• Devant une toux aiguë ou chronique chez l’adulte et l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Définitions

Inspiration brève avec contraction paroxystique des muscles respiratoires à glotte fermée (augmente la pression intra-thoracique) puis ouverte (expulsion de l’air)

Toux aiguë ≠ chronique: aiguë si < 3 semaines / chronique si > 1 mois (définition française) ou > 2 mois (définition des USA-UK)

Toux sèche ≠ toux productive: productive si accompagnée d’expectorations

Toux native : toux sans contexte étiologique connu

épidémiologie

Toux = symptôme respiratoire le plus fréquent (20% des consultations de pneumo)

10% de « tousseurs » dans la population générale (moitié sèches / moitié productives)

Remarque sur les étiologies

• Causes les plus fréquentes: infections ORL (1ère cause) / reflux gastro-œsophagien / asthme
• En pratique, 6 causes à rechercher devant toute toux chronique +++

• ORL (rhinite-sinusite) / reflux gastro-œsophagien / asthme / tabac / coqueluche / médicament
• Chez le fumeur: rechercher cancer ++

Physiopathologie : arc réflexe

Récepteurs de la toux

Récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches

Récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches (plutôt inhibiteurs de toux, parfois irritateurs)

Récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme

Récepteurs des grosses voies ariennes : stimuli mécaniques / voies aériennes périphériques et centrales (fibres C non myélinisées) : stimuli chimiques

Toux et bronchoconstriction sont des réflexes séparés, bien que souvent simultanés (pas d'augmentation de sensibilité des récepteurs à la toux par broncho-constriction dans l'asthme : plutôt lié à l'inflammation)

Voies de conductions

Voies afférentes (centre dans le tronc cérébral)

• Nerf trijumeaux (V) pour les récepteurs du nez et du sinus
• Nerf glosso-pharyngien (IX) pour les récepteurs du pharynx
• Nerf vague (X) : récepteurs de trachée, bronches, plèvre, estomac, oreille

Voies efférentes

• Nerf vague (X) vers larynx, trachée et bronches
• Nerfs phrénique et rachidiens vers diaphragme (+muscles ventilatoires)

Étiologies

Toux aiguë

Evoquer toux post-infectieuse ++/ pas d'examen complémentaire / dure < 3 semaines

Autres causes : OAP cardiogénique / embolie pulmonaire / inhalation, corps étranger / pneumothorax / pleurésie / asthme / pneumonie-bronchite (toux productive)

Toux chronique

Rhinorrhée chronique

Avec jetage postérieur ("post nasal drip syndrome")Reflux gastro-œsophagien

Asthme

Parfois seule manifestation d'un asthme / ou associée à épisodes de sibilants

Tabac

Chez le jeune : sevrage tabagique dès la 1e consultation / toux disparait avec l'arrêt du tabagisme, parfois après brève phase d'exacerbation

Chez l'adulte : bilan ORL et pneumologique dès la 1e consultation

Médicaments

+ des 350 médicaments causent de la toux

IEC : toux chez 5-20% des patients, non dose-dépendant / tout IEC / de 1 semaine à 6 mois après début / toux cesse 4-6 semaines après arrêt de l'IEC

ARA2 : olmésartan ++ (mais 10x moins que les IEC)

β-bloquants (dont collyres) : chez sujets atopiques surtout (par probable hyper-réaction bronchique)

Aérosolthérapie : parfois toux intense (sur pentamidine, colistine, aminosides)

Coqueluche

En phase paroxystique : quintes émétisantes caractéristiques causées par sécrétion de toxine pertussique (action prolongée sur plusieurs semaines) - Formes atypiques (moins bruyantes que l'enfant) chez l'adulte

Toux > 7 jours, signes évocateurs (contage, augmente la nuit ± paroxystique, émétisante)

Autres étiologies

ORL : diverticule de Zenker / laryngite chronique

Pulmonaire : BPCO/ cancer bronchique ou autres tumeurs/ dilatations de bronches, mucoviscidose

Cardiologique : insuffisance ventriculaire gauche

Maladie systémique : Gougerot-Sjögren / polychondrite atrophique / Horton / hypothyroïdie/ Wegener/ maladie de Crohn, rectocolite hémorragique/ amylose

Psychogène

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain: antécédents (asthme / reflux / tuberculose) / atopie / vaccins/ profession

Prises: médicaments (IEC/ interféron/ bêtabloquant/ ARA2) / tabagisme / alcool

Anamnèse: aiguë ou chronique / brutale ou progressive / notion de contage

Signes fonctionnels

• Caractériser la toux
• Rechercher des signes associés

• horaire : matin (BPCO) / nuit (reflux ou asthme)
• sèche ou productive : si expectorations: aspect
• facteurs déclenchants ++
• Retentissement

• changements de position : pleurésie / pneumothorax
• en décubitus : RGO / sinusite / insuffisance cardiaque gauche
• repas : troubles déglutition / fistule oeso-trachéale

• Psychosocial (sur entourage familial, professionnel)
• Complications associées : fracture de côtes…

