2 conséquences à l’exposition chronique aux UV : majoration du vieillissement de la peau et cancers cutanés

Vieillissement cutané solaire = HELIODERMIE

• Vieillissement intrinsèque
• Vieillissement extrinsèque

• Chronologique (lié à l’âge)
• Génétique : phototype

• Photo-induit (le plus important) : UVA, héliodermie
• Comportemental : tabac, alcool, régime alimentaire carentiel
• Catabolique : maladies inflammatoires chroniques
• Endocriniens : maladies endocriniennes, corticothérapie au long cours

Mécanismes (se superposent dans les zones photo-exposées)

• Susceptibilité génétique = PHOTOTYPE : capacité de photo-protection naturelle de l’individu
• Accumulation de dommages cellulaires : effet cumulatif des radiations UV entrainant la formation d’espèces réactives de l’oxygène toxiques pour les cellules + anomalies de l’ADN

Phototype selon Fitzpatrick

Aspect clinique

Perte de l’élasticité

• Sécheresse cutanée (xérose)
• Rides, atrophie cutanée
• Peau rugueuse, jaunâtre (front, nuque)
• Cicatrices stellaires (avant bras)

Signes vasculaires

• Angiomes séniles (tronc)
• Télangiectasies (visage)
• Purpura sénile de Bateman (avant bras)

Signes pigmentaires

• Ephélides (dos)
• Lentigo (visage)
• Dépigmentation (jambes)

Proliférations cutanées

• Kératoses actiniques (visage, dos des mains)
• Kératoses séborrhéiques

Prévention primaire

Réduction de l’exposition au soleil (+++ phototype I et II qui ont une photoprotection naturelle faible)

• Information sur les risques solaires et éducation à l’usage des moyens de protection solaires
• Sujets prédisposés à l’héliodermie sont exposés ++ aux cancers cutanés : limitation dès l’enfance+++++
• Mesures rejoignent celles proposées pour les carcinomes et mélanomes

CARCINOMES CUTANES

épidémiologie

• Carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents de l’adulte et les plus fréquents parmi les cancers cutanés (90%)
• Incidence augmente via l’allongement de la durée de vie et des habitudes comportementales (exposition solaire)

Mécanismes de la carcinogenèse épithéliale = accumulation d’événements génétiques mutagènes

• Phase d’initiation par un agent carcinogène (UV le plus souvent)
• Phase de promotion puis de progression, favorisée par des co-carcinogènes (UV, immunosuppression HPV)

Temps de latence++ entre exposition aux UV et cancer cutané (lésions rarement avant l’âge de 40 ans sauf chez sujets à risque : immunodéprimé, transplantés, maladies génétiques prédisposantes impliquées dans carcinogenèse)

FDR communs à la carcinogenèse épithéliale

• Age avancé
• Expositions solaires (UV)

• CE : expositions chroniques et cumulées reçues tout au cours de la vie

• CBC : expositions solaires intenses et intermittentes type coup de soleil pendant les premières parties de la vie

• Phototype (génétique) : peaux claires (I & II), à faible capacité de bronzage, prenant volontiers des coups de soleil sont plus à risque que les peaux foncées (IV, V)
• Affections génétiques : « pour information »
• Immunosuppression acquise : VIH, transplantation d’organe (iatrogène)
• Infections : HPV (papillomavirus humains)
• Radiations ionisantes : radiodermite chronique
• Dermatoses inflammatoires : lupus cutané
• Plaies chroniques : ulcère de jambe, cicatrice de brûlure
• Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudrons, tabac+++++++ (pas dans le mélanome ATTENTION), hydrocarbures halogénés
• ATCD personnel de cancer

• Xeroderma pigmentosum (anomalie des gènes de réparation de l’ADN)
• Epidermodysplasie verruciforme (role de certains HPV)
• Naevomatose basocellulaire (mutation du gène PATCH)

Prévention primaire des carcinomes

• Traitement des lésions pré-cancéreuse
• Mesures prévention solaire

• Evitement solaire (éviter exposition entre 12-16h, chapeaux, vêtements, recherche de l’ombre)
• Déconseiller l’usage de lampes à bronzer
• Limiter les expositions solaires pendant enfance et adolescence
• Cibler les phototypes clairs+++, ceux avec de multiples expositions solaires professionnelles ou récréatives
• Ecrans solaires peuvent éviter les coups de soleil mais ne permettent pas une augmentation du temps d’exposition solaire

Carcinome épidermoïde (spinocellulaire)

• Age moyen de survenue : 76 ans, chez l’homme+++
• Incidence : 30 cas/100 000 habitants par an en France
• FDR :

• Exposition solaire cumulative+++ (dose totale d’UV reçue au cours de la vie)
• Rôle des HPV oncogènes :

• Immunocompétents : Facteurs de risque de carcinome épidermoïde des muqueuses (col de l’utérus, organes génitaux externes masculins et féminins, anus)
• Greffés : facteurs de risque de carcinomes épidermoïdes cutanés (>50% des patients)

CE regroupent les tumeurs épithéliales malignes cutanées primitives qui expriment une différenciation malpighienne

Précurseurs des CE

Peuvent survenir de novo mais il résulte le plus souvent de la transformation d’une lésion pré-cancéreuse (précurseur non invasif)

Niveau cutané : kératoses actiniques++++

• Kératose photo-induite (ou solaire ou « sénile) – Lésion pré-cancéreuse la plus fréquente
• Sur les zones photo-exposées (visage, dos des mains)

Plusieurs formes possibles :

• Lésions squameuses ou croûteuses multiples +/- érythémateuses
• Aspect de fines rugosités à la palpation et qui saignent facilement après grattage

• Peuvent régresser spontanément, persister ou progresser vers un carcinome épidermoïde
• Potentiel de transformation maligne limité. Leur présence est un marqueur de risque de carcinome cutané

• Destruction par cryothérapie (azote liquide), photothérapie dynamique, électrocoagulation ou par laser CO2

OU

• Application locale quotidienne de 5-fluoro-uracile en crème, ou de diclofénac sodique en gel, ou d’imiquimod en crème, ou de mébutate d’ingénol en crème

Niveau muqueux : leucoplasies

• Phénomène de kératinisation de la muqueuse (labiale++), le plus souvent à cause du tabac et/ou des UV
• Lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes, ne saignant pas au contact
• Certains états inflammatoires chroniques muqueux (rares) peuvent se transformer avec une relative fréquence : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal
• Destruction par chirurgie ou électrocoagulation ou laser CO2
• Arrêt du tabac et réduction de l’exposition aux autres carcinogènes+++++++

Carcinome intra-épithélial, ou carcinome in-situ ou maladie de Bowen

• 1ère étape non invasive du carcinome épidermoïde (pas de franchissement de la membrane basale)
• Fréquence : ++chez les 70 ans, sexe féminin

Niveau cutané

Lésion unique, sur les zones photo-exposées ayant l’aspect d’une plaque érythémateuse +/- pigmentée et squameuse ou croûteuse, toujours bien limitée, avec bordure parfois festonnée

Muqueuse génitale

Fortement liées aux HPV

• Lésion unique, chronique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées
• Chez homme : le + svt comme une érythroplasie de Queyrat (lésion érythémateuse du gland)

• Progression vers lésion invasive : se traduit par la survenue d’1 infiltration ou d’1 tumeur ulcérée. La lésion acquiert un potentiel métastatique
• Biopsie confirme diagnostic : épiderme désorganisé et constitué sur toute son épaisseur de kératinocytes atypiques qui ne franchissent pas la lame basale

Exérèse avec analyse anatomopathologique systématique+++

Cryothérapie après obtention d’un diagnostic histologique sur biopsie préalable

Crème au 5-FU, photothérapie dynamique ou Imiquimod après obtention d’un diagnostic histologique sur biopsie préalable sur lésions de grande taille

Carcinome épidermoïde primitif cutané invasif

Apparaît le plus souvent après 60 ans, chez homme++++

Clinique

Plusieurs formes possibles

• Ulcérée
• Bourgeonnante
• Ulcérobourgeonnante

• Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale

• Lésion végétante ou bourgeonnante

Diagnostic clinique++ / bilan d’extension en partie clinique :

• Evaluation du phototype, recherche signes héliodermie
• Détermine l’induration, fixité aux plans profonds, signes d’envahissement profond (perte de mobilité, déficit nerveux)
• Aires de drainage systématiquement examinées (cervico-parotidienne et occipitale si atteinte cuir chevelu) : recherche adénopathie palpable
• Recherche autres carcinomes associés

DD : autres cancers cutanés, kératoses actiniques

Examens complémentaires

Locaux

• Exérèse chirurgicale avec analyse histologique
• Biopsie partielle : pour confirmation préalable du diagnostic si lésion très volumineuse, de présentation clinique ou de localisation inhabituelle (jambe) ou dans topographie ou la chirurgie sera très mutilante (lèvre)

L’anatomopathologie retrouvera :

• Prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille organisée en lobules ou en travées +/- anastomosées, souvent mal limitées, de disposition anarchique
• Tumeur envahi +/- profondément le derme, voire l’hypoderme au sein d’un stroma inflammatoire
• Fréquente différenciation kératinisante sous forme de globes cornés
• Nombreuses mitoses et atypies cytonucléaires

Bilan d’extension

Pas de bilan d’extension radiologique en 1ère intention

Demandé en cas

• CE primitif à risque significatif : échographie locorégionale de la zone de drainage proposée
• Atteinte ganglionnaire avérée : bilan d’extension = radiographie thoracique + échographie abdominale ou ganglionnaire, voire scanner

Evolution

Tout CE doit être considéré comme potentiellement agressif

Agressivité locale

• Infiltration en profondeur
• Diffusion le long des vaisseaux ou des nerfs
• Emboles vasculaires

Récidives locales

Risque 1ère récidive de 7% : à rechercher systématiquement au cours de la surveillance

Métastases à distance

• Dissémination aux premiers relais ganglionnaire (80% des métastases)

(2% des formes cutanées, 20% des formes muqueuses)

Recherche par l’examen clinique d’un adénopathie dans le territoire de drainage

• Dissémination hématogène aux organes internes (poumon, foie, cerveau..) : risque non négligeable (plus fréquent pour les carcinomes épidermoïdes muqueux, le plus souvent précédé d’une métastase ganglionnaire régionale)

Les récidives locales, métastases et mortalité sont le plus souvent en rapport avec une prise en charge initiale tardive ou inadaptée ou en rapport avec une forme anatomoclinique agressive

Facteurs cliniques

Facteurs de mauvais pronostic

• Localisation de la tumeur primitive
• Taille tumeur primitive
• Invasion locale
• Récidive locale
• Immunodéprimé : carcinome épidermoïde chez un transplanté est plus agressif que chez l’immunocompétent

• Faible risque : zones photo-exposées en dehors lèvres / oreilles
• Haut risque : extrémité céphalique (nez & zones péri-orificielles), muqueuses, zones non insolées, carcinomes épidermoïdes sur radiodermite, cicatrice de brûlure ou ulcère chronique

• 2cm : plus péjoratif dans localisation à faible risque
• 1cm : plus péjoratif dans localisation à fort risque

• Infiltration en profondeur (adhérence au plan profond)
• Symptômes neurologiques d’envahissement
• Présence emboles vasculaires

Facteurs histologiques

• Epaisseur tumeur >3cm
• Profondeur de l’invasion
• Caractère cytologique peu différencié
• Invasion péri-nerveuse ou neurotropisme

Formes histologiques à faible risque

• CE communs (+ fréquent)
• CE verruqueux
• CE métatypique
• CE à cellules fusiformes

Formes histologiques à haut risque

• CE desmoplastique
• CE mucoépidermoïde
• CE acantholytique

Traitement

Traitement identique aux carcinomes basocellulaires le plus souvent+++

Chirurgie tumeur primitive

• 1ère intention++++
• 3 impératifs
• Exérèse large d’emblée si diagnostic évident
• Biopsie préalable dans certains cas

• Contrôle histologique de la pièce d’exérèse
• Permet d’affirmer le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale

• Carcinologique : exérèse complète avec marges de sécurité
• Fonctionnel :
• Esthétique : à toujours prendre en compte++

• Au niveau péri-orificiel (labial et palpébral) utiliser lambeaux cutanés locaux de voisinage en préservant la fonct° (combler perte de substance)
• Si lésion très volumineuse, utiliser des lambeaux régionaux périculés ou libres microanastomosés

• Exérèse-suture en ambulatoire ou en 2 temps avec reconstruction plastique sous anesthésie générale
• Marges de sécurité entre 4-5mm – 1 cm (en fonction type de tumeur, critère de gravité, limites cliniques de la lésion) : + important en cas de carcinome épidermoïde (plus proches du cm)
• Marges profondes hypodermique dans la plupart des cas

Indication de la biopsie cutanée dans un contexte de carcinome cutané

• Diagnostic clinique incertain
• Si le diagnostic clinique est sur

• Simple suspicion clinique de tumeur maligne
• Lésion chronique évolutive ne répondant pas traitement topique courant

• Geste thérapeutique discuté non chirurgical
• Geste chirurgical prévu complexe
• Lésion dans une zone ou la chirurgie sera délabrante+++
• Tumeur de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic

En cas d’exérèse incomplète : reprise chirurgicale indispensable+++

Radiothérapie

• Electronthérapie ou curiethérapie

• Après confirmation histologique préalable+++
• CI si maladie génétique prédisposante

Chimiothérapie de « réduction tumorale »

• Sels de platine

• CE grande taille pour réduction de la masse tumorale avant intervention
• Carcinome épidermoïde (CE) inopérable

Thérapies ciblées anti-EGFR

En cours d’évaluation

• En cas de carcinome épidermoïde métastatique = discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire

Récidives ou métastases en transit autour des carcinomes épidermoïdes primitifs

• Exérèse chirurgicale avec marges cliniques saines (si nombre, taille, localisation et extension le permet)
• Radiothérapie adjuvante à discuter

Toute adénopathie suspecte doit être prélevée par biopsie chirurgicale pour un examen histologique

Si atteinte confirmée :

