• DÉFINITION : perte involontaire d’urine par l’urètre constituant un problème social ou d’hygiène objectif.
• ÉPIDÉMIOLOGIE : concerne hommes et femmes de tout âge avec un problème majeur de santé public chez les femmes (ménopause, antécédents obstétricaux)

<strong>Types d’incontinence urinaire : </strong>

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (éternuement, sport, toux, rire) non précédée de la sensation de besoin
• INCONTINENCE URINAIRE PAR HYPERACTIVITÉ DE VESSIE : perte involontaire d’urine, cette fois précédée par un besoin impérieux (urgenturie), survenant la nuit, au repos, sans effort

Incontinence urinaire chez la femme

étiologies

Incontinence urinaire d’effort

2 MÉCANISMES : soit une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre (cervico-cystoptose ou hypermobilité urétrale), soit une insuffisance sphinctérienne

CAUSES : traumatismes obstétricaux et chirurgicaux (chirurgie gynécologique, accouchements compliqués, neuropathies d’étirement) ; pathologie mécanique (toux chronique, constipation, port de charges lourdes) ; troubles trophiques (atrophie vulvo-vaginale due à la ménopause) ; malformative ; neurologique

Incontinence par hyperactivité de vessie

MÉCANISME : contractions vésicales anormales non inhibées

CAUSES : urologiques : irritation vésicale comprenant cystites, tumeur vésicale, calcul, idiopathique ; obstacle sous vésical comprenant sténose urétrale, compression extrinsèque urétrale, iatrogène ; neurologique ; psychogène

Interrogatoire

CHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE : antécédents médicaux chirurgicaux gynéco-obstétricaux (gestité, parité, accouchements, macrosomie, rééducation périnéale), chirurgie abdomino-pelvienne et maladie neurologique ; statut hormonal (ménopause, traitement hormonal) ; IMC ; profession ; sport intense ou port de charges lourdes ; traitements médicamenteux (attention : anticholinergiques et opioïdes) ; constipation et toux

• AU NIVEAU UROLOGIQUE : mode d’évolution, ancienneté des troubles ; circonstances déclenchantes (toux, sport, port de charges) ; quantifier les fuites (port de protections, si oui le nombre) ; signes fonctionnels urinaires : urgenturie, pollakiurie diurne/nocturne qui traduisent un trouble du stockage vésical ou dysurie, impression de vessie mal vidée qui traduisent des troubles de la vidange vésicale
• AU NIVEAU GÉNITO-SEXUEL : statut hormonal, frottis cervico-vaginaux, métrorragies et leucorrhées, prolapsus, dyspareunie
• AU NIVEAU ANORECTAL : incontinence anale, constipation

Retentissement sur la qualité de vie : questionnaire de symptômes et de qualité de vie

Examen clinique : pose le diagnostic

Urologique/gynécologique

Examen réalisé vessie pleine, en position gynécologique et debout

• INSPECTER LA TROPHICITÉ VULVO-VAGINALE ; rechercher un globe vésical à la palpation et en échographie ; rechercher des fuites urinaires à l’effort (toux, poussée)
• MANŒUVRE D’ULMSTEN : évaluer l’hypermobilité urétrale
• MANŒUVRE DES VALVES : rechercher un prolapsus pelvien (classification de Baden et Walker classant les prolapsus en 4 grades pathologiques)

Examen périnéal

• Évaluer la SENSIBILITÉ PÉRINÉALE
• ÉVALUER LA MOTRICITÉ PÉRINÉALE : testing musculaire du sphincter anal et des muscles élévateurs de l’anus
• STIMULER LES RÉFLEXES PÉRINÉAUX (bulbo-caverneux, anal), rotuliens, et achilléens

Examens complémentaires

BANDELETTE URINAIRE OU ECBU : indiquée si incontinence urinaire par hyperactivité de vessie ou mixte ; patiente âgée ; avant bilan urodynamique ou cytoscopie

BILAN URODYNAMIQUE (BUD) : indiquée avant chirurgie d’une incontinence urinaire d’effort pure, ou pour une incontinence urinaire complexe ou compliquée

ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE : étudie le résidu post-mictionnel, utile si doute clinique avec un regorgement

CYSTOGRAPHIE : indiquée si incontinence urinaire complexe, compliquée ou récidivée. Si prolapsus associé à l’incontinence urinaire, préférer une colpocystodéfécographie voire IRM dynamique

