INTRODUCTION

Evaluation de la douleur = démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgiques !

• Douleur aiguë : EVA, échelle numérique verbale simple (évaluation de l’intensité, si douleur localisée = recherche d’un caractère neuropathique)
• Douleur chronique : échelles multidimensionnelles Douleur chronique nécessite une PEC GLOBALE dont la prescription d’antalgique fait partie mais qui est non exclusive !!!

Traitement des douleurs par excès de nociception

ANTALGIQUES DE PALIER I ET AINS (EVA < 4)

Ils sont NON opioïdes

LE PARACéTAMOL

Prescription

Spécialités : Doliprane, Perfalgan

• +++ Antalgique de 1ère intention dans les douleurs chroniques car bonne efficacité / tolérance
• Antipyrétique
• PAS DE CI CHEZ LA FEMME ENCEINTE
• CI en cas d’IHC ++++++
• Attention aux surdosages en cas d’association de mdc contenant du paracétamol

Galénique

PO / IV / rectale

Efficacité

Prescrit seul pour les douleurs faibles Association avec un opioïde pour les douleurs plus intenses

Effets secondaires

HEPATOTOXICITE +++++++ en cas de surdosage (> 10g)

Signes d’intoxication massive :

• Nausées
• Vomissements
• Cytolyse hépatique : Augmentation des enzymes hépatiques, de la bilirubine, troubles de la coagulation dans les 3j
• Saignements importants
• Acidose métabolique
• Coma voire DC

PEC immédiate +++ = Administration de N acétylcystéine (parfois recours à la transplantation hépatique)

HTA

Plus rares

• UGD (normalement on considère que paracétamol = bonne tolérance)
• Thrombocytopénie peut accompagner hépatotoxicité
• Réactions d’hypersensibilité : rash cutanés, urticaire, choc anaphylactique

Posologies

LES AINS et ASPIRINE

Contexte

AINS inhibent les isoformes COX1 et COX2 : Inhibition de la synthèse de prostaglandines

COX 1 = formation de prostaglandines physiologiques impliquées dans

• La cytoprotection gastrique
• Préservation de la fonction rénale
• Pro agrégant et vasoC

COX 2 = Prostaglandines inflammatoires

• Pathologiques (fièvre, douleur, inflammation, prolifération cellulaire)
• Bénéfiques (cicatrisation, fonction rénale…)

Réaction inflammatoire et agrégation plaquettaire

Principales caractéristiques

Anti COX 1 préférentiels : Augmentation du risque au niveau TD › Aspirine 300 mg faible dose employée comme anti agrégant

Anti COX 2 préférentiels : ++ risque CV

4 propriétés :

• Antipyrétique : diminue la fièvre quelle qu’en soit l’origine
• Antalgique : efficace sur les syndromes douloureux par excès de nociception
• Anti-inflammatoire : +++ sur la composante vasculaire de la RI responsable de l’oedeme, douleur, rougeur, chaleur › utilisation dans les accès aigus microcristallins et rhumatismes inflammatoires chroniques. Nécessite des posologies plus élevées que pour l’action antalgique/antipyrétique.
• Inhibition des fonctions des plaquettes

PK :

• Absorption = digestive / rapide
• Distribution = Fixation albumine 95 % (attention aux interactions !!)
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire

Familles chimiques : Salicylés, Acide arylcarboxylique, acides anthraniliques ou fénéamates, coxibs, oxicams, indoliques, pyrazolés

Utilisés pour leur action antalgique et anti-inflammatoire. Maintenant utilisés que lorsque c’est indispensable, avec la posologie la plus faible possible sur une durée la plus courte possible.

Spécialités

• Ketoprofène ++ (profenid) = 150-300 mg/j
• Acide acétylsalicylique (aspirine) = 2-3 g/j MAX
• Diclofénac (Voltarène) = 75 – 100 mg/j
• Ibuprofène (Advil) = 1,2 g/j
• Indométacine (Indocid) = 50-­100 mg/j

Galénique

Systémique :

• Voie orale : mieux adaptée traitements prolongés
• Voie rectale
• Voie IM : dans l’urgence (colique néphrétique), voie PO non accessible
• Voie IV : indications particulières (colique néphrétique, douleur post opératoires)

Locale : Gel ou pommade (pour les entorses bénignes, contusion, arthrose de petites articulations)Expose le patient à des réactions d’HS locale voire générale du fait d’un faible passage systémique de l’AINS.

Posologies

Les posologies à effet antalgique sont plus faibles que les posologies à effet anti-inflammatoire.

• Commencer par des posologies moyennes ou faibles pour employer la dose minimale utile
• Traitement doit être interrompu pendant les périodes de rémission des maladies inflammatoires (= car c’est un traitement symptomatique)
• En cas d’échec à un traitement par AINS aux posologies recommandées : essayer une autre molécule (variabilité individuelle de réponse aux AINS ++)
• Aspirine 500 – 1000 mg = 3g/j MAX
• Ibuprofène = 10 mg/kg/8h PO (enfant)

Mesures associées

Protection gastrique +++++

• Indications = FdR digestif (UGD compliqué ou non, traitement anti coagulant), patients > 65 ans
• Modalités :

• AINS + IPP oméprazole à dose simple 20 mg/j
• Prostaglandine de synthèse
• Utilisation d’un coxib

Restriction sodée : Seulement si HTA ou IC

Précautions d’emploi

Ne pas prescrire à partir du 6ème mois de grossesse

Dose minimale sur une courte durée = possibilité d’adjoindre un opioïde et/ou paracétamol pour diminuer la dose d’AINS

Vérifier que le malade est correctement hydraté (+++ si sous IEC, diurétiques ou ARA2)

Informer le patient des principaux risques encourus pour qu’il arrête le médicament ou sollicite un médecin en cas de signes d’alerte digestifs ou rénaux (oligurie, prise de poids rapide) ou cutanéo-­muqueux.

Avertir le patient de l’incompatibilité entre AINS vendus sans ordonnance et les AINS prescrits.

Eviter la prescription d’AINS chez le SA car +++ d’ES

Bilan pré thérapeutique Clinique ++

• Terrain : ATCD d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
• Rechercher une CI : foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR

Paraclinique :

• hCG plasmatiques si femme en âge de procréer +++
• Iono-­curée-­créatinine si doute sur la fonction rénale (vieux +++)

Indications

Les AINS = efficaces dans les douleurs aiguës

AINS au long cours

Douleurs ostéo-articulaires :

• Rhumatisme inflammatoire en poussée
• Arthrites micro cristallines
• Arthrose (ATTENTION en deuxième intention après le paracétamol !!!)
• Rhumatismes abarticulaires
• Lumbago et lombosciatique

AINS de courte durée

• Douleurs traumatiques, post opératoires ou néoplasiques
• Coliques néphrétiques
• Dysménorrhées essentielles
• Migraines

AINS hors liste (auto médication)

Affections douloureuses ou fébriles

• Ibuprofène 200 mg (maximum 1,2g / j)
• Ketroprofène 25 mg (maximum 75 mg / j)
• Aspirine (maximum 3g /j)

Contre indications

• UGD évolutif
• Insuffisance hépatique ou rénale ou cardiaque sévère
• Pendant la grossesse (à partir du 6ème mois dans tous les cas)
• Hypersensibilité avérée aux AINS (aspirine = Syndrome de Widal)
• Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
• Troubles de l’hémostase

Célécoxib :

• Malades avec IC congestive (NYHA II-IV)
• Cardiopathie ischémique avérée
• Artériopathie périphérique et/ou ATCD d’AVC ou AIT
• Allergie aux sulfamides
• Femme en âge de procréer (= risque tératogène +++)

Les injections IM sont prohibées en cas de troubles de l’hémostase.

Éviter prescription chez :

• Asthmatiques
• Malades souffrant d’une entérocolopathie inflammatoire
• Malades sous anti coagulants, ticlopidine ou clopidrogrel

Surveillance association AINS + méthotrexate si posologie hebdomadaire de l’antifolique > 15 mg (car diminution de la clairance rénale du méthotrexate).

Recommandations de prescription

Ne pas poursuivre un traitement par AINS

Lors de rémission complète des rhumatismes inflammatoires chroniques ou en dehors des poussées douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs

Au delà d’une période d’1 à 2 semaines et dans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatiques aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée

Ne pas prescrire un AINS

Au delà des doses recommandées (changer de molécule)

Par voie IM au delà des tous premiers jours de traitement : voie orale prend relais

Chez un patient sous anti vitK, héparine ou ticlopidine : risque hémorragique ++

Particulièrement chez le SA qui est sous traitement par diurétiques, IEC ou ARA2 sans prendre les précautions nécessaires

Ne pas associer

• Un AINS à de l’aspirine (sauf coxib dans le cadre d’une indication à visée CV)
• Deux AINS ensemble même à dose antalgique
• Un AINS à un corticoïde (sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques)

Recommandation d’association à un IPP

< 65 ans :

• PAS DE FDR : Pas d’IPP
• FDR › IPP

+ 65 ans : IPP systématique

Les risques d’ES sont toujours présents quelle que soit la posologie utilisée ++ (même si toxicité digestive moindre, elle n’est pas nulle !)

Tous les AINS exposent au même risque virtuel de complications

Effets indésirables

Cutanés et muqueux

Fréquents, non dose dépendants +++Bénins ou sévères› Liés à une exacerbation de la synthèse de leucotriènes

Effets indésirables cutanés identiques avec les coxibs

• Bénins
• Sévères

• Eruptions polymorphes papuleuses, purpuriques +/- prurigineuses
• Urticaire

•   Syndrome de Lyell, Syndrome de Stevens Johnson = rare ++++

Digestifs

• Manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, nausées) = dose dépendants ++
• Accidents digestifs graves = ulcère, perforation digestive, hémorragie (si apparition, CI à la reprise d’un traitement par AINS)FdR =
• Ulcère œsophagien : chez les malades qui ne respectent pas la règle fondamentale dans la prise d’AINS à Jamais à jeun, toujours avec un verre d’eau et en position debout
• Aggravation d’une diverticulose (risque perforation digestive basse)
• Anorectites, brulures anales

• 1.   Grand âge
• 2.   Posologie élevée
• 3.   Ulcère évolutif ou ancien
• 4.   Infection à Helicobacter Pylori
• 5.   Existence maladie générale sévère (CV ++)
• 6.   Prise concomitante d’un corticoïde, autre AINS, anti coagulant (y compris aspirine)

Particularités des coxibs : Réduisent la survenue d’un événement digestif grave ++ mais retard de cicatrisation des ulcères évolutifs

Donc ulcère évolutif reste quand même une CI à la prescription de coxibs

Comment réduire les risques digestifs sous AINS ?

Rénaux

Dose dépendants ++ et consécutifs à l’inhibition des COX 1 et mécanismes toxiques et immunoallergiques

Attention aux sujet à risque d’hypovolémie ++++ (diurétique, IC, cirrhose décompensée, régime désodé)

De néphroapthies (diabète, lupus, IR)

• Rétention hydro-­sodée (OMI, augmentation de la PA, décompensation d’une cardiopathie congestive) et HTA
• IRA fonctionnelle (inaugurée par une oligurie réversible) = favorisé par une hypoperfusion rénale préalable, déshydratation et prise d’IEC ou ARA2
• Dépistage par dosage de la créatinine chez les sujets à risque
• Néphropathie interstitielle aiguë immuno-­allergique ++
• Une hyperkaliémie
• Nécrose papillaire exceptionnelle

Même tolérance rénale avec les coxibs.

Allergiques et respiratoires

• Prurit / erythème cutanéo muqueux / bronchospame / choc anaphylactique
• Syndrome de Widal ++ = polypose naso sinusienne + asthme + allergie aux AINS
• Rhinite
• Conjonctivite
• Oedeme de Quincke
• Crise d’asthme
• Effets pulmonaires (toux, fièvre, hyperéosinophilie avec infiltrat bilatéral) possibles chez les allergiques.

Evolution favorable à l’arrêt de l’AINS en cours

Hématologiques

• Anémie sous AINS : révèle un saignement digestif ++ impose une fibroscopie
• Aplasie médullaire exceptionnelle
• Thrombopénie et anémie hémolytique : rare

Hépatiques

• Hépatite silencieuse découverte par des contrôles biologiques
• Cytolyse

Neurosensoriels et psychiques

• Céphalées / Vertiges / Etourdissements
• Syndrome confusionnel chez les SA

Cardiovasculaires

• Faible augmentation du risque thrombotique par augmentation de la PA (++ si posologie élevée et utilisation au long cours)

Evaluation chez les patients avec HTA, IC congestive, cardiopathie ischémique avant prescription

Coxibs et diclofénac : augmentation du risque thrombotique

Naproxène : diminution du risque mais au prix d’un risque digestif plus fort

Interactions

AINS entre eux ou avec aspirine

Déconseillée › Augmentation du risque ulcérogène et hémorragique Perte de l’effet anti agrégant de l’aspirine

AINS + anticoagulants et ticlopidine

Déconseillée car augmentation / ++ risque hémorragique

Diurétiques et IEC

Peut entrainer une IR par diminution de la filtration glomérulaire

Lithium

Augmentation de la lithémie › surdosage

Corticoïdes

Augmentation des complications digestives sauf si utilisation pour diminuer dose de corticoïdes

Méthotrexate

Peut être utilisé avec AINS si dose < 15 mg / semaineA forte dose : association interdite car toxicité hématologique

En résumé = prescription d’AINS uniquement si pas d’autres alternatives thérapeutiques plus sûre avec respect +++ des indications

NEFOPAM

• Spécialité : Acupan
• Posologies : inj. De 20 mg 1x/4h jusqu’à 120 mg (6 ampoules max)
• Voie : IV / IM (PO ou SC hors AMM)
• Indications : Douleurs post opératoires, douleurs aiguës et souvent en association avec les opioïdes forts ++
• ES : anticholinergiques
• CI : Epilepsie, convulsions ou ATCD de troubles convulsifs, glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques. PAS CHEZ LE VIEUX, pas la femme enceinte et allaitante

• Vertiges / Malaise / Hypotension

ANTALGIQUES DE PALIER II (4 < EVA <7)

Indication

Antalgiques de palier II indiqués :

• Douleurs modérées à intenses d’emblée
• Douleurs ne répondant pas à l’utilisation des antalgiques de palier I

Utilisation dans les douleurs aiguës :

