THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Principes d’évaluation

Principe d’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses et des dispositifs médicaux

Thérapeutiques non médicamenteuses = ensemble hétérogènes comportant des catégories d’approches thérapeutiques très différentes – thérapeutiques, diagnostiques ou de compensation du handicap :

• Règles hygiéno-diététiques
• Traitements psychologiques
• Thérapeutiques physiques et de rééducation
• Cures thermales
• Dispositifs médicaux
• Interventions chirurgicales

L’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses a des spécificités par rapport à l’évaluation du médicament. Par exemple, il est parfois impossible de créer un placebo pour la kinésithérapie, les thérapies psychologiques ou la chirurgie.

Modalités d’évaluation et méthodologie applicables aux technologies de santé, dispositifs médicaux et thérapeutiques non médicamenteuses

La réalisation d’études prospectives en groupes parallèles est difficile dans le cadre des dispositifs médicaux/thérapeutiques non médicamenteuses à cause d’impossibilité de randomisation/à l’absence de comparateur pertinent…

Particularités à prendre en compte en cas de traitement non médicamenteux :

• Quelles alternatives à la randomisation classique ?
• Quelles alternatives à l’essai randomisé ?
• Quel choix de groupe contrôle ?
• Difficultés à réaliser l’insu
• Caractère opérateur dépendant de la technique
• Population cible et effectifs faibles
• Durée de suivi : bénéfice/risque à long terme ? cycles de vie courts et développement incrémental

Aspects réglementaires et médico-économiques

Dispositifs médicaux (DM)

• Définition : Un dispositif médical est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure.
• La qualification en dispositif médical est demandée par les industriels.
• Ils ont des spécificités à prendre en compte :

• L’hétérogénéité du monde des DM
• Le statut du produit :

Qualification du produit selon s’il est associé à un médicament :

- DM (par exemple DM réutilisable destiné à l’administration d’un médicament)

- DM médical combiné (association entre DM et médicament)

- Médicament (action prépondérante du médicament)

• Le cycle de vie du DM
• La performance clinique
• Le bénéfice clinique
• Le nombre de patient pouvant bénéficier du DM

• 4 classes de DM en fonction du niveau de risque

DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS MEDICAUX :

Aspects réglementaires

Marquage CE (1993) :

• Préalable à la mise sur le marché d’un DM (correspond à l’AMM pour les médicaments). Atteste que les produits sont conformes aux exigences essentielles des directives applicables et qu’ils ont été soumis à la procédure d’évaluation de la conformité prévue dans les directives.
• Le fabricant peut faire intervenir un organisme notifié dans la procédure de marquage CE : ce sont les agences de régulation ou le distributeur qui attribuent le marquage CE après examen du dossier déposé par le fabricant.
• Une fois attribué, le marquage CE permet la libre circulation du DM dans l’UE.

• En France, c’est l’ANSM qui évalue la conformité des DM. Elle délivre un certificat de conformité pour une durée de 5 ans maximum renouvelable.

L’évaluation clinique du dispositif médical a été rendue obligatoire en 2007 par directive européenne. Cette évaluation est double :

- Avant le marquage CE : (littérature si une équivalence entre DM est démontrée, essais cliniques obligatoires pour les DM implantables et les DM de classe III)

Comme pour les médicaments, les essais cliniques sont régis par une réglementation stricte et nécessitent l’avis favorable du CPP et l’autorisation de l’ANSM.

- Après marquage CE : Suivi après mise sur le marché.

Les DM innovants peuvent bénéficier de programmes de recherche clinique d’évaluation financés par le Ministère de la santé (PHRC, PRME).

Classification des DM selon le niveau de risque

Accéder au remboursement par l’assurance maladie

Après obtention du marquage CE, les fabricants déposent un dossier de demande de remboursement auprès de 3 organismes :

• La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) : évaluant l’intérêt clinique du DM
• Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) : fixe le tarif de remboursement avec les fabricants
• Le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale : décide du remboursement ou non du DM par l’Assurance Maladie et de son inscription sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR)

L’évaluation tient compte essentiellement des résultats des études cliniques (sécurité/tolérance du traitement…)

Différentes modalités de prise en charge

Le financement d’un DM ne peut souvent être séparé de l’acte associé. 2 grands types de prise en charge sont possibles :

• A l’hôpital : le financement du DM, qu’il soit à usage individuel ou lié à un acte, est supporté par le tarif du séjour (GHS) – ce n’est que si ce DM est inscrit sur la liste « en sus » que son financement sera supporté par la liste des produits et prestations (LPP).
• En ville : le DM est financé directement par l’acte soit par le tarif de la LPP en cas d’usage individuel.

Modalités de prise en charge des dispositifs médicaux

CAS DES DISPOSITIFS MEDICAUX INSCRITS SUR LA LPP (LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES)

LPP : Liste portant sur le DM (l’appareil) en lui-même mais également sur la prestation (l’appareillage) nécessaire à sa bonne utilisation.

La LPP est divisée en 4 parties :

• Titre I : Matériels et traitements à domicile, aliments diététiques, articles pour pansements
• Titre II : Orthèses et prothèses externes (lunettes, chaussures orthopédiques…)
• Titre III : Dispositifs médicaux implantables
• Titre IV : Véhicules pour personnes handicapées physiques

L’inscription sur la LPP est effectuée pour une durée maximale de 5 ans renouvelable. SI le fabricant d’un DM souhaite qu’il soit remboursé par l’Assurance maladie, il doit faire une demande d’inscription sur la LPP.

2 modalités pour l’inscription d’un DM sur la LPP :

• Inscription sous la forme de description générique ++ : Si le fabricant estime que son produit ou sa prestation répond à l’intitulé d’une des lignes génériques de la LPP, il lui suffit d’étiqueter son produit selon la nomenclature LPP pour être pris en charge par l’Assurance maladie

Le produit ne fait alors pas l’objet d’évaluation par la CNEDIMTS mais fait toutefois l’objet d’une déclaration obligatoire auprès de l’ANSM lors de la première inscription.

• Inscription sous forme de marque/nom commercial. Cette modalité est mise en œuvre pour les produits présentant un caractère innovant ou lorsque l’impact sur les dépenses d’assurance maladie, les impératifs de santé publique… nécessitent un suivi particulier du produit.

L’inscription sous forme de marque d’un DM innovant est transitoire (si apparition de concurrence › passage en description générique).

La CNEDIMTS évalue le bien-fondé de la demande d’inscription sur la LPP, s’appuyant notamment sur le dossier de demande de remboursement.

• Le tarif de remboursement du DM fait ensuite l’objet d’une négociation entre fabricant et Comité économique des produits de santé.

CAS DES DISPOSITIFS MEDICAUX PRIS EN CHARGE DANS LE CADRE DE L’ACTE :

La prise en charge s’effectue ici après avis de la HAS après évaluation par le CNEDIMTS.

