Rappels anatomiques

Les VADS assurent les fonctions d’alimentation, d’articulation, de phonation, de respiration, tout en protégeant le poumon du risque d’inhalation.

On distingue 3 sites : la cavité orale, le pharynx (rhinopharynx, oropharynx et hypopharynx) et le larynx (étages sus-glottique, glottique et sous-glottique).

Les cancers des VADS sont lymphophiles, on utilise la classification de Robbins pour les aires ganglionnaires :

• Ia : sous-mentale / Ib : sous-mandibulaire
• IIa : sous angulo-mandibulaire (1er relai ganglionnaire) / IIb : sus- et rétro-spinale
• III : jugulo-carotidienne
• IV : sus-claviculaire
• Va : spinale / Vb : cervicale transverse
• VI : prélaryngé.

épidémiologie

Les cancers des VADS représentent 15% des cancers chez l’homme et 2% chez la femme.

Le pronostic est lié à la précocité du diagnostic.

Il existe 2 groupes de cancers différents par leur épidémiologie et leur histologie :

Cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx

Majoritairement chez l’homme d’âge mur, ils sont dus essentiellement à l’intoxication éthylo-tabagique. Le virus HPV a également un rôle dans la genèse de certains cancers de l’oropharynx. Les autres facteurs de risque sont les irritations chroniques, les états carentiels, les terrains immunodéprimés.

Ce sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes, associés à des adénopathies (SAUF pour le cancer glottique). Les métastases à distance sont rares.

Il faut systématiquement rechercher un cancer associé (synchrone ou métachrone)

Cancers rhinosinusiens et du rhinopharynx

Le cancer de l’ethmoïde est dû aux poussières de bois (maladie professionnelle), ce sont des adénocarcinomes.

Le cancer du rhinopharynx touche surtout les sujets d’Asie du sud-est ou nord-Africains. Il est dû à un facteur viral : EBV. Ce sont des carcinomes indifférenciés (UCNT)

Groupe à part

Au niveau des VADS se trouvent de nombreuses formations lymphoïdes (amygdales, base de langue) qui peuvent se cancériser en lymphomes malins.

Diagnostic et bilan pré-thérapeutique

Signes d’appel

Tout symptôme fixe, unilatéral et persistant depuis plus de 3 semaines des VADS est suspect. Ce sont les ulcérations, douleurs, adénopathies (dures et fixées), troubles de la voix ou de la déglutition, … d’autant plus significatifs qu’ils surviennent chez un sujet à risque.

Extension loco-régionale

L’examen clinique doit être complet, avec inspection endobuccale et oropharyngée. La laryngoscopie indirecte au miroir doit être complétée par une fibroscopie pharyngolaryngée, une rhinoscopie et une palpation du plancher buccal / de la langue. Des biopsies peuvent être réalisées. On recherche avec minutie des adénopathies cervicales.

On réalise systématiquement une panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG. Elle permet une analyse in vivo de la tumeur bien plus précise, si besoin la réalisation de biopsies et la recherche d’un cancer synchrone

On fait également un TDM cervical APC avec des coupes étagées de la base du crâne aux clavicules, éventuellement étendues au massif facial. Il permet d’étudier les rapports de la tumeur et de chercher des adénopathies non palpables cliniquement.

L’IRM est faite en complément du TDM pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité orale ou de l’oropharynx.

Extension générale

La recherche de métastase viscérales est réalisée par

• Une RT face et profil complété par un TDM thoracique injecté et une fibroscopie bronchique en cas d’anomalie.
• Un bilan hépatocellulaire, complété par une écho abdo en cas d’anomalie
• En cas de points d’appel : Radio centrées sur les zones douloureuses, scintigraphie osseuse, TDM cérébral, …

La recherche d’une localisation synchrone (présente dans 20% des cas) se fait par :

• Panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG,
• Fibroscopie souple œsogastrique (sauf en cas de cancer rhinosinusien ou du rhinopharynx).

A ce stade on peut évaluer le stade TNM des patients

état général

Primordial car il conditionne en grande partie la stratégie thérapeutique à adopter.

