• DIAGNOSTIQUER les principaux troubles psychiques du sujet âgé en tenant compte des particularités épidémiologiques
• ARGUMENTER l’attitude thérapeutique spécifique et PLANIFIER le suivi spécifique des principaux troubles psychiques du sujet âgé

Généralités

Définition

• GÉRONTO-PSYCHIATRIE : branche de la psychiatrie qui a pour objectifs généraux de dépister, traiter, évaluer, prévenir tous les types de pathologies PSYCHIATRIQUES DU SUJET ÂGÉ et leurs CONSÉQUENCES (OMS, 96)
• CONCERNE : troubles psycho-comportementaux des DÉMENCES + toute TROUBLE PSYCHIATRIQUE de la personne âgée (> 65 ans par définition) / 2 grandes types :

• Troubles psychiatriques apparus à un âge plus jeune et évolués avec vieillissement
• Troubles psychiatriques déclarés tardivement, à un âge avancé

Particularités du vieillissement

• Vieillissement : expose aux évènements de vie de type DEUIL, perte, FRAGILISATION (psychique et corporelle), PERTE D’AUTONOMIE ± difficultés financières
• Implique évaluation et prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE et globale (psychiatre, gériatrie, neurologue..)

• Nécessité de faire la part des choses entre : trouble psychiatrique caractérisé / traits de personnalité / affection médicale générale / neuro-dégénérative / effets iatrogènes / inadaptation du sujet aux modifications de son environnement

étiologies

Dépression du sujet âgé

épidémiologie

• Trouble psychiatrique le + fréquent chez sujet âgé mais sous-dg et sous-traitement ++
• Episode dépressif caractérisé chez 3-4% des sujets > 65 ans / SYMPTÔMES dépressifs chez 13%
• Facteurs de risque fréquents chez le sujet âgé : pathologies GÉNÉRALES / perte d’autonomie / IATROGÉNIE / évènements de vie de type PERTE (décès, séparation…)

• Pas toujours d’expression de tristesse par le sujet âgé / symptômes atypiques
• Mis faussement sur le compte du vieillissement / manque d’expérience des médecins non spécialisés

• Symptômes dépressifs : cause de morbi-mortalité / altère pronostic fonctionnel / pas toujours tous les critères d’épisode dépressif caractérisé mais pourrait être lié à atypicité clinique de l’épisode dépressif caractérisé du sujet âgé / 50% des sujets âgés seraient sous-diagnostiqués
• En EHPAD ou hospitalisation : 15-25% d’épisode dépressif caractérisé / 35% de symptômes dépressifs

L’âge n’est pas un facteur de risque en soi de dépression

• Episode dépressif caractérisé = facteur LE + DÉTERMINANT de suicide / sujets âgés = tranche d’âge LA + EXPOSÉE AU SUICIDE (106/100000 chez l’homme de > 85ans) (intoxication médicamenteuse volontaire chez la femme, pendaison chez l’homme), avec ratio tentative de suicide /suicide très faible (4/1) par rapport population générale (20/1)
• Episode dépressif caractérisé chez le sujet âgé = risque élevé de déclin fonctionnel

Diagnostic

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• ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ
• FORME ATYPIQUE d’épisode dépressif caractérisé
• Comorbidités générales de l’épisode dépressif caractérisé
• EDC À DÉBUT TARDIF
• DIAGNOSTIC POSITIF
• Diagnostics différentiels

• Symptômes présents chez sujet jeune et âgé : désespoir, pessimisme, perte de l’anticipation, troubles de l’humeur, anxiété / mésestime de soi / anhédonie / anorexie / amaigrissement / troubles du sommeil / ralentissement psychomoteur

• Rarement plainte de la tristesse ou d’humeur dépressive
• Souvent consultation pour symptômes généraux en rapport avec pathologie non psychiatrique : troubles digestifs / AEG / douleurs (articulaires, musculaires) / troubles cardiovasculaires / troubles du sommeil / altérations de l’appétit / plaintes mnésiques ou difficultés de concentration / amaigrissement / désintérêt pour activités habituelles / irritabilité / changements de comportement
• Autres signes particuliers à personne âgée : instabilité, agressivité, colère, somatisations, hypochondrie, angoisse matinale, confusion, dépendance, ennui
• Parfois tableau dominé par des symptômes cognitifs : fait évoquer trouble neuro-dégénératif, mais épisode dépressif caractérisé sous-jacent possible (améliore ++ pronostic s’il est traité) / épisode dépressif caractérisé + probable si autodépréciation des capacités avec tests quasi normaux
• Episode dépressif caractérisé à caractéristiques psychotiques
• Dépression mélancolique
• Dépression masquée
• Dépression hostile
• Dépression résistante
• Autres formes particulières