URÉTROCYSTOSCOPIE : indiquée si hématurie associée (recherche une tumeur), signes d’hyperactivité de vessie sans infection urinaire, douleurs vésicales associées, infections urinaires récidivantes, discordance clinique et bilan urodynamique, échec d’une chirurgie de l’incontinence urinaire ou suspicion de fistule urogénitale

CYTOLOGIE URINAIRE : indiquée si signes d’hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire, hématurie associée ou facteurs de risque de tumeur vésicale

Traitement de l’incontinence urinaire

Pour tous les types d’incontinence urinaire :

Rééducation périnéo-sphinctérienne (10 à 20 séances) : intérêt d’une fiche de liaison entre prescripteur/rééducateur

• TRAVAIL MANUEL INTRAVAGINAL DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN : améliore l’incontinence urinaire d’effort
• BIOFEEDBACK INSTRUMENTAL : améliore le contrôle de la miction si incontinence urinaire d’effort ou mixte
• ELECTROSTIMULATION FONCTIONNELLE : améliore les 2 types d’incontinence urinaire
• RÉÉDUCATION COMPORTEMENTALE : améliore les 2 types d’incontinence urinaire
• CÔNES : améliore l’incontinence urinaire d’effort en augmentant la force des muscles du plancher pelvien

Traiter les facteurs favorisants :

• INSTAURER DES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : perte de poids, diminuer les boissons
• TRAITER LES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIÉES
• PRESCRIPTION D’OESTROGÈNES D’ACTION LOCALE si atrophie vaginale
• Prescription éventuelle de LAXATIFS si transit perturbé
• Remplacer les médicaments favorisants

Si échec de la rééducation

En cas d’incontinence urinaire par urgenturie

Traitement médicamenteux

• ANTICHOLINERGIQUES : oxybutinine (Driptane et Ditropan), chlorure de trospium (Ceris), solifénacine (Vesicare), fésotérodine (Toviaz), flavoxate (Urispas)
• Si ATROPHIE VAGINALE : oestrogénothérapie locale (Trophigil, Colpotrophine)

Traitement chirurgical : si incontinence urinaire réfractaire aux anticholinergiques

• NEUROMODULATION SACRÉE ou INJECTION INTRADÉTRUSORIENNE DE TOXINE BOTULIQUE A

En cas d’incontinence urinaire d’effort :

Traitement chirurgical :

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR HYPERMOBILITÉ URÉTRALE : bandelette sous-urétrale synthétique par voie transobturatrice ou sus-pubienne

Si contre-indication de la bandelette : colosuspension (intervention de Burch)

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE AVEC MANŒUVRE TVT NÉGATIVE : sphincter urinaire artificiel (référence), ballons péri-urétraux, injections péri-urétrales

Incontinence urinaire chez l’homme

étiologies

• Cancer de la prostate
• Chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate
• Traumatisme pelvi-périnéal
• Iatrogénie
• Incontinence par regorgement
• Incontinence par urgenturies
• Neurologique

Interrogatoire

Antécédents de chirurgie prostatique ou rectale, tabagisme, exposition professionnelle, traitements en cours, mode d’apparition de l’incontinence urinaire, évolution et traitements antérieurs éventuels, circonstance de survenue, troubles mictionnels associés, incontinence anale éventuelle, calendrier mictionnel, dysfonction érectile associée, nombre de protections utilisés, retentissement sur la qualité de vie

Examen clinique

• RECHERCHER UN GLOBE VÉSICAL (pour éliminer une incontinence par regorgement)
• TOUCHER RECTAL IMPORTANT POUR ÉVALUER LA PROSTATE (volume, nodule, cancer)

Examens complémentaires

Idem que chez la femme

Si incontinence urinaire pure : pas d’examens nécessaires

Traitement

POUR TOUS LES TYPES D’INCONTINENCE URINAIRE : rééducation périnéo-sphinctérienne (15-20 séances) en 1ère intention

EN CAS D’INCONTINENCE URINAIRE PAR URGENTURIE : anticholinergiques en 1ère intention, si échec : neuromodulation sacrée ou injections intradétrusoriennes de toxine botulique A

EN CAS D’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE : sphincter urinaire artificiel en 1ère intention ou bandelette sous-urétrale ou ballonnets péri-urétraux