• Curage complet avec examen histologique (traitement curatif)
• +/- irradiation post-op adjuvante de l’aire ganglionnaire (si effraction capsule ganglionnaire ou si plusieurs ganglions atteints)

Métastases à distance

Palliatif

• Chimiothérapie
• Radiothérapie
• Chirurgie

Surveillance

Au moins 1x/an pendant 5 ans (à vie idéalement)

Recherche (examen du revêtement cutané complet++)

• Récidive locale
• Extension ganglionnaire
• Survenue nouveau carcinome (carcinome épidermoïde ou carcinome basocellulaire)

Informer les patients sur les lésions suspectes et les signes d’alerte qui imposent une consultation

Education à l’auto-dépistage++

Carcinome basocellulaire

• Les plus fréquents : 70% des carcinomes cutanés - Souvent après 50 ans
• Incidence : 150 cas/100 000 habitants par an en France
• Facteurs de risque prédisposants :

• Exposition solaire : intermittentes aigues pendant l’enfance et l’adolescence (coup de soleil en vacances) = 80% des CBC surviennent sur des zones photo-exposées
• Phototype : chez ceux à photoype clair++

Ce sont des tumeurs malignes épithéliales des cellules basales sur revêtement cutané

PAS DE PRECURSEURS (les kératoses actiniques ne se transforment pas en carcinome basocelullaire)

Clinique

• Survient sur les zones photo-exposées : JAMAIS sur les muqueuses
• Diagnostic clinique+++

Lésion de croissance lente, perlée, papule (en relief) arrondie translucide et télangiectasique qui s’étale progressivement

3 variétés cliniques

Carcinome basocellulaire nodulaire++ (la plus fréquente)

Touche++ sujet âgé et de siège facial

• Tumeur ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler une lésion kystique ou s’étendre de manière centrifuge
• Parfois ulcération centrale
• Peut être pigmenté (aspect tatoué)

Carcinome basocellulaire superficiel (pagétoïde)

Sur le tronc+++, et parfois d’emblée multifocal

• Lésion plane, plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles parfois à peine visibles à l’œil nu, bords nets et s’étendant progressivement

Carcinome basocellulaire sclérodermiforme

Orifices de la face (nez, paupière, oreille). Plus rare mais plus grave car diagnostic tardif et extension plus importante que dans les autres formes

• Aspect de cicatrice blanchâtre, mal limitée, parfois atrophique

Bilan d’extension clinique :

• Examen cutané complet : recherche d’autres carcinomes associés ++++ (seul « bilan » d’extension)

• Evaluation du phototype, recherche de signes d’héliodermie

Diagnostic différentiel : autres tumeurs cutanées, psoriasis ou dermatophytose (Carcinome basocellulaire superficiel), Carcinome épidermoïde (intérêt++ de la biopsie)

Examens complémentaires

Locaux

• Exérèse chirurgicale avec analyse histologique
• Biopsie partielle : si doute diagnostique ou lésion très étendue ou si autre alternative à la chirurgie est envisagée

L’anatomopathologie retrouvera :

• Amas cellulaires kératinocytaires compacts composés de petites cellules basophiles à limites nettes, et à disposition périphérique palissadique, issus de la zone basale ou de follicules pileux
• Amas arrondis +/- confluents entre eux (certains peuvent être appendus à l’épiderme)
• Peuvent s’associer à une certaine fibrose et à la formation de fentes de rétraction dans le derme
• Images de différenciation possibles (pilaire, kératinisante)

Les formes infiltrantes ou sclérodermiformes sont associés à un stroma dense et fibreux et ont des limites imprécises

Bilan d’extension

• Bilan lésionnel locorégional par imagerie par TDM ou IRM : en cas de fort potentiel invasif local pouvant entrainer une destruction tissulaire importante (+++ sur le visage, dans les formes péri-orificielles extensives = nez, paupière, oreille)

Pas de bilan d’extension radiologique à distance : ne métastase jamais

évolution

Récidive locale

5-10%

Gros problème +++ : risque de « rançon » cicatricielle et/ou fonctionnelle du visage

Extension locorégionale

Agressivité locorégionale : destruction++

• Destruction donne douleurs, saignements, surinfection, destruction des organes et des structures anatomiques de voisinage (envahissement canal lacrymal dans les CBC du canthus interne, extension à l’orbite)

Ne métastase JAMAIS+++ ni au niveaux ganglionnaire, ni au niveau viscéral

Pronostic

Facteurs de mauvais pronostic (haut risque de récidive)

• Localisation à l’extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles
• Formes mal limitées, forme sclérodermiforme++
• Taille
• Caractère récidivant : risque entre 5-10%

• >1cm dans les zones à haut risque
• >2cm dans les autres zones

Exceptionnellement responsable de décès (décès dans les formes très évoluées sur des sujets fragiles)

Traitement

Traitement identique au carcinome épidermoïde le plus souvent++

Chirurgie

• 1ère intention++++
• 3 impératifs
• Exérèse large d’emblée si diagnostic évident
• Biopsie préalable dans certains cas

• Contrôle histologique de la pièce d’exérèse
• Permet d’affirmer le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale

• Carcinologique : exérèse complète avec marges de sécurité
• Fonctionnel :
• Esthétique : à toujours prendre en compte++

• Au niveau péri-orificiel (labial et palpébral) utiliser lambeaux cutanés locaux de voisinage en préservant la fonct° (combler perte de substance)
• Si lésion très volumineuse, utiliser des lambeaux régionaux périculés ou libres microanastomosés

• Exérèse suture en ambulatoire ou en 2 temps avec reconstruction plastique sous anesthésie générale
• Marges de sécurité entre 4-5mm – 1 cm (en fonction type de tumeur, critère de gravité, limites cliniques de la lésion) : moins importantes en cas de carcinome basocullaire, de l’ordre du mm
• Marges profondes hypodermique dans la plupart des cas

Indication de la biopsie cutanée dans un contexte de carcinome cutané

• Diagnostic clinique incertain
• Si le diagnostic clinique est sur

• Simple suspicion clinique de tumeur maligne
• Lésion chronique évolutive ne répondant pas à un traitement topique courant

• Geste thérapeutique discuté non chirurgical
• Geste chirurgical prévu complexe
• Lésion dans une zone ou la chirurgie sera délabrante+++
• Tumeur de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic

En cas d’exérèse incomplète : reprise chirurgicale indispensable+++

Radiothérapie

Rayons X, curiethérapie, radiothérapie haute énergie

• Si chirurgie contre indiquée, impossible ou en complément d’une exérèse incomplète
• Biopsie nécessaire avant+++

Cryochirurgie / photothérapie dynamique

• Carcinomes basocellulaires de petite taille, SUPERFICIELS et dans les zones à faible risque de récidive

Imiquimod

Traitement local par 1 application quotidienne de crème avant le coucher pendant 6 semaines, 5fois par semaine

• Dans les carcinomes basocellulaires SUPERFICIELS, à distance des zones péri-orificielles du visage

Thérapies ciblées

Vismodégib

• Carcinomes basocellulaires localement avancés et « métastatiques »

Surveillance

Au moins 1 fois par an pendant 5 ans (à vie idéalement)

Recherche (examen du revêtement cutané complet++)

• Récidive locale
• Survenue nouveau carcinome (carcinome épidermoïde ou carcinome basocellulaire)

Informer les patients sur les lésions suspectes et les signes d’alerte qui imposent une consultation

Education à l’auto-dépistage++

TUMEURS A PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (HPV)

HPV

• Définis par leur génotype (120 génotypes caractérisés) – Diagnostic positif clinique
• Transmission par contact (très résistant au froid et à la chaleur)
• Tropisme exclusif pour les épithéliums malpighiens = infection des kératinocytes de la couche basale à l’occasion d’une effraction épithéliale ou d’une macération cutanée
• Cycle viral comporte 3 modalités (durée d’incubation mal connu, entre 3 semaines et plusieurs mois en fonction du statut immunitaire de l’hôte)
• Les HPV muqueux « a haut risque oncogène » (16 et 18) : peuvent être directement carcinogènes, mais le plus souvent d’autres facteurs carcinogènes sont nécessaires : tabac, immunosuppression (greffés, VIH) et UV++++++++
• Tumeurs très fréquentes : prévalence 7-10% dans population générale (++chez les enfants scolarisés et adultes jeunes)
• FDR :

• Réplication virale profitant de la prolifération de la cellule hôte : effet cytopathogène spécifique sur les kératinocytes (koïlocytes)
• Persistance de l’état latent sous forme épisomale d’ADN viral libre (infection latente, porteur sain)
• Intégration dans le génome cellulaire avec risque oncogène

• Microtraumatismes
• Fréquentation piscine et salle de sport (douches)
• Certaines professions (bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers) : plus exposés aux verrues des mains causées par le HPV7
• Immunodéprimés : infections HPV plus fréquentes et plus agressives
• Greffés : augmentation incidence verrues et cancers de la peau corrélée à la durée et intensité de l’immunodépression (photoprotection + suivi dermatologique au long cours++)

Lésions épithéliales cutanées bénignes (verrues), parfois associées à certaines néoplasies (carcinomes péri-unguéaux)

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Verrues plantaires

• Myrmécie (HPV1) : la plus fréquente
• Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquentes

• Verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités, circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs (micro-hémorragies)

• Multiples verrues se groupant en placard kératosique

Verrues vulgaires

• Verrues vulgaires communes (HPV2)

• Face dorsale des mains et des doigts (plus rarement palmaires). Forment des élevures de 3-4mm dont la surface hémisphérique ou aplatie est hérissée de saillies villeuses kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Varie de quelques unités à plusieurs dizaines, parfois confluentes
• Verrues péri-unguéales et sous unguéales : peuvent donner lieu à des altérations unguéales
• Autres localisations - fréquent (visage, cuir chevelu) où elles prennent l’aspect de verrues filiformes disposées autour des orifices ou criblant la région cervicale et barbe (auto-inoculation par rasage)

Verrues planes communes

• HPV3

• Siègent++ visage, dos des mains, membres : petites papules jaunes, brunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée, parfois disposés linéairement (stries de grattage) ou en nappes confluentes. Persistent des mois/années mais régressent en 1-2 ans

Diagnostics différentiels :

• Durillon : épaississement cutané lié à un frottement chronique
• Cicatrice fibreuse
• Granulome secondaire à l’inclusion d’un corps étranger

• Tumeur d’une autre nature (maligne) : mélanome achromique+++ - les verrues péri-unguéales persistantes sont à distinguer d’un carcinome in-situ

TRAITEMENT

Pas de traitement spécifique des infections à HPV, à adapter au type clinique et à la localisation

Objectif : disparition des lésions macroscopiquement visibles

• Informer le patient des risques de récidives : 30% (le virus peut persister dans l’épiderme sain)
• Régression spontanée, pas d’acharnement thérapeutique (mais peut prendre de nombreuses années, d’ou la mise en place d’un traitement)

Traitement préventif

• Eviction des situations à risque : fréquentation des piscines, salle de sport, contact avec linges humides contaminé
• Diminution du risque de dissémination :
• Patients immunodéprimés : suivi dermatologique systématique annuel + photoprotection rigoureuse

• Mettre du vernis incolore sur la surface des verrues pendant les jours de piscine ou des séances de sport pieds-nus
• Soins d’hygiène simple pour limiter en intra-familial : douches courtes, serviettes de toilette individuelles

Traitement curatif

Chez l’enfant = ne doit jamais être agressif

Destruction chimique par kératolytiques

• Simple et non douloureuse, souvent utilisée (préparation à base d’acide salicylique avec protection de la peau saine périphérique ; ou traitement de type collodion limité à la surface de la verrue)
• Décapage superficiel mécanique préalable nécessaire
• Observance thérapeutique++, suffisamment prolongée pour limiter le risque d’échec

Cryothérapie

Application d’azote liquide après décapage au bistouri de la couche cornée

Douloureuse+++ pour les verrues palmaires, péri et sous unguéale

Laser CO2

• Sous anesthésie locale
• Peut laisser une cicatrice

MELANOMES

Tumeurs malignes développés aux dépens des mélanocytes (cellules qui fabriquent la mélanine)

• Age médian du diagnostic : 50-60 ans (exceptionnel chez l’enfant avant la puberté)

Localisation tête & cou : 15-20% des cas

• Différentes incidences en fonction de la latitude (exposition aux UV) et des caractéristiques pigmentaires des populations (forte+++ en Australie, faible en Asie ou dans les populations à peau noire)

France : incidence intermédiaire = 10 000 nouveaux cas/an (8,2/100 000 chez hommes – 8,8/100 000 chez les femmes)

Incidence double tous les 10 ans dans les pays à population d’origine européenne

• Taux de mortalité en France : 1,6/100 000 chez l’homme – 1,0/100 000 chez la femme (1600 décès annuels)

Tend à augmenter mais moins que l’incidence (diagnostic plus précoce)

C’est la plus sévère des tumeurs cutanées malignes et la 1ère cause de décès par cancer cutané en France

Facteurs de risque

Environnement : exposition solaire

• Mélanome superficiel extensif : expositions intermittentes et intenses + brûlures solaires dans l’enfance et à l’âge adulte

• Mélanome de Dubreuilh : expositions chroniques cumulatives
• Mélanome des paumes, plantes, muqueuses : non directement liées aux expositions solaires

Prédisposition familiale : facteurs génétiques

• Gène CDKN2A (suppresseur de tumeur) muté dans 10 à 30% des formes familiales (haut risque++++, forte pénétrance)
• Phototype (I et II) : sujets à peau claire, cheveux blonds ou roux, éphélides sont plus à risque
• Nombre, taille, aspect des nævus : « Syndrome du nævus atypiques » :
• Nævus congénitaux géants

• D’autres gènes sont également impliqués

• 10% des mélanomes surviennent dans un contexte de mélanome familial = au moins 2 personnes atteintes de mélanome dans une famille (+++si apparentées au 1er degré)
• Ces personnes auront plusieurs mélanomes primitifs au cours de leur vie

• Le phénotype « roux » est lié aux variants du gène de récepteur de la mélacortine (MC1R) dont certains sont associés au risque de mélanome

