Généralités

Définition

Tuberculose : Maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie du complexe tuberculosis (BK +++)

• Mycobacterium tuberculosis hominis (95%) › BK (bacille de koch)
• M. bovis (1%)
• M. africanum

Maladie qui peut être à forme pulmonaire (tuberculose pulmonaire commune / miliaire tuberculose) ou extra pulmonaire +++

Multiplication intra- et extracellulaire, à croissance lente, avec métabolisme aérobie strict

Transmission : Interhumaine / aérienne à partir d’une personne présentant une tuberculose bacillifère (BAAR retrouvés à l’examen microscopique des prélèvements respiratoires)

épidémiologie

• 1/3 de la population mondiale infectée : endémo-épidémie (8,6 millions de nouveaux cas mondiaux de TM › 1,3 millions de décès)
• 5000 cas/an en France +++ : Ile-de-France & Guyane (incidence élevée en Afrique++++, Asie, Europe centrale/de l’est, Amérique Latine)
• Prévention › BCG +++ / non obligatoire /!/ = Protection partielle seulement

• 5ème cause de mortalité / 3ème cause de mortalité infectieuse dans le monde
• 1,7% de tuberculose multirésistante

Facteurs de risque de développement de la tuberculose maladie

• Précarité / Malnutrition / alcool / tabac / toxicomanie
• Immunodépression (+++ acquise : VIH/SIDA, maladie, anti TNFa, corticothérapie au long cours)
• Diabète / IR
• Ages extrêmes
• Emigration en provenance d’une zone de forte endémie

PHYSIOPATHOLOGIE

• Relation hôte-pathogène
• BK infecte les macrophages pulmonaires
• Hôte forme un granulome (=réponse immune tissulaire centrifuge qui évolue dans le temps)

• Au centre du jeune granulome : macrophages infectés acquièrent des caractéristiques de cellules épithélioïdes et giganto-cellulaires (=à cause production excessive de lipides par action directe du BK sur chaine métabolique)Lipides servent de nutriments aux mycobactéries. Accumulation de lipides conduit à la formation du caséum (avec nécrose) par éclatement des cellules géantes (=spécifique des mycobactéries Mycobacterium tuberculosis complex)
• Dans un granulome mature : caséum lipidique entouré de macrophages épithélioïdes et giganto-cellulaires adossés à une couronne fibroblastique contre laquelle s’agrègent des LT

A partir de là, plusieurs évolutions sont possibles

• 1. BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et meurent dans le caséum = granulome involue et se calcifie
• 2. Granulome reste à l’état latent avec des BK « quiescents » en position intracellulaire ou au sein du caséum pendant une durée parfois longue
• 3. Granulome actif se rompt : externalisation des BK, dissemination par 3 voies indépendantes
• 4. LT activés exercent une action cytotoxique qui déterge des granulomes entiers ou des débris de granulome rompu = création d’excavations ou de cavernes pulmonaires parenchymateuses confluentes. Les parois des cavernes sont tapissées de débris cellulaires et de caséum = biophase nutritive pour le BKCavernes aérées par une et ou des bronchiole(s) = crée un milieu aérobie propice à une importante multiplication mycobactérienne permettant la transmiss° interhumaine par voie aérienne (=caverne principal support pour transmiss° inter-humaine)

• Voie bronchogène
• Et/ou hématogène
• Et/ou lymphatique

Dans une tuberculose active, le BK aura 3 phénotypes dans 3 compartiments :

• Intracellulaire dans les macrophages
• Extracellulaire au sein du caséum
• Extracellulaire dans les cavernes

3 phases de la maladie :

1. Contamination du sujet

Inhalation d’aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux : qq bacilles via les gouttelettes atteignent les territoires alvéolaires

• Multiplication bacillaire induit une réponse immunitaire spécifique : IDR ou IGRA + en est la marqueRisque de contamination proportionnelle à :

• Intensité de la toux
• Intensité de l’expectoration
• Durée d’exposition

2. Primo infection tuberculeuse (PIT) › Donne une infection tuberculeuse latente (ITL)

Asymptomatique ++++Seulement 1/3 des individus exposés à un inoculum de BK développeront une PIT

• Foyer primaire : bacilles présents dans les alvéoles phagocytés par les macrophages
• Drainage vers le ganglion satellite : Complexe primaire (foyer primaire + ganglion satellite)
• Réaction immune à médiation cellulaire : pour limiter la progression du BK / développement de granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents

Multiplication bacillaire contrôlée efficacement par la réponse immunitaire : pas de signes radiologique / aS

Parfois patente › AEG / érythème noueux / kératoconjonctivite phlycténulaire / ADP cervicales

3. Tuberculose maladie

Développement dans 10% des cas seulement !!! › 5% des cas < 2 ans // 5% en plus dans > 2 ans

Le patient devient symptomatiqueLa multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire spécifique : signes radiologiques +/- cliniques

Réactivation du bacille puis dissémination :

• Par voie bronchique : tuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
• Par voie hématogène : miliaire tuberculose + tuberculose extra pulmonaire

PRIMO INFECTION TUBERCULOSEDéPISTAGE DES ITL

Clinique

Incubation : 1-3 mois

• PIT latente ++++ : Asymptomatique (en pratique › IDR > 10 mm et RTx normale) = ITL
• PIT patente : AEG / kératoconjonctivite phlycténulaire / érythème noueux

Indications du dépistage

On dépiste SYSTEMATIQUEMENT :

• Personne avec contact étroit / régulier
• Contacts occasionnels uniquement si immunodépression
• Patient avant d’être mis sous anti TNF alpha
• Bilan lors d’une infection VIH
• Professionnels de santé
• Enquête épidémiologique de prévalence

Lors de l’enquête autour d’un cas : Les sujets contacts

• Toute personne (adultes ou enfants) ayant des contacts répétés ou rapprochés avec le malade ou contagieux

Risque d’infection dépend :

• Contagiosité du cas index
• Type de contact

• Forte › Bacillifère (examen direct positif) / cavités à la RTx
• Période de contagiosité › 3 mois avant la découverte – 15 jours après mise en place TRT

• Etroit (= Plusieurs heures / j) / Régulier / Occasionnel

Risque de développer maladie dépend du terrain / caractéristiques de la personne exposée (immunodépression)

• Infection récente dans les suites du contage : cible principale des mesures de détection et de prévention
• Infection ancienne >1 an après le contage (évolution rare vers la TM)

Tests de dépistage

Caractéristiques communes

• 2 tests immunologiques explorent la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire induite par M. tuberculosis
• Pas d’intérêt dans le dépistage de la TM : leur positivité indique que la personne testée a eu un contage et une PI, sans préciser l’ancienneté et l’évolutivité
• Dépendent du statut immunitaire de l’individu testé : sensibilité peut être diminuée par l’immunodépression
• Se = 70% / Une IDR ou un test INF-gamma négatif n’élimine pas le diagnostic de TM et donc la possibilité ultérieure de développer une tuberculose

Test IGRAA privilégier en remplacement de l’IDR ++++

Tests disponibles : QuantiFERON / T-SPOT-TB

Mesure de la réponse in-vitro

• Mise en évidence production interféron gamma par les lymphocytes T si présence du M. tuberculosis
• Non influencé par vaccination antérieure

Modalités 

Sur prélèvement sanguin / 1 visite / non opérateur dépendant / moins de faux positifs avec le BCG que pour IDR

Indications 

Enquête autour d’un cas, pour un patient entre 5-79 ans (les 2 tests sont possibles)

• Enquête autour d’un cas, pour un patient >80 ans
• Dépistage / surveillance d’une ITL chez les migrants < 15 ans
• Avant mise en route TRT anti TNF alpha
• Chez le patient VIH avec CD4 >200 : pour rechercher une ITL ancienne qui pourrait se réactiver avec l’immunoD
• Professionnels de santé si IDR + / pour la surveillance si IDR >15mm
• Aide au diagnostic des formes extra pulmonaires

IDR

Test : TUBERTEST

Mesure la réponse in-vivo:

• Injection locale d’Ag mycobactériens
• Réaction d’hypersensibilité retardée au niveau cutanée dépendante des LT, apparaissant 6-12 semaines après un contact avec l’antigène pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun plusieurs mycobactéries)
• Témoin de l’acquisition d’une immunité à médiation cellulaire

• Non spécifique de M. tuberculosis (réagit également avec M. bovis)

Inconvénient

Beaucoup de faux négatifs…. (si immunodépression / corticothérapie / K)

Modalités 

Injection intra dermique de 0,1 ml de tuberculine (5 unités)

Indications :

• Enquête autour d’un cas, pour un enfant < 5ans
• Enquête autour d’un cas, pour un patient entre 5-79 ans (les 2 tests sont possibles)
• Dépistage / surveillance d’une ITL chez les migrants > 15 ans
• Professionnels de santé à l’embauche : IDR de référence / pour la surveillance ultérieure

Résultats :

Lecture à 48-72h et mesure du diamètre transversal de l’induration autour du point de ponction (ne pas tenir compte de la réaction érythémateuse)

Interprétation :

En fonction de l’état immunitaire + statut vaccinal (BCG et ancien IDR) + du contexte épidémiologique (notion de contage ?)

