• Diagnostiquer une myélodysplasie

Généralités

Définitions

Dysmyélopoïèse : anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques

Syndrome myélodysplasique

• Hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :

• un défaut qualitatif de maturation, dysmyélopoïèse
• d’où un défaut quantitatif de production, insuffisance médullaire

• la maturation anormale conduit à une hyperhémolyse intramédullaire

• anémie arégénérative surtout/contrastant avec la richesse médullaire

Physiopathologie

• Atteinte clonale et acquise de la cellule souche hématopoïétique médullaire : entraîne une apoptose excessive puis défaut de production des cellules matures
• Par hyperméthylation génique : évolution vers leucémie aiguë myéloblastique fréquente

épidémiologie

4 cas pour 100 000 habitants par an / 70 pour 100 000 chez les 70-80 ans

Syndromes myélodysplasiques = hémopathie du sujet âgé : âge moyen = 65-70 ans / Sex ratio : 1,5 homme pour 1 femme

Syndrome myélodysplasiques primitifs (idiopathiques) majoritaires / secondaires dans 15-20% des cas

Etiologies de myélodysplasies secondaires

• Chimiothérapie : agents alkylants, analogues de purine, conditionnements d'autogreffe / surviennent 4-10 ans après le traitement / le + souvent anomalies cytogénétiques sur chromosomes 5-7 caractéristiques (voire + complexes) / très rarement : pipobroman, azathioprine
• Irradiations aux rayons X : effet dose-dépendant / peut être reconnu comme maladie professionnelle
• Toxiques : benzène ++, tabac
• Hémopathies : aplasie médullaire / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Maladies génétiques : trisomie 21 / maladie de Fanconi / neutropénie de Kostmann, neurofibromatose (représentent 1/3 des myélodysplasies de l'enfant)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain

• Sujet âgé / homme > femme / rechercher une cause secondaire
• Antécédents de radio-chimiothérapie / exposition professionnelle

Signes fonctionnels

• Asymptomatique parfois
• Syndrome d’insuffisance médullaire (3)
• Circonstances de découverte : sur anémie ++ (80%) / signes de neutropénie ou thrombopénie + rarement / parfois composante dysimmunitaire avec polychondrite atrophiante, vascularite + tableau de polyarthrite séronégative

• Syndrome anémique : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort
• Syndrome infectieux : fièvre / infection persistante ou récidivante
• Syndrome hémorragique : gingivorragies, rectorragies... (modéré)

Examen physique

Syndrome tumoral = rare

• En général pas de splénomégalie / adénopathie / hépatomégalie
• (sauf mixte avec syndrome myéloprolifératif : leucémie myélomonocytaire ++)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Hémogramme avec frottis

• NFS : syndrome d’insuffisance médullaire
• Frottis : anomalies morphologiques non spécifiques

• Anémie fréquente ++ : arégénérative / macrocytaire ++ (90%)
• Neutropénie et thrombopénie modérées et inconstantes (30%)
• Si monocytes > 1G/L = évoquer une leucémie myélomonocytaire chronique (groupe des syndromes myélodysplasiques / myélo-prolifératifs) / en cas de thrombocytose, évoquer un syndrome 5q-
• Quelques blastes (<5%) présents dans ¼ des cas/ hyperéosinophilie

• Dégranulation des PNN, hyposegmentation des PNN (anomalie de pseudo-Pelger), au niveau des hématies: anisocytose, poïkilocytose...
• En cytologie, la coloration de Perls visualise le fer non lié à l'hémoglobine, ce qui signe des mitochondries surchargées en fer (› observé en cas d'anémie réfractaire sidéroblastique)

Ponction médullaire pour myélogramme (3) +++

• Moelle riche (ou normale) avec prédominance des lignées myéloïdes / contrastant avec cytopénies périphériques = hématopoïèse inefficace
• Excès de blastes médullaires : >5% et < 20% (si supérieur à 20% c'est une leucémie aiguë myéloblastique) : présent dans ¼ des cas
• Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse

• Dysérythropoïèse : asynchronisme / anisocytose (anomalie de taille) / poïkylocytose (de forme) / sidéroblastes à la coloration de Perls
• Dysgranulopoïèse : anomalies de segmentation, hypogranulation, etc.
• Dysmégacaryopoïèse : micromégacaryocytes, petit noyau, ...
• A quantifier (anomalies modérées / majeures..) pour classification OMS

Pour bilan pré-thérapeutique

Caryotype pour cytogénétique +++

• Souvent indispensable au diagnostic / facteur pronostique majeur +++
• Anomalies chromosomiques fréquentes : 50% des cas (et à 80% des cas si syndrome myélodysplasique secondaire)
• Délétions ++ / rares translocations équilibrées / au niveau des chromosomes 5, 7 et 8 surtout
• Anomalies les + fréquents : délétion du bras long du chromosome 5, delétion du chromosome 5, monosomie 7, trisosomie 8
• Techniques de FISH :
• Pronostic : monosomie 7 (mauvais); trisomie 8 (moyen); délétion 5q (bon)

• Utile si échec du caryotype conventionnel (chez sujets jeunes ++)

Typage HLA + phénotypage érythrocytaire

• Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ typage de la fratrie)
• Phénotypage érythrocytaire systématique (cf. transfusions à prévoir)

Cytométrie de flux

Recherche d'anomalies d'antigènes de surface des cellules médullaires (intérêt pronostique)

Recherche de mutations génétiques acquises

Facteur pronostique important ++ (TET2, ASXL1 pour régulation épigénétique, SF3B1 pour épissage de l'ARN messager, RAS, TP53…)

Bilan biologiques

• Ferritine : avant tout patient devant bénéficier de transfusion
• EPO : pour déterminer les indications du traitement par EPO recombinante
• Vitamine B12-folates : pour diagnostic différentiel

Examens non recommandés usuellement (HAS)

• Biopsie ostéo-médullaire : sauf moelle pauvre (15% des cas) ou suspicion de myélofibrose / après bilan hémostase complet ++ (cf thrombopénie fréquente)
• Immunophénotypage par cytométrie de flux (examen utile dans le diagnostic de la leucémie myéloïde chronique)

CLASSIFICATION OMS (2008)

Repose sur

• Existence d'anomalies morphologiques sur plusieurs lignées médullaires
• Pourcentage de blastes dans le sang et la moelle osseuse
• Présence de sidéroblastes "en couronne"

Catégories

• Anémie (ou cytopénie) réfractaire simple avec dysplasie multi-lignées si plusieurs cytopénies
• Anémie réfractaire avec excès de blastes : 5-20% de blastes dans la moelle osseuse ± blastes circulants en pourcentage limité
• Syndrome myélodysplasique avec del(5q) = syndrome 5q-
• Anémie réfractaire sidéroblastique
• Leucémie myélo-monocytaire chronique
• Classification OMS des syndromes myélodysplasiques

• Femmes de plus de 60 ans / anémie souvent macrocytaire et arégénérative
• Hyperplaquettose souvent associée > 1000 G/L / 5% des syndromes myélodysplasiques, bon pronostic (car traitement spécifique possible)
• Myélogramme : mégacaryocytes géants, monolobés / caryotype : délétion du bras long du chromosome 5

• Anémie isolée/ nb important de sidéroblastes (>15%) en couronne dans la moelle osseuse
• 5% des syndromes myélodysplasiques / bon pronostic

• Monocytose > 1G/L confirmée sur plusieurs hémogrammes / splénomégalie
• Fait partie des "syndromes myélodysplasiques-myéloprolifératifs"

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Autres étiologies de cytopénies sans blastes

• Anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 ou Folates (B9) ++
• Aplasie médullaire / hypoplasie ou myélofibrose : si moelle pauvre, réaliser une biopsie ostéo-médullaire pour le diagnostic positif
• Iatrogène : chimiothérapie ++, isoniazide / toxique : alcool, plomb
• Hépatopathie / infection virale (VIH, parvovirus B19)
• Maladie inflammatoire chronique

