• Expliquer les caractéristiques comportementales et psychosociales de l’adolescent normal
• Identifier les troubles du comportement de l’adolescent et connaître les principes de la prévention et de la prise en charge

Généralités

Définition

Changements cognitifs et affectifs de l’adolescent : «adultification»

• Processus D’AUTONOMISATION : exploration, expérimentations
• Processus D’INTÉGRATION des CHANGEMENTS corporels, des pulsions sexuelles
• Processus d’individuation : mise à distance de ses parents, intérêt grandissant pour ses PAIRS et création de NOUVEAUX LIENS amicaux forts / INTÉGRATION dans un groupe et partage de VALEURS groupales communes / importance de L’INFLUENCE DU GROUPE / recherche D’IDENTIFICATION (autres personnes de son âge ou adultes autres que parents)

«Crise» de l’adolescence

• DANGER potentiel mais non pathologique en soi : explorations parfois dangereuses mais nécessaires au DÉVELOPPEMENT normal de l’adolescent («passage à l’acte»)
• Importance surtout de l’évolution du processus de socialisation, de l’influence du groupe : isolément, pas de valeur pathologique de ces actes (sauf répétés et graves)

Trouble du comportement

Critères : anomalie constituée (pas un simple retard), avec pour conséquences un handicap et des conséquences négatives dans le fonctionnement social, scolaire, familial de l’adolescent

Troubles déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) : trouble neuro-développemental

Troubles oppositionnel avec provocation (TOP) / troubles des conduites (TC) : troubles du contrôle de soi et de la régulation des impulsions & conduites

Classification des troubles du comportement

• CIM-10 : «TROUBLES DU COMPORTEMENT et TROUBLES ÉMOTIONNELS apparaissant durant l’enfance et l’adolescence» : regroupent les troubles hyperkinétiques, troubles des conduites (TOP), troubles émotionnels (troubles anxieux…), rivalité pathologique dans la fratrie, troubles de l’attachement, tics, énurésie…
• DSM-V : troubles NEURO-DÉVELOPPEMENTAUX (troubles d’attention-hyperactivité) et troubles de L’IMPULSION ET DES CONDUITES (TOP, TC, trouble explosif intermittent, personnalité antisociale, pyromanie, kleptomanie)

Psycho-physiopathologie

• Impact de L’ENVIRONNEMENT sur vulnérabilité (interactions gène-environnement)
• Facteurs de risque reconnus des troubles du comportement
• Hypothèses cognitives concernant le TDA/H
• Hypothèses cognitives concernant le TOP-TC
• Hypothèse neuro-développementale pour TDA/H
• Hypothèses génétiques générales

• Génétiques : agrégation familiale + héritabilité importante (TDAH : 25% parmi apparentés de 1e degré / héritabilité de 60-75%) / implication de multiples polymorphismes génétiques sans effet de gènes majeurs
• Environnementaux : prématurité / petit poids de naissance (< 2,5kg) / consommation tabac-alcool durant la grossesse / évènements de vie négatifs pendant la petite enfance (abus sexuels, négligence, maltraitance, placement en foyer..) / éducation avec règles trop rigides ou inconstantes et ambivalentes (TOP-TC++) / abus de substance, perso antisociale des parents (TC ++)
• Individuel : tempérament très réactif, intolérant à la frustration (TOP ++) / enfant de tempérament difficile (peu contrôlable, peu docile : TC ++)

• Plusieurs type d’attention (= fonction cognitive supérieure) :
• Troubles de l’attention peut toucher 1 ou plusieurs des ces types / sur 1 ou 2 modalités (auditive, visuelle)
• Capacité à s’inhiber permet inhibition des comportements inappropriés guidés par émotions trop fortes / impulsivité = incapacité à s’inhiber
• Modèle de Barkley : impulsivité et manque de régulation émotionnelle sont à l’origine du TDA/H / la capacité d’inhibition est immature, avec des difficultés cognitives et comportementales en conséquence
• Mémoire de travail pauvre + internalisation du langage différée + autorégulation des affects-éveil immatures + reconstitution diminuée

• Attention soutenue : maintien d’un état alerte et concentration
• Attention sélective : se focaliser sur 1 stimuli et inhiber les distracteurs
• Attention divisée ou partagée : capacité à traiter ≥ 2 infos pertinentes

• contrôler moteur / fluence / syntaxe réduits (TDA/H)

