Devant une thrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostique et justifier les examens complémentaires pertinents

GéNéRALITéS

Définitions

• Thrombopénie: plaquettes < 150 G/L
• En pratique, risque hémorragique si < 30 G/L sauf en cas de thrombopathie associée

Réflexe devant toute thrombopénie

éliminer une fausse thrombopénie induite par l’EDTA (anticoagulant du tube)

• Faire frottis sanguin: éliminer des amas plaquettaires
• Faire prélèvement de contrôle sur tube citraté (autre anticoagulant)

étiologies

Thombopénies centrales

Thrombopénies acquises

• Si insuffisance médullaire globale
• Si atteinte mégacaryocytaire sélective

• Envahissement : leucémie / lymphome / myélome / métastase
• Aplasie médullaire ou myélofibrose (BOM) / myélodysplasie
• Carence en B9 ou B12 (thrombopoïèse inefficace)

• Médicaments : sulfamides / AINS / thiazidiques / cotrimoxazole
• Alcool : intoxication éthylique aiguë

Thrombopénies constitutionnelles (rares)

• Rares / à distinguer des thrombopénies néonatales par sepsis ou allo-immunisation
• Habituellement modérées / peuvent être diagnostiquées à tout âge
• Signes en faveur : thrombopénie familiale / altération des fonctions des plaquettes associée / association à un contexte polymalformatif
• Principaux cadres : amégacaryocytose congénitale / syndrome de Wiskott-Aldrich / maladie de May-Hegglin / maladie de Fanconi / autres maladies dites du groupe de thrombopénies MYH9 / syndrome vélo-cardio-facial (dysmorphie), de DiGeorge

Thrombopénies périphériques

Par destruction plaquettaire (immunologique ++)

Tous caractérisés par la présence d’anticorps anti-plaquettes

Purpuras thrombopéniques d'origine auto-immune

• Purpura thrombopénique immunologique (PTI)
• Maladies auto-immunes : lupus (syndrome d’Evans) / SAPL
• Leucémie lymphoïde chronique (cf item 315)
• Associée à déficit immunitaire commun variable dans contexte d'hypo-γ-globulinémie primitive + auto-anticorps

• Diagnostic d'exclusion / devant thrombopénie isolée
• Myélogramme peu contributif
• Forme classique : de l'enfant, apparition brutale et évolution favorable/ hémorragies rares/ passage à chronicité possible (adulte)

Toute infection virale : VIH-VHC (chronique ++) / mononucléose.. Chez l'enfant : thrombopénie transitoire après CMV, EBV, parvovirus..

Thrombopénies immuno-allergiques (complexes immuns)

• Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine (TIAH)
• Thrombopénies par allo-anticorps

• Anticorps anti-plaquettes, héparine-dépendants, reconnaissant complexe héparine-FP4 / complexes immuns se fixent par fragment Fc des immunoglobulines sur surface des plaquettes › activation plaquettaire (thrombose) ou destruction (hémorragie)
• Autres : quinine / thiazidiques/ sulfamides/ antiépileptiques/ digoxine / AINS / pénicillines (rôle d'haptène) / IPP..
• En général traitement introduit 1-2 semaines avant thrombopénie (rarement sur traitement chronique)

• Thrombopénies post-transfusionnelles (allo-anticorps anti-PLA1)
• Néonatale : allo-immunisation fœto-maternelle (transmission passive)

Par hyperconsommation plaquettaire (infectieuse ++)

Peut associer thromboses et hémorragies

Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)

1ère étiologie à éliminer devant toute thrombopénie

• Bilan : TCA augmentés – TP diminué / augmentation des D-dimères – baisse du fibrinogène / baisse des facteurs V, VIII
• Etiologies : infection (sepsis sévère) / cancer (LAM3 ++) / traumatismes sévères / pathologie obstétricale / accident transfusionnel / morsures de serpent (rare)

Thrombopénies infectieuses

Bactériemie à pyogènes (modérée jusqu'à CIVD) / paludisme (voyage)

Micro-angiopathies thrombotiques (MAT)

• Association avec anémie hémolytique + schizocytes au frottis
• Syndrome hémolytique urémique (SHU, typique chez l'enfant)
• Purpura thrombotique thrombocytémique (PTT) = syndrome de Moschowitz
• HTA maligne / HELLP syndrome…

Par anomalie de répartition (séquestration ++)

• Souvent associée à neutropénie ± anémie modérées
• Hypersplénisme : quelle que soit la cause de la splénomégalie (cf item 272)
• Hypertension portale sur hépatopathie : ± thrombopénie ± augmentation de l'élimination / défaut de production de la TPO
• + syndrome d'activation macrophagique (hémophagocytose) : phagocytose par les macrophages des cellules hématopoïétiques dans la moelle osseuse

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédents hémorragiques (personnels et familiaux) / maladie auto-immune / VIH / hémopathie
• Prises : médicamenteuse / alcool / antécédent de transfusion
• Anamnèse : notion de voyage < 3 mois / infection virale récente
• Signes fonctionnels
• Circonstances de découverte en l'absence de syndrome hémorragique

• Syndrome hémorragique : purpura / muqueuses
• Signes associés : fièvre / AEG / dyspnée..

• Fortuite
• Dans circonstances favorisantes : maladies auto-immunes, sepsis, grossesse, traitement par héparine..
• Rarement : manifestations thrombotiques (SAPL…)

Examen physique

Syndrome hémorragique thrombopénique

• Purpura de type plaquettaire (plaquettes souvent < 20 G/L)

• Monomorphe : pétéchial (++) (isolé ou ecchymotique)
• Diffus : cutané et muqueux / poussée unique
• Parfois associé à de larges hématomes

Signes négatifs (différent du purpura vasculaire)Non infiltré / non nécrotique / non déclive

Hémorragie des muqueuses

• Epistaxis / gingivorragies / hématuries..
• Hémorragies digestives / hémorragies méningées…

Si hématomes non provoqués et confluents, hémorragie continues au point de ponction, hémorragies viscérales : évoquer troubles de la coagulation (type CIVD)

Rechercher des signes de gravité :

Accidents hémorragiques rares (≈ 2%)

• Présence d'un purpura cutanéo-muqueux extensif, surtout si nécrotique
• Bulles hémorragiques endobuccales / gingivorragies spontanées importantes
• Recherche d’autres localisations hémorragiques

• cérébro-méningée : céphalées intenses et persistantes
• hémorragies rétiniennes au fond d'œil

Facteurs aggravants

• Age avancé (> 65ans) / lésions viscérales associées (ulcère gastro-duodénal, anévrisme..)
• Nécessité ou antécédent de geste chirurgical ou d'exploration invasive
• Pathologie ou traitement associé : anticoagulant, antiagrégant, HTA…

Score hémorragique

(utilisable dans le PTI de l'adulte) : sévère si score > 8

• Age : > 65 ans (2) / > 75A ans (5)
• Saignement cutané : purpura pétéchial localisé (1) / purpura ecchymotique (2) / purpura pétéchial avec localisations multiples (3) / purpura pétéchial généralisé (3) / purpura ecchymotique généralisé (4)
• Saignement muqueux : épistaxis unilatérale (2) / bilatérale (3) / bulles hémorragiques ou gingivorragies spontanées (5)
• Saignement gastro-intestinal : Sans anémie (4)/ avec anémie (baisse de > 2g) et/ou choc (15)
• Saignement urinaire : Hématurie macroscopie sans anémie (4) / avec (10)
• Saignement du système nerveux central Saignement avec mise en jeu du pronostic vital (15)