• Si le nouveau DM est associé à un acte, cet acte doit être inscrit à la CCAM pour être pris en charge en ville ou à l’hôpital.
• SI cet acte est nouveau, il faut qu’il soit évalué par la CNEDIMTS en même temps que le DM.

Critères de l’avis de la CNEDIMTS

La CNEDIMTS donne un avis sur les demandes d’inscription ou de renouvellement des DM à usage individuel sur la LPPR.

Dans le cas d’une première demande d’inscription (et du renouvellement), l’avis de la commission porte notamment sur l’appréciation sur service attendu (SA) et, si ce dernier est suffisant, sur l’appréciation de l’amélioration du service attendu (ASA).

éVALUATION DU SERVICE ATTENDU

Le service attendu est évalué en fonction de 2 critères :

• L’intérêt du produit ou de la prestation au regard :
• Son intérêt de santé publique attendu (impact sur la santé de la population, sur le système de soin…)

• De son effet thérapeutique/diagnostique/de compensation du handicap, de ses effets indésirables…
• De leur place dans la stratégie thérapeutique/diagnostique/de compensation du handicap compte tenu des autres thérapies/moyens diagnostic/de compensation disponibles.

Les produits et prestations dont le service attendu est insuffisant pour justifier l’inscription au remboursement ne sont pas inscrits sur la liste.

éVALUATION DE L’AMELIORATION DU SERVICE ATTENDU

Par rapport à un produit, un acte ou une prestation comparable. Basée sur des critères cliniques, de qualité de vie, de commodité d’emploi avec bénéfice clinique pour les patients.

5 niveaux :

• I : Amélioration majeure
• II : Amélioration importante
• III : Amélioration modérée
• IV : Amélioration mineure
• V : Pas d’amélioration

L’ASA est normalement démontrée à l’aide d’essais cliniques contrôlés randomisés avec un critères de jugement principal validé.

Renouvellement d’inscription

évaluation du service rendu

L’inscription ne peut être renouvelée, après avis de la CNEDIMTS, que si le produit ou la prestation apport un SR suffisant pour justifier le maintien de son remboursement.

• Le SR est déterminé par la réévaluation des critères ayant conduit à l’appréciation du service attendu en tenant compte des résultats des études demandées le cas échéant, ainsi que des nouvelles données disponibles sur le produit

évaluation de l’amélioration du service rendu

Lorsque le SR est suffisant pour justifier le renouvellement d’inscription, l’AST peut être réévaluée (majeure, modérée, mineure ou absente)

Principaux appareillages et technologies pour la rééducation et la réadaptation des handicapés

Matériels et prestations destinés aux personnes handicapées inscrits sur la LPP :

• Titre I : concerne les DM pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements

• Chapitre 1 : DM pour le traitement des maladies respiratoires, de l’incontinence, des troubles colorectaux par atteinte neurologique et pour l’appareil uro-génital ; les DM de prévention, de traitement et de maintien pour l’appareil locomoteur, les appareilts de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles
• Chapitre 2 : DM et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés › Lits, DM d’aide à la prévention des escarres, cannes/béquilles, déambulateurs, fauteils roulants..

• Titre II : Orthèses et prothèses externes
• Titre IV : véhicules pour handicapés physiques

Orthèses

Assurent une suppléance fonctionnelle :

• Orthèses de repos : Permettent d’éviter la douleur et prévenir les déformations
• Orthèses de stabilisation : permettent de maintenir l’activité motrice
• Orthèses de correction : permettent de corriger une déformation articulaire
• Orthèses de suppléance
• Semelles et chaussures orthopédiques

Prothèses

Objectif : Remplacer un organe/une articulation/un membre

D’abord provisoire pour les amputés, puis définitive après adaptation

Aides techniques

• Aides pour les soins personnels et la protection
• Aides pour la sécurité en cas d’urgence
• Aides pour la mobilité personnelle
• Aides pour les activité domestiques
• Aides pour l’adaptation du logement et autres bâtiments
• Aides pour la communication, l’information et les systèmes de conrtôle d’environnement
• Aides pour manipuler des produits
• Aides et équipements pour améliorer l’environnement, les outils et les machines
• Aides pour les loisirs

Principes de prescription des aides techniques et matériels destinés aux personnes handicapées

Appareillage orthopédique

ORTHESES

Ensemble de moyens techniques de compensation des déficits moteurs.

• Matériaux et fabrication :
• Orthèses membres supérieurs : main
• Orthèses membres inférieurs :

• Place prépondérante des matériaux/composants dans la qualité du matériel d’orthopédie.

• La main est impliquée dans la plupart des activités quotidiennes. Dans de nombreux situations/pathologies, les fonctions de la main sont atteintes.
• L’appareillage est proposé pour aider à les récupérer.
• Orthèses de posture : permettent de placer la main dans une posture précise, fonction de l’affection qui la touche et le but recherché (posture antalgique, prévention de déformations…)
• Orthèses de fonction : Permettent une préhension tout en soulageant une articulation douloureuse. Les orthèses dynamiques sont conçues pour récupérer des amplitudes articulaires perdues.

• Cheville : Le déficit des releveurs du pied, d’origine centrale ou périphérique, oblige au port d’un appareil. Il doit être adapté au déficit ainsi qu’aux impératifs fonctionnels et esthétiques du patient.
• Genou (arthrose, polyarthrite rhumatoïde…) : La prescription d’appareil à ce niveau répond à différentes nécessités : antalgique (augmentation de la chaleur locale et limitation des mouvements), stabilisation d’une articulation instable

• Petit appareillage : indication principale : gonarthrose modérée et certaines séquelles de fractures ou d’entorses
• Grand appareillage : orthèses cruro-jambières pour instabilités séquellaires des traumatismes ligamentaires du genou non compensées par la rééducation/la chirurgie – orthèses cruro-pédieuses pour traitement du récurvatum secondaire à une hypertonie du triceps

LES CHAUSSURES ORTHETIQUES (ORTHOPEDIQUES)

• Matériaux et fabrication : Evolution technique importante. Même si le cuir reste la première matière première, des matériaux nouveaux dérivés du caoutchouc entrent dans la fabrication
• Indications : Paralysies, déformations complexes du pied, raccourcissements du membre inférieur.
• Eléments de correction de chaussures orthétiques :

• L’orthèse plantaire : compense les anomalies d’appui du pied au sol
• Les contreforts
• Le baleinage
• Les tuteurs : moyen puissant de stabilisation du pied
• Les capitonnages

REGLES DE PRESCRIPTION GENERALES D’UNE ORTHESE OU D’UNE CHAUSSURE ORTHETIQUE

• La prescription doit exprimer :
• Objectifs thérapeutiques des orthèses :
• Circonstances amenant à la prescription d’une orthèse
• Eléments caractérisant une orthèse :

• Les effets mécaniques recherchés
• Leurs sites d’application
• Les conditions d’utilisation de l’orthèse
• Préciser ses indications
• Définir les buts thérapeutiques
• Etablir une description suffisamment précise

• Immobiliser ou stabiliser une articulation ou un segment anatomique douloureux/instable/en cours de cicatrisation
• Corriger un déficit d’amplitude articulaire ou la déformation d’une structure anatomique
• Suppléer un déficit moteur (rare)

• 3 effets mécaniques différents pouvant être appliqués par une orthèse : Stabilisation, Posture, Limitation de la course articulaire

• Douleur
• Instabilité d’une structure anatomique
• Limitation d’amplitude articulaire

• Son mode d’action mécanique
• Son emplacement anatomique et la position articulaire
• Ses adjonctions spécifiques facultatives

Le prescripteur peut préciser la nature de certains matériaux employés ; il peut également préconiser la fréquence de port de l’orthèse.

