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Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte

Généralités

DEFINITIONS

SCHIZOPHRENIE = Trouble psychotique chronique qui se caractérise par une perte de contact avec la réalité
Trépied › Syndrome positif / Syndrome négatif / Syndrome de désorganisation

éPIDéMIOLOGIE

Prévalence = 0,6 à 0,8%
Pathologie fréquente et grave +++
Début entre 15 et 25 ans
Hommes > Femmes (sauf pour les formes tardives Femmes > Hommes)
Pathologie chronique, et espérance de vie est plus faible que dans la population générale (comorbidités cardio-vasculaire +++ et risque de suicide)

PHYSIOPATHOLOGIE

Influence génétique et environnementale (consommation de cannabis / urbanisation / migration)

3 HYPOTHESES COMPLéMENTAIRES :

HYPOTHESE DOPAMINERGIQUE

Hyper activation dopaminergique au niveau mésolimbique › provoquerait le syndrome positif
Hypo activation de la transmission dopaminergique au niveau voie mésocorticale › provoquerait le syndrome négatif
D’autres neurotransmetteurs ont été incriminés (perturbations dopaminergiques seraient secondaires à une altération des systèmes glutamatergiques et GABAergiques)

HYPOTHESE NEURODEVELOPPEMENTALE

Schizophrénie = point final de processus développementaux qui débutent des années avant l’apparition de la maladie (développement peut être perturbé dès la vie intra utérine)
Ces perturbations entrainent des modifications du cerveau › apparition de dysfonctionnements responsables des signes cliniques de la maladie (anomalies de connectivité entre les aires cérébrales)

MODELE DE STRESS/VULNERABILITE

Chaque personne possède un degré de vulnérabilité qui lui est propre (dépend de facteurs génétiques) › interaction avec des facteurs environnementaux (cannabis, urbanisation,…) › apparition de la maladie
Seuil critique pour l’apparition de la maladie varie entre les individus et dépend des niveaux de vulnérabilité et de stress vécu (pour un individu très vulnérable, un stress minime peut être suffisant à faire dépasser le seuil critique menant à la maladie)

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la maladie est CLINIQUE ++++

CRITERES DIAGNOSTICS POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC POSITIF DE SCHIZOPHRENIE

ASSOCIATION D’AU MOINS 2 SYNDROMES PARMI LES SUIVANTS

SYNDROME POSITIF QUI ASSOCIE

IDEES DELIRANTES

Altération du contenu de la pensée :

THEME : Variable +++ généralement › Mégalomaniaque / Persécution / Mystique (religion) / Filiation (persuadé d’avoir d’illustres ascendants) / Somatique / Erotomaniaque / Influence / Référence (certains éléments de l’environnement possèderaient une signification particulière pour lui › Présentateur du JT qui s’adresserait directement à lui)
MECANISME : Interprétatif / Hallucinatoire / Imaginatif / Intuitif
SYSTEMATISATION : Non systématisé, pas de logique, incohérence
ADHESION : variable totale ou partielle en fonction des patients

HALLUCINATIONS

PSYCHOSENSORIELLES
INTRAPSYCHIQUES : Pensée du patient prend une forme hallucinatoire avec des voix intérieures, des murmures intra psychiques (pas de caractère de sensorialité ou de spatialité) → impression de « vol, divulgation de pensée »

HALLUCINATION AUDITIVES (50 % des patients) si ces hallucinations sont localisées dans l’espace on parle d’hallucinations acoustico-verbales › phrases à connotation négative / courtes
HALLUCINATIONS VISUELLES (30 % des patients) › Elémentaires (lumières, tâches colorées) ou plus complexes (objets)
HALLUCINATIONS TACTILES (5 % des patients)
AUTRES : gustatives / olfactives / cénesthésiques (sensibilité interne › impression de transformation du corps, impressions localisées à une partie du corps, éventuellement sphère sexuelle)

A évoquer si mise en place de moyens de protection (écouteurs, oreilles bouchées etc…)

SYNDROME NEGATIF

NIVEAU AFFECTIF
NIVEAU COGNITIF
NIVEAU COMPORTEMENTAL :