Leucémie myélo-monocytaire chronique

• Cas particulier frontière entre syndrome myélodysplasique et myéloprolifératif
• Clinique = syndrome tumoral important : splénomégalie ++
• Mais pas de chromosome Philadelphia (diffère de la leucémie myéloïde chronique)

évolution

Complications

Acutisation en leucémie aiguë +++ (myéloblastique +++)

• Définition : taux de blastes au myélogramme > 20%
• Dans ~ 30% des cas / syndrome myélodysplasique = état pré-leucémique le plus fréquent de l’adulte
• Le risque dépend du type de syndrome myélodysplasique : anémie réfractaire avec excès de blastes la + à risque puis dans l'ordre : anémie réfractaire > anémie sidéroblastique > syndrome 5q-)

Aggravation de l’insuffisance médullaire

• Anémie = asthénie / décompensation de tares / transfusion répétées...
• Neutropénie = infections à répétition et grave ± sepsis…
• Thrombopénie = hémorragies à répétition...

Complication auto-immunes

• Vascularites : Wegener / périartérite noueuse
• Polychondrite atrophique / dermatose neutrophilique / glomérulonéphrites / polyarthrites..

Complications iatrogènes

• Complications des transfusions +++ : hémochromatose secondaire, allo-immunisation…
• D’où phénotypage rhésus complet et transfusion apr concentrés de globules rouges phénotypés

…Décès : maladie incurable : rémission possible mais rechute toujours...

Facteurs de mauvais pronostic

Terrain : âge élevé / tares / sexe masculin

Forme secondaire de myélodysplasie (radio-chimiothérapie ++)

Score pronostique (3) = IPSS +++ (du + important au – important)

• Anomalies cytogénétiques (bon : 5q- / mauvais : caryotype complexe)
• Pourcentage de blastes au myélogramme
• Nombre de lignées cytopéniques à l’hémogramme
• 5 groupes de risque : favorable, intermédiaire 1 et 2, élevé, très élevé

Autres facteurs pronostiques péjoratifs

• Dépendance aux transfusions en concentrés érythrocytaires
• Existence d'une myélofibrose / mutations génétiques (ASXL1, RAS, TP53)
• Présence d'une surcharge en fer

Traitements

Prise en charge

• Réunion de concertation pluri-disciplinaire / plan personnalisé de soins
• Bilan du terrain (patient âgé...) / Bilan pré-thérapeutique
• Critères de réponse au traitement

• Rémission complète ou partielle
• "Amélioration hématologique" (correction des cytopénies)
• "Amélioration de la qualité de vie"

Traitement symptomatique +++

Traitement de l’anémie ++

• Principal facteur de qualité de vie dans le syndrome myélodysplasique (surtout chez les sujets âgés ++)
• EPO recombinante ou dérivés (darbépoïétine)
• Dans le syndrome 5q- : traitement par lénalidomide (traitement initialement immunosuppresseur), corrige l'anémie dans 2/3 des cas
• Transfusions de concentrés de globules rouges itératives : en cas d'échec de l'EPO / début envisagé selon terrain et taux d’Hb

• A fortes doses / corrige l'anémie dans 50% des cas
• Pour durée médiane de 2 ans

• Objectif : Hb supérieure à 10-11g/dL

Mesures associées : prévention de l’hémochromatose secondaire

- Chélateur du fer : Desferal® (desforoxamine, forme sous-cutanée) ou Exgeda® (forme orale)

- Dès que le taux de ferritine sérique devient supérieur à 1000-2000 ng/mL

Traitement de la thrombopénie

• Facteurs de croissance plaquettaires (≈ proche de la thrombopoïétine) en développement, efficaces dans 50% des cas
• Transfusion de plaquettes (en général thrombopénie plus tardive que l’anémie) : à éviter car favorise l'allo-immunisation (sauf hémorragies ou gestes chirurgicaux)

Traitement de la neutropénie

• Prévention : hygiène, isolement, vaccination grippe et pneumocoque…
• Bi-antibiothérapie en urgence ciblant les bacilles gram négatifs devant toute fièvre chez un neutropénique