• Troubles des fonctions exécutives (manque de flexibilité mentale)

• Hypothèse dopaminergique et noradrénergique : issue de l’efficacité des traitement médicaux (méthylphénidate)
• Développement cortical et des fonctions cérébrales retardé d’environ 3 ans chez l’enfant TDA/H

• Pas de gène particulier connu (souvent mêmes gènes retrouvés pour toutes les pathologies)/ manque d’empathie : variable héritable majeure + environnementale

Sémiologie des troubles du comportement

Hyperactivité

• «Il est comme une pile électrique, il ne s’arrête jamais, même assis, c’est épuisant»
• Activité EXCESSIVE, mal contrôlée, peu productive ni efficace / ne termine pas ses activités / SE LÈVE souvent, a du mal à rester assis, ressent de l’AGITATION intérieure : instabilité motrice/ INADAPTÉE par rapport à ce qui est attendu pour l’âge
• Hyperactivité constatée dans quasiment TOUS LES DOMAINES / SOMMEIL perturbé
• Critères CIM-10 / DSM-V

• Agitation motrice permanente : bouge mains, pieds, jambes, tête, se tortille
• Incapacité à rester EN PLACE / BRUYANT dans ses activités, maladroit, brutal
• PRISE DE RISQUES sans notion du danger

Impulsivité

• «Il ne tourne jamais 7 fois sa langue dans sa bouche, même pas une fois !»
• Actions IMPÉRIEUSES, sans pouvoir les différer, sans anticiper au préalable les conséquences / manque de PLANIFICATION mentale, prise de décision trop rapide, prise de risque en conséquence : pas de préméditation, ni d’inhibition de la pensée automatique / BESOIN IMPÉRIEUX non contrôlable
• Critères CIM-10 / DSM-V

• Précipitation pour répondre sans attendre la fin de la question
• Incapacité en groupe à attendre son tour, à rester dans la file
• Coupe la parole, interrompt souvent les autres, impose sa présence
• Logorrhée, s’adapte mal aux interlocuteurs / prise de risques

Inattention

• «Il ne termine jamais, il est trop tête en l’air, il se laisse distraire, il ne sait pas s’organiser»
• Incapable de persévérance, ne peut soutenir son attention, distrait par d’autres STIMULI sensoriels qu’il n’arrive pas à inhiber / VICTIME de cette incapacité
• Difficultés à SE CONCENTRER ou maintenir sa concentration / distractibilité / difficultés de planification et de MÉMOIRE de travail --> difficultés d’organisation / PROCRASTINATION / MANQUE DE MOTIVATION pour des activités demandant un effort cognitif durable / OUBLIS OU PERTES / difficultés pour COMPRENDRE ET SUIVRE DES RÈGLES & consignes / LENTEUR D’EXÉCUTION
• Critères CIM-10 / DSM-V (en dehors d’une incompréhension de ce qui lui est demandé)

• Incapacité à faire attention aux détails, fautes d’étourderie (école..)
• Incapacité à soutenir son attention, change rapidement d’activité, pas de persévérance
• Difficultés à écouter, retenir et faire ce qu’on lui dit (surtout si beaucoup d’informations délivrées)
• Refus de se conformer aux consignes demandées et aux directives
• Difficultés d’organisation/ évitement des tâches demandant un effort soutenu
• Oubli ou perte d’objets / distractibilité par stimuli externe, rêverie, «dans la lune»
• Oublis fréquents même pendant ses activités quotidiennes

Opposition-provocation

• «Il passe son temps à refuser, il n’est jamais content, jamais d’accord»
• BAFOUE RÈGLES et normes sociales et/ou droits fondamentaux des autres
• Comportements D’OPPOSITION, PROVOCATION, défiance de l’autorité/ comportements vindicatifs, hostilité (fâché, rancunier..)/ IRRITABILITÉ, susceptibilité, accès de colère.