Information et surveillance : Il est impératif d’expliquer l’intérêt de l’orthèse et de motiver le patient pour son port. La thérapeute doit surveiller régulièrement l’adaptation de l’orthèse et son efficacité.

Une bonne orthèse doit être :

- Efficace et adéquate

- Fabriquée aux mesures du patient

- Réalisée dans les meilleurs délais

- Facile à mettre et à retirer

- Légère et d’entretien pratique

- De conception simple

- Modifiable facilement

- Esthétique et confortable pour le patient

Aides techniques

DEAMBULATEURS

• Cadres de marche : pour les personnes ayant besoin d’un appui solide et stable. Il est léger mais plutôt encombrant et rend la marche saccadée. Difficilement utilisable pour les patients présentant une tendance à la rétropulsion.
• Rollator : plus mobile, permettant un appui vers l’avant plus constant (ne nécessite pas d’être soulevé entre chaque pas). Plus lourd que le cadre de marche. A préconiser chez les gens ayant tendance à la rétropulsion.

CANNES

Nombreuses, pouvant le plus souvent être utilisées seules ou par paires.

• Canne tripode : le plus souvent utilisée par les hémiplégiques, permet un appui fort et stable et ne tombe pas quand on la lâche. Utilisation difficile dans les escaliers
• Cannes anglaises : utilisées ++ par paires, nécessitent un bon équilibre
• Canne de randonnée : ne peut servir d’appui franc mais permet de gérer l’équilibre
• Canne simple

Préconisations d’utilisation :

• Le réglage d’une canne comme d’un déambulateur doit permettre de garder le coude à 30° de flexion (secteur de force du triceps brachial)
• Quand le patient n’utilise qu’une seule canne, celle-ci doit se porter du côté sain
• Il faut surveiller l’usure des embouts des cannes et des déambulateurs (devient glissant ++)

INDICATIONS DE PRESCRIPTIONS

Aide technique ayant pour but de prévenir la chute, d’augmenter son périmètre de marche et donc son autonomie dans les activités de la vie quotidienne.

Une fois instaurée, il est souvent très difficile d’en sevrer le patient et ce même si sa fonction locomotrice pourrait le permettre.

• Il est donc important ++ d’être vigilant sur la réelle utilité de cette dernière et ne pas hésiter à l’enlever lorsque c’est justifié.

Les fauteuils roulants

En France, on compte environ 360000 utilisateurs de fauteuils roulants manuels et électriques.

Environ 400 fauteuils roulants et poussettes sont actuellement inscrits sur la LPP. Ils sont catégorisés en 3 classes en fonction de leur mode de propulsion.

FAUTEUILS ROULANTS A PROPULSION MANUELLE (FRM)

• FRM classiques/traditionnels : représentent plus de la moitié des ventes en France.
• FRM conforts : objectif clinique › Positionnement de l’utilisateur qui à ce que la propulsion soit quasi-impossible sans aide d’une tierce personne. Ces FRM sont les plus lourds.
• FRM actifs/multisports : ciblent la mobilité et le poids. Ils sont caractérisés par leur solidité, leur transportabilité, leur maniabilité et leur poids léger.

FAUTEUILS ROULANTS A PROPULSION ELECTRIQUE (FRE)

• FRE à châssis fixes ou pliants : Ceux à châssis fixes sont plus fréquents
• Motorisations électriques pour fauteuils manuels : 2 types : assistances pilotées par le patient ou par une tierce personne
• Scooters électriques : personnes ayant encore une capacité de marche

AUTRES MATERIELS

• Fauteuils verticaliseurs (FRM à verticalisation manuelle ou électrique, FRE à verticalisation électrique) : principalement utilisés pour la prévention des anomalies orthopédiques des MI, des escarres…
• FR à usage particulier (pour tout ce qui ne rentre dans aucune catégorie)

CHOIX ET REGLAGES DES FR

Critères pris en compte :

• Personnels : état des lieux de la pathologie, du temps passé dans le FR, du mode de propulsion, des possibilités de financement…
• Environnementaux : prédominance d’utilisation intérieure ou extérieure
• Techniques : spécificités du FR (poids, confort, qualité…)

L’analyse collective permet d’établir le meilleur compromis entre ce que souhaite l’utilisateur, ce qu’il lui faudrait et ses possibilités de financement.

EXPLIQUER LES MODALITES DES CURES THERMALES ET EN JUSTIFIER LA PRESCRIPTION

Définitions

Cure thermale = ensemble des thérapeutiques appliquées à un patient pendant son séjour dans une station thermale : crénothérapie, repos, dépaysement, climat, soins non thermaux (rééducation…)

L’activité de médecine thermale concerne 500 000 patients et donne lieu à environ 9 millions de journées de soins chaque année. Elle correspond à 0,14% des dépenses de l’assurance maladie.

3 types de traitements liés à l’eau

• Hydrothérapie : emploi externe de n’importe quelle eau, mettant à profit les seules qualités physiques de celle-ci sans tenir compte de sa composition chimique (ce n’est pas du thermalisme).
• Thalassothérapie : emploi de l’eau de mer (± d’autres agents) + influence bénéfique attribuée au climat marin. Les techniques de soins reproduisent celles utilisées dans les stations thermales mais la thalassothérapie n’est ni reconnue ni remboursée par l’assurance maladie.
• Crénothérapie : correspond au thermalisme et repose sur deux grands principes :

• L’activité spécifique des eaux liée à leur composition.
• L’action particulière de certaines eaux minérales dans certaines indications.

Les agents thermaux

Les eaux minérales

Eaux de source naturelles dont les composants essentiels lui confèrent des propriétés physiques intéressantes pour la santé. On différencie les eaux minérales selon leurs caractères physiques (thermalité) ou chimiques (minéralisation).

Les eaux minérales sont très souvent instables, perdant leurs caractéristiques après quelques heures, d’ou la nécessité de prélever l’eau à la source et d’effectuer la cure sur place.