• Grand nombre (>50 nævus)
• de grande taille (>6mm de diamètre)
• avec des aspects atypiques (bords irréguliers, polychromie)
• pouvant siéger sur une peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses, seins)

Marqueurs de risque

• ATCD familiaux de mélanome
• ATCD personnels de mélanome (risque de 2nd mélanome : 5-8%)
• Couleur claire de peau & cheveux (roux avec éphélides, blond vénitien)
• Nombre élevé de nævus (>50)
• « Syndrome des nævus atypiques »

• ATCD d’expositions solaires intenses avec coups de soleil

TABAC N’EST PAS UN FACTEUR DE RISQUE+++++

Précurseurs

La majorité des mélanomes naissent de novo, sur peau saine

• Petits nævus communs = risque de transformation maligne très faible : pas d’exérèse systématique
• Nævus congénitaux = risque de transformation élevé s’ils sont de grande taille (>20cm à l’âge adulte), exérèse souhaitable si possible (prise en charge médico-chir très spécialisée)- très rares, occasionnent peu de mélanome

Clinique

• SUSPICION clinique++ / DIAGNOSTIC ANATOMOCLINIQUE
• Parfois aidée par la dermoscopie (microscope de surface par épiluminescence faisant disparaître la diffraction de la lumière dans la couche cornée) : augmente Sensibilité/Spécificité

Examen clinique pour tous les stades (bilan d’extension) : recherche extension locorégionale, 2nd mélanome primitif

• Inspection de la totalité du revêtement cutané
• Palpation de toutes les aires ganglionnaires

Règle « ABCDE »

• Mélanome est une lésion mélanocytaire, pigmentée dans 80-90% des cas et ayant au moins 3 caractéristiques parmi les suivantes (le plus souvent 4-5)
• « Signe du vilain petit canard » : une lésion différente des autres nævus du sujet est suspecte
• Signes tardifs : prurit, saignement au contact

• Asymétrie (A)
• Bords (B) irréguliers, souvent encochés ou polycycliques
• Couleur (C) inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo inflammatoire)
• Diamètre (D) >6mm (non spécifique)
• Evolution (E) récente documentée (taille, forme, couleur, relief)

Diagnostic difficile parfois (même avec aide dermatoscope)

• Mélanome au milieu Syndrome des nævus atypique dont beaucoup peuvent répondre à « ABCD »
• Mélanome unguéal : bande pigmentée longitudinale s’élargissant lentement (+/-5mm)
• Mélanome achromique parfois nodulaire et ulcéré, simulant un botryomycome ou une verrue irritée
• Mélanome des muqueuses, sous forme d’une tache noire plane

Histologie : évolution souvent sur un mode biphasique

• Extension « horizontale » intra-épidermique au dessus de la membrane basale
• Extension « verticale » avec envahissement du derme superficiel (phase micro-invasive) puis du derme profond et de l’hypoderme (phase invasive)

• Composante intra-épidermique faite de mélanocytes qui constituent une nappe ou des thèques disposées irrégulièrement le long de la basale
• Envahissement des couches superficielles de l’épiderme par des cellules tumorales migrant de façon isolée et anarchique

• Composante dermique parfois associée à une réaction inflammatoire

Classification anatomoclinique

Mélanomes avec phase d’extension HORIZONTALE

Mélanome superficiel extensif (SSM)

• 60-70% des cas, entre 40 et 50 ans (membre inférieur chez la femme, dos chez l’homme)
• Croissance intra-épidermique horizontale puis verticale dermique

Mélanome de Dubreuilh

• Sur les zones photo-exposées, visage des personnes >60 ans+++ (femmes++)
• Evolution horizontale pendant des mois ou des années
• Macules brunâtres

Mélanome acral lentigineux (ALM)

• 2-5% des cas, +++ chez les personnes à peau pigmentée
• Sur les paumes, plantes, bords latéraux des doigts et orteils, sous les ongles

Macule brune, bords généralement déchiquetés

Mélanomes des muqueuses

• Buccales et génitales (non liés à l’exposition solaire)

Mélanomes sans phase d’extension horizontale

Mélanome nodulaire

• 10-20% des cas
• Evolution rapidement verticale invasive

Nodule arrondi, bleu ou noir, croissance rapide

A indice de Breslow identique (épaisseur tumorale) toutes ses formes ont un pronostic comparable+++

Particularités des mélanomes cervicocéphaliques

15 à 20 % des mélanomes, sujet âgé de sexe masculin+++, vers 60 ans+++

Au niveau de la joue++

Drainage lymphatique des mélanomes de la tête et du cou complexe et imprévisible

Plus grand tendance à la récidive (locorégionale essentiellement), survie plus faible (pronostic sombre pour les mélanomes du scalp et de l’oreille)

Diagnostics Différentiels : autres tumeurs noires (plus fréquentes que les mélanomes)

• Tumeurs mélanocytaires bénignes : nævus cliniquement atypiques ayant des aspects répondant parfois aux critères de mélanome débutant
• Tumeurs non mélanocytaires

• Kératose séborrhéique : ++ après 40-50 ans, surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres
• Carcinomes basocellulaire pigmentés : aspect translucide, télangiectasies
• Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée
• Angiomes thrombosés

Biopsie au moindre doute

Examens complémentaires.

Locaux

• Exérèse complète de la tumeur avec analyse histologique : toute lésion suspecte doit être excisée en vue d’un examen anapath++++ dans son entier pour déterminer l’épaisseur avec précision
• Biopsie partielle NON RECOMMANDEE sauf en cas de lésion de grande aille dont l’exérèse totale sans justification carcinologique serait délabrante (visage)

Permet :

• AFFIRME la nature mélanocytaire de la tumeur+++++
• AFFIRME la malignité de la tumeur
• Recueille les paramètres histo-pronostiques fondamentaux : INDICE DE BRESLOW, ULCERATION, INDEX MITOTIQUE
• Précise le caractère complet ou non de l’exérèse

Bilan d’extension

• Echographie locorégionale de la zone de drainage : stade II
• TDM Thoraco-abdomino pelvien et cérébral ou PET SCAN : uniquement si >4mm ulcéré – à partir du stade IIC (risque métastatique + important)

Recherche mutation BRAF : analyse du génotypage sur une biopsie de métastase ou par défaut des ganglions de curage ou de la tumeur primitive si ce sont les seuls tissus disponibles

• A partir du stade IIC (fort risque de rechute) / III = proposé
• Stade IV = INDISPENSABLE+++++++

évolution

Mélanome in-situ (intra-épidermique)

Guérison assurée par l’exérèse

Mélanome primitif

• Récidive locale sur le site tumoral initial
• Métastases cutanées ou sous-cutanées « en transit » entre la tumeur et le premier site ganglionnaire
• Métastases ganglionnaires régionales
• Métastases viscérales : souvent après les métastases ganglionnaires et pouvant toucher n’importe quel organe
• Risque également d’autres cancers cutanés liés au soleil (Carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde parfois favorisés par certaines thérapies ciblées)

Excepté les mélanomes de très faible épaisseur, le risque de récidive existe toute la vie+++

Pronostic

Mélanome au stade de tumeur primaire

Diagnostic précoce et exérèse complète sont les clés du pronostic+++

Stade I – II

• Facteur pronostiques (histologiques++)
• Recherche de micro-métastases à l’examen histologique du premier ganglion relais (repéré par méthode scintigraphique) : marqueur pronostic indépendant de très grande valeur
• Facteurs de mauvais pronostic

• Epaisseur tumorale mesurée histologiquement : INDICE DE BRESLOW+++++ (principal critère) : corrélation presque linéaire entre épaisseur/mortalité
• Ulcération (clinique ou histologique) : valeur péjorative importante quelque soit l’épaisseur
• Index mitotique (mitose/mm2) : valeur pronostic indépendante pour les tumeurs de faible épaisseur (<1mm)
• Niveau anatomique d’invasion dans derme/hypoderme (niveau de Clark) : supplanté par les autres facteurs

• Pas d’exérèse systématique, uniquement en cas de mélanome épais (>1mm) ou ulcéré/mitotique = à partir du stade T2a

• Sexe masculin
• Age avancé
• Certaines topographies : tronc, tête, cou (membre = plutôt favorable)

Mélanome au stade d’atteinte ganglionnaire régionale clinique

Stade III : N+

• Facteurs pronostiques (histologiques+++)

• Nombres de ganglions métastatiques parmi les ganglions prélevés dans l’évidemment ganglionnaire : nombre élevé et rupture capsulaire sont des facteurs péjoratifs
• Ulcération : facteur péjoratif

Mélanome au stade d’atteinte métastatique à distance

Stade IV : M+

• Pronostic catastrophique car le mélanome est chimiorésistant, médiane de survie estimée à 9 mois

• Survie plus longue : LDH sérique normale / métastases à distance limitées aux sites cutanés, ggl et pulmonaires
• Survie plus courte : LDH élevée / métastases aux autres viscères (foie, système nerveux central)

Mais nouvelles perspectives peuvent améliorer le pronostic…

Traitement

Classification TNM

• Stade I : épaisseur ≤2mm ou ≤1mm si ulcération
• Stade II : épaisseur >2mm ou >1mm si ulcération

N1 : 1 ganglion envahi

N2 : 2 à 3 ganglions envahis

N3 : ≥4 ganglions en conglomérat d’adénopathie ou métastase en transit satellite AVEC ganglion métastatique a = Micrométastase : métastase ganglionnaire décelée à l’examen anatomopathologique du ganglion sentinelle tandis que le ganglion n’est pas palpable

b = Macrométastase : ganglion cliniquement palpable (et/ou d’allure tumorale à l’échographie ganglionnaire) et métastatique

c = Métastase en transit satellite sans ganglion métastatique

Chirurgie

• Exérèse chirurgicale jusqu’au fascia

• Epaisseur (INDICE DE BRESLOW) guide marges d’exérèse chir latérales

• Ganglion sentinelle : à partir du stade T2a
• Curage ganglionnaire associé : à partir du stade IIIA

Interferon α

Faible dose : à partir du stade IIA

RadioT aires ggl

Si >3N ou N>3cm ou si rupture capsulaire

• Formes métastatiques : stade V (réunion de concertation pluridisciplinaire++++) : dépend de la recherche de mutation de BRAF V600
• Inhibiteurs de BRAF, inhibiteur de MEK : si mutation BRAF V600
• Ac monoclonaux anti-CTLA4 ou anti PD1

• Peuvent être utilisés seul ou en association (BRAF + MEK ou CTLA4 + PD1)
• Amélioration du taux de survie à 1 an (80%)

Surveillance

Stade IA-IB

• Examen clinique + dermoscopie tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection

Stade IIA-IIB

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3-6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3-6 mois pendant 3 ans

Stade IIC-IIIA

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3 mois pendant 3 ans, puis 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3-6 mois pendant 3 ans

Stade IIIB-IIIC

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3 mois pendant 3 ans, puis 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3 mois pendant 3 ans
• TDM thoracoabdominopelvien + cérébral ou PET TDM : tous les 6 mois pendant 3 ans

Prévention primaire

• Information et prévention des risques liés aux UV naturels (soleil) et artificiels (cabines à UV)
• Réduction des expositions (limitation entre 12h et 16h, vêtements, photoprotecteurs externes)

Prévention secondaire

Permettre dépistage précoce (plus un mélanome est découvert tard plus il a de risque d’être invasif, épais et métastatique)

• Examen complet+++ par les médecins (recherche lésions suspectes et malignes classiques, sans oublier les formes atypiques)
• Education de la population générale aux signes d’appel
• Famille : si forme familiale = consultation oncogénétique

Consultation oncogénétique : à proposer

Si au moins 2 mélanomes invasifs avant 75 ans chez les apparentés du 1er ou 2ème degré ou chez un même malade

Ou si chez un même individu ou ses apparentés, existence d’un mélanome cutané invasif + mélanome oculaire/cancer pancréas/rein/système nerveux central/mésothéliome

• Sujet à risque doivent être informés
• Sujets à très haut risque (ATCD mélanome personnel, Syndrome des nævus atypiques) doivent avoir un suivi spécifique (photographies, vidéodermoscopie)
• Sujets âgés isolés, hommes peu enclins à se surveiller sont des cibles importantes+++ : gravité particulière dans ces populations

NÆVUS MELANOCYTAIRE

Tumeur mélanocytaire bénigne fréquente avec prolifération ou accumulation mélanocytaire anormale. Multiplication dans l’enfance en fonction de l’exposition solaire et des caractéristiques individuelles

Physiopathologie

• Origine neuroectodermique des mélanocytes (marqué en immunohistochimie par la protéine S100)
• Au cours du développement embryonnaire les cellules pluripotentes schwanno-mélanocytaires (précuseurs) puis les cellules mélanocytaires atteindront l’épiderme après migration et différenciation
• Mélanocytes se disposent à l’état normal de manière isolée entre les kératinocytes de la jonction dermo-épidermique
• Fabrication d’1 pigment : la mélanine, qui est transféré aux kératinocytes via des dendrites afin de les protéger des UV

3 catégories d’hyperplasies mélanocytaires localisées

Tumeurs bénignes acquises

Les plus fréquentes des tumeurs du système mélanocytaire, ce sont les nævus, apparus après la naissance

Tumeurs cutanées développées à partir des mélanocytes qui se regroupent en amas ou en thèques dans l’épiderme et/ou le derme.

Pourraient résulter de mutations somatiques très tardives et se constituer 2nd à partir de mélanocytes matures normalement constitutifs de l’épiderme.

Phénomènes malformatifs

Au cours de l’embryogenèse, différenciation terminale des mélanocytes serait trop précoce et/ou leur migration serait bloquée dans le derme ou hypoderme.

Des mutations autosomiques survenant tardivement dans l’embryogenèse pourraient expliquer ces phénomènes.