Interprétation difficile dans les 10 ans qui suivent BCG

Chez l’immunodéprimé : envisager la possibilité d’ITL lors que le diamètre de l’induration >5mm

Radiographie thoracique (TDM si nécessaire)

• Adénopathie médiastinale ou inter-bronchique ou latéro-trachéale
• Nodule la plupart du temps non visible
• Epanchement pleural rare

BK jamais isolé dans l’expectoration

évolution

Pas de développement de la maladie dans 90% des cas en l’absence d’immunodépression

• Possibles séquelles radiologiques : calcifications du nodule et/ou du ganglion hilaire

Complications

• TROUBLES VENTILATOIRES, BRONCHECTASIES
• TUBERCULOSE MALADIE :tuberculose pulmonaire commune par dissémination bronchique à partir de la fistulisation d’un ggl
• DISSEMINATION HEMATOGENE (++siimmunodéprimé:miliaire,méningite,atteinteosseuse)

Traitement

• Limiter le passage d’une ITL vers la tuberculose maladie
• Réduction du réservoir de patients infectés

Chimioprophylaxie +++++

Primaire

Enfant < 2 ans ou tout sujet ayant une immunoD sévère ayant été en contact avec un sujet porteur d’une tuberculose pulmonaire avant les résultats des tests tuberculiniques

Voir plus bas, même bithérapie mais adapter dose au poids++

Secondaire

• ITL < 18 ans
• ITL > 18 ans si :

• Facteurs de risque d’évolution vers une TM › Précarité / immunoD / malnutrition / alcool / tabac /
• ITL récente (< 1 an) (dépistées le plus souvent lors d’enquête autour d’un cas)
• Tuberculose séquellaire › Patient avec séquelles de tuberculose n’ayant jamais reçu de polychimiothérapie antituberculeuse et pouvant devenir immunoD

Modalités :

• INH + RMP › 3 mois Ou alternative : INH › 9 mois
• Surveillance et précautions (bilan hépatique ++++ / coloration orange)

Déclaration obligatoire de toute ITL chez enfant < 15 ans

TUBERCULOSE MALADIE

• Patient devient symptomatique ; imagerie anormale
• Priorité : confirmation diagnostique avec isolement du BK au sein d’un tissu+++

FORMES PULMONAIRESTUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE

Forme la plus classique ++++Dissémination bronchogène à partir de foyers secondaires ou primaires (du nodule de primo-infection++++) avec ramollissement et fonte du caséum et formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique

• Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés (sommets et segments postérieurs)
• Forme excavée la plus productrice de bacilles : source de transmission à l’entourage

Clinique

Début généralement insidieux

Signes généraux 

• AEG › Asthénie / Amaigrissement
• Fébricule nocturne ++
• Sueurs nocturnes

Signes fonctionnels :

• Toux prolongée, expectoration muco-purulente
• Hémoptysies
• Dyspnée + rare (forme évoluée ou atteinte pleurale)
• Douleur thoracique si épanchement pleural associé

Examens complémentaires

DIAGNOSTIC POSITIF

RADIOGRAPHIE DU THORAX F + P ET TDM THORACIQUE

3 types de lésions

• Excavation
• Infiltrats
• Nodules

On retrouve

• Infiltrats des sommets uni ou bilatéraux, évocateurs si excavés+++
• Caverne+++ unique ou multiple
• Nodule isolé (tuberculome)

On les retrouve à la partie postéro supérieure des lobes +++ (p° partielle la + élevéeàBacille aérobie strict)

En pratique toujours evoquer une tb devant : › toux trainante +/- aeg / fievre / hemoptysie› Infiltrats / nodules et-ou cavernes des lobes superieurs et segments posterieurs› Contexte : notion de contage / contexte socio-éco / immigration / vie en communauté

PRéLèVEMENTS PUIS ANALYSES AVEC ISOLEMENT DU BK : diagnostic de certitude

Mise en evidence du bk = diagnostic de tuberculose

Bactériologiques

Multiples et répétés +++ // prélèvements respiratoires sont systematiques ++++ 3 jours de suite :

Si prélèvements négatif :FIBROSCOPIE BRONCHIQUE avec aspiration dirigée et LBA

• 1. EXAMEN DIRECTRecherche de BAAR par coloration ZIEHL NIELSEN = positive pour c° en BAAR > 103 bacilles/ml
• 2. CULTURE SUR DES MILIEUX ENRICHIS
• 3. INDENTIFICATION DU BAARDistinction mycobactéries du complexe mycobacterium tuberculosis / mycobactéries non tuberculeuses
• 4. ANTIBIOGRAMMERecherche de résistance en biologie moléculaire (culture sur des concentrations différentes d’ATB) › Mise en évidence de mutations sur les gènes qui codent la cible des ATB (Rifampicine et Isoniazide)

• S’il est positif › Contagiosité maximale ++++
• S’il est négatif › N’élimine pas le diagnostic = répéter les prélèvements ++

• Milieu solide (LÖWENSTEIN JENSEN) › 3 – 4 semaines
• Milieu liquide › 10 – 15 jours (mais doit être reconfirmé par examen direct ++)

• Grâce à des CARACTERES BIOCHIMIQUES
• Grâce à l’amplification génomique par PCR

Anatomopathologie

PRELEVEMENTS BIOPSIQUESMise en évidence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse

Coloration ZIEHL pour rechercher les BAAR

RECHERCHE LOCALISATION EXTRA-PULMONAIRE

• BU-ECBU : si leucocyturie aseptique › faire recherche de BK dans les urines
• +/- seulement si signes d’appel clinique : ETT / PL / FO....

évolution

Si non traitée :

• Mortelle dans 50% des cas
• Guérison spontanée dans 25% des cas
• Évolution chronique dans 25% des cas

Si traitée : guérison quasi constante sous traitement adapté et correctement suivi et en l’absence de multi-résistance documentée sur l’antibiogramme

Complications

• Localisations extra-pulmonaires
• Miliaire

MILIAIRE TUBERCULEUSE

DISSEMINATION HEMATOGENE vers les 2 champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes (++++) lors :

• Phase de bacillémie initiale (miliaire septique)
• Erosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse (miliaire cryptique)

Dissémination vers : poumons, rein, foie, rate méninges, os, péricarde

Clinique

• AEG = Amaigrissement / Asthénie
• Fièvre prolongée ++++
• Dyspnée ++ : syndrome de détresse respiratoire aigue
• Signes neuro-méningés (nourrissons+++)
• Pericardite

Examen clinique :

• Auscultation pulmonaire normale ++
• Rechercher signes de localisation extra pulmonaire (neuro méningé / uro génitaux / ggl…)

Examens complémentaires

Diagnostic positif

• Radiographie thoracique +/- TDM thoracique
• Biologie
• Prélèvements puis ANALYSES

• Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (« grains de mils ») bilatérale et symétrique = multiples granulomes
• +/- lésions macronodulaires dans les formes évoluées

• Pancytopénie (infiltration médullaire)
• Cholestase anictérique

Bactériologiques + Anatomopathologiques :

• Fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA
• Prélèvements biopsiques (poumon, hépatique, ostéo-médullaire)

Bilan d’extension

• Méningite tuberculeuse : PL systématique
• Ophtalmologique : FO
• Péricardite tuberculeuse : ECG / ETT
• Tuberculose hépatique : échographie abdominale
• Tuberculose urinaire : Prélèvements des urines 3 jours de suite / ECBU : recherche de BK
• Tuberculose surrénalienne : ASP (surrénales calcifiées)
• Tuberculose ostéo-articulaire : Rx rachis +/- IRM

évolution

Décès en l’absence de traitement adapté précoce

PLEURéSIE TUBERCULEUSE

Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural souvent infra-radiologique (rare en France)

Souvent satellite d’une primo-infection (jeunes adultes+++) ou de l’extension locale d’une réactivation de tuberculose pulmonaire

Clinique

Évolution incidieuse : syndrome pleural (toux, douleur pleurale)

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique
• Ponction pleurale + analyses bactériologiques :
• Biopsies à l’aveugle + analyse anatomopathologique › Positive + 80% des cas (le plus rentable ++++ car diffusion homogène)

• Epanchement pleural unilateral

• Liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500-2500 éléments, 90% de lymphocytes)
• Recherche BK

• Directe › Positif < 10% des cas
• Culture › Positif 50% des cas

Évolution

Fibrose pleurale (pachy-pleurite à évolution calcifiante et rétractile « os de seiche »)

PNEUMONIE AIGUë TUBERCULEUSE

Ensemencement massif de BK dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée

Tableau aigu + réaction inflammatoire intense

Radiographie = Syndrome alvéolaire (comme une PAC)

SéQUELLES DE FORMES PULMONAIRES

A distance :

• Lésions fibreuses rétractiles
• Dilatations de bronches (risque d’hémoptysies par hypervascularisation systémique +++)
• Aspergillome : Greffe d’aspergillus au sein d’une caverne résiduelle à risque d’hémoptysie par lésion d’une branche de l’artère pulmonaire
• Séquelles de PIT : Chancre d’inoculation calcifié / dilatation bronche du lobe moyen suite à une compression bronchique par ADP

Si doute sur une lésion ou hémoptysie › Faire un scanner thoracique +++

FORMES EXTRA PULMONAIRES

• 25% des cas de tuberculose en France (+ en cas d’immunoD)
• Importance de l’histologie+++++

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

Atteinte extra-pulmonaire isolée la plus fréquente +++ (50% des cas) › Chez les sujets VIH + ou non / Afrique subsaharienne / Asie

• ADP volumineuse non inflammatoire indolore, diffuses, avec tendance à fistulisation à la peau
• Localisation basi-cervicale ou médiastinales
• Ponction a l’aiguille fine / biopsie exérèse+++ d’une ADP accessible (examen anapath + bactério)

• Mise en évidence de BAAR à l’ED + culture positive

Complication : fistule

TUBERCULOSE NEURO-MéNINGéE

MéNINGITE TUBERCULEUSE

• Début progressif / AEG
• Syndrome méninge
• Rhombencéphalite
• Déficits focaux

A toujours évoquer si méningite à LCR lymphocytaire / panaché

• LCR :
• BIOLOGIE : SIADH (hyponatrémie)
• I R M : arachnoïdite de la base (méningite basilaire)

• Clair, lymphocytaire
• Hyperprotéinorachique / HypoglycorachiqueA mettre en culture+++ (au moins 1-2mL)

DéCèS OU SéQUELLES NEUROLOGIQUES sévères dans 50% des cas avec déficits focaux, hémiplégie ou paraplégie

TUBERCULOMES CéRéBRAUX

Abcès de BK intra cérébraux

• IRM : aspect typique en cocarde Classiquement révélés à l’instauration du TRT (augmentation de l’œdème péri lésionnel)

PéRICARDITE TUBERCULEUSE

Rare en France / Evolution sub aiguë : drainage systématique

• Fièvre
• Douleurs thoraciques, dyspnée

• Possible frottement péricardique (50% des cas)

• ECG : anomalies diffuses, concordant dans toutes les dérivations (dans 90% des cas)
• Radiographie thoracique : élargissement de la silhouette cardiaque, calcifications de l’enveloppe péricardique
• ETT
• Culture du liquide péricardique : positive dans 50% des cas

Complications possibles

• Péricardite constrictive chronique +++
• Tamponnade possible

TUBERCULOSE OSTéO-ARTICULAIRE

Par contiguité, dissémination hématogène ou lymphatique

Spondylodiscite infectieuse (Mal de Pott ++) avec abcès froids paravertébraux ›Diagnostic à l’IRM

Arthrite tuberculeuse : atteinte des grosses articulations (genoux / hanche)

• Radiographie osseuse / IRM rachis
• Ponction-biopsie : mise en évidence de granulome et culture positive dans 50% des cas

