Circuit transfusionnel

• EFS et CTSA = monopole du traitement des PSL
• Don = Bénévole, volontaire, anonyme

• Réglementation européenne et française, processus de qlté et sécurité

• >18ans, >50kg (55kg pour 1ère aphérèse), bonne santé + taux minimal estimé Hb>13 (H) ou 12g/dL (F) pour don sang total

• Préparation =
• Déleucocytation systématique :
• ↓allo-immunisation HLA et GVH
• ↓transmission agents infectieux IC
• ↓libération prod infla et réactions frissons-hyperthermie
• Qualifications biologiques :
• Immunohématologique :
• Test de compatibilité : test de Coombs indirect ou test à l’antiglobuline
• Préparations 2aires = Transformations :
• Irradiation : destruction des LcT => prévention GVH
• Deplasmatisation/Lavage : Prot plasmatiques ≤0.5g/L
• Réduction de volume
• Congélation
• Hémovigilance =

• Traitement dans les 24h (6-8h pour production PFC sur don de plasma)

• Leuco résiduels <106/L pour CGR et CP ; <104/L pour PFC

• Plasma résiduel 20-30mL pour CGR ; 100mL pour CP

• Phénotypage
• Infectieuse :

• Cellules = Gp ABO, RH1, KEL1 systématique +/- autres systèmes (étendu)
• Plasma = Gp ABO systématique
• + recherche Ac iso- et irréguliers
• +/- Sélection pour CPA « HLA I ou HPA compatibles »

• Obligatoires et systématiques= VIH 1-2, Hep B et C, HTLV1-2, Syphilis
• Obligatoires si risque expo= Palu, Chagas
• +/- Si épidémie= Chikungunya, WNV, Dengue, Fièvre Q…
• +/- Pour sécurisation= CMV, pB19
• + pour plasma pour fractionnement= Hep A, pB19
• + pour Ig spé= taux Ac anti-HBs, Ac anti-tétanique…

• EFS, ANSM, ARS, ES
• ETS certifiés et accrédités ANSM + ARS
• ES : obligations d’avoir un CSTH (Comité de Sécurité Transfusionel Hospitalier) (SCSTH au sein CME)

Produits

PSL : Caractéristiques standardisées, fixées par Arrêté ministériel

MDS : Statut médicaments, délivrance par pharma, pharmacovigilance, conservation longue : 1 à 3 ans

• Fct coagulants : d’origine plasmatique ou recombinants
• Ig : polyvalentes ou spécifiques
• Albumine : 4 ou 20%

Indications

CGR

Anémie aigüe

Urgence/réa/chir

• ≤7g/dL
• ≤8-9g/dL
• ≤10g/dL
• Alternatives

• En Gal (y compris cardiopathie chro éq en réa)

• Si ATCD CV, en péri-op

• Si Ice coronaire aigüe
• + Si IC ou ttt BB, en péri-op

• EPO en péri-op de chir ortho hémorragique (si Hb =10-13g/dL)
• Acide tranexamique si polytrauma (ds 3 1ères h) ou en péri-op de chir hémorragique
• Récupération de sg per et post-op
• TAP seulement si gp sg rare ou polyimmunisation

Anémie chronique

KC/Hémato

Ice médullaire par Hémopathie myéloïde ou Aplasie, Hémopathie maligne, Tumeur solide

• Pas de seuil
• ≤8g/dL
• Seuil ↑jusqu’à 10g/dL
• Alternatives

• Drépano, AHAI : selon tolérance

• En Gal

• Patho CV ou Mauvaise tolérance clinique

• EPO si KC solide ou Hémopathie non myéloide ac ≤10g/dL
• Supplémentation si anémie carentielle

Géria >80ans

• ≤7g/dL
• ≤8g/dL
• ≤10g/dL

• En Gal

• IC ou Ice coronarienne

• Mauvaise tolérance clinique

1CGR => +0.7g pour H 70kg, +1.4g pour F 50kg

CP

Thrombopénie centrale

• ≤10G/L
• ≤20G/L

• Si Ø FdR

Si :

• Fièvre ≥38.5°C ou Infection
• HTA
• Mucite grade 2 ou Lésion à risque (endoluminale ou cérébrale)
• Cinétique de ↓rapide en 72h

• ≤50G/L

Si :