• Fièvre (pneumonie)/ hémoptysie (cancer-embolie pulmonaire- dilatation de bronches) / dyspnée d’effort
• Pyrosis (RGO) / AEG (cancer ou tuberculose)
• Evocateurs de cancer : dysphonie / dysphagie, fausse route / apparition ou modification de la toux chez un fumeur
• Syndrome infectieux / adénopathies / anomalie cardiopulmonaire

Examen physique

• Prise des constantes : FR-SpO2 / FC-PA / température
• Retentissement : rechercher des signes de gravité
• Orientation étiologique clinique

• Dyspnée / douleur thoracique / hémoptysie / fièvre
• Immunodépression / AEG / insuffisance respiratoire (aiguë / chronique)

• Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
• Examen respiratoire: crépitants, sibilants / syndrome pleural, pneumothorax
• Examen général: aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)

Conduite à tenir

Devant une toux aiguë sans signes associés ou de gravité

AUCUN examen paraclinique: étiologie ORL bénigne +++

Devant une toux chronique ou toux aiguë avec signes associés

Radio thorax face/profil +++

Systématique en 1ère intention devant toute toux non isolée

Recherche une pneumonie / pleurésie / corps étranger des voies aériennes..

Selon orientation diagnostique

• ORL : TDM sinus + endoscopie endonasale / éliminer tumeur ++
• Respiratoire : angio-TDM ou scintigraphie ventilation perfusion
• Digestive: endoscopie digestive devant reflux gastro-œsophagien si signes d'alarme (dysphagie..) ou facteurs de risque (> 50A) / pH-métrie des 24h si doute diagnostique
• Cardiaque : devant symptômes d'insuffisance ventriculaire gauche (orthopnée) › avis cardiologique
• Allergique : signes de rhinite et/ou allergie › tests cutanés aux pneumallergènes
• Maladie systémique

• Syndrome de rhinorrhée postérieure : tableau de toux chronique, antécédents de sinusite, dysosmie, rhinorrhée postérieure, raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction..
• Dysfonctionnement nasal chronique autre
• Diverticule de Zenker (régurgitations) : transit pharyngo-œsophagien
• Laryngite chronique : dysphonie ++ / toux irritative, par phonation

• Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l'exercice, brouillard / aux EFR : trouble ventilatoire obstructif réversible ou hyperréactivité bronchique à la métacholine (si négatif, élimine l'asthme)
• BPCO : EFR : trouble ventilatoire obstructif non réversible
• Cancer bronchique : toux révélatrice dans 30-80% des cas / sur cancer opéré : témoin d'une récidive ou poumon post-radique
• Autres tumeurs thoraciques
• Dilatations de bronche / embolie pulmonaire
• Pas de TDM en 1e intention (sauf suppuration bronchique : recherche DDB) / en 2e intention si bilan étiologique négatif
• Pas de fibroscopie en 1e intention (sauf signes évocateurs d'anomalie endobronchique : cancer ++) / en 2e intention si 1e bilan négatif

• Si typique : traitement médical du reflux sans fibroscopie digestive
• Parfois doses pour disparition de la toux supérieures aux doses efficaces sur les symptômes digestifs

• Gougerot-Sjögren : toux sèche isolée fréquente
• Polychondrite atrophiante : atteinte trachéobronchique dans 50%
• Hypothyroïdie : toux fréquemment productive, diurne
• Maladie de Horton : rare mais symptôme respiratoire le + fréquent
• Maladie de Wegener : atteinte trachéobronchique fréquente
• Rectocolite hémorragique / maladie de Crohn : parfois atteinte respiratoire associée
• Amylose : toux chronique si localisation trachéobronchique

Devant une toux chronique avec radio thorax normale : en dehors d’orientation clinique

Si tabagisme ou prise médicamenteuse

• En 1ère intention : arrêt du tabac et/ou éviction du médicament +++
• Si persistance malgré observance: rechercher cancer et BPCO

• Cancer TDM thoracique + fibroscopie avec biopsie bronchique
• BPCO EFR : trouble ventilatoire obstructif non réversible

Si pas de tabagisme / pas de médicaments

Coqueluche : PCR à envisager

Si coqueluche négative

• 3 causes = 90% des cas +++
• Si bilan négatif: examens de 2nde intention
• Si aucune cause (ni psychogène) : traitement antitussif si toux invalidante

• 1ère intention : Rhinite chronique (écoulement postérieur)
• 2ème intention : Asthme (échec du traitement ORL)
• 3ème intention : Reflux gastro-œsophagien

• rhinoscopie / nasofibroscopie
• Traitement d’épreuve par bromphéniramine+ pseudoéphrédine 3 semaines

• EFR et test à la métacholine (en l'absence de BPCO)
• Si trouble ventilatoire obstructif réversible : traitement de fond de l'asthme / si hyperréactivité bronchique sans trouble ventilatoire obstructif: traitement d'épreuve par cortico-stéroïdes inhalés ou bronchodilatateurs inhalés pendant 1 mois

• pH-métrie ± EOGD pour œsophagite
• Ou mise en route d’un traitement par IPP double dose ++