Traitement de la tuberculose maladie

Mise en condition

• Hospitalisation systématique dès suspicion
• Isolement respiratoire +++++, chambre individuelle, précautions « air » (porte fermée, pression négative si ventilation insuffisante, déplacements du malade hors de la chambre limités+++, port de masque FFP2 pour le personnel soignant ou les visiteurs dans la chambre, le patient devra lui porter un masque type chirurgical lors des visites ou en cas de déplacement)
• Rechercher les sujets contacts › Dépistage d’une ITL
• Information du patient :
• Mise en ALD à 100% pour 2 ans
• Déclaration obligatoire à l’ARS dès que ECBC positifs

• Maintenir > 15 jours – jusqu’à négativation des ECBC, apyrexie, régression de la toux

• Modalités de transmission du BK
• Procédure de déclaration nominative engagée déclenchant une enquête et de la nécessité du suivi du patient lui-même et des sujets contacts
• Observance capitale+++ / Coloration orangée des urines
• Pilule inefficace (RMP) › Changer de moyen de contraception

Cas à déclarer :

• Tuberculose maladie ou suspectée (quelque soit l’âge / patient DCD ou non)
• ITL enfant < 15 ans

Méthode :

• Notification nominatif à l’ARS qui est relayée vers l’inVS de façon anonyme pour effectuer un suivi épidémiologique
• Signalement nominatif au centre de lutte antituberculeuse (CLAT)Déclenchement de « l’enquête autour du cas »
• Déclaration des « issues de traitement » auprès de l’ARS › 9 – 12 mois après la DO

• Recherche éventuels cas secondaires / éventuel cas source dans l’entourage (en fonction présentation clinique, potentielles anomalies radiologiques, test IDR ou IGRA) Rx thorax : réalisée d’emblée pour dépister une TM
• Evaluation du risque environnemental : proximité personnes contact, temps passé avec, environnement confinéRisque de transmission élevé si : BAAR à l’examen microscopique / tuberculose pulmonaire surtout si toux importante ou caverne / tuberculose laryngée

• Si négative : sujet contact revu 8 semaines après la dernière exposition = réalisation test de l’ITL
• En cas de diagnostic d’ITL = traitement proposé (chimioprophylaxie)

Traitement médicamenteux

Antibiothérapie anti-tuberculeuse

Sensibilités des bacilles aux antibiotiques

• Extracellulaires = responsables contagiosité et symptomatologie › Isoniazide + Rifampicine + streptomycine
• Intracellulaires quiescents = Dans les macrophages › Pyrazinamide + Rifampicine
• Extracellulaires au sein du caséeum = risque de rechute à distance › Rifampicine

Antibiogramme systématique testant la sensibilité in vitro de la souche de BK aux anti-tuberculeux majeurs

Modalités

Principes :

• Prise unique le matin A JEUN (1h avant petit déjeuner) / PO – possible aussi 2h après un repas (non obligé de prendre les 4 ensembles mais chaque « classe » doit être prise en 1 fois)
• POLYANTIBIOTHéRAPIE à Traiter toutes les souches / éviter les résistances
• Nécessité d’une OBSERVANCE pour éviter les tuberculoses multirésistantes : éducation du patient++++

Schémas thérapeutiques :

Durée de TRT recommandée = 6 MOISSeulement dans la TB neuro-méningée = traitement de 9 – 12 MOIS

Associations fixes :

• RIFATER = INH+RMP+PZA
• RIFINAH = INH + RMP

Adjonction corticothérapie si :

• Miliaire tuberculeuse hematogène fulminante : avec signes de gravité ou de compression mécanique
• Tuberculose neuro-méningée
• Péricardite

Antituberculeux disponibles

1ère intention

Seconde intention2nd intention réservés à la prise en charge des tuberculoses multi-résistantes / beaucoup nécessitent ATU

Autres anti-tuberculeux après avis spécialiste : capréomycine (ATU) / éthionamide (ATU) / acide para-amino salycyclique PAS (ATU) / cyclosérine (ATU) / linézolide / bedaquiline (ATU) / delamanid (non disponible en France)

SURVEILLANCE

Bilan pré thérapeutique

• Terrain : SEROLOGIE VIH – VHC – VHB § Biologie :

• NFS-P - CREAT – URICEMIE
• Bilan hépatique : ASAT – ALAT / GGT / Phosphatases alcalines

Npo consultation ophtalmo : fo / champ visuel / vision des couleurs pour emb

Puis surveillance

Evaluation tolérance, efficacité, observance

TOLERANCE :

• NFS, PLAQUETTES, TRANSAMINASES = à J15 – J30 (puis tous les 2 mois SI ANOMALIE)Adaptation du traitement en fonction des transaminases
• OPHTALMOLOGIQUE = Vision des couleurs pendant toute la durée du traitement par EMB

• Transaminases élevées mais < 3 N = surveillance +++ jusqu’à normalisation
• Transaminases entre 3 N – 6 N = arrêt PZA et prolonger de 3 mois la bithérapie
• Transaminases > 6N = Arrêt INH et PZAàPuis possible reprise INH à 1⁄2 doses après normalisation sinon ajout d’antituberculeux de 2nd intention (aminosides / fluoroquinolones)

EFFICACITé :

• CLINIQUE = J15–M1–M2–M4–M6–M9–M12
• RADIOGRAPHIE THORACIQUE = M1 – M2 – M6 – M9-12 – 2ans
• BACTERIOLOGIQUE : BK = J15 puis jusqu’à négativation (pour lever les mesures de protection)
• DOSAGE SERIQUE ANTI-TUBERCULEUX : si doute sur observance / malabsorption digestive / interactions mdcs

OBSERVANCE :

• RECHERCHE DES SIGNES DE BONNE OBSERVANCE
• POUR LES PERDUS DE VUE : utilisation des dispositifs hospitaliers et de santé publique pour rechercher le patient

• Uricémie augmentée
• Contrôle de la prise des médicaments
• Vérification de la coloration orange des urines sous rifampicine
• Comptabiliser les boites

VACCINATION

Vaccin vivant atténué

Objectifs

Les adultes sont moins protégés par le vaccin – protection chez l’enfant++

• Limiter risque de tuberculose neuro-méningée (protect° 90% des cas)
• Limiter miliaire tuberculeuse (70%)
• Limiter le risque de tuberculose pulmonaire (50%) ð S’atténue en 10 – 15 ans

INDICATIONS

N’est PLUS OBLIGATOIRE pour personne (non exigible à l’entrée en collectivité)

CONSEILLéE : dès la 1ère année de vie (et jusqu’à 15 ans) chez les enfants exposés à un risque de transmission tuberculeuse

• Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
• Enfant dont au moins 1 parent est originaire de l’un de ces pays o Enfant devant aller minimum 1 mois d’affilée dans 1 de ces pays o ATCD familiaux de tuberculose
• Enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane
• Toute situation jugée à risque par le médecin

Modalités

• Le + tôt possible, possible jusqu’à l’âge de 15 ans
• Injection intradermique deltoïde : 0,05mL avant 12 mois / 0,1mL après 12 mois
• Pas d’IDR de contrôle (pas d’indication de re-vaccination même en cas d’IDR négative)

• Test tuberculinique préalable sauf enfant < 3 mois

Contre-indications

• Infection vih
• Déficits immunitaires
• traitements Immunosuppresseurs
• Dermatoses étendues évolutives

Complications (sans gravité)

• REACTION INFLAMMATOIRE LOCALE
• ADéNOMEGALIES AXILLAIRES INFLAMMATOIRES (évolution parfois vers la caséification et la fistulisation)
• BCGites DISSéMINéES (rarissime, chez l’immunoD)

FORMES PARTICULIéRES

GROSSESSE

• Prescription VIT B6 (carence par traitement INH) + VIT K1 (risque hémorragique à cause traitement RMP = prescription pour la mère et l’enfant)
• Schéma thérapeutique › INH + RMP + EMB (posologies déterminées avant la grossesse)

• PZA déconseillé
• Pas de tératogénécité documentée des traitements

INSUFFISANCE RéNALE

En fonction de la clairance :

• + De 30 ml/min : Traitement standard
• < 30 ml/min : Diminution des posologies

INSUFFISANCE HéPATIQUE

• TRANSAMINASES < 3N : traitement standard
• TRANSAMINASES 3N – 6N sans signes cliniques :
• transaminases > 3n avec signes cliniques / transaminase > 6n sans signes cliniques

• Arret pyrazinamide puis reprise du traitement à la normalisation

• Arret pyraznamide + isoniazide ; reprise possible de l’INH à la normalisation du bilan à demi-dose (ou utilisation d’un mdc de 2nd intention)

IMMUNODéPRIME

Tuberculose est :

• 50% : extra pulmonaire +++
• 25% : Disséminée
• Diagnostiquée tardivement
• Associées à d’autres infections parfois

+ l’immunoD est intense - les signes sont important = évoquer une TB devant une fièvre prolongée !

