DIAGNOSTIQUER LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES chez l'adolescent et l'adulte

ARGUMENTER L'ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE et planifier le suivi des troubles des conduites alimentaires

CONNAÎTRE LES PRINCIPALES ANOMALIES MÉTABOLIQUES associées à ces désordres et leur prise en charge en aigu

Généralités

Alimentation normale

Conduite alimentaire

Versant comportemental des mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle

• Influencée par facteurs physiologiques, psychologiques, comportementaux (apprentissage), environnementaux (impact culturel et rôle social de l’alimentation)
• Troubles du comportement alimentaire : perturbation significative et durable de la prise alimentaire / seuil pathologique déterminé selon le contexte culturel, l'intensité des perturbations, les conséquences sur le plan médical, la souffrance psychique, les conséquences sociales

éthiopathogénie

• Mal connue / MULTIFACTORIELLE
• FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ : génétique, anomalies biologiques préexistantes
• FACTEURS DÉCLENCHANTS : régimes alimentaires stricts, évènements de vie majeurs, puberté et œstrogènes, séparation (éloignement familial…)
• FACTEURS D’ENTRETIEN : déséquilibres biologiques, bénéfices relationnels sur l’environnement (gratification initiale du régime), "bénéfices" psychologiques
• MODIFICATION DES COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES : initialement liés à mécanismes adaptatifs à situations de stress psychique / mécanismes d’abord bénéfiques mais débordés avec développement de comportement contraignant à effets négatifs

• Biologique : perturbation des systèmes sérotoninergique et hormonal
• Sociologiques : idéal de minceur, banalisation des régimes…
• Familiaux : héritabilité forte / troubles 4 à 11 fois + fréquents si apparentés du sujet atteints
• Personnalité : rigidité intellectuelle, perfectionnisme, alexithymie…

Classification DSM-V des troubles du comportement alimentaire

• ANOREXIE MENTALE (ou anorexia nervosa) / BOULIMIE (bulimia nervosa) / HYPERPHAGIE BOULIMIQUE (ou Binge-Eating disorder)
• AUTRES TROUBLES : spécifiques (Pica, Mérycisme, « troubles des apports alimentaires, évitant-restrictif » (Avoidant/restrictive Food Intake Disorder)) ou non spécifiques (30-50% des troubles du comportement alimentaire : où les critères sont insuffisants pour poser un diagnostic de sous-type caractérisé)
• GRADES DE SÉVÉRITÉ : formes légères, modérées, sévères et extrêmes

NPC avec « anorexie-symptôme »

Perte d’appétit secondaire à une pathologie somatique ou psychiatrique (cancer, dépression…)

ANOREXIE MENTALE

Généralités

Définition

Trouble de l’image du corps conduisant à une réduction des apports alimentaires

Epidémiologie

• PRÉVALENCE = 0,6% dans pays développés / sex ratio: 8 femmes pour 1 homme
• DÉBUT entre 15-25 ans (85% des cas) (10% avant 10 ans, parfois après 25 ans)
• MORTALITÉ = 1%/an, 5-10% après 10 ans (par dénutrition et suicide surtout)

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• TYPIQUEMENT : adolescente ou jeune fille / entre 12 et 20 ans / groupes à risque (sportifs, mannequins, danseurs…)
• RECHERCHER ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX / dans la fratrie / antécédents somatiques évocateurs (hypoglycémies…)
• ANAMNÈSE : ancienneté et mode de début / courbe de poids (maximal/minimal)
• Début souvent associé aux TRANSFORMATIONS CORPORELLES DE LA PUBERTÉ
• MODE D’ENTRÉE : sous forme d’un régime restrictif (du fait d’un léger surpoids)
• Evaluation de l'ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL / COMORBIDITÉS

Diagnostic positif

• PERTE DE POIDS (= AMAIGRISSEMENT)
• RESTRICTIONS (= ANOREXIE)
• AUTRES STRATÉGIES DE CONTRÔLE DU POIDS
• DISTORSIONS COGNITIVES

• ± rapide, banalisée par la patiente
• Associée à un sentiment de réassurance initiale, impression d’absence de fatigue, d’euphorie voire de toute puissance
• PRISE DE POIDS : perçu comme défaillance / stratégies palliatives (exposition au froid, augmentation de l’exercice physique)
• Aboutit à l’effacement des aspects sexués du corps + troubles trophiques (altération des phanères, hypertrichose, lanugo, acrocyanose, œdèmes)
• Responsables d’une hypotension, bradycardie, hypothermie

• Survenue progressive, quantitative et qualitative (aliments gras et sucrés)
• Restrictions sélectives avec évitements initialement sur aliments caloriques puis viandes, féculents… aboutit à règles inflexibles / calcul des calories
• AUTRES ANOMALIES DU COMPORTEMENT : tris alimentaires, réduction de taille des bouchées, manipulation et découpage de la nourriture, lenteur excessive des repas, « rituels » alimentaires

• VOMISSEMENTS PROVOQUÉS : la + fréquente des stratégies de contrôle / deviennent parfois spontanés après quelques mois
• PRISE DE LAXATIFS FRÉQUENTS (± compliquée de troubles digestifs fonctionnels, hypokaliémie voire mélanose colique)
• PRISE DE DIURÉTIQUES (± troubles ioniques voire insuffisance rénale fonctionnelle)
• COUPE-FAIM, HORMONES THYROÏDIENNES, DÉRIVÉS DES AMPHÉTAMINES (moins fréquents car nécessitent prescription médicale)
• VÉRIFICATION DU POIDS OU DE LA SILHOUETTE PLUSIEURS FOIS PAR JOUR
• POTOMANIE : pour "se purifier" / parfois compliquée d’hyponatrémie symptomatique avec convulsions-coma
• HYPERACTIVITÉ PHYSIQUE, EXPOSITIONS ACCRUES AU FROID : pour augmenter le catabolisme/ parfois sous forme de maintien postural, contractions isotoniques / l'activité physique est généralement solitaire, automatisée, ritualisée, dénuée de plaisir, obligatoire

• ABSENCE DE CONSCIENCE DU TROUBLE (déni) : surtout en début de trouble
• PERTURBATION DE L’IMAGE DU CORPS (se trouve toujours trop gros)
• ENVAHISSEMENT ET PRÉOCCUPATIONS EXCESSIVES liées au poids / alimentation
• CROYANCES ERRONÉES sur le fonctionnement digestif et aliments
• EVITEMENT ALIMENTAIRE : lié au désir de perte de poids + distorsions cognitives (aliments contaminants, nocifs…)
• ANOMALIES NEUROPSYCHOLOGIQUES des fonctions exécutives (altération de la flexibilité cognitive)