• Avis pneumologique dans un 1e temps
• Puis avis ORL / gastro pour examens de 2e ligne

complications & Traitement

Complications chroniques de la toux

• Incontinence urinaire d’effort / hernie pariétale / éventration/ prolapsus
• Pertes d'urines / céphalées / perte de connaissance (ictus laryngé)
• Fracture de côte, douleur musculaire aiguë
• Altération de la qualité de vie (insomnie, asthénie..) / dépression
• + rarement : hémorragies sous-conjonctivales / bradycardie / ulcération du frein lingual…

Tt d’une toux aiguë

Si toux productive

Respecter la toux (défense): anti-tussifs contre-indiqués ++Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique +++

Si toux sèche

Antitussifs en cas de toux invalidante / toujours en durée limitée

Contre-indications formelles des antitussifs

- Toux productive +++

- Ages extrêmes: <3 ans, > 65 ans

- Insuffisance respiratoire chronique, BPCO

Types :

• Antitussif opiacé (exemple : codéine, néo-codion)
• Antihistaminiques anticholinergiques
• Non antihistaminiques non opiacés

Tt d’une toux chronique

• Traitement étiologique: traitement de la cause traite la toux / sevrage tabagique ++
• Traitement symptomatique sur courte période si aucune étiologie retrouvée

• Toux sèche : si toux invalidante / rapport bénéfices-risques car effets secondaires non négligeables (SMR modéré à insuffisant pour tous ces médicaments)
• Toux productive : traitement de SMR insuffisant selon la HAS / par mucolytiques ou kiné respiratoire (toux dirigée, expiration forcée : techniques validées)

• Modalités : opiacés / antihistaminiques anticholinergiques / non anti-histaminiques non opiacés

Aucun traitement symptomatique n’a démontré son efficacité dans cette indication

Bronchectasies

Définitions

Bronchectasies

Elargissement anormal du diamètre bronchique par destruction des parois bronchiques

• Bronchectasies cylindriques : diamètre bronchique élargi mais les parois restent parallèles
• Autres bronchectasies : forme variables mais perte du parallélisme des parois

Bronchocèle

Bronchectasie pleine (pus ou secrétions bronchiques épaisses)

Bronchectasies « par traction »

Il ne s’agit pas à proprement de bronchectasie car la paroi bronchique reste normale

Résulte de la traction exercée sur les parois bronchiques par le parenchyme pulmonaire lorsqu'il perd sa compliance / ne présente pas les complications des vraies bronchectasies (infection, hémoptysie..)

Physiopathologie

Agressions localisées (pneumonie…) › bronchestasies localisées/ sinon elles sont diffuses

Les dilatations de bronches entrainent la stagnation des secrétions bronchiques (si forme kystique ++) à l’origine d’une colonisation bactérienne des voies aériennes, avec régulièrement des infections basses

L’inflammation bronchique chronique entraine une hypervascularisation de la paroi :

• D’origine systémique (artère bronchique)
• Par le biais d’une néo-angiogenèse
• Responsable d’hémoptysies (parfois seul signe révélateur des bronchectasies)

Les infections à répétitions peuvent entrainer une destruction progressive du parenchyme pulmonaire et des bronches à l’origine de complications :

• Trouble ventilatoire obstructif : obstruction du calibre des voies aériennes en distalité (car seule la partie proximale des bronches est dilatée)
• Insuffisance respiratoire chronique (mucoviscidose notamment)

Étiologies

Infections respiratoires sévères (1ère cause)

• Coqueluche +++ / tuberculose ++
• Infections virales respiratoires de l’enfance
• Pneumonies bactériennes / suppurations consécutives à une sténose bronchique

Mucoviscidose

Destruction progressive de parois bronchiques par le biais d’une colonisation / infection bactérienne chronique

Agressions pulmonaires non infectieuses

• Poumon radique / aspergillose bronchopulmonaire allergique / SDRA
• Maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus, Crohn)/ déficit immunitaire

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Signes fonctionnels

• Toux productive : quotidienne/ abondante/ purulence variable / remontant souvent à l'enfance
• Infections respiratoires basses à répétition : limitées aux bronches (bronchite) ou aux territoires alvéolaires adjacents (pneumonie) / ka colonisation évolue selon l'ancienneté : d'abord à H. influenzae, S. Pneumoniae / puis à S. aureus et P. aeruginosa
• Hémoptysies : rupture des néo-vaisseaux fragiles de la paroi des bronches dilatées = principale cause / souvent observée lors de poussée infectieuse

Examen physique

• Constante : FR-SpO2 / FC-PA / température
• Inspection : hippocratisme digital si suppuration bronchique chronique
• Auscultation

• Gros râles bulleux ++ (voire "craquements") / crépitants secs
• Normale, si les bronchectasies sont peu étendues et correctement drainées

Examens complémentaires

Radiographie thoracique face + profil

• Le + souvent normale car résolution insuffisante
• Diagnostic positif

• Bronchectasies cylindriques ou variqueuses donnant un aspect de pseudo « rayon de miel »
• Bronchectasie kystique avec un aspect multi cavitaire, parfois siège d'un niveau liquide (signe de drainage imparfait)
• Infiltrats témoins d’une complication parenchymateuse périphérique