• Nævus congénitaux ou harmatomes congénitaux
• Mélanoses dermiques : tache mongoloïde, nævus d’Ota

Tumeurs malignes

• Mélanomes

Histoire naturelle des nævus communs

Nævus communs sont présents chez tous les individus, apparaissent vers 4-5 ans et croissent en nombre/taille pour atteindre un plateau vers 40 ans (20 nævus/personne en général), pour régresser et se raréfier après 60 ans

• Enfance : lésions planes prédominantes
• Adolescence : augmentation de la taille des nævus // à la croissance (physiologique)
• Age adulte : aspect plus tubéreux (en relief) des lésions du visage et/ou du tronc
• Grossesse : possible augmentation des nævus, surtout au niveau abdominal par distension mécanique, et majoration de la pigmentation

Formes anatomopathologique

Cellules mélanocytaires sont regroupées en amas = thèques. Plusieurs formes histologiques selon la répartition des thèques

• Nævus jonctionnel : cellules dispersées dans la couche basale et en thèque dans la couche basale de l’épiderme
• Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intra-dermique

• Nævus mixte ou composé : thèques dans le derme et à la jonction dermo-épidermique

Importance de l’âge dans l’interprétation histologique d’une lésion mélanocytaire++++ : la composante jonctionnelle étant très présente chez l’enfant et qui disparaît au cours du vieillissement

FORMES CLINIQUES

Ce qui oppose les nævus et les mélanomes = non-évolutivité et la régularité des nævus

Formes morphologiques

Nævus communs

• Nævus pigmentés
• Nævus tubéreux

• Teinte brune variable et taille <10mm
• Surface : plans ; nævus jonctionnel : thèques jonctionnellesou bombés à surface lisse ou rugueuse voire verruqueuse ; nævus mixte ou dermique

Sur le visage++

• Peu/pas pigmentés, à type élevures (papule, en dôme)
• Thèques essentiellement dermiques (nævus mixte ou dermique)
• Surface : lisse (nævus de Miescher) ou verruqueuse (nævus de Unna)

Nævus selon leur pigmentation

• Nævus bleu
• Nævus achromique

• Lésion bénigne résultant d’une prolifération de mélanocytes fusiformes dermiques avec expansions dendritiques marquées : couleur bleue due à la localisation profonde du pigment mélanique (diagnostic difficile parfois avec un mélanome)
• Surface : plane ou saillante de teinte bleue nuit

• Apparaît à l’âge adulte, siégeant au visage, et face extension du membre supérieur

• Couleur peau
• Souvent de type tubéreux, parfois centrés par un poil

• Visage et tronc

Nævus cliniquement atypiques (NCA)

Caractéristiques proches de celles des mélanomes

• Grande taille >5mm
• Couleur rosée ou brune et les 2
• Caractères proches de mélanomes débutants (asymétrique, forme irrégulière, couleur inhomogène)

• Nævus jonctionnels (à tord nommés nævus dysplasiques ou de Clark)

Grand nombre de naevus cliniquement atypique : plus à risque de développer un mélanome

• Transmission possible du phénotype de naevus cliniquement atypique : si en plus des ATCD familiaux de mélanomes sont présents, on peut identifier des familles à haut risque de mélanome
• Pas d’exérèse systématique (même si les mélanomes sont durs à identifier au sein des ces NCA) : ce ne sont pas des précurseurs mais des marqueurs d’un risque accru de développer un mélanome un jour
• Si doute : biopsie++++

Formes topographiques

Nævus du lit de l’ongle

• Mélanonychie en bande

• Si évolutivité récente et monodactylique : redouter mélanome+++
• Si multiples chez sujet à peau pigmentée ou affectant les ongles soumis à frottements : simple dépôt de pigment (pas une prolifération mélanocytaire)

Nævus des muqueuses et extrémités

• Muqueuses, paumes, plantes et de « topographie particulière » : oreilles, seins (analyse anatomoclinique délicate)

Formes évolutives

Lésions découvertes à la naissance

• Nævus congénitaux

<1% des naissances

• Harmatomes pigmentaires pour la plupart. Progressivement : leur surface peut devenir irrégulière avec une hypertrichose
• Grande taille (>20cm à l’âge adulte), pouvant s’étendre à une grande partie du corps (tendance à distribution métamérique, le plus souvent dorsale)
• Impact esthétique++

• Tache bleue mongoloïde

Très fréquent chez les africains et asiatiques, 1% des caucasiens

• Nævus bleu congénital : tache ardoisée, 10cm diamètre, en lombosacrée
• Disparaît dans l’enfance

• Nævus d’Ota

• Distribution unilatérale, superposable aux territoires des 2 branches supérieures du trijumeau
• La sclérotique et la conjonctive HL peuvent être pigmentées

Halo nævus ou phénomène de Sutton

Vers 20 ans, tronc+++

• Halo-achromique (leucodermique, blanc) circulaire autour d’un ou plusieurs nævus pigmentés à cause d’une prolifération mélanocytaire (composée ou mixte) associée à un infiltrat inflammatoire riche en lymphocytes et mélanocytes
• Disparition progressive mais totale du nævus concerné

• Rassurer le patient, abstention thérapeutique, sauf si apparaît après 40 ans avec aspect irrégulier

Formes compliquées

Nævus traumatisés

• Microtraumatismes répétés

• N’induisent pas la transformation des nævus (friction, rasage)

• Exérèse uniquement à titre de confort – sauf si lésion saigne spontanément sans raison, suspecte+++++ à enlever

• Nævus tronc/visage

• Pas de potentiel de dégénérescence plus élevé malgré leur exposition directe au soleil

Folliculite sous ou intra-naevique

• Favorisée par un traumatisme ou l’inflammation d’un appareil pilosébacé : nævus transitoirement inflammatoire et sensible

Diagnostic différentiel

FACILE

Examen en épiluminescence avec agrandissement ou dermoscopie permet de les différencier

• Lentigos de petite taille : petites macules pigmentées uniformément de quelques mm de diamètre. Sur zones photoexposées ou de coup de soleil
• Ephélides : petites macules brun clair, accentuées par le soleil et uniquement développés sur des zones photoexposées (individus roux…)
• Histocytiofibrome : dure à la palpation avec invagination de la peau à la palpation par infiltration du derme
• Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée la plus fréquente après 40 ans++. Surface rugueuse avec bords rectilignes (prolifération épidermique)
• Carcinome basocellulaire nodulaire : ++ si pigmenté, lésion plus ferme, recouverte de fines télangiectasies à croissance lente et prédominant sur les zones photoexposées
• Angiome : tumeur vasculaire bénigne, surtout si thrombosé

DIFFICILE

En cas de doute diagnostique, exérèse chirurgicale de la lésion pour examen anatomopathologique

• Lentigo de grande taille
• Mélanome débutant type SSM voire nodulaire pour lequel les critères morphologiques permettant le diagnostic précoce de mélanome ne s’appliquent pas (ABCD)

PRONOSTIC

FDR d’avoir un grand nombre de nævus (même terrain que les mélanomes)

• Phototype I/II : cheveux blonds, roux, teint et yeux clairs, faible capacité de bronzage, forte sensibilité aux expositions solaires et tendance+++ aux coups de soleil
• Présence de nombreuses éphélides
• Exposition solaire : favorise apparition des nævus
• Dépression immunitaire (chimiothérapie, greffe, VIH) : favorise apparition des nævus

Risque de transformation

La majorité des mélanomes naissent en dehors de tout nævus sur peau antérieurement SAINE (de novo) et aux dépens des mélanocytes normalement disposés le long de la jonction dermo-épidermique, la plupart des nævus restant sables

Nævus communs

Leur transformation possible mais exceptionnelle (1/100 000)

Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome si :

• En très grand nombre >50
• De grande taille >5mm
• Beaucoup de NCA
• ATCD familiaux de mélanome
• Peau blanche+++, ce sont les faceteurs les plus importants de mélanome avec l’histoire personnelle et familiale de mélanome

Nævus congénitaux

Petite taille : risque de transformation très faible, comparable aux nævus communs

Grande taille/géants : précurseurs potentiels de mélanome. Risque entre 5-20% pour les très grandes lésions.

Risque en fonction :

• Taille+++ (plus il est grand, plus le risque augmente)
• Lésions satellites
• Topographie médiane

Comme ils sont très rares, seule une infime partie (0,1%) des mélanomes dérivent d’une telle lésion

MOYENS THERAPEUTIQUES

Exérèse

• Sous anesthésie locale à l’aide d’un bistouri à lame, à 2mm des limites macroscopiques de la lésion
• Examen histologique systématique+++

Diagnostique

Si suspicion diagnostique : exérèse sans attendre car seule analyse histologique permet un diagnostique de certitude (se rappeler que les nævus ne se transforment pas…)

Fonctionnelle ou esthétique

• Demandée par le patient pour nævus « disgracieux » (tubéreux, pileux du visage…) ou à titre de confort (nævus régulièrement traumatisé)
• Attention au risque de rançon cicatricielle

Nævus communs

• Pas d’exérèse systématique préventive
• Pas de surveillance médicale de tous les individus, uniquement des sujets à risque de mélanome : 1x/an à vie (au minimum), parfois complétée d’une surveillance photographique ou dermatoscopique
• Auto-surveillance des lésions pigmentées et de l’ensemble de la peau doit être enseignée à TOUS

• Repérage des lésions suspectes de mélanome
• Consulter rapidement si lésion inhabituelle (pigmentée, d’apparition récente et rapide, signes ABCDE, surtout évolutivité++)

Toute lésion cutanée d’apparition récente et évolutive doit faire l’objet d’un avis médical et d’une excision pour anapath si doute diagnostique

• Information sur les risques solaires (photoprotection dans enfance, adolescence++)

Nævus congénitaux

• Exérèse discutée au cas par cas, affaire de spécialiste (inesthétiques, surveillance difficile du fait de leur morphologie et de leur surface irrégulière)
• Exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux : discutée mais pas toujours réalisable en pratique (plus facile dans les 1ers mois de vie)

CARCINOME A CELLULES DE MERKEL

Tumeur rare de la peau développée à partir de cellules neuroendocrines cutanées. Chez personnes âgées et immunodéprimés++, en zone photoexposée : visage+++

Agressivité locorégionale + risque élevé de métastases à distance

FDR

• Age avancé
• Exposition solaire
• Immunodépression

CLINIQUE

• Présentation clinique non spécifique : nodule saillant ou plaque indurée, rouge violacée, avec télangiectasies superficielles
• Bilan d’extension clinique : examen complet du tégument, des aires ganglionnaires et recherche de métastases à distance

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Locaux

Analyse anatomopathologique d’une biopsie ou pièce d’exérèse : permet le diagnostic positif++

Bilan d’extension

• TDM massif facial, cervical et thoracoabdominopelvien : recommandé
• Biopsie ganglion sentinelle : recommandée au moment de la reprise chirurgicale afin de préciser le stade

FACTEURS PRONOSTIC

Taille de la tumeur primitive et son extension

TRAITEMENT

Prise en charge non consensuelle : discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire ++++

Chirurgie

Traitement de référence

• Exérèse large de la tumeur jusqu’au fascia avec marges de 2-3cm lorsque la localisation le permet
• Au niveau cervico-céphalique : marges de 1cm ou chirurgie micrographique de Mohs
• Reconstruction par sutures directes ou greffes : favorisent la surveillance ultérieure

• Biopsie-exérèse ganglion sentinelle : dans le même temps opératoire chez des patients N0
• Curage ganglionnaire : si atteinte ganglionnaire clinique ou radiologique, en l’absence de métastases à distance

Radiothérapie externe

• Sur lit d’exérèse chirurgicale : recommandée de façon systématique, diminution des récidives locales
• Sur le premier relais ganglionnaire : si ganglion sentinelle n’a pas pu être prélevé
• Sur le territoire de drainage ganglionnaire : systématique en cas d’envahissement

Possiblement utilisée seule chez des patients inopérables comme traitement palliatif de certains sites métastatiques

Chimiothérapie

Si métastases à distance : carboplatine-étoposide et cyclophosphamide-doxorubicine-vincristine

Suivi :

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans

+/- échographie des aires ganglionnaires de drainage et TDM « corps entier » si atteinte ganglionnaire initiale

DERMATOFIBROSARCOME DE DARIER-FERRAND

Tumeur rare, malignité intermédiaire et de développement lent. Chez l’adulte jeune++ (20-40 ans), légère prédominance masculine

• Agressivité locale et tendance aux récidives en l’absence de chirurgie adaptée
• Pathogénie inconnue

• Anomalie génétique dans 95% des cas = translocation des K17 et K22 avec formation d’un anneau chromosomique
• Rôle d’un traumatisme évoqué dans 20% des cas = développement sur cicatrices chirurgicales ou brûlures

CLINIQUE

• Au début : plaque unique indurée, érythémato-violacée ou de couleur chair
• Puis plusieurs années plus tard : plaque bosselée d’un ou plusieurs nodules saillants

• Localisations préférentielles : tronc (47%), extrémités proximales (38%) ou la région cervico-céphalique (15%)
• Diagnostic positif : analyse anatomopathologique d’une biopsie

EVOLUTION

• Récidives+++, en fonction des marges de l’exérèse initiale
• Métastases rares (5%), pulmonaires essentiellement. Surviennent après récidives multiples avec en général transformation sarcomateuse de plus haut grade de malignité

TRAITEMENT

Discuté en RCP+++

Chirurgie

• Technique de Mohs sur coupes en paraffine : épargne tissulaire + marges de 2cm (au niveau face++)

Avant : marges de 3-5cm, y emporter le plan aponévrotique en profondeur

Imatinib

En cours d’évaluation (normalement utilisé dans la leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie)

• Traitement ciblé = inhibiteur spécifique de l’activité tyrosine kinase du récepteur PDGF (empêche la phosphorylation des substrats)
• Permettrait de diminuer la taille de certaines lésions

La gravité du dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand est conditionnée par le risque de récidives et par la nécessité d’une exérèse chirurgicale large

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2 conséquences à l’exposition chronique aux UV : majoration du vieillissement de la peau et cancers cutanés

Vieillissement cutané solaire = HELIODERMIE

• Vieillissement intrinsèque
• Vieillissement extrinsèque

• Chronologique (lié à l’âge)
• Génétique : phototype

• Photo-induit (le plus important) : UVA, héliodermie
• Comportemental : tabac, alcool, régime alimentaire carentiel
• Catabolique : maladies inflammatoires chroniques
• Endocriniens : maladies endocriniennes, corticothérapie au long cours

