Connaître les situations cliniques fréquentes et urgentes à propos de la surveillance des abords veineux

Généralités

DÉFINITIONS

• ABORD VEINEUX : mise en place dans une veine par voie transcutanée ou chirurgicale d'un CATHÉTER court ou long mono ou multi-lumières / à but diagnostique ou thérapeutique
• Geste à risque: 15% des patients auront une complication

• Si veine superficielle : c'est un abord périphérique
• Si veine profonde : c'est un abord central (concerne 2/3 des patients en réa)

Principales formes d'abords veineux profonds

• Cathéters EXTÉRIORISÉS (jugulaire, sub-clavier, fémoral)
• Cathéters pour dialyse (cathéter de Canaud)
• Chambres IMPLANTABLES
• Cathéter central implanté par voie périphérique (PICC-line) : inséré par la veine basilique le + souvent jusqu'à la veine cave supérieure

Complications des abords veineux

Complications lors de la pose

Complications mécaniques ++ / conséquence directe de l'acte de pose

• Fonction du TERRITOIRE de ponction des structures de voisinage
• Fréquence : selon la localisation / + fréquent si cathéters centraux, ponctions fémorales (13-19%) > abords sus-claviers (6-11%) ou jugulaires internes (6-12%)
• Potentiellement moins graves en fémoral qu'en jugulaire et sous-clavier (qui sont alors souvent des hémo-pneumothorax) / risque de complication grave : moins de 2,5%
• TYPES DE COMPLICATIONS
• Pour la pose de cathéters centraux : ponctions ÉCHOGUIDÉES permettent un moindre de taux de complications
• RADIOGRAPHIE THORACIQUE à réaliser après la pose pour vérifier bonne position de l'extrémité du cathéter à la jonction veine cave supérieure – oreillette droite
• LORS DE LA POSE : respect des règles d'asepsie pour limiter les complications infectieuses / pas d'antibioprophylaxie avant la pose de chambres implantables

• Ponction artérielle avec risque hématome / faux anévrisme / fistule artério-veineuse
• Embolie gazeuse / Tamponnade cardiaque / hémothorax
• Pneumothorax (3% en sous-clavière, moins de 1% en jugulaire / facteurs de risque : obésité, maigreur)
• Chylothorax, irradiation du plexus brachial (si ponction sous-clavière)
• Malposition du cathéter avec trajet aberrant par rapport au système cave supérieur (sub-clavier avec trajet jugulaire ou jugulaire en sus-clavier)

Contre-indications à la pose de cathéter

• Membre où se trouve une FISTULE ARTÉRIO-VEINEUSE
• Membre sur lequel un CURAGE GANGLIONNAIRE ou radiothérapie ont été réalisés
• Proximité de lésions INFECTIEUSES ou suintantes
• Membre PARALYSÉ ou avec prothèse orthopédique

Complications infectieuses (5-26%)

• Les + FRÉQUENTES
• Mécanismes :
• Infection du matériel peut entraîner la DISSÉMINATION avec retentissement général, bactériémie & fixations secondaires
• Facteurs favorisants :
• Types de complications infectieuses :
• Disparition des symptômes après retrait du matériel = argument diagnostique important
• En présence de signes évocateurs d'infection du matériel : retrait du matériel

• Par voie locale : migration de microorganismes de la flore cutanée / principale contamination des voies veineuses centrales de moins de 10 jours
• Par voie endogène ou exogène à travers la lumière du cathéter : concerne les cathéters les + manipulés
• Dissémination hématogène à partir d'un foyer situé à distance du matériel (+ rare)

• Infections précoces : en rapport avec la pose
• Infections tardives : en rapport avec les manipulations
• En onco-hématologie : les chambres implantables sont associées à une baisse des complications infectieuses par rapport aux cathéters transcutanés

• Terrain (âge, immunodépression, néoplasie…) / traitements (corticothérapie, traitements immunosuppresseurs…)
• Cathéter (localisation, ancienneté de mise en place, fréquence d'utilisation)
• Expérience des équipes soignantes
• Respect des règles et protocoles de bonnes pratiques

• Suppuration au point de ponction
• Erythème sur le trajet veineux ou en regard de la chambre de perfusion
• Fièvre isolée disparaissant après le retrait du matériel
• Décharge bactérienne / cellulite / fixation septique secondaire (endocardite, abcès profonds…)

• Mise en culture du cathéter + hémocultures si signes généraux
• Antibiothérapie introduite selon le caractère local ou général des symptômes
• Si signes de sepsis, choc septique : antibiothérapie ciblant les Staphylocoques aureus et epidermidis (+ étendue aux bacilles gram négatif si patient immunodéprimé, neutropénie ou autres facteurs de risque d'infection à Gram -)