VIH

Risque de développer TM x 7 Classe le patient au stade SIDA selon le nombre de CD4 :

• + 350 CD4 : symptômes classiques tuberculose pulmonaire
• < 200 CD4 :

• Haut risque passage TM
• Pas d’immunité cellulaire = pas de réaction granulomateuse
• Clinique = souvent seulement FIEVRE +++
• Atteintes extra-pulmonaires à rechercher !!!
• Radio = tous les types de lésions / normale
• Traitement : identique mais attention aux interactions avec RMP et antirétroviraux o IDR non utilisable

TRAITEMENT PAR ANTI-TNFA

Augmentation de l’incidence de la tuberculose ++++++

DEPISTAGE avant toute mise en place de TRT (interrogatoire / IDR / QuantiFERON)

• SI TUBERCULOSE ACTIVE : attente de la fin du traitement pour mettre en place les anti TNF
• itl / Séquelles sans certitude de trt efficace / Tuberculose traitée avant 1970 :

• CHIMIOPROPHYLAXIE (INH + RMP 3 MOIS) avant de mettre en place le TRT par anti TNF et surveillance clinique, biologique et radio pendant le traitement

TUBERCULOSES MULTIRéSISTANTES

Mécanismes de résistance du BK aux anti-tuberculeux

Dans la tuberculose active : caverne est le lieu ou la biomasse mycobactérienne est la plus importante (90% de l’inoculum) avec un rythme exponentiel de croissance

Au sein de cette population sauvage de M. tuberculosis existent des mutants résistants naturels au anti-tuberculeux majeurs (par mutation aléatoire, en dehors de toute antibiothérapie) = entre 10-5 pour l’INH et 10-7 pour RMP (risque donc à 10-12 d’avoir un double mutant)

Dans une caverne qui contiendrait 1x108 BK, au moins 1000 BK seraient naturellement résistant à l’INH et 10 BK naturellement résistants à la RMP avant tout traitement

Donc il est contre-indiqué dans une tuberculose active d’utiliser une monothérapie = conduirait à la sélection de bactéries résistantes à l’ATB

• C’est donc le défaut d’observance qui est impliqué+++ dans l’émergence de la multi-résistance au BK
• Il est indispensable d’utiliser une multi-thérapie pour empêcher la sélection de mutants résistants naturellement au traitement

TUBERCULOSE MDR (MULTI-RESISTANTE) :

• Souche résistante à l’INH ET à la RMP
• Conséquence de TRT mal conduit
• 1,7% des tuberculoses – 5% des tuberculoses dans le Monde (3,5% des nouveaux cas / 20,5% des cas déjà traités)
• Traitement via les antituberculeux de 2nd ligne pendant 18-24 mois (Aminosides / fluoroquinolones) + PEC spécialisée en hospitalisation avec isolement respiratoire strict

TUBERCULOSE XDR (EXTENSIEVELY DRUG RESISTANT = ULTRA-RESISTANTE)

• Souche résistante à l’INH, à la RMP, aux fluoroquinolones (moxifloxacine, levofloxacine) + 3 ATB de 2nd ligne (Capreomycine, amikacine, kanamycine)
• Mortalité +++
• Exceptionnelle en France / PEC hospitalière spécialisée

Zones particulièrement à risque

• Chine, Inde : 50% des cas mondiaux
• Europe de l’Est : Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie
• Asie centrale : Azerbaïdjan, Tadjikistan, Ouzbékistan, Kazakhstan o Afrique : Afrique du Sud

TUBERCULOSE DE L’ENFANT

L’enfance est habituellement le moment du 1er contact de l’hôte avec la bacille de la tuberculose

• Contamination de l’enfant presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire
• Le risque de progression immédiate d’une ITL vers une TM est majoré chez les enfants de moins de 5 ans (et surtout ceux <2 ans+++) ainsi que chez les immunodéprimés

éPIDéMIOLOGIE

• 500 000 enfants sont atteins chaque année de tuberculose dans le monde => 70 000 décès
• 10 millions deviennent orphelins par décès de l’un de leur parent de tuberculose
• Les cas pédiatriques représentent 5% des cas déclarés en France, dont 50% chez des enfants <5 ans

• 2/3 cas de méningites tuberculeuse sont déclarés chaque année chez l’enfant < 5 ans (sauf en 2012 : 6, très intéressant...)
• Depuis la fin de l’obligation vaccinale en France : légère augmentation des cas de TM chez les enfants non vaccinés (mais inférieure aux prévisions)

FDR D’INFECTION TUBERCULEUSE

Exposition a une personne contagieuse : condition indispensable++

DES FACTEURS GéNéTIQUES DE SUSCEPTIBILITé JOUENT éGALEMENT UN ROLE SIGNIFICATIF++ (gène de susceptibilité aux infections grave découvert sur la voie de IL12-interféron gamma)

DIAGNOSTIC D’INFECTION TUBERCULEUSE

Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible : moins de 2 semaines après l’identification du cas index › évaluer en PRIORITé LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DU DOMICILE++++

Enquête autour du cas coordonnée par le CLAT

CHEZ L’ENFANT IMMUNOCOMPéTENT < 5ANS / IMMUNODéPRIMé

1ère évaluation = radiographie thoracique f/p + Idr tuberculine systematiqueIgra non recommandé à cet âge

Chimioprophylaxie chez les enfants de moins de 2 ans et les immunodeprimes durant l’intervalleBithérapie jusqu’à 2nd évaluation : i s o n i a z i d e 10mg/kg/j + rifampicine 15mg/kg/j

En l’absence d’infection : idr + radiographie thoracique à 8-12 semaine saprès le dernier contact avec le cas index

Attention les tests immunitaires sont souvent de sensibilité diminuée chez les id mais doivent néanmoins être réalisés

CHEZ L’ENFANT IMMUNOCOMPéTENT >5 ANS

1ERE éVALUATION = RADIOGRAPHIE THORACIQUE F UNIQUEMENT (du fait du très faible risque de passage rapide à la TM

Si radiographie normale : IGRA OU IDR réalisé à 8-12 semaines après le dernier contact avec le cas index

1ère évaluation quelque soit l’âge de l’enfant : examen clinique complet + radiographie thoracique de face

Toute radiographie anomale doit faire considérer le diagnostic de TM quelque soit les résultats des tests immunitaires

Critères d’ITL chez un enfant exposé avec radiographie thoracique normale

• ENFANT NON VACCINé PAR LE BCG
• ENFANT VACCINé PAR LE BCG

• IDR >10mm (ou phlyctène)
• IDR ≥5mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient présentant des cavernes et/ou très bacillifère)

• IDR ≥ 15mm (ou phlyctène)
• IDR ≥10mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient présentant des cavernes et/ou très bacillifère)

CONDUITE à TENIR EN CAS D’ITL

ANTIBIOTHERAPIE ANTI-TUBERCULEUSE

Toute ITL à bacille supposée sensible, doit être traitée chez l’enfant

• Bithérapie pendant 3 mois : ISONIAZIDE 10mg/kg/j + RIFAMPICINE 15mg/kg/j (idem que la Chimioprophylaxie mais plus longtemps)
• En prise unique, le matin, à jeun
• Pas de forme combinée car nécessité d’adaptation +++ au poids de l’enfant (possible chez l’adolescent)

Surveillance clinique mensuelle+++Accidents hépatiques liés à la bithérapie sont exceptionnels : pas de surveillance biologie systématique

MESURES ASSOCIéES

• Education thérapeutique concernant les modalités d’administration et l’observance+++
• Information des parents des signes de toxicité impossible une consultation en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère

Itl chez enfant <15 ans est une maladie a declaration obligatoire a l’ars+++

DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE MALADIE

• Peut être difficile, +++chez le nourrisson
• Diagnostic est porté sur un faisceau d’arguments : contage + réponse immunitaire spécifique positive (IDR ou IGRA) + anomalies radiologiques évocatrices

Clinique

• Peut être asymptomatique : alors suspectée devant des anomalies radiologiques évocatrices, découvertes lors d’un dépistage après exposition à un cas contaminant
• Symptômes peu spécifiques, mais attirent l’attention par leur installation progressive et leur caractère trainant

• Infection broncho-pulmonaire persistante, résistante aux ATB usuels
• Cassure pondérale inexpliquée dans situation à risque
• Etat sub-fébrile prolongé (+++ si associé à des sueurs nocturnes)
• Asthénie, léthargie, baisse d’activité inexpliquée
• Aspect pseudo-septique, avec HSM (parfois observée chez le NRS <3 mois)

Toute suspicion de TM doit faire réaliser un bilan en milieu hospitalier

Un isolement respiratoire est initialement nécessaire afin d’éviter tout cas secondaire+++

Examens complémentaires

EXAMENS MICROBIOLOGIQUES :

• Systématiques (leur positivité imposera un dépistage autour de l’enfant) / 3 jours de suite / par tubage gastrique quand l’enfant ne crache pas
• Faible rentabilité++ : la preuve microbiologique fait souvent défaut, car pauvre en bacille (contrairement à l’adulte)

• Examen microscopique positif chez moins de 20% des enfants avec un TM
• Culture positive dans moins de 50% des cas

IMAGERIE THORACIQUE

• RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Peut être d’emblée très évocatrice : ADP latéro-trachéales droites, médiastinales, hilaires (=typique de la tuberculose de l’enfant) / Opacités parenchymateuses alvéolaire également fréquentesCes ADP peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes +/- atélectasie ou emphysème obstructif
• Très rares cavernes chez l’enfant

Classique complexe primaire : 1 nodule parenchymateux d’un sommet + ADP satellite (rarement objectivé)

• Extension loco-régionale à la plèvre se traduit par : épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité
• Dissémination hématogène se traduit au niveau thoracique par un aspect de miliaire (micronodules à contours nets, de distribution diffuse)

• TDM THORACIQUE INJECTE : précise les aspects radiologiques
• ENDOSCOPIE BRONCHIQUE : nécessaire pour objectiver l’atteinte endobronchique, réalisée dès que le scanner suggère une compression des voies aériennes. Mise en évidence

• ADP ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement réhaussée (avec le PdC – aspect inconstant)

• Compressions extrinsèques par les ADP
• Granulomes : réactions inflammatoires de la paroi bronchique
• Eventuelles fistulisations ganglionnaire avec irruption de caséum

Les prélèvements endo-bronchiques ou le LBA n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que 3 tubages gastriques consécutifs. Donc endoscopie bronchique n’est pas réalisée uniquement à but microbiologique.