TDM

• Diagnostic positif
• Évaluation du retentissement

• Bronche dont le diamètre est supérieur à celui de l’artère qui lui est associé (aspect de "bague à chaton")
• Lumière bronchique visible au-delà du 1/3 externe du parenchyme pulmonaire
• Absence de réduction progressive du calibre des bronches au fur et à mesure que l’on s’éloigne des hiles
• Véritables grappes (transversal) ou chapelet de kystes (longitudinal)
• Opacités tubulées à bord net, proximales, para-hilaires, orientées selon axe des bronches, linéaires en V ou Y si elles sont pleines (bronchocèle)

• Préciser l’extension des bronchectasies
• Voir les complications parenchymateuses (foyers pneumoniques)
• Révéler les signes d’une affection causale (corps étranger, sténose bronchique proximale)
• Mise en évidence d’une hypervascularisation bronchique associée

Traitement

Traitement symptomatique

Drainage bronchique quotidien ± kinésithérapie

Eviction de tout irritant (tabac ++)

Vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique / excellente hydratation pour éviter utilisation de fluidifiants bronchiques

Bronchodilatateurs si hyperréactivité bronchique associée

Traitement antibiotique

Jamais en préventif / indiqué si signes d'exacerbation des manifestations bronchiques (augmentation du volume des expectorations) et complications parenchymateuse (hyperthermie…)

• Guidée par ECBC si surinfection persistante, récidivante ou sévère
• Si infection à Pseudomonas aeruginosa : bithérapie antibiotique

Traitement anti-inflammatoire : pas de corticothérapie car inflammation bronchique constante / macrolides au long cours car effet anti-inflammatoire

Traitement des complications : hémoptysie / insuffisance respiratoire chronique

Chirurgie

Lobectomie : indiquée

Devant les formes très localisées et compliquées (suppuration, hémoptysie)

Si la fonction respiratoire le permet

Toux chez l'enfant

Généralités

Très fréquent chez le jeune enfant / jusqu'à 30x par jour de manière physiologique

Permet de régénérer une activité mucociliaire efficace au décours d'une infection des voies aériennes supérieures

Mais source d'inquiétude ++ pour les parents et motif de consultation fréquent

• Toux aiguë : toux reliée à infections des voies aériennes ++ / dure < 3 semaines
• Toux chronique : enquête exhaustive nécessaire (radio thorax..)/ dure > 3 semaines

Diagnostic étiologique

Toux aiguë

Enquête clinique rigoureuse pour poser le diagnostic / éliminer les urgences

Toux chronique

Principales étiologies

• 1e cause = asthme / puis toux persistante au décours d'une infection des voies aériennes
• Les autres causes sont + rares, accompagnées de signes cliniques/radiologiques : cardiopathie, pneumopathie interstitielle diffuse..
• En cas d'encombrement bronchique avec toux grasse
• Obstructions trachéobronchiques : corps étranger inhalé >> trachéomalacie, anomalie vasculaire, fistule oesotrachéale, tumeur, pathologies d'inhalation…
• Troubles respiratoires somatoformes : toux psychogène, toux d'irritation, raclement de gorge, dysfonction des cordes vocales, syndrome d'hyperventilation

• BPCO entraînant des bronchectasies : mucoviscidose >>> dyskinésie ciliaire primitive, séquelles d'infection, complications des déficits immunitaires
• Bronchite bactérienne prolongée : stade intermédiaire avant vraies bronchectasies

Signes cliniques d'alerte

• Début néonatal / persistance estivale / fausses routes alimentaires
• Encombrement bronchique permanent / malaise / cyanose
• Wheezing ou stridor intercritiques, dyspnée aux 2 temps / souffle cardiaque
• Episodes infectieux répétés, hépato-splénomégalie / déformation thoracique
• Retentissement général (croissance, sommeil, activités)
• Diarrhée chronique / hippocratisme digital

Radiographie thoracique systématique / si radio normale et pas de signes d'alerte : évoquer causes ORL, asthme ++

Traitement

Traitement étiologique ++

• Si toux chronique : possibilité de traitement probabiliste si arguments

• Si échec : réévaluation clinique + avis du pneumopédiatre

Traitement symptomatique

• Traitement médicamenteux contre-indiqués chez le nourrisson :
• Encombrement nasal associé : désobstruction rhinopharyngée par sérum physiologique (évite écoulement nasal postérieur)
• Si encombrement bronchique associé : kinésithérapie respiratoire efficace / hydratation régulière (fluidifie les sécrétions)
• Contrôle des facteurs environnementaux

• Antitussifs (ne la durée et l'intensité des épisodes de toux)
• Mucolytiques, mucofluidifiants, hélicidine (risque d'encombrement bronchique)
• Antihistaminiques H1 (oxomémazine) : potentialisent effet sédatif
• Suppositoires à base de dérivés terpéniques (contre-indication si < 30 mois ou antécédents de crises fébriles ou épilepsie : baisse le seuil épileptogène)

• Allergènes / exposition au tabac – pollution / humidité / stress

• Devant une toux aiguë ou chronique chez l’adulte et l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Généralités