Traitement curatif

Indications

• 2 types de patients :

• Faible risque (IPSS faible ou intermédiaire 1) : objectif = correction des cytopénies principalement
• Haut risque (IPSS intermédiaire 2, élevé, très élevé) : objectif = retarder l'évolution de la maladie (voire éliminer par allogreffe)

Agents hypométhylants

• Azacytidine (Vidaza® / ou décitabine) : réduisent l'hyperméthylation qui entraîne l'inactivion des gènes et sont à l'origine du syndrome myélodysplasique et est un facteur de progression vers la leucémie aiguë myéloblastique
• Traitement de référence de la majorité des syndromes myélodysplasiques de haut risque, y compris en cas d'anomalies chromosomiques : 60% de réponse (durée ≈ 15-16 mois) et augmentation de survie significative++

Chimiothérapie intensive (proche de celle de la leucémie aiguë)

• Moins utilisée depuis arrivée de l'azacytidine
• Réservée aux patients jeunes surtout en cas de caryotype normal
• Chimio type leucémie aiguë (anthracycline, cytosine arabinoside) : avec des résultats médiocres, inférieurs aux leucémies aiguës primitives en terme de survie et de rémission

Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

• Pour sujet jeune (< 70ans) / syndrome myélodysplasique sévère / existence d'une donneur HLA identique
• Concerne 10-15% des syndromes myélodysplasiques / greffe à conditionnement atténué car âge souvent élevé

Surveillance

• Clinique : insuffisance médullaire / syndrome tumoral (recherche de leucémie aiguë)
• Paraclinique : NFS avec frottis / myélogramme
• Remarque : surveillance paraclinique en cas de transfusions itératives

• NFS-Plaquettes : 1 fois par semaine
• Recherche d'agglutinines irrégulières (pour allo-immunisation)
• Ferritine (hémochromatose secondaire)

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• Diagnostiquer une myélodysplasie

Généralités

Définitions

Dysmyélopoïèse : anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques

Syndrome myélodysplasique

• Hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant :

• un défaut qualitatif de maturation, dysmyélopoïèse
• d’où un défaut quantitatif de production, insuffisance médullaire

• la maturation anormale conduit à une hyperhémolyse intramédullaire

• anémie arégénérative surtout/contrastant avec la richesse médullaire

Physiopathologie

• Atteinte clonale et acquise de la cellule souche hématopoïétique médullaire : entraîne une apoptose excessive puis défaut de production des cellules matures
• Par hyperméthylation génique : évolution vers leucémie aiguë myéloblastique fréquente

épidémiologie

4 cas pour 100 000 habitants par an / 70 pour 100 000 chez les 70-80 ans

Syndromes myélodysplasiques = hémopathie du sujet âgé : âge moyen = 65-70 ans / Sex ratio : 1,5 homme pour 1 femme

Syndrome myélodysplasiques primitifs (idiopathiques) majoritaires / secondaires dans 15-20% des cas

Etiologies de myélodysplasies secondaires

• Chimiothérapie : agents alkylants, analogues de purine, conditionnements d'autogreffe / surviennent 4-10 ans après le traitement / le + souvent anomalies cytogénétiques sur chromosomes 5-7 caractéristiques (voire + complexes) / très rarement : pipobroman, azathioprine
• Irradiations aux rayons X : effet dose-dépendant / peut être reconnu comme maladie professionnelle
• Toxiques : benzène ++, tabac
• Hémopathies : aplasie médullaire / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Maladies génétiques : trisomie 21 / maladie de Fanconi / neutropénie de Kostmann, neurofibromatose (représentent 1/3 des myélodysplasies de l'enfant)

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

Terrain

• Sujet âgé / homme > femme / rechercher une cause secondaire
• Antécédents de radio-chimiothérapie / exposition professionnelle