• Echelle de Cornell : permet d’évaluer la dépression chez le dément sévère

• Idées délirantes non rares : persécution, jalousie, culpabilité, registre hypocondriaque / syndrome de Cotard (négation de soi + organe + mort)
• Hallucinations plutôt rares
• Remarque : chez personne âgée autonome sans trouble psychiatrique : 2-5% d’idées de préjudice / 4-5% d’hallucinations

• Mise en jeu du pronostic vital / impose hospitalisation
• Présence d’antécédents personnels ou familiaux à rechercher
• Associe : perte de contact avec réalité + prostration majeure + mutisme ± agitation ou anxiété intense
• Perte de poids importante et insomnie de fin de nuit ++

• Symptômes somatiques au 1e plan (douleur ++) / douleur ne répondant pas aux traitement / nomadisme médical / ± échelles de dépistage faussement négatives

• Anxiété / agitation hostile / agressivité dirigée contre entourage
• Notion de modification du comportement doit faire évoquer dépression

• Persistance de la symptomatologie malgré ≥ 2 antidépresseurs sur durée ≥ 6 semaines à posologie efficace / envisager dépression IIre

• Dépression mineure (subsyndromique) : fréquente chez sujet âgé / pas assez de symptômes pour poser le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé / risque d’évolution vers épisode dépressif caractérisé vrai
• Dysthymie : humeur dépressive chronique > 2 ans sans critères d’épisode dépressif caractérisé
• Troubles de l’adaptation : réaction émotionnelle (tristesse..) à stress identifié

• Chez le sujet âgé : comorbidités de pathologies générales fréquentes
• Association bidirectionnelle : pathologies générales = facteur d’épisode dépressif caractérisé / épisode dépressif caractérisé : prédispose à pathologies générales (par douleur, handicap, perte d’autonomie..)
• Maladie d’Alzheimer / démence : associés à symptômes dépressifs dans 50% des cas (correspond aux symptômes psycho-comportementaux de la démence) / à différencier de l’apathie fréquente dans la démence : l’apathie manifeste une indifférence émotionnelle (donc ni émotions positives ni négatives : pas de tristesse)
• Maladies fréquemment associées à la dépression

• Episode dépressif caractérisé peut aussi précéder et évoluer vers maladie neuro-dégénérative

• AVC / Alzheimer / Parkinson / hydrocéphalie chronique / infarctus du myocarde / insuffisance cardiaque / déficit androgénique lié à l’âge
• Diabète / hyperparathyroïdie / hyper ou hypothyroïdie / hypercorticisme
• Cancers / douleur chronique
• Traitement par corticoïdes/ clonidine/ L-Dopa/ ß-bloquants/ neuroleptiques

• Episode dépressif caractérisé «vieilli» (épisodes durant l’âge adulte, évolution de la maladie)
• Episode dépressif caractérisé de déclaration tardive : 1e épisode après l’âge de 60 ans (ou 50 ou 65) / forme davantage associée à des troubles cognitifs, anomalies IRM (lésions vasculaires diffuses), avec un risque + élevé d’évolution vers la maladie d’Alzheimer

• Devant tout signe d’appel psychiatrique ou général, rechercher : tristesse de l’humeur / idées de découragement, de mort / idées suicidaires / pertes d’intérêt, de plaisir
• Echelles psychométriques : MADRS / GDS (Geriatric Depression Scale) / Hamilton
• Mêmes critères DSM que l’adulte / attention aux formes frustres du sujet âgé
• Toujours rechercher : ancienneté des symptômes (antécédent personnel ou familial de troubles de l’humeur) / comorbidités générales et psychiatriques / contexte de vie actuel (pertes, deuil..)
• Evaluer tous les facteurs de risque suicidaires ++ = principal signe de gravité (dont présence d’un épisode dépressif caractérisé et son intensité ++)
• Evaluer l’intentionnalité suicidaire (élaboration d’un scénario suicidaire précis) et dangerosité / difficile car sujet âgé parle peu de ses préoccupations suicidaires
• Rechercher des symptômes délirants : idées de ruine / de persécution / syndrome de Cotard
• Evaluer retentissement fonctionnel et général (perte d’autonomie, dénutrition)