Définitions

Inspiration brève avec contraction paroxystique des muscles respiratoires à glotte fermée (augmente la pression intra-thoracique) puis ouverte (expulsion de l’air)

Toux aiguë ≠ chronique: aiguë si < 3 semaines / chronique si > 1 mois (définition française) ou > 2 mois (définition des USA-UK)

Toux sèche ≠ toux productive: productive si accompagnée d’expectorations

Toux native : toux sans contexte étiologique connu

épidémiologie

Toux = symptôme respiratoire le plus fréquent (20% des consultations de pneumo)

10% de « tousseurs » dans la population générale (moitié sèches / moitié productives)

Remarque sur les étiologies

• Causes les plus fréquentes: infections ORL (1ère cause) / reflux gastro-œsophagien / asthme
• En pratique, 6 causes à rechercher devant toute toux chronique +++

• ORL (rhinite-sinusite) / reflux gastro-œsophagien / asthme / tabac / coqueluche / médicament
• Chez le fumeur: rechercher cancer ++

Physiopathologie : arc réflexe

Récepteurs de la toux

Récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches

Récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches (plutôt inhibiteurs de toux, parfois irritateurs)

Récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme

Récepteurs des grosses voies ariennes : stimuli mécaniques / voies aériennes périphériques et centrales (fibres C non myélinisées) : stimuli chimiques

Toux et bronchoconstriction sont des réflexes séparés, bien que souvent simultanés (pas d'augmentation de sensibilité des récepteurs à la toux par broncho-constriction dans l'asthme : plutôt lié à l'inflammation)

Voies de conductions

Voies afférentes (centre dans le tronc cérébral)

• Nerf trijumeaux (V) pour les récepteurs du nez et du sinus
• Nerf glosso-pharyngien (IX) pour les récepteurs du pharynx
• Nerf vague (X) : récepteurs de trachée, bronches, plèvre, estomac, oreille

Voies efférentes

• Nerf vague (X) vers larynx, trachée et bronches
• Nerfs phrénique et rachidiens vers diaphragme (+muscles ventilatoires)

Étiologies

Toux aiguë

Evoquer toux post-infectieuse ++/ pas d'examen complémentaire / dure < 3 semaines

Autres causes : OAP cardiogénique / embolie pulmonaire / inhalation, corps étranger / pneumothorax / pleurésie / asthme / pneumonie-bronchite (toux productive)

Toux chronique

Rhinorrhée chronique

Avec jetage postérieur ("post nasal drip syndrome")Reflux gastro-œsophagien

Asthme

Parfois seule manifestation d'un asthme / ou associée à épisodes de sibilants

Tabac

Chez le jeune : sevrage tabagique dès la 1e consultation / toux disparait avec l'arrêt du tabagisme, parfois après brève phase d'exacerbation

Chez l'adulte : bilan ORL et pneumologique dès la 1e consultation

Médicaments

+ des 350 médicaments causent de la toux

IEC : toux chez 5-20% des patients, non dose-dépendant / tout IEC / de 1 semaine à 6 mois après début / toux cesse 4-6 semaines après arrêt de l'IEC

ARA2 : olmésartan ++ (mais 10x moins que les IEC)

β-bloquants (dont collyres) : chez sujets atopiques surtout (par probable hyper-réaction bronchique)

Aérosolthérapie : parfois toux intense (sur pentamidine, colistine, aminosides)

Coqueluche

En phase paroxystique : quintes émétisantes caractéristiques causées par sécrétion de toxine pertussique (action prolongée sur plusieurs semaines) - Formes atypiques (moins bruyantes que l'enfant) chez l'adulte

Toux > 7 jours, signes évocateurs (contage, augmente la nuit ± paroxystique, émétisante)

Autres étiologies

ORL : diverticule de Zenker / laryngite chronique

Pulmonaire : BPCO/ cancer bronchique ou autres tumeurs/ dilatations de bronches, mucoviscidose

Cardiologique : insuffisance ventriculaire gauche

Maladie systémique : Gougerot-Sjögren / polychondrite atrophique / Horton / hypothyroïdie/ Wegener/ maladie de Crohn, rectocolite hémorragique/ amylose

Psychogène

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire

Terrain: antécédents (asthme / reflux / tuberculose) / atopie / vaccins/ profession

Prises: médicaments (IEC/ interféron/ bêtabloquant/ ARA2) / tabagisme / alcool

Anamnèse: aiguë ou chronique / brutale ou progressive / notion de contage

Signes fonctionnels

• Caractériser la toux
• Rechercher des signes associés

• horaire : matin (BPCO) / nuit (reflux ou asthme)
• sèche ou productive : si expectorations: aspect
• facteurs déclenchants ++
• Retentissement

• changements de position : pleurésie / pneumothorax
• en décubitus : RGO / sinusite / insuffisance cardiaque gauche
• repas : troubles déglutition / fistule oeso-trachéale

• Psychosocial (sur entourage familial, professionnel)
• Complications associées : fracture de côtes…