Les autres agents thermaux

On utilise le plancton thermal, les gaz thermaux, ou les péloïdes (résultat de la maturation de boues dans des bassins d’eau thermale). Les péloïdes maintiennent longtemps la chaleur et possèdent un effet cataplasme utilisé en médecine thermale rhumatologique (fangothérapie).

Les techniques thermales

Plusieurs types de cures

• Hydrothérapie interne : à base de cures de boisson (100-300mL quotidien).
• Cures « de contact » : application de l’agent thermal au contact de la peau ou des muqueuses.
• Hydrothérapie externe : met à profit les caractères physiques de l’eau
• Autres :

• Les cures de diurèse sont utilisées dans les pathologies digestives, urinaires ou métaboliques.

• Maladie rhumatologique, neurologique, artérielle, veineuse, psychosomatique
• Bains/douches, à but sédatif ou analgésique

• Rééducation fonctionnelle : facilite les mouvements, permet la réduction des contractures, la résorption des œdèmes et a une action sédative
• Soins non spécifiques à la médecine thermale : kiné, drainage postural, rééducation respiratoire…

3 mécanismes principaux des cures thermales :

• Modification métabolique
• Dimension physico-chimique
• Autres : thermalité, propriétés de l’immersion

Les stations thermales

En France : une centaine de stations thermales plus ou moins importantes.

Les trois principales : Balaruc, Dax et Gréoux

Indications du thermalisme

Les 12 orientations thérapeutiques des stations thermales reconnues par la sécurité sociale :

1. Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires (RH°

2. Maladies des voies respiratoires (VR)

3. Maladies cardio-vasculaires (MCA)

4. Maladies de l’appareil urinaire et maladies métaboliques (AU)

5. Maladies de l’appareil digestif et maladies métaboliques (AD)

6. Phlébologie (PHL)

7. Gynécologie (GYN)

8. Dermatologie (DER)

9. Affections des muqueuses bucco-linguales (AMB)

10. Neurologie (NEU)

11. Thérapeutiques des affections psycho-somatiques (PSY)

12. Troubles du développement chez l’enfant (TDE)

• Chaque station peut avoir 2 (voire 3 exceptionnellement) orientations thérapeutiques. Ces orientations sont attribuées par l’Académie Nationale de Médecine, validées par le Ministère de la Santé puis transmises à la Sécurité Sociale.Cette autorisation requiert au moins une étude d’évaluation clinique prospective de bonne qualité méthodologique, la comparaison avec des stations ayant des eaux aux caractères physico-chimiques similaires. Elle prend également en compte la qualité chimique et bactériologique des eaux, l’importance du corps médical qualifié, les conditions de séjour proposées et les caractéristiques des établissements thermaux.
• Plusieurs travaux ont été publiés sous l’égide de l’AFRETH (Association Française de Recherche Thermale) avec des essais cliniques bien conduits. Ils ont montré l’efficacité des méthodes thermales dans plusieurs indications, en particulier dans les pathologies chroniques.

RHUMATOLOGIE ET SEQUELLES DE TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES

C’est dans ce domaine que l’on dispose du plus de preuves établies par des essais cliniques de qualité. Ces essais ont montré qu’une prise en charge thermale s’accompagnait aussi d’une réduction de la consommation des médicaments.

3 pathologies concernées :

• Manifestations arthrosiques
• Lombalgie chronique
• Rhumatismes inflammatoires chroniques

La majorité des stations possède l’indication rhumatologique. Les eaux minérales utilisées sont chaudes, associées à une concentration élevée de minéraux. La thérapeutique est basé ++ sur les techniques d’hydrothérapie externe (kiné balnéothérapie – rééducation en piscine)

MALADIES DES VOIES RESPIRATOIRES

Concernent une majorité d’enfant et utilisent surtout des eaux sulfurées et bicarbonatées-sodiques.

• En ORL : pratiques locales ou inhalatoires

L’eau minérale est nébulisée, chargée négativement et dispersée sous forme d’aérosol au niveau des voies respiratoires.

Indications :

• Chez l’enfant : rhinites ; sinusites ; rhino-sinusites chroniques de l’enfant ; rhino-pharyngite à répétition ; polyposes naso-sinusiennes
• Chez l’adulte : pharyngites, amygdalites/angines chroniques

• En pneumologie : asthme, bronchite chronique, BPCO

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

• Eaux minérales utilisées : chloro-bicarbonatées sodiques riches en CO2.
• 3 techniques d’hydrothérapie : bains d’eau carbo-gazeuse ; bains de gaz sec ; insufflations sous-cutanées de gaz
• Indications : AOMI, syndromes de Raynaud

PHLEBOLOGIE

Indications : insuffisance veineuse chronique sévère avec signes cutanés, formes évolutives aux décours de thrombose veineuse profonde ou de lymphoedème

APPAREIL DIGESTIF ET TROUBLES METABOLIQUES

Indications : Colopathies fonctionnelles

APPAREIL URINAIRE ET TROUBLES METABOLIQUES

Indications urologiques ++ : lithiases rebelles

Les cures reposent sur la cure de boisson › constitue la diurèse forcée quotidienne – on adapte le choix de l’eau minérale selon la nature des lithiases

• Lithiase calcique : on évite les eaux minérales riches en calcium
• Lithiase urique et cystinique : eaux minérales alcalines

DERMATOLOGIE

Indications : Eczéma rebelle, dermatite atopique, psoriasis

Les eaux utilisées possèdent un élément chimique porteur d’un pouvoir oxydo-réducteur

AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES

La pathologie psychosomatique légère peut bénéficier d’une prise en charge thermale avec réduction de la consommation de psychotropes.

NEUROLOGIE

Chez le parkinsonien ++

AUTRES

Il n’existe aucune preuve de l’intérêt des cures thermales dans les 3 dernières indications : affections des muqueuses bucco-linguales, gynécologie, troubles du développement de l’enfant.

Effets indésirables/contre-indications des cures thermales

• Effets indésirables rares et non graves – la médecine thermale a une réputation d’innocuité
• Contre-indications : plutôt des non-indications

Affections chroniques évolutives (cancer…), pathologies vasculaires récentes, immunodépression

Comment prescrire une cure thermale ?

• Prescription par le médecin traitant : le formulaire spécial doit être adressé à la Caisse d’Assurance Maladie. Le médecin doit préciser l’indication thérapeutique principale (± l’indication secondaire).
• Durée traditionnelle d’une cure : 3 semaines
• Remboursement à 65% par la sécurité sociale de la cure + des frais de séjour/de voyage. Prise en charge à 100% en cas d’ALD, de maladie professionnelle ou d’accident du travail.
• Le forfait de surveillance médicale comprend 3 consultations : arrivée, milieu et fin de cure (remboursement à 70%)

Au cours de la dernière consultation, le médecin thermal rédige une lettre de liaison pour le médecin traitant et propose un traitement adapté.

