Physiologie

L’hémostase primaire correspond à la formation du thrombus plaquettaire. Les acteurs son les plaquettes, les cellules endothéliales, le facteur de Von Willebrand ainsi que le fibrinogène.

La coagulation correspond à la formation du thrombus fibrino-plaquettaire définitif. Les acteurs de cette coagulation sont les plaquettes activées, les monocytes, les cellules endothéliales et périvasculaire.

On retrouve également les facteurs de coagulation (proenzymes) synthétisés par le foie ainsi que les systèmes inhibiteurs :

• L’antithrombine qui inhibe le facteur IIa, le facteur Xa
• Les protéines C et S qui inhibent le facteur Va et le facteur VIIIa
• Le TFPI (tissular factor plasminogen inhibitor) qui inhibe le facteur VIIa et Xa.

Les facteurs vitamine K dépendants sont le facteur II, le facteur VII, le facteur IX, le facteur X et les protéines C et S.

Le schéma de l’hémostase comprends deux voies:

• La voie extrinsèque, explorée par le TQ qui comprend le facteur tissulaire (FT : abreviation à ne pas utiliser) qui active le facteur VII.
• La voie instrinsèque, explorée par le TCA qui comprends le facteur contact, le facteur XII, le facteur XI, le facteur IX et le facteur VIII.
• Enfin la voie commune qui correspond au facteur X, le facteur V, le facteur II et enfin le fibrinogène.

La fibrinolyse est définie par la protéolyse de la fibrine par l’activation du plasminogène en plasmine. Celle ci est rendue possible sous l’influence du t-PA, synthétisé par les cellules endothéliales sur site, et de l’urokinase, circulante sous forme de pro-urokinase.

Tests d’hémostase

On explore l’hémostase primaire par plusieurs tests.

Tout d’abord grâce aux plaquettes (comprises entre 150 et 450 giga par litre), on contrôle l’agrégation sur tube citraté ou hépariné ou encore sur capillaire.

Le temps de saignement (TS) doit être inférieur à 10min en situation normale.

Le temps d’occlusion plaquettaire ou TOP (qui temps à remplacer le temps de saignement), est sensible au déficits en facteur de von Willebrand.

Le dosage de facteur de von willebrand est également possible, il doit être compris entre 50 et 150%, par méthode immunologique ou fonctionnelle.

Les test pour explorer la coagulation sont les suivants.

Le TCA (temps de céphaline+activateur) permet d’explorer la voie intrinsèque et commune.

Le TP (taux de prothrombine, temps de Quick) est pathologique en dessous de 70%, il permet d’évaluer la voie extrinsèque.

Le fibrinogène doit être compris entre 2 et 4 grammes par litre.

Le TT (temps de thrombine) permet aussi d’explorer la coagulation.

Enfin, on peut effectuer les dosages des différents facteurs de coagulation ou des inhibiteurs.

La fibrinolyse est évaluée par le temps de lyse des euglobulines, qui doit être supérieur à 3h, il est raccourci en cas d’hyperfibrinolyse.

Les D-dimères permettent aussi d’évaluer la fibrinolyse car ils sont des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène, ils doivent être inférieurs à 500 ng par millilitres.

Syndromes hémorragiques

Clinique des hémorragies

Bilan d’orientation : NFP, TP, TCA

Pathologies de l’hémostase primaire

Un trouble de l’hémostase primaire peut survenir après une atteinte d’un ou plusieurs des acteurs de cette voie.

Les thrombopénies

Définies par des plaquettes inférieures à 150G/L.

Les thrombopathies

Elles peuvent être secondaires à un médicament, par exemple: les antiagrégants, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou encore la pénicilline à forte dose.

Les thrombopathies sont aussi la conséquence des syndrome myélodysplasiques et myéloprolifératifs et des gammapathies monoclonales.

Enfin elles peuvent être constitutionnelles, liées à différents syndromes.

Maladie de Willebrand

La maladie de Willebrand est due à un déficit quantitatif ou qualitatif en facteur de von Willebrand (vWF abreviation a ne pas utiliser).

La transmission se fait le plus souvent de façon autosomique dominante.

La maladie de Willebrand est parfois acquise, secondaire à une hypothyroïdie, une valvulopathies, une thrombocytémie essentielle, une gammapathie monoclonale, une angiodysplasie ou encore des auto-anticorps dirigés contre les facteurs de Willebrand.

Il y a un allongement du temps de saignement ainsi que du TOP. Il peut égalment y avoir un allongement du TCA selon le taux de facteur VIII car le facteur de Willebrand va permettre de stabiliser le factur VIII dans le plasma. Donc s’il y a un déficit du facteur de Willebrand il va y avoir un déficit en facteur VIII (car il n’est plus stabilisé) ce qui entrainera un allongement du TCA.