• Fièvre (pneumonie)/ hémoptysie (cancer-embolie pulmonaire- dilatation de bronches) / dyspnée d’effort
• Pyrosis (RGO) / AEG (cancer ou tuberculose)
• Evocateurs de cancer : dysphonie / dysphagie, fausse route / apparition ou modification de la toux chez un fumeur
• Syndrome infectieux / adénopathies / anomalie cardiopulmonaire

Examen physique

• Prise des constantes : FR-SpO2 / FC-PA / température
• Retentissement : rechercher des signes de gravité
• Orientation étiologique clinique

• Dyspnée / douleur thoracique / hémoptysie / fièvre
• Immunodépression / AEG / insuffisance respiratoire (aiguë / chronique)

• Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
• Examen respiratoire: crépitants, sibilants / syndrome pleural, pneumothorax
• Examen général: aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)

Conduite à tenir

Devant une toux aiguë sans signes associés ou de gravité

AUCUN examen paraclinique: étiologie ORL bénigne +++

Devant une toux chronique ou toux aiguë avec signes associés

Radio thorax face/profil +++

Systématique en 1ère intention devant toute toux non isolée

Recherche une pneumonie / pleurésie / corps étranger des voies aériennes..

Selon orientation diagnostique

• ORL : TDM sinus + endoscopie endonasale / éliminer tumeur ++
• Respiratoire : angio-TDM ou scintigraphie ventilation perfusion
• Digestive: endoscopie digestive devant reflux gastro-œsophagien si signes d'alarme (dysphagie..) ou facteurs de risque (> 50A) / pH-métrie des 24h si doute diagnostique
• Cardiaque : devant symptômes d'insuffisance ventriculaire gauche (orthopnée) › avis cardiologique
• Allergique : signes de rhinite et/ou allergie › tests cutanés aux pneumallergènes
• Maladie systémique

• Syndrome de rhinorrhée postérieure : tableau de toux chronique, antécédents de sinusite, dysosmie, rhinorrhée postérieure, raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction..
• Dysfonctionnement nasal chronique autre
• Diverticule de Zenker (régurgitations) : transit pharyngo-œsophagien
• Laryngite chronique : dysphonie ++ / toux irritative, par phonation

• Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l'exercice, brouillard / aux EFR : trouble ventilatoire obstructif réversible ou hyperréactivité bronchique à la métacholine (si négatif, élimine l'asthme)
• BPCO : EFR : trouble ventilatoire obstructif non réversible
• Cancer bronchique : toux révélatrice dans 30-80% des cas / sur cancer opéré : témoin d'une récidive ou poumon post-radique
• Autres tumeurs thoraciques
• Dilatations de bronche / embolie pulmonaire
• Pas de TDM en 1e intention (sauf suppuration bronchique : recherche DDB) / en 2e intention si bilan étiologique négatif
• Pas de fibroscopie en 1e intention (sauf signes évocateurs d'anomalie endobronchique : cancer ++) / en 2e intention si 1e bilan négatif

• Si typique : traitement médical du reflux sans fibroscopie digestive
• Parfois doses pour disparition de la toux supérieures aux doses efficaces sur les symptômes digestifs

• Gougerot-Sjögren : toux sèche isolée fréquente
• Polychondrite atrophiante : atteinte trachéobronchique dans 50%
• Hypothyroïdie : toux fréquemment productive, diurne
• Maladie de Horton : rare mais symptôme respiratoire le + fréquent
• Maladie de Wegener : atteinte trachéobronchique fréquente
• Rectocolite hémorragique / maladie de Crohn : parfois atteinte respiratoire associée
• Amylose : toux chronique si localisation trachéobronchique

Devant une toux chronique avec radio thorax normale : en dehors d’orientation clinique

Si tabagisme ou prise médicamenteuse

• En 1ère intention : arrêt du tabac et/ou éviction du médicament +++
• Si persistance malgré observance: rechercher cancer et BPCO

• Cancer TDM thoracique + fibroscopie avec biopsie bronchique
• BPCO EFR : trouble ventilatoire obstructif non réversible

Si pas de tabagisme / pas de médicaments

Coqueluche : PCR à envisager

Si coqueluche négative

• 3 causes = 90% des cas +++
• Si bilan négatif: examens de 2nde intention
• Si aucune cause (ni psychogène) : traitement antitussif si toux invalidante

• 1ère intention : Rhinite chronique (écoulement postérieur)
• 2ème intention : Asthme (échec du traitement ORL)
• 3ème intention : Reflux gastro-œsophagien

• rhinoscopie / nasofibroscopie
• Traitement d’épreuve par bromphéniramine+ pseudoéphrédine 3 semaines

• EFR et test à la métacholine (en l'absence de BPCO)
• Si trouble ventilatoire obstructif réversible : traitement de fond de l'asthme / si hyperréactivité bronchique sans trouble ventilatoire obstructif: traitement d'épreuve par cortico-stéroïdes inhalés ou bronchodilatateurs inhalés pendant 1 mois

• pH-métrie ± EOGD pour œsophagite
• Ou mise en route d’un traitement par IPP double dose ++