• AMÉNORRHÉE
• TRAITS ASSOCIÉS

• Primaire ou secondaire par déficit hypophysaire avec infertilité associée
• 1e cause d'aménorrhée secondaire chez l'adolescente
• Parfois absente au début du trouble / signe gravité du trouble
• Parfois masquée par prise de pilule oestro-progestative / souvent vécue comme sans importance
• Chez l'homme : perte d'intérêt sexuel, troubles de l'érection

• TRAITS OBSESSIONNELS FRÉQUENTS (perfectionnisme, ascétisme, inflexibilité, recherche de contrôle)
• Difficultés dans GESTION DES ÉMOTIONS / trouble de l’estime de soi
• DÉPENDANCE IMPORTANTE AU MILIEU FAMILIAL avec réaménagement de la dynamique familiale (rendant possible le maintien du trouble du comportement alimentaire)
• SURINVESTISSEMENT ALIMENTAIRE (au détriment de l'affectif / relationnel)
• ALTÉRATION DE LA SEXUALITÉ : désinvestie ou hyperactive / elle est souvent désaffectivée

• COMPLICATIONS MÉDICALES ASSOCIÉES

• Cassure de la courbe de croissance chez un adolescent : évocateur ++
• OSTÉOPOROSE (carence en vitamine D + carence oestrogénique qui augmente la lyse osseuse)
• AMYTROPHIE / ŒDÈMES (10% : forme boulimique surtout)
• TROUBLES HYDROÉLECTROLYTIQUES : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie / insuffisance rénale fonctionnelle
• HYPOGLYCÉMIE / ANÉMIE CARENTIELLE (fer, B9, B12 : dans 15% des cas)
• THROMBOPÉNIE, LEUCOPÉNIE, LYMPHOPÉNIE
• ATTEINTES CARDIOVASCULAIRES : troubles du rythme (arythmie, bradycardie), hypotension
• TROUBLES DIGESTIFS : brûlures œsophagiennes, retard à vidange gastrique, hypertrophie glandes salivaires, érosions dentaires (vomissements provoqués)

évaluation du retentissement

• RETENTISSEMENT SOMATIQUE = dénutrition et carence
• RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE

• Constantes : poids/ taille/ IMC/ pression artérielle/ fréquence cardiaque/ T°
• Stade pubertaire : stade de Tanner / aménorrhée ou impuissance si pubère
• Signes de déshydratation / déminéralisation de l'émail dentaire, automutilations
• Troubles trophiques : peau sèche, lanugo, hypertrichose, cheveux cassants, acrocyanose, froideur des extrémités, callosités des doigts si vomissements
• Examen général : complications musculaires, neurologiques, endocriniennes..
• Carence protéique : œdème / escarres / immunodépression..
• Troubles hydro-électrolytiques : déshydratation/ hypocalcémie/ hypokaliémie
• Etat musculaire (fonte musculaire) / troubles digestifs associés (très fréquents : constipation, diarrhée, douleurs abdominales
• Retentissement : bradycardie / hypotension artérielle / insuffisance rénale aiguë fonctionnelle / carie...

• Rechercher syndrome dépressif et idées suicidaires +++
• Troubles anxieux / fonctionnement social et familial

Critères diagnostiques DSM-V

A. Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins: existence d'un poids significativement bas

B. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré insuffisance pondérale

C. Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps (dysmorphophobie)/ faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou forme corporelle), ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle

D. Déni de la maigreur et gravité du trouble et/ou influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi

• 2 TYPES
• Passage de formes initialement RESTRICTIVES À PURGATIVES FRÉQUENTES (50% des cas)
• EVOLUTION : rémission partielle (disparition du critère A mais critère B ou C toujours actuel) / rémission totale (aucun des 3 critères présent)
• SÉVÉRITÉ : légère : IMC ≥ 17 kg/m² / modérée : IMC 16-17 kg/m² / sévère : IMC 15-17 kg/m² / extrême : IMC < 15 kg/m²

• TYPE RESTRICTIF: au cours des 3 derniers mois : perte de poids essentiellement obtenue par régime, jeûne ou exercice physique intensif
• TYPE PURGATIVE / CRISES DE BOULIMIE : sur 3 derniers mois : crises d’hyperphagie récurrentes et/ou vomissements provoqués et/ou comportements purgatifs

En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique autre

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement +++

• IONOGRAMME-URÉE-CRÉATININE/ bilan phosphocalcique: hypokaliémie, hypocalcémie
• ECG ++ (cf hypokaliémie sur vomissements) : signes d’hypokaliémie
• ALBUMINÉMIE / pré-albuminémie / EPP / 25OH-vitamine D
• NFS / glycémie à jeun : hypoglycémie / ± impédancémétrie
• BILAN HÉPATIQUE / TP-TCA/ CRP
• OSTÉODENSITOMÉTRIE : en cas d'évolution > 6 mois / à répéter tous les 2 ans si trouble persistant

Pour recherche d'un diagnostic différentiel

• TDM-IRM cérébrale à discuter / NFS / endoscopie digestive (Crohn)
• Transit œsophagien – fibroscopie digestive (achalasie) / TSH-T4 (hyperthyroïdie)
• Glycémie / auto-anticorps (diabète) / dosage hormonaux (syndrome d'insuffisance antéhypophysaire globale)

Formes cliniques ++

• CHEZ L’HOMME : + rare et mauvais pronostic / corps + musclé et sans graisse / troubles de personnalité, troubles de l’identité sexuelle sont + fréquents (voire présence d'éléments psychotiques)
• FORME PRÉ-PUBÈRE : sex-ratio = 1 : 1 / mêmes symptômes, prédominance du refus alimentaire et hyperactivité comportementale / risque de retard staturo-pondéral (prévenu par injection de GH) et d’aménorrhée primaire
• FORME ATYPIQUE : symptômes présents sans critère du poids / retrouvés dans professions où le poids-apparence sont des critères majeurs (danseurs, mannequins…)

Diagnostics différentiels

Pathologies somatiques (4)

• DIGESTIVES : maladie inflammatoire chronique de l'intestin (Crohn, rectocolite hémorragique) / syndrome de malabsorption / achalasie de l'œsophage
• ENDOCRINIENNES : insuffisance surrénale / diabète de type 1 / hyperthyroïdie / panhypopituarisme
• NÉOPLASIQUES : tous les cancers (éliminer une tumeur cérébrale, leucémies ++)
• VIH / tuberculose / maladie de système…

TRÈS RARE : anorexie mentale secondaire à une prise de poids sur maladie générale ou un épisode dépressif caractérisé