Emoussement des affects › Absence d’émotions dans l’expression du visage et intonation de la voix
Regard fixe / sourire rare / corps figé
Impression de froideur / détachement / indifférence
+/- Anhédonie (perte de capacité à éprouver du plaisir)

Pauvreté du discours = alogie
Difficultés à converser › Réponses brèves, évasives, interrompues

Avolition › de la motivation et de la capacité à mettre en œuvre et maintenir une action
Apragmatisme › Perte de l’initiative motrice / incapacité à entreprendre des actions (patient peut rester au lit = clinophilie, négliger son hygiène = incurie)
Vie relationnelle pauvre / retrait social / pas de recherche de contact

SYNDROME DE DESORGANISATION

PERTE DE L’UNITE PSYCHIQUE ENTRE IDEES, AFFECTIVITE ET ATTITUDES

NIVEAU AFFECTIF
NIVEAU COGNITIF
NIVEAU COMPORTEMENTAL

Ambivalence affective ou discordance idéo-affective › coexistence d’émotions et sentiments contradictoires (rires immotivés)

ALTERATION DU COURS DE LA PENSEE : Discours diffluent (sans idée directrice), incompréhensible / discours hermétique / barrages (brusque interruption dans le discours) / fading (ralentissement du discours, diminution sonore)
ALTERATION DU SYSTEME DE LOGIQUE (illogisme) : Ambivalence / rationalisme morbide (logique incompréhensible ; raisonnement ne reposant sur aucune réalité) / raisonnement paralogique (s’appui sur des intuitions, mélanges d’idées) / altération des capacités d’abstraction (interprétation des propos au 1er degré)
ALTERATION DU LANGAGE : débit variable / néologismes / paralogismes (nouveau sens donné à des mots connus) / néo-langage

Maniérisme gestuel › mauvaise coordination des mouvements
Para-kinésies › décharges motrices imprévisibles, paramimies (mimiques qui déforment expression du visage)
Syndromes catatonique › Syndrome psychomoteur qui associe

Catalepsie (maintien des attitudes imposées)
Négativisme (attitude résistante voire d’opposition active › refus de s’alimenter)
Troubles du comportement (écholalie = répète les fins de phrases, impulsions, sétérotypies, échopraxie = imitation des gestes en miroir)

éVOLUTION DE CES SIGNES > 6 MOIS

< 1 MOIS = TROUBLE PSYCHOTIQUE BREF
1 MOIS < X < 6 MOIS = TROUBLE SCHIZOPHRENIFORME

REPERCUSSIONS FONCTIONNELLES SOCIALES OU PROFESSIONNELLES DEPUIS LE DEBUT DES TROUBLES

ABSENCE DE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Parfois, d’autres syndromes peuvent être associés

ALTERATION DES FONCTIONS COGNITIVES (70%)

Fréquentes et sévères
Précèdent souvent le début de la maladie (majoration concomitante à l’apparition des troubles psychotiques) / Restent stables lors de l’évolution de la maladie
Fort retentissement fonctionnel

FONCTIONS EXECUTIVES › Altération des processus de planification / autorégulation / gestion des conséquences avec rétrocontrole
MEMOIRE EPISODIQUE VERBALE › Mémoire des expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel (difficultés à évoquer des souvenirs)
ATTENTION ET VITESSE DE TRAITEMENT DE L’INFORMATION › Difficultés à identifier et maintenir sa concentration sur un stimulus

TROUBLES DE L’HUMEUR ASSOCIES (80%)

Fréquents
Si troubles de l’humeur à chaque rechute › On parle de trouble schizo-affectif !
SYMPTOMES MANIAQUES (tachypsie, excitation psychomotrice, impulsivité) = lors des épisodes aigus +++
EPISODE DEPRESSIF CARACTERISE = post psychotique (complication la plus fréquente ++++ au décours d’un épisode aigu)

Les différentes formes cliniques

SELON LE MODE DE DEBUT

Aigu

1 cas sur 2 commence par un épisode psychotique aigu

Quelques jours avant l’épisode ›

Signes aspécifiques (malaise, fatigue, difficultés de concentration, dépersonnalisation, idées suicidaires)
Evénements stressants peuvent provoquer épisode (rupture, examen, problème de santé…)
Parfois des troubles de l’humeur atypiques (bizarreries, préoccupations à thème sexuel ou hypochondriaque, hallucinations)
Début de schizophrénie peut se manifester par › Gestes auto ou hétéro agressifs, bizarres, impulsifs, sans explications…