• Auto-questionnaires : mini-GDS / GDS / non pertinents si démence ou patient non communiquant / peut être utilisé en hétéro-évaluation
• Intégrer dépistage de la dépression dans toute évaluation gériatrique standardisée du fait de la fréquence

• Humeur triste et/ou perte d’intérêt ou de plaisir + 4 autres critères
• Evolution sur ≥ 2 semaines se manifestant tous les jours ou presque

• Pathologies générales : troubles hydro-électrolytiques / troubles métaboliques / cardio-vasculaire / neurologique
• Troubles psychiatriques : troubles délirants / troubles somatoformes / troubles de l’adaptation
• Deuil : phénomène non pathologique
• Maladie d’Alzheimer et apparentés : symptômes cognitifs (mnésie, langage..) mais aussi psycho-comportementaux

• Selon point d’appel : NFS / ionogramme-Ca / albumine / TSH / B9-B12 / ECG…

• Toujours envisager l’épisode dépressif caractérisé dans ce cas, avec traitement d’épreuve de l’épisode thymique puis exploration cognitive (test fonctionnel, imagerie..)
• Apathie : plutôt symptôme psycho-comportemental de la démence ≠ aboulie : plutôt dans l’épisode dépressif caractérisé (difficiles à distinguer)

Complications

• SUICIDE
• PERTE D’INDÉPENDANCE ET SURMORTALITÉ

• Incidence : 50 pour 100 000 chez l’homme / 13 pour 100 000 chez la femme (28% des suicides)
• Dans 90% des suicides : épisode dépressif caractérisé antérieur
• Chez personne âgée : surreprésentation masculine / détermination face au geste (taux de réussite élevé) / moyens utilisés radicaux (pendaison, armes à feu) / idées suicidaires peu verbalisées
• Facteurs de risque : âge élevé / sexe masculin / isolement socio-familial / veuvage (la 1e année++) / personnalité rigide, difficulté d’adaptation aux changements / dépression
• Facteurs protecteurs : vie en famille / enfants / activités physique, associative, loisirs
• Equivalents suicidaires : état d’opposition massive avec mutisme, prostration, refus alimentaire absolu (parfois décès en quelques jours)

• Risque ++ par rapport aux sujets âgés non dépressifs / épisode dépressif caractérisé entraîne diminution de l’activité physique, augmentation de la fréquence des hospitalisations, augmentation du risque d’entrée en institution
• Coexistence de symptômes dépressifs avec autres maladies : surmortalité de 30% dans les 3 ans (par moins bonne observance, facteurs hormonaux…)

Prise en charge

• Orientation
• Objectifs de prise en charge
• Prise en charge du risque suicidaire
• Traitement NON PHARMACOLOGIQUE
• Traitement antidépresseur
• Autres traitements médicamenteux
• Électroconvulsivothérapie

• Hospitalisation si : sévérité de l’épisode dépressif caractérisé / mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel / si risque suicidaire +++ (± hospitalisation sans consentement si vraiment nécessaire) / dépression délirante ou mélancolique / altération de l’état général (amaigrissement…) / prise en charge à domicile impossible (épuisement de l’aidant, maltraitance…)

• Diminuer les symptômes / améliorer la qualité de vie
• Prévenir le risque de suicide / prévenir la perte d’autonomie IIre à dépression

• Hospitalisation / traitement des facteurs de risque (épisode dépressif…) / mise à l’écart du contexte de vie / prise en charge de comorbidités éventuelles (douleurs..) / mobilisation de l’entourage du patient

• Soutien psychologique / psychothérapie : à proposer systématiquement
• Adaptation du contexte de vie du patient pour limiter facteurs stressants
• Lutte contre iatrogénie : limiter les médicaments augmentant les symptômes dépressifs (antalgiques…)

