• Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
• Citer les moyens thérapeutiques

GéNéRALITéS

Définition

Dysfonction érectile ou Impuissance ou Insuffisance érectile

• INCAPACITÉ persistante à obtenir une ÉRECTION DE QUALITÉ OU DE DURÉE suffisante à la réalisation d’un rapport sexuel satisfaisant
• Evoluant depuis au moins 3 MOIS
• À l’exclusion des troubles de la libido / de l’éjaculation / de l’orgasme

épidémiologie

Troubles de l’érection fréquents : 11% des hommes / plus de 30% après 40 ans

Facteurs de risque

• AGE +++ (par déficit neurosensoriel, baisse physiologique de testostérone, apparition de comorbidités…)
• Autres : insuffisance rénale chronique / dialyse / chirurgie / addiction alcoolique / tabac / dépression / situation familiale…
• Co-morbidités (forme secodaire) : FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES ++ / la dysfonction érectile est un marqueur de risque cardiovasculaire

Rappels anatomiques

Corps érectile = pénis

Corps caverneux (x2) : de chaque côté (contient les espaces sinusoïdes)

• Tissu conjonctivo-musculaire (muscle lisse) / organisés en travées formant des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales = forment les espaces sinusoïdes
• ALBUGINÉE : zone résistante, autour des corps caverneux / fonction: rigidité

Corps spongieux : au centre (contient l’urètre) / partie initiale = bulbe / partie terminale = gland / entouré par le muscle bulbo-spongieux (permet l’éjaculation)

Vascularisation

Artérielle : artère pudendale interne : donne l’artère profonde du pénis (= artère caverneuse)

• Il existe de larges ANASTOMOSES entre les artères spongieuses et les artères dorsales de la verge

Veineuse : veines sous-albuginéales (au niveau des corps caverneux) + veines circonflexes (au niveau du corps spongieux) + veines émissaires (du gland) › rejoint la veine dorsale profonde puis plexus de Santorini › veine cave inférieur

Innervation : double

Par le système nerveux somatique : donne l’innervation sensitive (entraîne les érections «réflexes») / motrice (muscles ischio-caverneux : autour des corps caverneux / muscle bulbo-spongieux : autour des corps spongieux)

Par le système nerveux autonome :

• SYMPATHIQUE (DEPUIS T10-L2) : nerf splanchnique
• PARASYMPATHIQUE (DEPUIS S3 À S4) : nerf caverneux (pro-érectile)
• SYSTÈME NANC : libération du monoxyde d’azote essentiellement, de foncton pro-érectile (issu du niveau sacré: S2-S4)

Neuromédiateurs: relaxation des fibres musculaires lisses par la baisse du calcium intracellulaire puis augmentation des GMPc intracellulaires / rôle du monoxyde d’azote (augmente le GMPc intracellulaire) / phosphodiestérase de type 5 inhibe l’activité de la GMPc (d’où l’intérêt des inhibiteurs en thérapeutique)

Muscles : bulbo-spongieux = permet l’expulsion du sperme/ ischio-caverveneux augmentent la pression des corps caverneux

Physiologie de l’érection

Au repos (flaccide)

Tonus sympathique : les cellules musculaires lisses des artères caverneuses sont contractées = pas de remplissage des espaces sinusoïdes

à l’érection

Activation du système nerveux autonome parasympathique et libération locale de monoxyde d’azote / acétylcholine

• Relaxation des cellules musculaires lisses REMPLISSAGE DES CORPS CAVERNEUX
• Rigidité de la verge par la compression veineuse (BLOCAGE DU RETOUR VEINEUX)
• Mécanisme VEINO-OCCLUSIF (compressions des veines sous-albuginées)
• Cellules endothéliales étirées par remplissage et sécrètent du monoxyde d’azote › maintien l’érection
• Si dysfonction endothéliale (diabète, hypertension artérielle..) = provoque un manque de monoxyde d’azote endothélial

éTIOLOGIES

Causes PSYCHOGENES

La dysfonction érectile est une pathologie multifactorielle ++ : toujours une part psychogène dans tout trouble érectile

Tout trouble psychologique possiblement en cause : stress / anxiété (de performance ++) / dépression / évènements de vie négatifs ou positifs dans les 6 derniers mois (chômage, naissance, décès)...