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THERAPEUTIQUES NON MEDICAMENTEUSES ET DISPOSITIFS MEDICAUX

Principes d’évaluation

Principe d’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses et des dispositifs médicaux

Thérapeutiques non médicamenteuses = ensemble hétérogènes comportant des catégories d’approches thérapeutiques très différentes – thérapeutiques, diagnostiques ou de compensation du handicap :

• Règles hygiéno-diététiques
• Traitements psychologiques
• Thérapeutiques physiques et de rééducation
• Cures thermales
• Dispositifs médicaux
• Interventions chirurgicales

L’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses a des spécificités par rapport à l’évaluation du médicament. Par exemple, il est parfois impossible de créer un placebo pour la kinésithérapie, les thérapies psychologiques ou la chirurgie.

Modalités d’évaluation et méthodologie applicables aux technologies de santé, dispositifs médicaux et thérapeutiques non médicamenteuses

La réalisation d’études prospectives en groupes parallèles est difficile dans le cadre des dispositifs médicaux/thérapeutiques non médicamenteuses à cause d’impossibilité de randomisation/à l’absence de comparateur pertinent…

Particularités à prendre en compte en cas de traitement non médicamenteux :

• Quelles alternatives à la randomisation classique ?
• Quelles alternatives à l’essai randomisé ?
• Quel choix de groupe contrôle ?
• Difficultés à réaliser l’insu
• Caractère opérateur dépendant de la technique
• Population cible et effectifs faibles
• Durée de suivi : bénéfice/risque à long terme ? cycles de vie courts et développement incrémental

Aspects réglementaires et médico-économiques

Dispositifs médicaux (DM)

• Définition : Un dispositif médical est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure.
• La qualification en dispositif médical est demandée par les industriels.
• Ils ont des spécificités à prendre en compte :

• L’hétérogénéité du monde des DM
• Le statut du produit :

Qualification du produit selon s’il est associé à un médicament :

- DM (par exemple DM réutilisable destiné à l’administration d’un médicament)

- DM médical combiné (association entre DM et médicament)

- Médicament (action prépondérante du médicament)

• Le cycle de vie du DM
• La performance clinique
• Le bénéfice clinique
• Le nombre de patient pouvant bénéficier du DM

• 4 classes de DM en fonction du niveau de risque

DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS MEDICAUX :

Aspects réglementaires

Marquage CE (1993) :

• Préalable à la mise sur le marché d’un DM (correspond à l’AMM pour les médicaments). Atteste que les produits sont conformes aux exigences essentielles des directives applicables et qu’ils ont été soumis à la procédure d’évaluation de la conformité prévue dans les directives.
• Le fabricant peut faire intervenir un organisme notifié dans la procédure de marquage CE : ce sont les agences de régulation ou le distributeur qui attribuent le marquage CE après examen du dossier déposé par le fabricant.
• Une fois attribué, le marquage CE permet la libre circulation du DM dans l’UE.

• En France, c’est l’ANSM qui évalue la conformité des DM. Elle délivre un certificat de conformité pour une durée de 5 ans maximum renouvelable.

L’évaluation clinique du dispositif médical a été rendue obligatoire en 2007 par directive européenne. Cette évaluation est double :

- Avant le marquage CE : (littérature si une équivalence entre DM est démontrée, essais cliniques obligatoires pour les DM implantables et les DM de classe III)

Comme pour les médicaments, les essais cliniques sont régis par une réglementation stricte et nécessitent l’avis favorable du CPP et l’autorisation de l’ANSM.

- Après marquage CE : Suivi après mise sur le marché.

Les DM innovants peuvent bénéficier de programmes de recherche clinique d’évaluation financés par le Ministère de la santé (PHRC, PRME).

Classification des DM selon le niveau de risque

Accéder au remboursement par l’assurance maladie

Après obtention du marquage CE, les fabricants déposent un dossier de demande de remboursement auprès de 3 organismes :

• La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) : évaluant l’intérêt clinique du DM
• Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) : fixe le tarif de remboursement avec les fabricants
• Le Ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale : décide du remboursement ou non du DM par l’Assurance Maladie et de son inscription sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR)

L’évaluation tient compte essentiellement des résultats des études cliniques (sécurité/tolérance du traitement…)

Différentes modalités de prise en charge

Le financement d’un DM ne peut souvent être séparé de l’acte associé. 2 grands types de prise en charge sont possibles :

• A l’hôpital : le financement du DM, qu’il soit à usage individuel ou lié à un acte, est supporté par le tarif du séjour (GHS) – ce n’est que si ce DM est inscrit sur la liste « en sus » que son financement sera supporté par la liste des produits et prestations (LPP).
• En ville : le DM est financé directement par l’acte soit par le tarif de la LPP en cas d’usage individuel.

Modalités de prise en charge des dispositifs médicaux

CAS DES DISPOSITIFS MEDICAUX INSCRITS SUR LA LPP (LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES)

LPP : Liste portant sur le DM (l’appareil) en lui-même mais également sur la prestation (l’appareillage) nécessaire à sa bonne utilisation.

La LPP est divisée en 4 parties :

• Titre I : Matériels et traitements à domicile, aliments diététiques, articles pour pansements
• Titre II : Orthèses et prothèses externes (lunettes, chaussures orthopédiques…)
• Titre III : Dispositifs médicaux implantables
• Titre IV : Véhicules pour personnes handicapées physiques

L’inscription sur la LPP est effectuée pour une durée maximale de 5 ans renouvelable. SI le fabricant d’un DM souhaite qu’il soit remboursé par l’Assurance maladie, il doit faire une demande d’inscription sur la LPP.

2 modalités pour l’inscription d’un DM sur la LPP :

• Inscription sous la forme de description générique ++ : Si le fabricant estime que son produit ou sa prestation répond à l’intitulé d’une des lignes génériques de la LPP, il lui suffit d’étiqueter son produit selon la nomenclature LPP pour être pris en charge par l’Assurance maladie

Le produit ne fait alors pas l’objet d’évaluation par la CNEDIMTS mais fait toutefois l’objet d’une déclaration obligatoire auprès de l’ANSM lors de la première inscription.

• Inscription sous forme de marque/nom commercial. Cette modalité est mise en œuvre pour les produits présentant un caractère innovant ou lorsque l’impact sur les dépenses d’assurance maladie, les impératifs de santé publique… nécessitent un suivi particulier du produit.

L’inscription sous forme de marque d’un DM innovant est transitoire (si apparition de concurrence › passage en description générique).

La CNEDIMTS évalue le bien-fondé de la demande d’inscription sur la LPP, s’appuyant notamment sur le dossier de demande de remboursement.

• Le tarif de remboursement du DM fait ensuite l’objet d’une négociation entre fabricant et Comité économique des produits de santé.

CAS DES DISPOSITIFS MEDICAUX PRIS EN CHARGE DANS LE CADRE DE L’ACTE :

La prise en charge s’effectue ici après avis de la HAS après évaluation par le CNEDIMTS.

