Diagnostic

Données cliniques

Interrogatoire

ATCD MÉDICO-CHIRURGICAUX : LAPAROTOMIES, HERNIES

TRAITEMENTS EN COURS

AEG

Signes fonctionnels : arrêt des matières et des gaz : si précoce :

• COLIQUE
• Douleur abdominale : mode de survenue brutal ou progressif, siège, intensité, mode évolutif
• VOMISSEMENTS : précoces (grêliques) ou tardifs, aspect

Examen physique

• RECHERCHER UNE URGENCE : constantes, état d’hydratation et choc, état général, BU, ECBU
• INSPECTION : cicatrices abdominales, météorisme, ondulations péristaltiques
• PALPATION : orifices herniaires, douleur provoquée, défense/contracture (péritonite secondaire), globe vésical
• PERCUSSION : tympanisme, surtout dans l’occlusion colique
• AUSCULTATION : disparition des bruits hydro-aériques si mécanisme de strangulation ou fonctionnel, parfois augmentés dans les obstructions (si absence : critère de gravité)
• TOUCHERS PELVIENS : fécalome, tumeur, rectorragie, carcinose

Différents profils cliniques

Mécanisme de l’occlusion

• STRANGULATION : douleur aiguë brutale constante, arrêt rapide du transit, vomissements clairs précoces, météorisme asymétrique
• OBSTRUCTION : douleur progressive spasmodique, arrêt progressif du transit, vomissements abondants fécaloïdes
• OCCLUSION FONCTIONNELLE : douleur très progressive, arrêt rapide du transit, vomissements clairs inconstants

Siège de l’occlusion

• GRÊLIQUE : arrêt tardif du transit, vomissements précoces
• COLIQUE : arrêt précoce du transit, vomissements tardifs, météorisme majeur

Examens complémentaires

Biologie

• IONOGRAMME SANGUIN ET URINAIRE : hypokaliémie
• +/- GDS : alcalose hypochlorémique
• BILAN PRÉOPÉRATOIRE STANDARD : NFS-plaquettes, hémostase, bilan pré-transfusionnel, fonction rénale et hépatique, ß-HCG, ECG, RT

ASP face debout et couché + coupoles

N’a plus d’indication, mais pour la culture :

CLICHÉ DEBOUT :

• NIVEAUX HYDRO-AÉRIQUES (NHA) nombreux, centraux, plus larges que hauts en cas d’occlusion grêlique
• NHA PÉRIPHÉRIQUES et plus hauts que larges en cas d’occlusion colique
• Anse en U inversé avec NHA dans chaque pied en cas de volvulus

CLICHÉ COUCHÉ :

• VALVULES CONNIVENTES FINES, d’un bord à l’autre en cas d’occlusion grêlique
• HAUSTRATIONS COLIQUES épaisses et courtes

Rechercher un pneumopéritoine au niveau des coupoles

On peut aussi trouver : une stase stercorale, une grisaille diffuse de péritonite, une colectasie (= diamètre du colon transverse >7cm)

TDM abdomino-pelvienne avec opacification basse et injection examen de référence

Diagnostic étiologique : obstacle à la jonction segment plat-segment dilaté (=syndrome jonctionnel)

Complications : colectasie, perforation, épanchement péritonéal…

Signes de gravité devant conduire à la chirurgie en urgence :

• CLINIQUES : fièvre, défense, choc, vomissements fécaloïdes
• BIOLOGIQUES : acidose métabolique, hyperleucocytose à PNN, augmentation des lactates, hyperkaliémie, augmentation de la CRP
• RADIOLOGIQUES : distension cæcale >10cm, pneumopéritoine, épaississement pariétal circonférentiel en cible, pneumatose pariétale, aéroportie, défaut de rehaussement pariétal (ischémie), épanchement intra-péritonéal.

Traitement

C’est une urgence médico-chirurgicale

Traitement médical :

• Hospitalisation en urgence en chirurgie ou en réanimation, appel chirurgien et réanimateur
• Jeûne, SNG en aspiration douce avec compensation volume par volume et protecteurs gastriques (IPP)
• Position demi-assise
• Rééquilibration hydroélectrolytique
• Contrôle hémodynamique, VVP
• Scope cardio-tensionnel, saturomètre, repos au lit
• Antalgiques
• Information sur le risque de stomie, consultation d’anesthésie

Traitement chirurgical en urgence si

• Complication : nécrose, perforation, péritonite
• Echec du traitement médical
• Signes de gravité

étiologies

Occlusion du grêle

Occlusion colique

Obstruction colique

• Cancer du colon
• Sigmoïdite diverticulaire avec sténose inflammatoire
• Fécalome
• Corps étranger
• Séquelle de poussées de Crohn

Strangulation colique

• VOLVULUS DU SIGMOÏDE

TERRAIN : sujet âgé, mégadolichocôlon, insertion courte du méso, constipation

DOULEUR : brutale, intense, météorisme important oblique allant de l’HCD à la FIG, vomissements rares, AMG et AEG précoces, épisodes antérieurs résolutifs

ASP : aspect en U inversé avec jambes convergentes en FIG : aspect de grain de café

Lavement aux hydrosolubles si doute : ampoule rectale opacifiée en bec d’oiseau sans opacification du côlon d’amont

TRAITEMENT MÉDICAL : rectosigmoïdoscopie, mise en place d’un tube de Faucher pour dévolvulus

Traitement chirurgical si échec ou gravité ou complications : sigmoïdectomie avec stomie provisoire et rétablissement de continuité à 2-3mois

• VOLVULUS DU CÆCUM OU DU CÔLON DROIT

TERRAIN : femme >60ans, constipation, régime riche en fibres, grossesse, post coloscopie ou chirurgie abdominale

SCANNER : NHA dans l’HCG + absence du granité caecal en FID

TRAITEMENT CHIRURGICAL : exérèse iléo-caecale + anastomose en 1 temps

Occlusion fonctionnelle colique

Distension abdominale majeure, ventre tympanique, AMG, disparition des BHA, absence de signes péritonéaux

COMPLICATIONS : insuffisance respiratoire restrictive, perforation et péritonite, AEG, choc hypovolémique ou septique

ASP : distension colique, pas d’obstacle au scanner

TRAITEMENT MÉDICAL : correction des facteurs favorisants, prise en charge des complications

Tube de faucherNéostigmine en IVL sous contrôle scopé (attention aux contre-indications : asthme, parkinson, occlusion mécanique)

Coloscopie d’exsufflation si cæcum >11cm ou en cas d’échec du traitement médical à S3

Traitement chirurgical en dernier recours : colectomie totale

• COLITE ISCHÉMIQUE

A noter la possibilité d’occlusion et cancer : - Cancer primitif - Carcinose péritonéale - Occlusion sur bride