Début insidieux

Retrait social progressif au 1er plan (désintérêt et désinvestissement des activités habituelles)
Modifications des traits de la personnalité : agressivité, hostilité, indifférence, isolement

FORMES CLINIQUES SYMPTOMATIQUES

Schizophrénie paranoïde +++ = PREDOMINANCE DU SYNDROME POSITIF

Schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique =MARQUE PAR LA PREDOMINANCE DU SYNDROME DE DESORGANISATION

Schizophrénie catatonique = MARQUE PAR LA PREDOMINANCE DU SYNDROME CATATONIQUE ASSOCIE

Remarque !! Syndrome catatonique est « transnosographique » = peut se retrouver dans toutes les pathologies (prédominance dans les troubles de l’humeur +++)

Autres = (NON REPERTORIEES INTERNATIONALEMENT)

Schizophrénie héboïdophrénique = conduites anti sociales, impulsivité au 1er plan

Schizophrénie pseudo-névrotique = ruminations anxieuses au 1er plan

SELON L’AGE DE DEBUT

Formes tardives = > 40 ANS (PREDOMINANCE FEMMES ++) › SYMPTOMATOLOGIE HALLUCINATOIRE A TOUS LES MODES SENSORIELS ET ABSENCE DE DESORGANISATION ++++

Formes précoces = < 18 ANS

Formes très précoces = < 13 ANS

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

CAUSES MEDICALES NON PSYCHIATRIQUES

Neurologiques (épilepsie, tumeurs, encéphalite herpétique, Chorée de Huntington, neurolupus)
Endocriniennes (dysthyroïdie, alétration de l’axe corticotrope)
Métaboliques (maladie de Wilson)
Infectieuses (neurosyphilis, SIDA)

CAUSES TOXIQUES

Intoxication aiguë ou chronique au cannabis
Symptômes liés à l’intoxication amphétaminiques et autres psychostimulants

CAUSES PSYCHIATRIQUES

Troubles de l’humeur

Présence d’un syndrome positif, négatif ou de désorganisation ne doit pas conduire automatiquement au diagnostic de schizophrénie s’il existe des symptômes maniaques ou dépressif associés !!

Si régression des symptômes thymiques et disparition des syndromes positif, négatif et de désorganisation › Diagnostic D’EPISODE THYMIQUE AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES doit être posé
Si régression des symptômes thymiques et persistance des syndromes positif, négatif et de désorganisation › Diagnostic de TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF doit être posé

Troubles délirants chroniques

Uniquement un syndrome positif sans bizarrerie
Pas d’hallucination, ni de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif contrairement à la schizophrénie

Troubles envahissant du développement

Pour exclure ces diagnostics devant des symptômes psychotiques EXAMEN CLINIQUE

PRISES DE CONSTANTES : température / tension artérielle / fréquence cardiaque
Rechercher PRISE DE TOXIQUES / MEDICAMENTS
EXAMEN NEUROLOGIQUE (syndrome méningé, signe focal….)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Recherche de TOXIQUES URINAIRES ET ALCOOLEMIE
IRM ou TDM cérébral / ELECTROENCEPHALOGRAMME/ ELECTROCARDIOGRAMME
BILAN SANGUIN : Ionogramme-urée-créatininémie-calcémie / NFS / CRP / TSH
BILAN PSYCHOMETRIQUE (surtout si patiente jeune)

PRONOSTIC ET EVOLUTION

Evolution chronique avec des épisodes plus ou moins marqués à des intervalles plus ou moins symptomatiques

Rechutes et 1er épisode favorisés par un stress

Dans les formes résiduelles › ̂ du syndrome positif ; ̌ du syndrome négatif › Repli social et altération de la qualité de vie

20 à 25% des cas › Guérison grâce aux traitements pharmacologiques et psychothérapeutiques (mais on ne retrouve pas le niveau de fonctionnement antérieur cependant)