• CIVD, Fibrinolyse
• Geste invasif (BOM, PL, KTC, Endosc dig ac biopsie ou bronchique ac LBA ou brosse, Avulsion dentaire)
• Anticoagulation

• Sd hémorragique ou suspicion

Thrombopénie périphérique

• Hypersplénsime
• CIVD *CIVD des LA (promyelo++)
• PTI
• Thrombopénie médicamenteuse (dt TIH)
• MAT

• Sd hémorragique

• Thrombopénie et Sd hémorragique non corrigés par ttt étiologique
• *≤50G/L
• Sd hémorragique

• Hémorragie mettant en jeu pronostic vital
• TIH : fortement déconseillé en dehors d’un risque vital car risque thrombotique

• CI : se discute ds situations exceptionnelles : pronostic vital, actes invasifs indispensables

Thrombopathie

Sd hémorragique lors d’actes invasifs

Plasma

• Risque de transfusion massive (>5CGR en 3h)/ Hémorragie aigüe : 1 PFC pour 1 ou 2 CGR + CP à partir 2ème CGR +/- Fibrinogène (en attente de plasma) pour Fib=1.5-2g/L
• CIVD avec TP<40% et hémorragie ou geste à risque
• Déficit en fct avec fractions purifiées non disponibles (V, Prot S, Plasminogène) et hémorragie ou geste à risque
• MAT (SHU typique grave, SHU atypique et PTT): échanges plasmatiques

Réalisation de la transfusion

Bilan pré-transfusionnel

• 2 déterminations de Gp ABO, RH1 et phénotype RH (2à5)-KEL1 : dans le même labo
• 1 RAI <72h pour CGR (<21j sur dérogation, sur prescription médicale si antérieurement nég et Ø Trsf/Gr/Greffe dans les 6 mois) : si + => CGR compatible si identifié, Test de compatibilité avant identification
• +/-Phénotype étendu systématique si transfusions itératives

Prescription

Formulaire de prescription : ID patient et prescripteur, ES et service, date et heure prescription et transfusion, nb et qualif des PSL +/- Poids et tx Plaq pour CP ; Tx Hb et indications pour PFC

Délivrance

Nominative, par médecin habilité, avec document signé

Acte

Acte médical délégué à IDE, sous responsabilité du médecin et de l’IDE

Dans les 6h après délivrance

Préparation ds la chambre +/- ctrl ultime pr CGR

Surveillance PA, P, T ; présence permanente pdt 10-15min

Envoi confirmation trsf, Remplir dossier transfu

Risques transfusionnels

Signes de mauvaise tolérance

• Hyperthermie +/- frissons
• Sensation/ Bouffées de chaleur
• Agitation, Dyspnée
• Douleurs lombaires ou thoraciques
• N/V, Diarrhées
• Pâleur, Tachycardie, Hypotension
• Prurit, Urticaire
• Hémorragie

CAT

• Arrêt immédiat, Appel médecin de proximité
• Examen clinique complet, TTT symptomatique immédiat
• Saisie et envoi des PSL en cours et transfusés dans les 6h, des tubes et contrôles effectués + Examens paracliniques selon orientation diagnostique (labo de bactério ou d'hémato)
• Déclaration obligatoire aux correspondants hémovigilance ES (qui remplit Fiche d'incident transfusionnel) et ETS dans les 8h

Complications immunologiques

Conflit érythrocytaire

Ac plasma receveur › Ag CGR transfusés

Ac naturels ABO ou Ac irréguliers

Hémolyse aigue ou retardée

1/30 000

• Choc + hyperthermie, douleurs lombaires/abdo, angoisse dans min-heures avec risque de CIVD, IRA, DRespi (Mortalité accidents ABO = 50%)
• Ictère hémolytique précoce (J1) ou retardé (J2-6)
• Inefficacité transfusionnelle

Allo-immunisation anti-leuco-plaq = Sd frissons-hyperthermie= Réaction fébrile non hémolytique

Ac receveur anti-HLA (plaq/leuco) svt après CP chez patients immunisés par Gr/Trsf antérieure

• Frissons puis fièvre élevée brutale, absence de rendement transfusionnel
Absence de signes hémodynamiques