• Sur une courte période // Evaluer régulièrement la douleur grâce aux EVA
• Ne pas hésiter à passer à un palier III si pas d’amélioration de la douleur

Utilisation dans les douleurs chroniques :

• Sur une courte période en cas de poussée douloureuse ou a long terme
• Association possible avec paracétamol, AINS, anti-­inflammatoires stéroïdiens, et des coanelgésiques(néfopam, anti épileptiques sauf association avec tramadol)

Les différents antalgiques de palier II

CODéINE

Puissance antalgique

60 mg codéine = 10 mg de morphine

Mécanisme d’action

Agoniste opioïde naturel de faible puissance = PAS d’activité analgésique intrinsèque

• Métabolite = morphine qui confère propriétés analgésiques

Rq : Codéine › morphine grâce au CYP 2D6 (chez certaines personnes est non fonctionnel = pas d’activité analgésique)

Disponibilité

Association avec du paracétamol (efferalgan codéiné)

• 300 à 600 mg par unité de paracétamol // 20 à 50 mg de codéine
• 1 à 2 comprimés toutes les 6 à 8h
• Moitié de dose pour SA
• Sirop en pédiatrie (Codenfan)
• Dihydrocodéine (Dicodin) › 60 mg toutes les 12h (max 120 mg/j)

Posologies

Posologies faibles en initiation de traitement

Spécialités

Dicodin / Efferalgan codéiné (+ paracétamol)

TRAMADOL

Puissance antalgique

50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

Mécanisme d’action

Opioïde synthétique d’action centrale mixte

• Inhibe recapture sérotonine et noradrénaline
• Agit sur les récepteurs opioïdes types u

Effet renversé par Naloxone

Métabolisme par CYP 2D6 = si ne fonctionne pas › effet analgésique amoindri

Disponibilité

Existe seul à :

• LP en 1 ou 2 prises /j - toutes les 4 à 6h
• LI = 1 prise toutes les 4 à 6h
• Voie IV = usage hospitalier

• On peut prescrire une forme LP en 12 ou 24h et ajouter des interdoses LI à condition de ne pas dépasser 400 mg/j

Posologies

Dose maximale = 400 mg/j

Spécialités

Contramal / Topalgic / Ixprim (+ paracétamol)

OPIUM

Mécanisme d’action

Recommandé pour les douleurs aiguës modérées ne répondant pas à un antalgique de palier I

Disponibilité

En association avec paracétamol = Lamaline

Deux galéniques :

• Gélules : 500 mg paracétamol + 35 mg poudre d’opium
• Suppositoire : 500 mg paracétamol + 15 mg poudre d’opium

Posologies

• 1 à 2 gélules toutes les 4 h (sans dépasser 10 gel/jour)
• 1 suppo par prise toutes les 4 à 6h (sans dépasser 6/j)

Contre indications

• Asthme grave, insuffisance respiratoire, IHC sévère
• Enfants < 12 ans pour la codéine, < 3 ans pour le tramadol
• Grossesse et allaitement pour dihydrocodéine, opium, tramadol
• Epilepsie non contrôlée (pour le tramadol)
• Association aux agonistes – antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprenorphine, pentozocine) pour la poudre d’opium
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) pour tramadol et de dihydrocodéine dans les 15 jours
• Celles liées au paracétamol si associé

Effets indésirables

Effets communs aux opioïdes

Opioïdes faibles et forts ont des EI communs liés à leur activité sur les récepteurs aux opioïdes. Leur intensité est plus faible avec les antalgiques opioïdes de palier II que III.

• Sédation, vertiges
• Constipation, nausées, vomissements › peut être améliorés par un traitement symptomatique
• Bronchospasme, détresse respiratoire (très rare)
• Rétention d’urines
• Risque de dépendance aux doses supra thérapeutiques et syndrome de sevrage à l’arrêt

En cas de surdosage :

• Réanimation cardio-­respiratoire
• Prescription antagoniste = naloxone

Effets liés à l’activité monoaminergique du tramadol

• Sécheresse buccale
• Douleurs abdominales
• Troubles visuels
• Convulsions

Prescription en fonction du terrain

Femme enceinte

Eviter la codéine ++Tramadol peut être prescrit

Personne âgée

Plus sensible aux EI (vertiges, somnolence, troubles cognitifs…)Posologie initiale plus faible

ATTENTION !!! Les associations codéine-­paracétamol doivent respecter la dose maximale de paracétamol de 4g !!!

ANTALGIQUES DE PALIER III -­ OPIOIDES FORTS

PRéSENTATION GéNéRALE

LES DIFFERENTES MOLECULES

MORPHINE

• Morphine IV
• Morphine PO

• Chlorohydrate de morphine
• Voie d’administration : IV, SC, IM, péridurale, intrathécale
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Durée de prescription max = 7 jours sauf pompe portable 28 jours

• Sulfate de morphine
• Voie d’administration : PO
• LI (durée d’action 4h max) ou LP (2 prises quotidiennes)
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Durée prescription = 28 jours

Posologie : 60 mg/j

Equivalence entre les voies d’administration :

Modalité de prescription : titration +++

HYDROMORPHONE

• Spécialité : Sophidone LP
• Voie d’administration : PO
• Durée d’action : 12h
• AMM = Douleurs cancéreuses en cas de R ou intolérance opioïdes forts (morphine) › 2nd intention
• Durée max prescription : 28 jours

OXYCODONE

• Spécialité : LI (pour les interdoses = Oxynorm) et LP (oxycontin pour le fond = 1x/12h)
• Voie d’administration : PO ou IV (réduire les doses par 2 si voie IV)
• Durée d’action : LI › 4h // LP › 12h
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses, douleurs aiguës, douleurs neuropathiques
• Durée max prescription = PO › 28 jours, IV › 7 jours
• Posologie : 10 mg oxy = 20 mg morphine

FENTANYL

100 fois plus puissant que morphine (morphinomimétique)

• Spécialités : Durogésic (transdermique) / Instanyl et Actic (transmuqueux) / Sufenta (IV ou péridurale)
• Voie d’administration : Transdermique ou transmuqueux
• Durée d’action : Transdermique › 72h // Transmuqueux › 1 à 2h
• AMM
• Durée max prescription : 28 jours mais fractionnée en 7 jours
• Posologie : 12ug/h et changer le patch à 72h

• Transdermique › Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Transmuqueux › Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un trt de fond par morphiniques pour douleurs cancéreuses

Remarque :

• Voie transdermique
• Voie transmuqueuse :

• Délai d’action 12 à 18h, durée d’action 72h › Pas adaptée pour l’initiation du traitement
• Patch changé toutes les 72 h sur peau indemne et glabre
• Préférable de le prescrire en relais d’un traitement opioïde fort dans une douleur stable

• Délai d’action très rapide = 10 / 15 min
• Ne pas dépasser 4 doses par jour › Si besoin de plus de 4 doses par jour › Augmenter le traitement de fond par opioïdes forts

METHADONE

AMM = Traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacésPrescription par médecin de centre de toxicomanie car stupéfiant

AGONISTES PARTIELS = BUBENORPHINE

• 20 à 30 x plus puissante que morphine
• N’est pas classé comme un stupéfiant
• Prescription par tout médecin maximum 28 jours mais délivrance par 7 jours
• Effet plafond = augmentation de la posologie ne s’accompagne pas d’une augmentation de l’effet antalgique
• Peut diminuer l’effet antalgique des autres opioïdes › ne pas associer à un autre opioïde

ANGONISTES ANTAGONISTES

• Pas d’association aux opioïdes forts = antagonistes de la morphine !
• Effet antalgique si utilisés seuls

Exemple : Spécialité = NalbuphineEffet plafondVoie d’administration : IV, SC, IM (parentérale), utilisation +++ en pédiatrie

INDICATIONS

Douleurs aiguës

• D’emblée si douleurs très intenses
• Dans les douleurs modérées ne répondant pas à un traitement par un palier II

Douleurs rhumatologiques, traumatiques, dentaires, viscérales (IdM, douleur abdominale en dehors du syndrome occlusif, colique néphrétique…), accès aigu d’une douleur chronique, douleurs induites par les soins.

Voie d’administration :

• PO +++ préférentiellement avec méthode de titration
• Dans un contexte d’urgence ou de douleurs post opératoires on peut choisir la voie parentérale = titration IV ou administration contrôlée par le patient (PCA)
• Voie intrathécale et péridurale = contexte particulier de douleur post-­op ou cancéreuses rebelles

Douleurs chroniques

Douleurs chroniques cancéreuses

Douleurs chroniques non cancéreuses après échec des traitements étiologiques recommandés, des antalgiques de paliers 1 et 2 et des techniques non médicamenteuses

• Pose des pb de prescription +++
• Préférer la voie PO et les formes à libération prolongée ++

• Evaluation préalable globale de la douleur
• Prescription d’opioïde fort uniquement en cas d’échec des traitements étiologiques et antalgiques symptomatiques correctement prescrits et évalués
• Opioïdes forts sont à éviter dans les pathologies mal définies, en cas d’ATDC d’abus, de toxicomanie, de troubles psychiatriques
• Contrat de soin établi entre médecin et patient
• En début de traitement › évaluation rapprochée de l’efficacité, des ES et de la dépendance au traitement
• Prescription doit être renouvelée par le même médecin
• Traitement par opioïde fort doit être arrêté si : inefficacité sur la douleur, la fonction ou qualité de vie, mésusage, amélioration nette permettant d’envisager un sevrage.

CONTRE INDICATIONS

• Insuffisance respiratoire DECOMPENSEE / IHC sévère / IR sévère (CL < 15 ml/min)
• Epilepsie non contrôlée / Traumatisme crânien et HTIC
• Intoxication alcoolique aiguë et DT
• Associations aux IMAO et association agonistes – antagonistes ou agonistes partiels
• Etats dépressifs
• Syndrome abdominal d’étiologie d’inconnue
• Enfants < 30 mois / Allaitement

EFFETS INDéSIRABLES

Constipation

Constante +++ à PREVENIR (important !!!) = lié à la diminution des sécrétions digestives et ralentissement transit intestinal

Traitement préventif

• Laxatifs (Forlax) systématiquement
• Mesures hygiéno diététiques = activité physique, limitation alitement, apports liquidiens suffisants, augmentation des fibres
• Traitement prévu associant oxycodone et naloxone orale pour diminuer risque constipation (pas d’effet antagoniste central de la naloxone si PO)

Traitement curatif

• Augmenter la posologie des laxatifs
• Vérifier absence de fécalome
• Traitement rectal
• Si pas de selles : Bithérapie laxative + lavement rectal + antagoniste morphinique périphérique

Nausées, vomissements

Traitement préventif Anti émétique gastrokinétique : dompéridone (7 jours, max 30 mg/j) ou métoclopramide (primpéran) dès le début du traitement pendant 8 à 15 jours

Traitement curatif

• Neuroleptiques d’action centrale : halopéridol ou chlorpromazine (faible dose, prudence ++ SA)
• Corticoïdes
• Sétrons ou antagonistes des récepteurs 5-HT3
• Droperidol par voie IV si le patient est sous morphine IV

Attention si les vomissements persistent après traitement symptomatique › il faut rechercher une cause !

Somnolence

Peut s’observer après titration et régresser après qq jours Attention à ne pas méconnaître un surdosage en opioïdes !

CAT : Diminuer les doses ou faire une rotation d’opioïdes

Dépression respiratoire

Tant qu’il y a de la douleur › pas de détresse respiratoire (car la douleur stimule les centres respiratoires)

Rare : survient après administration trop rapide d’opioïdes en aigu.

Se définit par un rythme respiratoire < 10 cycles/min = SURVEILLANCE DE LA FR TOUTES LES HEURES

CAT : Mesures de réanimation et injection de naloxone

Troubles confusionnels, cognitifs

Ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs et confusionnel = fréquent chez le SA ++ Penser à rechercher d’autres causes (métaboliques, iatrogènes)

CAT : Diminution des doses, rotation d’opioïdes. Si hallucinations = neuroleptiques à faible dose

Dysurie et rétention d’urines

Penser à cette complication devant : douleurs abdominales, agitation inhabituelle et poussée d’HTA

CAT : Diminution des doses d’opioïdes, sondage urinaire, recherche de médicaments favorisants type anticholinergique (anti dépresseurs tricycliques)

Prurit

Amélioré par prise d’anti histaminiques et rotation d’opioïdes

Tolérance

On peut avoir une accoutumance au produit, une dépendance physique et psychique (voir psy.)

Peut être prévenue par la rotation d’opioïdesPrévention du syndrome de sevrage par diminution progressive des doses

CAT SI SURDOSAGE EN OPIOIDES

Les signes :

• Somnolence
• Respiration irrégulière
• Diminution de la FR < 10 cycles/min

Conduite à Tenir :

• Mesures de réanimation
• Injection d’antagoniste = naloxone

SURVEILLANCE

Echelle de sédation (EDS) :

• EDS = 0 : patient éveillé
• EDS = 1 : patient somnolent, facilement éveillable
• EDS = 2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale
• EDS = 3 : très somnolent, éveillable par stimulation tactile

Echelle de qualité de la respiration :

R0 : respiration normale, régulière, FR > 10/min

R1 : ronflements et FR > 10/min

R2 : respiration irrégulière et/ou FR < 10/min

R3 : Pauses ou apnée

Si EDS > 2 + R2 ou R3 = CAT

• Arrêter l’opioïde et stimuler le patient
• + Si R3 › ventilation au masque avec O2
• Naloxone : 0,4 mg (1 ampoule) dilué dans 10 mL de sérum physiologique
• Puis perfusion de naloxone sur 4h de la dose titrée (en mg) diluée dans 250 mL de sérum physiologique
• Surveillance toutes les heures pendant le temps correspondant à l’élimination de l’opioïde à l’origine du surdosage

• Titration par administration IV : 1 mL (0,04 mg) / 2 minutes jusqu’à R1 ou R0
• Si FR < 4 min ou arrêt respiratoire : injecter 5 mL (0,2 mg) / 2 min

éQUIANALGESIES ET ROTATION DES OPIOIDES

éQUIANALGéSIES

Hydromorphone : X mg (morphine) /7Oxycodone : X mg mophine / 2Fentanyl : 25 ug/h = 60 mg de morphine PO // X mg morphine / 4

ROTATION DES OPIOIDES

Indications :

• ­Insuffisance analgésique
• ES non contrôlé par un traitement symptomatique
• Amélioration de la qualité de vie en modifiant la forme galénique ou la voie d’administration

MODALITES DE PRESCRIPTION

ASPECTS REGLEMENTAIRES

Cadre réglementaire de prescription

• Prescription sur ordonnance sécurisée +++
• Nom, prénom, âge du patient, sexe (poids et taille si nécessaire)
• Date, nom et numéro d’ordre (RPPS) du médecin
• Nom des médicaments et posologies en toutes lettres
• Voie d’administration clairement précisée
• Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)
• Signature

Durées maximales de prescription :

• 7 jours : chlorohydrate de morphine (IV) / fentanyl buccal
• 28 jours : Morphine PO à LI ou LP

Modalités de délivrement en pharmacie :

• Ordonnance présentée dans les 24h = pharmacien doit délivrer les quantités totales prescrites
• Au delà = délivrance limitée à la durée du traitement restant à couvrir

Le pharmacien ne pourra pas délivrer 2 ordonnances de stupéfiants qui se chevauchent sauf mention expresse du prescripteur sur l’ordonnance établie en second !!