• Si le nouveau DM est associé à un acte, cet acte doit être inscrit à la CCAM pour être pris en charge en ville ou à l’hôpital.
• SI cet acte est nouveau, il faut qu’il soit évalué par la CNEDIMTS en même temps que le DM.

Critères de l’avis de la CNEDIMTS

La CNEDIMTS donne un avis sur les demandes d’inscription ou de renouvellement des DM à usage individuel sur la LPPR.

Dans le cas d’une première demande d’inscription (et du renouvellement), l’avis de la commission porte notamment sur l’appréciation sur service attendu (SA) et, si ce dernier est suffisant, sur l’appréciation de l’amélioration du service attendu (ASA).

éVALUATION DU SERVICE ATTENDU

Le service attendu est évalué en fonction de 2 critères :

• L’intérêt du produit ou de la prestation au regard :
• Son intérêt de santé publique attendu (impact sur la santé de la population, sur le système de soin…)

• De son effet thérapeutique/diagnostique/de compensation du handicap, de ses effets indésirables…
• De leur place dans la stratégie thérapeutique/diagnostique/de compensation du handicap compte tenu des autres thérapies/moyens diagnostic/de compensation disponibles.

Les produits et prestations dont le service attendu est insuffisant pour justifier l’inscription au remboursement ne sont pas inscrits sur la liste.

éVALUATION DE L’AMELIORATION DU SERVICE ATTENDU

Par rapport à un produit, un acte ou une prestation comparable. Basée sur des critères cliniques, de qualité de vie, de commodité d’emploi avec bénéfice clinique pour les patients.

5 niveaux :

• I : Amélioration majeure
• II : Amélioration importante
• III : Amélioration modérée
• IV : Amélioration mineure
• V : Pas d’amélioration

L’ASA est normalement démontrée à l’aide d’essais cliniques contrôlés randomisés avec un critères de jugement principal validé.

R

enouvellement d’inscription

évaluation du service rendu

L’inscription ne peut être renouvelée, après avis de la CNEDIMTS, que si le produit ou la prestation apport un SR suffisant pour justifier le maintien de son remboursement.

• Le SR est déterminé par la réévaluation des critères ayant conduit à l’appréciation du service attendu en tenant compte des résultats des études demandées le cas échéant, ainsi que des nouvelles données disponibles sur le produit

évaluation de l’amélioration du service rendu

Lorsque le SR est suffisant pour justifier le renouvellement d’inscription, l’AST peut être réévaluée (majeure, modérée, mineure ou absente)

Principaux appareillages et technologies pour la rééducation et la réadaptation des handicapés

Matériels et prestations destinés aux personnes handicapées inscrits sur la LPP :

• Titre I : concerne les DM pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements
• Titre II : Orthèses et prothèses externes
• Titre IV : véhicules pour handicapés physiques

• Chapitre 1 : DM pour le traitement des maladies respiratoires, de l’incontinence, des troubles colorectaux par atteinte neurologique et pour l’appareil uro-génital ; les DM de prévention, de traitement et de maintien pour l’appareil locomoteur, les appareilts de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles
• Chapitre 2 : DM et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés › Lits, DM d’aide à la prévention des escarres, cannes/béquilles, déambulateurs, fauteils roulants..

Orthèses

Assurent une suppléance fonctionnelle :

• Orthèses de repos : Permettent d’éviter la douleur et prévenir les déformations
• Orthèses de stabilisation : permettent de maintenir l’activité motrice
• Orthèses de correction : permettent de corriger une déformation articulaire
• Orthèses de suppléance
• Semelles et chaussures orthopédiques

Prothèses

Objectif : Remplacer un organe/une articulation/un membre

D’abord provisoire pour les amputés, puis définitive après adaptation

Aides techniques

• Aides pour les soins personnels et la protection
• Aides pour la sécurité en cas d’urgence
• Aides pour la mobilité personnelle
• Aides pour les activité domestiques
• Aides pour l’adaptation du logement et autres bâtiments
• Aides pour la communication, l’information et les systèmes de conrtôle d’environnement
• Aides pour manipuler des produits
• Aides et équipements pour améliorer l’environnement, les outils et les machines
• Aides pour les loisirs

Principes de prescription des aides techniques et matériels destinés aux personnes handicapées

Appareillage orthopédique

ORTHESES

Ensemble de moyens techniques de compensation des déficits moteurs.

• Matériaux et fabrication :
• Orthèses membres supérieurs : main
• Orthèses membres inférieurs :

• Place prépondérante des matériaux/composants dans la qualité du matériel d’orthopédie.

• La main est impliquée dans la plupart des activités quotidiennes. Dans de nombreux situations/pathologies, les fonctions de la main sont atteintes.
• L’appareillage est proposé pour aider à les récupérer.
• Orthèses de posture : permettent de placer la main dans une posture précise, fonction de l’affection qui la touche et le but recherché (posture antalgique, prévention de déformations…)
• Orthèses de fonction : Permettent une préhension tout en soulageant une articulation douloureuse. Les orthèses dynamiques sont conçues pour récupérer des amplitudes articulaires perdues.

• Cheville : Le déficit des releveurs du pied, d’origine centrale ou périphérique, oblige au port d’un appareil. Il doit être adapté au déficit ainsi qu’aux impératifs fonctionnels et esthétiques du patient.
• Genou (arthrose, polyarthrite rhumatoïde…) : La prescription d’appareil à ce niveau répond à différentes nécessités : antalgique (augmentation de la chaleur locale et limitation des mouvements), stabilisation d’une articulation instable

• Petit appareillage : indication principale : gonarthrose modérée et certaines séquelles de fractures ou d’entorses
• Grand appareillage : orthèses cruro-jambières pour instabilités séquellaires des traumatismes ligamentaires du genou non compensées par la rééducation/la chirurgie – orthèses cruro-pédieuses pour traitement du récurvatum secondaire à une hypertonie du triceps

LES CHAUSSURES ORTHETIQUES (ORTHOPEDIQUES)

• Matériaux et fabrication : Evolution technique importante. Même si le cuir reste la première matière première, des matériaux nouveaux dérivés du caoutchouc entrent dans la fabrication
• Indications : Paralysies, déformations complexes du pied, raccourcissements du membre inférieur.
• Eléments de correction de chaussures orthétiques :

• L’orthèse plantaire : compense les anomalies d’appui du pied au sol
• Les contreforts
• Le baleinage
• Les tuteurs : moyen puissant de stabilisation du pied
• Les capitonnages

REGLES DE PRESCRIPTION GENERALES D’UNE ORTHESE OU D’UNE CHAUSSURE ORTHETIQUE

• La prescription doit exprimer :
• Objectifs thérapeutiques des orthèses :
• Circonstances amenant à la prescription d’une orthèse
• Eléments caractérisant une orthèse :

• Les effets mécaniques recherchés
• Leurs sites d’application
• Les conditions d’utilisation de l’orthèse
• Préciser ses indications
• Définir les buts thérapeutiques
• Etablir une description suffisamment précise

• Immobiliser ou stabiliser une articulation ou un segment anatomique douloureux/instable/en cours de cicatrisation
• Corriger un déficit d’amplitude articulaire ou la déformation d’une structure anatomique
• Suppléer un déficit moteur (rare)

• 3 effets mécaniques différents pouvant être appliqués par une orthèse : Stabilisation, Posture, Limitation de la course articulaire

• Douleur
• Instabilité d’une structure anatomique
• Limitation d’amplitude articulaire

• Son mode d’action mécanique
• Son emplacement anatomique et la position articulaire
• Ses adjonctions spécifiques facultatives

Le prescripteur peut préciser la nature de certains matériaux employés ; il peut également préconiser la fréquence de port de l’orthèse.