Il comprend un bilan cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique et nutritionnel, un bilan pré-anesthésique, et l’évaluation de la dépendance alcoolo-tabagique.

Surtout, il ne faut pas oublier le bilan stomatologique, qui doit être réalisé avant toute irradiation. On extrait les dents malades et on assure la protection des dents saines au moyen de gouttières de fluoration.

Principes de traitement et suivi

Toutes les décisions de traitement sont prises au cours de RCP, après avoir réalisé un bilan pré-thérapeutique exhaustif. L’arsenal thérapeutique comporte la chirurgie d’exérèse de la tumeur et le curage ganglionnaire, la radiothérapie et la chimiothérapie (5FU, cisplatine).

Les effets indésirables de la radiothérapie cervico-faciale sont : mucites, radiodermite, hyposialie, agueusie, complications dentaires, limitation de l’ouverture buccale par fibrose des muscles, troubles trophiques, et la gravissime (et rare) ostéoradionécrose mandibulaire.

Les effets indésirables du cisplatine sont otologiques, nephrologiques et neurologiques. Pour le 5FU ce sont essentiellement les spasmes coronaires.

La surveillance doit être régulière pendant au moins 5 ans. Les modalités sont

• Examen général et ORL complété par une fibroscopie souple tous les 2 mois la 1ère année, puis tous les 3 mois la 2ème et 3ème années et tous les 6 mois la 4ème et 5ème années.
• RT tous les ans pendant 5 ans
• TSH à chaque contrôle en cas d’irradiation cervicale ou de thyroïdectomie partielle associée.
• À 6 mois de la fin du traitement, on réalise un TDM et une panendocopie de référence.

Rq : dans le cancer du rhinopharynx, un TDM +/- IRM doit être réalisé tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans jusqu’à 5ans.

Rq : au-delà de 5 ans de surveillance, le risque de 2ème cancer devient plus important que le risque de récidive.

Prévention

Elle est fondée sur l’information et l’éducation de la population, notamment la suppression du tabac et une consommation modérée des boissons alcoolisées. A part, on a aussi l’amélioration de l’écologie dans les ateliers de menuiserie.

Cancer de la cavité buccale

Lésions précancéreuses

• Leucoplasies : plaques blanchâtres granuleuses sur la muqueuse, inhomogènes et qui ne se détachent pas.
• Lichen érosif ou atrophique (pas le lichen plan typique) : placard érythémateux irrégulier, parsemé de ponctuations grisâtres.
• Papillomatose orale floride chez le sujet VIH+.
• Erythroplasie de Queyrat : plaques rouges d’aspect velouté.
• Chéilite actinique chronique : c’est une lésion précancéreuse facultative, présente chez les sujets âgés et liée à l’exposition solaire. On la retrouve sur la lèvre inférieure sous forme d’une desquamation réactionnelle.

Les signes d’appels

En dehors de ces lésions précancéreuses sont les ulcérations de la muqueuse ou à l’inverse une tumeur bourgeonnante (il est important de palper la lésion afin de rechercher une induration de la base), les glossodynies, les adénopathies. Une otalgie et une dysphagie peuvent apparaître plus tardivement.

Dans tous les cas, c’est la persistance de la lésion et son unilatéralité qui doit faire craindre la cancérisation.

Le diagnostic

Est posé par la biopsie.

Le bilan d’extension

Doit comprendre une IRM, qui permet de mieux évaluer l’extension aux tissus mous.

Le traitement

Est radiochirurgical, avec une exérèse large de la tumeur, curage ganglionnaire et irradiation complémentaire.

Cancer de l’oropharynx

Cancer de l’amygdale

85% sont des carcinomes et 15% des lymphomes.

Les carcinomes se manifestent par une gêne pharyngée unilatérale à la déglutition, parfois par une otalgie réflexe, associées à une adénopathie. Il est souvent difficile de visualiser la lésion, notamment lorsqu’elle est en arrière du pilier antérieur. Le diagnostic se fait sur la biopsie et le traitement est radio-chirurgical.