SEVRAGE EN MORPHINIQUES

Doit toujours être progressif +++++ sinon risque de syndrome de sevrage

Diminution par paliers de 30-50 % / semaine

PARTICULARITES CHEZ LE SUJET AGE

Dose maximale paracétamol = 3g/j Associer des laxatifs dès le palier II

Posologie initiale des morphiniques diminuée de moitié voire du tiers de la dose habituelle (5mg/4h) Interdoses des 1/10ème avec 6 interdoses / j maximum !

Attention à la fonction rénale et hépatique, polymédication, simplification de l’ordonnance

INSTAURATION D’UN TRAITEMENT PAR MORPHINE (TITRATION) +++

QUELQUE SOIT LA VOIE D’AMINISTRATION

Indication :

• Douleurs par excès de nociception (inefficace si neuropathique +++++)
• Après échec des paliers II ou d’emblée si EVA > 6

Généralités :

• Ordonnance sécurisée / information du patient
• Kit de naloxone et intubation à disposition +++
• Association systématique d’un laxatif (++++++)
• Association avec un palier I
• Dilution = 1 mg/mL (1 ampoule de 10 mg soit 1 mL dans 9 mL)

Surveillance :

• 1x/h (PO) ou 1x/5 min (IV) jusqu’à EVA > 3 puis 1x 4h après
• EVA / FR / EDS / PA / myosis / ES (transit +++)
• Titration supplémentaire possible si :

• EVA > 3 et FR > 12
• Sédation < 2
• PA stable

PROCéDURE DE TITRATION

Morphine PO

Morphine IV

Dose initiale : Chlrohydrate de morphine› 0,1 mg/kg en IVL sur 1 à 5 min (bolus)

Adaptation : évaluation

• 2 à 3 mg toutes les 5 à 10 min jusqu’à sédation de la douleur
• Oxygénothérapie à 3 L/min mminimum
• Surveillance ++ = conscience, FR, FC, PA
• Nolaxone à disposition
• Prévoir un relais PO ou par PCA

Relais PO

1 mg IV = 3 mg PO

Traitement de fond :Morphine LP 1x12h dose totale sur 24h après titration

Interdose : Morphine LI 1/6 de la dose totale 1x4h si besoin

AjustementEvaluation avant chaque ré-injection (4h après)

EVA > 3 : dose initiale + 2mg / 5 min jusqu’à EVA < 3

ANALGéSIE CONTROLéE PAR LE PATIENT

Administration IVSE de morphine par le patient lui même

Modalités = 3 paramètres à déterminer ++

• Taux de base (débit continu de morphine)
• Bolus : déclenché par le patient si EVA > 3 (même posologie que base)
• Période réfractaire : 5 à 10 min en général / nombre de dose max par heure

Passage d’un traitement PO à PCA

• Convertir PO › IV = diviser par 3
• Augmenter la dose de 50 % car PO non efficace
• Diviser par 24 = taux de base / posologie de bolus est la même !

ANNEXE – Question « prescription de morphine (3 - ­2 - 2 - 3 - 3 = 13)

En pré-thérapeutique :

• Evaluation initiale = douleur nociceptive avec EVA > 6 ou échec palier II
• Prescription sur ordonnance sécurisée (28 jours max / en toutes lettres)
• Kit de naxolone et intubation si hospitalier (IV ++)
• Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéant

Titration initiale

PO : sulfate de morphine à LI

• Dose initiale : 1 mg / kg / 24h en 6 prises soit 10 mg/4h (sauf > 65 ans = 5 mg)
• Titration si EVA > 3 : interdoses de 1/6 : 10 mg/h sans dépasser 4 prises en 4h

IV : chlorohydrate de morphine

• Dose initiale : 0,1 mg/kg en IVL sur 3 à 5 min (bolus)
• Titration si EVA > 3 : 2-­3 mg/5 min en IVSE +/-­ PCA

Relais J2-­J3

• Traitement de fond : dose initiale + titrations › morphine LP 1x12h PO
• Interdoses de 1/6ème si EVA > 3 = morphine LI 1x4h PO
• Passage IV › PO = multiplier la dose par 3 !!

Mesures associées

• Laxatif systématique
• Antalgique de palier I associé (paracétamol) +/- traitement non médicamenteux
• Information et éducation du patient ++

Stratégie thérapeutique devant une douleur par excès de nociception

PRINCIPES DE Prise en charge DE LA DOULEUR

• Elle est toujours pluridisciplinaire +++ (équipe mobile spécialisée)
• Elle est toujours globale
• Elle est toujours médicamenteuse ET non médicamenteuse › On envisagera toujours des antalgiques et des co-­antalgiques › Schéma thérapeutique fixe : pas d’antalgie « à la demande »

PRéALABLES AVANT PRESCRIPTION

• Avis psychiatrique
• Accord de soins entre le patient et le médecin

MODALITES GENERALES DE PRESCRIPTION

NIVEAU DE L’ANTALGIQUE SELON LA DOULEUR

SCHéMA DE FOND

Si douleur chronique : jamais de prescription « a la demande » ++++ = établir un schéma thérapeutique continu à doses fixes !

RééVALUATION ET MODIFICATION

Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et de la tolérance

Si douleur persiste (EVA > 3) : vérifier observance / dosage : +/-augmenter la dose

ASSOCIATION D’ANTALGIQUES

• Souvent : antalgiques palier I + palier II (ATTENTION à dose totale de paracétamol !!)
• Parfois : paracétamol + palier III // 2 paliers I (Eviter AINS + aspirine ++++)
• Jamais (+++) : 2 paliers III // 2 paliers II // palier II + palier III

Autres thérapeutiques antalgiques

ANTI DéPRESSEURS

Indication : douleurs neuropathiques, les lombalgies chroniques, les céphalées et la fibromyalgie.

Efficacité : tricycliques = ISRN › ISRS

TRICYCLIQUES

• Plus efficaces sur la douleur quelle qu’en soit l’origine mais utilisation limitée par les ES ++
• Effet antalgique se manifeste avec un certain délai comme l’effet sur la thymie
• Polymorphisme CYP2D6 = explique la variabilité interindividuelle de réponse aux anti-­dépresseurs

AMITRIPTYLINE (LAROXYL)

Action

Agit sur les Rc :Noradrénaline / Sérotonine

Amélioration de la dépression et de l’insomnie

Indication

1ère intention dans :

• Lombalgies chroniques
• Douleurs neuropathiques
• Prévention des céphalées ou migraines

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir (10-­150 mg/j)

ES

• Sédation, sensation vertigineuse, bouche sèche et constipation
• Chez le SA : hypotension orthostatique, effets sur le rythme cardiaque (blocs de conduction)

CI : HBP et glaucome à angle fermé, IdM récent, abaisse seuil épileptogène (car action anti-cholinergique)

ISRNaVENLAFAXINE

Action

Agit sur les Rc :Sérotonine

Indication

• Polyneuropathies diabétiques
• Polyneuropathies douloureuses
• Douleurs neuropathiques associées au K sein

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

• Nausées
• Augmentation de la PA Pro-arythmogène

DULOXéTINE

Action

Agit sur les Rc :Sérotonine

Amélioration de la l’anxiété et dépression

Indication

• 1ère intention dans la fibromyalgie
• Polyneuropathie diabétique

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

Hépatotoxicité (attention aux insuffisances hépatiques)

MILNACIPRAN

Action

Agit sur les Rc :Noradrénaline

Indication

Fibromyalgie

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

Nausées

ISRS

Action

Agit sur les Rc :SérotonineMoins efficaces ++

Posologie

Administrer en 1 dose le matin

ES

• Digestifs
• Syndrome sérotoninergique (surdosage ++ provoqué par co-interaction mdc) :

• Atteinte neuropsychique (confusion, anxiété, nervosité)
• Dysautonomie (diarrhées)
• Augmentation du tonus avec hyperréflexie

Recommandations de traitement :

• Douleur neuropathique = Amitriptyline
• Lombalgies chroniques = Amitriptyline
• Céphalées = Amitriptyline
• Fibromyalgie = Duloxetine, Milnacipran

Choix du traitement en fonction des comorbidités et des ES +++

• A éviter : Association d’un antidépresseur avec du tramadol ou tapentadol (III) qui ont une action mono-­aminergique qui mettent à risque le syndrome sérotoninergique
• Attention aux interactions pharmacocinétiques avec les ISRS qui sont des inhibiteurs de plusieurs cytochromes P450
• A évoquer : évaluation de la fonction des cytochromes P450 (phénotypage/génotypage) en cas d’ES marqués ou de résistance thérapeutique inhabituelle.

ANTI-éPILEPTIQUES

Traitement de la douleur neuropathique

Prise en charge des comorbidités fréquemment associées aux douleurs neuropathiques = anxiété et troubles du sommeil

Prescription :

• Usage hospitalier / Surveillance hospitalière
• Spécialisée
• Pour les enfants (pas d’AMM en dessous de 18 ans) = prescription spécialisée par un Centre d’Evaluation et de Prise en charge de la Douleur de l’Enfant.

ANTI éPILEPTIQUES CLASSIQUES

Indication :

• Carbamazépine, Phénytoïne = névralgie trijéminale
• Clonazépam (Rivotril), valproate de sodium (Dépakine) = épilepsie

Pas d’indication dans la PEC de la douleur neuropathique ++++

ANTI éPILEPTIQUES NOUVELLE GéNéRATION

GABAPENTINOIDES

Gabapentine

• Indication : 1ère intention dans douleurs neuropathiques périphériques
• Posologies = entre 900 et 3600 mg/j
• ES : sédation, sensations vertigineuses, ataxie locomotrice (limités par introduction progressive du trt)
• Action hypnotique et amélioration de la qualité du sommeil

Prégabaline

• Indication : 1ère intention dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique et centrale
• ES : sédation, ataxie locomotrice et prise de poids
• Propriétés anxiolytiques

Adaptation des posologies chez IR, diabétique et SA

Pour les douleurs hyperalgésiantes +++++

AUTRES

En 2nd ou 3ème intention, présomption d’efficacité.

• Lamotrigine (Lamictal) = douleurs neuropathiques secondaires à une polyneuropathie diabétique ou après AVC
• Oxcarbazépine = douleur à composante paroxystique prédominante (ES = instabilité locomotrice, sédation et diplopie)
• Topiramate ou levétiracétam (Keppra) = après échec des traitements de 1ère ou 2nd intention (ES = anxiété et dépression à long terme)

CHOIX D’UNE MONO OU POLYTHéRAPIE

1ère intention = monothérapie par voie orale

Le choix de la molécule ne se fait pas en fonction de la localisation de la douleur mais en fonction des comorbidités, contre indications et autres traitements en cours !

Si échec ou intolérance = changement de monothérapie ou association avec une molécule d’une autre classe pharmacologique (ex : antidépresseur)

AUTRES MéDICAMENTS à ACTION ANTALGIQUE

ANESTHESIQUES LOCAUX

Connaître mode d’action, indications dans la PEC des douleurs

Mode d’action : agissent sur la genèse et la propagation des PA en bloquant les canaux Na+ voltage-­dépendants Indications :

Usage topique (EMLA)

• En prévention des douleurs aiguës provoquées par les soins (ponction veineuse, artérielle, etc..) lidocaïne + et prilocaïne
• Anesthésie superficielle de durée 1 à 2h
• ES = Erythème, surdosage (méthémoglobinémie)

Déposés sur les structures nerveuses = techniques de bloc

• Prévention des douleurs aiguës per et post opératoire
• Prévention des douleurs chroniques neuropathiques par infiltration anesthésique locale des filets nerveux avant section et à condition qu’elle soit poursuivie 3 jours après (+++)
• Prévention du syndrome douloureux régional complexe de type 1 par infiltration anesthésique locale d’un foyer opératoire articulaire
• Traitement de certains syndromes douloureux chroniques « auto entretenus » par blocs sensitifs répétés ou continus sur qq jours ou qq semaines mais ce n’est qu’un appoint

Patch EMLA

• Traitement de certaines douleurs chroniques localisées
• Utilisation max 12h

CAPSAICINE

Mode d’action :Application locale répétée (Capsaïcine 0,025%) › Désensibilisation des nocicepteurs portés par les fibres fines

Appli. locale 30 à 60 min tous les 3 mois (Capsaïcine 8%) › Destruction neurotoxique sur les fibres C dysfonctionnelles

Indication dans les douleurs neuropathiques périphériques de topographie limitée chez les adultes non diabétiques

CORTICOIDES

Connaître indication à visée antalgique

Mode d’action = Diminution de la sensibilisation centrale par atténuation de l’activation des cellules gliales et des neurones.

• Action +++ anti inflammatoire et moins antalgique
• Agit sur les phénomènes locaux inflammatoires des douleurs aiguës mais peu efficace sur les douleurs chroniques

Indications

• Tendinites et ténosynovites (épicondylites, tendinite des adducteurs, inflammation de la bourse sous acromiale…)
• Syndromes canalaires
• Radiculalgies irritatives (cervicale ou lombaire sur hernie, ou sur étroitesse foraminale, avec infiltration soit épidurale soit au trou de conjugaison)
• Certaines douleurs d’origine articulaire

KéTAMINE

Connaître mode d’action et indications de la kétamine à visée antihyperalgésiante

Mode d’action

• Blocage des récepteurs ionotropiques NMDA au glutamate › Action anti hyperalgésiante (et hypnotique tout en maintenant les réflexes respiratoires et cardiocirculatoires)
• Prévient et réverse la sensibilisation des voies nociceptives (de la périphérie jusqu’aux relais centraux)

Indications

• Traitement des douleurs aiguës péri et post opératoires (perfusion 1,5 mg/kg/j pour 3 jours)
• Diminution de l’hyperalgésie péri cicatricielle et prévient les douleurs neuropathiques post opératoires secondaires

pas d’efficacité dans les douleurs chroniques

Il faut le réserver à l’anesthésie pour l’instant et pas à l’antalgique, faute de preuves.