Pour orientation étiologique

• Rechercher fièvre / syndrome infectieux et/ou méningé
• Adénopathies / hépatomégalie / splénomégalie (hémopathie)
• Arthralgies, éruption cutanée évoquant une maladie auto-immune

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Numération plaquettaire

• Thrombopénie si plaquettes < 150 G/L
• > 50 G/L : asymptomatique ++ / 20-50 G/L : pas de signe sauf facteur surajouté (antiplaquettaire, hémopathie, troubles de coagulation…)
• Signe de gravité si plaquettes < 20 G/L (risque d’hémorragie cérébrale)

éliminer une fausse thrombopénie

• Frottis : absence d'agrégats plaquettaires sur lame
• Prélèvement de contrôle sur tube citraté

Pour diagnostic étiologique

En 1ère intention

• NFS-Réticulocytes
• TP-TCA : recherche de signes de gravité (CIVD…)
• Bilan biologique : rechercher les diagnostics urgents
• Ponction médullaire pour myélogramme

• Oriente vers une cause centrale (arégénératif) ou périphérique
• Recherche des cytopénies associées (oriente vers cause centrale)
• Frottis : anomalies des plaquettes (macro, micro), des leucocytes (granulations toxiques : sepsis / Döhle : myélodysplasie, infections sévères / syndrome mononucléosique : EBV / blastes : leucémie aiguë), des hématies (schziocytes : micro-angiopathie thrombotique, CIVD… / dacryocytes ou hématies en larmes: myélodysplasie, myélofibrose Ire)

• CIVD : TP + fibrinogène + D-Dimères
• MAT (SHU ou PTT) : frottis pour schizocytes

Ne doit pas être systématique / si suspicion de thrombopénie centrale surtout ++

• Systématique si thrombopénie non isolée / en l'absence d'orientation étiologique évidente (pas de CIVD, etc…)
• Thrombopénie centrale › mégacaryocytes rares ou absents
• Thrombopénie périphérique › mégacaryocytes nombreux
• Autres : richesse de la moelle / dysmyélopoïèse / cellules tumorales

Myélogramme jamais contre-indiqué par la thrombopénie / en cas de sternotomie ou d'antécédents d'irradiation thoracique : préférer ponction iliaque / sous anesthésie locale

En 2nde intention

• Si thrombopénie périphérique
• Bilan infectieux
• Bilan hépatiqueEchographie abdominale / bilan hépatique
• Bilan si suspicion de déficit immunitaire

• Bilan immunologique
• Anticorps anti-plaquettes : inutile en pratique
• Test de Coombs / anticorps anti-PF4 (héparine)
• Anticorps anti-nucléaires et anticorps anti-DNA natifs (lupus) / anticorps du SAPL
• Test de Coombs / anti-ENA / anticorps anti-TPO et TRAK
• ± recherche des anticorps anti GP IIb –IIIa ou GP Ib-IX

• VIH / VHB-VHC : ± associées au PTI (VIH-VHC)
• EBV/ CMV / parvovirus B19 / dengue : thrombopénie aiguë, selon contexte
• Hémocultures si fièvre / breath-test à l'uréase ou recherche d'antigène bactérien dans les selles (H. pylori)

• EPP / dosage pondéral des immunoglobulines
• Immunophénotypage des lymphocytes circulants si dosage pondéral normal

Si thrombopénie centrale

• Biopsie ostéo-médullaire

• Systématique si moelle osseuse pauvre au myélogramme
• Recherche d'aplasie médullaire ou de myélofibrose

Plaquettes doivent être > 50G/L avant le geste (faite sous transfusion sinon)

• Suspicion de thrombopénie constitutionnelle : bilan en milieu spécialisé (volume plaquettaire, corps de Döhle, facteur Willebrand pour maladie de Willebrand de type IIb..)

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan pré-transfusionnel

• Groupe ABO / rhésus / RAI
• Recherche d’anticorps anti-HLA si possible

Diagnostics différentiels

Purpura de type vasculaire

Polymorphe / non muqueux / infiltré : maculo-papuleux / déclive ± nécrotique

Fausse thrombopénie

Par agrégation plaquettaire à l’EDTA / activation induite par difficultés de prélèvement / prélèvement sur tube inapproprié

A toujours éliminer par frottis + tube citraté : facteur de dilution de 10% dans cette technique (sous-estimation de l'automate par rapport à la valeur réelle)

Cadres diagnostiques particuliers

Nouveau-né

Thrombopénie auto-immune

• Symptomatologie hémorragique avec thrombopénie sévère (< 20 G/L)
• Anticorps (anti-HPA1a le + souvent) traversant la barrière placentaire / dure 2-4 semaines / diagnostic : anticorps anti-PLT chez la mère positifs, dirigés contre un antigène paternel

Infections congénitales

(CMV, toxoplasmose), périnatales (E. coli, haemophilus…)

• Thrombopénie associée parfois très sévère
• Diagnostic par prélèvements adaptés

Autres causes de thrombopénie modérée, inconstante :

Asphyxie / hypothermie (± CIVD) / insuffisance placentaire (retard de croissance intra-utérin, pré-éclampsie, diabète), mère avec maladie auto-immune (lupus, …) ou prise médicamenteuse

Femme enceinte

Causes multiples :

PTI (au 1e trimestre ++), maladie auto-immune (lupus), infections virales (VIH, CMV, EBV)…

Causes spécifiques à la grossesse :

• Thrombopénie gestationnelle : 1e cause
• 5-7% Des grossesses normales
• Baisse progressive des plaquettes à T2-T3
• Par hémodilution + consommation / disparait en quelques semaines du post-partum
• Généralement 90-140 G/L (si < 70G/L : chercher autre étiologie)
• Pas de risque de thrombopénie fœtale-néonatale / pas de traitement nécessaire
• Surveillance : recherche d'HTA, d'anticorps anti-DNA, anti-phospholipides

PTI :

2e cause la + fréquenteSurvenue dès le 1e trimestre ou marquée < 50G/L en faveur d'un PTI par rapport à une thrombopénie gestationnelle

HTA et pré-éclampsie

• Thrombopénie dans 1/3 des cas
• Après 5e mois de grossesse le + souvent
• Terrain : primipares < 20 ans ou > 30 ans

HELLP syndrome

(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

• Au T3 : associe anémie hémolytique, thrombopénie, augmentation des transaminases, augmentation des LDH

Stéatose hépatique aiguë gravidique

Contexte de transfusions sanguines

• Thrombopénie de dilution : en cas de transfusions massives (> 10 CGR)
• Accident transfusionnel immédiat : simple inefficacité à forme grave avec état de choc ± CIVD
• Purpura transfusionnel : accident retardé de transfusion (vers +5-7 jours) / peu fréquent, lié à des anticorps anti-plaquettes (anti-HPA1a) apparus lors d'une transfusion ancienne ou grossesse

Thrombopénie constitutionnelle : quand la suspecter ?