Pathologies psychiatriques

• TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (comorbidités fréquentes) / phobies alimentaires / troubles de personnalité (limite, obsessionnel)
• TROUBLE PSYCHOTIQUE CHRONIQUE (schizophrénie ++ : hébéphrènique…) / dépression sévère

évolution

Histoire naturelle

• EVOLUTION SPONTANÉE : Rarement favorable › enkystement du trouble et complications
• EVOLUTION SOUS TRAITEMENT : 50% guérison / 30% rémission partielle / 20-30% chronicité ou décès
• FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

• Mortalité parmi les + élevées des pathologies psychiatriques
• Pathologie la + à risque de suicide / tendance à l'enkystement du trouble
• Rémissions spontanées possibles : forme à début précoce surtout

• Guérison clinique (anorexie, amaigrissement, aménorrhée) : 50% (seulement 30% si on considère tout le trouble psychiatrique : qualité de vie, insertion sociale…)
• 30% de chronicité > 5 ans et 20-30% > 10 ans › à terme, appauvrissement de la vie relationnelle, affective, sexuelle, isolement social, retentissement professionnel
• Rechutes fréquentes : 30-50% de rechutes dans l'année suivant l'hospitalisation
• Fluctuations pondérales + successions d'épisodes anorexiques (ou boulimiques avec passage d'une forme à l'autre)
• Mortalité : 5-10% dans les 10 ans suivant le 1e épisode diagnostiqué
• A 9 ans d'évolution : 63% de bon devenir / > 80% des patients sans trouble du comportement alimentaire ni aménorrhée

• Décès par arrêt cardiaque si dykaliémie ou trouble conductif / désordre ionique / complications infectieuses, pulmonaires ou septicémiques / suicide

• Délai important avant prise en charge
• Formes à début tardif (ou extrêmement précoce : pré-pubertaire)
• Déni de la maladie (+++ si déni après > 4 ans d'évolution)
• Vomissements associés / perte de poids importante, poids initial très faible
• Existence de comorbidités psychiatriques / sexe masculin
• Mauvaise qualité de vie relationnelle, sexuelle, socio-familiale

Complications

• SUICIDE : sur syndrome dépressif ++/ évaluer et prévenir le risque suicidaire ++
• PSYCHIATRIQUES : dépression secondaire / troubles anxieux / addictions
• SOCIALES : isolement et désinsertion social
• EVOLUTIVES : passage à la chronicité / récidive / décès
• SOMATIQUES
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• DÉPRESSION : très fréquente (60-80%) / augmente le risque suicidaire
• DYSTHMIE ET TROUBLE BIPOLAIRE : + rare que la dépression
• TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS (rituels de rangement, vérification, lavage) / phobie sociale / trouble anxieux généralisé
• TROUBLES DE CONDUITES ET AUTOMUTILATIONS (scarifications, brûlures) : surtout sur trouble de personnalité type borderline
• ADDICTIONS : psychotropes type psychostimulants ++ / rarement alcool

• Digestives: cytolyse voire insuffisance hépatocellulaire de dénutrition / syndrome de la pince aorto-mésentérique / dilatation aiguë de l'estomac (si boulimie) / prolapsus rectal / hypertrophie parotidienne/ Mallory-Weiss/ œsophagite
• Dénutrition +++ : syndrome carentiel / hypophosphatémie (surtout par syndrome de renutrition inappropriée)
• Métaboliques : hypokaliémie/ alcalose métabolique / hyponatrémie / hypoglycémie / hypomagnésémie / baisse du cholestérol total et du LDL / carences en zinc et cuivre
• Ostéo-articulaires : ostéopénie / ostéoporose / retard de croissance
• Hématologiques : anémie carentielle/ cytopénies arégénératives/ immunodépression
• Cardiologiques : hypotension artérielle / bradycardie / allongement du QT / arrêt cardio-respiratoire ++ / anomalies échographiques: prolapsus mitral, baisse de la masse ventriculaire gauche, épanchement péricardique
• Neurologiques : élargissement des espaces cérébrospinaux internes/ dilatation des ventricules latéraux / atrophie cérébrale / neuropathie sensitivomotrice par compression
• Uro-néphro : insuffisance rénale fonctionnelle hypovolémique / infections urinaires / diabète insipide...
• Gynécologiques : baisse de la fertilité/ aménorrhée/ augmente le risque de prématurité

Traitement

Prise en charge

• PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ET GLOBALE
• ININTERROMPUE / PROLONGÉE (> 1 an après rémission minimum)
• LA + PRÉCOCE POSSIBLE

• Prévient l'évolution vers une forme chronique et complications médicales et psychiatriques
• Souvent consultation les 1e années pour problèmes médicaux généraux divers
• Dépistage possible par questionnaire : SCOFF (5 questions) ou d'autres échelles + complètes qui existent (EAT: Eating Attitudes Test/ EDE: Eating Disorder Examination/ EDI: Eating Disorder Inventory)

• SCOFF : Sick, Control, One stone, Fat, Food / 2 réponses positives : signe un trouble du comportement alimentaire probable

Indications d'hospitalisation +++

Médicales non psychiatriques

• ANAMNÈSE : perte de poids ≥ 20% en 3 mois (ou ≥ 2kg/semaine chez enfants et adolescents) / malaises, chutes ou perte de connaissance / vomissements incoercibles / échec de renutrition ambulatoire / restriction extrême (refus de manger et/ou boire) surtout chez enfants et adolescents / confusion
• CLINIQUES : amyotrophie importante (avec hypotonie axiale)/ signes cliniques de déshydratation (chez l'enfant-ado : ralentissement idéatoire et verbal, confusion, syndrome occlusif) / hypothermie < 35° (chez enfant-ado : < 35,5°C ou hyperthermie) / hypotension artérielle < 90/60 mmHg (chez enfant-adolescent: < 80/50 mmHg ou hypotension orthostatique) / fréquence cardiaque < 40 bpm ou tachycardie de repos > 60 bpm si l'IMC est < 13 kg/m²
• CRITÈRES DE POIDS : IMC < 12,7 kg/m² si 13-14 ans, IMC < 13,2 kg/m² si 15-16 ans, IMC < 14 kg/m² si < 17 ans / perte de poids rapide : > 2 kg/ semaine
• PARACLINIQUES : anomalies ECG / hypoglycémie (chez enfant-ado : dès < 0,6g/L ou présence d'acétone à la bandelette urinaire) / ASAT ou ALAT > 10 fois la normale (chez enfant-ado : > 4 fois la normale) / troubles hydro-électrolytiques sévères (hypokaliémie < 3mM, hyponatrémie < 125 mM (potomanie), hypernatrémie > 150 mM, hypophophorémie < 0,5 mM ou hypomagnésémie) / insuffisance rénale : clairance rénale < 40mL/min (chez enfant-ado : créatinine > 100 µM) / leucopénie < 1 G/L ou PNN < 500/mm3 (chez enfant-ado : rajouter thrombopénie < 60 G/L)

