Différents types de prothèses valvulaires

Deux types de prothèses sont à distinguer : les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques (ou bioprothèses).

Prothèses mécaniques

Ce sont des dispositifs médicaux construits avec des matériaux en titane et carbone.

Les premières étaient à bille (prothèse de Starr) puis sont apparues des valves monodisque (prothèse de Björk-Shiley®) puis les prothèses à double ailette (prothèse Saint-Jude®).

De nos jours, seules les prothèses à double ailette (ayant le meilleur rendement hémodynamique et étant les moins thrombogènes) sont implantées.

Elles ont une excellente durabilité et peuvent théoriquement durer toute la vie en l'absence de complications et sous une anticoagulation parfaitement équilibrée.

Prothèses biologiques

Elles sont le plus souvent issues de valves cardiaques animales (xénogreffes), essentiellement de porcs, et plus rarement d'origine humaine (homogreffes). Elles sont généralement montées sur une armature métallique mais peuvent en être dépourvues (prothèses "stentless").

Elles présentent de bonnes performances hémodynamiques et ne nécessitent pas d'anticoagulation au-delà du 3ème mois post-opératoire (épithélialisation de la prothèse) si le rythme cardiaque est sinusal.

Cependant, leur durabilité est médiocre (mauvais choix pour les patients jeunes chez lesquels une réintervention pour changement de la valve sera nécessaire). De ce fait, elles sont préférées chez les patients de plus de 65 ans en position aortique et chez les plus de 70 ans en position mitrale (durabilité encore moindre).

Ces prothèses animales sont notamment utilisées pour le remplacement valvulaire aortique percutané destinés aux patientes avec un RA serré non opérables. Les bioprothèses utilisées sont alors montées sur des structures métalliques tels que sur l'image ci-dessus.

Comme pour les prothèses mécaniques, il existe un risque majeur d'endocardite infectieuse (tout matériel étranger au contact de la circulation sanguine étant à risque de greffe bactérienne).

Voici un comparatif des avantages et inconvénients entre les valves mécaniques et biologiques :

Physiopathologie

Le mouvement des valves prothétiques se fait selon le même modèle que celui des valves natives, soit de manière passive sous l'effet des variations de pression dans les cavités cardiaques en amont et en aval de la valve. Elles assurent ainsi le même rôle que les valves natives en laissant passer le sang dans le sens antérograde et en évitant toute fuite dans le sens rétrograde de la circulation sanguine intracardiaque.

A noter une différence primordiale avec les valves natives : si une valve prothétique mécanique n'est pas parfaitement coagulée, elle est à risque de se thromboser et de présenter une dysfonction de prothèse avec un risque vital pour le patient.

Complications des valves cardiaques

Complications thromboemboliques

Elles représentent les complications les plus fréquentes des prothèses valvulaires. Elles sont beaucoup plus fréquentes sur les prothèses mécaniques (d'où la nécessité de l'anticoagul ation curative par AVK au long cours et de son équilibre parfait).

Ce type de complication est plus fréquente dans la 1ère année suivant l'implantation, avant l'endothélialisation de celle-ci, mais persiste quand même au-delà de cette année.

A noter que le risque est plus élevé pour les prothèses mitrales (fonctionnant à faible pression) comparées aux prothèses aortiques, pour les prothèses les plus anciennes comparées aux prothèses à double ailettes, en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou encore de fibrillation atriale.

Le principal FDR de ce type de complication est un traitement anticoagulant insuffisant.

Embolies systémiques

Ces complications sont secondaires à la migration d'un thrombus dans la circulation générale à partir de la prothèse. Elles sont le plus souvent cérébrales (AIT ou AVC ischémiques, responsables parfois de séquelles définitives). Plus rarement, elles peuvent être à l'origine d'ischémie aiguë de membre, d'infarctus du myocarde par embolie coronaire, d'infarctus rénale ou encore splénique ...

Ces embolies peuvent survenir sur des thromboses obstructives ou non obstructives, essentiellement sur les prothèses mitrales avec thrombus sur la face atriale de la prothèse en ETO.