Les lymphomes sont très différents sur le plan épidémiologique. Ils n’ont pas de lien avec les facteurs locorégionaux généralement en cause dans les cancers des VADS. Ils s’expriment par une hypertrophie unilatérale d’une amygdale, pseudophlegmoneuse, avec gène pharyngée et voix étouffée, associée à des adénopathies (mobiles +++). Le bilan est confié à l’hématologiste (NFS, myélogramme, BOM, TDM thoraco-abdominale, échographie

Le traitement repose sur une polychimiothérapie

Cancer du voile du palais

Ils se manifestent par une dysphagie haute, une otalgie réflexe ou des adénopathies cervicales. On retrouve une ulcération indurée du voile, mais parfois seulement un érythème diffus. Le diagnostic se fait avec la biopsie. Le traitement repose avant tout sur la radiothérapie. En effet la chirurgie est très mutilante, elle est réservée aux petites tumeurs ou en rattrapage. Cependant, un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé de façon BILATERALE ++++

Cancer de la base de langue

Ce sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes, mais il existe de rares cas de lymphome au niveau des amygdales linguales.

Ils se manifestent par une dysphagie haute et une otalgie réflexe, parfois une dysarthrie. Les adénopathies cervicales sont très fréquentes et bilatérales. Lors du mouvement de protraction linguale, on observe une déviation homolatérale à la lésion. Il existe une induration importante de la base de langue.

Le traitement fait appel à la radiochimiothérapie, parfois associé à une chirurgie là aussi très mutilante.

Le pronostic de ce cancer est sombre.

Cancer de l’hypopharynx

C’est un cancer fréquent et de très mauvais pronostic du fait de son évolution insidieuse et de son caractère très lymphophile.

Il se manifeste par une gêne pharyngée latéralisée et progressivement une dysphagie haute. On retrouve également une otalgie réflexe et une adénopathie cervicale moyenne. La laryngoscopie indirecte et la fibroscopie sont indispensables.

Le traitement démarre par une radiochimiothérapie afin d’éviter au maximum la laryngectomie totale très handicapante pour les patients. Si la tumeur ne régresse pas après cette première ligne thérapeutique : chirurgie avec mise en place d’un trachéostome.

Cancer du larynx

C’est le cancer des VADS qui a le meilleur pronostic. En effet il est peu lymphophile dans sa forme localisée à la glotte.

Le facteur de risque local important est la laryngite chronique avec dysplasie liée au tabac et au surmenage vocal. Lorsqu’elle est mise en évidence, elle doit être régulièrement surveillée.

La dysphonie est le symptôme principal de ces cancers. Plus tardivement, on retrouve une gêne pharyngée liée à une compression par la tumeur, une dysphagie et une dyspnée laryngée.

L’adénopathie est rarissime.

La classification TNM de ces cancers présente des particularités au niveau du « T ».

En cas de cancer localisé à une corde vocal, une simple cordectomie suffit pour le traitement. Sinon on a recours au même traitement que pour l’hypopharynx.

Les cancers sous-glottiques se manifestent précocement par une dyspnée laryngée. Le traitement est radio-chirurgical et son pronostic est bien moins bon que les cancers de l’étage glottique.

Les cancers sus-glottiques s’apparentent aux cancers de l’hypopharynx.

Cancer du rhinopharynx (UCNT)

De diagnostic tardif du fait de sa localisation basicrânienne, ce cancer a un mauvais pronostic.

Ce sont ces UCNT (carcinomes indifférenciés), avec une épidémiologie particulière :

• Distribution géographique à haut risque : Asie du sud-est, Alaska (et risque intermédiaire sur le pourtour méditerranéen)
• Répartition à tous les âges
• Pas de lien avec alcool et tabac
• Présence constante d’un facteur viral EBV

Les signes d’appel sont

• Symptômes cervicaux : adénopathie
• Symptômes otologiques : otite séromuqueuse unilatérale (liée à une obstruction tubaire)
• Symptômes rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée
• Symptômes neurologiques : névralgies du V ou du IX, céphalées, paralysies oculomotrices
• Adénopathie cervicale.