• Thrombopénie familiale : rechercher antécédents de leucémies dans la famille (certaines thrombopénies familiales sont associées à un risque augmenté de leucémie) et récupérer NFS de la famille
• Ancienneté de la thrombopénie : élément fondamental ++
• Présence d'anomalies morphologiques du frottis : micro-plaquettes (< 7fl) ou macro-plaquettes (> 11fl) en faveur (même s'il existe une augmentation modérée du volume plaquettaire moyen dans le PTI)
• Présence de signes extra-hématologiques (surdité, atteinte rénale..), d'anomalies morphologiques (dysmorphie faciale..) ou déficit immunitaire : syndrome MYH9 (macro-plaquettes + cataracte + glomérulopathie + surdité + corps de Döhle dans les polynucléaires neutrophiles)
• Mauvaise réponse plaquettaire après traitement de 1e ligne du PTI : absence de réponse même transitoire au traitement est en faveur d'une cause constitutionnelle (mais 10-20% des PTI sont véritablement réfractaires au traitement)
• Discordance entre profondeur de la thrombopénie et importance du syndrome hémorragique : parfois associées à thrombopathies / syndrome hémorragique avec plaquettes > 50G/L doit faire évoquer cette possibilité

Traitement

Prise en charge

Prise en charge ambulatoire si asymptomatique (le plus souvent)

• Hospitalisation systématique et en urgence si :
• Thrombopénie périphérique : jamais de transfusion plaquettaire ++ (sauf exceptionnel saignement mettant en jeu le pronostic vital)
• Conduite à tenir en urgence (avec uniquement la NFS)
• Traitement étiologique d'un saignement (suture chirurgicale d'ulcère…) à discuter
• Arrêt de tout médicament (en priorité ceux d'introduction récente)

• Syndrome hémorragique clinique
• Et/ou Plaquettes < 20 G/L

• Thrombopénie profonde + anomalies autres lignées › centrale / transfusion plaquettaire à envisager
• Signes de consommation (CIVD, micro-angiopathie thrombotique) : urgence hématologique (soins intensifs ou réanimation) / traitement adapté (traitement étiologique d'une CIVD, échanges plasmatiques…)
• Hypersplénisme : généralement pas de traitement
• Thrombopénie isolée : possible PTI, pas de transfusion de plaquettes

En cas de thrombopénie CENTRALE importante

Transfusion de concentrés plaquettaires Seuil généralement admis : plaquettes < 20 G/L /Modalités : 1 concentré plaquettaire pour 10kg de poids

Contre-indiquée si thrombopénie périphérique (destruction des plaquettes)

Mesures associées

Mesures associées aux troubles de l’hémostase

• Pas d’anti-thrombotiques : AINS / aspirine / héparine / anti-vitamines K
• Gestes à éviter en cas de thrombopénie :

• < 100 G/L : neurochirurgie majeure / chirurgie ophtalmologique complexe
• < 80 G/L : rachianesthésie / chirurgie majeure
• < 50 G/L : chirurgie mineure / ponction et biopsies transcutanées / ponction lombaire (à discuter au cas par cas selon urgence) / activité sportive ou professionnelle à risque de traumatismes / injections intra-musculaires / biopsies percutanées
• < 30 G/L : anesthésie dentaire régionale / extraction dentaire
• < 20 G/L : détartrage dentaire

Surveillance

• Clinique : syndrome hémorragique / toucher rectal / neurologique…
• Paraclinique : numération plaquettaire quotidienne

Purpura thrombopénique immunologique

PTI de l'enfant

Généralités

• 1e cause de thrombopénie & 1e maladie auto-immune de l’enfant / pic = 2-5 ans
• Mécanisme immunologique périphérique : auto-anticorps anti-glycoprotéines des plaquettes › destruction

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : antécedents familiaux auto-immuns / pas de thrombopénie
• Facteur déclenchant : épisode viral ORL/ vaccination récente…
• Apparition rapide (24-48h) / diagnostic d'élimination

• Syndrome hémorragique
• Examen normal : signes négatifs
• Evaluation de la gravité (4)
• Score de Buchanan (sévérité du syndrome hémorragique)

• Cutané : purpura plaquettaire – pétéchie – ecchymose
• Muqueux : épistaxis/ gingivorragie/ hématurie/ métrorragies

• Pas de syndrome tumoral (hépato-splénomégalie, adénopathies…) / absence d'antécédent familial
• Pas d’HTA / pas de diarrhée ni protéinurie (syndrome hémolytique et urémique)

• Surface / bulles intra-buccales / purpura du voile du palais
• Hémorragie viscérale grave: examen neurologique / abdominal / bandelette urinaire

• 0 : asymptomatique
• 1 : <100 pétéchies, < 5 ecchymoses
• 2 : >100 pétéchies, > 5 ecchymoses
• 3 : saignement muqueux
• 4 : nécessité d’un geste
• 5 : saignement intracrânienne ou vital

Examens complémentaires

• Indispensables
• Recommandés

• NFS-réticulocytes : thrombopénie isolée/ pas d'atteinte des autres lignée
• Frottis : plaquettes normales / pas de schizocytes / pas de blastes
• Gp-Rh-RAI (bilan pré-transfusionnel)
• Imagerie cérébrale (si céphalées ou signes neurologiques)
• Echographie abdominale (si douleurs, anomalie clinique, hématurie)

• Myélogramme : si doute diagnostique / dès que corticothérapie envisagée (pour exclure hémopathie maligne)
• Coagulation : TP-TCA / fibrinogène / D-dimères (éliminer CIVD)
• Haptoglobine / bilirubine / test de Coombs (si hémolyse)
• BU et créatininémie (syndrome hémolytique et urémique)
• Sérologie VIH si facteurs de risque
• Facteurs antinucléaires (surtout si > 8ans) / fond d'œil (si céphalées)

• Possible d'y surseoir si clinicien senior + cytologiste confirment normalité clinique + NFS / décision notée dans dossier médical
• Non contre-indiquée par la thrombopénie / antalgiques + prémédication
• Aspect : moelle riche / mégacarycoytes en quantité normale ou augmentée / absence de blastes

Non indiqués

Anticorps anti-plaquettes inutiles si typique / anticorps anti-ADN

Diagnostics différentiels

Ceux d’un purpura chez l’enfant +++ Purpura fulminans / leucémie aiguë, CIVD / purpura rhumatoïde…

évolution

Forme aiguë dans 90% des cas: guérison spontanée en quelques jours à mois (< 6 mois) / forme chronique : > 6 mois dans 10%, avec risque de rechutes ++

Mortalité < 1% : par hémorragie cérébrale ou méningée

Traitement

Traitement médicamenteux du PTI aigu

Indications

• Abstention thérapeutique si pas de signes de gravité (score 0-2) et plaquettes > 10 G/L
• Traitement si signes de gravité (Buchanan ≥ 3: muqueuses) et/ou plaquettes < 10 G/L

Modalités

• Corticothérapie : PO ou bolus IV selon gravité
• Immunoglobulines : perfusion d'Ig polyclonales en IVL

Si sévérité (Buchanan > 3) :

• Perfusion IV d'Ig polyvalentes + corticoïdes IV / sévérité modérée : corticoïdes PO ou Ig IV

Transfusion de plaquettes

Uniquement si hémorragie neurologique sévère, intra-abdominale, extériorisée abondante ou urgence chirurgicale à risque / à éviter ++ sinon