AUTRES

• BIPHOSPHONATES
• IMMUNOMODULATEURS
• CANNABINOIDES
• A VENIR : LES ANTI-NGF

Pas encore d’AMM dans le traitement de la douleur.

NEUROSTIMULATION

Indication

Douleurs neuropathiques centrales ou périphériques souvent rebelles au traitement médical

• Limitation de l’utilisation des médicaments antalgiques et co-analgésiques (anti dépresseurs et anti épileptiques) parfois mal tolérés
• Amélioration de la douleur et de la qualité de vie des patients
• Douleur neuropathique en lien avec des lésions du système somatosensoriel = perte des contrôles inhibiteurs du message douloureux
• Principe d’action : Stimuler les voies non nociceptives inhibitrices restantes pour rétablir une partie des contrôles via des électrodes.

LES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION NON INVASIVES

Neurostimulation trans cutanée (TENS) ++

Technique

• Patient peut l’utiliser seul, Peu onéreuse, remboursement ++
• Délivrent stimulation électrique par des électrodes adhésives à la peau

2 modes d’actions selon fréquence utilisée

• Mode haute fréquence ou TENS conventionnelle
• Stimulation discontinue

• Stimulation des grosses fibres myélinisées du tact Aa et Ab
• Patient ressent des paresthésies non douloureuses dans le territoire stimulé
• Analgésie rapide mais ne persiste pas au delà

• Courant électrique provoque de faibles secousses musculaires
• Relargage de substances opioïdes endogènes
• Stimulation d’un territoire non douloureux (entre pouce et index) provoque analgésie rapide qui persiste (post effet ++)

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques ++
• Douleurs rhumatologiques chroniques, lombalgies, syndromes régionaux complexes, douleurs myofasciales, fibromyalgie
• Certaines douleurs aigües : post-­op, dysménorrhée, céphalées

Recommandations HAS : Utilisation chez patients douloureux chroniques indiquée si répond aux conditions suivantes

• Insuffisance et/ou inadéquation des traitements médicamenteux
• Présence d’un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler
• Motivation, capacité de compréhension et d’observance du patient

1ère prescription : par une Consultation d’Evaluation et de Traitement de la Douleur et par un médecin spécialisé

Education du patient ++++

Sauf CI, mérite d’être systématiquement essayée en cas de douleur neuropathique

En première intention avant tout acte invasif ++

Stimulation magnétique transcranienne répétitive (rTMS)

TechniqueAmbulatoire qui envoie une impulsion magnétique indolore sur l’encéphale à travers le crâne au moyen d’une bobine.

Modulation selon différents paramètres de réglages :

• Fréquence
• Cible

• Basse fréquence : diminution del’excitabilité corticale
• Haute fréquence : Augmentation de l’excitabilité (pour les douleurs chroniques rebelles)

• Stimulation cortex moteur primaire › douleurs neuropathique
• Cortex préfrontal › fibromyalgie ++ et dépression

Indications et résultats

Dépressions résistantes en alternative à l’électroconvulsivothérapie

• Douleurs réfractaires
• Fibromyalgie, glossodynie ou céphalées chroniques

• Douleurs neuropathiques centrales réfractaires (post AVC, blessées médullaires, algie de la face neuropathique)
• Utilisation de la rTMS comme test prédictif de l’efficacité de la stimulation corticale

• rTMS comme thérapeutique spécifique au sein d’une PEC pluridisciplinaire

Contre indicationsEpilepsie / Matériel intra crânien

ESRares, céphalées transitoires

LES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION INVASIVES

STIMULATION MEDULLAIRE

Technique2 électrodes dans l’espace épidural

Traitement des douleurs des MI › 9ème et 10ème vertèbres dorsales, induit des paresthésies qui recouvrent le territoire douloureu

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques rebelles des MI ++++
• Syndrome douloureux régional complexe (> 6 mois)
• Lésion nerf périphérique
• Ischémie chronique dans le cadre AOMI (lutte contre l’ischémie)

Contre indications

• Coagulopathies et immunodéficience sévère
• Pronostic vital < 6 mois
• Comorbidités psychiatriques (dépression grave, psychose, hypochondrie)

ComplicationsRares

• Infection (au niveau de l’électrode ou stimulateur) › ATB (évite le retrait du matériel) Déplacement secondaire de l’électrode › nouvelle intervention
• Saignement épidural

STIMULATION DU CORTEX MOTEUR

TechniqueSous AGPlacer électrode dans l’espace extra dural une ou deux électrodes plates par craniotomie

Position des électrodes confirmée par imagerieN’entraine aucune sensation

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques centrales rebelles :Blessés médullaires, para ou tétra plégiques
• Post AVC thalamique ou cortical
• Algies de la face rebelles
• Douleur résistante à toutes les autres thérapeutiques (lésion plexus brachial, douleur membre fantôme après amputation)

Contre indications

• Coagulopathies et immunodéficience sévère
• Pronostic vital < 6 mois
• Comorbidités psychiatriques (dépression grave, psychose, hypochondrie)

Complications

• Pas de risque d’hémorragie
• Possible infection du matériel

STIMULATION CéRéBRALE PROFONDE OU THALAMIQUE

TechniqueImplantation électrode sans les noyaux sensitifs CONTROLATERAUX à la douleur

Elévation des opioïdes endogènes › effet antalgique

Indications et résultatsEn cas d’échec des autresTechniques de stimulation › Médullaire et corticale pour douleurs centrales ou faciales neuropathiques

Contre indicationsComorbidités psychiatriques

Complications

• Infections
• Risque hémorragie intra crânienne : peut causer un déficit neuro permanent ou DC

STIMULATION NERVEUSE PERIPHERIQUE

Technique

• Stimulation grand nerf occipital ou nerf d’Arnold
• Stimulation nerfs sus ou sous orbitaires
• Stimulation SC

Indications et résultats

• Céphalées cervicogéniques TENS doit être effectué avant !!
• Douleurs nerf trijumeau
• Douleurs chroniques lombaires et cervicales à composante neuropathique

Contre indicationsComorbidités psychiatriques

TRAITEMENTS NON MéDICAMENTEUX

• Kinésithérapie : massage / drainage / physiothérapie (chaud, froid, électrique)
• Thérapies comportementales : déconditionnement par TTC / ophrologie / hypnose
• Soutien psychologique : toujours retentissement psychologique dans la douleur
• Chirurgie (ex : thermocoagulation du GG de Gasser / résection d’un névrome)
• Autres : acupunture / radiothérapie / cryothérapie

Stratégie de prise en charge de la douleur neuropathique

CLASSES THERAPEUTIQUES EFFICACES

Antalgiques usuels et anti-inflammatoires = PAS EFFICACES

Classes efficaces :

• 1. Antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline)
• 2. Antidépresseurs mixtes
• 3. Anti épileptiques gabapentinoïdes
• 4. Opiacés (faible = tramadol // fort = morphine, oxycodone)
• 5. Anesthésiques locaux (en topique)
• 6. Capsaïcine à haute concentration (en patch)

Traitements systémiques = devant tout type de douleur neuropathique (centrale ou périphérique, localisée, diffuse)

• Antidépresseurs tricycliques, anti épileptiques (gabapentine ou prégabaline), antidépresseurs mixtes (duloxétine), opiacés

Traitement topique = Douleur localisée à un territoire limité

• Emplâtre de lidocaïne (AMM pour les douleurs post zotériennes)
• Patch de capsaïcine à haute concentration = proposé en 2nd intention (prescription en hôpital de jour par une équipe formée)

STRATéGIE THéRAPEUTIQUE

ALGORITHME THéRAPEUTIQUE DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

• 1ère intention

• Antidépresseurs tricycliques
• Antiépileptiques gabapentinoides
• Anti dépresseurs mixtes ou ISRNA › indication dans les polyneuropathies diabétiques
• Emplâtre de lidocaïne*
• TENS*

Pour les douleurs neuropathiques localisées

• 2nd intention
• Dernière intention

• Association des traitements de première intention (si efficacité partielle < 30 %)
• Patch de capsaïcine à haute concentration*
• Tramadol

• Morphiniques forts = DERNIERE INTENTION ++ devant des douleurs persistantes et intenses
• Stimulation centrale (++ médullaire)
• Drezotomie dans des situations cliniques particulières

Attention TRAMADOL = effet rapide mais précautions d’emploi en cas d’association avec des anti dépresseurs, abaissement du seuil épileptogène.

Choix du traitement en fonction des comorbidités (âge, sexe, anxiété…)

RèGLES DE PRESCRIPTION

Traitement par voie systémique = titration obligatoire (variabilité interindividuelle +++) › Commencer par des posologies faibles puis augmenter.

Traitement ainsi débuté doit être poursuivi pendant plusieurs mois (au moins 6).

INFORMATION DU PATIENT

Point à aborder :

• Antalgiques usuels (paracétamol, AINS) = pas efficaces
• Activité analgésique propre des médicaments même si prescrits pour d’autres pathologies
• Soulagement partiel de la douleur
• Délai d’action peut être retardé
• Traitement à prendre de façon systématique
• Arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage ++

TRAITEMENT NON MéDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

• Stimulation électrique transcutanée (TENS) = peut être proposée seule ou en association avec un traitement médicamenteux. Seule CI › avoir un PM
• Psychothérapie = en cas de comorbidité anxieuse importante
• Neurostimulation médullaire = après échec des trt médicamenteux bien conduits. Indication ++ dans les radiculalgies persistantes
• Stimulation corticale et DREZtomie

évaluation d’un traitement antalgique

EFFICACITé

QU’EST-­CE Q’UN TRAITEMENT EFFICACE ?

Globalement :

• Quand on traite une douleur aiguë = on cherche à diminuer l’intensité assez rapidement + non réapparition de la douleur.
• Quand on traite une douleur chronique = arriver à un état que le patient considère comme supportable.

Exemple : le changement minimal perceptible varie selon le type de douleur :

- Douleur lombaire aiguë = pour être perçu comme pertinent diminution de 3 sur EVA- Douleur lombaire chronique = pour être perçu comme pertinent diminution de 1 sur EVA

QU’ATTEND LE PATIENT ? QUELS SONT LES INDICATEURS DE SOULAGEMENT ?

éVALUATION DE L’EFFICACITé ANTALGIQUE EN AIGU

• Suppression totale de la douleur = la satisfaction des patients dépendant autant de l’attention portée à la douleur qu’à sa réduction.
• Réduction importante de l’intensité = pas pertinent (car peut rester quand même importante)
• Évaluer le soulagement à au moins 30 à 50%
• Rechercher un seuil de douleur acceptable
• Évaluer la réduction du recours aux soins de secours

éVALUATION DE L’EFFICACITé ANTALGIQUE EN CHRONIQUE

Douleur a de multiples dimensions › évaluation de la réduction d’une intensité n’est pas pertinent

Le patient pourra se satisfaire :

• Baisse globale de l’intensité douloureuse moyenne
• Baisse de fréquence des accès douloureux
• Amélioration du handicap physique

à QUEL MOMENT éVALUER UN TRAITEMENT ?

• Médicament à administration unique = juste après administration dans une période ou l’analgésie est maximum
• Médicament à doses répétées ou LI/LP = Attendre 6 fois la demi-­vie d’élimination.

éVALUATION DES TRAITEMENTS NON MéDICAMENTEUX

Techniques de stimulation électrique

Intensité de la douleur, qualité de la douleur neuropathique (réduction des brûlures,..), et facilité d’utilisation

Techniques d’hypnose, relaxation

Intensité de la douleur, évaluation globale, dimensions psychologiques, affectives et cognitives (difficile à évaluer).

éVALUER LA TOLéRANCE

TOLéRANCE A COURT TERME

Prévenir des ES importants

• Prévisibles et curables
• Passagers

TOLéRANCE A LONG TERME : CHANGER DE TRAITEMENT POUR AMéLIORER LA TOLéRANCE ?

Evaluation de l’efficacité doit faire l’objet d’une surveillance régulière :

• Détecter la survenue d’ES (contrôle de paramètres biologiques, surveillance clinique)
• Vérifier que l’analgésie reste efficace (peut se dégrader si modification du mécanisme de la douleur, interaction avec un autre produit)
• Réajuster le traitement à la hausse ou à la baisse = ROTATION DES OPIOIDES › on change de molécule en restant dans la même catégorie

ATTENTION ! Nécessite de tenir compte des équianalgésies (cf. opioïdes forts) entre les produits + respecter un certain délai entre la dernière prise de l’opioïde arrêté et la première prise de celui introduit.

éVALUER L’OBSERVANCE D’UN TRAITEMENT : DOSES, HORAIRES, DELAIS ENTRE LES PRISES ET ASSOCIATION DE MéDICAMENTS

LES FACTEURS JOUANT SUR L’OBSERVANCE

Facteurs de mauvaise observance :

• Traitement chronique
• Prescription est complexe › Nombreux traitements ›  Troubles affectifs

Observance prend en compte :

• Quantité de médicaments pris
• Horaires et délai (douleur inflammatoire = le soir, mécanique = avant l’effort)

L’OBSERVANCE C’EST AUSSI éVALUER LES CO-MéDICATIONS

Dépister la prise de médicaments hors prescriptions (qui peut aggraver ES ou réduire efficacité)

• Prise d’AINS cachée
• Prise de millepertuis = accentue efficacité de la codéine, modifie l’action des anti dépresseurs
• Traitement agoniste – antagoniste = annule l’efficacité de la morphine

CONCLUSION

Evaluation par le patient du rapport efficacité / effets secondaires qui permet d’évaluer l’efficacité d’une prise antalgique.

Antidépresseurs fréquemment abandonnés à cause de ES

INTRODUCTION

Evaluation de la douleur = démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgiques !

• Douleur aiguë : EVA, échelle numérique verbale simple (évaluation de l’intensité, si douleur localisée = recherche d’un caractère neuropathique)
• Douleur chronique : échelles multidimensionnelles Douleur chronique nécessite une PEC GLOBALE dont la prescription d’antalgique fait partie mais qui est non exclusive !!!