Causes ORGANIQUES

VASCULAIRES

• ARTÉRIELLES : rechercher des facteurs de risque cardiovasculaires / ATHÉROSCLÉROSE/ artériopathie oblitérante des membres inférieurs/ insuffisance cardiaque chronique / insuffisance rénale chronique...
• VEINEUSES : incompétence veino-caverneuse / maladie de Lapeyronie (déviation)

• HÉMATOLOGIQUES : drépanocytose / thalassémie / hémochromatose
• Troubles du sommeil (SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL, insomnie…)

Locorégionales

• CHIRURGIE pelvienne / radiothérapie : POUR PATHOLOGIE PROSTATIQUE +++
• Traumatismes (bassin, pénien, MÉDULLAIRE) / fibrose des corps caverneux…

IATROGENES/TOXIQUES

• MÉDICAMENTEUSES : tout ANTIHYPERTENSEUR (thiazidiques et bêtabloquants surtout)/ psychotropes/ statine, fibrates/ anti-androgènes/ inhibiteurs de la 5-α réductase/ kétoconazole/ cimétidine...
• TOXIQUES : ALCOOLISME (par neuropathie périphérique) / codéine / cannabis / héroïne...

NEUROLOGIQUES

• CENTRALES : PARKINSON / AVC / SCLÉROSE EN PLAQUES / atteinte médullaire / démence / trauma cérébral
• PÉRIPHÉRIQUES : NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE (diabète / alcool)

ENDOCRINOLOGIQUES

DIABETE +++

Diabète = 1e cause de dysfonction érectile organique (20-67% des diabétiques de type atteints, risque relatif x3-4), diabète de type 2 plus que 1

Risque augment si : diabète mal équilibré / autres complications dégénératives (rétinopathie associée: risque relatif x6,5) / âge / ancienneté du diabète (50% après 10 ans)

Multifactoriel : lié à la neuropathie autonome + microangiopathie (atteinte des fibres musculaires lisses) + macroangiopathie (ischémie des organes érectiles) ± hypogonadisme (+ fréquent chez les patients diabétiques, dans 10-20% des cas) ± psychogène = synergie de ces facteurs

Tout trouble érectile après 40 ans justifie de doser la glycémie à jeun

Le trouble érectile constitue un marqueur de risque cardio-vasculaire

± justifie un test d’effort (recherche d’ischémie myocardique silencieuse)

Risque de mort cardiovasculaire multiplié par 2 en cas de dysfonction érectile présente chez un patient hypertendu ou diabétique de type 2

Dysthyroïdie / hypercorticisme / insuffisance surrénale lente

Déficit androgénique lié à l’âge

Hyperprolactinémie (associée à une gynécomastie)

Hyperprolactinémie : entraîne un trouble érectile par hypogonadisme hypogonadotrope secondaire (± par une action sur le système nerveux central & les corps caverneux péniens) / rechercher une tumeur hypophysaire / évaluation des autres axes hypophysaires + le champ visuel du patient

Hypogonadisme (baisse de la libido et atrophie testiculaire)

Les androgènes ne sont pas indispensables pour l’érection (sauf pour les érections spontanées qui sont androgéno-dépendantes) / mais agit sur la libido et le comportement érotique

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire (+++)

• TERRAIN : antécédents (diabète ++, abdomino-pelvien) / risque cardio-vasculaire
• PRISES : MÉDICAMENTEUSES OU TOXIQUES
• DIAGNOSTIC POSITIF : «avez-vous un problème d’érection pendant les rapports ?»

• Le médecin doit aborder la question largement (difficulté à en parler)

• Car facteur de gravité en cas de comorbidités : risque de mortalité d’évènement cardiovasculaire chez un diabétique ou hypertendu si dysfonction érectile associée multiplié par 2

• ANAMNÈSE : ancienneté (forme PRIMAIRE ou secondaire) / trouble avec d’autres partenaires / facteur déclenchant / conflit/ apparition brutale ou progressive/ caractère permanent ou situationnel (partenaire)
• RETENTISSEMENT : sur le couple / psychologique / QUALITÉ DE VIE ++ / retentissement familial ou professionnel / questionnaire IIEF
• EN PRATIQUE, 2 QUESTIONS DEVANT UNE DYSFONCTION ÉRECTILE
• SÉVÉRITÉ DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE : selon le score IIEF (International Index of Erectile Function)
• IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE / raisons du recours aux soins / contexte affectif
• Etat psychologique : conflit, trouble relationnel, anomalie génitale (dysmorphophobie)