Traitement

Trithérapie pendant 2 mois :

• INH : 10 mg/kg/j
• RMP : 15mg/kg/j
• PZA : 30-35mg/kg/j

Ethambutol (20mg/kg/j) réservé aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant à l’IHN ou de tuberculose disséminéePuis d’une bithérapie pendant 4 mois : INH + RMP (mêmes doses)

CORTICOTHéRAPIE

Pendant les premières semaines : en cas de diminution du calibre bronchique de plus de 50% et aux localisations méningées/péricardiques

SURVEILLANCE

Surveillance clinique et radiologique adaptée au tableau initial : bi-mensuel initialement en cas de risque de compression bronchique important

Surveillance biologique des transaminases : toutes les 2 semaines (en raison de l’ajout du PZA)

MESURES ASSOCIEES

• Information sur la transmissibilité de la maladie donnée à l’entourage
• Eviction scolaire obligatoire jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité :
• Contaminateur à rechercher dans l’entourage+++
• Tous les enfants de la fratrie doivent être examinés+++
• Prise en charge à 100% ALD
• Accompagnement social parfois nécessaire pour s’assurer d’une bonne délivrance et d’une
• Bonne observance du traitement
• Notification au CLAT et déclaration obligatoire à l’ARS

• Négativation de l’ED sous traitement
• ou après 15j de traitement si ED était négatif à la base

Généralités

Définition

Tuberculose : Maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie du complexe tuberculosis (BK +++)

• Mycobacterium tuberculosis hominis (95%) › BK (bacille de koch)
• M. bovis (1%)
• M. africanum

Maladie qui peut être à forme pulmonaire (tuberculose pulmonaire commune / miliaire tuberculose) ou extra pulmonaire +++

Multiplication intra- et extracellulaire, à croissance lente, avec métabolisme aérobie strict

Transmission : Interhumaine / aérienne à partir d’une personne présentant une tuberculose bacillifère (BAAR retrouvés à l’examen microscopique des prélèvements respiratoires)

épidémiologie

• 1/3 de la population mondiale infectée : endémo-épidémie (8,6 millions de nouveaux cas mondiaux de TM › 1,3 millions de décès)
• 5000 cas/an en France +++ : Ile-de-France & Guyane (incidence élevée en Afrique++++, Asie, Europe centrale/de l’est, Amérique Latine)
• Prévention › BCG +++ / non obligatoire /!/ = Protection partielle seulement

• 5ème cause de mortalité / 3ème cause de mortalité infectieuse dans le monde
• 1,7% de tuberculose multirésistante

Facteurs de risque de développement de la tuberculose maladie

• Précarité / Malnutrition / alcool / tabac / toxicomanie
• Immunodépression (+++ acquise : VIH/SIDA, maladie, anti TNFa, corticothérapie au long cours)
• Diabète / IR
• Ages extrêmes
• Emigration en provenance d’une zone de forte endémie

PHYSIOPATHOLOGIE

• Relation hôte-pathogène
• BK infecte les macrophages pulmonaires
• Hôte forme un granulome (=réponse immune tissulaire centrifuge qui évolue dans le temps)

• Au centre du jeune granulome : macrophages infectés acquièrent des caractéristiques de cellules épithélioïdes et giganto-cellulaires (=à cause production excessive de lipides par action directe du BK sur chaine métabolique)Lipides servent de nutriments aux mycobactéries. Accumulation de lipides conduit à la formation du caséum (avec nécrose) par éclatement des cellules géantes (=spécifique des mycobactéries Mycobacterium tuberculosis complex)
• Dans un granulome mature : caséum lipidique entouré de macrophages épithélioïdes et giganto-cellulaires adossés à une couronne fibroblastique contre laquelle s’agrègent des LT

A partir de là, plusieurs évolutions sont possibles

• 1. BK ne peuvent pas être externalisés du centre du granulome et meurent dans le caséum = granulome involue et se calcifie
• 2. Granulome reste à l’état latent avec des BK « quiescents » en position intracellulaire ou au sein du caséum pendant une durée parfois longue
• 3. Granulome actif se rompt : externalisation des BK, dissemination par 3 voies indépendantes
• 4. LT activés exercent une action cytotoxique qui déterge des granulomes entiers ou des débris de granulome rompu = création d’excavations ou de cavernes pulmonaires parenchymateuses confluentes. Les parois des cavernes sont tapissées de débris cellulaires et de caséum = biophase nutritive pour le BKCavernes aérées par une et ou des bronchiole(s) = crée un milieu aérobie propice à une importante multiplication mycobactérienne permettant la transmiss° interhumaine par voie aérienne (=caverne principal support pour transmiss° inter-humaine)

• Voie bronchogène
• Et/ou hématogène
• Et/ou lymphatique

Dans une tuberculose active, le BK aura 3 phénotypes dans 3 compartiments :

• Intracellulaire dans les macrophages
• Extracellulaire au sein du caséum
• Extracellulaire dans les cavernes

3 phases de la maladie :

1. Contamination du sujet

Inhalation d’aérosols de gouttelettes infectantes lors de la toux : qq bacilles via les gouttelettes atteignent les territoires alvéolaires

• Multiplication bacillaire induit une réponse immunitaire spécifique : IDR ou IGRA + en est la marqueRisque de contamination proportionnelle à :

• Intensité de la toux
• Intensité de l’expectoration
• Durée d’exposition

2. Primo infection tuberculeuse (PIT) › Donne une infection tuberculeuse latente (ITL)

Asymptomatique ++++Seulement 1/3 des individus exposés à un inoculum de BK développeront une PIT

• Foyer primaire : bacilles présents dans les alvéoles phagocytés par les macrophages
• Drainage vers le ganglion satellite : Complexe primaire (foyer primaire + ganglion satellite)
• Réaction immune à médiation cellulaire : pour limiter la progression du BK / développement de granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse contenant des bacilles quiescents

Multiplication bacillaire contrôlée efficacement par la réponse immunitaire : pas de signes radiologique / aS

Parfois patente › AEG / érythème noueux / kératoconjonctivite phlycténulaire / ADP cervicales

3. Tuberculose maladie

Développement dans 10% des cas seulement !!! › 5% des cas < 2 ans // 5% en plus dans > 2 ans

Le patient devient symptomatiqueLa multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire spécifique : signes radiologiques +/- cliniques

Réactivation du bacille puis dissémination :

• Par voie bronchique : tuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
• Par voie hématogène : miliaire tuberculose + tuberculose extra pulmonaire

PRIMO INFECTION TUBERCULOSEDéPISTAGE DES ITL

Clinique

Incubation : 1-3 mois

• PIT latente ++++ : Asymptomatique (en pratique › IDR > 10 mm et RTx normale) = ITL
• PIT patente : AEG / kératoconjonctivite phlycténulaire / érythème noueux

Indications du dépistage

On dépiste SYSTEMATIQUEMENT :

• Personne avec contact étroit / régulier
• Contacts occasionnels uniquement si immunodépression
• Patient avant d’être mis sous anti TNF alpha
• Bilan lors d’une infection VIH
• Professionnels de santé
• Enquête épidémiologique de prévalence

Lors de l’enquête autour d’un cas : Les sujets contacts

• Toute personne (adultes ou enfants) ayant des contacts répétés ou rapprochés avec le malade ou contagieux

Risque d’infection dépend :

• Contagiosité du cas index
• Type de contact

• Forte › Bacillifère (examen direct positif) / cavités à la RTx
• Période de contagiosité › 3 mois avant la découverte – 15 jours après mise en place TRT

• Etroit (= Plusieurs heures / j) / Régulier / Occasionnel

Risque de développer maladie dépend du terrain / caractéristiques de la personne exposée (immunodépression)

• Infection récente dans les suites du contage : cible principale des mesures de détection et de prévention
• Infection ancienne >1 an après le contage (évolution rare vers la TM)

Tests de dépistage

Caractéristiques communes

• 2 tests immunologiques explorent la réponse immune d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire induite par M. tuberculosis
• Pas d’intérêt dans le dépistage de la TM : leur positivité indique que la personne testée a eu un contage et une PI, sans préciser l’ancienneté et l’évolutivité
• Dépendent du statut immunitaire de l’individu testé : sensibilité peut être diminuée par l’immunodépression
• Se = 70% / Une IDR ou un test INF-gamma négatif n’élimine pas le diagnostic de TM et donc la possibilité ultérieure de développer une tuberculose

Test IGRAA privilégier en remplacement de l’IDR ++++

Tests disponibles : QuantiFERON / T-SPOT-TB

Mesure de la réponse in-vitro

• Mise en évidence production interféron gamma par les lymphocytes T si présence du M. tuberculosis
• Non influencé par vaccination antérieure

Modalités 

Sur prélèvement sanguin / 1 visite / non opérateur dépendant / moins de faux positifs avec le BCG que pour IDR

Indications 

Enquête autour d’un cas, pour un patient entre 5-79 ans (les 2 tests sont possibles)

• Enquête autour d’un cas, pour un patient >80 ans
• Dépistage / surveillance d’une ITL chez les migrants < 15 ans
• Avant mise en route TRT anti TNF alpha
• Chez le patient VIH avec CD4 >200 : pour rechercher une ITL ancienne qui pourrait se réactiver avec l’immunoD
• Professionnels de santé si IDR + / pour la surveillance si IDR >15mm
• Aide au diagnostic des formes extra pulmonaires

IDR

Test : TUBERTEST

Mesure la réponse in-vivo:

• Injection locale d’Ag mycobactériens
• Réaction d’hypersensibilité retardée au niveau cutanée dépendante des LT, apparaissant 6-12 semaines après un contact avec l’antigène pléiotrope mycobactérien tuberculine (commun plusieurs mycobactéries)
• Témoin de l’acquisition d’une immunité à médiation cellulaire

• Non spécifique de M. tuberculosis (réagit également avec M. bovis)

Inconvénient

Beaucoup de faux négatifs…. (si immunodépression / corticothérapie / K)

Modalités 

Injection intra dermique de 0,1 ml de tuberculine (5 unités)

Indications :

• Enquête autour d’un cas, pour un enfant < 5ans
• Enquête autour d’un cas, pour un patient entre 5-79 ans (les 2 tests sont possibles)
• Dépistage / surveillance d’une ITL chez les migrants > 15 ans
• Professionnels de santé à l’embauche : IDR de référence / pour la surveillance ultérieure

Résultats :

Lecture à 48-72h et mesure du diamètre transversal de l’induration autour du point de ponction (ne pas tenir compte de la réaction érythémateuse)

Interprétation :

En fonction de l’état immunitaire + statut vaccinal (BCG et ancien IDR) + du contexte épidémiologique (notion de contage ?)