Pas de comportements relatifs à l’agression d’autrui (bagarres…) ›sinon correspond à un TROUBLE DES CONDUITES

• Critères CIM-10 / DSM-V

• Emotions colériques, irritabilité de l’humeur : perte contrôle de soi, accès de colère
• Caractère vindicatif, rapports hostiles avec les autres et envie de vengeance (souvent fâché, rancunier, méchant, vindicatif envers autrui)
• Opposition, défiance systématique de l’autorité : s’oppose aux consignes, fait l’exact opposé pour contrarier l’autre, accuse les autres

Conduites antisociales

• «Il a cassé cet objet pour me faire du mal, on dirait que rien ne l’atteint»
• Conduite de NON-RESPECT DES NORMES et émotions pro-sociales limitées (pas de remords, manque d’empathie, désintérêt pour performance, superficialité des affects), de manière intense, persistante et répétitive
• BAFOUE LES RÈGLES et les normes sociales et/ou droits fondamentaux des autres
• MANQUE D’EMPATHIE envers les autres / provoquent sciemment ces troubles
• HYPERACTIVITÉ & PERTURBATION émotionnelle associées
• Critères CIM-10 / DSM-V

• Agression des gens / des animaux : violence psychologique ou physique, intimide, tyrannise, fait du chantage, blesse, passe à tabac, a déjà utilisé une arme sur d’autre, forcé quelqu’un à avoir une relation sexuelle avec lui
• Destruction des biens des autres : mis le feu, détruit des affaires
• Attitude fourbe, sournoise, essaie de charmer, vole et ment : ne tient pas ses promesses, a déjà fait des cambriolages, contrefaçons, escroqueries..
• Violation de la loi, non respect de l’autorité ni de règles : discute l’autorité, désobéit ou s’oppose (dès < 13 ans), fugue, fait l’école buissonnière

• Accès de colère très intenses et fréquents, souvent méchant & vindicatif
• Irresponsabilité, accuse les autres de ses propres fautes & mésactions
• Manque de remords, de culpabilité et d’empathie, mauvaise reconnaissance des émotions chez les autres/ certaine froideur / présente des traits narcissiques

Diagnostic des troubles du comportement

Diagnostic positif

• HISTOIRE DÉVELOPPEMENTALE du patient / symptomatologie actuelle
• Retentissement : au moins 2 DOMAINES parmi familial, scolaire, extrascolaire, amical (intérêt d’un entretien avec parents-enseignants de l’enfant)
• DURÉE DU TROUBLE (> 6 mois) / ÂGE DE DÉBUT du trouble pendant l’enfance
• Tests psychométriques (QI) / questionnaires (Conners) : sont non indispensables au diagnostic

Diagnostics différentiels

• AUTRES CAUSES D’HYPERACTIVITÉ – inattention – impulsivité :
• Interrogatoire et entretien psychiatrique
• Bilan paraclinique selon orientation

• Pédopsychiatriques : troubles des apprentissages (dysphasie, dyspraxie, dyslexie..) / troubles anxieux / dépression externalisée / trouble bipolaire ou à l’adolescence = syndrome de dysrégulation émotionnelle / trouble de personnalité borderline, antisociale, histrionique / tics, syndrome de Gille de la Tourette, TOC, retard mental, TED-TSA
• Intoxication ou sevrage de substances toxiques
• Iatrogènes : antidépresseurs, effet paradoxal des benzodiazépines, corticoïdes, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques responsables d’akathisie…
• Neurologique : maladie neuro-dégénérative, trauma crânien, épilepsies…
• Endocrinien : hyperthyroïdie, Cushing, hypo-hyperglycémie chez diabétique
• ORL: surdité, syndrome d’apnée obstructive par hypertrophie amygdalienne
• Génétique: syndrome de l’X fragile, syndrome de Turner

• Age de début du trouble / fonctionnement antérieur de l’enfant-ado
• Présence de symptômes autres évocateurs d’autres pathologies (otite ?)
• Capacité et qualité des interactions sociales / qualité des apprentissages
• Contexte actuel, fréquence des symptômes, sévérité / humeur de l’adolescent
• Respect ou non de l’autorité / agressivité envers les autres

• Biologique : ionogramme -NFS-CRP) glycémie
• ECG / imagerie cérébrale à discuter (TDM-IRM)
• EEG / ORL (audiogramme) / ophtalmologique / test psychométrique
• Bilan orthophonique

Outils d’évaluation

• Questionnaire de CONNERS
• Echelle d’Achenbach (ou CBCL)
• Tests psychométriques

• A faire remplir par adulte de l’environnement familial ou scolaire ou bien par l’adolescent concerné (de 3 à 17 ans) pour objectiver les symptômes rapportés
• Fait ressortir des dimensions particulières (impulsivité, hyperactivité…)
• Evalue aussi l’efficacité de la prise en charge