• Nécessite adhésion du patient / thérapeute entraîné
• Thérapie cognitivo-comportementale pour modifier les idées négatives du patient
• Limites : réticence / manque de psychologues formés aux psychothérapies / idées fausses concernant psychologie du sujet âgé / remboursement insuffisant

• Aides à domicile / participation de famille ou voisinage (club de 3e âge)
• Pas d’efficacité prouvée sur dépression mais lutte contre perte d’autonomie et permet surveillance & soutien du patient

• Indication : épisode d’intensité modérée ou sévère d’emblée / intensité légère si pas de rémission après plusieurs semaines des autres moyens de prise en charge
• Modalités : privilégier molécules bien tolérées / ISRS ++

• Introduction à faible posologie / adapté à la fonction rénale / d’augmentation progressive
• Durée selon nombre de récurrences : > 1 an après rémission pour le 1e épisode
• Signes d’amélioration : + tardifs (> 10 jours) / efficacité jugée à partir de 6S de traitement / rémission des signes après 3 mois
• Si non-réponse à 6-8 semaines de traitement efficace : antidépresseur d’une autre famille
• Arrêt de traitement : de façon progressive: sur 3 mois pour traitement de 1 an / sur 6 mois pour traitement de durée supérieure à 1 an / 30% de rechute et 30% de passage à la chronicité des troubles

• Anxiolytique : si anxiété et/ou troubles du sommeil gênants, utiliser antidépresseur à propriétés anxiolytiques (miansérine..) / rarement indication à un traitement hypnotique de courte durée
• Neuroleptiques : si dépression délirante avec délire congruent à l’humeur / de 2e génération ++
• Thymorégulateurs : antiépileptiques utiles dans les dépressions mélancoliques ou résistantes

• Indication : dépression sévère / dépression mélancolique / dépression avec anorexie majeure / dépression résistante à traitement bien conduit
• Efficacité en général après 3-9 séances / au total : 12 séances en général
• Toujours en association à un antidépresseur pour éviter rechutes

Autres troubles de l’humeur et troubles anxieux

• Etiologies
• Diagnostic
• Prise en charge

• > 10% de troubles anxieux
• ≈ 0,1% de trouble bipolaire : 50% de trouble bipolaire vieilli / 20% de trouble bipolaire à début tardif / 30% de trouble dépressif récurrent devenant bipolaire tardivement

• Souvent troubles anxieux associés à épisode dépressif caractérisé du sujet âgé / le + fréquemment : trouble anxieux généralisé, troubles phobiques / peu de différence avec le sujet adulte
• Trouble panique : + rare chez le sujet âgé / toujours évoquer une pathologie générale (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire)
• Trouble bipolaire : 15-20% de diagnostic > 55 ans / symptômes maniaques souvent atténués, moins d’épisodes mixtes, moins de symptômes psychotiques, meilleure réponse au lithium
• Mêmes critères diagnostiques chez l’adulte (DSM/CIM)

• Trouble bipolaire tardif : associé à davantage de lésions cérébro-vasculaires

• Troubles anxieux
• Trouble bipolaire

• Hospitalisation si sévérité ou mise en jeu du pronostic fonctionnel ou vital
• Traitement antidépresseur de fond si intensité du trouble / mesures non pharmacologiques (psychothérapie...) en 1e intention sinon

• Hospitalisation si mise en jeu du risque fonctionnel ou vital (manie…)
• Thymorégulateurs : lithium à dose faible = meilleur profil chez le sujet âgé (objectif de lithémie : 0,4-0,7 mEq/L) / antiépileptiques, neuroleptiques : risque d’effets secondaires ++ / antiépileptiques bien tolérés

Troubles psychotiques

Epidémiologie

• Schizophrénie : le + souvent patients déjà schizophrènes à l’âge adulte / prévalence INFÉRIEURE en population âgée qu’en population générale (0,6% contre 1%) car :
• Formes de schizophrénie à DÉBUT TARDIF (> 40 ANS : Late-Onset Schizophrenia (LOS) / > 60 ANS : Very Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis (VLOSLP))
• Autres troubles délirants : non rares / chez les > 40 ans : > 50% de troubles psychotiques sont non schizophréniques : troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques, psychose secondaires à pathologie générale, trouble délirant persistant