Purpura post-transfusionnel

Ac receveur anti-plaquette HLA ou HPA

± Ag plaquettaires circulants dans plasma donneur

• Thrombopénie sévère < 10 G/L en 5-10j
• Sd hémorragique

Œdème pulmonaire lésionnel

TRALI 
Prédispo α gravité état receveur

Activation PN et accumulation ds endoth pulmonaire α produits infla

Ac anti-leucocytes (PNN, anti-HNA3) › agression des PN séquestrés

Rare

• SDRA fébrile dans les 6h

Réaction du greffon contre l’hôte

Agression des tissus du receveur (ID) par LT du donneur

Exceptionnel

• Forme aigüe mortelle

Incompatibilité protéique

Réaction d’hypersensibilité de type I

Ac anti-IgA ++

• Urticaire / prurit / toux / bronchospasme
• Jusqu’au choc anaphylactique

Immunisation anti-VIII -hémophile A

Accidents de surcharge

Volémique

• OAP par surcharge circulatoire (=TACO) chez IC
• Hémorragie par dilution des plaq et fct coag lors transfusions massives CGR
• Eliminer TRALI++, IDM, EP

Citrate

hCa avec paresthésies, tbts, TdR lors transfusions massives

Fer

Hémochromatose chez polytransfusés chroniques

1CGR=250mg Fer

Surveillance Ferritinémie

+/- Chélateurs si surcharge

Complications infectieuses

Infections virales : VIH, VHB, VHC, autres

VHB : 1/2m ; VIH : 1/4m ; VHC : 1/15m

Ctrl obligatoires et facultatifs

Déleucocytation

Mesures de réduction des pathogènes

Infections bactériennes : 1/10 000

• Syphilis
• Contamination B (ITCB) : issue du donneur ou de l’environnement, CP+, exceptionnel avec CG

SRIS, Choc endotoxinique

Remplissage +/- amines
ATB IV large spectre

Infections parasitaires: 1/10m

Palu, Chagas, Babesia microti, Toxo (ID)

Prions

Intolérance Citrate ou solution de conservation : Doul abdo, Vomissements, Diarrhée

Gravité des EI :

• Grade 1 : non sévère
• Grade 2 : sévère
• Grade 3 : menace vitale immédiate
• Grade 4 : DC

Fréquence : incidents m = 1/1000 ; accidents difficiles à gérer = 1/10 000 ; accidents immuno sévères = 1/1m

Circuit transfusionnel

• EFS et CTSA = monopole du traitement des PSL
• Don = Bénévole, volontaire, anonyme

• Réglementation européenne et française, processus de qlté et sécurité

• >18ans, >50kg (55kg pour 1ère aphérèse), bonne santé + taux minimal estimé Hb>13 (H) ou 12g/dL (F) pour don sang total

• Préparation =
• Déleucocytation systématique :
• ↓allo-immunisation HLA et GVH
• ↓transmission agents infectieux IC
• ↓libération prod infla et réactions frissons-hyperthermie
• Qualifications biologiques :
• Immunohématologique :
• Test de compatibilité : test de Coombs indirect ou test à l’antiglobuline
• Préparations 2aires = Transformations :
• Irradiation : destruction des LcT => prévention GVH
• Deplasmatisation/Lavage : Prot plasmatiques ≤0.5g/L
• Réduction de volume
• Congélation
• Hémovigilance =

• Traitement dans les 24h (6-8h pour production PFC sur don de plasma)

• Leuco résiduels <106/L pour CGR et CP ; <104/L pour PFC

• Plasma résiduel 20-30mL pour CGR ; 100mL pour CP

• Phénotypage
• Infectieuse :

• Cellules = Gp ABO, RH1, KEL1 systématique +/- autres systèmes (étendu)
• Plasma = Gp ABO systématique
• + recherche Ac iso- et irréguliers
• +/- Sélection pour CPA « HLA I ou HPA compatibles »

• Obligatoires et systématiques= VIH 1-2, Hep B et C, HTLV1-2, Syphilis
• Obligatoires si risque expo= Palu, Chagas
• +/- Si épidémie= Chikungunya, WNV, Dengue, Fièvre Q…
• +/- Pour sécurisation= CMV, pB19
• + pour plasma pour fractionnement= Hep A, pB19
• + pour Ig spé= taux Ac anti-HBs, Ac anti-tétanique…

• EFS, ANSM, ARS, ES
• ETS certifiés et accrédités ANSM + ARS
• ES : obligations d’avoir un CSTH (Comité de Sécurité Transfusionel Hospitalier) (SCSTH au sein CME)