FACTEURS DE BON PRONOSTIC

Sexe féminin
Environnement favorable
Bon fonctionnement pré-morbide
Début tardif
Bon insight (reconnaissance de ses propres troubles)
Traitement antipsychotique précoce et bien suivi

Complications

Suicide (10%)
PSYCHIATRIQUES = troubles anxieux, de l’humeur (épisode dépressif caractérisé post psychotique +++), addictions
SOMATIQUES = celles de l’addiction = IST / VHC si toxicomanie / cirrhose si alcool
EVOLUTIVES = enkystement du délire / décompensation sous traitement
IATROGENES = effets secondaires des neuroleptiques (syndrome extra pyramidal)
SOCIALES ++++ = marginalisation / désinsertion socioprofessionnelle / handicap fonctionnel

Comorbidités

PSYCHIATRIQUES

Troubles de l’humeur fréquemment associés à la schizophrénie en phase aiguë (dépressif ou maniaque) ou au décours d’un épisode psychotique (épisode dépressif caractérisé post psychotique)

ADDICTOLOGIQUES ++++

Tabac (70%) , cannabis (50%) ou alcool (10 à 50%)

MEDICALES GENERALES (SOMATIQUES)

Mortalité 2 à 3x plus ̂ à cause +++ des anomalies cardiovasculaires

Syndrome métabolique
Hypertension artérielle
Diabète
Obésité
Dyslipidémie

Les effets secondaires des traitements antipsychotiques peuvent expliquer cette sur-représentation des troubles métaboliques mais ne pas oublier les facteurs de risque évitables ++++ (tabac, alcool, manque d’exercice physique)

PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE

Prise en charge repose sur :

• Des structures de soins adaptées (hospitalisation / centre médico-psychologique / hospitalisation de jour)

• Un traitement pharmacologique de fond : antipsychotiques

• Traitement des comorbidités (psychiatriques, cardio-vasculaire, addictologiques ++++)

• Réhabilitation psychosociale

Objectifs généraux du traitement

1) Traitement de l’épisode aigu et Contrôle rapide des symptômes mettant en danger le patient et son entourage

2) Choix d’un traitement de fond

3) Lors de la rémission = limitation du retentissement social de la maladie et des effets secondaires du traitement

PRISE EN CHARGE

Hospitalisation : indications

Episode aigu avec troubles du comportement
Risque suicidaire ou mise en danger
Risque hétéro-agressif

Au décours : prise en charge ambulatoire / au long cours / sur secteur (centre médico-psychologique)

Le mieux est une hospitalisation libre / sinon sous contrainte si nécessité absolue

Prise en charge globale et pluridisciplinaire EN COMMUNICATION :

INTERVENANTS › Psychiatre / MT / psychologue / assistante sociale
STRUCTURES › Hôpital / secteur (centre médico-psychologique) +++ / structures de réinsertion / réseau de soins / si le patient n’a plus l’autonomie pour vivre seul = foyers thérapeutiques, appartements thérapeutiques, lieux de vie, accueil familial thérapeutique

TRAITEMENT DE L’EPISODE AIGU

TRAITEMENT ANXIOLYTIQUE = pour apaiser le patient et faciliter introduction anti psychotique
TRAITEMENT ANTIPSYCHOTIQUE

BENZODIAZEPINES
NEUROLEPTIQUES SEDATIFS

Contre-indications = Insuffisance respiratoire / Myasthénie
Limitation de la prescription car risque de dépendance +++++

Contre-indications = Syndrome du QT long (faire un électrocardiogramme avant introduction +++) / Adénome de la prostate / Glaucome à angle fermé

TRAITEMENT DE FOND

Traitement médicamenteux

ANTIPSYCHOTIQUES +++ PER-OS

MOLECULES

1ERE INTENTION = 2nd génération ou atypiques ( › Limitation des effets extrapyramidaux !)