Médicales psychiatriques

• RISQUE SUICIDAIRE : tentative de suicide / projet suicidaire précis / automutilations répétées
• COMORBIDITÉS (si sévères) : dépression / abus de substances / anxiété sévère / symptômes psychotiques / trouble obsessionnel compulsif
• ANOREXIE MENTALE : idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes / incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activités physiques ou vomissements) / nécessité de renutrition par sonde naso-gastrique ou par une autre modalité non possible en ambulatoire
• MOTIVATION, COOPÉRATION : échec de prise en charge ambulatoire / patient peu coopérant, motivation insuffisante, adhésion aux soins ambulatoires difficile voire impossible

Critères environnementaux et sociaux

• DISPONIBILITÉ DE L'ENTOURAGE : problèmes familiaux ou absence de famille, épuisement familial
• STRESS ENVIRONNEMENTAL : critiques environnementales élevées, isolement social sévère
• DISPONIBILITÉ DES SOINS : pas de traitement ambulatoire possible (manque de structures de suivi…)

Avec accord du patient si possible / accord des parents si mineur ou ordonnance de placement provisoire sinon si risque vital immédiat

Annonce diagnostique avec empathie et attitude professionnelle

Prise en charge psychiatrique + somaticien (généraliste, pédiatre..)

Objectifs de prise en charge

• EVALUATION INITIALE : globale (non psychiatrique, nutritionnelle, psychiatrique) / évaluation du fonctionnement social et familial / recherche de signes de gravité / évaluation à répéter au moins 1 fois par mois
• OBJECTIFS FIXÉS INDIVIDUELLEMENT / programme de soins dure 3-4 mois puis réévalué à chaque fois / prise en charge souvent contractualisée ("contrat de poids") mais non systématique
• IMPLICATION DE LA FAMILLE / vigilance sur la tolérance psychologique par les proches, les déculpabiliser / restaurer la communication dans la famille
• ANNONCE DIAGNOSTIQUE : attitude professionnelle et empathique
• EVALUER ET PRÉVENIR LE RISQUE SUICIDAIRE (inventaire…)
• EVALUATION NUTRITIONNELLE PAR DIÉTÉTICIENNE (ingesta, enquête...)

Prise en charge nutritionnelle

Rééquilibration hydro-électrolytique

• En urgence selon le bilan paraclinique
• Supplémentation pour correction des carences si besoin
• Supplémentation systématique en phosphores PO (car risque d'insuffisance cardiaque si hypoPh)
• Eviter perfusion si possible

Renutrition (cf item 248)= phase 1

• PAR VOIE ORALE (à toujours préférer) ou entérale (sonde naso-gastrique) / PARFOIS EN URGENCE OU VIA HOSPITALISATION EN RÉANIMATION (renutrition sur IMC très bas)
• VOIE ENTÉRALE SI : dénutrition extrême avec mise en jeu du pronostic vital / dénutrition sévère avec stagnation pondérale / vomissements incoercibles
• PRUDENTE ET PROGRESSIVE (!! Possible "syndrome de renutrition": prévention par augmentation progressive des apports, et supplémentation en phosphore ++)
• OBJECTIF : maintien d'un poids minimal ou reprise de croissance chez enfant-ado

Rééducation nutritionnelle et diététique = phase 2

• BILAN DIÉTÉTIQUE AVEC NUTRITIONNISTE / !! Apports normo-caloriques
• OBJECTIFS : restauration du rythme alimentaire / diversification progressive / comportements adaptés / quantitatif et qualitatif corrects
• SOUPLESSE DANS L'ALIMENTATION : retrouver le caractère hédonique et sociable

Objectifs pondéraux

• Toujours progressifs / discutés avant le patient / prise en charge contractualisée (contrat de poids)
• Parfois d'abord arrêt de la perte pondérale / objectif déterminé selon âge, antécédents pondéraux et poids permettant reprise de la fonction hypophysaire
• EN PHASE DE REPRISE : prise d'1kg par mois en ambulatoire
• Possible nutrition entérale à domicile si adaptée dans la prise en charge globale du patient

Surveillance du bilan hydroélectrolytique (phosphore ++) recommandée au début

Prise en charge psychologique

Objectifs :

• Favoriser adhésion aux SOINS et ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE
• Comprendre et accepter NÉCESSITÉ DE RENUTRITION
• Réintroduire notion de PLAISIR dans l'alimentation
• Correction des DISTORSIONS COGNITIVES et attitudes dysfonctionnelles
• Renforcer le "MOI" (estime, image, affirmation de soi) : souvent très altéré
• Améliorer les RELATIONS INTERPERSONNELLES (sociales, familiales)
• Traitement des ÉVENTUELLES COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES
• ± prise en charge adaptée si antécédents d'abus sexuels

Adaptée à l'état médical capacités du patient et ses souhaits tant que possible

• A travers des structures de type hôpital de jour ++ (permettant une prise en charge multiple : nutrition, thérapie cognitivo-comportementale, psychiatre, relaxation..)

Modalités :

• THÉRAPIE FAMILIALE : seule approche ayant été réellement validée dans la prise en charge, surtout chez l'enfant et l'adolescent
• TCC : moyen efficace de traitement (efficacité prouvée) / identifie et corrige pensées erronées sur alimentation, comportement alimentaire, perceptions corporelles / principe du conditionnement opérant + utilisation de facteurs de renforcement / réalisée en séance individuelle, en groupe, en ateliers (repas)..
• AUTRES APPROCHES : psychothérapie de soutien / entretien motivationnel (en début de traitement) / thérapies d'inspiration analytique / approches à médiation corporelle associées (sophrologie, relaxation, psychomotricité) et à médiation artistique (théâtre, art-thérapie..) bénéfiques surtout pour l'adolescent / psychoéducation
• MAINTIEN > 1 AN après amélioration clinique significative

Mesures associées

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX : pas de traitement spécifique du trouble du comportement alimentaire

• UTILISATION PRUDENTE DES PSYCHOTROPES car effets secondaires ++ (QT long..)
• ANTIDÉPRESSEURS : pour traitement des comorbidités anxieuses ou dépressives s'ils dominent le tableau et non améliorés par reprise pondérale ou IIre à celle-ci
• Traitement indiqué en cas de TROUBLES PSYCHIATRIQUES ASSOCIÉS
• Pas de traitement pour OSTÉOPOROSE (traitement par pilule oestro-progestative pour aggraver symptômes psychiatriques)

Prise en charge scolaire si adolescente d’âge scolaire / prise en charge à 100% (ALD)