Produits

PSL : Caractéristiques standardisées, fixées par Arrêté ministériel

MDS : Statut médicaments, délivrance par pharma, pharmacovigilance, conservation longue : 1 à 3 ans

• Fct coagulants : d’origine plasmatique ou recombinants
• Ig : polyvalentes ou spécifiques
• Albumine : 4 ou 20%

Indications

CGR

Anémie aigüe

Urgence/réa/chir

• ≤7g/dL
• ≤8-9g/dL
• ≤10g/dL
• Alternatives

• En Gal (y compris cardiopathie chro éq en réa)

• Si ATCD CV, en péri-op

• Si Ice coronaire aigüe
• + Si IC ou ttt BB, en péri-op

• EPO en péri-op de chir ortho hémorragique (si Hb =10-13g/dL)
• Acide tranexamique si polytrauma (ds 3 1ères h) ou en péri-op de chir hémorragique
• Récupération de sg per et post-op
• TAP seulement si gp sg rare ou polyimmunisation

Anémie chronique

KC/Hémato

Ice médullaire par Hémopathie myéloïde ou Aplasie, Hémopathie maligne, Tumeur solide

• Pas de seuil
• ≤8g/dL
• Seuil ↑jusqu’à 10g/dL
• Alternatives

• Drépano, AHAI : selon tolérance

• En Gal

• Patho CV ou Mauvaise tolérance clinique

• EPO si KC solide ou Hémopathie non myéloide ac ≤10g/dL
• Supplémentation si anémie carentielle

Géria >80ans

• ≤7g/dL
• ≤8g/dL
• ≤10g/dL

• En Gal

• IC ou Ice coronarienne

• Mauvaise tolérance clinique

1CGR => +0.7g pour H 70kg, +1.4g pour F 50kg

CP

Thrombopénie centrale

• ≤10G/L
• ≤20G/L

• Si Ø FdR

Si :

• Fièvre ≥38.5°C ou Infection
• HTA
• Mucite grade 2 ou Lésion à risque (endoluminale ou cérébrale)
• Cinétique de ↓rapide en 72h

• ≤50G/L

Si :

• CIVD, Fibrinolyse
• Geste invasif (BOM, PL, KTC, Endosc dig ac biopsie ou bronchique ac LBA ou brosse, Avulsion dentaire)
• Anticoagulation

• Sd hémorragique ou suspicion

Thrombopénie périphérique

• Hypersplénsime
• CIVD *CIVD des LA (promyelo++)
• PTI
• Thrombopénie médicamenteuse (dt TIH)
• MAT

• Sd hémorragique

• Thrombopénie et Sd hémorragique non corrigés par ttt étiologique
• *≤50G/L
• Sd hémorragique

• Hémorragie mettant en jeu pronostic vital
• TIH : fortement déconseillé en dehors d’un risque vital car risque thrombotique

• CI : se discute ds situations exceptionnelles : pronostic vital, actes invasifs indispensables

Thrombopathie

Sd hémorragique lors d’actes invasifs

Plasma

• Risque de transfusion massive (>5CGR en 3h)/ Hémorragie aigüe : 1 PFC pour 1 ou 2 CGR + CP à partir 2ème CGR +/- Fibrinogène (en attente de plasma) pour Fib=1.5-2g/L
• CIVD avec TP<40% et hémorragie ou geste à risque
• Déficit en fct avec fractions purifiées non disponibles (V, Prot S, Plasminogène) et hémorragie ou geste à risque
• MAT (SHU typique grave, SHU atypique et PTT): échanges plasmatiques

Réalisation de la transfusion

Bilan pré-transfusionnel

• 2 déterminations de Gp ABO, RH1 et phénotype RH (2à5)-KEL1 : dans le même labo
• 1 RAI <72h pour CGR (<21j sur dérogation, sur prescription médicale si antérieurement nég et Ø Trsf/Gr/Greffe dans les 6 mois) : si + => CGR compatible si identifié, Test de compatibilité avant identification
• +/-Phénotype étendu systématique si transfusions itératives

Prescription

Formulaire de prescription : ID patient et prescripteur, ES et service, date et heure prescription et transfusion, nb et qualif des PSL +/- Poids et tx Plaq pour CP ; Tx Hb et indications pour PFC