Traitement des douleurs par excès de nociception

ANTALGIQUES DE PALIER I ET AINS (EVA < 4)

Ils sont NON opioïdes

LE PARACéTAMOL

Prescription

Spécialités : Doliprane, Perfalgan

• +++ Antalgique de 1ère intention dans les douleurs chroniques car bonne efficacité / tolérance
• Antipyrétique
• PAS DE CI CHEZ LA FEMME ENCEINTE
• CI en cas d’IHC ++++++
• Attention aux surdosages en cas d’association de mdc contenant du paracétamol

Galénique

PO / IV / rectale

Efficacité

Prescrit seul pour les douleurs faibles Association avec un opioïde pour les douleurs plus intenses

Effets secondaires

HEPATOTOXICITE +++++++ en cas de surdosage (> 10g)

Signes d’intoxication massive :

• Nausées
• Vomissements
• Cytolyse hépatique : Augmentation des enzymes hépatiques, de la bilirubine, troubles de la coagulation dans les 3j
• Saignements importants
• Acidose métabolique
• Coma voire DC

PEC immédiate +++ = Administration de N acétylcystéine (parfois recours à la transplantation hépatique)

HTA

Plus rares

• UGD (normalement on considère que paracétamol = bonne tolérance)
• Thrombocytopénie peut accompagner hépatotoxicité
• Réactions d’hypersensibilité : rash cutanés, urticaire, choc anaphylactique

Posologies

LES AINS et ASPIRINE

Contexte

AINS inhibent les isoformes COX1 et COX2 : Inhibition de la synthèse de prostaglandines

COX 1 = formation de prostaglandines physiologiques impliquées dans

• La cytoprotection gastrique
• Préservation de la fonction rénale
• Pro agrégant et vasoC

COX 2 = Prostaglandines inflammatoires

• Pathologiques (fièvre, douleur, inflammation, prolifération cellulaire)
• Bénéfiques (cicatrisation, fonction rénale…)

Réaction inflammatoire et agrégation plaquettaire

Principales caractéristiques

Anti COX 1 préférentiels : Augmentation du risque au niveau TD › Aspirine 300 mg faible dose employée comme anti agrégant

Anti COX 2 préférentiels : ++ risque CV

4 propriétés :

• Antipyrétique : diminue la fièvre quelle qu’en soit l’origine
• Antalgique : efficace sur les syndromes douloureux par excès de nociception
• Anti-inflammatoire : +++ sur la composante vasculaire de la RI responsable de l’oedeme, douleur, rougeur, chaleur › utilisation dans les accès aigus microcristallins et rhumatismes inflammatoires chroniques. Nécessite des posologies plus élevées que pour l’action antalgique/antipyrétique.
• Inhibition des fonctions des plaquettes

PK :

• Absorption = digestive / rapide
• Distribution = Fixation albumine 95 % (attention aux interactions !!)
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire

Familles chimiques : Salicylés, Acide arylcarboxylique, acides anthraniliques ou fénéamates, coxibs, oxicams, indoliques, pyrazolés

Utilisés pour leur action antalgique et anti-inflammatoire. Maintenant utilisés que lorsque c’est indispensable, avec la posologie la plus faible possible sur une durée la plus courte possible.

Spécialités

• Ketoprofène ++ (profenid) = 150-300 mg/j
• Acide acétylsalicylique (aspirine) = 2-3 g/j MAX
• Diclofénac (Voltarène) = 75 – 100 mg/j
• Ibuprofène (Advil) = 1,2 g/j
• Indométacine (Indocid) = 50-­100 mg/j

Galénique

Systémique :

• Voie orale : mieux adaptée traitements prolongés
• Voie rectale
• Voie IM : dans l’urgence (colique néphrétique), voie PO non accessible
• Voie IV : indications particulières (colique néphrétique, douleur post opératoires)

Locale : Gel ou pommade (pour les entorses bénignes, contusion, arthrose de petites articulations)Expose le patient à des réactions d’HS locale voire générale du fait d’un faible passage systémique de l’AINS.

Posologies

Les posologies à effet antalgique sont plus faibles que les posologies à effet anti-inflammatoire.

• Commencer par des posologies moyennes ou faibles pour employer la dose minimale utile
• Traitement doit être interrompu pendant les périodes de rémission des maladies inflammatoires (= car c’est un traitement symptomatique)
• En cas d’échec à un traitement par AINS aux posologies recommandées : essayer une autre molécule (variabilité individuelle de réponse aux AINS ++)
• Aspirine 500 – 1000 mg = 3g/j MAX
• Ibuprofène = 10 mg/kg/8h PO (enfant)

Mesures associées

Protection gastrique +++++

• Indications = FdR digestif (UGD compliqué ou non, traitement anti coagulant), patients > 65 ans
• Modalités :

• AINS + IPP oméprazole à dose simple 20 mg/j
• Prostaglandine de synthèse
• Utilisation d’un coxib

Restriction sodée : Seulement si HTA ou IC

Précautions d’emploi

Ne pas prescrire à partir du 6ème mois de grossesse

Dose minimale sur une courte durée = possibilité d’adjoindre un opioïde et/ou paracétamol pour diminuer la dose d’AINS

Vérifier que le malade est correctement hydraté (+++ si sous IEC, diurétiques ou ARA2)

Informer le patient des principaux risques encourus pour qu’il arrête le médicament ou sollicite un médecin en cas de signes d’alerte digestifs ou rénaux (oligurie, prise de poids rapide) ou cutanéo-­muqueux.

Avertir le patient de l’incompatibilité entre AINS vendus sans ordonnance et les AINS prescrits.

Eviter la prescription d’AINS chez le SA car +++ d’ES

Bilan pré thérapeutique Clinique ++

• Terrain : ATCD d’UGD / IRC / IHC / IC / asthme / prise de la PA
• Rechercher une CI : foyer infectieux / douleur ulcéreuse / DDR

Paraclinique :

• hCG plasmatiques si femme en âge de procréer +++
• Iono-­curée-­créatinine si doute sur la fonction rénale (vieux +++)

Indications

Les AINS = efficaces dans les douleurs aiguës

AINS au long cours

Douleurs ostéo-articulaires :

• Rhumatisme inflammatoire en poussée
• Arthrites micro cristallines
• Arthrose (ATTENTION en deuxième intention après le paracétamol !!!)
• Rhumatismes abarticulaires
• Lumbago et lombosciatique

AINS de courte durée

• Douleurs traumatiques, post opératoires ou néoplasiques
• Coliques néphrétiques
• Dysménorrhées essentielles
• Migraines

AINS hors liste (auto médication)

Affections douloureuses ou fébriles

• Ibuprofène 200 mg (maximum 1,2g / j)
• Ketroprofène 25 mg (maximum 75 mg / j)
• Aspirine (maximum 3g /j)

Contre indications

• UGD évolutif
• Insuffisance hépatique ou rénale ou cardiaque sévère
• Pendant la grossesse (à partir du 6ème mois dans tous les cas)
• Hypersensibilité avérée aux AINS (aspirine = Syndrome de Widal)
• Infection bactérienne évolutive (cellulite ++)
• Troubles de l’hémostase

Célécoxib :

• Malades avec IC congestive (NYHA II-IV)
• Cardiopathie ischémique avérée
• Artériopathie périphérique et/ou ATCD d’AVC ou AIT
• Allergie aux sulfamides
• Femme en âge de procréer (= risque tératogène +++)

Les injections IM sont prohibées en cas de troubles de l’hémostase.

Éviter prescription chez :

• Asthmatiques
• Malades souffrant d’une entérocolopathie inflammatoire
• Malades sous anti coagulants, ticlopidine ou clopidrogrel

Surveillance association AINS + méthotrexate si posologie hebdomadaire de l’antifolique > 15 mg (car diminution de la clairance rénale du méthotrexate).

Recommandations de prescription

Ne pas poursuivre un traitement par AINS

Lors de rémission complète des rhumatismes inflammatoires chroniques ou en dehors des poussées douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs

Au delà d’une période d’1 à 2 semaines et dans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatiques aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée

Ne pas prescrire un AINS

Au delà des doses recommandées (changer de molécule)

Par voie IM au delà des tous premiers jours de traitement : voie orale prend relais

Chez un patient sous anti vitK, héparine ou ticlopidine : risque hémorragique ++

Particulièrement chez le SA qui est sous traitement par diurétiques, IEC ou ARA2 sans prendre les précautions nécessaires

Ne pas associer

• Un AINS à de l’aspirine (sauf coxib dans le cadre d’une indication à visée CV)
• Deux AINS ensemble même à dose antalgique
• Un AINS à un corticoïde (sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques)

Recommandation d’association à un IPP

< 65 ans :

• PAS DE FDR : Pas d’IPP
• FDR › IPP

+ 65 ans : IPP systématique

Les risques d’ES sont toujours présents quelle que soit la posologie utilisée ++ (même si toxicité digestive moindre, elle n’est pas nulle !)

Tous les AINS exposent au même risque virtuel de complications

Effets indésirables

Cutanés et muqueux

Fréquents, non dose dépendants +++Bénins ou sévères› Liés à une exacerbation de la synthèse de leucotriènes

Effets indésirables cutanés identiques avec les coxibs

• Bénins
• Sévères

• Eruptions polymorphes papuleuses, purpuriques +/- prurigineuses
• Urticaire

•   Syndrome de Lyell, Syndrome de Stevens Johnson = rare ++++

Digestifs

• Manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, nausées) = dose dépendants ++
• Accidents digestifs graves = ulcère, perforation digestive, hémorragie (si apparition, CI à la reprise d’un traitement par AINS)FdR =
• Ulcère œsophagien : chez les malades qui ne respectent pas la règle fondamentale dans la prise d’AINS à Jamais à jeun, toujours avec un verre d’eau et en position debout
• Aggravation d’une diverticulose (risque perforation digestive basse)
• Anorectites, brulures anales

• 1.   Grand âge
• 2.   Posologie élevée
• 3.   Ulcère évolutif ou ancien
• 4.   Infection à Helicobacter Pylori
• 5.   Existence maladie générale sévère (CV ++)
• 6.   Prise concomitante d’un corticoïde, autre AINS, anti coagulant (y compris aspirine)

Particularités des coxibs : Réduisent la survenue d’un événement digestif grave ++ mais retard de cicatrisation des ulcères évolutifs

Donc ulcère évolutif reste quand même une CI à la prescription de coxibs

Comment réduire les risques digestifs sous AINS ?

Rénaux

Dose dépendants ++ et consécutifs à l’inhibition des COX 1 et mécanismes toxiques et immunoallergiques

Attention aux sujet à risque d’hypovolémie ++++ (diurétique, IC, cirrhose décompensée, régime désodé)

De néphroapthies (diabète, lupus, IR)

• Rétention hydro-­sodée (OMI, augmentation de la PA, décompensation d’une cardiopathie congestive) et HTA
• IRA fonctionnelle (inaugurée par une oligurie réversible) = favorisé par une hypoperfusion rénale préalable, déshydratation et prise d’IEC ou ARA2
• Dépistage par dosage de la créatinine chez les sujets à risque
• Néphropathie interstitielle aiguë immuno-­allergique ++
• Une hyperkaliémie
• Nécrose papillaire exceptionnelle

Même tolérance rénale avec les coxibs.

Allergiques et respiratoires

• Prurit / erythème cutanéo muqueux / bronchospame / choc anaphylactique
• Syndrome de Widal ++ = polypose naso sinusienne + asthme + allergie aux AINS
• Rhinite
• Conjonctivite
• Oedeme de Quincke
• Crise d’asthme
• Effets pulmonaires (toux, fièvre, hyperéosinophilie avec infiltrat bilatéral) possibles chez les allergiques.

Evolution favorable à l’arrêt de l’AINS en cours

Hématologiques

• Anémie sous AINS : révèle un saignement digestif ++ impose une fibroscopie
• Aplasie médullaire exceptionnelle
• Thrombopénie et anémie hémolytique : rare

Hépatiques

• Hépatite silencieuse découverte par des contrôles biologiques
• Cytolyse

Neurosensoriels et psychiques

• Céphalées / Vertiges / Etourdissements
• Syndrome confusionnel chez les SA

Cardiovasculaires

• Faible augmentation du risque thrombotique par augmentation de la PA (++ si posologie élevée et utilisation au long cours)

Evaluation chez les patients avec HTA, IC congestive, cardiopathie ischémique avant prescription

Coxibs et diclofénac : augmentation du risque thrombotique

Naproxène : diminution du risque mais au prix d’un risque digestif plus fort

Interactions

AINS entre eux ou avec aspirine

Déconseillée › Augmentation du risque ulcérogène et hémorragique Perte de l’effet anti agrégant de l’aspirine

AINS + anticoagulants et ticlopidine

Déconseillée car augmentation / ++ risque hémorragique

Diurétiques et IEC

Peut entrainer une IR par diminution de la filtration glomérulaire

Lithium

Augmentation de la lithémie › surdosage

Corticoïdes

Augmentation des complications digestives sauf si utilisation pour diminuer dose de corticoïdes

Méthotrexate

Peut être utilisé avec AINS si dose < 15 mg / semaineA forte dose : association interdite car toxicité hématologique

En résumé = prescription d’AINS uniquement si pas d’autres alternatives thérapeutiques plus sûre avec respect +++ des indications

NEFOPAM

• Spécialité : Acupan
• Posologies : inj. De 20 mg 1x/4h jusqu’à 120 mg (6 ampoules max)
• Voie : IV / IM (PO ou SC hors AMM)
• Indications : Douleurs post opératoires, douleurs aiguës et souvent en association avec les opioïdes forts ++
• ES : anticholinergiques
• CI : Epilepsie, convulsions ou ATCD de troubles convulsifs, glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques. PAS CHEZ LE VIEUX, pas la femme enceinte et allaitante

• Vertiges / Malaise / Hypotension

ANTALGIQUES DE PALIER II (4 < EVA <7)

Indication

Antalgiques de palier II indiqués :

• Douleurs modérées à intenses d’emblée
• Douleurs ne répondant pas à l’utilisation des antalgiques de palier I

Utilisation dans les douleurs aiguës :

• Sur une courte période // Evaluer régulièrement la douleur grâce aux EVA
• Ne pas hésiter à passer à un palier III si pas d’amélioration de la douleur