Signes fonctionnels

• Asymptomatique parfois
• Syndrome d’insuffisance médullaire (3)
• Circonstances de découverte : sur anémie ++ (80%) / signes de neutropénie ou thrombopénie + rarement / parfois composante dysimmunitaire avec polychondrite atrophiante, vascularite + tableau de polyarthrite séronégative

• Syndrome anémique : pâleur / asthénie / dyspnée d’effort
• Syndrome infectieux : fièvre / infection persistante ou récidivante
• Syndrome hémorragique : gingivorragies, rectorragies... (modéré)

Examen physique

Syndrome tumoral = rare

• En général pas de splénomégalie / adénopathie / hépatomégalie
• (sauf mixte avec syndrome myéloprolifératif : leucémie myélomonocytaire ++)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

Hémogramme avec frottis

• NFS : syndrome d’insuffisance médullaire
• Frottis : anomalies morphologiques non spécifiques

• Anémie fréquente ++ : arégénérative / macrocytaire ++ (90%)
• Neutropénie et thrombopénie modérées et inconstantes (30%)
• Si monocytes > 1G/L = évoquer une leucémie myélomonocytaire chronique (groupe des syndromes myélodysplasiques / myélo-prolifératifs) / en cas de thrombocytose, évoquer un syndrome 5q-
• Quelques blastes (<5%) présents dans ¼ des cas/ hyperéosinophilie

• Dégranulation des PNN, hyposegmentation des PNN (anomalie de pseudo-Pelger), au niveau des hématies: anisocytose, poïkilocytose...
• En cytologie, la coloration de Perls visualise le fer non lié à l'hémoglobine, ce qui signe des mitochondries surchargées en fer (› observé en cas d'anémie réfractaire sidéroblastique)

Ponction médullaire pour myélogramme (3) +++

• Moelle riche (ou normale) avec prédominance des lignées myéloïdes / contrastant avec cytopénies périphériques = hématopoïèse inefficace
• Excès de blastes médullaires : >5% et < 20% (si supérieur à 20% c'est une leucémie aiguë myéloblastique) : présent dans ¼ des cas
• Anomalies morphologiques = dysmyélopoïèse

• Dysérythropoïèse : asynchronisme / anisocytose (anomalie de taille) / poïkylocytose (de forme) / sidéroblastes à la coloration de Perls
• Dysgranulopoïèse : anomalies de segmentation, hypogranulation, etc.
• Dysmégacaryopoïèse : micromégacaryocytes, petit noyau, ...
• A quantifier (anomalies modérées / majeures..) pour classification OMS

Pour bilan pré-thérapeutique

Caryotype pour cytogénétique +++

• Souvent indispensable au diagnostic / facteur pronostique majeur +++
• Anomalies chromosomiques fréquentes : 50% des cas (et à 80% des cas si syndrome myélodysplasique secondaire)
• Délétions ++ / rares translocations équilibrées / au niveau des chromosomes 5, 7 et 8 surtout
• Anomalies les + fréquents : délétion du bras long du chromosome 5, delétion du chromosome 5, monosomie 7, trisosomie 8
• Techniques de FISH :
• Pronostic : monosomie 7 (mauvais); trisomie 8 (moyen); délétion 5q (bon)

• Utile si échec du caryotype conventionnel (chez sujets jeunes ++)

Typage HLA + phénotypage érythrocytaire

• Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ typage de la fratrie)
• Phénotypage érythrocytaire systématique (cf. transfusions à prévoir)

Cytométrie de flux

Recherche d'anomalies d'antigènes de surface des cellules médullaires (intérêt pronostique)

Recherche de mutations génétiques acquises

Facteur pronostique important ++ (TET2, ASXL1 pour régulation épigénétique, SF3B1 pour épissage de l'ARN messager, RAS, TP53…)

Bilan biologiques

• Ferritine : avant tout patient devant bénéficier de transfusion
• EPO : pour déterminer les indications du traitement par EPO recombinante
• Vitamine B12-folates : pour diagnostic différentiel

Examens non recommandés usuellement (HAS)

