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Tumeurs de la prostate

Diagnostiquer une tumeur de la prostate
Planifier le suivi du patient

épidémiologie

épidémiologie descriptive

Le cancer de la prostate en chiffres c’est :

Fréquence : avec une incidence annuelle de plus de 55000 nouveaux cas, le cancer de la prostate représente le 1er cancer de l’homme. Cette incidence augmente au cours des dernières années et augmente avec l’âge puisque sur des séries autopsiques l’incidence est de plus de 70 % chez les hommes âgés de plus de 90 ans. Au final, 1 Français sur 8 se voit révéler un cancer de la prostate au cours de sa vie.
Gravité : avec une mortalité annuelle de 9000 décès, le cancer de la prostate représente la 2ème cause de décès par cancer chez l’homme (10% des décès par cancer). Cette mortalité est en baisse constante depuis les années 90. L’enjeu est de distinguer les formes indolentes qui peuvent bénéficier d’une simple surveillance des formes agressives qui conduisent au décès du patient.
Sexe : il touche exclusivement l’homme.
Age : il touche l’homme après 50 ans, exceptionnel avant 40 ans. Il s’agit, encore une fois, du cancer le plus fréquent de l’homme âgé.

épidémiologie analytique

Deux facteurs de risques sont clairement identifiés :

les patients afro-antillais ;
les patients ayant un antécédent familial de cancer de la prostate. On parle d’antécédent familial en cas de survenue de cancer chez un parent âgé de moins de 55 ans ou d’au moins deux parents collatéraux quel que soit l’âge. Lorsque trois membres d’une fratrie sont atteints, le risque relatif est de 11.

Dépistage

L’Association Française d’Urologie (AFU) et l’HAS sont contre la mise en place d’un dépistage de masse du cancer de prostate qui conduirait au surdiagnostic et au surtraitement des formes indolentes.

A l’heure actuelle, l’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif.

Ainsi un dépistage individuel existe en France, proposé par tout médecin, qui se réalise selon ses modalités :

Qui ? Hommes âgés entre 50 et 75 ans. L’âge de début sera de 45 ans en cas en facteur de risque identifié. Ce dépistage sera indiqué uniquement si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans car le bénéfice d’un dépistage apparait uniquement après 10 ans de suivi.
Rythme ? Après les premiers dosages, le rythme de surveillance devrait être adapté à la valeur du dosage : intervalle de 2 à 4 ans pour les hommes ayant un PSA > 1 ng/mL (et < 4 ng/mL) et intervalle de 8 ans pour les patients ayant un PSA inférieur à 1 ng/mL.
Comment ? Le dépistage repose sur l’association toucher rectal et PSA.
Si positif ? En cas d’anomalies identifiées au cours du dépistage (toucher rectal anormal et/ou PSA > 4 ng/mL), il est indiqué d’adresser le patient à une urologue qui réalisera une première série de biopsies prostatiques afin d’obtenir un diagnostic de certitude histologique.

Clinique

Dans plus de 95% des cas, le cancer de prostate est asymptomatique et est diagnostiqué suite à un dépistage individuel. La présence de certains symptômes doit faire évoquer un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique. Notre examen recherchera des signes locaux, locorégionaux et à distance :

Signes locaux : le toucher rectal doit être systématiquement réalisé même si le PSA est normal. Un cancer de la prostate est évoqué devant un nodule dur, irrégulier et non douloureux avec parfois un envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage. Toute anomalie perçue au toucher rectal pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate. Un toucher rectal normal n’élimine pas un cancer (stade T1c).
Signes locorégionaux : on peut retrouver des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe d’un envahissement trigonal par le cancer de la prostate et une hématurie.
Signes à distance : on recherchera une altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, anorexie) et des signes évocateurs de métastase (douleurs osseuses, compression médullaire…)

Paraclinique

Biologie

Dosage du PSA total sérique (prostate specific antigen)

Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme et son passage sérique est possible. Cette protéine est spécifique de la prostate mais pas du cancer de la prostate puisque d’autres pathologies comme l’hyperplasie bénigne de la prostate, l’inflammation ou l’infection vont modifier le taux sérique. La valeur normale du taux sérique du PSA est inférieure à 4 ng/mL pour l’ensemble de la population tout âge confondu. Avec cette valeur seuil, la sensibilité du PSA total pour détecter un cancer est d’environ 70 %, et sa spécificité de 90 %. Lorsque le PSA total est compris entre 4 et 10 ng/mL, 70 % des cancers diagnostiqués sont localisés.