• Avis pneumologique dans un 1e temps
• Puis avis ORL / gastro pour examens de 2e ligne

complications & Traitement

Complications chroniques de la toux

• Incontinence urinaire d’effort / hernie pariétale / éventration/ prolapsus
• Pertes d'urines / céphalées / perte de connaissance (ictus laryngé)
• Fracture de côte, douleur musculaire aiguë
• Altération de la qualité de vie (insomnie, asthénie..) / dépression
• + rarement : hémorragies sous-conjonctivales / bradycardie / ulcération du frein lingual…

Tt d’une toux aiguë

Si toux productive

Respecter la toux (défense): anti-tussifs contre-indiqués ++Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique +++

Si toux sèche

Antitussifs en cas de toux invalidante / toujours en durée limitée

Contre-indications formelles des antitussifs

- Toux productive +++

- Ages extrêmes: <3 ans, > 65 ans

- Insuffisance respiratoire chronique, BPCO

Types :

• Antitussif opiacé (exemple : codéine, néo-codion)
• Antihistaminiques anticholinergiques
• Non antihistaminiques non opiacés

Tt d’une toux chronique

• Traitement étiologique: traitement de la cause traite la toux / sevrage tabagique ++
• Traitement symptomatique sur courte période si aucune étiologie retrouvée

• Toux sèche : si toux invalidante / rapport bénéfices-risques car effets secondaires non négligeables (SMR modéré à insuffisant pour tous ces médicaments)
• Toux productive : traitement de SMR insuffisant selon la HAS / par mucolytiques ou kiné respiratoire (toux dirigée, expiration forcée : techniques validées)

• Modalités : opiacés / antihistaminiques anticholinergiques / non anti-histaminiques non opiacés

Aucun traitement symptomatique n’a démontré son efficacité dans cette indication

Bronchectasies

Définitions

Bronchectasies

Elargissement anormal du diamètre bronchique par destruction des parois bronchiques

• Bronchectasies cylindriques : diamètre bronchique élargi mais les parois restent parallèles
• Autres bronchectasies : forme variables mais perte du parallélisme des parois

Bronchocèle

Bronchectasie pleine (pus ou secrétions bronchiques épaisses)

Bronchectasies « par traction »

Il ne s’agit pas à proprement de bronchectasie car la paroi bronchique reste normale

Résulte de la traction exercée sur les parois bronchiques par le parenchyme pulmonaire lorsqu'il perd sa compliance / ne présente pas les complications des vraies bronchectasies (infection, hémoptysie..)

Physiopathologie

Agressions localisées (pneumonie…) › bronchestasies localisées/ sinon elles sont diffuses

Les dilatations de bronches entrainent la stagnation des secrétions bronchiques (si forme kystique ++) à l’origine d’une colonisation bactérienne des voies aériennes, avec régulièrement des infections basses

L’inflammation bronchique chronique entraine une hypervascularisation de la paroi :

• D’origine systémique (artère bronchique)
• Par le biais d’une néo-angiogenèse
• Responsable d’hémoptysies (parfois seul signe révélateur des bronchectasies)

Les infections à répétitions peuvent entrainer une destruction progressive du parenchyme pulmonaire et des bronches à l’origine de complications :

• Trouble ventilatoire obstructif : obstruction du calibre des voies aériennes en distalité (car seule la partie proximale des bronches est dilatée)
• Insuffisance respiratoire chronique (mucoviscidose notamment)

Étiologies

Infections respiratoires sévères (1ère cause)

• Coqueluche +++ / tuberculose ++
• Infections virales respiratoires de l’enfance
• Pneumonies bactériennes / suppurations consécutives à une sténose bronchique

Mucoviscidose

Destruction progressive de parois bronchiques par le biais d’une colonisation / infection bactérienne chronique

Agressions pulmonaires non infectieuses

• Poumon radique / aspergillose bronchopulmonaire allergique / SDRA
• Maladies systémiques (polyarthrite rhumatoïde, lupus, Crohn)/ déficit immunitaire

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• Signes fonctionnels

• Toux productive : quotidienne/ abondante/ purulence variable / remontant souvent à l'enfance
• Infections respiratoires basses à répétition : limitées aux bronches (bronchite) ou aux territoires alvéolaires adjacents (pneumonie) / ka colonisation évolue selon l'ancienneté : d'abord à H. influenzae, S. Pneumoniae / puis à S. aureus et P. aeruginosa
• Hémoptysies : rupture des néo-vaisseaux fragiles de la paroi des bronches dilatées = principale cause / souvent observée lors de poussée infectieuse

Examen physique

• Constante : FR-SpO2 / FC-PA / température
• Inspection : hippocratisme digital si suppuration bronchique chronique
• Auscultation

• Gros râles bulleux ++ (voire "craquements") / crépitants secs
• Normale, si les bronchectasies sont peu étendues et correctement drainées

Examens complémentaires

Radiographie thoracique face + profil

• Le + souvent normale car résolution insuffisante
• Diagnostic positif

• Bronchectasies cylindriques ou variqueuses donnant un aspect de pseudo « rayon de miel »
• Bronchectasie kystique avec un aspect multi cavitaire, parfois siège d'un niveau liquide (signe de drainage imparfait)
• Infiltrats témoins d’une complication parenchymateuse périphérique