Information et surveillance : Il est impératif d’expliquer l’intérêt de l’orthèse et de motiver le patient pour son port. La thérapeute doit surveiller régulièrement l’adaptation de l’orthèse et son efficacité.

Une bonne orthèse doit être :

- Efficace et adéquate

- Fabriquée aux mesures du patient

- Réalisée dans les meilleurs délais

- Facile à mettre et à retirer

- Légère et d’entretien pratique

- De conception simple

- Modifiable facilement

- Esthétique et confortable pour le patient

Aides techniques

DEAMBULATEURS

• Cadres de marche : pour les personnes ayant besoin d’un appui solide et stable. Il est léger mais plutôt encombrant et rend la marche saccadée. Difficilement utilisable pour les patients présentant une tendance à la rétropulsion.
• Rollator : plus mobile, permettant un appui vers l’avant plus constant (ne nécessite pas d’être soulevé entre chaque pas). Plus lourd que le cadre de marche. A préconiser chez les gens ayant tendance à la rétropulsion.

CANNES

Nombreuses, pouvant le plus souvent être utilisées seules ou par paires.

• Canne tripode : le plus souvent utilisée par les hémiplégiques, permet un appui fort et stable et ne tombe pas quand on la lâche. Utilisation difficile dans les escaliers
• Cannes anglaises : utilisées ++ par paires, nécessitent un bon équilibre
• Canne de randonnée : ne peut servir d’appui franc mais permet de gérer l’équilibre
• Canne simple

Préconisations d’utilisation :

• Le réglage d’une canne comme d’un déambulateur doit permettre de garder le coude à 30° de flexion (secteur de force du triceps brachial)
• Quand le patient n’utilise qu’une seule canne, celle-ci doit se porter du côté sain
• Il faut surveiller l’usure des embouts des cannes et des déambulateurs (devient glissant ++)

INDICATIONS DE PRESCRIPTIONS

Aide technique ayant pour but de prévenir la chute, d’augmenter son périmètre de marche et donc son autonomie dans les activités de la vie quotidienne.

Une fois instaurée, il est souvent très difficile d’en sevrer le patient et ce même si sa fonction locomotrice pourrait le permettre.

• Il est donc important ++ d’être vigilant sur la réelle utilité de cette dernière et ne pas hésiter à l’enlever lorsque c’est justifié.

Les fauteuils roulants

En France, on compte environ 360000 utilisateurs de fauteuils roulants manuels et électriques.

Environ 400 fauteuils roulants et poussettes sont actuellement inscrits sur la LPP. Ils sont catégorisés en 3 classes en fonction de leur mode de propulsion.

FAUTEUILS ROULANTS A PROPULSION MANUELLE (FRM)

• FRM classiques/traditionnels : représentent plus de la moitié des ventes en France.
• FRM conforts : objectif clinique › Positionnement de l’utilisateur qui à ce que la propulsion soit quasi-impossible sans aide d’une tierce personne. Ces FRM sont les plus lourds.
• FRM actifs/multisports : ciblent la mobilité et le poids. Ils sont caractérisés par leur solidité, leur transportabilité, leur maniabilité et leur poids léger.

FAUTEUILS ROULANTS A PROPULSION ELECTRIQUE (FRE)

• FRE à châssis fixes ou pliants : Ceux à châssis fixes sont plus fréquents
• Motorisations électriques pour fauteuils manuels : 2 types : assistances pilotées par le patient ou par une tierce personne
• Scooters électriques : personnes ayant encore une capacité de marche

AUTRES MATERIELS

• Fauteuils verticaliseurs (FRM à verticalisation manuelle ou électrique, FRE à verticalisation électrique) : principalement utilisés pour la prévention des anomalies orthopédiques des MI, des escarres…
• FR à usage particulier (pour tout ce qui ne rentre dans aucune catégorie)

CHOIX ET REGLAGES DES FR

Critères pris en compte :

• Personnels : état des lieux de la pathologie, du temps passé dans le FR, du mode de propulsion, des possibilités de financement…
• Environnementaux : prédominance d’utilisation intérieure ou extérieure
• Techniques : spécificités du FR (poids, confort, qualité…)

L’analyse collective permet d’établir le meilleur compromis entre ce que souhaite l’utilisateur, ce qu’il lui faudrait et ses possibilités de financement.

EXPLIQUER LES MODALITES DES CURES THERMALES ET EN JUSTIFIER LA PRESCRIPTION

Définitions

Cure thermale = ensemble des thérapeutiques appliquées à un patient pendant son séjour dans une station thermale : crénothérapie, repos, dépaysement, climat, soins non thermaux (rééducation…)

L’activité de médecine thermale concerne 500 000 patients et donne lieu à environ 9 millions de journées de soins chaque année. Elle correspond à 0,14% des dépenses de l’assurance maladie.

3 types de traitements liés à l’eau

• Hydrothérapie : emploi externe de n’importe quelle eau, mettant à profit les seules qualités physiques de celle-ci sans tenir compte de sa composition chimique (ce n’est pas du thermalisme).
• Thalassothérapie : emploi de l’eau de mer (± d’autres agents) + influence bénéfique attribuée au climat marin. Les techniques de soins reproduisent celles utilisées dans les stations thermales mais la thalassothérapie n’est ni reconnue ni remboursée par l’assurance maladie.
• Crénothérapie : correspond au thermalisme et repose sur deux grands principes :

• L’activité spécifique des eaux liée à leur composition.
• L’action particulière de certaines eaux minérales dans certaines indications.

Les agents thermaux

Les eaux minérales

Eaux de source naturelles dont les composants essentiels lui confèrent des propriétés physiques intéressantes pour la santé. On différencie les eaux minérales selon leurs caractères physiques (thermalité) ou chimiques (minéralisation).

Les eaux minérales sont très souvent instables, perdant leurs caractéristiques après quelques heures, d’ou la nécessité de prélever l’eau à la source et d’effectuer la cure sur place.