Transfusion de CGR

Si anémie mal tolérée et/ou hémorragie sévère

Traitement médicamenteux du PTI chronique

Prise en charge spécialisée par immuno-pédiatre

Mesures associées

• Contre-indiqués : gestes invasifs / intra-musculaires / aspirine-AINS (± vaccins = contre-indication temporaire)
• éducation des parents : signes de gravité hémorragique 
• Hygiène dentaire avec brosses souples / prévention des chutes du lit / pas de contre-indication au sport sauf syndrome hémorragique clinique / projet d'accueil individualisé pour l'école / éviter prise de température intra-rectale

Surveillance +++

• Clinique : recherche de syndrome hémorragique
• NFS de contrôle 1x / 3-6 mois pour affirmer guérison = numération normale pendant 1 an

• Si persistance du syndrome hémorragique : dosage des plaquettes à J2 puis à J21 du diagnostic de PTI aigu / + contrôle des plaquettes lors des situations à risque (gestes, chirurgie, voyage…)

Chez l'adulte

Généralités

Définition : maladie auto-immune, caractérisée par thrombopénie isolée < 100 G/L

Maladie "rare" (incidence : 2-6,6/100000), augmente après 60A / F > H (sauf après 60 ans : ratio s'inverse) / maladie bénigne mais altérant la qualité de vie

• 2% d'hémorragies graves mais en pratique quasi-toujours précédée d'hémorragies cutanéo-muqueuses = signe d'alerte (ecchymoses, pétéchies, bulles intra-buccales..)
• Physiopathologie : associe destruction périphérique des plaquettes + production médullaire inadaptée
• Phases de la maladie

• PTI nouvellement diagnostiqué : < 3 mois
• PTI persistant : 3-12 mois / PTI chronique : > 12 mois
• PTI sévère : manifestations hémorragiques au diagnostic nécessitant un traitement ou nouvelles manifestations hémorragiques en cours d'évolution nécessitant un traitement supplémentaire ou à + forte dose
• PTI réfractaire : absence de réponse ou rechute après splénectomie avec PTI sévère ou risque de saignement nécessitant un traitement

Etiologies

• Primaire
• Sur infection VIH : à tout stade / parfois révélateur
• Sur infection VHC : très rare / thrombopénie le + souvent liée à hypersplénisme (fibrose ou cirrhose) dans ce cadre
• Maladies auto-immunes : lupus (± associé à anémie hémolytique auto-immune = syndrome d'Evans) / SAPL / Gougerot-Sjögren
• Hémopathie lymphoïde : leucémie lymphoïde chronique / lymphome non hodgkinien ± hypogammaglobulinémie / rarement : syndrome lymphoprolifératif auto-immun (ALPS)
• Toxique médicamenteux+ thrombopénies par allo-anticorps (purpura post-transfusionnel, thrombopénie fœtale par allo-immunisation fœto-maternelle) : exceptionnelles

Diagnostic positif

Poser le diagnostic de PTI nécessite d'éliminer : thrombopénie centrale (syndrome myélodysplasique ++) / séquestration splénique / consommation (CIVD, micro-angiopathie thrombotique)

Aucun examen ne permet de confirmer le diagnostic ++

Examens systématiques devant un PTI (protocole PNDS)

• NFS / frottis / EPP (ou dosage pondéral des immunoglobulines)
• Sérologies VIH-VHC + VHB (pour prévention de réactivation sous corticoïdes ou Rituximab) / groupage-RAI (pour formes sévères)
• Bilan hépatique complet / anticorps antinucléaires
• TSH et anticorps anti-thyroïde / TP-TCA-fibrinogène / créatinine
• A discuter : myélogramme (± caryotype) / recherche anticoagulant circulant / anticorps anti-cardiolipines / recherche infection H. pylori / échographie abdominale (si splénectomie envisagée ++) / immunophénotypage des lymphocytes circulants / immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques / durée de vie isotopique des plaquettes / anticorps anti-plaquettes par MAIPA
• Examens inutiles : temps de saignement / complément / dosage de la TPO

Recherche des auto-Ac

• Cible : complexes glycoprotéiques GPIIb/IIIa et GPIb/IX le + souvent
• Mis en évidence par test MAIPA (≈ test de Coombs pour les hématies)
• Autre test : épreuve isotopique utilisant des plaquettes autologues marquées

• Recherche présence d'auto-anticorps à la surface des plaquettes du malade (MAIPA direct) ou sérum (MAIPA indirect) / peu disponible : donc peu réalisé en pratique

• Dans PTI : destruction des plaquettes rapide (< 24h) alors que la durée de vie normale est de 7 jours
• Evalue la production médullaire / couplage à imagerie scintigraphique permet de confirmer le site d'hyper-destruction (rate ++)

L'absence d'auto-anticorps n'élimine pas le PTI / leur présence n'affirme pas le PTI ++

Myélogramme

Indications :

• Age > 60 ans (pour éliminer syndrome myélodysplasique ++)
• Présence d'une organomégalie (splénomégalie, adénopathies)
• Anomalie sur autre lignée de NFS (même si discrète : macrocytose, leucopénie) / patient réfractaire au traitement de 1e ligne ++
• ± avant splénectomie ou traitement par rituximab

Diagnostic d'élimination / permet d'éliminer une thrombopénie centrale

Traitement

Traitement de 1e ligne

• Si plaquettes > 30 G/L : aucun traitement nécessaire, sauf :
• Si plaquettes < 30G/L ou autre cas : corticothérapie par voie orale (1 mg/kg/j) pendant 2-3 semaines en 1e ligne

• Traitement antiagrégant-anticoagulant
• Chez sujet âgé (surtout si comorbidités)
• Lésion susceptible de saigner / en cas de signes hémorragiques

• Si syndrome hémorragique sévère (score hémorragique > 8) : immunoglobulines IV 0,8-1 g/kg pouvant être répétée une fois dans les 3 jours selon sévérité et évolution associée aux corticoïdes

Jamais de transfusion plaquettaire (sauf mise en jeu pronostic vital)

Traitement de 2e ligne / PTI chronique

• Indication : PTI persistant (3-12 mois) ou chronique (> 12 mois) et plaquettes < 30 G/L (ou saignements, risque hémorragique) et inefficacité de l'utilisation séquentielle de corticoïdes ou d'immunoglobulines
• Objectif : plaquettes > 30 (voire 50 G/L) selon le terrain, les traitements associées, la prévision d'un traitement chirurgical…
• Modalités : splénectomie = traitement de référence des formes chroniques (succès : 60-70% des cas) / si contre-indication : traitement par agoniste du récepteur de TPO (Revolade®) ou rituximab
• TPI persistant : risque de rechute de 50-80% / traitement mal codifié, par dapsone ou danazol / place du rituximab ou des agonistes de TPO discutée / aucun traitement n'a l'AMM (et pas de place pour la corticothérapie au long cours)
• Mesures associées après splénectomie (cf. item 272)
• Rituximab : déplétion lymphocytaire B, donc effectuer les vaccins avant

• Autres traitements possibles : antibiotique type dapsone (Disulone®) / dérivés hormonaux type danazol (Danatrol®) / immunosuppresseurs type azathioprine (Imurel®) ou cyclophsophamide (Endoxan®)

• Education du patient : consultation en urgence si fièvre / carte de splénectomisé
• Vaccinations : grippe / pneumocoque / haemophilus
• Antibioprophylaxie : oracilline per os pendant 2 à 5 ans

Devant une thrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostique et justifier les examens complémentaires pertinents