• Evalue fonctionnement global du sujet, pour dépister et quantifier trouble du comportement / les parents remplissent (pour enfant-ado de 4-16 ans)

• Affinent le diagnostic cognitif, précisent le profil cognitif (type d’atteinte des fonctions intellectuelles..) / permet une rééducation + personnalisée

Trouble déficit de l’attention - hyperactivité (TDA/H)

Généralités

TDHA = trouble déficit de l’attention avec hyperactivité

Epidémiologie

• Prévalence : 5% enfants-adolescents d’âge scolaire / prédominance MASCULINE (3 garçons pour 1 fille))
• Débute parfois à l’âge de la marche : INSTABILITÉ motrice, IMPULSIVITÉ (mais diagnostiqué + tard car agitation psychomotrice très fréquente à cet âge)
• Chez les filles : + souvent présentation par une forme sans hyperactivité mais avec INATTENTION prédominante
• Syndrome d’inattention + visible en ÉCOLE PRIMAIRE / avec le développement, le syndrome d’hyperactivité motrice diminue ou est exprimé différemment (sensation intérieure d’impatience, besoin de manipuler des objets) mais le syndrome D’IMPULSIVITÉ ET INATTENTION persistent et sont handicapants ++
• Comorbidités (chez 80% des patients)

• Troubles des apprentissages (50-80%) : dyscalculie, dyslexie..
• Troubles thymiques (épisode dépressif caractérisé, dysrégulation émotionnelle) / troubles anxieux (33%)
• TOP (80% des formes mixtes de TDAH) / TC (25% des formes mixtes)
• Tics, syndrome de Gilles de la Tourette / addictions / TOC

Diagnostic

Diagnostic positif

• Triade diagnostique +++
• Signes associés
• Autres critères de diagnostic

• Syndrome d’hyperactivité : agitation permanente / désordonnée / changement d’activité fréquent
• Impulsivité : besoins impérieux / impossibilité à différer les actes
• Inattention : distractibilité / troubles de la concentration / oublis fréquents…

• Excitabilité en groupe / intolérance à la frustration
• Irritabilité, labilité émotionnelle (difficulté à contrôler ses émotions)
• Difficulté à respecter les règles familiales/professorales/amicales
• Fréquence ++ des difficultés d’interaction sociale et conflits

• Début précoce : dès 1ers apprentissages (maternelle), dépistage parfois tardif / début du trouble à < 7 ans (CIM-10) ou à < 12A (DSM-V) = avant la puberté
• Les symptômes diffèrent du développement normal / ils sont persistants dans le temps (> 6 mois) / ils sont envahissants (≥ 2 domaines : maison, école..) / il existe une altération fonctionnement social, scolaire et familial, à l’origine d’une souffrance
• Echelle de Conners : évaluation quantifiée et reproductible des symptômes

Formes cliniques

• Forme où TROUBLE ATTENTIONNEL PRÉDOMINE : inattention > hyperactivité
• Forme où HYPERACTIVITÉ ET IMPULSIVITÉ PRÉDOMINENT (> inattention) : surtout en période préscolaire
• Forme COMBINÉE, où les 3 syndromes retrouvés à degré égal
• Chez l’adolescent : syndrome d’impulsivité et inattention souvent au 1e plan

Diagnostics différentiels de l’instabilité motrice : agitation iatrogène (corticoïdes) / maladies somatiques (endocrinopathie, épilepsie) / troubles anxieux ou troubles de personnalité / état de turbulence sans troubles de l’attention chez certains enfants

Evaluation standardisée des domaines du développement jugés déficitaires à l’examen clinique / bilans paracliniques par psychologues (QI, mémoire), orthophonistes (langage, calcul…), psychomotriciens et ergothérapeutes (motricité..)

Evolution

Histoire naturelle

• En majorité : S’AMENUISE puis disparait à l’âge adulte (2,5% des adultes)
• RETARD dans le DÉVELOPPEMENT des capacités langagières, motrices, sociales (retard d’acquisition de théorie de l’esprit, métaphores, ironie, codes sociaux…)