Une valeur du PSA supérieure à la normale doit faire discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées.

La densité du PSA rapporte le taux de PSA total soit au volume prostatique (PSAd), soit au volume de l’hyperplasie bénigne de la prostate (PSAdtz). La densité du PSA améliore la valeur diagnostique du PSA dans la tranche de 2,5 à 10 ng/mL.

L’évolution du PSA (cinétique, temps de doublement) est enfin un élément qui rentre en ligne dans le diagnostic, même si son utilisation est mal standardisée. On peut schématiquement retenir qu’une élévation rapidement progressive du PSA doit inciter à demander une nouvelle consultation en urologie.

Rapport PSA libre/PSA total

Le PSA peut dans le sang soit être libre soit se fixer à des macromolécules et il est possible de doser ces deux fractions. Dans le cancer de la prostate, la fraction de PSA libre est moins élevée que dans l’hyperplasie de prostate. Il a été établi qu’un rapport PSA libre sur PSA total supérieur à 20 % est plus en faveur d’une hyperplasie bénigne de la prostate, alors qu’un rapport de moins de 10 % est en faveur d’un cancer ou d’une prostatite.

Ce test n’a pas d’intérêt en première intention. Il est réservé aux patients avec un PSA entre 4 et 10 ng/mL, chez qui une première série de biopsies était normale et pour lesquels la poursuite de l’élévation du PSA fait se poser la question de l’indication d’une nouvelle série de biopsies.

Autres marqueurs : proPSA/PhiPSA, PCA3

La recherche fondamentale en clinique apporte régulièrement des pistes pour de nouveaux marqueurs du cancer de la prostate afin d’améliorer les sensibilités et spécificités du taux de PSA.

Le PCA3 est un gène non codant surexprimé par le cancer de la prostate. Il est possible de doser les ARNm du PCA3 et du PSA dans les urines après massage prostatique. Le rapport ARNm PCA3/PSA urinaire donne une probabilité de risque de cancer de la prostate. Cela reste un examen coûteux en pratique courante. Le dosage a été reconnu par la FDA comme pouvant aider le praticien à guider son indication de biopsies de la prostate. Actuellement disponible en France, son remboursement n’est pas encore d’actualité.

Un autre test évaluant des fractions du PSA dans le sang, dont le proPSA, permet aussi d’évaluer le risque de cancer. Le score PhiPSA est associé à une probabilité de risque de cancer. Ce test est disponible mais non remboursé.

L’avenir est probablement représenté par les analyses génétiques de l’ADN constitutionnel et/ ou de l’ADN tumoral permettant d’associer un risque de cancer et un risque de cancer agressif. Ces outils sont déjà disponibles, non remboursés et encore en cours de validation.

Imagerie

Échographie endorectale

L’échographie de la prostate n’a pas sa place dans le bilan diagnostic du cancer de la prostate. Sa seule utilisation dans le cancer de la prostate est le guidage des biopsies. Elle permet par ailleurs de calculer précisément le volume prostatique et de calculer la densité du PSA.

IRM multiparamétrique

L’IRM multiparamétrique s’impose comme l’examen de référence du cancer de la prostate. Concernant son indication, l’AFU recommande actuellement de la réaliser pour les cancers de risques intermédiaires et élevés. Son interprétation est dépendante du radiologue et nécessite l’analyse de plusieurs séquences : la séquence T2, la diffusion, la restriction ou l’hypervascularisation.