GéNéRALITéS

Définitions

• Thrombopénie: plaquettes < 150 G/L
• En pratique, risque hémorragique si < 30 G/L sauf en cas de thrombopathie associée

Réflexe devant toute thrombopénie

éliminer une fausse thrombopénie induite par l’EDTA (anticoagulant du tube)

• Faire frottis sanguin: éliminer des amas plaquettaires
• Faire prélèvement de contrôle sur tube citraté (autre anticoagulant)

étiologies

Thombopénies centrales

Thrombopénies acquises

• Si insuffisance médullaire globale
• Si atteinte mégacaryocytaire sélective

• Envahissement : leucémie / lymphome / myélome / métastase
• Aplasie médullaire ou myélofibrose (BOM) / myélodysplasie
• Carence en B9 ou B12 (thrombopoïèse inefficace)

• Médicaments : sulfamides / AINS / thiazidiques / cotrimoxazole
• Alcool : intoxication éthylique aiguë

Thrombopénies constitutionnelles (rares)

• Rares / à distinguer des thrombopénies néonatales par sepsis ou allo-immunisation
• Habituellement modérées / peuvent être diagnostiquées à tout âge
• Signes en faveur : thrombopénie familiale / altération des fonctions des plaquettes associée / association à un contexte polymalformatif
• Principaux cadres : amégacaryocytose congénitale / syndrome de Wiskott-Aldrich / maladie de May-Hegglin / maladie de Fanconi / autres maladies dites du groupe de thrombopénies MYH9 / syndrome vélo-cardio-facial (dysmorphie), de DiGeorge

Thrombopénies périphériques

Par destruction plaquettaire (immunologique ++)

Tous caractérisés par la présence d’anticorps anti-plaquettes

Purpuras thrombopéniques d'origine auto-immune

• Purpura thrombopénique immunologique (PTI)
• Maladies auto-immunes : lupus (syndrome d’Evans) / SAPL
• Leucémie lymphoïde chronique (cf item 315)
• Associée à déficit immunitaire commun variable dans contexte d'hypo-γ-globulinémie primitive + auto-anticorps

• Diagnostic d'exclusion / devant thrombopénie isolée
• Myélogramme peu contributif
• Forme classique : de l'enfant, apparition brutale et évolution favorable/ hémorragies rares/ passage à chronicité possible (adulte)

Toute infection virale : VIH-VHC (chronique ++) / mononucléose.. Chez l'enfant : thrombopénie transitoire après CMV, EBV, parvovirus..

Thrombopénies immuno-allergiques (complexes immuns)

• Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine (TIAH)
• Thrombopénies par allo-anticorps

• Anticorps anti-plaquettes, héparine-dépendants, reconnaissant complexe héparine-FP4 / complexes immuns se fixent par fragment Fc des immunoglobulines sur surface des plaquettes › activation plaquettaire (thrombose) ou destruction (hémorragie)
• Autres : quinine / thiazidiques/ sulfamides/ antiépileptiques/ digoxine / AINS / pénicillines (rôle d'haptène) / IPP..
• En général traitement introduit 1-2 semaines avant thrombopénie (rarement sur traitement chronique)

• Thrombopénies post-transfusionnelles (allo-anticorps anti-PLA1)
• Néonatale : allo-immunisation fœto-maternelle (transmission passive)

Par hyperconsommation plaquettaire (infectieuse ++)

Peut associer thromboses et hémorragies

Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)

1ère étiologie à éliminer devant toute thrombopénie

• Bilan : TCA augmentés – TP diminué / augmentation des D-dimères – baisse du fibrinogène / baisse des facteurs V, VIII
• Etiologies : infection (sepsis sévère) / cancer (LAM3 ++) / traumatismes sévères / pathologie obstétricale / accident transfusionnel / morsures de serpent (rare)

Thrombopénies infectieuses

Bactériemie à pyogènes (modérée jusqu'à CIVD) / paludisme (voyage)

Micro-angiopathies thrombotiques (MAT)

• Association avec anémie hémolytique + schizocytes au frottis
• Syndrome hémolytique urémique (SHU, typique chez l'enfant)
• Purpura thrombotique thrombocytémique (PTT) = syndrome de Moschowitz
• HTA maligne / HELLP syndrome…

Par anomalie de répartition (séquestration ++)

• Souvent associée à neutropénie ± anémie modérées
• Hypersplénisme : quelle que soit la cause de la splénomégalie (cf item 272)
• Hypertension portale sur hépatopathie : ± thrombopénie ± augmentation de l'élimination / défaut de production de la TPO
• + syndrome d'activation macrophagique (hémophagocytose) : phagocytose par les macrophages des cellules hématopoïétiques dans la moelle osseuse

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain : antécédents hémorragiques (personnels et familiaux) / maladie auto-immune / VIH / hémopathie
• Prises : médicamenteuse / alcool / antécédent de transfusion
• Anamnèse : notion de voyage < 3 mois / infection virale récente
• Signes fonctionnels
• Circonstances de découverte en l'absence de syndrome hémorragique

• Syndrome hémorragique : purpura / muqueuses
• Signes associés : fièvre / AEG / dyspnée..

• Fortuite
• Dans circonstances favorisantes : maladies auto-immunes, sepsis, grossesse, traitement par héparine..
• Rarement : manifestations thrombotiques (SAPL…)

Examen physique

Syndrome hémorragique thrombopénique

• Purpura de type plaquettaire (plaquettes souvent < 20 G/L)

• Monomorphe : pétéchial (++) (isolé ou ecchymotique)
• Diffus : cutané et muqueux / poussée unique
• Parfois associé à de larges hématomes

Signes négatifs (différent du purpura vasculaire)Non infiltré / non nécrotique / non déclive

Hémorragie des muqueuses

• Epistaxis / gingivorragies / hématuries..
• Hémorragies digestives / hémorragies méningées…

Si hématomes non provoqués et confluents, hémorragie continues au point de ponction, hémorragies viscérales : évoquer troubles de la coagulation (type CIVD)

Rechercher des signes de gravité :

Accidents hémorragiques rares (≈ 2%)

• Présence d'un purpura cutanéo-muqueux extensif, surtout si nécrotique
• Bulles hémorragiques endobuccales / gingivorragies spontanées importantes
• Recherche d’autres localisations hémorragiques

• cérébro-méningée : céphalées intenses et persistantes
• hémorragies rétiniennes au fond d'œil

Facteurs aggravants

• Age avancé (> 65ans) / lésions viscérales associées (ulcère gastro-duodénal, anévrisme..)
• Nécessité ou antécédent de geste chirurgical ou d'exploration invasive
• Pathologie ou traitement associé : anticoagulant, antiagrégant, HTA…

Score hémorragique

(utilisable dans le PTI de l'adulte) : sévère si score > 8

• Age : > 65 ans (2) / > 75A ans (5)
• Saignement cutané : purpura pétéchial localisé (1) / purpura ecchymotique (2) / purpura pétéchial avec localisations multiples (3) / purpura pétéchial généralisé (3) / purpura ecchymotique généralisé (4)
• Saignement muqueux : épistaxis unilatérale (2) / bilatérale (3) / bulles hémorragiques ou gingivorragies spontanées (5)
• Saignement gastro-intestinal : Sans anémie (4)/ avec anémie (baisse de > 2g) et/ou choc (15)
• Saignement urinaire : Hématurie macroscopie sans anémie (4) / avec (10)
• Saignement du système nerveux central Saignement avec mise en jeu du pronostic vital (15)