Utilisation dans les douleurs chroniques :

• Sur une courte période en cas de poussée douloureuse ou a long terme
• Association possible avec paracétamol, AINS, anti-­inflammatoires stéroïdiens, et des coanelgésiques(néfopam, anti épileptiques sauf association avec tramadol)

Les différents antalgiques de palier II

CODéINE

Puissance antalgique

60 mg codéine = 10 mg de morphine

Mécanisme d’action

Agoniste opioïde naturel de faible puissance = PAS d’activité analgésique intrinsèque

• Métabolite = morphine qui confère propriétés analgésiques

Rq : Codéine › morphine grâce au CYP 2D6 (chez certaines personnes est non fonctionnel = pas d’activité analgésique)

Disponibilité

Association avec du paracétamol (efferalgan codéiné)

• 300 à 600 mg par unité de paracétamol // 20 à 50 mg de codéine
• 1 à 2 comprimés toutes les 6 à 8h
• Moitié de dose pour SA
• Sirop en pédiatrie (Codenfan)
• Dihydrocodéine (Dicodin) › 60 mg toutes les 12h (max 120 mg/j)

Posologies

Posologies faibles en initiation de traitement

Spécialités

Dicodin / Efferalgan codéiné (+ paracétamol)

TRAMADOL

Puissance antalgique

50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

Mécanisme d’action

Opioïde synthétique d’action centrale mixte

• Inhibe recapture sérotonine et noradrénaline
• Agit sur les récepteurs opioïdes types u

Effet renversé par Naloxone

Métabolisme par CYP 2D6 = si ne fonctionne pas › effet analgésique amoindri

Disponibilité

Existe seul à :

• LP en 1 ou 2 prises /j - toutes les 4 à 6h
• LI = 1 prise toutes les 4 à 6h
• Voie IV = usage hospitalier

• On peut prescrire une forme LP en 12 ou 24h et ajouter des interdoses LI à condition de ne pas dépasser 400 mg/j

Posologies

Dose maximale = 400 mg/j

Spécialités

Contramal / Topalgic / Ixprim (+ paracétamol)

OPIUM

Mécanisme d’action

Recommandé pour les douleurs aiguës modérées ne répondant pas à un antalgique de palier I

Disponibilité

En association avec paracétamol = Lamaline

Deux galéniques :

• Gélules : 500 mg paracétamol + 35 mg poudre d’opium
• Suppositoire : 500 mg paracétamol + 15 mg poudre d’opium

Posologies

• 1 à 2 gélules toutes les 4 h (sans dépasser 10 gel/jour)
• 1 suppo par prise toutes les 4 à 6h (sans dépasser 6/j)

Contre indications

• Asthme grave, insuffisance respiratoire, IHC sévère
• Enfants < 12 ans pour la codéine, < 3 ans pour le tramadol
• Grossesse et allaitement pour dihydrocodéine, opium, tramadol
• Epilepsie non contrôlée (pour le tramadol)
• Association aux agonistes – antagonistes morphiniques (nalbuphine, buprenorphine, pentozocine) pour la poudre d’opium
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) pour tramadol et de dihydrocodéine dans les 15 jours
• Celles liées au paracétamol si associé

Effets indésirables

Effets communs aux opioïdes

Opioïdes faibles et forts ont des EI communs liés à leur activité sur les récepteurs aux opioïdes. Leur intensité est plus faible avec les antalgiques opioïdes de palier II que III.

• Sédation, vertiges
• Constipation, nausées, vomissements › peut être améliorés par un traitement symptomatique
• Bronchospasme, détresse respiratoire (très rare)
• Rétention d’urines
• Risque de dépendance aux doses supra thérapeutiques et syndrome de sevrage à l’arrêt

En cas de surdosage :

• Réanimation cardio-­respiratoire
• Prescription antagoniste = naloxone

Effets liés à l’activité monoaminergique du tramadol

• Sécheresse buccale
• Douleurs abdominales
• Troubles visuels
• Convulsions

Prescription en fonction du terrain

Femme enceinte

Eviter la codéine ++Tramadol peut être prescrit

Personne âgée

Plus sensible aux EI (vertiges, somnolence, troubles cognitifs…)Posologie initiale plus faible

ATTENTION !!! Les associations codéine-­paracétamol doivent respecter la dose maximale de paracétamol de 4g !!!

ANTALGIQUES DE PALIER III -­ OPIOIDES FORTS

PRéSENTATION GéNéRALE

LES DIFFERENTES MOLECULES

MORPHINE

• Morphine IV
• Morphine PO

• Chlorohydrate de morphine
• Voie d’administration : IV, SC, IM, péridurale, intrathécale
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Durée de prescription max = 7 jours sauf pompe portable 28 jours

• Sulfate de morphine
• Voie d’administration : PO
• LI (durée d’action 4h max) ou LP (2 prises quotidiennes)
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Durée prescription = 28 jours

Posologie : 60 mg/j

Equivalence entre les voies d’administration :

Modalité de prescription : titration +++

HYDROMORPHONE

• Spécialité : Sophidone LP
• Voie d’administration : PO
• Durée d’action : 12h
• AMM = Douleurs cancéreuses en cas de R ou intolérance opioïdes forts (morphine) › 2nd intention
• Durée max prescription : 28 jours

OXYCODONE

• Spécialité : LI (pour les interdoses = Oxynorm) et LP (oxycontin pour le fond = 1x/12h)
• Voie d’administration : PO ou IV (réduire les doses par 2 si voie IV)
• Durée d’action : LI › 4h // LP › 12h
• AMM = Douleurs sévères cancéreuses, douleurs aiguës, douleurs neuropathiques
• Durée max prescription = PO › 28 jours, IV › 7 jours
• Posologie : 10 mg oxy = 20 mg morphine

FENTANYL

100 fois plus puissant que morphine (morphinomimétique)

• Spécialités : Durogésic (transdermique) / Instanyl et Actic (transmuqueux) / Sufenta (IV ou péridurale)
• Voie d’administration : Transdermique ou transmuqueux
• Durée d’action : Transdermique › 72h // Transmuqueux › 1 à 2h
• AMM
• Durée max prescription : 28 jours mais fractionnée en 7 jours
• Posologie : 12ug/h et changer le patch à 72h

• Transdermique › Douleurs sévères cancéreuses ou non
• Transmuqueux › Accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un trt de fond par morphiniques pour douleurs cancéreuses

Remarque :

• Voie transdermique
• Voie transmuqueuse :

• Délai d’action 12 à 18h, durée d’action 72h › Pas adaptée pour l’initiation du traitement
• Patch changé toutes les 72 h sur peau indemne et glabre
• Préférable de le prescrire en relais d’un traitement opioïde fort dans une douleur stable

• Délai d’action très rapide = 10 / 15 min
• Ne pas dépasser 4 doses par jour › Si besoin de plus de 4 doses par jour › Augmenter le traitement de fond par opioïdes forts

METHADONE

AMM = Traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacésPrescription par médecin de centre de toxicomanie car stupéfiant

AGONISTES PARTIELS = BUBENORPHINE

• 20 à 30 x plus puissante que morphine
• N’est pas classé comme un stupéfiant
• Prescription par tout médecin maximum 28 jours mais délivrance par 7 jours
• Effet plafond = augmentation de la posologie ne s’accompagne pas d’une augmentation de l’effet antalgique
• Peut diminuer l’effet antalgique des autres opioïdes › ne pas associer à un autre opioïde

ANGONISTES ANTAGONISTES

• Pas d’association aux opioïdes forts = antagonistes de la morphine !
• Effet antalgique si utilisés seuls

Exemple : Spécialité = NalbuphineEffet plafondVoie d’administration : IV, SC, IM (parentérale), utilisation +++ en pédiatrie

INDICATIONS

Douleurs aiguës

• D’emblée si douleurs très intenses
• Dans les douleurs modérées ne répondant pas à un traitement par un palier II

Douleurs rhumatologiques, traumatiques, dentaires, viscérales (IdM, douleur abdominale en dehors du syndrome occlusif, colique néphrétique…), accès aigu d’une douleur chronique, douleurs induites par les soins.

Voie d’administration :

• PO +++ préférentiellement avec méthode de titration
• Dans un contexte d’urgence ou de douleurs post opératoires on peut choisir la voie parentérale = titration IV ou administration contrôlée par le patient (PCA)
• Voie intrathécale et péridurale = contexte particulier de douleur post-­op ou cancéreuses rebelles

Douleurs chroniques

Douleurs chroniques cancéreuses

Douleurs chroniques non cancéreuses après échec des traitements étiologiques recommandés, des antalgiques de paliers 1 et 2 et des techniques non médicamenteuses

• Pose des pb de prescription +++
• Préférer la voie PO et les formes à libération prolongée ++

• Evaluation préalable globale de la douleur
• Prescription d’opioïde fort uniquement en cas d’échec des traitements étiologiques et antalgiques symptomatiques correctement prescrits et évalués
• Opioïdes forts sont à éviter dans les pathologies mal définies, en cas d’ATDC d’abus, de toxicomanie, de troubles psychiatriques
• Contrat de soin établi entre médecin et patient
• En début de traitement › évaluation rapprochée de l’efficacité, des ES et de la dépendance au traitement
• Prescription doit être renouvelée par le même médecin
• Traitement par opioïde fort doit être arrêté si : inefficacité sur la douleur, la fonction ou qualité de vie, mésusage, amélioration nette permettant d’envisager un sevrage.

CONTRE INDICATIONS

• Insuffisance respiratoire DECOMPENSEE / IHC sévère / IR sévère (CL < 15 ml/min)
• Epilepsie non contrôlée / Traumatisme crânien et HTIC
• Intoxication alcoolique aiguë et DT
• Associations aux IMAO et association agonistes – antagonistes ou agonistes partiels
• Etats dépressifs
• Syndrome abdominal d’étiologie d’inconnue
• Enfants < 30 mois / Allaitement

EFFETS INDéSIRABLES

Constipation

Constante +++ à PREVENIR (important !!!) = lié à la diminution des sécrétions digestives et ralentissement transit intestinal

Traitement préventif

• Laxatifs (Forlax) systématiquement
• Mesures hygiéno diététiques = activité physique, limitation alitement, apports liquidiens suffisants, augmentation des fibres
• Traitement prévu associant oxycodone et naloxone orale pour diminuer risque constipation (pas d’effet antagoniste central de la naloxone si PO)

Traitement curatif

• Augmenter la posologie des laxatifs
• Vérifier absence de fécalome
• Traitement rectal
• Si pas de selles : Bithérapie laxative + lavement rectal + antagoniste morphinique périphérique

Nausées, vomissements

Traitement préventif Anti émétique gastrokinétique : dompéridone (7 jours, max 30 mg/j) ou métoclopramide (primpéran) dès le début du traitement pendant 8 à 15 jours

Traitement curatif

• Neuroleptiques d’action centrale : halopéridol ou chlorpromazine (faible dose, prudence ++ SA)
• Corticoïdes
• Sétrons ou antagonistes des récepteurs 5-HT3
• Droperidol par voie IV si le patient est sous morphine IV

Attention si les vomissements persistent après traitement symptomatique › il faut rechercher une cause !

Somnolence

Peut s’observer après titration et régresser après qq jours Attention à ne pas méconnaître un surdosage en opioïdes !

CAT : Diminuer les doses ou faire une rotation d’opioïdes

Dépression respiratoire

Tant qu’il y a de la douleur › pas de détresse respiratoire (car la douleur stimule les centres respiratoires)

Rare : survient après administration trop rapide d’opioïdes en aigu.

Se définit par un rythme respiratoire < 10 cycles/min = SURVEILLANCE DE LA FR TOUTES LES HEURES

CAT : Mesures de réanimation et injection de naloxone

Troubles confusionnels, cognitifs

Ralentissement psychomoteur, troubles cognitifs et confusionnel = fréquent chez le SA ++ Penser à rechercher d’autres causes (métaboliques, iatrogènes)

CAT : Diminution des doses, rotation d’opioïdes. Si hallucinations = neuroleptiques à faible dose

Dysurie et rétention d’urines

Penser à cette complication devant : douleurs abdominales, agitation inhabituelle et poussée d’HTA

CAT : Diminution des doses d’opioïdes, sondage urinaire, recherche de médicaments favorisants type anticholinergique (anti dépresseurs tricycliques)

Prurit

Amélioré par prise d’anti histaminiques et rotation d’opioïdes

Tolérance

On peut avoir une accoutumance au produit, une dépendance physique et psychique (voir psy.)

Peut être prévenue par la rotation d’opioïdesPrévention du syndrome de sevrage par diminution progressive des doses

CAT SI SURDOSAGE EN OPIOIDES

Les signes :

• Somnolence
• Respiration irrégulière
• Diminution de la FR < 10 cycles/min

Conduite à Tenir :

• Mesures de réanimation
• Injection d’antagoniste = naloxone

SURVEILLANCE

Echelle de sédation (EDS) :

• EDS = 0 : patient éveillé
• EDS = 1 : patient somnolent, facilement éveillable
• EDS = 2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale
• EDS = 3 : très somnolent, éveillable par stimulation tactile

Echelle de qualité de la respiration :

R0 : respiration normale, régulière, FR > 10/min

R1 : ronflements et FR > 10/min

R2 : respiration irrégulière et/ou FR < 10/min

R3 : Pauses ou apnée

Si EDS > 2 + R2 ou R3 = CAT

• Arrêter l’opioïde et stimuler le patient
• + Si R3 › ventilation au masque avec O2
• Naloxone : 0,4 mg (1 ampoule) dilué dans 10 mL de sérum physiologique
• Puis perfusion de naloxone sur 4h de la dose titrée (en mg) diluée dans 250 mL de sérum physiologique
• Surveillance toutes les heures pendant le temps correspondant à l’élimination de l’opioïde à l’origine du surdosage

• Titration par administration IV : 1 mL (0,04 mg) / 2 minutes jusqu’à R1 ou R0
• Si FR < 4 min ou arrêt respiratoire : injecter 5 mL (0,2 mg) / 2 min

éQUIANALGESIES ET ROTATION DES OPIOIDES

éQUIANALGéSIES

Hydromorphone : X mg (morphine) /7Oxycodone : X mg mophine / 2Fentanyl : 25 ug/h = 60 mg de morphine PO // X mg morphine / 4

ROTATION DES OPIOIDES

Indications :

• ­Insuffisance analgésique
• ES non contrôlé par un traitement symptomatique
• Amélioration de la qualité de vie en modifiant la forme galénique ou la voie d’administration

MODALITES DE PRESCRIPTION

ASPECTS REGLEMENTAIRES

Cadre réglementaire de prescription

• Prescription sur ordonnance sécurisée +++
• Nom, prénom, âge du patient, sexe (poids et taille si nécessaire)
• Date, nom et numéro d’ordre (RPPS) du médecin
• Nom des médicaments et posologies en toutes lettres
• Voie d’administration clairement précisée
• Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)
• Signature

Durées maximales de prescription :

• 7 jours : chlorohydrate de morphine (IV) / fentanyl buccal
• 28 jours : Morphine PO à LI ou LP

Modalités de délivrement en pharmacie :

• Ordonnance présentée dans les 24h = pharmacien doit délivrer les quantités totales prescrites
• Au delà = délivrance limitée à la durée du traitement restant à couvrir

Le pharmacien ne pourra pas délivrer 2 ordonnances de stupéfiants qui se chevauchent sauf mention expresse du prescripteur sur l’ordonnance établie en second !!