Proposer adhésion à une association de malades, groupes de soutien…

Surveillance

Clinique

• Courbe de poids / réévaluation régulière du contrat thérapeutique
• Evaluation régulière de l’humeur (dépression) et du risque suicidaire
• Puis au décours : suivi régulier avec pesée / recherche récidive et complications
• Suivi psychothérapeutique > 1 an après rémission
• Recherche de complications dépressives ou anxieuses (IIre à reprise pondérale)

Paraclinique : suivi nutritionnel par pré-albumine

Dépistage

• REPÉRAGE PRÉCOCE : prévention de la chronicisation, enracinement symptomatique, et autres complications
• POPULATIONS À RISQUE : adolescentes et femmes jeunes / professions à risque: mannequins, danse, sports de compétition / pathologie impliquant des régimes (diabète de type 1, maladie inflammatoire chronique de l'intestin…) + à risque
• PROFESSIONNELS DE SANTÉ CONCERNÉS : médecin généraliste, pédiatrie, médecine du sport / gynécologue (bilan d'une aménorrhée) / médecin scolaire et de prévention universitaire, médecin du travail
• MODALITÉS DE REPÉRAGE : suivi des paramètres anthropométriques
• SIGNES ÉVOCATEURS
• CHEZ L'ADOLESCENT : consultation à la demande des parents pour problème de poids ou d'alimentation, aménorrhée, hyperactivité physique ou hyper-investissement intellectuel, changement de couloir sur courbe de croissance, retard pubertaire
• CHEZ L'ADULTE : perte de poids > 15%, IMC < 18,5 kg/m², aménorrhée secondaire, infertilité, baisse de libido, hyperactivité physique

• Suivi des courbes de croissance ou calcul de l'IMC chez l'adulte
• ± questionnaires type SCOFF

• Chez l'enfant : changement de couloir vers le bas/ nausées ou douleurs abdominales répétées

BOULIMIE

Généralités

Définition

TCA avec ingestion de grandes quantités ET stratégies de contrôle du poids

Epidémiologie

• 1-2% des adolescents / sex ratio = 3 femmes pour 1 homme / parfois de début tardif (> 40 ans)
• Incidence la + importante entre 10 et 19 ans / prévalence x 2,5 si vie en zone urbaine
• Peu de couverture médicale : seuls 12% en parleraient à un médecin généraliste

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• Antécédents médicaux psychiatriques et généraux / histoire pondérale, intensité des fluctuations
• Adolescente ou femme jeune typiquement / bonne insertion socioprofessionnelle / bon niveau éducatif

Poids et IMC souvent normaux (bien que parfois augmenté)+++

• Débute souvent dans les suites d'un régime restrictif et/ou suite à vomissements
• Peut aussi débuter secondairement à un traumatisme ou une perte

Diagnostic positif = 3 éléments

• TEMPOREL : ≥ 1 crise/semaine pendant au moins 3 mois
• CRISE DE BOULIMIE
• STRATÉGIES DE CONTRÔLE DU POIDS
• DISTORSIONS COGNITIVES
• DYSMÉNORRHÉE
• TRAITS ASSOCIÉS

• Circonstances déclenchantes : émotions négatives, exposition à un aliment considéré comme interdit
• Phénomène de "craving" majeur : sensation de faim compulsive, irrépressible
• Absorption de quantités anormalement élevées + perte de contrôle
• Souvent aliments hypercaloriques (gras, sucrés) mais tout type possible
• Les crises ont souvent lieu en cachette / typiquement dure < 2h / en général 2 crises par semaine chez l'adolescent, jusqu’à plusieurs crises par jour
• Il existe généralement des aliments interdits par régime (gras, sucrés)
• Peut parcourir de nombreux kilomètres pour trouver nourriture (dont la nuit)
• PENDANT LA CRISE : parfois état de dissolution de conscience, anesthésie affective avec suspension des pensées douloureuses & émotions pénibles
• Fin de crises par vomissements provoqués avec sensation de soulagement (lutte contre prise de poids) associée à fatigue intense, somnolence
• Sentiment intense de culpabilité (parfois dès le début de la crise) / trilogie tension avant l'épisode – perte de contrôle – culpabilité permet la chronicisation du trouble (cercle vicieux) / conscience du trouble et souffrance

• Vomissements provoqués : la + fréquente des stratégies de contrôle / en lien avec peur de prise de poids dans les suites des crises
• Prise de laxatifs fréquents (± compliquées de troubles digestifs fonctionnels, hypokaliémie)
• Prise de diurétiques (± troubles ioniques voire insuffisance rénale fonctionnelle)
• Restriction alimentaire "inter-crise" (compense apports caloriques des prises)
• Souvent fluctuations pondérales rapides : 2-5kg par semaine

• "Illusion de contrôle" : comportement rigide d'hypercontrôle, alternant avec des phases de transgression et compulsions
• Troubles de l'image du corps / envahissement et peur de prendre du poids
• Confusion entre signaux émotionnels, anxiété et faim
• Renforcement négatif lié à la culpabilité
• Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée

• Secondaire ou troubles des cycles menstruels, même si poids normal / exceptionnellement : aménorrhée secondaire et ostéoporose

• Symptômes anxio-dépressifs, voire comorbidités avec troubles anxieux ou épisode dépressif caractérisé
• Possible association à addictions (alcool ++, toxiques..) ou trouble du contrôle des impulsions (automutilations) / tentative de suicide ++
• Troubles de personnalité : dépendante / évitante / borderline / état limite (chez l'homme : plutôt obsessionnel ou narcissique)
• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
• Troubles de l'estime de soi/ dysfonction sexuelle/ difficultés d'adaptation sociale

évaluation du retentissement

Interrogatoire

• Evaluation quantitative et qualitative des crises (carnet alimentaire)
• Recherche de comportements compensatoires associés
• Environnement social et familial / comorbidités psychiatriques et générales

Bilan clinique

• Poids / taille / IMC / courbe de croissance pour adolescent / fréquence cardiaque / tension artérielle / température
• Stade pubertaire (Tanner) chez l'adolescent
• Signes de déshydratation / état cutané (œdèmes, automutilations)
• Complications liées aux vomissements (cf supra : altération de l'état buccodentaire, hypertrophie parotidienne..)