Le diagnostic de la maladie de Willebrand se fait par le dosage du facteur de willebrand antigène (appelé vWF ag), par la mesure de l’activité du cofacteur de la ristocétine (appelé vWF RCo) et enfin par le dosage du facteur VIII.

Il existe trois types.

• Le type 1 se caractérique par un déficit quantitatif partiel en facteur de Willebrand,
• le type 2 se caractérise par une affinité augmentée ou diminuée pour les plaquettes, qu’on regroupera sous le terme de déficit qualitatif en facteur de Willebrand.
• Enfin, le type 3 se caractérise par un déficit complet en facteur de Willebrand.

Le traitement est la desmopressine qui est un analogue de la vasopressine. Il induit la libération de facteur de Willebrand et de facteur VIII mais il n’est pas efficace pour tous les types de maladie de Willebrand (ineffiace pour les types 2 et 3). On peut aussi pallier le déficit en administrant directement du facteur de Willebrand purifié issu de donneurs sains mais cela est reservé au patients pour lesquels la desmopressine est inefficace ou contre indiquée.

Anomalies vasculaires

Les anomalies vasculaires peuvent être primitives comme c’est le cas pour la maladie de Rendu Osler. Elle est autosomique dominante et se traduit par un epistaxis et des hémorragies digestives récidivantes, on retrouve aussi des télangiectasies.

On peut citer aussi la maladie d’Ehler-Danlos qui est fait partie des anomalies vasculaires primivites pouvant être à l’origine de syndormes hémorragies.

Les anomalies vasculaires peuvent aussi être secondaires comme les vascularites.

Pathologies de la coagulation

Hémophilies congénitales

• A = déficit en FVIII, 1/5000 garçons ; B = déficit en FIX, 1/25000 garçons
• RLX, 30% de novo
• Sévérité similaire dans une famille, selon taux de facteur résiduel
• Prise en charge :

• Sévère <1%
• Modérée 1-5%
• Mineure 5-30%
• Fruste (asymptomatique) 30-50%

• Contre Indication aux injections IM et sports violents ; pour injections SC ou IC, compression prolongée et pansement compressif
• Conseil génétique et Diagnostic anténatal pour les femmes conductrices d’Hémophilie Sévère
• Substitution en facteur plasmatique ou recombinant (contrôler immunisation +/- sérologies virales)
• Dans hémophilie A mineure : DDAVP possible, si réponse au test, pour saignements mineurs ou chirurgie à faible risque

Hémophilie acquise avec Anticorps anti-FVIII

• Sujet âgé ++ ou femme jeune en post-partum
• Primitive ou Secondaire : Maladies auto-immune, cancer, hémopathie maligne
• Mortalité : 30%
• Traitement :

• Etiopathogénique : Corticothérapie ou Immunosuppresseurs
• Symptomatique : CCP (Concentré de Complexes Prothrombiniques activés) ou FVIIa recombinant

Hypovitaminose K

Causes

• Nouveau-né (immaturité hépatique +/- carence maternelle)
• AVK
• Dénutrition sévère, Alimentation parentérale exclusive, Cholestase, Malabsorption

Traitement : Vitamine K PO ou IVL (correction en 6-12h) +/- CCP)

Insuffisance Hépato-Cellulaire

• Déficit de synthèse des protéines de la coagulation +/- défaut d’élimination
• +/- associé à une thrombopénie modérée et une hyperfibrinolyse

CIVD (Coagulation Intra Vasculaire Disséminée)

• Expression excesssive du FT › activation diffuse de la coagulation et réaction fibrinolytique
• Manifestations :

• Hémorragiques
• Thrombotiques : microthrombi › défaillance multi-viscérale

• +/- Purpura fulminans (infections à méningocoque, BGN)

• Diagnostic :

• Existence d’une cause potentielle :
• Score ISTH :
• Si score ≥ 5 : compatible avec une CIVD décompensée 
• Si score < 5 : suggère une CIVD compensée (latente)

• Infection sévère (virale, bactérienne, paludisme)
• Hémolyse intravacsulaire sévère
• Cancers (Poumon, Pancréas, Prostate), LA (LAM3)
• Obstétrique : HRP, PP, PE, Eclampsie, MFIU, Embolie amniotique, Môle
• Polytrauma, brûlures étendues, morsure de serpent, embolie graisseuse
• Chirurgie lourde
• Malformation vasculaire

• Plaquettes :
> 100 G/L : 0 ; < 100 G/L : 1 ; < 50 G/L : 2
PdF ou D-Dimères :
pas d'augmentation : 0 ; augmentation modérée: 2 ; augmentation importante: 3
Temps de Quick :
< 3s = 0 ; 3- 6 s = 1 ; > 6 s = 2
Fibrinogène :
> 1,0 g/L = 0 ; < 1,0 g/L = 1

Physiologie

L’hémostase primaire correspond à la formation du thrombus plaquettaire. Les acteurs son les plaquettes, les cellules endothéliales, le facteur de Von Willebrand ainsi que le fibrinogène.