• Biopsie ostéo-médullaire : sauf moelle pauvre (15% des cas) ou suspicion de myélofibrose / après bilan hémostase complet ++ (cf thrombopénie fréquente)
• Immunophénotypage par cytométrie de flux (examen utile dans le diagnostic de la leucémie myéloïde chronique)

CLASSIFICATION OMS (2008)

Repose sur

• Existence d'anomalies morphologiques sur plusieurs lignées médullaires
• Pourcentage de blastes dans le sang et la moelle osseuse
• Présence de sidéroblastes "en couronne"

Catégories

• Anémie (ou cytopénie) réfractaire simple avec dysplasie multi-lignées si plusieurs cytopénies
• Anémie réfractaire avec excès de blastes : 5-20% de blastes dans la moelle osseuse ± blastes circulants en pourcentage limité
• Syndrome myélodysplasique avec del(5q) = syndrome 5q-
• Anémie réfractaire sidéroblastique
• Leucémie myélo-monocytaire chronique
• Classification OMS des syndromes myélodysplasiques

• Femmes de plus de 60 ans / anémie souvent macrocytaire et arégénérative
• Hyperplaquettose souvent associée > 1000 G/L / 5% des syndromes myélodysplasiques, bon pronostic (car traitement spécifique possible)
• Myélogramme : mégacaryocytes géants, monolobés / caryotype : délétion du bras long du chromosome 5

• Anémie isolée/ nb important de sidéroblastes (>15%) en couronne dans la moelle osseuse
• 5% des syndromes myélodysplasiques / bon pronostic

• Monocytose > 1G/L confirmée sur plusieurs hémogrammes / splénomégalie
• Fait partie des "syndromes myélodysplasiques-myéloprolifératifs"

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Autres étiologies de cytopénies sans blastes

• Anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 ou Folates (B9) ++
• Aplasie médullaire / hypoplasie ou myélofibrose : si moelle pauvre, réaliser une biopsie ostéo-médullaire pour le diagnostic positif
• Iatrogène : chimiothérapie ++, isoniazide / toxique : alcool, plomb
• Hépatopathie / infection virale (VIH, parvovirus B19)
• Maladie inflammatoire chronique

Leucémie myélo-monocytaire chronique

• Cas particulier frontière entre syndrome myélodysplasique et myéloprolifératif
• Clinique = syndrome tumoral important : splénomégalie ++
• Mais pas de chromosome Philadelphia (diffère de la leucémie myéloïde chronique)

évolution

Complications

Acutisation en leucémie aiguë +++ (myéloblastique +++)

• Définition : taux de blastes au myélogramme > 20%
• Dans ~ 30% des cas / syndrome myélodysplasique = état pré-leucémique le plus fréquent de l’adulte
• Le risque dépend du type de syndrome myélodysplasique : anémie réfractaire avec excès de blastes la + à risque puis dans l'ordre : anémie réfractaire > anémie sidéroblastique > syndrome 5q-)

Aggravation de l’insuffisance médullaire

• Anémie = asthénie / décompensation de tares / transfusion répétées...
• Neutropénie = infections à répétition et grave ± sepsis…
• Thrombopénie = hémorragies à répétition...

Complication auto-immunes

• Vascularites : Wegener / périartérite noueuse
• Polychondrite atrophique / dermatose neutrophilique / glomérulonéphrites / polyarthrites..

Complications iatrogènes

• Complications des transfusions +++ : hémochromatose secondaire, allo-immunisation…
• D’où phénotypage rhésus complet et transfusion apr concentrés de globules rouges phénotypés

…Décès : maladie incurable : rémission possible mais rechute toujours...