Après avoir étudié la prostate (score Pi-Rads), l’IRM recherchera un envahissement local (ex : vésicules séminales) et régional (ex : des adénopathies suspectes pelviennes ou des lésions osseuses des os du pelvis).

Scintigraphie osseuse

La scintigraphie reste l’examen de référence pour la recherche de métastases osseuses par la présence de foyers d’hyperfixation. Sa limite reste sa faible spécificité. Comme l’IRM, elle est indiquée dans les cancers de risques intermédiaires et élevés.

TDM abdomino-pelvienne

La sensibilité de l’examen est relativement faible pour l’envahissement ganglionnaire.

Inutile dans les stades à faible risque, un scanner peut être demandé dans les risques intermédiaires et est recommandé dans les risques élevés.

PET-Scan à la choline

Cette technique, encore en investigation, permettrait une détection plus aisée des récidives ou des localisations métastatiques. La technique est d’autant plus sensible et spécifique que le taux de PSA est supérieur à 2 ng/mL en cas de progression biologique après un traitement local. Cette imagerie est à l’étude dans le cadre du bilan d’extension des tumeurs à haut risque (sa sensibilité pour la détection d’une atteinte ganglionnaire n’est que de 50 %, mais sa spécificité est de 95 %) et chez les patients présentant une récidive après un traitement local.

Histologie

Ponction Biopsie Prostatique (PBP)

Les PBP représentent l’examen de référence permettant un diagnostic histologique de certitude de cancer prostatique. Elles sont donc indiquées devant un toucher rectal anormal et/ou un PSA > 4ng/mL. En plus d’établir le diagnostic, elles permettent de déterminer l’agressivité de la tumeur reposant sur plusieurs paramètres : le score de Gleason (degré de différenciation du cancer), le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées, la longueur d’envahissement du cancer sur les biopsies, l’infiltration ou l’envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques.

En pratique, les PBP peuvent être réalisées en consultation sous anesthésie locale autant qu’au bloc opératoire sous anesthésie générale selon les centres. Un lavement rectal est prescrit la veille. Quelques heures avant le geste une antibioprophylaxie est administrée (classiquement fluoroquinolones en prise unique per os ou C3G iv en cas de prise de FQ au cours des 6 derniers mois) le risque infectieux étant majeur car le geste inocule directement des germes digestifs dans les voies urinaires. Le geste est guidé par une sonde d’échographie endo-rectal. Il consiste à biopsier au minimum 6 carottes par lobe, soit 12 carottes au total.

Enfin, le patient doit être informé des risques liés à la réalisation de biopsies :

Rétention d’urine
Complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie) en particulier chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire.
Douleurs périnéales.
Malaise vagal, hypotension.
Prostatite aiguë (2 % des biopsies), septicémie, décès par choc septique.

Examen anatomopathologique

La forme histologique est l’adénocarcinome qui se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l’hyperplasie bénigne.

Les autres formes histologiques sont le carcinome neuroendocrine (très rare) et le sarcome (exceptionnel).

Le score de Gleason est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur, et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate. Il coexiste en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d’évolution différente et à des stades de différenciation pouvant être différents. Le score de Gleason est obtenu en additionnant les deux grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés. Un consensus parmi les anatomopathologistes a été établi pour déterminer que sur des biopsies, ce score devait être quantifié de 6 à 10.

Score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic.
Score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié pouvant se reclasser en deux formes les 3 + 4 et les 4 + 3 ayant une agressivité différente. Le 3 + 4 étant moins agressif qu’un 4 + 3.
Score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic.