Délivrance

Nominative, par médecin habilité, avec document signé

Acte

Acte médical délégué à IDE, sous responsabilité du médecin et de l’IDE

Dans les 6h après délivrance

Préparation ds la chambre +/- ctrl ultime pr CGR

Surveillance PA, P, T ; présence permanente pdt 10-15min

Envoi confirmation trsf, Remplir dossier transfu

Risques transfusionnels

Signes de mauvaise tolérance

• Hyperthermie +/- frissons
• Sensation/ Bouffées de chaleur
• Agitation, Dyspnée
• Douleurs lombaires ou thoraciques
• N/V, Diarrhées
• Pâleur, Tachycardie, Hypotension
• Prurit, Urticaire
• Hémorragie

CAT

• Arrêt immédiat, Appel médecin de proximité
• Examen clinique complet, TTT symptomatique immédiat
• Saisie et envoi des PSL en cours et transfusés dans les 6h, des tubes et contrôles effectués + Examens paracliniques selon orientation diagnostique (labo de bactério ou d'hémato)
• Déclaration obligatoire aux correspondants hémovigilance ES (qui remplit Fiche d'incident transfusionnel) et ETS dans les 8h

Complications immunologiques

Conflit érythrocytaire

Ac plasma receveur › Ag CGR transfusés

Ac naturels ABO ou Ac irréguliers

Hémolyse aigue ou retardée

1/30 000

• Choc + hyperthermie, douleurs lombaires/abdo, angoisse dans min-heures avec risque de CIVD, IRA, DRespi (Mortalité accidents ABO = 50%)
• Ictère hémolytique précoce (J1) ou retardé (J2-6)
• Inefficacité transfusionnelle

Allo-immunisation anti-leuco-plaq = Sd frissons-hyperthermie= Réaction fébrile non hémolytique

Ac receveur anti-HLA (plaq/leuco) svt après CP chez patients immunisés par Gr/Trsf antérieure

• Frissons puis fièvre élevée brutale, absence de rendement transfusionnel
Absence de signes hémodynamiques

Purpura post-transfusionnel

Ac receveur anti-plaquette HLA ou HPA

± Ag plaquettaires circulants dans plasma donneur

• Thrombopénie sévère < 10 G/L en 5-10j
• Sd hémorragique

Œdème pulmonaire lésionnel

TRALI 
Prédispo α gravité état receveur

Activation PN et accumulation ds endoth pulmonaire α produits infla

Ac anti-leucocytes (PNN, anti-HNA3) › agression des PN séquestrés

Rare

• SDRA fébrile dans les 6h

Réaction du greffon contre l’hôte

Agression des tissus du receveur (ID) par LT du donneur

Exceptionnel

• Forme aigüe mortelle

Incompatibilité protéique

Réaction d’hypersensibilité de type I

Ac anti-IgA ++

• Urticaire / prurit / toux / bronchospasme
• Jusqu’au choc anaphylactique

Immunisation anti-VIII -hémophile A

Accidents de surcharge

Volémique

• OAP par surcharge circulatoire (=TACO) chez IC
• Hémorragie par dilution des plaq et fct coag lors transfusions massives CGR
• Eliminer TRALI++, IDM, EP

Citrate

hCa avec paresthésies, tbts, TdR lors transfusions massives

Fer

Hémochromatose chez polytransfusés chroniques

1CGR=250mg Fer

Surveillance Ferritinémie

+/- Chélateurs si surcharge

Complications infectieuses

Infections virales : VIH, VHB, VHC, autres

VHB : 1/2m ; VIH : 1/4m ; VHC : 1/15m

Ctrl obligatoires et facultatifs

Déleucocytation

Mesures de réduction des pathogènes

Infections bactériennes : 1/10 000

• Syphilis
• Contamination B (ITCB) : issue du donneur ou de l’environnement, CP+, exceptionnel avec CG

SRIS, Choc endotoxinique

Remplissage +/- amines
ATB IV large spectre

Infections parasitaires: 1/10m

Palu, Chagas, Babesia microti, Toxo (ID)

Prions

Intolérance Citrate ou solution de conservation : Doul abdo, Vomissements, Diarrhée

Gravité des EI :

• Grade 1 : non sévère
• Grade 2 : sévère
• Grade 3 : menace vitale immédiate
• Grade 4 : DC

Fréquence : incidents m = 1/1000 ; accidents difficiles à gérer = 1/10 000 ; accidents immuno sévères = 1/1m