• DÉFINITION : perte involontaire d’urine par l’urètre constituant un problème social ou d’hygiène objectif.
• ÉPIDÉMIOLOGIE : concerne hommes et femmes de tout âge avec un problème majeur de santé public chez les femmes (ménopause, antécédents obstétricaux)

<strong>Types d’incontinence urinaire : </strong>

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (éternuement, sport, toux, rire) non précédée de la sensation de besoin
• INCONTINENCE URINAIRE PAR HYPERACTIVITÉ DE VESSIE : perte involontaire d’urine, cette fois précédée par un besoin impérieux (urgenturie), survenant la nuit, au repos, sans effort

Incontinence urinaire chez la femme

étiologies

Incontinence urinaire d’effort

2 MÉCANISMES : soit une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre (cervico-cystoptose ou hypermobilité urétrale), soit une insuffisance sphinctérienne

CAUSES : traumatismes obstétricaux et chirurgicaux (chirurgie gynécologique, accouchements compliqués, neuropathies d’étirement) ; pathologie mécanique (toux chronique, constipation, port de charges lourdes) ; troubles trophiques (atrophie vulvo-vaginale due à la ménopause) ; malformative ; neurologique

Incontinence par hyperactivité de vessie

MÉCANISME : contractions vésicales anormales non inhibées

CAUSES : urologiques : irritation vésicale comprenant cystites, tumeur vésicale, calcul, idiopathique ; obstacle sous vésical comprenant sténose urétrale, compression extrinsèque urétrale, iatrogène ; neurologique ; psychogène

Interrogatoire

CHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE : antécédents médicaux chirurgicaux gynéco-obstétricaux (gestité, parité, accouchements, macrosomie, rééducation périnéale), chirurgie abdomino-pelvienne et maladie neurologique ; statut hormonal (ménopause, traitement hormonal) ; IMC ; profession ; sport intense ou port de charges lourdes ; traitements médicamenteux (attention : anticholinergiques et opioïdes) ; constipation et toux

• AU NIVEAU UROLOGIQUE : mode d’évolution, ancienneté des troubles ; circonstances déclenchantes (toux, sport, port de charges) ; quantifier les fuites (port de protections, si oui le nombre) ; signes fonctionnels urinaires : urgenturie, pollakiurie diurne/nocturne qui traduisent un trouble du stockage vésical ou dysurie, impression de vessie mal vidée qui traduisent des troubles de la vidange vésicale
• AU NIVEAU GÉNITO-SEXUEL : statut hormonal, frottis cervico-vaginaux, métrorragies et leucorrhées, prolapsus, dyspareunie
• AU NIVEAU ANORECTAL : incontinence anale, constipation

Retentissement sur la qualité de vie : questionnaire de symptômes et de qualité de vie

Examen clinique : pose le diagnostic

Urologique/gynécologique

Examen réalisé vessie pleine, en position gynécologique et debout

• INSPECTER LA TROPHICITÉ VULVO-VAGINALE ; rechercher un globe vésical à la palpation et en échographie ; rechercher des fuites urinaires à l’effort (toux, poussée)
• MANŒUVRE D’ULMSTEN : évaluer l’hypermobilité urétrale
• MANŒUVRE DES VALVES : rechercher un prolapsus pelvien (classification de Baden et Walker classant les prolapsus en 4 grades pathologiques)

Examen périnéal

• Évaluer la SENSIBILITÉ PÉRINÉALE
• ÉVALUER LA MOTRICITÉ PÉRINÉALE : testing musculaire du sphincter anal et des muscles élévateurs de l’anus
• STIMULER LES RÉFLEXES PÉRINÉAUX (bulbo-caverneux, anal), rotuliens, et achilléens

Examens complémentaires

BANDELETTE URINAIRE OU ECBU : indiquée si incontinence urinaire par hyperactivité de vessie ou mixte ; patiente âgée ; avant bilan urodynamique ou cytoscopie

BILAN URODYNAMIQUE (BUD) : indiquée avant chirurgie d’une incontinence urinaire d’effort pure, ou pour une incontinence urinaire complexe ou compliquée

ECHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE : étudie le résidu post-mictionnel, utile si doute clinique avec un regorgement

CYSTOGRAPHIE : indiquée si incontinence urinaire complexe, compliquée ou récidivée. Si prolapsus associé à l’incontinence urinaire, préférer une colpocystodéfécographie voire IRM dynamique