Stadification de la maladie

Classification TNM

T : Tumeur primitive
N : Ganglions régionaux
M : Métastases à distance

T0 : Absence de tumeur
T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie
T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)
T3 : Extension au-delà de la capsule
T4 : Extension aux organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée

T1a < 5 % du tissu réséqué* et score de Gleason 6
T1b > 5 % du tissu réséqué* et/ou score de Gleason 7
T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies

T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins
T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe
T2c : Atteinte des deux lobes

T3a : Extension extra-capsulaire
T3b : Extension aux vésicules séminales

Nx : ganglions régionaux non évalués
N0 : Absence de métastase ganglionnaire
N1 : Atteinte ganglionnaire(s) régionale(s)
N1mi : Métastase ganglionnaire < 0,2 cm

M0 : Absence de métastases à distance
M1 : Métastases à distance

M1a : Ganglions non régionaux
M1b : Os
M1c : Autres sites

* Ces deux stades concernent les hommes qui ont bénéficié d’une résection de la prostate par les voies naturelles.

L’absence ou la présence d’un reliquat tumoral après prostatectomie totale (marges chirurgicales) est décrite dans la classification UICC (Union internationale contre le cancer) à l’aide du symbole R. Les marges après prostatectomie sont codées comme suit :

Rx : non évalué
R0 : Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
R1 : Reliquat microscopique (focal ou étendu à préciser). Il est alors précisé sur le compte rendu anatomopathologique la longueur de la marge, ce qui est un critère pronostique reconnu
R2 : reliquat macroscopique

Classification de d’Amico

Afin de mieux guider la prise en charge, D’Amico a proposé de classer les cancers en trois groupes en fonction de leur risque de progression après traitement curatif :

Risk group	Clinical T stage	Serum PSA(ng ml-1)	Biopsy geasonScore
Low-risk	1992 AJCC T1 / T2a	≤ 10	≤ 6
Intermediate risk	1992 AJCC T2b	10-20	7
High-risk	1992 AJCC ≥T2b	> 20	8-10

PSA : Prostate Specific Antigen

Traitement

Options thérapeutiques

Surveillance active

Le principe est que le dépistage individuel emmène à diagnostiquer des cancers indolents qui ne modifieront pas l’espérance de vie des patients car le risque de progression est faible voire nul. Dans ce contexte, la surveillance active consiste à sélectionner les patients avec un cancer de la prostate cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs sans polypathologie associée. Ainsi, la surveillance active est une option thérapeutique curative qui déplace l’éventuel moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.

Les critères qui permettent d’initier une surveillance sont :

Faible risque de d’Amico
Une à 3 carottes positives au maximum sur au moins 10 prélèvements
Longueur tumorale faible sur le prélèvement

Concernant le protocole, il s’agit d’une surveillance active nécessitant un suivi par PSA et toucher rectal tous les 6 mois et des biopsies régulières. Le critère d’arrêt de la surveillance est un temps rapide de doublement du PSA ou l’apparition de cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les biopsies répétées. Il peut être souhaité par le patient à tout moment.

Prostatectomie totale

En terme d’indication, ce traitement curatif doit être proposé aux patients ayant un cancer de la prostate localisé ou localement avancé dans le cadre d’une prise en charge multimodale chez les patients dont l’espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75 ans.

Concernant l’intervention, elle comporte l’exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales suivie d’une anastomose vésico-urétrale. Un curage ilio-obturateur bilatéral doit être associé à la prostatectomie pour les patients dans les groupes à risque intermédiaire et élevé de D’Amico. Il est optionnel pour les patients de faible risque du fait de la rareté de l’envahissement ganglionnaire à ce stade.

Il existe plusieurs voies d’abord chirurgicales : voie ouverte rétropubienne, périnéale, laparoscopique ou laparoscopique assistée par robot. Aucune voie d’abord n’a fait preuve d’une supériorité par rapport à une autre en termes de contrôle carcinologique.

Les effets secondaires de la chirurgie sont :

incontinence urinaire : fréquente après l’intervention chirurgicale, elle régresse dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois qui suivent.
dysfonction érectile : la récupération de l’érection après intervention chirurgicale dépend de la qualité des érections avant l’intervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes neurovasculaires qui ne peut être proposée qu’en cas de cancer ne semblant pas franchir la capsule.
infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette intervention chirurgicale.
sténose de l’anastomose vésico-urétrale : rare, rapportée dans la littérature à 1 %.