La coagulation correspond à la formation du thrombus fibrino-plaquettaire définitif. Les acteurs de cette coagulation sont les plaquettes activées, les monocytes, les cellules endothéliales et périvasculaire.

On retrouve également les facteurs de coagulation (proenzymes) synthétisés par le foie ainsi que les systèmes inhibiteurs :

• L’antithrombine qui inhibe le facteur IIa, le facteur Xa
• Les protéines C et S qui inhibent le facteur Va et le facteur VIIIa
• Le TFPI (tissular factor plasminogen inhibitor) qui inhibe le facteur VIIa et Xa.

Les facteurs vitamine K dépendants sont le facteur II, le facteur VII, le facteur IX, le facteur X et les protéines C et S.

Le schéma de l’hémostase comprends deux voies:

• La voie extrinsèque, explorée par le TQ qui comprend le facteur tissulaire (FT : abreviation à ne pas utiliser) qui active le facteur VII.
• La voie instrinsèque, explorée par le TCA qui comprends le facteur contact, le facteur XII, le facteur XI, le facteur IX et le facteur VIII.
• Enfin la voie commune qui correspond au facteur X, le facteur V, le facteur II et enfin le fibrinogène.

La fibrinolyse est définie par la protéolyse de la fibrine par l’activation du plasminogène en plasmine. Celle ci est rendue possible sous l’influence du t-PA, synthétisé par les cellules endothéliales sur site, et de l’urokinase, circulante sous forme de pro-urokinase.

Tests d’hémostase

On explore l’hémostase primaire par plusieurs tests.

Tout d’abord grâce aux plaquettes (comprises entre 150 et 450 giga par litre), on contrôle l’agrégation sur tube citraté ou hépariné ou encore sur capillaire.

Le temps de saignement (TS) doit être inférieur à 10min en situation normale.

Le temps d’occlusion plaquettaire ou TOP (qui temps à remplacer le temps de saignement), est sensible au déficits en facteur de von Willebrand.

Le dosage de facteur de von willebrand est également possible, il doit être compris entre 50 et 150%, par méthode immunologique ou fonctionnelle.

Les test pour explorer la coagulation sont les suivants.

Le TCA (temps de céphaline+activateur) permet d’explorer la voie intrinsèque et commune.

Le TP (taux de prothrombine, temps de Quick) est pathologique en dessous de 70%, il permet d’évaluer la voie extrinsèque.

Le fibrinogène doit être compris entre 2 et 4 grammes par litre.

Le TT (temps de thrombine) permet aussi d’explorer la coagulation.

Enfin, on peut effectuer les dosages des différents facteurs de coagulation ou des inhibiteurs.

La fibrinolyse est évaluée par le temps de lyse des euglobulines, qui doit être supérieur à 3h, il est raccourci en cas d’hyperfibrinolyse.

Les D-dimères permettent aussi d’évaluer la fibrinolyse car ils sont des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène, ils doivent être inférieurs à 500 ng par millilitres.

Syndromes hémorragiques

Clinique des hémorragies

Bilan d’orientation : NFP, TP, TCA

Pathologies de l’hémostase primaire

Un trouble de l’hémostase primaire peut survenir après une atteinte d’un ou plusieurs des acteurs de cette voie.

Les thrombopénies

Définies par des plaquettes inférieures à 150G/L.

Les thrombopathies

Elles peuvent être secondaires à un médicament, par exemple: les antiagrégants, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou encore la pénicilline à forte dose.

Les thrombopathies sont aussi la conséquence des syndrome myélodysplasiques et myéloprolifératifs et des gammapathies monoclonales.

Enfin elles peuvent être constitutionnelles, liées à différents syndromes.

Maladie de Willebrand

La maladie de Willebrand est due à un déficit quantitatif ou qualitatif en facteur de von Willebrand (vWF abreviation a ne pas utiliser).

La transmission se fait le plus souvent de façon autosomique dominante.

La maladie de Willebrand est parfois acquise, secondaire à une hypothyroïdie, une valvulopathies, une thrombocytémie essentielle, une gammapathie monoclonale, une angiodysplasie ou encore des auto-anticorps dirigés contre les facteurs de Willebrand.

Il y a un allongement du temps de saignement ainsi que du TOP. Il peut égalment y avoir un allongement du TCA selon le taux de facteur VIII car le facteur de Willebrand va permettre de stabiliser le factur VIII dans le plasma. Donc s’il y a un déficit du facteur de Willebrand il va y avoir un déficit en facteur VIII (car il n’est plus stabilisé) ce qui entrainera un allongement du TCA.