Interprétation difficile dans les 10 ans qui suivent BCG

Chez l’immunodéprimé : envisager la possibilité d’ITL lors que le diamètre de l’induration >5mm

Radiographie thoracique (TDM si nécessaire)

• Adénopathie médiastinale ou inter-bronchique ou latéro-trachéale
• Nodule la plupart du temps non visible
• Epanchement pleural rare

BK jamais isolé dans l’expectoration

évolution

Pas de développement de la maladie dans 90% des cas en l’absence d’immunodépression

• Possibles séquelles radiologiques : calcifications du nodule et/ou du ganglion hilaire

Complications

• TROUBLES VENTILATOIRES, BRONCHECTASIES
• TUBERCULOSE MALADIE :tuberculose pulmonaire commune par dissémination bronchique à partir de la fistulisation d’un ggl
• DISSEMINATION HEMATOGENE (++siimmunodéprimé:miliaire,méningite,atteinteosseuse)

Traitement

• Limiter le passage d’une ITL vers la tuberculose maladie
• Réduction du réservoir de patients infectés

Chimioprophylaxie +++++

Primaire

Enfant < 2 ans ou tout sujet ayant une immunoD sévère ayant été en contact avec un sujet porteur d’une tuberculose pulmonaire avant les résultats des tests tuberculiniques

Voir plus bas, même bithérapie mais adapter dose au poids++

Secondaire

• ITL < 18 ans
• ITL > 18 ans si :

• Facteurs de risque d’évolution vers une TM › Précarité / immunoD / malnutrition / alcool / tabac /
• ITL récente (< 1 an) (dépistées le plus souvent lors d’enquête autour d’un cas)
• Tuberculose séquellaire › Patient avec séquelles de tuberculose n’ayant jamais reçu de polychimiothérapie antituberculeuse et pouvant devenir immunoD

Modalités :

• INH + RMP › 3 mois Ou alternative : INH › 9 mois
• Surveillance et précautions (bilan hépatique ++++ / coloration orange)

Déclaration obligatoire de toute ITL chez enfant < 15 ans

TUBERCULOSE MALADIE

• Patient devient symptomatique ; imagerie anormale
• Priorité : confirmation diagnostique avec isolement du BK au sein d’un tissu+++

FORMES PULMONAIRESTUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE

Forme la plus classique ++++Dissémination bronchogène à partir de foyers secondaires ou primaires (du nodule de primo-infection++++) avec ramollissement et fonte du caséum et formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique

• Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés (sommets et segments postérieurs)
• Forme excavée la plus productrice de bacilles : source de transmission à l’entourage

Clinique

Début généralement insidieux

Signes généraux 

• AEG › Asthénie / Amaigrissement
• Fébricule nocturne ++
• Sueurs nocturnes

Signes fonctionnels :

• Toux prolongée, expectoration muco-purulente
• Hémoptysies
• Dyspnée + rare (forme évoluée ou atteinte pleurale)
• Douleur thoracique si épanchement pleural associé

Examens complémentaires

DIAGNOSTIC POSITIF

RADIOGRAPHIE DU THORAX F + P ET TDM THORACIQUE

3 types de lésions

• Excavation
• Infiltrats
• Nodules

On retrouve

• Infiltrats des sommets uni ou bilatéraux, évocateurs si excavés+++
• Caverne+++ unique ou multiple
• Nodule isolé (tuberculome)

On les retrouve à la partie postéro supérieure des lobes +++ (p° partielle la + élevéeàBacille aérobie strict)

En pratique toujours evoquer une tb devant : › toux trainante +/- aeg / fievre / hemoptysie› Infiltrats / nodules et-ou cavernes des lobes superieurs et segments posterieurs› Contexte : notion de contage / contexte socio-éco / immigration / vie en communauté

PRéLèVEMENTS PUIS ANALYSES AVEC ISOLEMENT DU BK : diagnostic de certitude

Mise en evidence du bk = diagnostic de tuberculose

Bactériologiques

Multiples et répétés +++ // prélèvements respiratoires sont systematiques ++++ 3 jours de suite :

Si prélèvements négatif :FIBROSCOPIE BRONCHIQUE avec aspiration dirigée et LBA

• 1. EXAMEN DIRECTRecherche de BAAR par coloration ZIEHL NIELSEN = positive pour c° en BAAR > 103 bacilles/ml
• 2. CULTURE SUR DES MILIEUX ENRICHIS
• 3. INDENTIFICATION DU BAARDistinction mycobactéries du complexe mycobacterium tuberculosis / mycobactéries non tuberculeuses
• 4. ANTIBIOGRAMMERecherche de résistance en biologie moléculaire (culture sur des concentrations différentes d’ATB) › Mise en évidence de mutations sur les gènes qui codent la cible des ATB (Rifampicine et Isoniazide)

• S’il est positif › Contagiosité maximale ++++
• S’il est négatif › N’élimine pas le diagnostic = répéter les prélèvements ++

• Milieu solide (LÖWENSTEIN JENSEN) › 3 – 4 semaines
• Milieu liquide › 10 – 15 jours (mais doit être reconfirmé par examen direct ++)

• Grâce à des CARACTERES BIOCHIMIQUES
• Grâce à l’amplification génomique par PCR

Anatomopathologie

PRELEVEMENTS BIOPSIQUESMise en évidence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse

Coloration ZIEHL pour rechercher les BAAR

RECHERCHE LOCALISATION EXTRA-PULMONAIRE

• BU-ECBU : si leucocyturie aseptique › faire recherche de BK dans les urines
• +/- seulement si signes d’appel clinique : ETT / PL / FO....

évolution

Si non traitée :

• Mortelle dans 50% des cas
• Guérison spontanée dans 25% des cas
• Évolution chronique dans 25% des cas

Si traitée : guérison quasi constante sous traitement adapté et correctement suivi et en l’absence de multi-résistance documentée sur l’antibiogramme

Complications

• Localisations extra-pulmonaires
• Miliaire

MILIAIRE TUBERCULEUSE

DISSEMINATION HEMATOGENE vers les 2 champs pulmonaires mais aussi vers d’autres organes (++++) lors :

• Phase de bacillémie initiale (miliaire septique)
• Erosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse (miliaire cryptique)

Dissémination vers : poumons, rein, foie, rate méninges, os, péricarde

Clinique

• AEG = Amaigrissement / Asthénie
• Fièvre prolongée ++++
• Dyspnée ++ : syndrome de détresse respiratoire aigue
• Signes neuro-méningés (nourrissons+++)
• Pericardite

Examen clinique :

• Auscultation pulmonaire normale ++
• Rechercher signes de localisation extra pulmonaire (neuro méningé / uro génitaux / ggl…)

Examens complémentaires

Diagnostic positif

• Radiographie thoracique +/- TDM thoracique
• Biologie
• Prélèvements puis ANALYSES

• Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (« grains de mils ») bilatérale et symétrique = multiples granulomes
• +/- lésions macronodulaires dans les formes évoluées

• Pancytopénie (infiltration médullaire)
• Cholestase anictérique

Bactériologiques + Anatomopathologiques :

• Fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée et LBA
• Prélèvements biopsiques (poumon, hépatique, ostéo-médullaire)

Bilan d’extension

• Méningite tuberculeuse : PL systématique
• Ophtalmologique : FO
• Péricardite tuberculeuse : ECG / ETT
• Tuberculose hépatique : échographie abdominale
• Tuberculose urinaire : Prélèvements des urines 3 jours de suite / ECBU : recherche de BK
• Tuberculose surrénalienne : ASP (surrénales calcifiées)
• Tuberculose ostéo-articulaire : Rx rachis +/- IRM

évolution

Décès en l’absence de traitement adapté précoce

PLEURéSIE TUBERCULEUSE

Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural souvent infra-radiologique (rare en France)

Souvent satellite d’une primo-infection (jeunes adultes+++) ou de l’extension locale d’une réactivation de tuberculose pulmonaire

Clinique

Évolution incidieuse : syndrome pleural (toux, douleur pleurale)

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique
• Ponction pleurale + analyses bactériologiques :
• Biopsies à l’aveugle + analyse anatomopathologique › Positive + 80% des cas (le plus rentable ++++ car diffusion homogène)

• Epanchement pleural unilateral

• Liquide clair, exsudatif, lymphocytaire (500-2500 éléments, 90% de lymphocytes)
• Recherche BK

• Directe › Positif < 10% des cas
• Culture › Positif 50% des cas

Évolution

Fibrose pleurale (pachy-pleurite à évolution calcifiante et rétractile « os de seiche »)

PNEUMONIE AIGUë TUBERCULEUSE

Ensemencement massif de BK dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée

Tableau aigu + réaction inflammatoire intense

Radiographie = Syndrome alvéolaire (comme une PAC)

SéQUELLES DE FORMES PULMONAIRES

A distance :

• Lésions fibreuses rétractiles
• Dilatations de bronches (risque d’hémoptysies par hypervascularisation systémique +++)
• Aspergillome : Greffe d’aspergillus au sein d’une caverne résiduelle à risque d’hémoptysie par lésion d’une branche de l’artère pulmonaire
• Séquelles de PIT : Chancre d’inoculation calcifié / dilatation bronche du lobe moyen suite à une compression bronchique par ADP

Si doute sur une lésion ou hémoptysie › Faire un scanner thoracique +++

FORMES EXTRA PULMONAIRES

• 25% des cas de tuberculose en France (+ en cas d’immunoD)
• Importance de l’histologie+++++

TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE

Atteinte extra-pulmonaire isolée la plus fréquente +++ (50% des cas) › Chez les sujets VIH + ou non / Afrique subsaharienne / Asie

• ADP volumineuse non inflammatoire indolore, diffuses, avec tendance à fistulisation à la peau
• Localisation basi-cervicale ou médiastinales
• Ponction a l’aiguille fine / biopsie exérèse+++ d’une ADP accessible (examen anapath + bactério)

• Mise en évidence de BAAR à l’ED + culture positive

Complication : fistule

TUBERCULOSE NEURO-MéNINGéE

MéNINGITE TUBERCULEUSE

• Début progressif / AEG
• Syndrome méninge
• Rhombencéphalite
• Déficits focaux

A toujours évoquer si méningite à LCR lymphocytaire / panaché

• LCR :
• BIOLOGIE : SIADH (hyponatrémie)
• I R M : arachnoïdite de la base (méningite basilaire)

• Clair, lymphocytaire
• Hyperprotéinorachique / HypoglycorachiqueA mettre en culture+++ (au moins 1-2mL)

DéCèS OU SéQUELLES NEUROLOGIQUES sévères dans 50% des cas avec déficits focaux, hémiplégie ou paraplégie

TUBERCULOMES CéRéBRAUX

Abcès de BK intra cérébraux

• IRM : aspect typique en cocarde Classiquement révélés à l’instauration du TRT (augmentation de l’œdème péri lésionnel)

PéRICARDITE TUBERCULEUSE

Rare en France / Evolution sub aiguë : drainage systématique

• Fièvre
• Douleurs thoraciques, dyspnée

• Possible frottement péricardique (50% des cas)

• ECG : anomalies diffuses, concordant dans toutes les dérivations (dans 90% des cas)
• Radiographie thoracique : élargissement de la silhouette cardiaque, calcifications de l’enveloppe péricardique
• ETT
• Culture du liquide péricardique : positive dans 50% des cas

Complications possibles

• Péricardite constrictive chronique +++
• Tamponnade possible

TUBERCULOSE OSTéO-ARTICULAIRE

Par contiguité, dissémination hématogène ou lymphatique

Spondylodiscite infectieuse (Mal de Pott ++) avec abcès froids paravertébraux ›Diagnostic à l’IRM

Arthrite tuberculeuse : atteinte des grosses articulations (genoux / hanche)