Thromboses de prothèse mécanique

Elles sont en général responsables d'accidents brutaux, avec OAP ou syncope ou état de choc voire mort subite. Il s'agit dans ce cas de thromboses obstructives à l'origine d'une altération du mouvement de l'élément mobile de la valve.

Le diagnostic de thrombose d'une valve prothétique est souvent difficile : il existe généralement des modifications de l'auscultation comme une diminution des bruits de prothèse ou surtout apparition ou renforcement d'un souffle systolique dans le cas d'une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale. Dans ces cas, le traitement anticoagulant est souvent insuffisant et il faut vérifier l'INR en urgence. Il peut être observé sur le bilan biologique la présence d'une anémie hémolytique avec présence de schizocytes par fragmentation des hématies sur la thrombose valvulaire, un syndrome inflammatoire.

Le diagnostic est fait par le radio-cinéma de prothèse, sous amplificateur de prothèse, pouvant montrer une diminution du jeu des éléments mobiles radio-opaques, et surtout par l'ETT et l'ETO. En effet, dans les cas de thromboses de prothèses, les gradients transprothétiques sont anormalement élevés avec une surface valvulaire réduite. Il peut également exister une fuite valvulaire par fermeture incomplète de la prothèse. Le thrombus peut parfois également être visualisé par les examens d'imagerie (ETO, scanner).

Dans les cas de thrombose de prothèse, une réintervention chirurgicale est nécessaire en urgence pour changer la valve en cas de thrombose aiguë de la valve (mortalité avoisinant les 30 %). Dans les formes subaiguës, la thrombolyse peut être envisagée.

En cas de dysfonction de prothèse de moindre gravité, le traitement anticoagulant doit être rééquilibré (un passage transitoire à de l'héparine pour assurer un bon niveau d'anticoagulation peut être envisagé).

Le diagnostic différentiel avec une endocardite infectieuse peut être difficile, d'autant plus que la thrombose de prothèse peut être associée à un fébricule.

Thrombose obstructive :

C'est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une hospitalisation en réanimation avec chirurgie rapide pour remplacement valvulaire avec mise sous HNF dès le diagnostic évoqué. En 1er lieu il faudra réaliser une ETT pour estimer les gradients transvalvulaires puis une ETO visualisant une fuite intraprothétique, un thrombus intracardiaque ou encore un blocage complet du jeu de l'élément mobile de la valve. Un radio-cinéma peut également être réalisé et montré une absence d'ouverture des ailettes.

Thrombose non obstructive :

Elles sont de formes moins franches, le jeu de l'élément mobile n'étant pas entravé, et sont découvertes au décours d'embolies systémiques ou de manière fortuite sur des échographies de contrôle. Les signes cliniques sont généralement plus discrets avec fréquemment des formes asymptomatiques, avec possiblement un fébricule, une auscultation cardiaque normale ou peu modifiée, sans insuffisance cardiaque. La présence d'embolies périphériques doit faire évoquer ce diagnostic chez un patient valvulaire.

A l'instar de la thrombose obstructive, c'est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une optimisation de l'anticoagulation et d'envisager une chirurgie en cas de thrombus d'au moins 10 mm ayant embolisé ou persistant malgré un traitement médical optimal.

Désinsertions de prothèse

Elles sont à l'origine de fuites paraprothétiques, surtout dans les premiers mois post-opératoires (5 % des cas).

Elles peuvent être :

• spontanée, par lâchage des sutures (fragilisation des tissus par des interventions multiples ou la présence de calcifications annulaires) ;
• dues à une endocardite infectieuse.

Le diagnostic est à évoquer devant l'apparition d'un souffle, diastolique pour la prothèse aortique et systolique pour la prothèse mitrale, ou lors d'un contrôle échocardiographique par la mise en évidence de flux de régurgitation anormale (doppler couleur), également devant l'apparition d'une anémie hémolytique (élévation des LDH, baisse de l'haptoglobine, présence de schizocytes sur le frottis sanguin signant le caractère mécanique de l'anémie par fragmentation des hématies), ou encore devant l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque lorsque la désinsertion est importante.