Complications

• Sociales : CONFLITS intrafamiliaux, interactions familiales négatives, difficultés d’intégration sociale, moqueries, HARCÈLEMENT, conflits et rejet des pairs…
• Scolaires puis professionnelles : ÉCHEC SCOLAIRE (≈ 50%), déscolarisation / retard et moindre assiduité, MOINDRE ÉPANOUISSEMENT, accomplissement professionnel
• Physiques : conséquences des TRAUMATISMES physiques (orthopédiques…)
• Psychiatriques : troubles du sommeil, troubles anxieux, épisode dépressif caractérisé, addiction/ TC et troubles de personnalité antisociale / SUICIDE (chez les adultes atteints de TDA/H associé à des troubles de l’humeur ++)
• Séquelle : chez 2/3 À L’ÂGE ADULTE, persistance de symptômes (inattention ++)

• Passage de TDA/H vers TOP : selon les facteurs de risque, évènements de vie négatifs précoces, vulnérabilité génético-biologique de l’individu

Trouble oppositionnel avec provocation

Généralités

Définition = comportements persistant d’hostilité et de provocation envers l’autorité

Epidémiologie

• Prévalence : 3% des adolescents / prédominance MASCULINE (1,4 garçon: 1fille)
• Apparaît en général PENDANT L’ENFANCE, au moment de l’entrée à l’école
• Comorbidités : TDAH, ABUS DE SUBSTANCES toxiques / TOP précède le TC
• Facteurs de risque : nombreuses figures parentales différentes, ruptures / famille où il est constaté de la négligence, des règles éducatives inconsistantes & ambivalentes, ou au contraire TROP RIGOUREUSES et rigides / tempérament très réactif, intolérant à la frustration

Diagnostic

Critères diagnostiques

• Comportement DÉFIANT + humeur IRRITABLE + caractère VINDICATIF
• Ces signes doivent être constatés en dehors des relations dans la fratrie
• Evolution ≥ 6 MOIS

Formes cliniques

• Début AVANT 10 ANS / début APRÈS 10 ANS
• Parfois seulement dans un CONTEXTE PARTICULIER (au domicile…) mais le trouble est généralisé dans les formes + les graves

Evolution

Evolution naturelle

• Disparition à L’ÂGE ADULTE dans la majorité des cas
• Evolution vers TC mais non systématique : dépend de la PRISE EN CHARGE et de l’ENVIRONNEMENT
• Bon pronostic : si BONNE INSERTION SCOLAIRE

Complications

• Sociales : ISOLEMENT SOCIAL, rapports conflictuels avec la famille-autorité
• Professionnelles : ÉCHEC scolaire, difficultés d’insertion professionnelle, chômage
• Médicales non psychiatriques : TRAUMATISMES physiques orthopédiques, addictions…
• Psychiatriques : TROUBLE DES CONDUITES ++ / TROUBLES ANXIEUX, épisode dépressif caractérisé / suicide

Trouble des conduites

Généralités

Définition = répétition de conduites bafouant les règles sociales et les droits d’autrui

Epidémiologie

• Prévalence : 1,5% / prédominance MASCULINE ++ (3-4 garçons pour 1 fille)
• Apparition dans l’enfance (parfois dès la maternelle), RÉVÉLATION PROGRESSIVE (souvent au milieu de l’adolescence, < 16 ans) / souvent TC précédée de TOP
• Comorbidités : TDAH - TOP (mauvais pronostic) / troubles des apprentissages (lecture), troubles anxieux, troubles de l’humeur bipolaire, abus ou dépendance à des substances
• TC associé à ÉPISODE DÉPRESSIF = «trouble mixte des conduites et des émotions»
• Facteurs de risque :

• Enfant au tempérament difficile, peu contrôlable, peu docile, distractible, pas persévérant, impatient, aux réactions émotionnelles fortes, solitaire, pessimiste
• Capacités intellectuelles verbales + faibles que la moyenne
• Famille rejetante, négligente, aux règles éducatives trop changeantes et inconsistances ou alors trop rigides et sévères, parents isolés
• Chez les parents: difficultés sociales/ antécédents de personnalité antisociale/ addiction/ criminalité…
• Environnementaux : rejet des autres, voisinage violent, copinage avec d’autres adolescents délinquants…

Diagnostic

Critères diagnostiques

• AGRESSION / destruction de biens / vols-mensonges-arnaques / violation sérieuse des règles familiales-sociales-de la loi
• L’enfant est PARTIE PRENANTE et non victime de son comportement
• EVOLUTION ≥ 6 MOIS
• Répercussions FONCTIONNELLES : légères à sévères (dommages considérables, avec blessures sur les victimes, vandalisme, vols importants)