• Possible rémission complète des symptômes pour certains schizophrènes
• Taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) x2-3 (suicide, maladie cardio-vasculaire…)

Diagnostic

• SCHIZOPHRÉNIE vieillie
• SCHIZOPHRÉNIE tardive
• TROUBLES DÉLIRANTS PERSISTANTS
• DIAGNOSTIC POSITIF
• Diagnostic différentiel

• Mêmes critères diagnostiques que chez l’adulte
• Avec l’âge : baisse des idées délirantes / augmentation des troubles cognitifs / symptômes dépressifs + fréquents / > 50% de patients non autonomes à domicile sans aide
• !! Pas de sur-risque d’évolution vers démence retrouvé

• Mêmes critères diagnostiques l’adulte par ailleurs / mais différences cliniques :
• Très tardive (VLOSLP) : associée à déficits sensoriels, contexte d’isolement social

• Prédominance féminine / + d’hallucinations (visuelles, auditives..)
• + d’idées délirante et persécution / moins de syndrome désorganisation et de syndrome négatifs
• Psychose hallucinatoire chronique : équivaut à la schizophrénie tardive dans classification française

• Symptômes affectifs fréquents et antécédents familiaux de troubles de l’humeur (possible terrain commun avec troubles de l’humeur (donc possible utilité d’un traitement par ISRS ?))
• Très rare en pratique, car délires et hallucinations liées à d’autre causes (confusion, neuro-dégénératif, troubles de l’humeur…)

• Fréquents chez le sujet âgé / présence isolée d’idées délirantes non bizarres (notion de non bizarre a disparu du DSM-V : seulement caractère isolé et persistant)
• Pas de désorganisation / pas de symptômes négatifs / pas d’hallucinations

• Repose sur critères DSM-CIM des différents troubles
• Rechercher signes de gravité : présence d’épisode dépressif caractérisé ou risque suicidaire comorbide ++ / retentissement fonctionnel et cognitif à évaluer / comorbidités globales (car patients moins bien suivis sur le plan médical alors que + exposés (par leur traitement, le contexte social...))

• Troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques : fréquents / en général signes psychotiques congruents à l’humeur (ruine, grandeur…) / hallucinations auditives peu fréquents dans l’épisode dépressif caractérisé / en général les troubles de l’humeur précédent les signes psychotiques
• Symptômes de la démence: fréquents / idées de persécution et/ou troubles de l’identification, hallucinations visuelles fréquentes / tout type de délire possible / 1e cause de symptômes psychotiques chez le sujet âgé (car prévalence ++)
• Causes générales : confusion associée à symptômes psychotiques ++ (hallucinations visuelles) / pathologies neurologiques, métaboliques, endocriniennes / substances (morphine, psychotropes), sevrage de benzodiazépines ou sevrage alcoolique

Prise en charge

• Traitement médicamenteux
• Prise en charge globale : surveillance des FACTEURS DE RISQUE (cardiovasculaire ++) / prise en charge des conséquences fonctionnelles et cognitives (remédiation cognitive, prise en charge du handicap…)

• Traitement antipsychotique de 2e génération si schizophrénie ou trouble délirant persistant
• Doses modérée (1/4 dose de l’adulte) / risque d’effets extrapyramidaux et anti-cholinergiques ++ (mais moins que les neuroleptiques de 1e génération) / bénéfice même pour schizophrénie vieillie de changement vers neuroleptiques de 2e génération (sur symptômes moteurs et cognitifs)

Symptômes psychiatriques de la démence

Epidémiologie

• Manifestations psychiatriques présentes chez > 80% DES PATIENTS atteints d’Alzheimer ou de troubles apparentés / symptômes affectifs-comportementaux : facteurs PRONOSTIQUES majeurs
• Entraînent ÉPUISEMENT des soignants et proches / déterminant majeur de l’entrée en institution / à l’origine de demandes de soins et COÛTS de prise en charge accrus
• SPCD = symptômes PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE (ensemble des manifestations non cognitives)
• Plusieurs types de SPCD (12 selon échelle psychométrique du NPI)
• Prévalence des symptômes varie selon STADE de la maladie : baisse des idées délirantes et augmentation de l’apathie DANS LES FORMES SÉVÈRES