• Histoire sexuelle : antécédent d’abus, 1e expériences difficiles…
• Etat du couple : existence de relations extraconjugales / information sur le partenaire : âge, motivation sexuelles, troubles de sexualité…

• Persistance d’érections matinales ? (si oui, part psychogène ++)
• Persistance du désir sexuel : libido ? (si non, dosage de testostérone ++)

• Forme sévère : score de 5-10 / modérée : score de 11-15 / modérée-légère : score de 16-20 / légère : score de 22-25 / normale : score de 26-30
• Evaluer la capacité érectile résiduelle = facteur de bon pronostic
• Délai entre apparition des troubles et la consultation : + la durée entre les 2 est longue + la prise en charge est difficile

Examen physique

Indispensable mais le plus souvent normal

Rechercher une étiologie organique

- Cardiovasculaire : pouls périphériques / pression artérielle / index de pression systolique / athérosclérose

- Neurologique : sensibilité périnéale / réflexe bulbo-caverneux

- Endocrinologique : caractères sexuels secondaires (pilosité), gynécomastie, champ visuel

- Urologique : examen des organes génitaux externes / toucher rectal : prostate + tonus sphincter anal

Diagnostics différentiels

Troubles du désir, de la libido / de l’éjaculation / de l’orgasme / douleurs lors des rapports

Anomalies morphologiques de la verge (maladie de Lapeyronie...)

Mais il y a une association fréquente entre la dysfonction érectile et d’autres troubles sexuels

Critères DSM-V du trouble de l’érection (forme «psychologique»)

• Au moins 1 DES 3 SYMPTÔMES suivants éprouvé dans presque toutes ou toutes les occasions d’activité sexuelle avec un partenaire : difficultés marquées à parvenir à une érection / à maintenir une érection / ou diminution marquée de la rigidité érectile
• Evolution ≥ 6 MOIS
• SOUFFRANCE CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE du sujet
• Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, une souffrance sévère liée à une relation ou d’autres facteurs de stress, ou une cause générale ou toxique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Bilan de 1ère intention : doit être systématique

• BILAN MINIMAL DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE +++
• SI RISQUE CARDIOVASCULAIRE ÉLEVÉ › RECHERCHER UNE INSUFFISANCE CORONAIRE
• EN CAS DE SIGNES D’HYPOGONADISME / tableau de déficit androgénique lié à l’âge chez un sujet de plus de 50 ans
• PSA : selon la clinique / ou dès qu’une androgénothérapie est envisagée

• Glycémie à jeun ± HbA1c si diabète / bilan lipidique (cholestérol total / HDL / triglycérides) si le dernier date d’au moins 1 an
• Ionogramme-créatinine / NFS / bilan hépatique (si dernier > 5 ans)

• ECG / Test d’ischémie myocardique : épreuve d’effort +++

• Bilan hormonal avec testostéronémie en 1ère intention

Bilan de 2nde intention

Bilan hormonal +++

• Si trouble de la libido ou hypogonadisme : recherche d’un déficit androgénique lié à l’âge
• TESTOSTÉRONÉMIE ± (si testostérone < 2ng/ml) un 2nd prélèvement et FSH/LH avec LE DOSAGE DE PROLACTINE

Rigidimétrie pénienne nocturne (érectométrie nocturne)

• Enregistrement de la rigidité pendant le sommeil paradoxal
• Si examen normal sur 2 nuits : dysfonction érectile psychogène pure
• Peu utilisé car doit être associé à un électroencéphalogramme pour retrouver le sommeil paradoxal

Test pharmacologique par injection intra-caverneuse

• Injection intracaverneuse de prostaglandines dans le tissu érectile / tet pré-thérapeutique
• Test négatif (pas d’érection) : signe des lésions vasculaires, tissulaires / test positif (érection) : signe des léisons neurologiques, psychologiques

Test électrophysiologique : détermine le caractère neurogène du trouble, recherche du niveau lésionnel

Bilan psychologique individuel / de couple

Orientation étiologique

TRAITEMENT

Prise en charge

• AMBULATOIRE / suivi régulier
• Recours au SPÉCIALISTE en cas de situation complexe (forme primaire, non isolée, de longue durée d’évolution, sans capacité érectile résiduelle, avec conjugopathie…)