Formes cliniques

• < 10 ans : début précoce / > 10 ans / CIRCONSCRIT au milieu familial – non circonscrit
• Type mal socialisé: PAS DE RELATIONS AMICALES stables (isolé, rejeté, impopulaire)
• Type bien socialisé : relations amicales durables avec ses pairs, normales pour son âge

Evolution

Histoire naturelle

• ATTÉNUATION OU RÉMISSION SPONTANÉE ou évolue vers trouble de personnalité ANTISOCIALE et/ou ADDICTION à des substances
• Mauvais pronostic : DÉBUT < 10 ANS (chez le garçon avec taux élevé d’hétéro-agressivité & haut risque de constitution d’un TROUBLE DE PERSONNALITÉ à terme) / TDA/H, TOP associés

Complications

• Sociales et professionnelles : ÉCHEC scolaire, exclusion, isolement social ou avec individus similaires, MARGINALISATION, DÉLINQUANCE, conséquences JUDICIAIRES
• Médicales non psychiatriques : conséquences TRAUMATIQUES et infectieuses (VIH, addiction avec injection IV), conséquences des ADDICTIONS associées
• Psychiatriques : trouble de personnalité ANTISOCIALE, ADDICTIONS, trouble humeur, trouble anxieux, épisode dépressif caractérisé, suicide

Prise en charge

Généralités

Globale, multidisciplinaire : psychothérapeutique ± médicamenteux / socioéducatif, scolaire, prise en charge des parents associées

Hospitalisation : exceptionnelle

• Pour réalisation d’une observation clinique complète EN DEHORS DE SON MILIEU, associée à des bilans psychométirques
• Séparation de l’adolescent de son milieu et traitement des périodes de CRISES AIGUËS
• Possible seulement avec autorisation des 2 parents titulaires de l’autorité parentale ou par placement ordonné par le PROCUREUR

Prévention

• Prévention des FACTEURS DE RISQUE DE LA GROSSESSE et après
• Modalités : par MÉDECIN GÉNÉRALISTE ET PMI (veille sanitaire)

Psychoéducation

• INDISPENSABLE / DÈS LE DIAGNOSTIC posé, expliquer au patient et sa famille
• Explication du TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX : bénéfices attendus, effets secondaires à surveiller
• LIEN THÉRAPEUTIQUE
• INTERVENTIONS PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES auprès des enfants/parents
• Remédiation cognitive / rééducation

• TCC de groupe pour les parents : programmes d’entraînement aux habiletés parentales (programmes type Barkley..) rompre les interactions négatives
• Psychothérapie individuelle pour l’enfant : TCC (estime de soi, compétences sociales)/ psychothérapie de soutien/ développement de l’empathie, du contrôle en cas de TOP-TC
• Thérapie familiale systémique si besoin (intérêt ++ pour TOP-TC)

• Rémédiation cognitive en individuel ou en groupe (améliore compétences)
• Troubles des apprentissages spécifiques nécessitant rééducation (orthophoniste, psychomotricien) et aménagements de scolarité

Prise en charge scolaire

Aides socio-éducatives

• Soit demandées par la famille soit imposée par SERVICES SOCIAUX-JUSTICE
• Objectif: AIDER les familles au sein même de leur environnement, guidance éducative
• AEA : AIDE ÉDUCATIVE ET ADMINISTRATIVE / demandée par les parents auprès des services sociaux de leur secteur / TRAVAILLEUR SOCIAL vient au sein de la famille travailler avec l’adolescent et sa famille / ordonnée par le CONSEIL GÉNÉRAL
• AEMO : aide éducative en MILIEU OUVERT / si contexte possible de maltraitance physique ou psychique, enquête sociale / aide ordonnée par le JUGE DES ENFANTS
• AEEH : aides financières pour compensation du handicap, ALLOUÉES PAR LE CONSEIL GÉNÉRAL
• Conseils éducatifs prodigués : LIMITER LA TÉLÉVISION, limiter les JEUX VIDÉO violents, HYGIÈNE DE VIE pour le sommeil, alimentation…
• Si environnement familial néfaste, ÉLOIGNEMENT ET PLACEMENT possible
• Orientation notifiée par MDPH : reconnait l’HANDICAP de l’adolescent

Scolarité en milieu ordinaire possible : objectif = limiter la distractibilité du patient présentant un TDA/H

• Information auprès des ÉQUIPES PÉDAGOGIQUES si accord de la famille
• Mise en place d’un PAP (aménagements pédagogiques spécifiques) / PAI (projet d’accueil individualisé, si besoin de traitement pharmacologique sur le temps scolaire) / PPRE (programme personnalité de réussite éducative) / voire de PPS (projet personnalisé de scolarisation, notifié à la MDPH pour obtention d’aides de type ordinateur..)