URÉTROCYSTOSCOPIE : indiquée si hématurie associée (recherche une tumeur), signes d’hyperactivité de vessie sans infection urinaire, douleurs vésicales associées, infections urinaires récidivantes, discordance clinique et bilan urodynamique, échec d’une chirurgie de l’incontinence urinaire ou suspicion de fistule urogénitale

CYTOLOGIE URINAIRE : indiquée si signes d’hyperactivité de vessie en l’absence d’infection urinaire, hématurie associée ou facteurs de risque de tumeur vésicale

Traitement de l’incontinence urinaire

Pour tous les types d’incontinence urinaire :

Rééducation périnéo-sphinctérienne (10 à 20 séances) : intérêt d’une fiche de liaison entre prescripteur/rééducateur

• TRAVAIL MANUEL INTRAVAGINAL DES MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN : améliore l’incontinence urinaire d’effort
• BIOFEEDBACK INSTRUMENTAL : améliore le contrôle de la miction si incontinence urinaire d’effort ou mixte
• ELECTROSTIMULATION FONCTIONNELLE : améliore les 2 types d’incontinence urinaire
• RÉÉDUCATION COMPORTEMENTALE : améliore les 2 types d’incontinence urinaire
• CÔNES : améliore l’incontinence urinaire d’effort en augmentant la force des muscles du plancher pelvien

Traiter les facteurs favorisants :

• INSTAURER DES RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : perte de poids, diminuer les boissons
• TRAITER LES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIÉES
• PRESCRIPTION D’OESTROGÈNES D’ACTION LOCALE si atrophie vaginale
• Prescription éventuelle de LAXATIFS si transit perturbé
• Remplacer les médicaments favorisants

Si échec de la rééducation

En cas d’incontinence urinaire par urgenturie

Traitement médicamenteux

• ANTICHOLINERGIQUES : oxybutinine (Driptane et Ditropan), chlorure de trospium (Ceris), solifénacine (Vesicare), fésotérodine (Toviaz), flavoxate (Urispas)
• Si ATROPHIE VAGINALE : oestrogénothérapie locale (Trophigil, Colpotrophine)

Traitement chirurgical : si incontinence urinaire réfractaire aux anticholinergiques

• NEUROMODULATION SACRÉE ou INJECTION INTRADÉTRUSORIENNE DE TOXINE BOTULIQUE A

En cas d’incontinence urinaire d’effort :

Traitement chirurgical :

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR HYPERMOBILITÉ URÉTRALE : bandelette sous-urétrale synthétique par voie transobturatrice ou sus-pubienne

Si contre-indication de la bandelette : colosuspension (intervention de Burch)

• INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE AVEC MANŒUVRE TVT NÉGATIVE : sphincter urinaire artificiel (référence), ballons péri-urétraux, injections péri-urétrales

Incontinence urinaire chez l’homme

étiologies

• Cancer de la prostate
• Chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate
• Traumatisme pelvi-périnéal
• Iatrogénie
• Incontinence par regorgement
• Incontinence par urgenturies
• Neurologique

Interrogatoire

Antécédents de chirurgie prostatique ou rectale, tabagisme, exposition professionnelle, traitements en cours, mode d’apparition de l’incontinence urinaire, évolution et traitements antérieurs éventuels, circonstance de survenue, troubles mictionnels associés, incontinence anale éventuelle, calendrier mictionnel, dysfonction érectile associée, nombre de protections utilisés, retentissement sur la qualité de vie

Examen clinique

• RECHERCHER UN GLOBE VÉSICAL (pour éliminer une incontinence par regorgement)
• TOUCHER RECTAL IMPORTANT POUR ÉVALUER LA PROSTATE (volume, nodule, cancer)

Examens complémentaires

Idem que chez la femme

Si incontinence urinaire pure : pas d’examens nécessaires

Traitement

POUR TOUS LES TYPES D’INCONTINENCE URINAIRE : rééducation périnéo-sphinctérienne (15-20 séances) en 1ère intention

EN CAS D’INCONTINENCE URINAIRE PAR URGENTURIE : anticholinergiques en 1ère intention, si échec : neuromodulation sacrée ou injections intradétrusoriennes de toxine botulique A

EN CAS D’INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT PAR INSUFFISANCE SPHINCTÉRIENNE : sphincter urinaire artificiel en 1ère intention ou bandelette sous-urétrale ou ballonnets péri-urétraux