Mesures non médicamenteuses +++

• Soutien PSYCHOLOGIQUE ± consultation avec un SEXOLOGUE (mais pas de preuve d’efficacité)
• RASSURER / INFORMATION DU PATIENT / prise en compte du partenaire
• Perte de poids si surpoids / sevrage tabagique / lutte contre sédentarité

• Pathologie fréquente / expliquer le mécanisme de l’anxiété de performance

Traitement étiologique si possible

• EVICTION DES MÉDICAMENTS : imputabilité extrinsèque ou intrinsèque si médicament compatible
• Réévaluation du traitement ANTIHYPERTENSEUR (diurétiques, bêtabloquants ++), avis cardiologique
• TRAITEMENT D’UNE DÉPRESSION / mais rôle anti-érectile possible de l’antidépresseur, donc demander un avis psychiatrique
• PATIENT DIABÉTIQUE : équilibration de la GLYCÉMIE / traitement par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (mais efficacité diminuée chez les patients diabétiques)
• HYPOGONADISME : substitution androgénique ( seulement en cas de déficit biologique en testostérone prouvé)
• HYPERPROLACTINÉMIE : traitement par AGONISTE DOPAMINERGIQUE, corrige le trouble érectile généralement

Tt médicamenteux

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5)

Indication : en 1ère intention devant une dysfonction érectile persistante

Spécialités : sildénafil (Viagra®) / vardénafil (Lévitra®) / tadalafil (Cialis®) / avanafil (Spedra®)

Non remboursés par la sécurité sociale / coûte 4-12€ par comprimé (1-3€ pour les génériques)

Mode d’action : inhibition de la dégradation du GMPc (2nd messager du monoxyde d’azote) / sont augmentation facilite la myorelaxation intra-caverneuse et donc augmente l’afflux sanguin

• Donc traitement inefficace en cas de dommage des nerfs parasympathiques caverneux

Modalités : prise orale à jeun / 50mg / 1 heure avant l’activité sexuelle / efficacité sur environ 4 heures

• 65 à 85% d’efficacité / vérifier L’APTITUDE PHYSIQUE au rapport sexuel avant mise en place du traitement (avis cardiologique : test de marche, ...)
• En cas de pathologie cardiovasculaire : sensibilité aux effets systémiques des médicaments donc diminuer les posologies si terrain à risque(infarctus du myocarde ou AVC il y a moins de 6 mois, hypertension artérielle, rétrécissement aortique..)
• Mais il n’existe pas d’augmentation du risque relatif d’évènements cardio-vasculaires avec un traitement par inhibiteurs de la phosphodiestérase
• Adapter posologies si insuffisance rénale ou insuffisance hépatique

Contre-indications +++

• Prise de DÉRIVÉS NITRÉS / prise de nitrate («poppers») › risque d’hypotension artérielle sévère
• Insuffisance cardiaque sévère, angor instable (car sont des contre-indications au rapport sexuel)

Effets secondaires : céphalées/ bouffées de chaleur (flush)/ rhinite/ nausées/ hypotension artérielle

Interactions : métabolisés par les cytochromes CYP3A4 donc modifiés par les médicaments inducteurs-inhibiteurs de cytochromes

Auto-injections intra-caverneuses de PGE1

Indication : en 2nde intention si échec ou contre-indication des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 / désir du patient / problème financier du non remboursement des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5

Spécialités : alprostadil (Edex® ou Caverject®), papavérine

• REMBOURSÉS PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (SUR ORDONNANCE D’EXCEPTION) SI : para-tétraplégie / traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires / séquelles de chirurgie, de radiothérapie, de priapisme / neuropathie DIABÉTIQUE / sclérose en plaques

Mode d’action : la prostaglandine diminue la libération de noradrénaline (via l’adénylate cyclase) + augmente l’AMPc intracellulaire › permet la relaxation des fibres musculaires lisses / 80 à 90% d’efficacité / 55% d’abandon après 18 mois (fréquente moindre satisfaction des érections «pharmacologiques»)

Modalités : réaliser une injection test + dose-titration sous surveillance médicale / apprentissage en consultation / délai d’action : 5-10 minutes, durée d’efficacité : 30-90 minutes

Contre-indications : aucune (notamment cardiologique : car action locale seulement) / mais contre-indiquée chez la femme et enfant (› passe dans le sperme, donc à éviter si partenaire enceinte)

Effets secondaires : érections prolongées voire priapisme ++ / appréhension de l’injection / douleur (au début du traitement) / hématome au point de ponction / fibrose localisée des corps caverneux

Autre option : injection intra-urétrale de PEG1 (dispositif Muse®) (moins efficace)

Alternatives

Prostaglandine E1 topique

Efficacité prouvée contre placebo / effets secondaires limités (œdème, érythème..)