• PAP & PAI sont validés par le médecin scolaire (pas de notification nécessaire à la MDPH) / PPRE mis en place par l’équipe pédagogique / PPS : nécessite notification à la MDPH
• TDAH : conseils pour limiter distractibilité et fatigabilité cognitive : placer l’enfant DEVANT, PROCHE DU TABLEAU, LOIN D’UNE FENÊTRE, seul, avec des pauses régulières, une seule consigne à la fois, environnement STRUCTURÉ et stimulant…
• TOP-TC : être vigilant à l’INTÉGRATION SOCIALE dans des groupes d’enfants pro-sociaux plutôt que d’enfants problématiques / limiter les jeux vidéos violents…

Scolarité hors milieu ordinaire : ITEP (institut thérapeutique éducatif et pédagogique)

• Prise en charge globale : éducative, psychothérapeutique, voire familiale / scolarité très aménagée
• Orientation NOTIFIÉE PAR MDPH : reconnait l’handicap de l’adolescent
• Les parents DÉPOSENT LE DOSSIER avec certificat médical justifiant la demande

Socio-éducatif

• AEH (allocation enfant handicapé) : AIDES FINANCIÈRES par le conseil général
• AEA (aide éducative et administrative) : demandée auprès des SERVICES SOCIAUX
• Rédaction d’une IP (information préoccupante) : enquête SOCIALE ± mise en place d’une AIDE ÉDUCATIVE ordonnée par le conseil général ou juge des enfants

Traitement pharmacologique

Troubles du comportement

• En 2e intention couplés à UNE PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE / ou en 1e intention si CRISE CLASTIQUE ou en urgence
• Modalités:
• BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE et surveillance clinique classique des neuroleptiques

• Rispéridone (Risperdal®) : dès 5 ans / AMM concerne le court terme (6 semaines maximum) de l’agressivité persistante des enfants-adolescents avec fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne
• Cyamémazine (Tercian®) : dès 3 ans en gouttes, 6 ans en comprimés

Traitement pharmacologique du TDAH

• MÉTHYLPHÉNIDATE (Ritaline® en LI ou LP/ conditionnement sous forme de libération prolongée : Quasym®, Concerta®)
• PSYCHOSTIMULANT dérivé des amphétamines / 70% D’EFFICACITÉ
• Seulement en cas de TDA/H sévère avec souffrance / entraves des apprentissages
• Prescription HOSPITALIÈRE (par neurologue/ pédiatre/ psychiatre) après élimination des contre-indications
• Bilan pré-thérapeutique
• Contre-indications
• Effets secondaires
• Surveillance

• Sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres, maximum 28 comprimés
• Valable un an maximum, renouvelée tous les 28 jours par tout médecin (médecin traitant par exemple)

• Recherche de contre-indications / mesure des constantes (PA, FC)
• Mesure taille-poids-IMC, report sur courbe de croissance
• Si besoin : consultation cardiologie / EEG / dosages TSH, T3, T4

• Psychiatriques : épisode dépressif caractérisé non traité, troubles anxieux sévère non traités
• Non psychiatriques : allergie, grossesse, allaitement, épilepsie non stabilisée, thyrotoxicose non stabilisée, glaucome, angor/tachycardie/troubles du rythme non traités, anévrysme vasculaire

• Tics, labilité thymique, symptômes dépressifs, recrudescence anxieuse
• Anorexie / retard de croissance (réversible) / bouche sèche, nausées
• Douleurs abdominales / céphalées / retard à l’endormissement / somnolence
• Troubles du rythme cardiaques / variations tensionnelles brutales et sévères (pics d’hypertension artérielle ou malaise vagaux)
• Crampes ou dyskinésies (transitoires) / trouble de l’accommodation / vertige
• Convulsions épileptiques / allergies cutanées (prurit, urticaire, éruption)

• Clinique : 1x tous les 6 mois : recherche des effets secondaires, mesure de la taille, poids, vitesse croissance, appétit, tension artérielle
• Paraclinique : ECG à chaque modification de posologie ou symptômes évocateurs de troubles du rythme