• Symptômes de retrait (les + fréquents) : apathie (60%) / trouble dépressif (50%)
• Symptômes psychotiques : idées délirantes (20%) / hallucinations (10%)
• Agitation-agressivité (> 30%) / anxiété (40%) / euphorie (5%)
• Désinhibition (> 10%) / irritabilité (30%) / troubles du sommeil
• Comportements moteurs aberrants (20-30%, notamment akathisie)
• Troubles du sommeil (15%) / altérations de l’appétit (> 20%)

Diagnostic

• IDÉES DÉLIRANTES des symptômes PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA DÉMENCE

• Les + fréquents : idées de persécution et troubles de l’identification
• Troubles de l’identification : interprétation erronée généralement en lien avec altération mnésique, sous forme délirante (occuper un domicile qui n’est pas sien..)

• Parfois authentique syndrome de Capgras (délire des sosies) : croit qu’une personne familière (conjoint..) a été remplacée par sosie identique physiquement

• Hallucinations
• Symptômes DÉPRESSIFS
• Apathie
• Anxiété
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel

• Visuelles : les + fréquentes / souvent complexes, mise en scène d’animaux, personnages, participation affective modérée / favorisée par déficits sensoriels
• !! Evoquer confusion ou démence à corps de Lewy devant hallucination visuelle
• Auditives : non rares / cénesthésiques : parfois sous forme de délire d’infestation (syndrome d’Ekbom: impression délirante que la peau est envahie de parasites)

• Rarement forme d’épisode dépressif caractérisé typique / plutôt symptômes dépressifs type tristesse de l’humeur, culpabilité, pessimisme, idées de mort
• Toujours évaluer le risque suicidaire ++

• = perte ou réduction de l’initiation et/ou réponses du patient dans comportement / cognition (baisse de l’intérêt pour les affaires familiales..)/ affect (indifférence émotionnelle)

• Troubles anxieux complet / symptômes d’attaque de panique / ruminations
• Agitation, agressivité, irritabilité : accès de colère avec violence et opposition
• Euphorie : joie excessive, tendance à régression puérile, humour excessif (± difficile à distinguer de l’hypomanie, non rare dans les démences : mais elle est alors associée à une agitation psychomotrice marquée, avec logorrhée, tachypsychie qui sont rares dans l’euphorie simple)
• Désinhibition : tendance à l’impulsivité, la familiarité, la perte des convenances (équivalent d’un syndrome frontal)

• Evaluation des symptômes psycho-comportementaux de la démence systématique dans maladie d’Alzheimer et apparentées :
• Souvent origine multifactorielle (causes médicales générales ++ à rechercher en priorité / iatrogénie fréquente ++)
• Examen clinique général ± paracliniques selon orientation : recherche douleur, fécalome, globe vésical, infection…
• Recherche de troubles psychiatriques ancien / changements environnementaux favorisant les symptômes psycho-comportementaux de la démence

• Identification des SPCD (± aidé par échelles type NPI)
• Appréciation sémiologique précise (distinction aboulie/apathie…)
• Evaluation du contexte cognitif, médical général, environnemental
• Appréciation du degré d’urgence, de dangerosité ou risque fonctionnel
• Retentissement sur les proches du patient

• Général : syndrome confusionnel (brutal, lié à affection générale / désorientation temporo-spatiale marquée ++ / symptômes psychiatriques : agitation et hallucinations visuelles)
• Psychiatriques : troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles psychotiques

Prise en charge

• Hospitalisation si : RISQUE vital / mise en danger du patient ou proches / modifications de traitement envisagées nécessitant surveillance rapprochée / risque de MALTRAITANCE
• Traitement étiologique si possible : traitement d’une DOULEUR, adaptation thérapeutique de médicament en cause, traitement d’une pathologie psychiatrique sous-jacente…
• Traitement spécifique d’Alzheimer (inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, antigluatamate) : EFFICACITÉ MODESTE sur les symptômes psycho-comportementaux de la démence
• Prévention des SPCD : ÉDUCATION DES PROCHES et soignants aux techniques de soins / interventions non médicamenteuses via structures d’accueil spécialisées
• Traitement médicamenteux

• Hospitalisation sans consentement et contention physique doivent rester exceptionnelles