L’examen clinique doit donc comporter une rhinoscopie et une otoscopie lorsqu’il a des points d’appel.

Le bilan d’extension doit comprendre en plus du TDM une IRM. Cependant, tout le bilan du terrain et la recherche de cancers associé est inutile ici !

Le traitement repose sur la radiochimiothérapie, éventuellement complété par une chirurgie des reliquats tumoraux.

Cancers de l’ethmoïde

Ce sont des adénocarcinomes liés à l’exposition aux poussières de bois

Les signes d’appel sont

• Syndrome nasal : obstruction nasale unilatérale avec rhinorrhée mucopurulente, épistaxis.
• Syndrome ophtalmologique : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptosis, paralysie oculaire, diplopie.
• Syndrome neurologique : douleurs à type de névralgie faciale symptomatique.

Le diagnostic est fait sur la rhinoscopie antérieure. Il est confirmé par la biopsie, et le bilan d’extension comprend un TDM cervical et une IRM.

Le traitement est chirurgical, avec une radiothérapie complémentaire.

Les points forts :

- Tout symptôme persistant chez un patient à risque doit alerter. Attention à l’adénopathie isolée chez ces patients.

- Les cancers de l’oropharynx et de l’hypopharynx se manifestent essentiellement par une dysphagie haute, une otalgie unilatérale et une adénopathie.

- Les cancers du larynx se manifestent par une dysphonie. Les cancers glottiques sont peu lymphophiles et ont le meilleur pronostic

- Les cancers du cavum (rhinopharynx) sont des carcinomes indifférenciés avec une épidémiologie particulière. Y penser devant des symptômes nasosinusiens et otologiques traînants, progressifs et unilatéraux.

- Les cancers de l’ethmoïde sont des maladies professionnelles liées à l’exposition à la poussière de bois.

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Rappels anatomiques

Les VADS assurent les fonctions d’alimentation, d’articulation, de phonation, de respiration, tout en protégeant le poumon du risque d’inhalation.

On distingue 3 sites : la cavité orale, le pharynx (rhinopharynx, oropharynx et hypopharynx) et le larynx (étages sus-glottique, glottique et sous-glottique).

Les cancers des VADS sont lymphophiles, on utilise la classification de Robbins pour les aires ganglionnaires :

• Ia : sous-mentale / Ib : sous-mandibulaire
• IIa : sous angulo-mandibulaire (1er relai ganglionnaire) / IIb : sus- et rétro-spinale
• III : jugulo-carotidienne
• IV : sus-claviculaire
• Va : spinale / Vb : cervicale transverse
• VI : prélaryngé.

épidémiologie

Les cancers des VADS représentent 15% des cancers chez l’homme et 2% chez la femme.

Le pronostic est lié à la précocité du diagnostic.

Il existe 2 groupes de cancers différents par leur épidémiologie et leur histologie :

Cancers de la cavité buccale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx

Majoritairement chez l’homme d’âge mur, ils sont dus essentiellement à l’intoxication éthylo-tabagique. Le virus HPV a également un rôle dans la genèse de certains cancers de l’oropharynx. Les autres facteurs de risque sont les irritations chroniques, les états carentiels, les terrains immunodéprimés.

Ce sont le plus souvent des carcinomes épidermoïdes, associés à des adénopathies (SAUF pour le cancer glottique). Les métastases à distance sont rares.

Il faut systématiquement rechercher un cancer associé (synchrone ou métachrone)

Cancers rhinosinusiens et du rhinopharynx

Le cancer de l’ethmoïde est dû aux poussières de bois (maladie professionnelle), ce sont des adénocarcinomes.

Le cancer du rhinopharynx touche surtout les sujets d’Asie du sud-est ou nord-Africains. Il est dû à un facteur viral : EBV. Ce sont des carcinomes indifférenciés (UCNT)

Groupe à part

Au niveau des VADS se trouvent de nombreuses formations lymphoïdes (amygdales, base de langue) qui peuvent se cancériser en lymphomes malins.