Pour orientation étiologique

• Rechercher fièvre / syndrome infectieux et/ou méningé
• Adénopathies / hépatomégalie / splénomégalie (hémopathie)
• Arthralgies, éruption cutanée évoquant une maladie auto-immune

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Numération plaquettaire

• Thrombopénie si plaquettes < 150 G/L
• > 50 G/L : asymptomatique ++ / 20-50 G/L : pas de signe sauf facteur surajouté (antiplaquettaire, hémopathie, troubles de coagulation…)
• Signe de gravité si plaquettes < 20 G/L (risque d’hémorragie cérébrale)

éliminer une fausse thrombopénie

• Frottis : absence d'agrégats plaquettaires sur lame
• Prélèvement de contrôle sur tube citraté

Pour diagnostic étiologique

En 1ère intention

• NFS-Réticulocytes
• TP-TCA : recherche de signes de gravité (CIVD…)
• Bilan biologique : rechercher les diagnostics urgents
• Ponction médullaire pour myélogramme

• Oriente vers une cause centrale (arégénératif) ou périphérique
• Recherche des cytopénies associées (oriente vers cause centrale)
• Frottis : anomalies des plaquettes (macro, micro), des leucocytes (granulations toxiques : sepsis / Döhle : myélodysplasie, infections sévères / syndrome mononucléosique : EBV / blastes : leucémie aiguë), des hématies (schziocytes : micro-angiopathie thrombotique, CIVD… / dacryocytes ou hématies en larmes: myélodysplasie, myélofibrose Ire)

• CIVD : TP + fibrinogène + D-Dimères
• MAT (SHU ou PTT) : frottis pour schizocytes

Ne doit pas être systématique / si suspicion de thrombopénie centrale surtout ++

• Systématique si thrombopénie non isolée / en l'absence d'orientation étiologique évidente (pas de CIVD, etc…)
• Thrombopénie centrale › mégacaryocytes rares ou absents
• Thrombopénie périphérique › mégacaryocytes nombreux
• Autres : richesse de la moelle / dysmyélopoïèse / cellules tumorales

Myélogramme jamais contre-indiqué par la thrombopénie / en cas de sternotomie ou d'antécédents d'irradiation thoracique : préférer ponction iliaque / sous anesthésie locale

En 2nde intention

• Si thrombopénie périphérique
• Bilan infectieux
• Bilan hépatiqueEchographie abdominale / bilan hépatique
• Bilan si suspicion de déficit immunitaire

• Bilan immunologique
• Anticorps anti-plaquettes : inutile en pratique
• Test de Coombs / anticorps anti-PF4 (héparine)
• Anticorps anti-nucléaires et anticorps anti-DNA natifs (lupus) / anticorps du SAPL
• Test de Coombs / anti-ENA / anticorps anti-TPO et TRAK
• ± recherche des anticorps anti GP IIb –IIIa ou GP Ib-IX

• VIH / VHB-VHC : ± associées au PTI (VIH-VHC)
• EBV/ CMV / parvovirus B19 / dengue : thrombopénie aiguë, selon contexte
• Hémocultures si fièvre / breath-test à l'uréase ou recherche d'antigène bactérien dans les selles (H. pylori)

• EPP / dosage pondéral des immunoglobulines
• Immunophénotypage des lymphocytes circulants si dosage pondéral normal

Si thrombopénie centrale

• Biopsie ostéo-médullaire

• Systématique si moelle osseuse pauvre au myélogramme
• Recherche d'aplasie médullaire ou de myélofibrose

Plaquettes doivent être > 50G/L avant le geste (faite sous transfusion sinon)

• Suspicion de thrombopénie constitutionnelle : bilan en milieu spécialisé (volume plaquettaire, corps de Döhle, facteur Willebrand pour maladie de Willebrand de type IIb..)

Pour bilan pré-thérapeutique

• Bilan pré-transfusionnel

• Groupe ABO / rhésus / RAI
• Recherche d’anticorps anti-HLA si possible

Diagnostics différentiels

Purpura de type vasculaire

Polymorphe / non muqueux / infiltré : maculo-papuleux / déclive ± nécrotique

Fausse thrombopénie

Par agrégation plaquettaire à l’EDTA / activation induite par difficultés de prélèvement / prélèvement sur tube inapproprié

A toujours éliminer par frottis + tube citraté : facteur de dilution de 10% dans cette technique (sous-estimation de l'automate par rapport à la valeur réelle)

Cadres diagnostiques particuliers

Nouveau-né

Thrombopénie auto-immune

• Symptomatologie hémorragique avec thrombopénie sévère (< 20 G/L)
• Anticorps (anti-HPA1a le + souvent) traversant la barrière placentaire / dure 2-4 semaines / diagnostic : anticorps anti-PLT chez la mère positifs, dirigés contre un antigène paternel

Infections congénitales

(CMV, toxoplasmose), périnatales (E. coli, haemophilus…)

• Thrombopénie associée parfois très sévère
• Diagnostic par prélèvements adaptés

Autres causes de thrombopénie modérée, inconstante :

Asphyxie / hypothermie (± CIVD) / insuffisance placentaire (retard de croissance intra-utérin, pré-éclampsie, diabète), mère avec maladie auto-immune (lupus, …) ou prise médicamenteuse

Femme enceinte

Causes multiples :

PTI (au 1e trimestre ++), maladie auto-immune (lupus), infections virales (VIH, CMV, EBV)…

Causes spécifiques à la grossesse :

• Thrombopénie gestationnelle : 1e cause
• 5-7% Des grossesses normales
• Baisse progressive des plaquettes à T2-T3
• Par hémodilution + consommation / disparait en quelques semaines du post-partum
• Généralement 90-140 G/L (si < 70G/L : chercher autre étiologie)
• Pas de risque de thrombopénie fœtale-néonatale / pas de traitement nécessaire
• Surveillance : recherche d'HTA, d'anticorps anti-DNA, anti-phospholipides

PTI :

2e cause la + fréquenteSurvenue dès le 1e trimestre ou marquée < 50G/L en faveur d'un PTI par rapport à une thrombopénie gestationnelle

HTA et pré-éclampsie

• Thrombopénie dans 1/3 des cas
• Après 5e mois de grossesse le + souvent
• Terrain : primipares < 20 ans ou > 30 ans

HELLP syndrome

(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

• Au T3 : associe anémie hémolytique, thrombopénie, augmentation des transaminases, augmentation des LDH

Stéatose hépatique aiguë gravidique

Contexte de transfusions sanguines

• Thrombopénie de dilution : en cas de transfusions massives (> 10 CGR)
• Accident transfusionnel immédiat : simple inefficacité à forme grave avec état de choc ± CIVD
• Purpura transfusionnel : accident retardé de transfusion (vers +5-7 jours) / peu fréquent, lié à des anticorps anti-plaquettes (anti-HPA1a) apparus lors d'une transfusion ancienne ou grossesse

Thrombopénie constitutionnelle : quand la suspecter ?