Retentissement psychique

Rechercher une dépression / évaluer le risque suicidaire

Critères diagnostiques DSM-V

• A. Survenues d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée, avec :
• B. Comportements compensatoires pour éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prise de laxatifs ou diurétiques, jeûne, exercice excessif)
• C. Répétition des crises en moyenne ≥ 1 fois/semaine pendant ≥ 3mois
• D. Estime de soi perturbée excessivement par la forme du corps et le poids
• E. Trouble ne survenant pas exclusivement au cours d'une période d'anorexie mentale

• Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne (en < 2h)
• Associées à impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de pouvoir s'arrêter

EVOLUTION : rémission partielle (disparition de certains critères mais pas tous) / rémission totale (disparition de tous les critères)

SÉVÉRITÉ : légère : 1-3x fois par semaine / modérée : 4-7 par semaine / sévère : 8-13 par semaine / extrême : > 14 par semaine

Examens complémentaires

Pour évaluation du retentissement +++

• IONOGRAMME-urée-créatinine / bilan phosphocalcique (25-OH-vitD3) : hypokaliémie, hypocalcémie
• ECG : recherche de signes d'hypokaliémie
• ALBUMINÉMIE / pré-albuminémie / protidémie / CRP
• NFS / TP-TCA / glycémie à jeun : hypoglycémie
• BILAN HÉPATIQUE / toxiques sang + urines au moindre doute
• OSTÉODENSITOMÉTRIE (si aménorrhée de durée > 6 mois)
• Imagerie cérébrale à discuter

Formes cliniques

• Forme avec vomissements ou purgative (2/3 des cas/ laxatifs, diurétiques…) / sans vomissements (autres stratégies compensatoires : jeûne, exercice physique)
• ETAT DE MAL BOULIMIQUE : crises continues et incoercibles: urgence médicale !!
• CHEZ L'HOMME : rare / même présentation que la femme / peu d'accès au soin (maladie étiquetée "féminine") / antécédents de surpoids et comorbidités + fréquentes (troubles de l'humeur, troubles de personnalité..)

Diagnostics différentiels

Pathologies psychiatriques

• Episode dépressif caractérisé atypique
• TROUBLE DE PERSONNALITÉ BORDERLINE (mais comorbidité fréquente)
• HYPERPHAGIE BOULIMIQUE (Binge eating disorder) : pas de mécanisme compensateur
• ANOREXIE MENTALE TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUE/purgatif

Pathologies médicales

• TUMEURS CÉRÉBRALES / formes d'épilepsie
• SYNDROME DE KLEIN LEVIN (hypersomnie périodique + hyperphagie)
• SYNDROME DE KLÜVER-BUCY (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie)

évolution

Histoire naturelle

• PEU CONNUE / + rapidement résolutive que l'anorexie mentale
• TAUX DE RÉMISSION : 70% à 12 ans d'évolution
• FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

• Mais 2% de mortalité par tranche de 10 ans

• Présence de comorbidités psychiatriques (addiction, troubles de personnalité)
• Sévérité initiale du trouble / existence de vomissements
• Poids bas ou différent d'un poids normal / existence d'une obésité prémorbide
• Mauvaise estime de soi, troubles de l'affirmation de soi
• Environnement familial conflictuel, rigide ou moraliste

Complications

• SOCIALES : isolement et désinsertion social / handicap social
• COMPLICATIONS GÉNÉRALES (sur vomissements ++)
• COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES

• Hypertrophie des glandes salivaires / érosions dentaires (pas de brossage de dents après vomissements car augmente l'attaque acide de l'émail) / œsophagite peptique
• Callosités sur le doigt de la main / paralysie du côlon voire mélanose (laxatifs)
• Syndrome de Mallory-Weiss / prise de poids / exceptionnelle obésité (+ ses complications propres dans ce cas)
• Syndromes pseudo-occlusifs / mauvais état nutritionnel, voire dénutrition
• Ostéoporose (sur aménorrhée secondaire ++)
• Troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie…) ± insuffisance rénale fonctionnelle, œdèmes des membres inférieurs
• Ingestion de corps étrangers (au cours de vomissements provoqués)
• Hyperamylasémie (sur vomissements) / néphropathie tubulo-interstitielle voire insuffisance rénale terminale sur hypokaliémie persistante

• Addictions (30-40%) : alcool / médicaments (anxiolytiques) › rechercher troubles de personnalité limite devant cette association
• Episode dépressif caractérisé très fréquent/ trouble bipolaire + rare / simultanés ou suivent l'évolution du trouble
• Tentative de suicide et comportements auto-agressifs / troubles anxieux et phobie scolaire

Traitement

Prise en charge

• PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE ET GLOBALE
• ARRÊT DE MÉDICAMENTS (purge) / vomissements, etc.
• LA + PRÉCOCE POSSIBLE
• ECOUTE EMPATHIQUE / pas de jugement / utilisation de questions ouvertes concernant le poids et l'alimentation / évaluation du risque suicidaire
• ASSOCIER LES PROCHES SI POSSIBLE / collaboration psychiatrie – médecin traitant

• Trouble souvent caché / retard diagnostique important / bonne insertion en général
• Peut consulter pour autres motifs : dysménorrhée, désir de perte de poids, troubles du sommeil..
• Questionnaires de dépistage : BULIT-R, BITE (auto-questionnaires, longs à remplir)

• SCOFF (5 questions) : dépiste la boulimie / instrument simple

Hospitalisation en psychiatrie : indications moins précises qu'anorexie

• MÉDICALES NON PSYCHIATRIQUES
• PSYCHIATRIQUES
• CRITÈRES ENVIRONNEMENTAUX

• Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance / sévérité des crises et fréquence élevée (> 8 fois par semaine) / échec de stratégie ambulatoire / conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient
• Clinique : état de mal boulimique / signes de dénutrition / hypotension artérielle ou troubles de conduction
• Paraclinique : anomalies ECG / atteinte hépatique sévère / troubles hydri-électrolytiques sévères (hypokaliémie <3mM, natrémie <125 mM ou > 150 mM, hypophosphorémie < 0,5mM, hypomagnésémie) / insuffisance rénale fonctionnelle

• Risque suicidaire : tentative de suicide / projet suicidaire / automutilations répétées
• Comorbidités : si sévères, dépression, addiction et troubles des conduites, anxiété sévère, symptômes psychotiques
• Symptômes : incapacité à contrôler crises (pluriquotidiennes…) / incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activité physique, vomit…)

• Problèmes familiaux ou absence de famille / épuisement de l’entourage
• Critiques environnementales élevées / isolement social sévère

Prise en charge nutritionnelle

• RECHERCHE ET TRAITEMENT DE COMPLICATIONS (digestif, endocrinien, dentaire..)
• RÉÉQUILIBRATION HYDRO-ÉLECTROLYTIQUE
• RÉÉDUCATION NUTRITIONNELLE ET DIÉTÉTIQUE

• En urgence selon bilan paraclinique (ex: hypokaliémie, etc.)