Mécanismes (se superposent dans les zones photo-exposées)

• Susceptibilité génétique = PHOTOTYPE : capacité de photo-protection naturelle de l’individu
• Accumulation de dommages cellulaires : effet cumulatif des radiations UV entrainant la formation d’espèces réactives de l’oxygène toxiques pour les cellules + anomalies de l’ADN

Phototype selon Fitzpatrick

Aspect clinique

Perte de l’élasticité

• Sécheresse cutanée (xérose)
• Rides, atrophie cutanée
• Peau rugueuse, jaunâtre (front, nuque)
• Cicatrices stellaires (avant bras)

Signes vasculaires

• Angiomes séniles (tronc)
• Télangiectasies (visage)
• Purpura sénile de Bateman (avant bras)

Signes pigmentaires

• Ephélides (dos)
• Lentigo (visage)
• Dépigmentation (jambes)

Proliférations cutanées

• Kératoses actiniques (visage, dos des mains)
• Kératoses séborrhéiques

Prévention primaire

Réduction de l’exposition au soleil (+++ phototype I et II qui ont une photoprotection naturelle faible)

• Information sur les risques solaires et éducation à l’usage des moyens de protection solaires
• Sujets prédisposés à l’héliodermie sont exposés ++ aux cancers cutanés : limitation dès l’enfance+++++
• Mesures rejoignent celles proposées pour les carcinomes et mélanomes

CARCINOMES CUTANES

épidémiologie

• Carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents de l’adulte et les plus fréquents parmi les cancers cutanés (90%)
• Incidence augmente via l’allongement de la durée de vie et des habitudes comportementales (exposition solaire)

Mécanismes de la carcinogenèse épithéliale = accumulation d’événements génétiques mutagènes

• Phase d’initiation par un agent carcinogène (UV le plus souvent)
• Phase de promotion puis de progression, favorisée par des co-carcinogènes (UV, immunosuppression HPV)

Temps de latence++ entre exposition aux UV et cancer cutané (lésions rarement avant l’âge de 40 ans sauf chez sujets à risque : immunodéprimé, transplantés, maladies génétiques prédisposantes impliquées dans carcinogenèse)

FDR communs à la carcinogenèse épithéliale

• Age avancé
• Expositions solaires (UV)
• Phototype (génétique) : peaux claires (I & II), à faible capacité de bronzage, prenant volontiers des coups de soleil sont plus à risque que les peaux foncées (IV, V)
• Affections génétiques : « pour information »
• Immunosuppression acquise : VIH, transplantation d’organe (iatrogène)
• Infections : HPV (papillomavirus humains)
• Radiations ionisantes : radiodermite chronique
• Dermatoses inflammatoires : lupus cutané
• Plaies chroniques : ulcère de jambe, cicatrice de brûlure
• Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic, goudrons, tabac+++++++ (pas dans le mélanome ATTENTION), hydrocarbures halogénés
• ATCD personnel de cancer

• CE : expositions chroniques et cumulées reçues tout au cours de la vie
• CBC : expositions solaires intenses et intermittentes type coup de soleil pendant les premières parties de la vie

• Xeroderma pigmentosum (anomalie des gènes de réparation de l’ADN)
• Epidermodysplasie verruciforme (role de certains HPV)
• Naevomatose basocellulaire (mutation du gène PATCH)

Prévention primaire des carcinomes

• Traitement des lésions pré-cancéreuse
• Mesures prévention solaire

• Evitement solaire (éviter exposition entre 12-16h, chapeaux, vêtements, recherche de l’ombre)
• Déconseiller l’usage de lampes à bronzer
• Limiter les expositions solaires pendant enfance et adolescence
• Cibler les phototypes clairs+++, ceux avec de multiples expositions solaires professionnelles ou récréatives
• Ecrans solaires peuvent éviter les coups de soleil mais ne permettent pas une augmentation du temps d’exposition solaire

Carcinome épidermoïde (spinocellulaire)

• Age moyen de survenue : 76 ans, chez l’homme+++
• Incidence : 30 cas/100 000 habitants par an en France
• FDR :

• Exposition solaire cumulative+++ (dose totale d’UV reçue au cours de la vie)
• Rôle des HPV oncogènes :

• Immunocompétents : Facteurs de risque de carcinome épidermoïde des muqueuses (col de l’utérus, organes génitaux externes masculins et féminins, anus)
• Greffés : facteurs de risque de carcinomes épidermoïdes cutanés (>50% des patients)

CE regroupent les tumeurs épithéliales malignes cutanées primitives qui expriment une différenciation malpighienne

Précurseurs des CE

Peuvent survenir de novo mais il résulte le plus souvent de la transformation d’une lésion pré-cancéreuse (précurseur non invasif)

Niveau cutané : kératoses actiniques++++

• Kératose photo-induite (ou solaire ou « sénile) – Lésion pré-cancéreuse la plus fréquente
• Sur les zones photo-exposées (visage, dos des mains)

Plusieurs formes possibles :

• Lésions squameuses ou croûteuses multiples +/- érythémateuses
• Aspect de fines rugosités à la palpation et qui saignent facilement après grattage
• Destruction par cryothérapie (azote liquide), photothérapie dynamique, électrocoagulation ou par laser CO2

• Peuvent régresser spontanément, persister ou progresser vers un carcinome épidermoïde
• Potentiel de transformation maligne limité. Leur présence est un marqueur de risque de carcinome cutané

OU

• Application locale quotidienne de 5-fluoro-uracile en crème, ou de diclofénac sodique en gel, ou d’imiquimod en crème, ou de mébutate d’ingénol en crème

Niveau muqueux : leucoplasies

• Phénomène de kératinisation de la muqueuse (labiale++), le plus souvent à cause du tabac et/ou des UV
• Lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes, ne saignant pas au contact
• Certains états inflammatoires chroniques muqueux (rares) peuvent se transformer avec une relative fréquence : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal
• Destruction par chirurgie ou électrocoagulation ou laser CO2
• Arrêt du tabac et réduction de l’exposition aux autres carcinogènes+++++++

Carcinome intra-épithélial, ou carcinome in-situ ou maladie de Bowen

• 1ère étape non invasive du carcinome épidermoïde (pas de franchissement de la membrane basale)
• Fréquence : ++chez les 70 ans, sexe féminin

Niveau cutané

Lésion unique, sur les zones photo-exposées ayant l’aspect d’une plaque érythémateuse +/- pigmentée et squameuse ou croûteuse, toujours bien limitée, avec bordure parfois festonnée

Muqueuse génitale

Fortement liées aux HPV

• Lésion unique, chronique, plane, peu infiltrée, rosée et parcourue de plages pigmentées
• Chez homme : le + svt comme une érythroplasie de Queyrat (lésion érythémateuse du gland)

• Progression vers lésion invasive : se traduit par la survenue d’1 infiltration ou d’1 tumeur ulcérée. La lésion acquiert un potentiel métastatique
• Biopsie confirme diagnostic : épiderme désorganisé et constitué sur toute son épaisseur de kératinocytes atypiques qui ne franchissent pas la lame basale

Exérèse avec analyse anatomopathologique systématique+++

Cryothérapie après obtention d’un diagnostic histologique sur biopsie préalable

Crème au 5-FU, photothérapie dynamique ou Imiquimod après obtention d’un diagnostic histologique sur biopsie préalable sur lésions de grande taille

Carcinome épidermoïde primitif cutané invasif

Apparaît le plus souvent après 60 ans, chez homme++++

Clinique

Plusieurs formes possibles

• Ulcérée
• Bourgeonnante
• Ulcérobourgeonnante

• Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale

• Lésion végétante ou bourgeonnante

Diagnostic clinique++ / bilan d’extension en partie clinique :

• Evaluation du phototype, recherche signes héliodermie
• Détermine l’induration, fixité aux plans profonds, signes d’envahissement profond (perte de mobilité, déficit nerveux)
• Aires de drainage systématiquement examinées (cervico-parotidienne et occipitale si atteinte cuir chevelu) : recherche adénopathie palpable
• Recherche autres carcinomes associés

DD : autres cancers cutanés, kératoses actiniques

Examens complémentaires

Locaux

• Exérèse chirurgicale avec analyse histologique
• Biopsie partielle : pour confirmation préalable du diagnostic si lésion très volumineuse, de présentation clinique ou de localisation inhabituelle (jambe) ou dans topographie ou la chirurgie sera très mutilante (lèvre)

L’anatomopathologie retrouvera :

• Prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille organisée en lobules ou en travées +/- anastomosées, souvent mal limitées, de disposition anarchique
• Tumeur envahi +/- profondément le derme, voire l’hypoderme au sein d’un stroma inflammatoire
• Fréquente différenciation kératinisante sous forme de globes cornés
• Nombreuses mitoses et atypies cytonucléaires

Bilan d’extension

Pas de bilan d’extension radiologique en 1ère intention

Demandé en cas

• CE primitif à risque significatif : échographie locorégionale de la zone de drainage proposée
• Atteinte ganglionnaire avérée : bilan d’extension = radiographie thoracique + échographie abdominale ou ganglionnaire, voire scanner

évolution

Tout CE doit être considéré comme potentiellement agressif

Agressivité locale

• Infiltration en profondeur
• Diffusion le long des vaisseaux ou des nerfs
• Emboles vasculaires

Récidives locales

Risque 1ère récidive de 7% : à rechercher systématiquement au cours de la surveillance

Métastases à distance

• Dissémination aux premiers relais ganglionnaire (80% des métastases)

(2% des formes cutanées, 20% des formes muqueuses)

Recherche par l’examen clinique d’un adénopathie dans le territoire de drainage

• Dissémination hématogène aux organes internes (poumon, foie, cerveau..) : risque non négligeable (plus fréquent pour les carcinomes épidermoïdes muqueux, le plus souvent précédé d’une métastase ganglionnaire régionale)

Les récidives locales, métastases et mortalité sont le plus souvent en rapport avec une prise en charge initiale tardive ou inadaptée ou en rapport avec une forme anatomoclinique agressive

Facteurs cliniques

Facteurs de mauvais pronostic

• Localisation de la tumeur primitive
• Taille tumeur primitive
• Invasion locale
• Récidive locale
• Immunodéprimé : carcinome épidermoïde chez un transplanté est plus agressif que chez l’immunocompétent

• Faible risque : zones photo-exposées en dehors lèvres / oreilles
• Haut risque : extrémité céphalique (nez & zones péri-orificielles), muqueuses, zones non insolées, carcinomes épidermoïdes sur radiodermite, cicatrice de brûlure ou ulcère chronique

• 2cm : plus péjoratif dans localisation à faible risque
• 1cm : plus péjoratif dans localisation à fort risque

• Infiltration en profondeur (adhérence au plan profond)
• Symptômes neurologiques d’envahissement
• Présence emboles vasculaires

Facteurs histologiques

• Epaisseur tumeur >3cm
• Profondeur de l’invasion
• Caractère cytologique peu différencié
• Invasion péri-nerveuse ou neurotropisme

Formes histologiques à faible risque

• CE communs (+ fréquent)
• CE verruqueux
• CE métatypique
• CE à cellules fusiformes

Formes histologiques à haut risque

• CE desmoplastique
• CE mucoépidermoïde
• CE acantholytique

Traitement

Traitement identique aux carcinomes basocellulaires le plus souvent+++

Chirurgie tumeur primitive

• 1ère intention++++
• 3 impératifs
• Exérèse large d’emblée si diagnostic évident
• Biopsie préalable dans certains cas

• Contrôle histologique de la pièce d’exérèse
• Permet d’affirmer le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale

• Carcinologique : exérèse complète avec marges de sécurité
• Fonctionnel :
• Esthétique : à toujours prendre en compte++

• Au niveau péri-orificiel (labial et palpébral) utiliser lambeaux cutanés locaux de voisinage en préservant la fonct° (combler perte de substance)
• Si lésion très volumineuse, utiliser des lambeaux régionaux périculés ou libres microanastomosés

• Exérèse-suture en ambulatoire ou en 2 temps avec reconstruction plastique sous anesthésie générale
• Marges de sécurité entre 4-5mm – 1 cm (en fonction type de tumeur, critère de gravité, limites cliniques de la lésion) : + important en cas de carcinome épidermoïde (plus proches du cm)
• Marges profondes hypodermique dans la plupart des cas

Indication de la biopsie cutanée dans un contexte de carcinome cutané

• Diagnostic clinique incertain
• Si le diagnostic clinique est sur

• Simple suspicion clinique de tumeur maligne
• Lésion chronique évolutive ne répondant pas traitement topique courant

• Geste thérapeutique discuté non chirurgical
• Geste chirurgical prévu complexe
• Lésion dans une zone ou la chirurgie sera délabrante+++
• Tumeur de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic

En cas d’exérèse incomplète : reprise chirurgicale indispensable+++

Radiothérapie

• Electronthérapie ou curiethérapie

• Après confirmation histologique préalable+++
• CI si maladie génétique prédisposante

Chimiothérapie de « réduction tumorale »

• Sels de platine

• CE grande taille pour réduction de la masse tumorale avant intervention
• Carcinome épidermoïde (CE) inopérable

Thérapies ciblées anti-EGFR

En cours d’évaluation

• En cas de carcinome épidermoïde métastatique = discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire

Récidives ou métastases en transit autour des carcinomes épidermoïdes primitifs

• Exérèse chirurgicale avec marges cliniques saines (si nombre, taille, localisation et extension le permet)
• Radiothérapie adjuvante à discuter

Toute adénopathie suspecte doit être prélevée par biopsie chirurgicale pour un examen histologique

Si atteinte confirmée :

• Curage complet avec examen histologique (traitement curatif)
• +/- irradiation post-op adjuvante de l’aire ganglionnaire (si effraction capsule ganglionnaire ou si plusieurs ganglions atteints)

Métastases à distance

Palliatif

• Chimiothérapie
• Radiothérapie
• Chirurgie

Surveillance

Au moins 1x/an pendant 5 ans (à vie idéalement)