• Si SPCD avec retentissement sévère et échec des mesures non pharmacologiques / pas de traitement psychotrope si origine médicale non psychiatrique ou iatrogène ++
• En situation d’urgence : traitement sédatif de courte durée par antipsychiotique de 2e génération (rispéridone 0,5 mg/j) / certains ISRS (citalproam) sont efficaces sur l’agitation du sujet dément
• Hors urgence : ISRS efficaces dans le traitement des symptômes anxieux, dépressifs ou de colère
• Si hallucinations ou délire avec retentissement sévère : traitement par neuroleptique de 2e génération possible quelques jours / pas d’indication des antipsychotiques dans les troubles de l’identification : uniquement si symptômes psychotiques et troubles du comportement sévères

• Les antidépresseurs ne sont pas indiqués dans l’apathie
• Toujours réévaluer le rapport bénéfice/risque / l’arrêt se fait dès que possible car iatrogène majeure ++

Prise en charge

Offre de soins en psychiatrie

• STRUCTURES DISPONIBLES :
• Importance de COORDINATION et entretien du réseau des soins (services gériatriques, centres mémoire, secteurs de psychiatrie adulte) et principalement avec EHPAD et médecins de ville

• Unité d’hospitalisation complète dédiée (unité géronto-psychiatrique..)
• Hôpital de jour / offre de soins ambulatoires (équipes mobiles, de liaison…)

Prescription de psychotropes chez le sujet âgé

• Epidémiologie
• Modifications pharmacologiques chez le sujet âgé
• Recommandations générales de prescription chez la personne âgée

• Surconsommation de psychotropes fréquentes chez sujet âgé : 50% des plus de 70ans
• Signe la forte prévalence des troubles psychiques du sujet âgé, et nécessité de traiter devant un risque réel de complications (altération de la qualité de vie, de l’autonomie, risque suicidaire…)
• Mais prescription souvent inappropriée chez beaucoup de patients : entraîne des coûts et des effets secondaires ++

• Benzodiazépines : prescrites chez > 1/3 des sujets > 65 ans
• Antipsychotiques : 3% des > 65 ans / 6% des > 85 ans / 18% des Alzheimer
• Antidépresseurs : 13% des > 65 ans / 18% des > 85 ans

• Sujets de > 65 ans présentant un épisode dépressif : 1/3 a un traitement antidépresseur / 1/3 avec un traitement anxiolytique seul / 1/3 sans traitement
• Anxiolytiques et hypnotiques : souvent prescrits sans diagnostic psychiatrique établi / dans 2/3 des cas : prescrits pour une durée > 3 mois (au-delà des recommandations)

• Modifications pharmacocinétiques du sujet âgé
• Modifications pharmacodynamiques du sujet âgé
• Comorbidités médicales fréquentes : donc il existe un risque de décompensation par effets secondaires des psychotropes
• Poly-médication : risque d’interactions médicamenteuses (via les cytochromes P450)

• Baisse de l’absorption / baisse de la fixation protéique / augmentation du volume de distribution des médicaments lipophiles
• Baisse du métabolisme hépatique et de l’excrétion rénale
• Activité enzymatique baisse chez les sujets avec diabète ou HTA

• Hypersensibilité du cerveau aux psychotropes
• Elimination + lente & métabolisation moins efficace des psychotropes

• Traitements métabolisés par les cytochromes P450 : antihypertenseurs / statines / AINS / benzodiazépines / antipsychotiques
• Traitements inhibiteurs des cytochromes P450 : inhibiteurs de la pompe à protons / fluoxtéine, paroxétine, fluvoxamine, venlafaxine…
• Traitements inducteurs des cytochromes P450 : moins fréquents (carbamazépine..)

• Début à posologie plus faible que chez l’adulte jeune
• Augmentations posologiques doivent se faire lentement («start low, go slow»)
• Prescription d’un seul psychotrope par classe, éviter association, modifier un seul psychotrope à la fois
• Evaluer régulièrement l’efficacité (via échelles validées chez le sujet âgé) : toujours remettre en cause la pertinence de traitements psychotropes chez le sujet âgé

Particularités selon les classes de psychotropes

Anxiolytiques

• Benzodiazépines : traitement de 1e intention des symptômes anxieux aigus / respecter les recommandations :
• Autres anxiolytiques : risque IATROGÉNIQUE