Complications mécaniques(5-19%)

• Dysfonctions de cathéter : en rapport avec la constitution d'un MANCHON FIBREUX au pourtour de l'extrémité du cathéter / thrombose sanguine / précipitation du produit dans lumière (prévenus par des manœuvres de rinçage lors de l'utilisation des chambres implantables)
• ECHEC ET MALPOSITIONS
• HÉMORRAGIE PAR BLESSURE VASCULAIRE
• Ponction des chambres implantables pouvant se compliquer :
• Ruptures de matériel avec MIGRATION DE SEGMENT de cathéter : de découverte fortuite (sur radiographie) ou manifestations à type de TROUBLES DU RYTHME, de PERFORATION myocardique, d'embolies, de sepsis / on peut utiliser des techniques endovasculaires (lassos) pour extraire le matériel
• PERFORATIONS PARIÉTALES vasculaires : associées à l'extravasation des liquides perfusés
• Retrait du matériel de la lumière veineuse
• EMBOLIE GAZEUSE

• Voie fémorale surtout (grande variabilité anatomique) / une pose échoguidée en jugulaire interne diminue le risque de complications
• Manipulations laborieuses de désilet introducteur rigide sont parfois compliquées par des perforations vasculaire ou cardiaque avec hémo-péricarde mortel / diagnostic : sur échographie trans-thoracique en urgence / traitement : drainage chirurgical par péricardiotomie

• Sur voies jugulaire interne et fémorale surtout / généralement peu sévère
• Repérage écho-guidé diminue le risque
• Voie sous-clavière + rare car veine + grosse mais ponction artérielle possible avec risque d'hémothorax ++ / voie contre-indiquée si troubles de l'hémostase sévère (Plaquettes < 50 G/L, INR supérieur à 1,5, TP inférieur à 50%...)

• Extravasation du perfusat en cas de positionnement inadéquat de l'aiguille (source éventuelle de nécrose tissulaire par diffusion de produit irritant)

• Complication propre aux cathéters périphériques courts
• Extravasation du liquide de perfusion dans des tissus de voisinage si non dépistée

• Contexte : fausse manœuvre de l'opérateur à la pose, débranchement accidentel de tubulure, fin de perfusion à évoquer devant toute dyspnée chez un patient porteur de cathéter central
• Facteur favorisant : sur inspiration profonde, position assise ou debout, hypovolémie, calibre important du cathéter
• Conséquence (absence de corrélation quantité d'air/gravité) dans les formes graves : air dans cœur droit gène au retour veineux désamorçage de la pompe cardiaque
• Clinique :
• Traitement
• Prévention : pose en position déclive, en bloquant la respiration à l'introduction du cathéter

• Forme mineure : malaise, cyanose et polypnée modérées, ± baisse de pression artérielle modérée
• Forme grave : détresse cardiorespiratoire (auscultation : "bruit de roue de moulin") et neurologique jusqu'à arrêt circulatoire

• Décubitus latéral gauche avec position de Trendelenburg
• Aspiration de l'air intracardiaque par le cathéter laissé en place
• Oxygénation haut débit / oxygénothérapie hyperbare

Complications thrombotiques(2-26%)

• CATHÉTER CENTRAL : risque élevé de thrombose de cathéter : risque + élevé en fémoral (jusqu'à 21%) > jugulaire > sous-clavier (2%)
• THROMBUS : risque relatif x2 d'infection liée au cathéter / possible syndrome cave supérieur
• ABLATION du cathéter si thrombose complète
• 2 TYPES DE THROMBOSES associées aux cathéters
• Thromboses associées aux chambres implantables : + fréquentes si implantées en SUS-CLAVIER gauche (> droite) et si extrémité du cathéter positionné trop haut par rapport à l'oreillette droite / en cas de pose de voie veineuse centrale : PAS DE NÉCESSITÉ d'un traitement anticoagulant préventif ++
• Veines périphériques : thromboses sous forme de VEINITES ± associées à une composante septique / favorisées par la perfusion de PRODUITS VEINOTOXIQUES / nécessitent le RETRAIT DU MATÉRIEL et l'application de topiques
• Thromboses sur les abords veineux profonds : confirmés par ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER / pas d'indication à un dépistage systématique par échographie
• PICC-lines : + THROMBOGÈNES que les chambres implantables (mais moins emboligènes) / pose de PICC-line si désir d'abord veineux pour < 3 mois et chambre implantable pour plus de 3 mois d'utilisation

• Manchon fibreux constitué autour du cathéter rendant celui-ci non fonctionnel / retentissement clinique le + souvent modeste (découverte lors de l'usage du matériel)
• Thrombose murale : développée au niveau de l'endothélium soit au niveau de l'extrémité du cathéter soit au niveau du point d'entrée du cathéter / peut entraîner un syndrome obstructif caractérisé par un œdème en amont de l'obstacle (risque d'embolie pulmonaire qui justifie alors l'introduction d'un traitement anticoagulant)