Recherche (examen du revêtement cutané complet++)

• Récidive locale
• Extension ganglionnaire
• Survenue nouveau carcinome (carcinome épidermoïde ou carcinome basocellulaire)

Informer les patients sur les lésions suspectes et les signes d’alerte qui imposent une consultation

Education à l’auto-dépistage++

Carcinome basocellulaire

• Les plus fréquents : 70% des carcinomes cutanés - Souvent après 50 ans
• Incidence : 150 cas/100 000 habitants par an en France
• Facteurs de risque prédisposants :

• Exposition solaire : intermittentes aigues pendant l’enfance et l’adolescence (coup de soleil en vacances) = 80% des CBC surviennent sur des zones photo-exposées
• Phototype : chez ceux à photoype clair++

Ce sont des tumeurs malignes épithéliales des cellules basales sur revêtement cutané

PAS DE PRECURSEURS (les kératoses actiniques ne se transforment pas en carcinome basocelullaire)

Clinique

• Survient sur les zones photo-exposées : JAMAIS sur les muqueuses
• Diagnostic clinique+++

Lésion de croissance lente, perlée, papule (en relief) arrondie translucide et télangiectasique qui s’étale progressivement

3 variétés cliniques

Carcinome basocellulaire nodulaire++ (la plus fréquente)

Touche++ sujet âgé et de siège facial

• Tumeur ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler une lésion kystique ou s’étendre de manière centrifuge
• Parfois ulcération centrale
• Peut être pigmenté (aspect tatoué)

Carcinome basocellulaire superficiel (pagétoïde)

Sur le tronc+++, et parfois d’emblée multifocal

• Lésion plane, plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles parfois à peine visibles à l’œil nu, bords nets et s’étendant progressivement

Carcinome basocellulaire sclérodermiforme

Orifices de la face (nez, paupière, oreille). Plus rare mais plus grave car diagnostic tardif et extension plus importante que dans les autres formes

• Aspect de cicatrice blanchâtre, mal limitée, parfois atrophique

Bilan d’extension clinique :

• Examen cutané complet : recherche d’autres carcinomes associés ++++ (seul « bilan » d’extension)
• Evaluation du phototype, recherche de signes d’héliodermie

Diagnostic différentiel : autres tumeurs cutanées, psoriasis ou dermatophytose (Carcinome basocellulaire superficiel), Carcinome épidermoïde (intérêt++ de la biopsie)

Examens complémentaires

Locaux

• Exérèse chirurgicale avec analyse histologique
• Biopsie partielle : si doute diagnostique ou lésion très étendue ou si autre alternative à la chirurgie est envisagée

L’anatomopathologie retrouvera :

• Amas cellulaires kératinocytaires compacts composés de petites cellules basophiles à limites nettes, et à disposition périphérique palissadique, issus de la zone basale ou de follicules pileux
• Amas arrondis +/- confluents entre eux (certains peuvent être appendus à l’épiderme)
• Peuvent s’associer à une certaine fibrose et à la formation de fentes de rétraction dans le derme
• Images de différenciation possibles (pilaire, kératinisante)

Les formes infiltrantes ou sclérodermiformes sont associés à un stroma dense et fibreux et ont des limites imprécises

Bilan d’extension

• Bilan lésionnel locorégional par imagerie par TDM ou IRM : en cas de fort potentiel invasif local pouvant entrainer une destruction tissulaire importante (+++ sur le visage, dans les formes péri-orificielles extensives = nez, paupière, oreille)

Pas de bilan d’extension radiologique à distance : ne métastase jamais

évolution

Récidive locale

5-10%

Gros problème +++ : risque de « rançon » cicatricielle et/ou fonctionnelle du visage

Extension locorégionale

Agressivité locorégionale : destruction++

• Destruction donne douleurs, saignements, surinfection, destruction des organes et des structures anatomiques de voisinage (envahissement canal lacrymal dans les CBC du canthus interne, extension à l’orbite)

Ne métastase JAMAIS+++ ni au niveaux ganglionnaire, ni au niveau viscéral

Pronostic

Facteurs de mauvais pronostic (haut risque de récidive)

• Localisation à l’extrémité céphalique : nez et zones péri-orificielles
• Formes mal limitées, forme sclérodermiforme++
• Taille
• Caractère récidivant : risque entre 5-10%

• >1cm dans les zones à haut risque
• >2cm dans les autres zones

Exceptionnellement responsable de décès (décès dans les formes très évoluées sur des sujets fragiles)

Traitement

Traitement identique au carcinome épidermoïde le plus souvent++

Chirurgie

• 1ère intention++++
• 3 impératifs
• Exérèse large d’emblée si diagnostic évident
• Biopsie préalable dans certains cas

• Contrôle histologique de la pièce d’exérèse
• Permet d’affirmer le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale

• Carcinologique : exérèse complète avec marges de sécurité
• Fonctionnel :
• Esthétique : à toujours prendre en compte++

• Au niveau péri-orificiel (labial et palpébral) utiliser lambeaux cutanés locaux de voisinage en préservant la fonct° (combler perte de substance)
• Si lésion très volumineuse, utiliser des lambeaux régionaux périculés ou libres microanastomosés

• Exérèse suture en ambulatoire ou en 2 temps avec reconstruction plastique sous anesthésie générale
• Marges de sécurité entre 4-5mm – 1 cm (en fonction type de tumeur, critère de gravité, limites cliniques de la lésion) : moins importantes en cas de carcinome basocullaire, de l’ordre du mm
• Marges profondes hypodermique dans la plupart des cas

Indication de la biopsie cutanée dans un contexte de carcinome cutané

• Diagnostic clinique incertain
• Si le diagnostic clinique est sur

• Simple suspicion clinique de tumeur maligne
• Lésion chronique évolutive ne répondant pas à un traitement topique courant

• Geste thérapeutique discuté non chirurgical
• Geste chirurgical prévu complexe
• Lésion dans une zone ou la chirurgie sera délabrante+++
• Tumeur de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic

En cas d’exérèse incomplète : reprise chirurgicale indispensable+++

Radiothérapie

Rayons X, curiethérapie, radiothérapie haute énergie

• Si chirurgie contre indiquée, impossible ou en complément d’une exérèse incomplète
• Biopsie nécessaire avant+++

Cryochirurgie / photothérapie dynamique

• Carcinomes basocellulaires de petite taille, SUPERFICIELS et dans les zones à faible risque de récidive

Imiquimod

Traitement local par 1 application quotidienne de crème avant le coucher pendant 6 semaines, 5fois par semaine

• Dans les carcinomes basocellulaires SUPERFICIELS, à distance des zones péri-orificielles du visage

Thérapies ciblées

Vismodégib

• Carcinomes basocellulaires localement avancés et « métastatiques »

Surveillance

Au moins 1 fois par an pendant 5 ans (à vie idéalement)

Recherche (examen du revêtement cutané complet++)

• Récidive locale
• Survenue nouveau carcinome (carcinome épidermoïde ou carcinome basocellulaire)

Informer les patients sur les lésions suspectes et les signes d’alerte qui imposent une consultation

Education à l’auto-dépistage++

TUMEURS A PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (HPV)

HPV

• Définis par leur génotype (120 génotypes caractérisés) – Diagnostic positif clinique
• Transmission par contact (très résistant au froid et à la chaleur)
• Tropisme exclusif pour les épithéliums malpighiens = infection des kératinocytes de la couche basale à l’occasion d’une effraction épithéliale ou d’une macération cutanée
• Cycle viral comporte 3 modalités (durée d’incubation mal connu, entre 3 semaines et plusieurs mois en fonction du statut immunitaire de l’hôte)
• Les HPV muqueux « a haut risque oncogène » (16 et 18) : peuvent être directement carcinogènes, mais le plus souvent d’autres facteurs carcinogènes sont nécessaires : tabac, immunosuppression (greffés, VIH) et UV++++++++
• Tumeurs très fréquentes : prévalence 7-10% dans population générale (++chez les enfants scolarisés et adultes jeunes)
• FDR :

• Réplication virale profitant de la prolifération de la cellule hôte : effet cytopathogène spécifique sur les kératinocytes (koïlocytes)
• Persistance de l’état latent sous forme épisomale d’ADN viral libre (infection latente, porteur sain)
• Intégration dans le génome cellulaire avec risque oncogène

• Microtraumatismes
• Fréquentation piscine et salle de sport (douches)
• Certaines professions (bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers) : plus exposés aux verrues des mains causées par le HPV7
• Immunodéprimés : infections HPV plus fréquentes et plus agressives
• Greffés : augmentation incidence verrues et cancers de la peau corrélée à la durée et intensité de l’immunodépression (photoprotection + suivi dermatologique au long cours++)

Lésions épithéliales cutanées bénignes (verrues), parfois associées à certaines néoplasies (carcinomes péri-unguéaux)

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Verrues plantaires

• Myrmécie (HPV1) : la plus fréquente
• Verrues en mosaïque (HPV2) : moins fréquentes

• Verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités, circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale dont la surface kératosique est piquetée de points noirs (micro-hémorragies)

• Multiples verrues se groupant en placard kératosique

Verrues vulgaires

• Verrues vulgaires communes (HPV2)

• Face dorsale des mains et des doigts (plus rarement palmaires). Forment des élevures de 3-4mm dont la surface hémisphérique ou aplatie est hérissée de saillies villeuses kératosiques, parfois sillonnée de crevasses. Varie de quelques unités à plusieurs dizaines, parfois confluentes
• Verrues péri-unguéales et sous unguéales : peuvent donner lieu à des altérations unguéales
• Autres localisations - fréquent (visage, cuir chevelu) où elles prennent l’aspect de verrues filiformes disposées autour des orifices ou criblant la région cervicale et barbe (auto-inoculation par rasage)

Verrues planes communes

• HPV3

• Siègent++ visage, dos des mains, membres : petites papules jaunes, brunes ou chamois à surface lisse ou finement mamelonnée, parfois disposés linéairement (stries de grattage) ou en nappes confluentes. Persistent des mois/années mais régressent en 1-2 ans

Diagnostics différentiels :

• Durillon : épaississement cutané lié à un frottement chronique
• Cicatrice fibreuse
• Granulome secondaire à l’inclusion d’un corps étranger

• Tumeur d’une autre nature (maligne) : mélanome achromique+++ - les verrues péri-unguéales persistantes sont à distinguer d’un carcinome in-situ

TRAITEMENT

Pas de traitement spécifique des infections à HPV, à adapter au type clinique et à la localisation

Objectif : disparition des lésions macroscopiquement visibles

• Informer le patient des risques de récidives : 30% (le virus peut persister dans l’épiderme sain)
• Régression spontanée, pas d’acharnement thérapeutique (mais peut prendre de nombreuses années, d’ou la mise en place d’un traitement)

Traitement préventif

• Eviction des situations à risque : fréquentation des piscines, salle de sport, contact avec linges humides contaminé
• Diminution du risque de dissémination :
• Patients immunodéprimés : suivi dermatologique systématique annuel + photoprotection rigoureuse

• Mettre du vernis incolore sur la surface des verrues pendant les jours de piscine ou des séances de sport pieds-nus
• Soins d’hygiène simple pour limiter en intra-familial : douches courtes, serviettes de toilette individuelles

Traitement curatif

Chez l’enfant = ne doit jamais être agressif

Destruction chimique par kératolytiques

• Simple et non douloureuse, souvent utilisée (préparation à base d’acide salicylique avec protection de la peau saine périphérique ; ou traitement de type collodion limité à la surface de la verrue)
• Décapage superficiel mécanique préalable nécessaire
• Observance thérapeutique++, suffisamment prolongée pour limiter le risque d’échec

Cryothérapie

Application d’azote liquide après décapage au bistouri de la couche cornée

Douloureuse+++ pour les verrues palmaires, péri et sous unguéale

Laser CO2

• Sous anesthésie locale
• Peut laisser une cicatrice

MELANOMES

Tumeurs malignes développés aux dépens des mélanocytes (cellules qui fabriquent la mélanine)

• Age médian du diagnostic : 50-60 ans (exceptionnel chez l’enfant avant la puberté)

Localisation tête & cou : 15-20% des cas

• Différentes incidences en fonction de la latitude (exposition aux UV) et des caractéristiques pigmentaires des populations (forte+++ en Australie, faible en Asie ou dans les populations à peau noire)

France : incidence intermédiaire = 10 000 nouveaux cas/an (8,2/100 000 chez hommes – 8,8/100 000 chez les femmes)

Incidence double tous les 10 ans dans les pays à population d’origine européenne

• Taux de mortalité en France : 1,6/100 000 chez l’homme – 1,0/100 000 chez la femme (1600 décès annuels)

Tend à augmenter mais moins que l’incidence (diagnostic plus précoce)

C’est la plus sévère des tumeurs cutanées malignes et la 1ère cause de décès par cancer cutané en France

Facteurs de risque

Environnement : exposition solaire

• Mélanome superficiel extensif : expositions intermittentes et intenses + brûlures solaires dans l’enfance et à l’âge adulte
• Mélanome de Dubreuilh : expositions chroniques cumulatives
• Mélanome des paumes, plantes, muqueuses : non directement liées aux expositions solaires

Prédisposition familiale : facteurs génétiques

• Gène CDKN2A (suppresseur de tumeur) muté dans 10 à 30% des formes familiales (haut risque++++, forte pénétrance)
• Phototype (I et II) : sujets à peau claire, cheveux blonds ou roux, éphélides sont plus à risque
• Nombre, taille, aspect des nævus : « Syndrome du nævus atypiques » :
• Nævus congénitaux géants

• D’autres gènes sont également impliqués

• 10% des mélanomes surviennent dans un contexte de mélanome familial = au moins 2 personnes atteintes de mélanome dans une famille (+++si apparentées au 1er degré)
• Ces personnes auront plusieurs mélanomes primitifs au cours de leur vie

• Le phénotype « roux » est lié aux variants du gène de récepteur de la mélacortine (MC1R) dont certains sont associés au risque de mélanome