Diagnostic et bilan pré-thérapeutique

Signes d’appel

Tout symptôme fixe, unilatéral et persistant depuis plus de 3 semaines des VADS est suspect. Ce sont les ulcérations, douleurs, adénopathies (dures et fixées), troubles de la voix ou de la déglutition, … d’autant plus significatifs qu’ils surviennent chez un sujet à risque.

Extension loco-régionale

L’examen clinique doit être complet, avec inspection endobuccale et oropharyngée. La laryngoscopie indirecte au miroir doit être complétée par une fibroscopie pharyngolaryngée, une rhinoscopie et une palpation du plancher buccal / de la langue. Des biopsies peuvent être réalisées. On recherche avec minutie des adénopathies cervicales.

On réalise systématiquement une panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG. Elle permet une analyse in vivo de la tumeur bien plus précise, si besoin la réalisation de biopsies et la recherche d’un cancer synchrone

On fait également un TDM cervical APC avec des coupes étagées de la base du crâne aux clavicules, éventuellement étendues au massif facial. Il permet d’étudier les rapports de la tumeur et de chercher des adénopathies non palpables cliniquement.

L’IRM est faite en complément du TDM pour les tumeurs du rhinopharynx, de la cavité orale ou de l’oropharynx.

Extension générale

La recherche de métastase viscérales est réalisée par

• Une RT face et profil complété par un TDM thoracique injecté et une fibroscopie bronchique en cas d’anomalie.
• Un bilan hépatocellulaire, complété par une écho abdo en cas d’anomalie
• En cas de points d’appel : Radio centrées sur les zones douloureuses, scintigraphie osseuse, TDM cérébral, …

La recherche d’une localisation synchrone (présente dans 20% des cas) se fait par :

• Panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG,
• Fibroscopie souple œsogastrique (sauf en cas de cancer rhinosinusien ou du rhinopharynx).

A ce stade on peut évaluer le stade TNM des patients

état général

Primordial car il conditionne en grande partie la stratégie thérapeutique à adopter.

Il comprend un bilan cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique et nutritionnel, un bilan pré-anesthésique, et l’évaluation de la dépendance alcoolo-tabagique.

Surtout, il ne faut pas oublier le bilan stomatologique, qui doit être réalisé avant toute irradiation. On extrait les dents malades et on assure la protection des dents saines au moyen de gouttières de fluoration.

Principes de traitement et suivi

Toutes les décisions de traitement sont prises au cours de RCP, après avoir réalisé un bilan pré-thérapeutique exhaustif. L’arsenal thérapeutique comporte la chirurgie d’exérèse de la tumeur et le curage ganglionnaire, la radiothérapie et la chimiothérapie (5FU, cisplatine).

Les effets indésirables de la radiothérapie cervico-faciale sont : mucites, radiodermite, hyposialie, agueusie, complications dentaires, limitation de l’ouverture buccale par fibrose des muscles, troubles trophiques, et la gravissime (et rare) ostéoradionécrose mandibulaire.

Les effets indésirables du cisplatine sont otologiques, nephrologiques et neurologiques. Pour le 5FU ce sont essentiellement les spasmes coronaires.

La surveillance doit être régulière pendant au moins 5 ans. Les modalités sont

• Examen général et ORL complété par une fibroscopie souple tous les 2 mois la 1ère année, puis tous les 3 mois la 2ème et 3ème années et tous les 6 mois la 4ème et 5ème années.
• RT tous les ans pendant 5 ans
• TSH à chaque contrôle en cas d’irradiation cervicale ou de thyroïdectomie partielle associée.
• À 6 mois de la fin du traitement, on réalise un TDM et une panendocopie de référence.

Rq : dans le cancer du rhinopharynx, un TDM +/- IRM doit être réalisé tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans jusqu’à 5ans.

Rq : au-delà de 5 ans de surveillance, le risque de 2ème cancer devient plus important que le risque de récidive.