SEVRAGE EN MORPHINIQUES

Doit toujours être progressif +++++ sinon risque de syndrome de sevrage

Diminution par paliers de 30-50 % / semaine

PARTICULARITES CHEZ LE SUJET AGE

Dose maximale paracétamol = 3g/j Associer des laxatifs dès le palier II

Posologie initiale des morphiniques diminuée de moitié voire du tiers de la dose habituelle (5mg/4h) Interdoses des 1/10ème avec 6 interdoses / j maximum !

Attention à la fonction rénale et hépatique, polymédication, simplification de l’ordonnance

INSTAURATION D’UN TRAITEMENT PAR MORPHINE (TITRATION) +++

QUELQUE SOIT LA VOIE D’AMINISTRATION

Indication :

• Douleurs par excès de nociception (inefficace si neuropathique +++++)
• Après échec des paliers II ou d’emblée si EVA > 6

Généralités :

• Ordonnance sécurisée / information du patient
• Kit de naloxone et intubation à disposition +++
• Association systématique d’un laxatif (++++++)
• Association avec un palier I
• Dilution = 1 mg/mL (1 ampoule de 10 mg soit 1 mL dans 9 mL)

Surveillance :

• 1x/h (PO) ou 1x/5 min (IV) jusqu’à EVA > 3 puis 1x 4h après
• EVA / FR / EDS / PA / myosis / ES (transit +++)
• Titration supplémentaire possible si :

• EVA > 3 et FR > 12
• Sédation < 2
• PA stable

PROCéDURE DE TITRATION

Morphine PO

Morphine IV

Dose initiale : Chlrohydrate de morphine› 0,1 mg/kg en IVL sur 1 à 5 min (bolus)

Adaptation : évaluation

• 2 à 3 mg toutes les 5 à 10 min jusqu’à sédation de la douleur
• Oxygénothérapie à 3 L/min mminimum
• Surveillance ++ = conscience, FR, FC, PA
• Nolaxone à disposition
• Prévoir un relais PO ou par PCA

Relais PO

1 mg IV = 3 mg PO

Traitement de fond :Morphine LP 1x12h dose totale sur 24h après titration

Interdose : Morphine LI 1/6 de la dose totale 1x4h si besoin

AjustementEvaluation avant chaque ré-injection (4h après)

EVA > 3 : dose initiale + 2mg / 5 min jusqu’à EVA < 3

ANALGéSIE CONTROLéE PAR LE PATIENT

Administration IVSE de morphine par le patient lui même

Modalités = 3 paramètres à déterminer ++

• Taux de base (débit continu de morphine)
• Bolus : déclenché par le patient si EVA > 3 (même posologie que base)
• Période réfractaire : 5 à 10 min en général / nombre de dose max par heure

Passage d’un traitement PO à PCA

• Convertir PO › IV = diviser par 3
• Augmenter la dose de 50 % car PO non efficace
• Diviser par 24 = taux de base / posologie de bolus est la même !

ANNEXE – Question « prescription de morphine (3 - ­2 - 2 - 3 - 3 = 13)

En pré-thérapeutique :

• Evaluation initiale = douleur nociceptive avec EVA > 6 ou échec palier II
• Prescription sur ordonnance sécurisée (28 jours max / en toutes lettres)
• Kit de naxolone et intubation si hospitalier (IV ++)
• Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéant

Titration initiale

PO : sulfate de morphine à LI

• Dose initiale : 1 mg / kg / 24h en 6 prises soit 10 mg/4h (sauf > 65 ans = 5 mg)
• Titration si EVA > 3 : interdoses de 1/6 : 10 mg/h sans dépasser 4 prises en 4h

IV : chlorohydrate de morphine

• Dose initiale : 0,1 mg/kg en IVL sur 3 à 5 min (bolus)
• Titration si EVA > 3 : 2-­3 mg/5 min en IVSE +/-­ PCA

Relais J2-­J3

• Traitement de fond : dose initiale + titrations › morphine LP 1x12h PO
• Interdoses de 1/6ème si EVA > 3 = morphine LI 1x4h PO
• Passage IV › PO = multiplier la dose par 3 !!

Mesures associées

• Laxatif systématique
• Antalgique de palier I associé (paracétamol) +/- traitement non médicamenteux
• Information et éducation du patient ++

Stratégie thérapeutique devant une douleur par excès de nociception

PRINCIPES DE Prise en charge DE LA DOULEUR

• Elle est toujours pluridisciplinaire +++ (équipe mobile spécialisée)
• Elle est toujours globale
• Elle est toujours médicamenteuse ET non médicamenteuse › On envisagera toujours des antalgiques et des co-­antalgiques › Schéma thérapeutique fixe : pas d’antalgie « à la demande »

PRéALABLES AVANT PRESCRIPTION

• Avis psychiatrique
• Accord de soins entre le patient et le médecin

MODALITES GENERALES DE PRESCRIPTION

NIVEAU DE L’ANTALGIQUE SELON LA DOULEUR

SCHéMA DE FOND

Si douleur chronique : jamais de prescription « a la demande » ++++ = établir un schéma thérapeutique continu à doses fixes !

RééVALUATION ET MODIFICATION

Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et de la tolérance

Si douleur persiste (EVA > 3) : vérifier observance / dosage : +/-augmenter la dose

ASSOCIATION D’ANTALGIQUES

• Souvent : antalgiques palier I + palier II (ATTENTION à dose totale de paracétamol !!)
• Parfois : paracétamol + palier III // 2 paliers I (Eviter AINS + aspirine ++++)
• Jamais (+++) : 2 paliers III // 2 paliers II // palier II + palier III

Autres thérapeutiques antalgiques

ANTI DéPRESSEURS

Indication : douleurs neuropathiques, les lombalgies chroniques, les céphalées et la fibromyalgie.

Efficacité : tricycliques = ISRN › ISRS

TRICYCLIQUES

• Plus efficaces sur la douleur quelle qu’en soit l’origine mais utilisation limitée par les ES ++
• Effet antalgique se manifeste avec un certain délai comme l’effet sur la thymie
• Polymorphisme CYP2D6 = explique la variabilité interindividuelle de réponse aux anti-­dépresseurs

AMITRIPTYLINE (LAROXYL)

Action

Agit sur les Rc :Noradrénaline / Sérotonine

Amélioration de la dépression et de l’insomnie

Indication

1ère intention dans :

• Lombalgies chroniques
• Douleurs neuropathiques
• Prévention des céphalées ou migraines

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir (10-­150 mg/j)

ES

• Sédation, sensation vertigineuse, bouche sèche et constipation
• Chez le SA : hypotension orthostatique, effets sur le rythme cardiaque (blocs de conduction)

CI : HBP et glaucome à angle fermé, IdM récent, abaisse seuil épileptogène (car action anti-cholinergique)

ISRNaVENLAFAXINE

Action

Agit sur les Rc :Sérotonine

Indication

• Polyneuropathies diabétiques
• Polyneuropathies douloureuses
• Douleurs neuropathiques associées au K sein

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

• Nausées
• Augmentation de la PA Pro-arythmogène

DULOXéTINE

Action

Agit sur les Rc :Sérotonine

Amélioration de la l’anxiété et dépression

Indication

• 1ère intention dans la fibromyalgie
• Polyneuropathie diabétique

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

Hépatotoxicité (attention aux insuffisances hépatiques)

MILNACIPRAN

Action

Agit sur les Rc :Noradrénaline

Indication

Fibromyalgie

Posologie

Commencer par de faibles doses et augmenter progressivement le soir

ES

Nausées

ISRS

Action

Agit sur les Rc :SérotonineMoins efficaces ++

Posologie

Administrer en 1 dose le matin

ES

• Digestifs
• Syndrome sérotoninergique (surdosage ++ provoqué par co-interaction mdc) :

• Atteinte neuropsychique (confusion, anxiété, nervosité)
• Dysautonomie (diarrhées)
• Augmentation du tonus avec hyperréflexie

Recommandations de traitement :

• Douleur neuropathique = Amitriptyline
• Lombalgies chroniques = Amitriptyline
• Céphalées = Amitriptyline
• Fibromyalgie = Duloxetine, Milnacipran

Choix du traitement en fonction des comorbidités et des ES +++

• A éviter : Association d’un antidépresseur avec du tramadol ou tapentadol (III) qui ont une action mono-­aminergique qui mettent à risque le syndrome sérotoninergique
• Attention aux interactions pharmacocinétiques avec les ISRS qui sont des inhibiteurs de plusieurs cytochromes P450
• A évoquer : évaluation de la fonction des cytochromes P450 (phénotypage/génotypage) en cas d’ES marqués ou de résistance thérapeutique inhabituelle.

ANTI-éPILEPTIQUES

Traitement de la douleur neuropathique

Prise en charge des comorbidités fréquemment associées aux douleurs neuropathiques = anxiété et troubles du sommeil

Prescription :

• Usage hospitalier / Surveillance hospitalière
• Spécialisée
• Pour les enfants (pas d’AMM en dessous de 18 ans) = prescription spécialisée par un Centre d’Evaluation et de Prise en charge de la Douleur de l’Enfant.

ANTI éPILEPTIQUES CLASSIQUES

Indication :

• Carbamazépine, Phénytoïne = névralgie trijéminale
• Clonazépam (Rivotril), valproate de sodium (Dépakine) = épilepsie

Pas d’indication dans la PEC de la douleur neuropathique ++++

ANTI éPILEPTIQUES NOUVELLE GéNéRATION

GABAPENTINOIDES

Gabapentine

• Indication : 1ère intention dans douleurs neuropathiques périphériques
• Posologies = entre 900 et 3600 mg/j
• ES : sédation, sensations vertigineuses, ataxie locomotrice (limités par introduction progressive du trt)
• Action hypnotique et amélioration de la qualité du sommeil

Prégabaline

• Indication : 1ère intention dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique et centrale
• ES : sédation, ataxie locomotrice et prise de poids
• Propriétés anxiolytiques

Adaptation des posologies chez IR, diabétique et SA

Pour les douleurs hyperalgésiantes +++++

AUTRES

En 2nd ou 3ème intention, présomption d’efficacité.

• Lamotrigine (Lamictal) = douleurs neuropathiques secondaires à une polyneuropathie diabétique ou après AVC
• Oxcarbazépine = douleur à composante paroxystique prédominante (ES = instabilité locomotrice, sédation et diplopie)
• Topiramate ou levétiracétam (Keppra) = après échec des traitements de 1ère ou 2nd intention (ES = anxiété et dépression à long terme)

CHOIX D’UNE MONO OU POLYTHéRAPIE

1ère intention = monothérapie par voie orale

Le choix de la molécule ne se fait pas en fonction de la localisation de la douleur mais en fonction des comorbidités, contre indications et autres traitements en cours !

Si échec ou intolérance = changement de monothérapie ou association avec une molécule d’une autre classe pharmacologique (ex : antidépresseur)

AUTRES MéDICAMENTS à ACTION ANTALGIQUE

ANESTHESIQUES LOCAUX

Connaître mode d’action, indications dans la PEC des douleurs

Mode d’action : agissent sur la genèse et la propagation des PA en bloquant les canaux Na+ voltage-­dépendants Indications :

Usage topique (EMLA)

• En prévention des douleurs aiguës provoquées par les soins (ponction veineuse, artérielle, etc..) lidocaïne + et prilocaïne
• Anesthésie superficielle de durée 1 à 2h
• ES = Erythème, surdosage (méthémoglobinémie)

Déposés sur les structures nerveuses = techniques de bloc

• Prévention des douleurs aiguës per et post opératoire
• Prévention des douleurs chroniques neuropathiques par infiltration anesthésique locale des filets nerveux avant section et à condition qu’elle soit poursuivie 3 jours après (+++)
• Prévention du syndrome douloureux régional complexe de type 1 par infiltration anesthésique locale d’un foyer opératoire articulaire
• Traitement de certains syndromes douloureux chroniques « auto entretenus » par blocs sensitifs répétés ou continus sur qq jours ou qq semaines mais ce n’est qu’un appoint

Patch EMLA

• Traitement de certaines douleurs chroniques localisées
• Utilisation max 12h

CAPSAICINE

Mode d’action :Application locale répétée (Capsaïcine 0,025%) › Désensibilisation des nocicepteurs portés par les fibres fines

Appli. locale 30 à 60 min tous les 3 mois (Capsaïcine 8%) › Destruction neurotoxique sur les fibres C dysfonctionnelles

Indication dans les douleurs neuropathiques périphériques de topographie limitée chez les adultes non diabétiques

CORTICOIDES

Connaître indication à visée antalgique

Mode d’action = Diminution de la sensibilisation centrale par atténuation de l’activation des cellules gliales et des neurones.

• Action +++ anti inflammatoire et moins antalgique
• Agit sur les phénomènes locaux inflammatoires des douleurs aiguës mais peu efficace sur les douleurs chroniques

Indications

• Tendinites et ténosynovites (épicondylites, tendinite des adducteurs, inflammation de la bourse sous acromiale…)
• Syndromes canalaires
• Radiculalgies irritatives (cervicale ou lombaire sur hernie, ou sur étroitesse foraminale, avec infiltration soit épidurale soit au trou de conjugaison)
• Certaines douleurs d’origine articulaire

KéTAMINE

Connaître mode d’action et indications de la kétamine à visée antihyperalgésiante

Mode d’action

• Blocage des récepteurs ionotropiques NMDA au glutamate › Action anti hyperalgésiante (et hypnotique tout en maintenant les réflexes respiratoires et cardiocirculatoires)
• Prévient et réverse la sensibilisation des voies nociceptives (de la périphérie jusqu’aux relais centraux)

Indications

• Traitement des douleurs aiguës péri et post opératoires (perfusion 1,5 mg/kg/j pour 3 jours)
• Diminution de l’hyperalgésie péri cicatricielle et prévient les douleurs neuropathiques post opératoires secondaires

pas d’efficacité dans les douleurs chroniques

Il faut le réserver à l’anesthésie pour l’instant et pas à l’antalgique, faute de preuves.