• Grand nombre (>50 nævus)
• de grande taille (>6mm de diamètre)
• avec des aspects atypiques (bords irréguliers, polychromie)
• pouvant siéger sur une peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses, seins)

Marqueurs de risque

• ATCD familiaux de mélanome
• ATCD personnels de mélanome (risque de 2nd mélanome : 5-8%)
• Couleur claire de peau & cheveux (roux avec éphélides, blond vénitien)
• Nombre élevé de nævus (>50)
• « Syndrome des nævus atypiques »
• ATCD d’expositions solaires intenses avec coups de soleil

TABAC N’EST PAS UN FACTEUR DE RISQUE+++++

Précurseurs

La majorité des mélanomes naissent de novo, sur peau saine

• Petits nævus communs = risque de transformation maligne très faible : pas d’exérèse systématique
• Nævus congénitaux = risque de transformation élevé s’ils sont de grande taille (>20cm à l’âge adulte), exérèse souhaitable si possible (prise en charge médico-chir très spécialisée)- très rares, occasionnent peu de mélanome

Clinique

• SUSPICION clinique++ / DIAGNOSTIC ANATOMOCLINIQUE
• Parfois aidée par la dermoscopie (microscope de surface par épiluminescence faisant disparaître la diffraction de la lumière dans la couche cornée) : augmente Sensibilité/Spécificité

Examen clinique pour tous les stades (bilan d’extension) : recherche extension locorégionale, 2nd mélanome primitif

• Inspection de la totalité du revêtement cutané
• Palpation de toutes les aires ganglionnaires

Règle « ABCDE »

• Mélanome est une lésion mélanocytaire, pigmentée dans 80-90% des cas et ayant au moins 3 caractéristiques parmi les suivantes (le plus souvent 4-5)
• « Signe du vilain petit canard » : une lésion différente des autres nævus du sujet est suspecte
• Signes tardifs : prurit, saignement au contact

• Asymétrie (A)
• Bords (B) irréguliers, souvent encochés ou polycycliques
• Couleur (C) inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, zones dépigmentées, halo inflammatoire)
• Diamètre (D) >6mm (non spécifique)
• Evolution (E) récente documentée (taille, forme, couleur, relief)

Diagnostic difficile parfois (même avec aide dermatoscope)

• Mélanome au milieu Syndrome des nævus atypique dont beaucoup peuvent répondre à « ABCD »
• Mélanome unguéal : bande pigmentée longitudinale s’élargissant lentement (+/-5mm)
• Mélanome achromique parfois nodulaire et ulcéré, simulant un botryomycome ou une verrue irritée
• Mélanome des muqueuses, sous forme d’une tache noire plane

Histologie : évolution souvent sur un mode biphasique

• Extension « horizontale » intra-épidermique au dessus de la membrane basale
• Extension « verticale » avec envahissement du derme superficiel (phase micro-invasive) puis du derme profond et de l’hypoderme (phase invasive)

• Composante intra-épidermique faite de mélanocytes qui constituent une nappe ou des thèques disposées irrégulièrement le long de la basale
• Envahissement des couches superficielles de l’épiderme par des cellules tumorales migrant de façon isolée et anarchique

• Composante dermique parfois associée à une réaction inflammatoire

Classification anatomoclinique

Mélanomes avec phase d’extension HORIZONTALE

Mélanome superficiel extensif (SSM)

• 60-70% des cas, entre 40 et 50 ans (membre inférieur chez la femme, dos chez l’homme)
• Croissance intra-épidermique horizontale puis verticale dermique

Mélanome de Dubreuilh

• Sur les zones photo-exposées, visage des personnes >60 ans+++ (femmes++)
• Evolution horizontale pendant des mois ou des années
• Macules brunâtres

Mélanome acral lentigineux (ALM)

• 2-5% des cas, +++ chez les personnes à peau pigmentée
• Sur les paumes, plantes, bords latéraux des doigts et orteils, sous les ongles

Macule brune, bords généralement déchiquetés

Mélanomes des muqueuses

• Buccales et génitales (non liés à l’exposition solaire)

Mélanomes sans phase d’extension horizontale

Mélanome nodulaire

• 10-20% des cas
• Evolution rapidement verticale invasive

Nodule arrondi, bleu ou noir, croissance rapide

A indice de Breslow identique (épaisseur tumorale) toutes ses formes ont un pronostic comparable+++

Particularités des mélanomes cervicocéphaliques

15 à 20 % des mélanomes, sujet âgé de sexe masculin+++, vers 60 ans+++

Au niveau de la joue++

Drainage lymphatique des mélanomes de la tête et du cou complexe et imprévisible

Plus grand tendance à la récidive (locorégionale essentiellement), survie plus faible (pronostic sombre pour les mélanomes du scalp et de l’oreille)

Diagnostics Différentiels : autres tumeurs noires (plus fréquentes que les mélanomes)

• Tumeurs mélanocytaires bénignes : nævus cliniquement atypiques ayant des aspects répondant parfois aux critères de mélanome débutant
• Tumeurs non mélanocytaires

• Kératose séborrhéique : ++ après 40-50 ans, surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres
• Carcinomes basocellulaire pigmentés : aspect translucide, télangiectasies
• Histiocytofibromes pigmentés : pastille indurée
• Angiomes thrombosés

Biopsie au moindre doute

Examens complémentaires.

Locaux

• Exérèse complète de la tumeur avec analyse histologique : toute lésion suspecte doit être excisée en vue d’un examen anapath++++ dans son entier pour déterminer l’épaisseur avec précision
• Biopsie partielle NON RECOMMANDEE sauf en cas de lésion de grande aille dont l’exérèse totale sans justification carcinologique serait délabrante (visage)

Permet :

• AFFIRME la nature mélanocytaire de la tumeur+++++
• AFFIRME la malignité de la tumeur
• Recueille les paramètres histo-pronostiques fondamentaux : INDICE DE BRESLOW, ULCERATION, INDEX MITOTIQUE
• Précise le caractère complet ou non de l’exérèse

Bilan d’extension

• Echographie locorégionale de la zone de drainage : stade II
• TDM Thoraco-abdomino pelvien et cérébral ou PET SCAN : uniquement si >4mm ulcéré – à partir du stade IIC (risque métastatique + important)

Recherche mutation BRAF : analyse du génotypage sur une biopsie de métastase ou par défaut des ganglions de curage ou de la tumeur primitive si ce sont les seuls tissus disponibles

• A partir du stade IIC (fort risque de rechute) / III = proposé
• Stade IV = INDISPENSABLE+++++++

évolution

Mélanome in-situ (intra-épidermique)

Guérison assurée par l’exérèse

Mélanome primitif

• Récidive locale sur le site tumoral initial
• Métastases cutanées ou sous-cutanées « en transit » entre la tumeur et le premier site ganglionnaire
• Métastases ganglionnaires régionales
• Métastases viscérales : souvent après les métastases ganglionnaires et pouvant toucher n’importe quel organe
• Risque également d’autres cancers cutanés liés au soleil (Carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde parfois favorisés par certaines thérapies ciblées)

Excepté les mélanomes de très faible épaisseur, le risque de récidive existe toute la vie+++

Pronostic

Mélanome au stade de tumeur primaire

Diagnostic précoce et exérèse complète sont les clés du pronostic+++

Stade I – II

• Facteur pronostiques (histologiques++)
• Recherche de micro-métastases à l’examen histologique du premier ganglion relais (repéré par méthode scintigraphique) : marqueur pronostic indépendant de très grande valeur
• Facteurs de mauvais pronostic

• Epaisseur tumorale mesurée histologiquement : INDICE DE BRESLOW+++++ (principal critère) : corrélation presque linéaire entre épaisseur/mortalité
• Ulcération (clinique ou histologique) : valeur péjorative importante quelque soit l’épaisseur
• Index mitotique (mitose/mm2) : valeur pronostic indépendante pour les tumeurs de faible épaisseur (<1mm)
• Niveau anatomique d’invasion dans derme/hypoderme (niveau de Clark) : supplanté par les autres facteurs

• Pas d’exérèse systématique, uniquement en cas de mélanome épais (>1mm) ou ulcéré/mitotique = à partir du stade T2a

• Sexe masculin
• Age avancé
• Certaines topographies : tronc, tête, cou (membre = plutôt favorable)

Mélanome au stade d’atteinte ganglionnaire régionale clinique

Stade III : N+

• Facteurs pronostiques (histologiques+++)

• Nombres de ganglions métastatiques parmi les ganglions prélevés dans l’évidemment ganglionnaire : nombre élevé et rupture capsulaire sont des facteurs péjoratifs
• Ulcération : facteur péjoratif

Mélanome au stade d’atteinte métastatique à distance

Stade IV : M+

• Pronostic catastrophique car le mélanome est chimiorésistant, médiane de survie estimée à 9 mois

• Survie plus longue : LDH sérique normale / métastases à distance limitées aux sites cutanés, ggl et pulmonaires
• Survie plus courte : LDH élevée / métastases aux autres viscères (foie, système nerveux central)

Mais nouvelles perspectives peuvent améliorer le pronostic…

Traitement

Classification TNM

• Stade I : épaisseur ≤2mm ou ≤1mm si ulcération
• Stade II : épaisseur >2mm ou >1mm si ulcération

N1 : 1 ganglion envahi

N2 : 2 à 3 ganglions envahis

N3 : ≥4 ganglions en conglomérat d’adénopathie ou métastase en transit satellite AVEC ganglion métastatique a = Micrométastase : métastase ganglionnaire décelée à l’examen anatomopathologique du ganglion sentinelle tandis que le ganglion n’est pas palpable

b = Macrométastase : ganglion cliniquement palpable (et/ou d’allure tumorale à l’échographie ganglionnaire) et métastatique

c = Métastase en transit satellite sans ganglion métastatique

Chirurgie

• Exérèse chirurgicale jusqu’au fascia

• Epaisseur (INDICE DE BRESLOW) guide marges d’exérèse chir latérales

• Ganglion sentinelle : à partir du stade T2a
• Curage ganglionnaire associé : à partir du stade IIIA

Interferon α

Faible dose : à partir du stade IIA

RadioT aires ggl

Si >3N ou N>3cm ou si rupture capsulaire

• Formes métastatiques : stade V (réunion de concertation pluridisciplinaire++++) : dépend de la recherche de mutation de BRAF V600
• Inhibiteurs de BRAF, inhibiteur de MEK : si mutation BRAF V600
• Ac monoclonaux anti-CTLA4 ou anti PD1

• Peuvent être utilisés seul ou en association (BRAF + MEK ou CTLA4 + PD1)
• Amélioration du taux de survie à 1 an (80%)

Surveillance

Stade IA-IB

• Examen clinique + dermoscopie tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection

Stade IIA-IIB

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3-6 mois pendant 3 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3-6 mois pendant 3 ans

Stade IIC-IIIA

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3 mois pendant 3 ans, puis 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3-6 mois pendant 3 ans

Stade IIIB-IIIC

• Examen clinique + dermoscopie tous les 3 mois pendant 3 ans, puis 3-6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans à vie
• Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive, photoprotection
• Echographie ganglionnaire (du site du drainage) : tous les 3 mois pendant 3 ans
• TDM thoracoabdominopelvien + cérébral ou PET TDM : tous les 6 mois pendant 3 ans

Prévention primaire

• Information et prévention des risques liés aux UV naturels (soleil) et artificiels (cabines à UV)
• Réduction des expositions (limitation entre 12h et 16h, vêtements, photoprotecteurs externes)

Prévention secondaire

Permettre dépistage précoce (plus un mélanome est découvert tard plus il a de risque d’être invasif, épais et métastatique)

• Examen complet+++ par les médecins (recherche lésions suspectes et malignes classiques, sans oublier les formes atypiques)
• Education de la population générale aux signes d’appel
• Famille : si forme familiale = consultation oncogénétique

Consultation oncogénétique : à proposer

Si au moins 2 mélanomes invasifs avant 75 ans chez les apparentés du 1er ou 2ème degré ou chez un même malade

Ou si chez un même individu ou ses apparentés, existence d’un mélanome cutané invasif + mélanome oculaire/cancer pancréas/rein/système nerveux central/mésothéliome

• Sujet à risque doivent être informés
• Sujets à très haut risque (ATCD mélanome personnel, Syndrome des nævus atypiques) doivent avoir un suivi spécifique (photographies, vidéodermoscopie)
• Sujets âgés isolés, hommes peu enclins à se surveiller sont des cibles importantes+++ : gravité particulière dans ces populations

NÆVUS MELANOCYTAIRE

Tumeur mélanocytaire bénigne fréquente avec prolifération ou accumulation mélanocytaire anormale. Multiplication dans l’enfance en fonction de l’exposition solaire et des caractéristiques individuelles

Physiopathologie

• Origine neuroectodermique des mélanocytes (marqué en immunohistochimie par la protéine S100)
• Au cours du développement embryonnaire les cellules pluripotentes schwanno-mélanocytaires (précuseurs) puis les cellules mélanocytaires atteindront l’épiderme après migration et différenciation
• Mélanocytes se disposent à l’état normal de manière isolée entre les kératinocytes de la jonction dermo-épidermique
• Fabrication d’1 pigment : la mélanine, qui est transféré aux kératinocytes via des dendrites afin de les protéger des UV

3 catégories d’hyperplasies mélanocytaires localisées

Tumeurs bénignes acquises

Les plus fréquentes des tumeurs du système mélanocytaire, ce sont les nævus, apparus après la naissance

Tumeurs cutanées développées à partir des mélanocytes qui se regroupent en amas ou en thèques dans l’épiderme et/ou le derme.

Pourraient résulter de mutations somatiques très tardives et se constituer 2nd à partir de mélanocytes matures normalement constitutifs de l’épiderme.

Phénomènes malformatifs

Au cours de l’embryogenèse, différenciation terminale des mélanocytes serait trop précoce et/ou leur migration serait bloquée dans le derme ou hypoderme.

Des mutations autosomiques survenant tardivement dans l’embryogenèse pourraient expliquer ces phénomènes.