• Thrombopénie familiale : rechercher antécédents de leucémies dans la famille (certaines thrombopénies familiales sont associées à un risque augmenté de leucémie) et récupérer NFS de la famille
• Ancienneté de la thrombopénie : élément fondamental ++
• Présence d'anomalies morphologiques du frottis : micro-plaquettes (< 7fl) ou macro-plaquettes (> 11fl) en faveur (même s'il existe une augmentation modérée du volume plaquettaire moyen dans le PTI)
• Présence de signes extra-hématologiques (surdité, atteinte rénale..), d'anomalies morphologiques (dysmorphie faciale..) ou déficit immunitaire : syndrome MYH9 (macro-plaquettes + cataracte + glomérulopathie + surdité + corps de Döhle dans les polynucléaires neutrophiles)
• Mauvaise réponse plaquettaire après traitement de 1e ligne du PTI : absence de réponse même transitoire au traitement est en faveur d'une cause constitutionnelle (mais 10-20% des PTI sont véritablement réfractaires au traitement)
• Discordance entre profondeur de la thrombopénie et importance du syndrome hémorragique : parfois associées à thrombopathies / syndrome hémorragique avec plaquettes > 50G/L doit faire évoquer cette possibilité

Traitement

Prise en charge

Prise en charge ambulatoire si asymptomatique (le plus souvent)

• Hospitalisation systématique et en urgence si :
• Thrombopénie périphérique : jamais de transfusion plaquettaire ++ (sauf exceptionnel saignement mettant en jeu le pronostic vital)
• Conduite à tenir en urgence (avec uniquement la NFS)
• Traitement étiologique d'un saignement (suture chirurgicale d'ulcère…) à discuter
• Arrêt de tout médicament (en priorité ceux d'introduction récente)

• Syndrome hémorragique clinique
• Et/ou Plaquettes < 20 G/L

• Thrombopénie profonde + anomalies autres lignées › centrale / transfusion plaquettaire à envisager
• Signes de consommation (CIVD, micro-angiopathie thrombotique) : urgence hématologique (soins intensifs ou réanimation) / traitement adapté (traitement étiologique d'une CIVD, échanges plasmatiques…)
• Hypersplénisme : généralement pas de traitement
• Thrombopénie isolée : possible PTI, pas de transfusion de plaquettes

En cas de thrombopénie CENTRALE importante

Transfusion de concentrés plaquettaires Seuil généralement admis : plaquettes < 20 G/L /Modalités : 1 concentré plaquettaire pour 10kg de poids

Contre-indiquée si thrombopénie périphérique (destruction des plaquettes)

Mesures associées

Mesures associées aux troubles de l’hémostase

• Pas d’anti-thrombotiques : AINS / aspirine / héparine / anti-vitamines K
• Gestes à éviter en cas de thrombopénie :

• < 100 G/L : neurochirurgie majeure / chirurgie ophtalmologique complexe
• < 80 G/L : rachianesthésie / chirurgie majeure
• < 50 G/L : chirurgie mineure / ponction et biopsies transcutanées / ponction lombaire (à discuter au cas par cas selon urgence) / activité sportive ou professionnelle à risque de traumatismes / injections intra-musculaires / biopsies percutanées
• < 30 G/L : anesthésie dentaire régionale / extraction dentaire
• < 20 G/L : détartrage dentaire

Surveillance

• Clinique : syndrome hémorragique / toucher rectal / neurologique…
• Paraclinique : numération plaquettaire quotidienne

Purpura thrombopénique immunologique

PTI de l'enfant

Généralités

• 1e cause de thrombopénie & 1e maladie auto-immune de l’enfant / pic = 2-5 ans
• Mécanisme immunologique périphérique : auto-anticorps anti-glycoprotéines des plaquettes › destruction

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire
• Examen physique

• Terrain : antécedents familiaux auto-immuns / pas de thrombopénie
• Facteur déclenchant : épisode viral ORL/ vaccination récente…
• Apparition rapide (24-48h) / diagnostic d'élimination

• Syndrome hémorragique
• Examen normal : signes négatifs
• Evaluation de la gravité (4)
• Score de Buchanan (sévérité du syndrome hémorragique)

• Cutané : purpura plaquettaire – pétéchie – ecchymose
• Muqueux : épistaxis/ gingivorragie/ hématurie/ métrorragies

• Pas de syndrome tumoral (hépato-splénomégalie, adénopathies…) / absence d'antécédent familial
• Pas d’HTA / pas de diarrhée ni protéinurie (syndrome hémolytique et urémique)

• Surface / bulles intra-buccales / purpura du voile du palais
• Hémorragie viscérale grave: examen neurologique / abdominal / bandelette urinaire

• 0 : asymptomatique
• 1 : <100 pétéchies, < 5 ecchymoses
• 2 : >100 pétéchies, > 5 ecchymoses
• 3 : saignement muqueux
• 4 : nécessité d’un geste
• 5 : saignement intracrânienne ou vital

Examens complémentaires

• Indispensables
• Recommandés

• NFS-réticulocytes : thrombopénie isolée/ pas d'atteinte des autres lignée
• Frottis : plaquettes normales / pas de schizocytes / pas de blastes
• Gp-Rh-RAI (bilan pré-transfusionnel)
• Imagerie cérébrale (si céphalées ou signes neurologiques)
• Echographie abdominale (si douleurs, anomalie clinique, hématurie)

• Myélogramme : si doute diagnostique / dès que corticothérapie envisagée (pour exclure hémopathie maligne)
• Coagulation : TP-TCA / fibrinogène / D-dimères (éliminer CIVD)
• Haptoglobine / bilirubine / test de Coombs (si hémolyse)
• BU et créatininémie (syndrome hémolytique et urémique)
• Sérologie VIH si facteurs de risque
• Facteurs antinucléaires (surtout si > 8ans) / fond d'œil (si céphalées)

• Possible d'y surseoir si clinicien senior + cytologiste confirment normalité clinique + NFS / décision notée dans dossier médical
• Non contre-indiquée par la thrombopénie / antalgiques + prémédication
• Aspect : moelle riche / mégacarycoytes en quantité normale ou augmentée / absence de blastes

Non indiqués

Anticorps anti-plaquettes inutiles si typique / anticorps anti-ADN

Diagnostics différentiels

Ceux d’un purpura chez l’enfant +++ Purpura fulminans / leucémie aiguë, CIVD / purpura rhumatoïde…

évolution

Forme aiguë dans 90% des cas: guérison spontanée en quelques jours à mois (< 6 mois) / forme chronique : > 6 mois dans 10%, avec risque de rechutes ++

Mortalité < 1% : par hémorragie cérébrale ou méningée

Traitement

Traitement médicamenteux du PTI aigu

Indications

• Abstention thérapeutique si pas de signes de gravité (score 0-2) et plaquettes > 10 G/L
• Traitement si signes de gravité (Buchanan ≥ 3: muqueuses) et/ou plaquettes < 10 G/L

Modalités

• Corticothérapie : PO ou bolus IV selon gravité
• Immunoglobulines : perfusion d'Ig polyclonales en IVL

Si sévérité (Buchanan > 3) :

• Perfusion IV d'Ig polyvalentes + corticoïdes IV / sévérité modérée : corticoïdes PO ou Ig IV

Transfusion de plaquettes

Uniquement si hémorragie neurologique sévère, intra-abdominale, extériorisée abondante ou urgence chirurgicale à risque / à éviter ++ sinon