• Radiographie osseuse / IRM rachis
• Ponction-biopsie : mise en évidence de granulome et culture positive dans 50% des cas

Traitement de la tuberculose maladie

Mise en condition

• Hospitalisation systématique dès suspicion
• Isolement respiratoire +++++, chambre individuelle, précautions « air » (porte fermée, pression négative si ventilation insuffisante, déplacements du malade hors de la chambre limités+++, port de masque FFP2 pour le personnel soignant ou les visiteurs dans la chambre, le patient devra lui porter un masque type chirurgical lors des visites ou en cas de déplacement)
• Rechercher les sujets contacts › Dépistage d’une ITL
• Information du patient :
• Mise en ALD à 100% pour 2 ans
• Déclaration obligatoire à l’ARS dès que ECBC positifs

• Maintenir > 15 jours – jusqu’à négativation des ECBC, apyrexie, régression de la toux

• Modalités de transmission du BK
• Procédure de déclaration nominative engagée déclenchant une enquête et de la nécessité du suivi du patient lui-même et des sujets contacts
• Observance capitale+++ / Coloration orangée des urines
• Pilule inefficace (RMP) › Changer de moyen de contraception

Cas à déclarer :

• Tuberculose maladie ou suspectée (quelque soit l’âge / patient DCD ou non)
• ITL enfant < 15 ans

Méthode :

• Notification nominatif à l’ARS qui est relayée vers l’inVS de façon anonyme pour effectuer un suivi épidémiologique
• Signalement nominatif au centre de lutte antituberculeuse (CLAT)Déclenchement de « l’enquête autour du cas »
• Déclaration des « issues de traitement » auprès de l’ARS › 9 – 12 mois après la DO

• Recherche éventuels cas secondaires / éventuel cas source dans l’entourage (en fonction présentation clinique, potentielles anomalies radiologiques, test IDR ou IGRA) Rx thorax : réalisée d’emblée pour dépister une TM
• Evaluation du risque environnemental : proximité personnes contact, temps passé avec, environnement confinéRisque de transmission élevé si : BAAR à l’examen microscopique / tuberculose pulmonaire surtout si toux importante ou caverne / tuberculose laryngée

• Si négative : sujet contact revu 8 semaines après la dernière exposition = réalisation test de l’ITL
• En cas de diagnostic d’ITL = traitement proposé (chimioprophylaxie)

Traitement médicamenteux

Antibiothérapie anti-tuberculeuse

Sensibilités des bacilles aux antibiotiques

• Extracellulaires = responsables contagiosité et symptomatologie › Isoniazide + Rifampicine + streptomycine
• Intracellulaires quiescents = Dans les macrophages › Pyrazinamide + Rifampicine
• Extracellulaires au sein du caséeum = risque de rechute à distance › Rifampicine

Antibiogramme systématique testant la sensibilité in vitro de la souche de BK aux anti-tuberculeux majeurs

Modalités

Principes :

• Prise unique le matin A JEUN (1h avant petit déjeuner) / PO – possible aussi 2h après un repas (non obligé de prendre les 4 ensembles mais chaque « classe » doit être prise en 1 fois)
• POLYANTIBIOTHéRAPIE à Traiter toutes les souches / éviter les résistances
• Nécessité d’une OBSERVANCE pour éviter les tuberculoses multirésistantes : éducation du patient++++

Schémas thérapeutiques :

Durée de TRT recommandée = 6 MOISSeulement dans la TB neuro-méningée = traitement de 9 – 12 MOIS

Associations fixes :

• RIFATER = INH+RMP+PZA
• RIFINAH = INH + RMP

Adjonction corticothérapie si :

• Miliaire tuberculeuse hematogène fulminante : avec signes de gravité ou de compression mécanique
• Tuberculose neuro-méningée
• Péricardite

Antituberculeux disponibles

1ère intention

Seconde intention2nd intention réservés à la prise en charge des tuberculoses multi-résistantes / beaucoup nécessitent ATU

Autres anti-tuberculeux après avis spécialiste : capréomycine (ATU) / éthionamide (ATU) / acide para-amino salycyclique PAS (ATU) / cyclosérine (ATU) / linézolide / bedaquiline (ATU) / delamanid (non disponible en France)

SURVEILLANCE

Bilan pré thérapeutique

• Terrain : SEROLOGIE VIH – VHC – VHB § Biologie :

• NFS-P - CREAT – URICEMIE
• Bilan hépatique : ASAT – ALAT / GGT / Phosphatases alcalines

Npo consultation ophtalmo : fo / champ visuel / vision des couleurs pour emb

Puis surveillance

Evaluation tolérance, efficacité, observance

TOLERANCE :

• NFS, PLAQUETTES, TRANSAMINASES = à J15 – J30 (puis tous les 2 mois SI ANOMALIE)Adaptation du traitement en fonction des transaminases
• OPHTALMOLOGIQUE = Vision des couleurs pendant toute la durée du traitement par EMB

• Transaminases élevées mais < 3 N = surveillance +++ jusqu’à normalisation
• Transaminases entre 3 N – 6 N = arrêt PZA et prolonger de 3 mois la bithérapie
• Transaminases > 6N = Arrêt INH et PZAàPuis possible reprise INH à 1⁄2 doses après normalisation sinon ajout d’antituberculeux de 2nd intention (aminosides / fluoroquinolones)

EFFICACITé :

• CLINIQUE = J15–M1–M2–M4–M6–M9–M12
• RADIOGRAPHIE THORACIQUE = M1 – M2 – M6 – M9-12 – 2ans
• BACTERIOLOGIQUE : BK = J15 puis jusqu’à négativation (pour lever les mesures de protection)
• DOSAGE SERIQUE ANTI-TUBERCULEUX : si doute sur observance / malabsorption digestive / interactions mdcs

OBSERVANCE :

• RECHERCHE DES SIGNES DE BONNE OBSERVANCE
• POUR LES PERDUS DE VUE : utilisation des dispositifs hospitaliers et de santé publique pour rechercher le patient

• Uricémie augmentée
• Contrôle de la prise des médicaments
• Vérification de la coloration orange des urines sous rifampicine
• Comptabiliser les boites

VACCINATION

Vaccin vivant atténué

Objectifs

Les adultes sont moins protégés par le vaccin – protection chez l’enfant++

• Limiter risque de tuberculose neuro-méningée (protect° 90% des cas)
• Limiter miliaire tuberculeuse (70%)
• Limiter le risque de tuberculose pulmonaire (50%) ð S’atténue en 10 – 15 ans

INDICATIONS

N’est PLUS OBLIGATOIRE pour personne (non exigible à l’entrée en collectivité)

CONSEILLéE : dès la 1ère année de vie (et jusqu’à 15 ans) chez les enfants exposés à un risque de transmission tuberculeuse

• Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse
• Enfant dont au moins 1 parent est originaire de l’un de ces pays o Enfant devant aller minimum 1 mois d’affilée dans 1 de ces pays o ATCD familiaux de tuberculose
• Enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane
• Toute situation jugée à risque par le médecin

Modalités

• Le + tôt possible, possible jusqu’à l’âge de 15 ans
• Injection intradermique deltoïde : 0,05mL avant 12 mois / 0,1mL après 12 mois
• Pas d’IDR de contrôle (pas d’indication de re-vaccination même en cas d’IDR négative)

• Test tuberculinique préalable sauf enfant < 3 mois

Contre-indications

• Infection vih
• Déficits immunitaires
• traitements Immunosuppresseurs
• Dermatoses étendues évolutives

Complications (sans gravité)

• REACTION INFLAMMATOIRE LOCALE
• ADéNOMEGALIES AXILLAIRES INFLAMMATOIRES (évolution parfois vers la caséification et la fistulisation)
• BCGites DISSéMINéES (rarissime, chez l’immunoD)

FORMES PARTICULIéRES

GROSSESSE

• Prescription VIT B6 (carence par traitement INH) + VIT K1 (risque hémorragique à cause traitement RMP = prescription pour la mère et l’enfant)
• Schéma thérapeutique › INH + RMP + EMB (posologies déterminées avant la grossesse)

• PZA déconseillé
• Pas de tératogénécité documentée des traitements

INSUFFISANCE RéNALE

En fonction de la clairance :

• + De 30 ml/min : Traitement standard
• < 30 ml/min : Diminution des posologies

INSUFFISANCE HéPATIQUE

• TRANSAMINASES < 3N : traitement standard
• TRANSAMINASES 3N – 6N sans signes cliniques :
• transaminases > 3n avec signes cliniques / transaminase > 6n sans signes cliniques

• Arret pyrazinamide puis reprise du traitement à la normalisation

• Arret pyraznamide + isoniazide ; reprise possible de l’INH à la normalisation du bilan à demi-dose (ou utilisation d’un mdc de 2nd intention)

IMMUNODéPRIME

Tuberculose est :

• 50% : extra pulmonaire +++
• 25% : Disséminée
• Diagnostiquée tardivement
• Associées à d’autres infections parfois

+ l’immunoD est intense - les signes sont important = évoquer une TB devant une fièvre prolongée !