TDM

• Diagnostic positif
• Évaluation du retentissement

• Bronche dont le diamètre est supérieur à celui de l’artère qui lui est associé (aspect de "bague à chaton")
• Lumière bronchique visible au-delà du 1/3 externe du parenchyme pulmonaire
• Absence de réduction progressive du calibre des bronches au fur et à mesure que l’on s’éloigne des hiles
• Véritables grappes (transversal) ou chapelet de kystes (longitudinal)
• Opacités tubulées à bord net, proximales, para-hilaires, orientées selon axe des bronches, linéaires en V ou Y si elles sont pleines (bronchocèle)

• Préciser l’extension des bronchectasies
• Voir les complications parenchymateuses (foyers pneumoniques)
• Révéler les signes d’une affection causale (corps étranger, sténose bronchique proximale)
• Mise en évidence d’une hypervascularisation bronchique associée

Traitement

Traitement symptomatique

Drainage bronchique quotidien ± kinésithérapie

Eviction de tout irritant (tabac ++)

Vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique / excellente hydratation pour éviter utilisation de fluidifiants bronchiques

Bronchodilatateurs si hyperréactivité bronchique associée

Traitement antibiotique

Jamais en préventif / indiqué si signes d'exacerbation des manifestations bronchiques (augmentation du volume des expectorations) et complications parenchymateuse (hyperthermie…)

• Guidée par ECBC si surinfection persistante, récidivante ou sévère
• Si infection à Pseudomonas aeruginosa : bithérapie antibiotique

Traitement anti-inflammatoire : pas de corticothérapie car inflammation bronchique constante / macrolides au long cours car effet anti-inflammatoire

Traitement des complications : hémoptysie / insuffisance respiratoire chronique

Chirurgie

Lobectomie : indiquée

Devant les formes très localisées et compliquées (suppuration, hémoptysie)

Si la fonction respiratoire le permet

Toux chez l'enfant

Généralités

Très fréquent chez le jeune enfant / jusqu'à 30x par jour de manière physiologique

Permet de régénérer une activité mucociliaire efficace au décours d'une infection des voies aériennes supérieures

Mais source d'inquiétude ++ pour les parents et motif de consultation fréquent

• Toux aiguë : toux reliée à infections des voies aériennes ++ / dure < 3 semaines
• Toux chronique : enquête exhaustive nécessaire (radio thorax..)/ dure > 3 semaines

Diagnostic étiologique

Toux aiguë

Enquête clinique rigoureuse pour poser le diagnostic / éliminer les urgences

Toux chronique

Principales étiologies

• 1e cause = asthme / puis toux persistante au décours d'une infection des voies aériennes
• Les autres causes sont + rares, accompagnées de signes cliniques/radiologiques : cardiopathie, pneumopathie interstitielle diffuse..
• En cas d'encombrement bronchique avec toux grasse
• Obstructions trachéobronchiques : corps étranger inhalé >> trachéomalacie, anomalie vasculaire, fistule oesotrachéale, tumeur, pathologies d'inhalation…
• Troubles respiratoires somatoformes : toux psychogène, toux d'irritation, raclement de gorge, dysfonction des cordes vocales, syndrome d'hyperventilation

• BPCO entraînant des bronchectasies : mucoviscidose >>> dyskinésie ciliaire primitive, séquelles d'infection, complications des déficits immunitaires
• Bronchite bactérienne prolongée : stade intermédiaire avant vraies bronchectasies

Signes cliniques d'alerte

• Début néonatal / persistance estivale / fausses routes alimentaires
• Encombrement bronchique permanent / malaise / cyanose
• Wheezing ou stridor intercritiques, dyspnée aux 2 temps / souffle cardiaque
• Episodes infectieux répétés, hépato-splénomégalie / déformation thoracique
• Retentissement général (croissance, sommeil, activités)
• Diarrhée chronique / hippocratisme digital

Radiographie thoracique systématique / si radio normale et pas de signes d'alerte : évoquer causes ORL, asthme ++

Traitement

Traitement étiologique ++

• Si toux chronique : possibilité de traitement probabiliste si arguments

• Si échec : réévaluation clinique + avis du pneumopédiatre

Traitement symptomatique

• Traitement médicamenteux contre-indiqués chez le nourrisson :
• Encombrement nasal associé : désobstruction rhinopharyngée par sérum physiologique (évite écoulement nasal postérieur)
• Si encombrement bronchique associé : kinésithérapie respiratoire efficace / hydratation régulière (fluidifie les sécrétions)
• Contrôle des facteurs environnementaux

• Antitussifs (ne la durée et l'intensité des épisodes de toux)
• Mucolytiques, mucofluidifiants, hélicidine (risque d'encombrement bronchique)
• Antihistaminiques H1 (oxomémazine) : potentialisent effet sédatif
• Suppositoires à base de dérivés terpéniques (contre-indication si < 30 mois ou antécédents de crises fébriles ou épilepsie : baisse le seuil épileptogène)

• Allergènes / exposition au tabac – pollution / humidité / stress