• Nævus congénitaux ou harmatomes congénitaux
• Mélanoses dermiques : tache mongoloïde, nævus d’Ota

Tumeurs malignes

• Mélanomes

Histoire naturelle des nævus communs

Nævus communs sont présents chez tous les individus, apparaissent vers 4-5 ans et croissent en nombre/taille pour atteindre un plateau vers 40 ans (20 nævus/personne en général), pour régresser et se raréfier après 60 ans

• Enfance : lésions planes prédominantes
• Adolescence : augmentation de la taille des nævus // à la croissance (physiologique)
• Age adulte : aspect plus tubéreux (en relief) des lésions du visage et/ou du tronc
• Grossesse : possible augmentation des nævus, surtout au niveau abdominal par distension mécanique, et majoration de la pigmentation

Formes anatomopathologique

Cellules mélanocytaires sont regroupées en amas = thèques. Plusieurs formes histologiques selon la répartition des thèques

• Nævus jonctionnel : cellules dispersées dans la couche basale et en thèque dans la couche basale de l’épiderme
• Nævus dermique : prolifération mélanocytaire strictement intra-dermique

• Nævus mixte ou composé : thèques dans le derme et à la jonction dermo-épidermique

Importance de l’âge dans l’interprétation histologique d’une lésion mélanocytaire++++ : la composante jonctionnelle étant très présente chez l’enfant et qui disparaît au cours du vieillissement

FORMES CLINIQUES

Ce qui oppose les nævus et les mélanomes = non-évolutivité et la régularité des nævus

Formes morphologiques

Nævus communs

• Nævus pigmentés
• Nævus tubéreux

• Teinte brune variable et taille <10mm
• Surface : plans ; nævus jonctionnel : thèques jonctionnellesou bombés à surface lisse ou rugueuse voire verruqueuse ; nævus mixte ou dermique

Sur le visage++

• Peu/pas pigmentés, à type élevures (papule, en dôme)
• Thèques essentiellement dermiques (nævus mixte ou dermique)
• Surface : lisse (nævus de Miescher) ou verruqueuse (nævus de Unna)

Nævus selon leur pigmentation

• Nævus bleu
• Nævus achromique

• Lésion bénigne résultant d’une prolifération de mélanocytes fusiformes dermiques avec expansions dendritiques marquées : couleur bleue due à la localisation profonde du pigment mélanique (diagnostic difficile parfois avec un mélanome)
• Surface : plane ou saillante de teinte bleue nuit

• Apparaît à l’âge adulte, siégeant au visage, et face extension du membre supérieur

• Couleur peau
• Souvent de type tubéreux, parfois centrés par un poil

• Visage et tronc

Nævus cliniquement atypiques (NCA)

Caractéristiques proches de celles des mélanomes

• Grande taille >5mm
• Couleur rosée ou brune et les 2
• Caractères proches de mélanomes débutants (asymétrique, forme irrégulière, couleur inhomogène)

• Nævus jonctionnels (à tord nommés nævus dysplasiques ou de Clark)

Grand nombre de naevus cliniquement atypique : plus à risque de développer un mélanome

• Transmission possible du phénotype de naevus cliniquement atypique : si en plus des ATCD familiaux de mélanomes sont présents, on peut identifier des familles à haut risque de mélanome
• Pas d’exérèse systématique (même si les mélanomes sont durs à identifier au sein des ces NCA) : ce ne sont pas des précurseurs mais des marqueurs d’un risque accru de développer un mélanome un jour
• Si doute : biopsie++++

Formes topographiques

Nævus du lit de l’ongle

• Mélanonychie en bande

• Si évolutivité récente et monodactylique : redouter mélanome+++
• Si multiples chez sujet à peau pigmentée ou affectant les ongles soumis à frottements : simple dépôt de pigment (pas une prolifération mélanocytaire)

Nævus des muqueuses et extrémités

• Muqueuses, paumes, plantes et de « topographie particulière » : oreilles, seins (analyse anatomoclinique délicate)

Formes évolutives

Lésions découvertes à la naissance

• Nævus congénitaux

<1% des naissances

• Harmatomes pigmentaires pour la plupart. Progressivement : leur surface peut devenir irrégulière avec une hypertrichose
• Grande taille (>20cm à l’âge adulte), pouvant s’étendre à une grande partie du corps (tendance à distribution métamérique, le plus souvent dorsale)
• Impact esthétique++

• Tache bleue mongoloïde

Très fréquent chez les africains et asiatiques, 1% des caucasiens

• Nævus bleu congénital : tache ardoisée, 10cm diamètre, en lombosacrée
• Disparaît dans l’enfance

• Nævus d’Ota

• Distribution unilatérale, superposable aux territoires des 2 branches supérieures du trijumeau
• La sclérotique et la conjonctive HL peuvent être pigmentées

Halo nævus ou phénomène de Sutton

Vers 20 ans, tronc+++

• Halo-achromique (leucodermique, blanc) circulaire autour d’un ou plusieurs nævus pigmentés à cause d’une prolifération mélanocytaire (composée ou mixte) associée à un infiltrat inflammatoire riche en lymphocytes et mélanocytes
• Disparition progressive mais totale du nævus concerné

• Rassurer le patient, abstention thérapeutique, sauf si apparaît après 40 ans avec aspect irrégulier

Formes compliquées

Nævus traumatisés

• Microtraumatismes répétés

• N’induisent pas la transformation des nævus (friction, rasage)

• Exérèse uniquement à titre de confort – sauf si lésion saigne spontanément sans raison, suspecte+++++ à enlever

• Nævus tronc/visage

• Pas de potentiel de dégénérescence plus élevé malgré leur exposition directe au soleil

Folliculite sous ou intra-naevique

• Favorisée par un traumatisme ou l’inflammation d’un appareil pilosébacé : nævus transitoirement inflammatoire et sensible

Diagnostic différentiel

FACILE

Examen en épiluminescence avec agrandissement ou dermoscopie permet de les différencier

• Lentigos de petite taille : petites macules pigmentées uniformément de quelques mm de diamètre. Sur zones photoexposées ou de coup de soleil
• Ephélides : petites macules brun clair, accentuées par le soleil et uniquement développés sur des zones photoexposées (individus roux…)
• Histocytiofibrome : dure à la palpation avec invagination de la peau à la palpation par infiltration du derme
• Kératose séborrhéique : tumeur épithéliale bénigne, lésion pigmentée la plus fréquente après 40 ans++. Surface rugueuse avec bords rectilignes (prolifération épidermique)
• Carcinome basocellulaire nodulaire : ++ si pigmenté, lésion plus ferme, recouverte de fines télangiectasies à croissance lente et prédominant sur les zones photoexposées
• Angiome : tumeur vasculaire bénigne, surtout si thrombosé

DIFFICILE

En cas de doute diagnostique, exérèse chirurgicale de la lésion pour examen anatomopathologique

• Lentigo de grande taille
• Mélanome débutant type SSM voire nodulaire pour lequel les critères morphologiques permettant le diagnostic précoce de mélanome ne s’appliquent pas (ABCD)

PRONOSTIC

FDR d’avoir un grand nombre de nævus (même terrain que les mélanomes)

• Phototype I/II : cheveux blonds, roux, teint et yeux clairs, faible capacité de bronzage, forte sensibilité aux expositions solaires et tendance+++ aux coups de soleil
• Présence de nombreuses éphélides
• Exposition solaire : favorise apparition des nævus
• Dépression immunitaire (chimiothérapie, greffe, VIH) : favorise apparition des nævus

Risque de transformation

La majorité des mélanomes naissent en dehors de tout nævus sur peau antérieurement SAINE (de novo) et aux dépens des mélanocytes normalement disposés le long de la jonction dermo-épidermique, la plupart des nævus restant sables

Nævus communs

Leur transformation possible mais exceptionnelle (1/100 000)

Les nævus communs sont des marqueurs de risque de mélanome si :

• En très grand nombre >50
• De grande taille >5mm
• Beaucoup de NCA
• ATCD familiaux de mélanome
• Peau blanche+++, ce sont les faceteurs les plus importants de mélanome avec l’histoire personnelle et familiale de mélanome

Nævus congénitaux

Petite taille : risque de transformation très faible, comparable aux nævus communs

Grande taille/géants : précurseurs potentiels de mélanome. Risque entre 5-20% pour les très grandes lésions.

Risque en fonction :

• Taille+++ (plus il est grand, plus le risque augmente)
• Lésions satellites
• Topographie médiane

Comme ils sont très rares, seule une infime partie (0,1%) des mélanomes dérivent d’une telle lésion

MOYENS THERAPEUTIQUES

Exérèse

• Sous anesthésie locale à l’aide d’un bistouri à lame, à 2mm des limites macroscopiques de la lésion
• Examen histologique systématique+++

Diagnostique

Si suspicion diagnostique : exérèse sans attendre car seule analyse histologique permet un diagnostique de certitude (se rappeler que les nævus ne se transforment pas…)

Fonctionnelle ou esthétique

• Demandée par le patient pour nævus « disgracieux » (tubéreux, pileux du visage…) ou à titre de confort (nævus régulièrement traumatisé)
• Attention au risque de rançon cicatricielle

Nævus communs

• Pas d’exérèse systématique préventive
• Pas de surveillance médicale de tous les individus, uniquement des sujets à risque de mélanome : 1x/an à vie (au minimum), parfois complétée d’une surveillance photographique ou dermatoscopique
• Auto-surveillance des lésions pigmentées et de l’ensemble de la peau doit être enseignée à TOUS

• Repérage des lésions suspectes de mélanome
• Consulter rapidement si lésion inhabituelle (pigmentée, d’apparition récente et rapide, signes ABCDE, surtout évolutivité++)

Toute lésion cutanée d’apparition récente et évolutive doit faire l’objet d’un avis médical et d’une excision pour anapath si doute diagnostique

• Information sur les risques solaires (photoprotection dans enfance, adolescence++)

Nævus congénitaux

• Exérèse discutée au cas par cas, affaire de spécialiste (inesthétiques, surveillance difficile du fait de leur morphologie et de leur surface irrégulière)
• Exérèse préventive précoce des grands nævus congénitaux : discutée mais pas toujours réalisable en pratique (plus facile dans les 1ers mois de vie)

CARCINOME A CELLULES DE MERKEL

Tumeur rare de la peau développée à partir de cellules neuroendocrines cutanées. Chez personnes âgées et immunodéprimés++, en zone photoexposée : visage+++

Agressivité locorégionale + risque élevé de métastases à distance

FDR

• Age avancé
• Exposition solaire
• Immunodépression

CLINIQUE

• Présentation clinique non spécifique : nodule saillant ou plaque indurée, rouge violacée, avec télangiectasies superficielles
• Bilan d’extension clinique : examen complet du tégument, des aires ganglionnaires et recherche de métastases à distance

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Locaux

Analyse anatomopathologique d’une biopsie ou pièce d’exérèse : permet le diagnostic positif++

Bilan d’extension

• TDM massif facial, cervical et thoracoabdominopelvien : recommandé
• Biopsie ganglion sentinelle : recommandée au moment de la reprise chirurgicale afin de préciser le stade

FACTEURS PRONOSTIC

Taille de la tumeur primitive et son extension

TRAITEMENT

Prise en charge non consensuelle : discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire ++++

Chirurgie

Traitement de référence

• Exérèse large de la tumeur jusqu’au fascia avec marges de 2-3cm lorsque la localisation le permet
• Au niveau cervico-céphalique : marges de 1cm ou chirurgie micrographique de Mohs
• Reconstruction par sutures directes ou greffes : favorisent la surveillance ultérieure

• Biopsie-exérèse ganglion sentinelle : dans le même temps opératoire chez des patients N0
• Curage ganglionnaire : si atteinte ganglionnaire clinique ou radiologique, en l’absence de métastases à distance

Radiothérapie externe

• Sur lit d’exérèse chirurgicale : recommandée de façon systématique, diminution des récidives locales
• Sur le premier relais ganglionnaire : si ganglion sentinelle n’a pas pu être prélevé
• Sur le territoire de drainage ganglionnaire : systématique en cas d’envahissement

Possiblement utilisée seule chez des patients inopérables comme traitement palliatif de certains sites métastatiques

Chimiothérapie

Si métastases à distance : carboplatine-étoposide et cyclophosphamide-doxorubicine-vincristine

Suivi :

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans

+/- échographie des aires ganglionnaires de drainage et TDM « corps entier » si atteinte ganglionnaire initiale

DERMATOFIBROSARCOME DE DARIER-FERRAND

Tumeur rare, malignité intermédiaire et de développement lent. Chez l’adulte jeune++ (20-40 ans), légère prédominance masculine

• Agressivité locale et tendance aux récidives en l’absence de chirurgie adaptée
• Pathogénie inconnue

• Anomalie génétique dans 95% des cas = translocation des K17 et K22 avec formation d’un anneau chromosomique
• Rôle d’un traumatisme évoqué dans 20% des cas = développement sur cicatrices chirurgicales ou brûlures

CLINIQUE

• Au début : plaque unique indurée, érythémato-violacée ou de couleur chair
• Puis plusieurs années plus tard : plaque bosselée d’un ou plusieurs nodules saillants

• Localisations préférentielles : tronc (47%), extrémités proximales (38%) ou la région cervico-céphalique (15%)
• Diagnostic positif : analyse anatomopathologique d’une biopsie

éVOLUTION

• Récidives+++, en fonction des marges de l’exérèse initiale
• Métastases rares (5%), pulmonaires essentiellement. Surviennent après récidives multiples avec en général transformation sarcomateuse de plus haut grade de malignité

TRAITEMENT

Discuté en RCP+++

Chirurgie

• Technique de Mohs sur coupes en paraffine : épargne tissulaire + marges de 2cm (au niveau face++)

Avant : marges de 3-5cm, y emporter le plan aponévrotique en profondeur

Imatinib

En cours d’évaluation (normalement utilisé dans la leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie)

• Traitement ciblé = inhibiteur spécifique de l’activité tyrosine kinase du récepteur PDGF (empêche la phosphorylation des substrats)
• Permettrait de diminuer la taille de certaines lésions

La gravité du dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand est conditionnée par le risque de récidives et par la nécessité d’une exérèse chirurgicale large