VIH

Risque de développer TM x 7 Classe le patient au stade SIDA selon le nombre de CD4 :

• + 350 CD4 : symptômes classiques tuberculose pulmonaire
• < 200 CD4 :

• Haut risque passage TM
• Pas d’immunité cellulaire = pas de réaction granulomateuse
• Clinique = souvent seulement FIEVRE +++
• Atteintes extra-pulmonaires à rechercher !!!
• Radio = tous les types de lésions / normale
• Traitement : identique mais attention aux interactions avec RMP et antirétroviraux o IDR non utilisable

TRAITEMENT PAR ANTI-TNFA

Augmentation de l’incidence de la tuberculose ++++++

DEPISTAGE avant toute mise en place de TRT (interrogatoire / IDR / QuantiFERON)

• SI TUBERCULOSE ACTIVE : attente de la fin du traitement pour mettre en place les anti TNF
• itl / Séquelles sans certitude de trt efficace / Tuberculose traitée avant 1970 :

• CHIMIOPROPHYLAXIE (INH + RMP 3 MOIS) avant de mettre en place le TRT par anti TNF et surveillance clinique, biologique et radio pendant le traitement

TUBERCULOSES MULTIRéSISTANTES

Mécanismes de résistance du BK aux anti-tuberculeux

Dans la tuberculose active : caverne est le lieu ou la biomasse mycobactérienne est la plus importante (90% de l’inoculum) avec un rythme exponentiel de croissance

Au sein de cette population sauvage de M. tuberculosis existent des mutants résistants naturels au anti-tuberculeux majeurs (par mutation aléatoire, en dehors de toute antibiothérapie) = entre 10-5 pour l’INH et 10-7 pour RMP (risque donc à 10-12 d’avoir un double mutant)

Dans une caverne qui contiendrait 1x108 BK, au moins 1000 BK seraient naturellement résistant à l’INH et 10 BK naturellement résistants à la RMP avant tout traitement

Donc il est contre-indiqué dans une tuberculose active d’utiliser une monothérapie = conduirait à la sélection de bactéries résistantes à l’ATB

• C’est donc le défaut d’observance qui est impliqué+++ dans l’émergence de la multi-résistance au BK
• Il est indispensable d’utiliser une multi-thérapie pour empêcher la sélection de mutants résistants naturellement au traitement

TUBERCULOSE MDR (MULTI-RESISTANTE) :

• Souche résistante à l’INH ET à la RMP
• Conséquence de TRT mal conduit
• 1,7% des tuberculoses – 5% des tuberculoses dans le Monde (3,5% des nouveaux cas / 20,5% des cas déjà traités)
• Traitement via les antituberculeux de 2nd ligne pendant 18-24 mois (Aminosides / fluoroquinolones) + PEC spécialisée en hospitalisation avec isolement respiratoire strict

TUBERCULOSE XDR (EXTENSIEVELY DRUG RESISTANT = ULTRA-RESISTANTE)

• Souche résistante à l’INH, à la RMP, aux fluoroquinolones (moxifloxacine, levofloxacine) + 3 ATB de 2nd ligne (Capreomycine, amikacine, kanamycine)
• Mortalité +++
• Exceptionnelle en France / PEC hospitalière spécialisée

Zones particulièrement à risque

• Chine, Inde : 50% des cas mondiaux
• Europe de l’Est : Estonie, Lettonie, Ukraine, Russie, Moldavie
• Asie centrale : Azerbaïdjan, Tadjikistan, Ouzbékistan, Kazakhstan o Afrique : Afrique du Sud

TUBERCULOSE DE L’ENFANT

L’enfance est habituellement le moment du 1er contact de l’hôte avec la bacille de la tuberculose

• Contamination de l’enfant presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire
• Le risque de progression immédiate d’une ITL vers une TM est majoré chez les enfants de moins de 5 ans (et surtout ceux <2 ans+++) ainsi que chez les immunodéprimés

éPIDéMIOLOGIE

• 500 000 enfants sont atteins chaque année de tuberculose dans le monde => 70 000 décès
• 10 millions deviennent orphelins par décès de l’un de leur parent de tuberculose
• Les cas pédiatriques représentent 5% des cas déclarés en France, dont 50% chez des enfants <5 ans

• 2/3 cas de méningites tuberculeuse sont déclarés chaque année chez l’enfant < 5 ans (sauf en 2012 : 6, très intéressant...)
• Depuis la fin de l’obligation vaccinale en France : légère augmentation des cas de TM chez les enfants non vaccinés (mais inférieure aux prévisions)

FDR D’INFECTION TUBERCULEUSE

Exposition a une personne contagieuse : condition indispensable++

DES FACTEURS GéNéTIQUES DE SUSCEPTIBILITé JOUENT éGALEMENT UN ROLE SIGNIFICATIF++ (gène de susceptibilité aux infections grave découvert sur la voie de IL12-interféron gamma)

DIAGNOSTIC D’INFECTION TUBERCULEUSE

Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible : moins de 2 semaines après l’identification du cas index › évaluer en PRIORITé LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DU DOMICILE++++

Enquête autour du cas coordonnée par le CLAT

CHEZ L’ENFANT IMMUNOCOMPéTENT < 5ANS / IMMUNODéPRIMé

1ère évaluation = radiographie thoracique f/p + Idr tuberculine systematiqueIgra non recommandé à cet âge

Chimioprophylaxie chez les enfants de moins de 2 ans et les immunodeprimes durant l’intervalleBithérapie jusqu’à 2nd évaluation : i s o n i a z i d e 10mg/kg/j + rifampicine 15mg/kg/j

En l’absence d’infection : idr + radiographie thoracique à 8-12 semaine saprès le dernier contact avec le cas index

Attention les tests immunitaires sont souvent de sensibilité diminuée chez les id mais doivent néanmoins être réalisés

CHEZ L’ENFANT IMMUNOCOMPéTENT >5 ANS

1ERE éVALUATION = RADIOGRAPHIE THORACIQUE F UNIQUEMENT (du fait du très faible risque de passage rapide à la TM

Si radiographie normale : IGRA OU IDR réalisé à 8-12 semaines après le dernier contact avec le cas index

1ère évaluation quelque soit l’âge de l’enfant : examen clinique complet + radiographie thoracique de face

Toute radiographie anomale doit faire considérer le diagnostic de TM quelque soit les résultats des tests immunitaires

Critères d’ITL chez un enfant exposé avec radiographie thoracique normale

• ENFANT NON VACCINé PAR LE BCG
• ENFANT VACCINé PAR LE BCG

• IDR >10mm (ou phlyctène)
• IDR ≥5mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient présentant des cavernes et/ou très bacillifère)

• IDR ≥ 15mm (ou phlyctène)
• IDR ≥10mm en cas de très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient présentant des cavernes et/ou très bacillifère)

CONDUITE à TENIR EN CAS D’ITL

ANTIBIOTHERAPIE ANTI-TUBERCULEUSE

Toute ITL à bacille supposée sensible, doit être traitée chez l’enfant

• Bithérapie pendant 3 mois : ISONIAZIDE 10mg/kg/j + RIFAMPICINE 15mg/kg/j (idem que la Chimioprophylaxie mais plus longtemps)
• En prise unique, le matin, à jeun
• Pas de forme combinée car nécessité d’adaptation +++ au poids de l’enfant (possible chez l’adolescent)

Surveillance clinique mensuelle+++Accidents hépatiques liés à la bithérapie sont exceptionnels : pas de surveillance biologie systématique

MESURES ASSOCIéES

• Education thérapeutique concernant les modalités d’administration et l’observance+++
• Information des parents des signes de toxicité impossible une consultation en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère

Itl chez enfant <15 ans est une maladie a declaration obligatoire a l’ars+++

DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE MALADIE

• Peut être difficile, +++chez le nourrisson
• Diagnostic est porté sur un faisceau d’arguments : contage + réponse immunitaire spécifique positive (IDR ou IGRA) + anomalies radiologiques évocatrices

Clinique

• Peut être asymptomatique : alors suspectée devant des anomalies radiologiques évocatrices, découvertes lors d’un dépistage après exposition à un cas contaminant
• Symptômes peu spécifiques, mais attirent l’attention par leur installation progressive et leur caractère trainant

• Infection broncho-pulmonaire persistante, résistante aux ATB usuels
• Cassure pondérale inexpliquée dans situation à risque
• Etat sub-fébrile prolongé (+++ si associé à des sueurs nocturnes)
• Asthénie, léthargie, baisse d’activité inexpliquée
• Aspect pseudo-septique, avec HSM (parfois observée chez le NRS <3 mois)

Toute suspicion de TM doit faire réaliser un bilan en milieu hospitalier

Un isolement respiratoire est initialement nécessaire afin d’éviter tout cas secondaire+++

Examens complémentaires

EXAMENS MICROBIOLOGIQUES :

• Systématiques (leur positivité imposera un dépistage autour de l’enfant) / 3 jours de suite / par tubage gastrique quand l’enfant ne crache pas
• Faible rentabilité++ : la preuve microbiologique fait souvent défaut, car pauvre en bacille (contrairement à l’adulte)

• Examen microscopique positif chez moins de 20% des enfants avec un TM
• Culture positive dans moins de 50% des cas

IMAGERIE THORACIQUE

• RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Peut être d’emblée très évocatrice : ADP latéro-trachéales droites, médiastinales, hilaires (=typique de la tuberculose de l’enfant) / Opacités parenchymateuses alvéolaire également fréquentesCes ADP peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes +/- atélectasie ou emphysème obstructif
• Très rares cavernes chez l’enfant

Classique complexe primaire : 1 nodule parenchymateux d’un sommet + ADP satellite (rarement objectivé)

• Extension loco-régionale à la plèvre se traduit par : épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité
• Dissémination hématogène se traduit au niveau thoracique par un aspect de miliaire (micronodules à contours nets, de distribution diffuse)

• TDM THORACIQUE INJECTE : précise les aspects radiologiques
• ENDOSCOPIE BRONCHIQUE : nécessaire pour objectiver l’atteinte endobronchique, réalisée dès que le scanner suggère une compression des voies aériennes. Mise en évidence

• ADP ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement réhaussée (avec le PdC – aspect inconstant)

• Compressions extrinsèques par les ADP
• Granulomes : réactions inflammatoires de la paroi bronchique
• Eventuelles fistulisations ganglionnaire avec irruption de caséum

Les prélèvements endo-bronchiques ou le LBA n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que 3 tubages gastriques consécutifs. Donc endoscopie bronchique n’est pas réalisée uniquement à but microbiologique.

Traitement

Trithérapie pendant 2 mois :

• INH : 10 mg/kg/j
• RMP : 15mg/kg/j
• PZA : 30-35mg/kg/j

Ethambutol (20mg/kg/j) réservé aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant à l’IHN ou de tuberculose disséminéePuis d’une bithérapie pendant 4 mois : INH + RMP (mêmes doses)

CORTICOTHéRAPIE

Pendant les premières semaines : en cas de diminution du calibre bronchique de plus de 50% et aux localisations méningées/péricardiques

SURVEILLANCE

Surveillance clinique et radiologique adaptée au tableau initial : bi-mensuel initialement en cas de risque de compression bronchique important

Surveillance biologique des transaminases : toutes les 2 semaines (en raison de l’ajout du PZA)

MESURES ASSOCIEES

• Information sur la transmissibilité de la maladie donnée à l’entourage
• Eviction scolaire obligatoire jusqu’à présentation d’un certificat médical de non-contagiosité :
• Contaminateur à rechercher dans l’entourage+++
• Tous les enfants de la fratrie doivent être examinés+++
• Prise en charge à 100% ALD
• Accompagnement social parfois nécessaire pour s’assurer d’une bonne délivrance et d’une
• Bonne observance du traitement
• Notification au CLAT et déclaration obligatoire à l’ARS

• Négativation de l’ED sous traitement
• ou après 15j de traitement si ED était négatif à la base