• Bilan diététique avec nutritionniste / !! avec apports normocaloriques
• Travail assez proche de celui de l'anorexie / parfois début par renutrition
• Buts : restauration du rythme alimentaire / diversification progressive / modération alimentaire / caractère hédonique et social de l'alimentation
• Techniques de thérapies cognitivo-comportementales, en individuel ou en groupe : restructuration cognitive, programmes comportementaux améliorés, relaxation / manuels, livres de self-help…

Prise en charge psychologique

• OBJECTIFS = ANOREXIE (sauf la renutrition)
• THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES (TCC) : techniques de désamorçage ++
• PSYCHOÉDUCATION/ thérapies d’affirmation de soi/ médiations corporelles (yoga…)
• THÉRAPIE FAMILIALE : toujours proposer / formes de l'adolescentes ++
• PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN / entretiens motivationnels / d'inspiration analytique…
• PROGRAMMES D’AUTO-ASSISTANCE : outils pour augmenter les connaissances du patient par rapport à son trouble, lui apporter compétences et outils pour diminuer les symptômes / bien validés dans la boulimie et hyperphagie boulimique

• Objectif = amendement des crises et des stratégies de contrôle du poids
• + apprendre signes annonciateurs de crises, techniques de désamorçage
• + comprendre et accepter maladie et nécessité de prise en charge

• Efficacité prouvée
• Fréquence des rémissions ≈ 30-40% en fin de prise en charge
• Utilisation des observations comportementales & des crises induites

Traitement médicamenteux

• Utile surtout SI THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE IMPOSSIBLE
• TRAITEMENT ANTIDÉPRESSEUR par ISRS double dose associé à psychothérapie (fluoxétine 60 mg/j)
• TRAITEMENT PAR TOPIRAMATE possible (mais ressort du spécialiste)
• TRAITEMENT SPÉCIFIQUE DES COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES

• Meilleure efficacité que placebo et fluoxétine aux doses de l'épisode dépressif / efficacité dès les 3 premières semaines/ pas de meilleure efficacité si associé à thérapie cognitivo-comportementale par rapport à la TCC seule

Mesures associées

• Soutien familial ± thérapie de groupe / éducation du patient et de l’entourage
• Association de malades / groupe de soutien / prise en charge à 100% (ALD)

Surveillance

Clinique

• Récidive des crises / stratégies compensatoires / courbe de poids
• Etat de l’humeur / risque suicidaire / complications anxieuses ou addictives
• Psychothérapie prolongée (risque de rechute ++)

Paraclinique :

KALIÉMIE lors des crises, lors de la renutrition…

AUTRES TCA

Hyperphagie boulimique

Définition

Forme de boulimie sans conduite compensatoire / entité séparée dans DSM-V

Physiopathologie serait différente de la boulimie/ proche des phénomènes addictifs

Epidémiologie

• 3-5% sur vie entière / sex ratio : 1 homme-2 femmes / pourrait concerner 10-50% des obèses / peu de passage boulimie-hyperphagie boulimique et vice-versa
• Consultent très rarement pour le trouble du comportement alimentaire mais consultent parfois pour le surpoids et ses conséquences (maladie cardio-vasculaire, diabète, syndrome d'apnées obstructives du sommeil…) › occasion de dépistage du trouble

Diagnostic

Eléments cliniques

• Début généralement dans l'enfance / antécédent de traumatisme ou abus sexuels
• Compulsions alimentaires fréquentes à l'adolescence / ± parfois formes prodromiques d'hyperphagie boulimique (surtout si associée à perte de contrôle)
• Régimes souvent secondaires au début des troubles (chronologie différente de l'anorexie ou boulimie)

Crise de boulimie = celle de la boulimie

Pas de stratégie de contrôle du poids (pas de vomissements en fin de crise)

• Mange seul / + rapidement que la normale / jusqu'à sensation pénible de distentsion abdominale / se sent très dégoûté de lui-même
• Conduites de restriction alimentaire : aggravant souvent le problème

Distorsions cognitives

• "ILLUSION DE CONTRÔLE" : comportement rigide d'hypercontrôle, alternant avec phases de transgression et compulsions
• CONFUSION ENTRE SIGNAUX ÉMOTIONNELS, anxiété et faim
• RENFORCEMENT NÉGATIF lié à la culpabilité

Traits associés = ceux de la boulimie

• Symptômes anxio-dépressifs, voire comorbidités avec trouble anxieux généralisé ou épisode dépressif caractérisé
• ± addictions (alcool ++, toxiques)/ trouble du contrôle des impulsions (automutilations)
• Trouble de personnalité : dépendante / évitante / borderline / état limite (chez l'homme : plutôt obsessionnel ou narcissique)
• Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions
• Trouble de l'estime de soi / dysfonction sexuelle / difficultés d'adaptation sociale

Critères DSM-V

• A. SURVENUES D'ÉPISODES RÉCURRENTS D'HYPERPHAGIE INCONTRÔLÉE
• B. ASSOCIÉS À AU MOINS 3 DES ÉLÉMENTS SUIVANTS :
• C. RÉPÉTITION DES CRISES en moyenne ≥ 1 fois par semaine pendant ≥ 3mois
• D. SENTIMENT DE DÉTRESSE en lien avec existence de l'hyperphagie
• E. TROUBLE NON ASSOCIÉ À COMPORTEMENTS COMPENSATOIRES inappropriés récurrents (boulimie) ou ne survenant pas uniquement dans le cadre boulimie / anorexie mentale

• Absorptions alimentaires largement > à la moyenne, en moins de 2h
• + impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de pouvoir s'arrêter

• Prise alimentaire beaucoup + rapide que la normale / Prise alimentaire jusqu'à apparition de sensation de trop plein abdominal désagréable
• Absorption de grandes quantités alimentaires sans sensation de faim
• Prises alimentaires solitaires du fait de la gêne occasionnée par quantités ingérées
• Sensations de dégoût de soi, dépression, culpabilité après avoir mangé

Diagnostics différentiels

MÉDICAUX NON PSYCHIATRIQUES ≈ boulimie (tumeur cérébrale, épilepsie, Klein-Levin…)

PSYCHIATRIQUES : boulimie/ obésité morbide/ épisode dépressif atypique, trouble bipolaire / troubles de personnalité type borderline (ou dépendante, évitante)

Evolution

Pronostic

• EVOLUTION PEU CONNUE / taux de rémission supérieurs à l'anorexie mentale et à la boulimie
• PROFIL DE SÉVÉRITÉ et temps de l'épisode environ équivalents à la boulimie
• FORMES CHRONIQUES TRÈS FRÉQUENTES
• FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC : peu connus / à priori : existence de comorbidités psychiatriques, existence d'abus sexuel dans l'enfance, durée d'évolution du trouble