AUTRES

• BIPHOSPHONATES
• IMMUNOMODULATEURS
• CANNABINOIDES
• A VENIR : LES ANTI-NGF

Pas encore d’AMM dans le traitement de la douleur.

NEUROSTIMULATION

Indication

Douleurs neuropathiques centrales ou périphériques souvent rebelles au traitement médical

• Limitation de l’utilisation des médicaments antalgiques et co-analgésiques (anti dépresseurs et anti épileptiques) parfois mal tolérés
• Amélioration de la douleur et de la qualité de vie des patients
• Douleur neuropathique en lien avec des lésions du système somatosensoriel = perte des contrôles inhibiteurs du message douloureux
• Principe d’action : Stimuler les voies non nociceptives inhibitrices restantes pour rétablir une partie des contrôles via des électrodes.

LES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION NON INVASIVES

Neurostimulation trans cutanée (TENS) ++

Technique

• Patient peut l’utiliser seul, Peu onéreuse, remboursement ++
• Délivrent stimulation électrique par des électrodes adhésives à la peau

2 modes d’actions selon fréquence utilisée

• Mode haute fréquence ou TENS conventionnelle
• Stimulation discontinue

• Stimulation des grosses fibres myélinisées du tact Aa et Ab
• Patient ressent des paresthésies non douloureuses dans le territoire stimulé
• Analgésie rapide mais ne persiste pas au delà

• Courant électrique provoque de faibles secousses musculaires
• Relargage de substances opioïdes endogènes
• Stimulation d’un territoire non douloureux (entre pouce et index) provoque analgésie rapide qui persiste (post effet ++)

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques ++
• Douleurs rhumatologiques chroniques, lombalgies, syndromes régionaux complexes, douleurs myofasciales, fibromyalgie
• Certaines douleurs aigües : post-­op, dysménorrhée, céphalées

Recommandations HAS : Utilisation chez patients douloureux chroniques indiquée si répond aux conditions suivantes

• Insuffisance et/ou inadéquation des traitements médicamenteux
• Présence d’un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler
• Motivation, capacité de compréhension et d’observance du patient

1ère prescription : par une Consultation d’Evaluation et de Traitement de la Douleur et par un médecin spécialisé

Education du patient ++++

Sauf CI, mérite d’être systématiquement essayée en cas de douleur neuropathique

En première intention avant tout acte invasif ++

Stimulation magnétique transcranienne répétitive (rTMS)

TechniqueAmbulatoire qui envoie une impulsion magnétique indolore sur l’encéphale à travers le crâne au moyen d’une bobine.

Modulation selon différents paramètres de réglages :

• Fréquence
• Cible

• Basse fréquence : diminution del’excitabilité corticale
• Haute fréquence : Augmentation de l’excitabilité (pour les douleurs chroniques rebelles)

• Stimulation cortex moteur primaire › douleurs neuropathique
• Cortex préfrontal › fibromyalgie ++ et dépression

Indications et résultats

Dépressions résistantes en alternative à l’électroconvulsivothérapie

• Douleurs réfractaires
• Fibromyalgie, glossodynie ou céphalées chroniques

• Douleurs neuropathiques centrales réfractaires (post AVC, blessées médullaires, algie de la face neuropathique)
• Utilisation de la rTMS comme test prédictif de l’efficacité de la stimulation corticale

• rTMS comme thérapeutique spécifique au sein d’une PEC pluridisciplinaire

Contre indicationsEpilepsie / Matériel intra crânien

ESRares, céphalées transitoires

LES TECHNIQUES DE NEUROSTIMULATION INVASIVES

STIMULATION MEDULLAIRE

Technique2 électrodes dans l’espace épidural

Traitement des douleurs des MI › 9ème et 10ème vertèbres dorsales, induit des paresthésies qui recouvrent le territoire douloureu

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques rebelles des MI ++++
• Syndrome douloureux régional complexe (> 6 mois)
• Lésion nerf périphérique
• Ischémie chronique dans le cadre AOMI (lutte contre l’ischémie)

Contre indications

• Coagulopathies et immunodéficience sévère
• Pronostic vital < 6 mois
• Comorbidités psychiatriques (dépression grave, psychose, hypochondrie)

ComplicationsRares

• Infection (au niveau de l’électrode ou stimulateur) › ATB (évite le retrait du matériel) Déplacement secondaire de l’électrode › nouvelle intervention
• Saignement épidural

STIMULATION DU CORTEX MOTEUR

TechniqueSous AGPlacer électrode dans l’espace extra dural une ou deux électrodes plates par craniotomie

Position des électrodes confirmée par imagerieN’entraine aucune sensation

Indications et résultats

• Douleurs neuropathiques centrales rebelles :Blessés médullaires, para ou tétra plégiques
• Post AVC thalamique ou cortical
• Algies de la face rebelles
• Douleur résistante à toutes les autres thérapeutiques (lésion plexus brachial, douleur membre fantôme après amputation)

Contre indications

• Coagulopathies et immunodéficience sévère
• Pronostic vital < 6 mois
• Comorbidités psychiatriques (dépression grave, psychose, hypochondrie)

Complications

• Pas de risque d’hémorragie
• Possible infection du matériel

STIMULATION CéRéBRALE PROFONDE OU THALAMIQUE

TechniqueImplantation électrode sans les noyaux sensitifs CONTROLATERAUX à la douleur

Elévation des opioïdes endogènes › effet antalgique

Indications et résultatsEn cas d’échec des autresTechniques de stimulation › Médullaire et corticale pour douleurs centrales ou faciales neuropathiques

Contre indicationsComorbidités psychiatriques

Complications

• Infections
• Risque hémorragie intra crânienne : peut causer un déficit neuro permanent ou DC

STIMULATION NERVEUSE PERIPHERIQUE

Technique

• Stimulation grand nerf occipital ou nerf d’Arnold
• Stimulation nerfs sus ou sous orbitaires
• Stimulation SC

Indications et résultats

• Céphalées cervicogéniques TENS doit être effectué avant !!
• Douleurs nerf trijumeau
• Douleurs chroniques lombaires et cervicales à composante neuropathique

Contre indicationsComorbidités psychiatriques

TRAITEMENTS NON MéDICAMENTEUX

• Kinésithérapie : massage / drainage / physiothérapie (chaud, froid, électrique)
• Thérapies comportementales : déconditionnement par TTC / ophrologie / hypnose
• Soutien psychologique : toujours retentissement psychologique dans la douleur
• Chirurgie (ex : thermocoagulation du GG de Gasser / résection d’un névrome)
• Autres : acupunture / radiothérapie / cryothérapie

Stratégie de prise en charge de la douleur neuropathique

CLASSES THERAPEUTIQUES EFFICACES

Antalgiques usuels et anti-inflammatoires = PAS EFFICACES

Classes efficaces :

• 1. Antidépresseurs tricycliques (Amitriptyline)
• 2. Antidépresseurs mixtes
• 3. Anti épileptiques gabapentinoïdes
• 4. Opiacés (faible = tramadol // fort = morphine, oxycodone)
• 5. Anesthésiques locaux (en topique)
• 6. Capsaïcine à haute concentration (en patch)

Traitements systémiques = devant tout type de douleur neuropathique (centrale ou périphérique, localisée, diffuse)

• Antidépresseurs tricycliques, anti épileptiques (gabapentine ou prégabaline), antidépresseurs mixtes (duloxétine), opiacés

Traitement topique = Douleur localisée à un territoire limité

• Emplâtre de lidocaïne (AMM pour les douleurs post zotériennes)
• Patch de capsaïcine à haute concentration = proposé en 2nd intention (prescription en hôpital de jour par une équipe formée)

STRATéGIE THéRAPEUTIQUE

ALGORITHME THéRAPEUTIQUE DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

• 1ère intention

• Antidépresseurs tricycliques
• Antiépileptiques gabapentinoides
• Anti dépresseurs mixtes ou ISRNA › indication dans les polyneuropathies diabétiques
• Emplâtre de lidocaïne*
• TENS*

Pour les douleurs neuropathiques localisées

• 2nd intention
• Dernière intention

• Association des traitements de première intention (si efficacité partielle < 30 %)
• Patch de capsaïcine à haute concentration*
• Tramadol

• Morphiniques forts = DERNIERE INTENTION ++ devant des douleurs persistantes et intenses
• Stimulation centrale (++ médullaire)
• Drezotomie dans des situations cliniques particulières

Attention TRAMADOL = effet rapide mais précautions d’emploi en cas d’association avec des anti dépresseurs, abaissement du seuil épileptogène.

Choix du traitement en fonction des comorbidités (âge, sexe, anxiété…)

RèGLES DE PRESCRIPTION

Traitement par voie systémique = titration obligatoire (variabilité interindividuelle +++) › Commencer par des posologies faibles puis augmenter.

Traitement ainsi débuté doit être poursuivi pendant plusieurs mois (au moins 6).

INFORMATION DU PATIENT

Point à aborder :

• Antalgiques usuels (paracétamol, AINS) = pas efficaces
• Activité analgésique propre des médicaments même si prescrits pour d’autres pathologies
• Soulagement partiel de la douleur
• Délai d’action peut être retardé
• Traitement à prendre de façon systématique
• Arrêt progressif pour éviter syndrome de sevrage ++

TRAITEMENT NON MéDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

• Stimulation électrique transcutanée (TENS) = peut être proposée seule ou en association avec un traitement médicamenteux. Seule CI › avoir un PM
• Psychothérapie = en cas de comorbidité anxieuse importante
• Neurostimulation médullaire = après échec des trt médicamenteux bien conduits. Indication ++ dans les radiculalgies persistantes
• Stimulation corticale et DREZtomie

évaluation d’un traitement antalgique

EFFICACITé

QU’EST-­CE Q’UN TRAITEMENT EFFICACE ?

Globalement :

• Quand on traite une douleur aiguë = on cherche à diminuer l’intensité assez rapidement + non réapparition de la douleur.
• Quand on traite une douleur chronique = arriver à un état que le patient considère comme supportable.

Exemple : le changement minimal perceptible varie selon le type de douleur :

- Douleur lombaire aiguë = pour être perçu comme pertinent diminution de 3 sur EVA- Douleur lombaire chronique = pour être perçu comme pertinent diminution de 1 sur EVA

QU’ATTEND LE PATIENT ? QUELS SONT LES INDICATEURS DE SOULAGEMENT ?

éVALUATION DE L’EFFICACITé ANTALGIQUE EN AIGU

• Suppression totale de la douleur = la satisfaction des patients dépendant autant de l’attention portée à la douleur qu’à sa réduction.
• Réduction importante de l’intensité = pas pertinent (car peut rester quand même importante)
• Évaluer le soulagement à au moins 30 à 50%
• Rechercher un seuil de douleur acceptable
• Évaluer la réduction du recours aux soins de secours

éVALUATION DE L’EFFICACITé ANTALGIQUE EN CHRONIQUE

Douleur a de multiples dimensions › évaluation de la réduction d’une intensité n’est pas pertinent

Le patient pourra se satisfaire :

• Baisse globale de l’intensité douloureuse moyenne
• Baisse de fréquence des accès douloureux
• Amélioration du handicap physique

à QUEL MOMENT éVALUER UN TRAITEMENT ?

• Médicament à administration unique = juste après administration dans une période ou l’analgésie est maximum
• Médicament à doses répétées ou LI/LP = Attendre 6 fois la demi-­vie d’élimination.

éVALUATION DES TRAITEMENTS NON MéDICAMENTEUX

Techniques de stimulation électrique

Intensité de la douleur, qualité de la douleur neuropathique (réduction des brûlures,..), et facilité d’utilisation

Techniques d’hypnose, relaxation

Intensité de la douleur, évaluation globale, dimensions psychologiques, affectives et cognitives (difficile à évaluer).

éVALUER LA TOLéRANCE

TOLéRANCE A COURT TERME

Prévenir des ES importants

• Prévisibles et curables
• Passagers

TOLéRANCE A LONG TERME : CHANGER DE TRAITEMENT POUR AMéLIORER LA TOLéRANCE ?

Evaluation de l’efficacité doit faire l’objet d’une surveillance régulière :

• Détecter la survenue d’ES (contrôle de paramètres biologiques, surveillance clinique)
• Vérifier que l’analgésie reste efficace (peut se dégrader si modification du mécanisme de la douleur, interaction avec un autre produit)
• Réajuster le traitement à la hausse ou à la baisse = ROTATION DES OPIOIDES › on change de molécule en restant dans la même catégorie

ATTENTION ! Nécessite de tenir compte des équianalgésies (cf. opioïdes forts) entre les produits + respecter un certain délai entre la dernière prise de l’opioïde arrêté et la première prise de celui introduit.

éVALUER L’OBSERVANCE D’UN TRAITEMENT : DOSES, HORAIRES, DELAIS ENTRE LES PRISES ET ASSOCIATION DE MéDICAMENTS

LES FACTEURS JOUANT SUR L’OBSERVANCE

Facteurs de mauvaise observance :

• Traitement chronique
• Prescription est complexe › Nombreux traitements ›  Troubles affectifs

Observance prend en compte :

• Quantité de médicaments pris
• Horaires et délai (douleur inflammatoire = le soir, mécanique = avant l’effort)

L’OBSERVANCE C’EST AUSSI éVALUER LES CO-MéDICATIONS

Dépister la prise de médicaments hors prescriptions (qui peut aggraver ES ou réduire efficacité)

• Prise d’AINS cachée
• Prise de millepertuis = accentue efficacité de la codéine, modifie l’action des anti dépresseurs
• Traitement agoniste – antagoniste = annule l’efficacité de la morphine

CONCLUSION

Evaluation par le patient du rapport efficacité / effets secondaires qui permet d’évaluer l’efficacité d’une prise antalgique.

Antidépresseurs fréquemment abandonnés à cause de ES