Prévention

Elle est fondée sur l’information et l’éducation de la population, notamment la suppression du tabac et une consommation modérée des boissons alcoolisées. A part, on a aussi l’amélioration de l’écologie dans les ateliers de menuiserie.

Cancer de la cavité buccale

Lésions précancéreuses

• Leucoplasies : plaques blanchâtres granuleuses sur la muqueuse, inhomogènes et qui ne se détachent pas.
• Lichen érosif ou atrophique (pas le lichen plan typique) : placard érythémateux irrégulier, parsemé de ponctuations grisâtres.
• Papillomatose orale floride chez le sujet VIH+.
• Erythroplasie de Queyrat : plaques rouges d’aspect velouté.
• Chéilite actinique chronique : c’est une lésion précancéreuse facultative, présente chez les sujets âgés et liée à l’exposition solaire. On la retrouve sur la lèvre inférieure sous forme d’une desquamation réactionnelle.

Les signes d’appels

En dehors de ces lésions précancéreuses sont les ulcérations de la muqueuse ou à l’inverse une tumeur bourgeonnante (il est important de palper la lésion afin de rechercher une induration de la base), les glossodynies, les adénopathies. Une otalgie et une dysphagie peuvent apparaître plus tardivement.

Dans tous les cas, c’est la persistance de la lésion et son unilatéralité qui doit faire craindre la cancérisation.

Le diagnostic

Est posé par la biopsie.

Le bilan d’extension

Doit comprendre une IRM, qui permet de mieux évaluer l’extension aux tissus mous.

Le traitement

Est radiochirurgical, avec une exérèse large de la tumeur, curage ganglionnaire et irradiation complémentaire.

Cancer de l’oropharynx

Cancer de l’amygdale

85% sont des carcinomes et 15% des lymphomes.

Les carcinomes se manifestent par une gêne pharyngée unilatérale à la déglutition, parfois par une otalgie réflexe, associées à une adénopathie. Il est souvent difficile de visualiser la lésion, notamment lorsqu’elle est en arrière du pilier antérieur. Le diagnostic se fait sur la biopsie et le traitement est radio-chirurgical.

Les lymphomes sont très différents sur le plan épidémiologique. Ils n’ont pas de lien avec les facteurs locorégionaux généralement en cause dans les cancers des VADS. Ils s’expriment par une hypertrophie unilatérale d’une amygdale, pseudophlegmoneuse, avec gène pharyngée et voix étouffée, associée à des adénopathies (mobiles +++). Le bilan est confié à l’hématologiste (NFS, myélogramme, BOM, TDM thoraco-abdominale, échographie

Le traitement repose sur une polychimiothérapie

Cancer du voile du palais

Ils se manifestent par une dysphagie haute, une otalgie réflexe ou des adénopathies cervicales. On retrouve une ulcération indurée du voile, mais parfois seulement un érythème diffus. Le diagnostic se fait avec la biopsie. Le traitement repose avant tout sur la radiothérapie. En effet la chirurgie est très mutilante, elle est réservée aux petites tumeurs ou en rattrapage. Cependant, un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé de façon BILATERALE ++++

Cancer de la base de langue

Ce sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes, mais il existe de rares cas de lymphome au niveau des amygdales linguales.

Ils se manifestent par une dysphagie haute et une otalgie réflexe, parfois une dysarthrie. Les adénopathies cervicales sont très fréquentes et bilatérales. Lors du mouvement de protraction linguale, on observe une déviation homolatérale à la lésion. Il existe une induration importante de la base de langue.

Le traitement fait appel à la radiochimiothérapie, parfois associé à une chirurgie là aussi très mutilante.

Le pronostic de ce cancer est sombre.

Cancer de l’hypopharynx

C’est un cancer fréquent et de très mauvais pronostic du fait de son évolution insidieuse et de son caractère très lymphophile.

Il se manifeste par une gêne pharyngée latéralisée et progressivement une dysphagie haute. On retrouve également une otalgie réflexe et une adénopathie cervicale moyenne. La laryngoscopie indirecte et la fibroscopie sont indispensables.