Transfusion de CGR

Si anémie mal tolérée et/ou hémorragie sévère

Traitement médicamenteux du PTI chronique

Prise en charge spécialisée par immuno-pédiatre

Mesures associées

• Contre-indiqués : gestes invasifs / intra-musculaires / aspirine-AINS (± vaccins = contre-indication temporaire)
• éducation des parents : signes de gravité hémorragique 
• Hygiène dentaire avec brosses souples / prévention des chutes du lit / pas de contre-indication au sport sauf syndrome hémorragique clinique / projet d'accueil individualisé pour l'école / éviter prise de température intra-rectale

Surveillance +++

• Clinique : recherche de syndrome hémorragique
• NFS de contrôle 1x / 3-6 mois pour affirmer guérison = numération normale pendant 1 an

• Si persistance du syndrome hémorragique : dosage des plaquettes à J2 puis à J21 du diagnostic de PTI aigu / + contrôle des plaquettes lors des situations à risque (gestes, chirurgie, voyage…)

Chez l'adulte

Généralités

Définition : maladie auto-immune, caractérisée par thrombopénie isolée < 100 G/L

Maladie "rare" (incidence : 2-6,6/100000), augmente après 60A / F > H (sauf après 60 ans : ratio s'inverse) / maladie bénigne mais altérant la qualité de vie

• 2% d'hémorragies graves mais en pratique quasi-toujours précédée d'hémorragies cutanéo-muqueuses = signe d'alerte (ecchymoses, pétéchies, bulles intra-buccales..)
• Physiopathologie : associe destruction périphérique des plaquettes + production médullaire inadaptée
• Phases de la maladie

• PTI nouvellement diagnostiqué : < 3 mois
• PTI persistant : 3-12 mois / PTI chronique : > 12 mois
• PTI sévère : manifestations hémorragiques au diagnostic nécessitant un traitement ou nouvelles manifestations hémorragiques en cours d'évolution nécessitant un traitement supplémentaire ou à + forte dose
• PTI réfractaire : absence de réponse ou rechute après splénectomie avec PTI sévère ou risque de saignement nécessitant un traitement

Etiologies

• Primaire
• Sur infection VIH : à tout stade / parfois révélateur
• Sur infection VHC : très rare / thrombopénie le + souvent liée à hypersplénisme (fibrose ou cirrhose) dans ce cadre
• Maladies auto-immunes : lupus (± associé à anémie hémolytique auto-immune = syndrome d'Evans) / SAPL / Gougerot-Sjögren
• Hémopathie lymphoïde : leucémie lymphoïde chronique / lymphome non hodgkinien ± hypogammaglobulinémie / rarement : syndrome lymphoprolifératif auto-immun (ALPS)
• Toxique médicamenteux+ thrombopénies par allo-anticorps (purpura post-transfusionnel, thrombopénie fœtale par allo-immunisation fœto-maternelle) : exceptionnelles

Diagnostic positif

Poser le diagnostic de PTI nécessite d'éliminer : thrombopénie centrale (syndrome myélodysplasique ++) / séquestration splénique / consommation (CIVD, micro-angiopathie thrombotique)

Aucun examen ne permet de confirmer le diagnostic ++

Examens systématiques devant un PTI (protocole PNDS)

• NFS / frottis / EPP (ou dosage pondéral des immunoglobulines)
• Sérologies VIH-VHC + VHB (pour prévention de réactivation sous corticoïdes ou Rituximab) / groupage-RAI (pour formes sévères)
• Bilan hépatique complet / anticorps antinucléaires
• TSH et anticorps anti-thyroïde / TP-TCA-fibrinogène / créatinine
• A discuter : myélogramme (± caryotype) / recherche anticoagulant circulant / anticorps anti-cardiolipines / recherche infection H. pylori / échographie abdominale (si splénectomie envisagée ++) / immunophénotypage des lymphocytes circulants / immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques / durée de vie isotopique des plaquettes / anticorps anti-plaquettes par MAIPA
• Examens inutiles : temps de saignement / complément / dosage de la TPO

Recherche des auto-Ac

• Cible : complexes glycoprotéiques GPIIb/IIIa et GPIb/IX le + souvent
• Mis en évidence par test MAIPA (≈ test de Coombs pour les hématies)
• Autre test : épreuve isotopique utilisant des plaquettes autologues marquées

• Recherche présence d'auto-anticorps à la surface des plaquettes du malade (MAIPA direct) ou sérum (MAIPA indirect) / peu disponible : donc peu réalisé en pratique

• Dans PTI : destruction des plaquettes rapide (< 24h) alors que la durée de vie normale est de 7 jours
• Evalue la production médullaire / couplage à imagerie scintigraphique permet de confirmer le site d'hyper-destruction (rate ++)

L'absence d'auto-anticorps n'élimine pas le PTI / leur présence n'affirme pas le PTI ++

Myélogramme

Indications :

• Age > 60 ans (pour éliminer syndrome myélodysplasique ++)
• Présence d'une organomégalie (splénomégalie, adénopathies)
• Anomalie sur autre lignée de NFS (même si discrète : macrocytose, leucopénie) / patient réfractaire au traitement de 1e ligne ++
• ± avant splénectomie ou traitement par rituximab

Diagnostic d'élimination / permet d'éliminer une thrombopénie centrale

Traitement

Traitement de 1e ligne

• Si plaquettes > 30 G/L : aucun traitement nécessaire, sauf :
• Si plaquettes < 30G/L ou autre cas : corticothérapie par voie orale (1 mg/kg/j) pendant 2-3 semaines en 1e ligne

• Traitement antiagrégant-anticoagulant
• Chez sujet âgé (surtout si comorbidités)
• Lésion susceptible de saigner / en cas de signes hémorragiques

• Si syndrome hémorragique sévère (score hémorragique > 8) : immunoglobulines IV 0,8-1 g/kg pouvant être répétée une fois dans les 3 jours selon sévérité et évolution associée aux corticoïdes

Jamais de transfusion plaquettaire (sauf mise en jeu pronostic vital)

Traitement de 2e ligne / PTI chronique

• Indication : PTI persistant (3-12 mois) ou chronique (> 12 mois) et plaquettes < 30 G/L (ou saignements, risque hémorragique) et inefficacité de l'utilisation séquentielle de corticoïdes ou d'immunoglobulines
• Objectif : plaquettes > 30 (voire 50 G/L) selon le terrain, les traitements associées, la prévision d'un traitement chirurgical…
• Modalités : splénectomie = traitement de référence des formes chroniques (succès : 60-70% des cas) / si contre-indication : traitement par agoniste du récepteur de TPO (Revolade®) ou rituximab
• TPI persistant : risque de rechute de 50-80% / traitement mal codifié, par dapsone ou danazol / place du rituximab ou des agonistes de TPO discutée / aucun traitement n'a l'AMM (et pas de place pour la corticothérapie au long cours)
• Mesures associées après splénectomie (cf. item 272)
• Rituximab : déplétion lymphocytaire B, donc effectuer les vaccins avant

• Autres traitements possibles : antibiotique type dapsone (Disulone®) / dérivés hormonaux type danazol (Danatrol®) / immunosuppresseurs type azathioprine (Imurel®) ou cyclophsophamide (Endoxan®)

• Education du patient : consultation en urgence si fièvre / carte de splénectomisé
• Vaccinations : grippe / pneumocoque / haemophilus
• Antibioprophylaxie : oracilline per os pendant 2 à 5 ans