Le diagnostic d'une désinsertion prothétique se fait essentiellement par l'ETT et l'ETO +++ permettant la visualisation de la fuite paraprothétique.

En cas de désinsertion prothétique importante et symptomatique, une réintervention chirurgicale peut s'avérer être nécessaire.

Complications infectieuses

Médiastinite post-opératoire

Survenant dans 1 % des cas, c'est l'une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire. Cette complication est essentiellement liée à la sternotomie et n'est donc pas spécifique de la chirurgie valvulaire (elle peut notamment se rencontrer lors de pontage aorto-coronarien).

Endocardite infectieuse

C'est une complication à toujours redouter chez un patient valvulaire et à toujours prévenir !

Les patients porteurs de valve prothétique sont à risque majeur d'endocardite infectieuse (groupe A) et doivent bénéficier d'une prophylaxie anti-infectieuse durant toute leur vie. Les pronostics des EI sont différents selon le moment de leur survenue après l'implantation (précoces si < 1 an et tardives si > 1 an).

L'EI précoce est généralement due à une contamination peropératoire par des germes hospitaliers multirésistants (staphylococcus). Ces EI sont en général aiguës et se compliquent classiquement de désinsertion de prothèse. Le plus souvent, une réintervention chirurgicale est nécessaire et le pronostic est sombre avec une mortalité de l'ordre de 50 %.

L'EI tardive est proche de l'EI sur valve native avec des germes comparables mais le staphylocoque reste en cause dans 50 % des cas. Leur pronostic est généralement meilleur que celui des EI précoces. Une réintervention chirurgicale reste malgré tout souvent nécessaire.

Le diagnostic d'une EI repose sur la réalisation d'hémocultures et d'une ETT et ETO permettant la mise en évidence de végétations sur la prothèse et les éventuelles complications de la présence de germes sur ces dispositifs (désinsertion de prothèse avec fuite paraprothétique, abcès).

La prévention de ces infections est donc primordiale et le traitement de tout foyer infectieux est impératif (notamment ORL ou dentaire). Chez un patient porteur d'une prothèse valvulaire et présentant une fièvre, il est impératif de réaliser systématiquement des hémocultures avant toute antibiothérapie (pouvant décapiter le germe et rendre les hémocultures négatives) et une échocardiographie.

Complications du traitement anticoagulant

Chez les patients porteurs de valves mécaniques, le risque hémorragique est estimé à 1.2 % années-patients. Elles peuvent se manifester par des hémorragies cérébrale, digestive ou encore une hématurie, méno-métrorragie devant systématiquement faire rechercher une étiologie sous-jacente.

En cas d'hémorragie sévère, le traitement par AVK doit être arrêté mais le maintien d'une anticoagulation par de l'héparine est indispensable avec un objectif de TCA entre 1.5 et 2.

Dégénérescence de bioprothèse

Cette dégénérescence est inévitable avec les bioprothèses avec apparition de déchirures ou de calcifications à l'origine de sténoses et/ou de fuites valvulaires imposant un remplacement valvulaire.

10 ans après un remplacement valvulaire par une bioprothèse, on considère que 70 à 80 % d'entre elles demeurent fonctionnelles mais cette proportion se réduit à 40 % après 15 ans.

A noter que cette dégénérescence est d'autant plus rapide que le patient est jeune. Elle est aussi favorisée par la grossesse, l'insuffisance rénale. La position mitrale de la prothèse accélère également cette dégénérescence.

Surveillance des porteurs de valve cardiaque

En post-opératoire immédiat

Dès les premiers jours post-opératoires, un relais par AVK doit être entrepris. il sera à maintenir à vie en cas de prothèse mécanique mais seulement 3 mois en cas de bioprothèse et si le patient est en rythme sinusal.

Un séjour en centre de convalescence est généralement préconisé pendant 3-4 semaines.

Un examen échocardiographique de référence est nécessaire pour assurer le suivi ultérieur. Cet examen de référence est classiquement réalisé au 3ème mois post-opératoire. Ce délai permet ainsi de corriger les anémies et tachycardies post-opératoires.