• Faible posologie / durée de quelques jours uniquement
• Préférer benzodiazépines de ½ vie courte (oxazépam, lorazépam)
• Maximum de 12 semaines pour les anxiolytiques/ 4 semaines pour les hypnotiques
• Risque de la prise au long cours de benzodiazépines
• --> ISRS/IRSNa = traitement de 1e intention des troubles anxieux au long cours

• Somnolence diurne excessive / troubles cognitifs (voire augmentation du risque démence)
• Confusion / risque de chutes / réactions paradoxales / syndromes amnésiques
• Insuffisance respiratoire aiguë / dépendance et symptômes de sevrage

• Hydroxyzine : risque d’effets secondaires anti-cholinergiques / sédation excessive / confusion

Antidépresseurs

• ISRS : traitement de 1e intention de l’épisode dépressif caractérisé (bonne tolérance, effets secondaires modérés)
• IRSNa (venlafaxine, duloxétine..) : EFFICACES, BIEN TOLÉRÉS chez le sujet âgé
• Mirtazapine / miansérine : bien TOLÉRÉS chez le sujet âgé / risque d’hypotension orthostatique, somnolence
• Moclobémide (inhibiteur sélectif de la monoamine oxydase-B): bien toléré chez sujet âgé
• Tricycliques : DÉCONSEILLÉS chez le sujet âgé

• Pas d’hypotension orthostatique / peu d’effets secondaires cognitifs, anti-cholinergiques, cardiovasculaires (qui sont des effets secondaires des tricycliques), mais quelques effets secondaires : sécrétion inappropriée de l’ADH, troubles digestifs ± augmentation du QT
• Début à posologie quotidienne basse puis augmentation progressive (pour atteindre les doses de l’adulte généralement) / réponse thérapeutique souvent + longue que chez l’adulte
• Interactions avec anticoagulants-aspirine (augmente le risque hémorragique)
• Effet secondaire fréquent : syndrome sérotoninerique (agitation, confusion, tachycardie, sueurs)

• Mêmes effets secondaires que les ISRS (mais + de céphalées et nausées / augmentation modeste de la pression artérielle)

• Nombreux effets secondaires (augmentation du QT, effets anticholinergiques ++) / nécessitent surveillance rapprochée
• Peuvent aggraver les troubles cognitifs en cas de démence

Thymorégulateurs

• MÊMES PRINCIPES que chez l’adulte mais risque d’effet secondaires + fréquents
• Traitement de référence : LITHIUM (= adulte)
• Traitement anticonvulsivant : alternative possible / risque d’effet secondaires ++ (encéphalopathies…)

• Mais possible contre-indication si insuffisance rénale évoluée
• Nombreuses interactions avec des médicaments fréquemment prescrits du sujet âgé : diurétiques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, AINS…
• Utilisation prudente / parfois envisager lithémie inférieure à la cible du sujet jeune

Antipsychotiques

• Préférer ANTIPSYCHOTIQUES DE 2E GÉNÉRATION : moins d’effet secondaires pyramidaux et anti-cholinergiques / mais risque majeur d’effets anti-cholinergiques chez le sujet âgé
• Effet secondaires anti-cholinergiques
• Autres effets secondaires : augmentation du QT (risque de torsades de pointe), augmentation de l’espace PR, sous décalage du segment ST, aplatissement des ondes T / symptômes parkinsoniens
• Risque d’interactions médicamenteuses ++ (et possible sur-risque de syndrome métabolique par neuroleptiques de 2e génération chez le sujet âgé)
• En cas de maladie d’Alzheimer et troubles apparentés
• RISPÉRIDONE = traitement de 1E INTENTION des troubles psychotiques (effets secondaires moindres et ½ vie courte)

• Périphériques : bouche sèche / constipation / rétention urinaire / tachycardie / vision floue / exacerbation de glaucome à angle fermé
• Centraux : confusion / idée délirante / aggravation des altérations cognitives / sédation / hypotension orthostatique / risque de chutes et de fractures

• Comorbidités fréquentes chez sujet âgé : problèmes dentaires / troubles visuels / hypertrophie prostate / constipation --> aggravés par ces différents effets secondaires

• Antipsychotiques de 2e génération pendant > 3 mois associés à surmortalité (par AVC notamment)