Le traitement démarre par une radiochimiothérapie afin d’éviter au maximum la laryngectomie totale très handicapante pour les patients. Si la tumeur ne régresse pas après cette première ligne thérapeutique : chirurgie avec mise en place d’un trachéostome.

Cancer du larynx

C’est le cancer des VADS qui a le meilleur pronostic. En effet il est peu lymphophile dans sa forme localisée à la glotte.

Le facteur de risque local important est la laryngite chronique avec dysplasie liée au tabac et au surmenage vocal. Lorsqu’elle est mise en évidence, elle doit être régulièrement surveillée.

La dysphonie est le symptôme principal de ces cancers. Plus tardivement, on retrouve une gêne pharyngée liée à une compression par la tumeur, une dysphagie et une dyspnée laryngée.

L’adénopathie est rarissime.

La classification TNM de ces cancers présente des particularités au niveau du « T ».

En cas de cancer localisé à une corde vocal, une simple cordectomie suffit pour le traitement. Sinon on a recours au même traitement que pour l’hypopharynx.

Les cancers sous-glottiques se manifestent précocement par une dyspnée laryngée. Le traitement est radio-chirurgical et son pronostic est bien moins bon que les cancers de l’étage glottique.

Les cancers sus-glottiques s’apparentent aux cancers de l’hypopharynx.

Cancer du rhinopharynx (UCNT)

De diagnostic tardif du fait de sa localisation basicrânienne, ce cancer a un mauvais pronostic.

Ce sont ces UCNT (carcinomes indifférenciés), avec une épidémiologie particulière :

• Distribution géographique à haut risque : Asie du sud-est, Alaska (et risque intermédiaire sur le pourtour méditerranéen)
• Répartition à tous les âges
• Pas de lien avec alcool et tabac
• Présence constante d’un facteur viral EBV

Les signes d’appel sont

• Symptômes cervicaux : adénopathie
• Symptômes otologiques : otite séromuqueuse unilatérale (liée à une obstruction tubaire)
• Symptômes rhinologiques : obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée
• Symptômes neurologiques : névralgies du V ou du IX, céphalées, paralysies oculomotrices
• Adénopathie cervicale.

L’examen clinique doit donc comporter une rhinoscopie et une otoscopie lorsqu’il a des points d’appel.

Le bilan d’extension doit comprendre en plus du TDM une IRM. Cependant, tout le bilan du terrain et la recherche de cancers associé est inutile ici !

Le traitement repose sur la radiochimiothérapie, éventuellement complété par une chirurgie des reliquats tumoraux.

Cancers de l’ethmoïde

Ce sont des adénocarcinomes liés à l’exposition aux poussières de bois

Les signes d’appel sont

• Syndrome nasal : obstruction nasale unilatérale avec rhinorrhée mucopurulente, épistaxis.
• Syndrome ophtalmologique : œdème de la paupière supérieure, dacryocystite, exophtalmie isolée, ptosis, paralysie oculaire, diplopie.
• Syndrome neurologique : douleurs à type de névralgie faciale symptomatique.

Le diagnostic est fait sur la rhinoscopie antérieure. Il est confirmé par la biopsie, et le bilan d’extension comprend un TDM cervical et une IRM.

Le traitement est chirurgical, avec une radiothérapie complémentaire.

Les points forts :

- Tout symptôme persistant chez un patient à risque doit alerter. Attention à l’adénopathie isolée chez ces patients.

- Les cancers de l’oropharynx et de l’hypopharynx se manifestent essentiellement par une dysphagie haute, une otalgie unilatérale et une adénopathie.

- Les cancers du larynx se manifestent par une dysphonie. Les cancers glottiques sont peu lymphophiles et ont le meilleur pronostic

- Les cancers du cavum (rhinopharynx) sont des carcinomes indifférenciés avec une épidémiologie particulière. Y penser devant des symptômes nasosinusiens et otologiques traînants, progressifs et unilatéraux.

- Les cancers de l’ethmoïde sont des maladies professionnelles liées à l’exposition à la poussière de bois.