Facteurs de mauvais pronostic

Terrain : âge élevé / tares / sexe masculin

Forme secondaire de myélodysplasie (radio-chimiothérapie ++)

Score pronostique (3) = IPSS +++ (du + important au – important)

• Anomalies cytogénétiques (bon : 5q- / mauvais : caryotype complexe)
• Pourcentage de blastes au myélogramme
• Nombre de lignées cytopéniques à l’hémogramme
• 5 groupes de risque : favorable, intermédiaire 1 et 2, élevé, très élevé

Autres facteurs pronostiques péjoratifs

• Dépendance aux transfusions en concentrés érythrocytaires
• Existence d'une myélofibrose / mutations génétiques (ASXL1, RAS, TP53)
• Présence d'une surcharge en fer

Traitements

Prise en charge

• Réunion de concertation pluri-disciplinaire / plan personnalisé de soins
• Bilan du terrain (patient âgé...) / Bilan pré-thérapeutique
• Critères de réponse au traitement

• Rémission complète ou partielle
• "Amélioration hématologique" (correction des cytopénies)
• "Amélioration de la qualité de vie"

Traitement symptomatique +++

Traitement de l’anémie ++

• Principal facteur de qualité de vie dans le syndrome myélodysplasique (surtout chez les sujets âgés ++)
• EPO recombinante ou dérivés (darbépoïétine)
• Dans le syndrome 5q- : traitement par lénalidomide (traitement initialement immunosuppresseur), corrige l'anémie dans 2/3 des cas
• Transfusions de concentrés de globules rouges itératives : en cas d'échec de l'EPO / début envisagé selon terrain et taux d’Hb

• A fortes doses / corrige l'anémie dans 50% des cas
• Pour durée médiane de 2 ans

• Objectif : Hb supérieure à 10-11g/dL

Mesures associées : prévention de l’hémochromatose secondaire

- Chélateur du fer : Desferal® (desforoxamine, forme sous-cutanée) ou Exgeda® (forme orale)

- Dès que le taux de ferritine sérique devient supérieur à 1000-2000 ng/mL

Traitement de la thrombopénie

• Facteurs de croissance plaquettaires (≈ proche de la thrombopoïétine) en développement, efficaces dans 50% des cas
• Transfusion de plaquettes (en général thrombopénie plus tardive que l’anémie) : à éviter car favorise l'allo-immunisation (sauf hémorragies ou gestes chirurgicaux)

Traitement de la neutropénie

• Prévention : hygiène, isolement, vaccination grippe et pneumocoque…
• Bi-antibiothérapie en urgence ciblant les bacilles gram négatifs devant toute fièvre chez un neutropénique

Traitement curatif

Indications

• 2 types de patients :

• Faible risque (IPSS faible ou intermédiaire 1) : objectif = correction des cytopénies principalement
• Haut risque (IPSS intermédiaire 2, élevé, très élevé) : objectif = retarder l'évolution de la maladie (voire éliminer par allogreffe)

Agents hypométhylants

• Azacytidine (Vidaza® / ou décitabine) : réduisent l'hyperméthylation qui entraîne l'inactivion des gènes et sont à l'origine du syndrome myélodysplasique et est un facteur de progression vers la leucémie aiguë myéloblastique
• Traitement de référence de la majorité des syndromes myélodysplasiques de haut risque, y compris en cas d'anomalies chromosomiques : 60% de réponse (durée ≈ 15-16 mois) et augmentation de survie significative++

Chimiothérapie intensive (proche de celle de la leucémie aiguë)

• Moins utilisée depuis arrivée de l'azacytidine
• Réservée aux patients jeunes surtout en cas de caryotype normal
• Chimio type leucémie aiguë (anthracycline, cytosine arabinoside) : avec des résultats médiocres, inférieurs aux leucémies aiguës primitives en terme de survie et de rémission

Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

• Pour sujet jeune (< 70ans) / syndrome myélodysplasique sévère / existence d'une donneur HLA identique
• Concerne 10-15% des syndromes myélodysplasiques / greffe à conditionnement atténué car âge souvent élevé

Surveillance

• Clinique : insuffisance médullaire / syndrome tumoral (recherche de leucémie aiguë)
• Paraclinique : NFS avec frottis / myélogramme
• Remarque : surveillance paraclinique en cas de transfusions itératives

• NFS-Plaquettes : 1 fois par semaine
• Recherche d'agglutinines irrégulières (pour allo-immunisation)
• Ferritine (hémochromatose secondaire)