissement, parfois signes d’occlusion haute

• Endoscopie caractéristique : gros plis rigides.
• Biopsies souvent négatives car respect de la muqueuse
• TDM ou TOGD : aspect rétréci et figé de l’estomac
• Echo-endoscopie : épaississement de la paroi prédominant au niveau de la sous-muqueuse
• Extension surtout lymphatique et péritonéale

Lymphomes gastriques primitifs

Les plus fréquents : lymphomes non hodkiniens non ganglionnaires

2 types :

• Lymphomes du MALT : associé à H.pylori, régression dans 70% des cas sous traitement antibiotique
• Lymphomes à grandes cellules : tumeur volumineuse et ulcérée, traitement par polychimiothérapie.

Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)

Tumeurs mésenchymateuses caractérisées par l’expression du récepteur transmembranaire c-kit.

Souvent asymptomatiques et de découverte fortuite

Traitement par imatinib si non résécables, ou après résection si fort risque de rechute

Tumeurs endocrines

Souvent sur terrain de gastrite fundique auto-immune (Biermer)