Surveillance ultérieure

Modalités

Après implantation, les consultations chez le médecin doivent être rapprochées pour surveiller l'état clinique du patient et l'équilibre du traitement par AVK, généralement tous les mois au début puis tous les 3 mois. La consultation chez le cardiologue survient au 3ème mois pour réaliser notamment l'ETT de référence puis le suivi cardiologique se fera par la suite semestriellement ou annuellement.

Point important, un patient porteur d'une valve cardiaque doit être muni :

• d'une carte de porteur de prothèse précisant le type, le diamètre et le numéro de série de la prothèse ;
• d'un carnet de surveillance du traitement anticoagulant précisant l'INR cible pour les prothèses mécaniques (cf infra) ;
• d'une carte d'antibioprophylaxie pour son dentiste (patient à haut risque d'endocardite +++).

Surveillance clinique

Elle passe par l'examen clinique en s'assurant de l'absence de réapparition de la symptomatologie ayant justifié l'implantation de la prothèse. La réapparition de ce type de symptômes doit faire suspecter une dysfonction de prothèse et nécessite alors une hospitalisation.

L'auscultation est notamment primordiale :

• les bioprothèses ont des bruits du cœur identiques aux valves natives avec cependant un souffle éjectionnel aortique pour les valves aortiques ;
• les prothèses mécaniques ont des bruits d'ouverture et surtout de fermeture intenses claqués et métalliques. Les valves les plus récentes (à double ailette) sont cependant moins bruyantes que les plus anciennes ;
• les modifications pathologiques devant envisagés des examens plus approfondis de l'état valvulaire (ETT) sont la diminution d'intensité ou le caractère variable des bruits d'ouverture ou de fermeture lors de la répétition des cycles cardiaques ou l'apparition d'un bruit diastolique surajouté (souffle d'IA ou roulement diastolique mitral).

Il est également important de vérifier l'absence de fièvre ou de tout foyer infectieux (traquer les risques d'EI +++)

Surveillance radiologique

Le remplacement valvulaire permet en général une diminution de l'index cardio-thoracique sur un cliché de radiographie thoracique.

Le radio-cinéma de prothèse permet d'apprécier le jeu de l'élément mobile de la prothèse mécanique et permet donc le diagnostic d'une dysfonction de prothèse mécanique. Cet examen n'est réalisé qu'en cas de suspicion de dysfonction de prothèse.

Surveillance ECG

Il n'apporte pas d'éléments spécifiques pour la surveillance de la prothèse mais permet la surveillance du rythme cardiaque et la constatation de la régression d'une éventuelle HVG ou HVD.

Echocardiographie-doppler

En l'absence de complications, une ETT doit être réalisée dans le cadre de la surveillance tous les 1 à 2 ans. Devant le caractère invasif de l'ETO, elle n'est réalisée qu'en cas de suspicion de thrombose, d'EI ou de dysfonctionnement de prothèse.

Le doppler permet d'apprécier les gradients transprothétiques (gradient moyen +++).

Le doppler continu et couleur permet de mettre en évidence des fuites prothétiques, intra ou paraprothétiques par désinsertion de prothèse.

Les gradients les plus faibles et permettant ainsi la meilleure hémodynamique sont enregistrés avec les bioprothèses et les prothèses mécaniques à double ailette.

Du fait de la bonne visualisation du cœur gauche, l'ETO est systématique en cas de suspicion de thrombose, d'EI sur prothèse ou de désinsertion.

Surveillance biologique

Les prothèses mécaniques nécessitent un équilibre parfait du traitement anticoagulant pour prévenir leur thrombose. Comme évoqué précédemment, ce traitement est à poursuivre à vie. Sa surveillance passe par le dosage régulier de l'INR. A contrario, les porteurs de bioprothèses ne nécessitent un traitement anticoagulant seulement pendant les 3 premiers mois suivants l'implantation de la valve si le rythme est sinusal (l'anticoagulation est cependant nécessaire si le patient présente une fibrillation atriale). Cette surveillance doit être au moins mensuelle.

Les objectifs d'INR varient entre 2.5 et 4 selon le type de prothèse et des facteurs de risque liés au patient.