Il convient d’ajouter les risques liés à l’anesthésie, de saignement, de transfusion, d’infection et de lésions des organes avoisinants (exceptionnelles).

Radiothérapie externe

La radiothérapie consiste en l’irradiation guidée par l’image de la loge prostatique par une dose de 76–78 Gy. Elle est aujourd’hui utilisée selon une technique conformationnelle tridimensionnelle, et a pour but de diminuer les effets secondaires liés à l’irradiation des organes adjacents.

En termes d’indication, il s’agit d’un traitement curatif indiqué dans les cancers de prostate non métastatique. Elle sera associée à une hormonothérapie de courte durée (de 6 mois) pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (de 3 ans) pour les cancers à haut risque de progression.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont :

cystite radique
dysfonction érectile (majorée en cas d’utilisation concomitante d’hormonothérapie)
rectite radique
sténose urétrale
tumeur radio-induite pour le cancer du rectum ou de la vessie (RR 1.5).

Les contre-indications regroupent les antécédents d’irradiation pelvienne antérieure ou de maladie inflammatoire rectale.

Curiethérapie

La curiethérapie interstitielle de la prostate consiste en la mise en place de radioéléments (implantation de grains d’iode-125) dans la prostate par voie transpérinéale sous contrôle échographique (sonde endorectale) et sous anesthésie générale.

L’indication à ce jour de la curiethérapie est essentiellement pour les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé et de faibles risque de D’Amico ayant une espérance de vie de plus de 10 ans.

Elle n’est pas indiquée pour les patients dont le volume de prostate est volumineux (> 50 mL), ou ayant un lobe médian, ou ayant un antécédent de résection endoscopique de prostate, ou ayant des troubles urinaires du bas appareil.

Les risques sont les mêmes que ceux de l’irradiation externe, mais le risque de trouble érectile est bien inférieur, ce qui explique le développement de cette technique.

Ultrasons focalisés (HIFU) et cryothérapie

Ces deux techniques sont presque anecdotiques à l’iECN autant qu’en pratique courante, leurs indications étant la récidive locale après radiothérapie.

La cryothérapie repose sur la destruction des cellules cancéreuses par la congélation des tissus.

L’HIFU a pour finalité de détruire par ultrasons focalisés le tissu prostatique. Il est réalisé sous anesthésie générale et associé à une résection prostatique.

Les risques communs sont les risques liés à l’anesthésie, de transfusion, d’infection, de sténose, de fistule urétro-rectale ou prostato-rectale, d’incontinence et de troubles de l’érection.

Hormonothérapie par suppression androgénique

La suppression androgénique (SA), comme thérapeutique de première ligne du cancer métastatique de la prostate, améliore les symptômes, mais ne prolonge pas significativement la survie, il s’agit donc d’un traitement palliatif (en moyenne chez le patient métastatique l’efficacité est de 3 ans).

Le blocage androgénique a pour but la suppression de l’effet trophique des androgènes sur la prostate par suppression de leur production, associée ou non à un blocage des récepteurs périphériques aux androgènes.

Concernant la suppression androgénique elle peut être :

Chirurgicale par la réalisation d’une pulpectomie bilatérale. Elle est alors définitive.
ou médicale (hormonothérapie).

L’hormonothérapie médicale utilise les approches suivantes :

les agonistes de la LH-RH : ces traitements ont pour but de saturer la voie de la LH-RH aboutissant progressivement à l’arrêt de production de la testostérone. Il existe un effet rebond à l’induction du traitement entraînant une élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement : cet effet est dit « flare up » nécessitant une co-prescription d’un antiandrogène pendant au moins 1 mois. Les molécules sont la triptoréline (Décapeptyl®), l’acétate de leuproréline (Eligard®, Enantone®) et l’acétate de goséréline (Zoladex®).
l’antagoniste de la LH-RH : ce traitement bloque directement la voie de la LH-RH aboutissant à l’effondrement de la testostéronémie aussi rapidement qu’une castration chirurgicale (dégarelix [Firmagon®]). Il n’y a pas de risque de flare up.