Dispositifs érecteurs à dépression (Vacuum)

Pompe manuelle ou électrique permettant la rigidité de la verge puis une érection prolongée par anneau souple positionné à la racine de la verge

Pour technique de «réhabilitation pénienne» ++/ non remboursé par la sécurité sociale (250-400 €)

Apomorphine (Ixense®) : agoniste dopaminergique D2 › action centrale

Yohimbine : antagoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques (efficacité débattue / pas d’AMM)

Effets secondaires : anxiété, nausée, tachycardie, palpitations, augmentation de la pression artérielle (activation sympathique)

Contre-indications : angor instable, infarctus du myocarde récent, hypertension artérielle résistante, pathologie psychiatrique, insuffisance hépatocellulaire…

Traitement chirurgical

Indications

• Rares++/ SI LÉSION DES NERFS ÉRECTILES ou de vascularisation / échec de tout autre traitement
• Ex : post-PROSTATECTOMIE TOTALE pour cancer de prostate chez un patient jeune…

Modalités

• Erection mécanique avec implant dans chaque corps caverneux / permet d’obtenir la meilleure efficacité retrouvée
• PROTHÈSES PÉNIENNES : IMPLANTS GONFLABLES (pompe dans le scrotum)
• REVASCULARISATION : pontage exceptionnel / seulement si patient jeune

Complications : infection prothétique (si diabète ++) / problèmes mécaniques

Mesures associées

• PRISE EN CHARGE DES CARDIO-VASCULAIRE / ÉQUILIBRATION D’UN DIABÈTE
• Arrêt du tabac et toxiques (alcool / drogues)

Surveillance

Clinique : modalités de prises / fréquence / psychologie / effets secondaires des inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5

Maladie de Lapeyronie

Généralités

• FIBROSE LOCALISÉE de l’albuginée formant une PLAQUE / courbure de la verge en érection
• Affection BÉNIGNE / touche 3 à 9% des hommes / étiologie inconnue

Diagnostic

• SI DÉVIATION MAJEURE : empêche l’intromission / entraîne une dysfonction érectile
• PALPATION des plaques sur la verge / examen de la verge en érection

Diagnostic clinique : pas d’examen complémentaire nécessaire

évolution

• 1E PHASE : INFLAMMATOIRE (plaques formées de novo, douleurs)
• 2E PHASE : CICATRICIELLE (stabilisation)
• Selon le patient : STABILISATION / aggravation / régression

Traitement

Traitement médical

• Durant la phase inflammatoire pendant 6-12 mois / peu efficaces (aucun traitement n’a l’AMM)
• AINS, vitamine E, pentoxyphyline, colchicine… pour limiter les douleurs ± la progression
• ± envisager une injection au sein des plaques de fibrose (type Xiaflex®)

Traitement chirurgical

• INDICATION : déviation gênant réellement l’intromission ou dysfonction érectile gênante
• MODALITÉS : plicatures ou incision-greffe

Photographie préopératoire indispensable (à valeur médico-légale)

Fracture des corps caverneux

Généralités

• Secondaire à un traumatisme d’1 ou 2 corps caverneux EN ÉRECTION
• Sur «FAUX PAS DU COÏT» ou MANIPULATION TRAUMATIQUE de la verge

Diagnostic

• DOULEUR RAPIDE / PERTE DE RIGIDITÉ de la verge en érection : fuite de sang par effraction de l’albuginée puis hématome abondante (aspect en aubergine)/ perception du craquement
• IRM de la verge si doute diagnostique

Traitement

• CHIRURGICAL / urgence relative (prendre en charge en moins de 24h)
• EVACUATION DE L’HÉMATOME + suture du corps caverneux
• Cicatrisation après 6 semaines sans rapport sexuel

PRIAPISME

Définition

• Erection prolongée dépassant 4 HEURES ± douloureuse, en dehors de toute stimulation sexuelle
• URGENCE CHIRURGICALE +++
• Incidence : 1,5 pour 100 000 personnes

Diagnostic

Erection prolongée ne touchant que les corps caverneux : gland & corps spongieux épargnés généralement

2 types de priapisme (en cas de doute faire un écho-doppler pour les différencier) :