Le diagnostic de la maladie de Willebrand se fait par le dosage du facteur de willebrand antigène (appelé vWF ag), par la mesure de l’activité du cofacteur de la ristocétine (appelé vWF RCo) et enfin par le dosage du facteur VIII.

Il existe trois types.

• Le type 1 se caractérique par un déficit quantitatif partiel en facteur de Willebrand,
• le type 2 se caractérise par une affinité augmentée ou diminuée pour les plaquettes, qu’on regroupera sous le terme de déficit qualitatif en facteur de Willebrand.
• Enfin, le type 3 se caractérise par un déficit complet en facteur de Willebrand.

Le traitement est la desmopressine qui est un analogue de la vasopressine. Il induit la libération de facteur de Willebrand et de facteur VIII mais il n’est pas efficace pour tous les types de maladie de Willebrand (ineffiace pour les types 2 et 3). On peut aussi pallier le déficit en administrant directement du facteur de Willebrand purifié issu de donneurs sains mais cela est reservé au patients pour lesquels la desmopressine est inefficace ou contre indiquée.

Anomalies vasculaires

Les anomalies vasculaires peuvent être primitives comme c’est le cas pour la maladie de Rendu Osler. Elle est autosomique dominante et se traduit par un epistaxis et des hémorragies digestives récidivantes, on retrouve aussi des télangiectasies.

On peut citer aussi la maladie d’Ehler-Danlos qui est fait partie des anomalies vasculaires primivites pouvant être à l’origine de syndormes hémorragies.

Les anomalies vasculaires peuvent aussi être secondaires comme les vascularites.

Pathologies de la coagulation

Hémophilies congénitales

• A = déficit en FVIII, 1/5000 garçons ; B = déficit en FIX, 1/25000 garçons
• RLX, 30% de novo
• Sévérité similaire dans une famille, selon taux de facteur résiduel
• Prise en charge :

• Sévère <1%
• Modérée 1-5%
• Mineure 5-30%
• Fruste (asymptomatique) 30-50%

• Contre Indication aux injections IM et sports violents ; pour injections SC ou IC, compression prolongée et pansement compressif
• Conseil génétique et Diagnostic anténatal pour les femmes conductrices d’Hémophilie Sévère
• Substitution en facteur plasmatique ou recombinant (contrôler immunisation +/- sérologies virales)
• Dans hémophilie A mineure : DDAVP possible, si réponse au test, pour saignements mineurs ou chirurgie à faible risque

Hémophilie acquise avec Anticorps anti-FVIII

• Sujet âgé ++ ou femme jeune en post-partum
• Primitive ou Secondaire : Maladies auto-immune, cancer, hémopathie maligne
• Mortalité : 30%
• Traitement :

• Etiopathogénique : Corticothérapie ou Immunosuppresseurs
• Symptomatique : CCP (Concentré de Complexes Prothrombiniques activés) ou FVIIa recombinant

Hypovitaminose K

Causes

• Nouveau-né (immaturité hépatique +/- carence maternelle)
• AVK
• Dénutrition sévère, Alimentation parentérale exclusive, Cholestase, Malabsorption

Traitement : Vitamine K PO ou IVL (correction en 6-12h) +/- CCP)

Insuffisance Hépato-Cellulaire

• Déficit de synthèse des protéines de la coagulation +/- défaut d’élimination
• +/- associé à une thrombopénie modérée et une hyperfibrinolyse

CIVD (Coagulation Intra Vasculaire Disséminée)

• Expression excesssive du FT › activation diffuse de la coagulation et réaction fibrinolytique
• Manifestations :
• Diagnostic :

• Hémorragiques
• Thrombotiques : microthrombi › défaillance multi-viscérale
• +/- Purpura fulminans (infections à méningocoque, BGN)

• Existence d’une cause potentielle :
• Score ISTH :
• Si score ≥ 5 : compatible avec une CIVD décompensée 
• Si score < 5 : suggère une CIVD compensée (latente)

• Infection sévère (virale, bactérienne, paludisme)
• Hémolyse intravacsulaire sévère
• Cancers (Poumon, Pancréas, Prostate), LA (LAM3)
• Obstétrique : HRP, PP, PE, Eclampsie, MFIU, Embolie amniotique, Môle
• Polytrauma, brûlures étendues, morsure de serpent, embolie graisseuse
• Chirurgie lourde
• Malformation vasculaire

• Plaquettes :
> 100 G/L : 0 ; < 100 G/L : 1 ; < 50 G/L : 2
PdF ou D-Dimères :
pas d'augmentation : 0 ; augmentation modérée: 2 ; augmentation importante: 3
Temps de Quick :
< 3s = 0 ; 3- 6 s = 1 ; > 6 s = 2
Fibrinogène :
> 1,0 g/L = 0 ; < 1,0 g/L = 1