Les autres agents thermaux

On utilise le plancton thermal, les gaz thermaux, ou les péloïdes (résultat de la maturation de boues dans des bassins d’eau thermale). Les péloïdes maintiennent longtemps la chaleur et possèdent un effet cataplasme utilisé en médecine thermale rhumatologique (fangothérapie).

Les techniques thermales

Plusieurs types de cures

• Hydrothérapie interne : à base de cures de boisson (100-300mL quotidien).
• Cures « de contact » : application de l’agent thermal au contact de la peau ou des muqueuses.
• Hydrothérapie externe : met à profit les caractères physiques de l’eau
• Autres :

• Les cures de diurèse sont utilisées dans les pathologies digestives, urinaires ou métaboliques.

• Maladie rhumatologique, neurologique, artérielle, veineuse, psychosomatique
• Bains/douches, à but sédatif ou analgésique

• Rééducation fonctionnelle : facilite les mouvements, permet la réduction des contractures, la résorption des œdèmes et a une action sédative
• Soins non spécifiques à la médecine thermale : kiné, drainage postural, rééducation respiratoire…

3 mécanismes principaux des cures thermales :

• Modification métabolique
• Dimension physico-chimique
• Autres : thermalité, propriétés de l’immersion

Les stations thermales

En France : une centaine de stations thermales plus ou moins importantes.

Les trois principales : Balaruc, Dax et Gréoux

Indications du thermalisme

Les 12 orientations thérapeutiques des stations thermales reconnues par la sécurité sociale :

1. Rhumatologie et séquelles de traumatismes ostéo-articulaires (RH°

2. Maladies des voies respiratoires (VR)

3. Maladies cardio-vasculaires (MCA)

4. Maladies de l’appareil urinaire et maladies métaboliques (AU)

5. Maladies de l’appareil digestif et maladies métaboliques (AD)

6. Phlébologie (PHL)

7. Gynécologie (GYN)

8. Dermatologie (DER)

9. Affections des muqueuses bucco-linguales (AMB)

10. Neurologie (NEU)

11. Thérapeutiques des affections psycho-somatiques (PSY)

12. Troubles du développement chez l’enfant (TDE)

• Chaque station peut avoir 2 (voire 3 exceptionnellement) orientations thérapeutiques. Ces orientations sont attribuées par l’Académie Nationale de Médecine, validées par le Ministère de la Santé puis transmises à la Sécurité Sociale.Cette autorisation requiert au moins une étude d’évaluation clinique prospective de bonne qualité méthodologique, la comparaison avec des stations ayant des eaux aux caractères physico-chimiques similaires. Elle prend également en compte la qualité chimique et bactériologique des eaux, l’importance du corps médical qualifié, les conditions de séjour proposées et les caractéristiques des établissements thermaux.
• Plusieurs travaux ont été publiés sous l’égide de l’AFRETH (Association Française de Recherche Thermale) avec des essais cliniques bien conduits. Ils ont montré l’efficacité des méthodes thermales dans plusieurs indications, en particulier dans les pathologies chroniques.

RHUMATOLOGIE ET SEQUELLES DE TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES

C’est dans ce domaine que l’on dispose du plus de preuves établies par des essais cliniques de qualité. Ces essais ont montré qu’une prise en charge thermale s’accompagnait aussi d’une réduction de la consommation des médicaments.

3 pathologies concernées :

• Manifestations arthrosiques
• Lombalgie chronique
• Rhumatismes inflammatoires chroniques

La majorité des stations possède l’indication rhumatologique. Les eaux minérales utilisées sont chaudes, associées à une concentration élevée de minéraux. La thérapeutique est basé ++ sur les techniques d’hydrothérapie externe (kiné balnéothérapie – rééducation en piscine)

MALADIES DES VOIES RESPIRATOIRES

Concernent une majorité d’enfant et utilisent surtout des eaux sulfurées et bicarbonatées-sodiques.

• En ORL : pratiques locales ou inhalatoires

L’eau minérale est nébulisée, chargée négativement et dispersée sous forme d’aérosol au niveau des voies respiratoires.

Indications :

• Chez l’enfant : rhinites ; sinusites ; rhino-sinusites chroniques de l’enfant ; rhino-pharyngite à répétition ; polyposes naso-sinusiennes
• Chez l’adulte : pharyngites, amygdalites/angines chroniques

• En pneumologie : asthme, bronchite chronique, BPCO

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

• Eaux minérales utilisées : chloro-bicarbonatées sodiques riches en CO2.
• 3 techniques d’hydrothérapie : bains d’eau carbo-gazeuse ; bains de gaz sec ; insufflations sous-cutanées de gaz
• Indications : AOMI, syndromes de Raynaud

PHLEBOLOGIE

Indications : insuffisance veineuse chronique sévère avec signes cutanés, formes évolutives aux décours de thrombose veineuse profonde ou de lymphoedème

APPAREIL DIGESTIF ET TROUBLES METABOLIQUES

Indications : Colopathies fonctionnelles

APPAREIL URINAIRE ET TROUBLES METABOLIQUES

Indications urologiques ++ : lithiases rebelles

Les cures reposent sur la cure de boisson › constitue la diurèse forcée quotidienne – on adapte le choix de l’eau minérale selon la nature des lithiases

• Lithiase calcique : on évite les eaux minérales riches en calcium
• Lithiase urique et cystinique : eaux minérales alcalines

DERMATOLOGIE

Indications : Eczéma rebelle, dermatite atopique, psoriasis

Les eaux utilisées possèdent un élément chimique porteur d’un pouvoir oxydo-réducteur

AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES

La pathologie psychosomatique légère peut bénéficier d’une prise en charge thermale avec réduction de la consommation de psychotropes.

NEUROLOGIE

Chez le parkinsonien ++

AUTRES

Il n’existe aucune preuve de l’intérêt des cures thermales dans les 3 dernières indications : affections des muqueuses bucco-linguales, gynécologie, troubles du développement de l’enfant.

Effets indésirables/contre-indications des cures thermales

• Effets indésirables rares et non graves – la médecine thermale a une réputation d’innocuité
• Contre-indications : plutôt des non-indications

Affections chroniques évolutives (cancer…), pathologies vasculaires récentes, immunodépression

Comment prescrire une cure thermale ?

• Prescription par le médecin traitant : le formulaire spécial doit être adressé à la Caisse d’Assurance Maladie. Le médecin doit préciser l’indication thérapeutique principale (± l’indication secondaire).
• Durée traditionnelle d’une cure : 3 semaines
• Remboursement à 65% par la sécurité sociale de la cure + des frais de séjour/de voyage. Prise en charge à 100% en cas d’ALD, de maladie professionnelle ou d’accident du travail.
• Le forfait de surveillance médicale comprend 3 consultations : arrivée, milieu et fin de cure (remboursement à 70%)

Au cours de la dernière consultation, le médecin thermal rédige une lettre de liaison pour le médecin traitant et propose un traitement adapté.