Complications et comorbidités

• PSYCHIATRIQUES
• RETENTISSEMENT MÉDICAL NON PSYCHIATRIQUE

• Trouble bipolaire ou épisode dépressif caractérisé : début simultané ou suivent évolution du trouble du comportement alimentaire
• Tentatives de suicide / troubles anxieux et phobie sociale / addictions (- fréquentes que dans la boulimie)

• Troubles digestifs : halitose / reflux gastro-œsophagien / ballonnements et douleurs abdominales / alternance diarrhée-constipation…
• Stéatose hépatique / mauvais état nutritionnel voire dénutrition
• Répercussions indirectes par obésité (diabète, dyslipidémie…)
• Hypofertilité voire infertilité

Traitement

• AMBULATOIRE ++ / INDICATIONS D'HOSPITALISATION RARES (liées aux complications de l'obésité ++)
• DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE PRÉCOCE : dépistage systématique dans la population obèse (car fréquent ++) / pas de test dépistage en français / s'aider de questionnaires de la boulimie
• PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE, PSYCHOLOGIQUE: ≈ boulimie / développement de thérapies cognitivo-comportementales spécifiques en cours
• TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX: PAR ISRS

• Mais peu d'influence des thérapies cognitivo-comportementales sur le poids : associer une prise en charge nutritionnelle par spécialiste

• Entraîne diminution des épisodes d'hyperphagie boulimique (50% d'efficacité contre 30% pour le placebo) / Sibutramine et Topiramate seraient + efficaces / pas en 1e intention / traitement prescrit par un spécialiste

Pica

Diagnostic

• INGESTION RÉPÉTÉE DE SUBSTANCES NON NUTRITIVES PENDANT > 1 MOIS

• Ne correspondant pas au niveau de développement
• Ne correspondant pas à une pratique culturellement ou socialement acquise
• Si survenue exclusive au cours d'un autre trouble mental (troubles envahissants du développement, schizophrénie, retard mental…) : suffisamment sévère pour justifier une attention particulière

Terrain

• Chez le jeune enfant ++ (> 18 mois : physiologique entre 3 et 18 mois)
• CAUSES SECONDAIRES : carence martiale ou zinc / négligence, carence parentale ou troubles de l'attachement / retard de développement / troubles psychiatrique (troubles envahissants du développement, schizophrénie..)

Diagnostics différentiels

• Syndrome de Klein Kevin/syndrome de Klüver-Bucy/certaines carences (fer, zinc)
• Anorexie mentale / trouble factice (ingestion volontaire)
• Equivalent de comportement auto-agressif (= geste autolytique / compliquant des troubles de personnalité)

évolution

• Décès possible selon le type d'ingesta
• Autres complications : digestives (troubles du transit, occlusions, fausses routes répétées, corps étrangers) / saturnisme / infections bactériennes et parasitaires

Traitement

• Complexe / souvent peu efficace / traitement étiologique si possible
• Approche comportementale / aménagement des lieux, renforcement de la surveillance
• Neuroleptiques : parfois amélioration transitoire (surtout si trouble délirant associé)

Mérycisme

Diagnostic

• RÉGURGITATIONS RÉPÉTÉES DE NOURRITURE PENDANT > 1 MOIS / aliments remastiqués, ré-avalés ou recrachés / lorsque l'enfant est seul / odeur aigrelette caractéristique du linge du nourrisson, mouillé en permanence / mouvements de mâchonnements parfois observés au réveil chez nourrisson au regard vide, hypotonique

• Régurgitations non dues à affection médicale générale (reflux gastro-œsophagien…)
• Comportement ne survenant pas exclusivement au cours d'un autre trouble du comportement alimentaire
• Si survenue exclusive au cours d'un autre trouble mental ou neuro-développemental : suffisamment sévère pour justifier une attention particulière

Particularités chez le nourrisson

• Posture caractéristique avec TENSION ET CAMBRURE DU DOS ET TÊTE EN ARRIÈRE
• MOUVEMENTS DE SUCCION DE LA LANGUE, avec impression de plaisir ressentie
• NOURRISSON IRRITABLE ET AFFAMÉ entre épisodes de régurgitation
• PARFOIS MALNUTRITION (par régurgitations) ± cassure de courbe staturo-pondérale / baisse de poids/ décès

Contexte de survenue

• PEU FRÉQUENT, + fréquent chez le garçon / chez les nourrissons le + souvent / retard mental constitue un facteur de risque
• TERRAIN : 6-9 mois ++ / chez jeune adulte : associé à anorexie, boulimie (20%)
• Souvent ASSOCIÉ À PROBLÈMES PSYCHOSOCIAUX (carence de soins, conflits familiaux…)

Diagnostics différentiels

• ANOMALIES CONGÉNITALES : sténose du pylore, reflux gastro-œsophagien, hernie hiatale, gastroparésie…
• SYNDROME DE SANDIFER / anorexie mentale, boulimie

Evolution

• Disparition spontanée chez le nourrisson / parfois persiste + tardivement
• Complications : dénutrition, déshydratation, retard de développement

Traitement

Rémission spontanée le + souvent / pédopsychiatrique sinon : thérapie cognitivo-comportementale et de relaxation

Autres troubles du comportement alimentaire

Orthorexie

• Règles très rigides autour d'aliments supposés "sains" ou "écologiques" consommés ou sur la façon de les consommer
• Règles sous-tendues par angoisse & obsessions de maladie et de mort

Vomissement induit

Vomissements provoqués en l'absence de compulsions alimentaires réelles (parfois vécu subjectif de compulsions)

OBJECTIF : modification du poids, silhouette ou éviter certains "intoxications"

Phobies alimentaires

Peur, parfois extrême, de manger certains aliments / parfois jugé déraisonnable par patient

Le + souvent sur terrain anxieux ou hypochondriaque / parfois sous-tendues par traumatisme

Compulsions nocturnes (Night Eating Syndrome)

Compulsions alimentaires survenant après repas du soir normal ou la nuit

Crises responsables de souffrance significative / survenant en dehors d'un autre trouble du comportement alimentaire ou affection médicale non psychiatrique

Grignotages pathologiques

Prise alimentaire répétée de petites quantités d'aliments / aliments le + souvent identifiés comme source de plaisir / rôle anxiolytique des grignotages

Restriction ou évitement de l’ingestion d’aliments

Manque d’intérêt pour l’alimentation, évitement fondé sur des caractéristiques sensorielles de la nourriture (dégoût pour le fait de manger)

Se manifeste par une incapacité persistante à atteindre besoins vitaux appropriés, + perte de poids, déficit nutritionnel, nécessité d’une nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou compléments nutritionnels oraux

Il n'existe pas de perturbations de l’image du corps