Concernant le blocage périphérique, on a recours aux antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroïdiens : leur objectif est de bloquer le récepteur des androgènes directement et ils sont parfois associés à une inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens :

antiandrogènes stéroïdiens : acétate de cyprotérone (Androcur®).
antiandrogènes non stéroïdiens : bicatulamide (Casodex®), nicutamide (Anandron®).

En pratique, une monothérapie par agoniste (associée à un antiandrogène en cas de cancer métastatique 10 jours avant et 1 mois après) ou antagoniste est prescrite en première ligne. L’objectif de la suppression androgénique par agoniste ou antagoniste de la LH-RH est d’obtenir un taux de castration avec une testostéronémie inférieure à 0,5 ng/mL.

Cette hormonosensibilité ne dure cependant qu’un temps. On parle alors de cancer de prostate EN PHASE DE RÉSISTANCE À LA CASTRATION.

Il se définit selon plusieurs critères selon les recommandations de l’AFU :

testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL ou 1,7 nmol/L) ;
3 augmentations de PSA à 2 semaines d’intervalle et une PSA > 2 ng/mL ;
retrait de l’anti-androgène depuis > 4–6 semaines ;
une progression clinique (apparition de douleur osseuse) ou radiologique (en scintigraphie osseuse ou scanner abdomino-pelvien).

Concernant les effets secondaires, ils sont nombreux et majoritairement liés à la baisse de la testostérone :

sexuel : chute de la libido, dysfonction érectile ;
bouffées de chaleur ;
gynécomastie ;
généraux : ostéoporose, majoration du diabète, du taux de cholestérol ou de l’hypertension artérielle, prise de poids ou obésité, cardiopathie et/ou maladie dégénérative neurologique (induction d’un syndrome métabolique) ;

Plus spécifique en fonction des traitements : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire.

Acétate d’abiratérone et enzalutamide

La prescription d’un autre traitement hormonal chez les patients en phase de résistance à la castration et peu symptomatiques peut constituer une nouvelle étape dans l’escalade thérapeutique du cancer de la prostate.

L’acétate d’abiratérone, inhibiteur de la synthèse des androgènes, notamment en inhibant le complexe CYP-17 au sein de la surrénale a prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie. L’adjonction de prednisone à une dose de 10–20 mg est recommandée.

L’enzalutamide, inhibiteur du récepteur des androgènes, a aussi prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration.

Chimiothérapie

La chimiothérapie a une place reconnue dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique.

La molécule de 1ère intention est le docétaxel (Taxotère®) associé à de la prednisone, molécule appartenant à la famille des inhibiteurs des microtubules.

En 2ème ligne et pour les malades ayant eu une bonne réponse première au docétaxel, le cabazitaxel (Jevtana®) est une nouvelle chimiothérapie en cours d’obtention d’AMM. Il s’agit d’une taxane semi-synthétique ayant montré récemment une amélioration de la survie globale.

Biphosphonates

Les biphosphonates (acide zolédronique, Zometa®) inhibent la résorption osseuse liée à l’activité ostéoclastique. Sa place est démontrée dans le cancer de la prostate résistant à la castration grâce à son effet clinique sur la diminution du risque « d’événement osseux secondaire » (fracture osseuse, douleur osseuse, hypercalcémie, compression médullaire). Avant l’utilisation de ce traitement, un panoramique dentaire et/ou des soins adaptés sont nécessaires (risque d’ostéonécrose mandibulaire de 5 %).

Le dénosumab, inhibiteur de RANK-Ligant, a aussi son indication pour le cancer résistant à la castration avec métastase osseuse. Tout comme l’acide zolédronique le risque d’ostéonécrose de la mâchoire fait poser l’indication du panoramique dentaire et de la consultation spécialisée.

Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale

Dans les situations palliatives et devant des signes d’obstruction urinaire, il peut se discuter une chirurgie a minima de désobstruction de la voie urinaire.

Deux situations sont donc possibles :

soit le volume de la prostate cancéreuse obstrue la filière urétrale (il s’agit alors d’un obstacle sous-vésical) : le traitement est le forage prostatique par résection endo-urétrale.
soit le cancer de la prostate envahit le trigone vésical et obstrue 1 (ou 2) orifice(s) urétéral(aux) entraînant une dilatation pyélocalicielle : on peut alors proposer la pose de néphrostomie selon les conséquences de l’obstacle (insuffisance rénale avec troubles métaboliques, douleurs).

Mesures générales

Il s’agit d’un ensemble de mesures communes à tout cancer, prévues par les différents Plan Cancer :

Discuter le dossier en RCP qui doit réunir au moins trois spécialistes différents (urologue, radiologue, oncologue, anatomopathologiste...).
Rédiger le PPS qui sera remis au patient.
Organiser la consultation d’annonce qui sera idéalement réalisée par l’oncologue référent en qui comprend quatre temps : temps médical, temps d’accompagnement soignant, temps des soins de support, temps d’articulation avec la médecine de ville.
Mettre en place les soins de support, notamment la recherche et la prise en charge de la douleur est un des objectifs essentiels et peut nécessiter une collaboration avec des équipes de soins spécialisées.

Stratégie thérapeutique

La stratégie sera discutée en RCP et dépend de la stadification de la maladie.

Stratégie d’un risque faible (cancer localisé)

Traitements standards validés	Prise en charge à discuter avec le patient
Prostatectomie radicale	Surveillance activeSi espérance de vie < 10 ans
Radiothérapie externe à la dose 76–78 Gy
Curiethérapie

Stratégie d’un risque intermédiaire (cancer localement avancé)

Traitements standards validés	En option
Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire étendu
Radiothérapie externe à la dose > 76–78 Gy + hormonothérapie courte durée de 6 mois	Curiethérapie associée à la radiothérapie

Stratégie d’un risque élevé (cancer localement avancé)

Traitements standards validés	En option
Radiothérapie externe à la dose > 76–78 Gy + hormonothérapie longue durée de 3 ans	Hormonothérapie seule
Prostatectomie totale avec curage ganglionnaire étendu chez le sujet jeune

Stratégie face à un cancer métastatique

Cancer de prostate M+	Traitement
1re intention	BAC
Réélévation du PSA	Arrêt de l’antiandrogène = syndrome du retrait des antiandrogènes
Si échec : réélévation du PSA	Hormonothérapie de 2e ligne
Si échec : réélévation du PSA + patient non symptomatique	Surveillance ou hormonothérapie de 2e ligne (abiratérone / enzalutamide) (discussion de la chimiothérapie chez les patients jeunes avec des formes évolutives rapides)
Si échec et patient symptomatique	Chimiothérapie par docétaxel
Si progression post-chimiothérapie	Abiratérone Enzalutamide Cabazitaxel Radiothérapie métabolique

Suivi

Il s’agit d’une surveillance pendant 10 ans au moins. L’objectif est de détecter une éventuelle récidive mais aussi d’évaluer les séquelles des traitements pour mieux les prendre en charge.

Ce suivi est :

clinique : signes d’extension locale ou générale.
biologique : dosage du PSA qui doit être inférieur à 0,2 ng/mL après chirurgie, ou inférieur au PSA nadir (PSA le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, ou avoir un taux le plus bas possible et stable sous les autres modalités thérapeutiques. Si le patient est sous traitement antihormonal, la testostéronémie doit être < à 0,5 ng/mL.
surveillance des effets secondaires des traitements prescrits.

Le suivi est initialement rapproché tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans. Cette fréquence est à adapter en fonction du stade et de la gravité de la maladie.

Diagnostiquer une tumeur de la prostate
Planifier le suivi du patient