Chois se fait en fonction efficacité, tolérance et observance des traitements déjà reçus. Antipsychotique doit être approprié à la phase aiguë et au long terme

AMILSULPRIDE
ARIPIPRAZOLE
OLANZAPINE
QUETIAPINE
RISPERIDONE

2ND INTENTION : Après résistance à 2 antipsychotiques atypiques à posologie efficace › CLOZAPINE

Possibilité d’introduire un antipsychotique à activité retardée pour faciliter l’observance (injection intra-musculaire tous les 15 jours à 3 semaines)

BILAN PRE THERAPEUTIQUE MINIMAL

POIDS ET IMC › Avant le traitement / a 1 mois, 3 mois puis 1 fois par trimestre
PERIMETRE ABDOMINAL ›Avant le traitement puis 1x/an
GLYCEMIE A JEUN › Avant le traitement / à 3 mois / tous les ans
BILAN LIPIDIQUE › Avant le traitement / à 3 mois / tous les 5 ans
TENSION ARTERIELLE › Avant le traitement / à 3 mois / tous les ans

INFORMATION SUR LES EFFETS SECONDAIRES ++++

DES NEUROLEPTIQUES (antipsychotiques de 1ère génération)

Dus à leur action sur les récepteurs dopaminergiques = Dykinésies, akathisie, syndrome parkinsonien
Dur à leur action sur les récepteurs adrénergiques = hypotension orthostatique, allongement du QT, troubles du rythme
Dus à leur action sur les récepteurs cholinergiques = Sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire
Dus à leur action sur les récepteurs histaminergiques = sédation, baisse de la vigilance
Syndrome malin des neuroleptiques +++++ (rare mais grave)

DES ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES

Prise de poids et effets métaboliques

DUREE DU TRAITEMENT :

Au moins 2 ans après un épisode unique
Au moins 5 ans après un 2ème épisode ou rechute
Arrêt de manière progressive ( ̌ de 10% de la poso. / mois) sous surveillance médicale (maintenir le suivi 1 an après arrêt)

SURVEILLANCE ATTENTIVE DE

La réponse au traitement et encouragement de l’interventionnisme +++ › si persistance des symptômes psychotiques = recherche active des causes (inobservance +++)
La tolérance

ELECTROCONSULSIVOTHERAPIE

Indications › Formes catatoniques / association avec des épisodes thymiques (ou rarement dans les formes résistantes)

Traitement des comorbidités

THYMIQUES :

ANTIDEPRESSEURS = lors des épisodes dépressifs caractérisés (en association avec les antipsychotiques)
THYMOREGULATEURS = pour les troubles schizoaffectifs (en association avec les anti psychotiques)

CARDIO-VASCULAIRES

Réduction du poids
Arrêt du tabac
Régime méditerranéen
Contrôle de la tension artérielle
Equilibre du diabète
Exercice physique

ADDICTIVES

Traitement psychothérapeutique = Réhabilitation psychosociale

Antipsychotiques traitent bien les hallucinations, idées délirantes et désorganisation mais limites pour la prise en charge du syndrome négatif, fonctionnement sociale et qualité de vie ++++

Traitement complémentaire au suivi médical dans les CENTRES MEDICO-PSYCHOLOGIQUES (CMP) OU HDJ (HOPITAUX DE JOUR) ++

PSYCHOEDUCATION

Education du patient et de sa famille à la maladie et aux traitements › diminution des rechutes et des hospitalisations
En groupe (dizaine de séances) › Favorise la prise de conscience par le partage des expériences

PSYCHOTHERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

15 séances individuelles
Réduction des symptômes persistants malgré un traitement médical bien conduit
Principe › Repose sur le principe que les idées délirantes et hallucinations résulteraient d’erreurs d’interprétation, d’attributions erronées en lien avec des biais cognitifs (biais de raisonnement)
Ces thérapies visent à

Modifier ces erreurs de raisonnement
Modifier les conséquences émotionnelles et comportementales qui en résultent = faire face de façon plus rationnelle à ses symptômes

REMEDIATION COGNITIVE

Altérations cognitives sont peut accessibles aux traitements pharmacologiques
Techniques de rééducation du fonctionnement cognitif

ENTRAINEMENT AUX HABILETES SOCIALES

Thérapie de groupe permettant de développer ces capacités sociales via des exercices portés sur la vie quotidienne

MESURES ASSOCIEES

ALD à 100%

Mesures de protection des biens et des personnes (curatelle / tutelle) si besoin