• En cas de thrombose veineuse centrale : me cathéter peut être laissé en place s'il est fonctionnel mais une anticoagulation curative est nécessaire pour une durée de 3 mois (ou + longtemps si cancer évolutif)

Exemples de complications

• Ablation de fibrillation atriale par radiofréquence : AVC PAR ENVOI D'EMBOLES dans l'aorte / ÉPANCHEMENT PÉRICARDIQUE
• Pose de pace-maker : PNEUMOTHORAX / épanchement péricardique
• Cas des cathéters PICC : faciles à poser
• VOIES VEINEUSES PÉRIPHÉRIQUES

• Complications mécaniques très rares / diminuées par un repérage échoguidé
• Complication infectieuse à un taux proche des cathéters veineux centraux / mais risque thrombogène + important

• Blessure vasculaire fréquente (hématome au point de ponction)
• Perfusion extra-veineuse : œdème localisé voire nécrose sous-cutanée si cytotoxicité des produits / réaliser un retrait immédiat de l'abord
• Bactériémies : 0-0,3% des cas
• Thrombophlébites (0,3-53% : définition non univoque)

• Facteurs de risque : durée d'insertion / matériel utilisé (téflon + à risque) / taille du cathéter (+ à risque si élevée) / caractéristiques de solutés perfusés / infections de cathéter associée
• 50% de septicémies sur cathéter périphérique sont associées à une thrombophlébite
• Ablation après 96h d'utilisation ou si plus de nécessité

Prévention et surveillance

Principales mesures de prévention

• FORMATION des équipes et établissement de protocoles
• Respect des CONDITIONS D'ASEPSIE lors de la pose et lors de l'utilisation
• Préparation ASEPTIQUE des solutés de perfusion
• Mise en place d'un prolongateur pour éviter la manipulation de l'embase
• CHANGEMENTS RÉGULIERS DE TUBULURES (toutes les 96h / quotidien si émulsions lipidiques / systématique après toute transfusion)
• Utilisation de PANSEMENTS STÉRILES
• Hygiène des mains (nettoyages, gants)
• Surveillance 1 fois par jour de la PEAU en regard de la porte d'entrée du cathéter
• Surveillance des PANSEMENTS / retrait uniquement si décollement ou de souillures
• RETRAIT DU MATÉRIEL s'il est inutile (et pour les voies veineuses périphériques : retrait APRÈS 96H sauf si capital veineux limité)

SI UTILISATION DE CHAMBRES DE PERFUSION :

veiller au bon fonctionnement du dispositif (reflux veineux, absence de douleur spontanée, bon débit de perfusion, injection aisée à la seringue)

Surveillance clinique régulière à la recherche de complications locale ou générale imputable à la pose ou l'utilisation

Surveillance

• CHECK-LIST de la HAS pour toute pose de cathéter ou de dispositif intra-vasculaire
• AVANT LA MISE EN PLACE
• LORS DE LA MISE EN PLACE
• APRÈS LA MISE EN PLACE

• Identité / information du patient
• Recherche de contre-indications : risque hémorragique / allergie connue aux anesthésiques locaux / contre-indication anatomique selon les sites (éviter abord fémoral si patient obèse, candidose cutanée ou peau lésée au point de ponction / jugulaire si trachétomie / sous-clavier si troubles de l'hémostase)
• Choix argumenté du site d'insertion (rapport bénéfices/risques, traçabilité…)
• Choix concerté du matériel / préparation cutanée appropriée
• Monitorage approprié : cardioscope indispensable pour toute pose en voie cave supérieure
• Vérification du matériel : date de péremption, intégrité de l'emballage
• Possibilité de repérage écho-guidé (en jugulaire interne et fémoral ++)

• Endroit calme / au bloc opératoire, en salle de radio interventionnelle, en chambre de réanimation…
• Limiter le personnel présent / pratiquer une détersion-désinfection de la peau (antiseptique alcoolique ou à la chlohexidine)
• Aspesie chirurgicale : habillage chirurgical de l'opérateur / champs stériles larges au niveau de la voie d'abord
• Vérification peropératoire des matériels : mécanique (solidité de la fixation du cathéter et connexions aux lignes veineuses) / reflux sanguin lors de la 1e utilisation du cathéter / pansement occlusif

• Radiographie thoracique après pose de cathéter central
• Traçabilité du matériel dans le dossier médical (identification du numéro de lot), annotation concernant d'éventuels incidents pendant l'insertion
• Si abord de longue durée : remise d'un carnet d'information et de suivi au patient