Risque thrombotique de la prothèse :

Ce risque peut être :

• faible : prothèses mécaniques en position aortique type Medtronic-Hall® (valve à disque), Saint-Jude® et CarboMedics® (valve à double ailette) ;
• intermédiaire : Björk-Shiley® (monodisque) et toutes les autres valves à doubles ailettes non mentionnées en risque faible ;
• élevé : valves d'ancienne génération : Starr® (bille) ...

Facteurs de risque liés au patient :

• Prothèse en position mitrale, tricuspide ou pulmonaire
• Antécédent thrombo-embolique
• FA
• Diamètre de l'OG > 50 mm
• Contraste spontanée dense dans l'OG
• Sténose mitrale associée
• FEVG < 35 %
• Etat d'hypercoagulabilité

Dans les recommandations nord-américaines, les niveaux d'anticoagulation sont plus faibles mais à l'anticoagulation est associée de l'aspirine à doses anti-agrégantes (75-100 mg/j).

Le tableau suivant montre les objectifs d'INR en fonction de la prothèse en place et les FDR du patient :

En raison du risque gravissime de thrombose, ce traitement ne doit jamais être interrompu, hormis dans les cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. Dans ce cas, on préférera administrer du PFC à la vitamine K.

En de prise en charge dentaire, notamment pour extraction dentaire, l'acte est envisageable en ambulatoire pour un INR compris en 2 et 2.5.

En cas de chirurgie extra-cardiaque, les AVK seront arrêtés pour obtenir un INR à 1 et on assurera un relais pour de l'héparine avec un objectif de TCA de 2 fois le témoin dès que l'INR passe en dessous de 2. L'héparine est alors interrompue de manière à ce que le TCA soit normal au moment de la chirurgie et l'anticoagulation sera reprise dès que possible après l'intervention. Seule l'HNF a l'AMM chez les porteurs de prothèses valvulaires en France. Cependant les HBPM sont de plus en plus utilisées dans ces indications à doses curatives.

En cas de grossesse, le risque d'accident thrombo-embolique est multiplié par 10. Ces complications sont plus fréquentes sous héparines que sous AVK chez les femmes enceintes mais fait important, les AVK ont un risque tératogène ! (hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme, anomalies du système nerveux comme agénésie du corps calleux, microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie corticale ... cf lecrat.fr). En général, la patiente est placée sous héparine durant le 1er trimestre et les 2 dernières semaines de la grossesse et les AVK peuvent être repris entre ces 2 périodes. Les recommandations européennes préconisent plutôt l'utilisation des AVK pendant toute la grossesse jusqu'à la 38ème semaine sans réel consensus sur ce sujet.

Différents types de prothèses valvulaires

Deux types de prothèses sont à distinguer : les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques (ou bioprothèses).

Prothèses mécaniques

Ce sont des dispositifs médicaux construits avec des matériaux en titane et carbone.

Les premières étaient à bille (prothèse de Starr) puis sont apparues des valves monodisque (prothèse de Björk-Shiley®) puis les prothèses à double ailette (prothèse Saint-Jude®).

De nos jours, seules les prothèses à double ailette (ayant le meilleur rendement hémodynamique et étant les moins thrombogènes) sont implantées.

Elles ont une excellente durabilité et peuvent théoriquement durer toute la vie en l'absence de complications et sous une anticoagulation parfaitement équilibrée.

Prothèses biologiques

Elles sont le plus souvent issues de valves cardiaques animales (xénogreffes), essentiellement de porcs, et plus rarement d'origine humaine (homogreffes). Elles sont généralement montées sur une armature métallique mais peuvent en être dépourvues (prothèses "stentless").

Elles présentent de bonnes performances hémodynamiques et ne nécessitent pas d'anticoagulation au-delà du 3ème mois post-opératoire (épithélialisation de la prothèse) si le rythme cardiaque est sinusal.

Cependant, leur durabilité est médiocre (mauvais choix pour les patients jeunes chez lesquels une réintervention pour changement de la valve sera nécessaire). De ce fait, elles sont préférées chez les patients de plus de 65 ans en position aortique et chez les plus de 70 ans en position mitrale (durabilité encore moindre).

Ces prothèses animales sont notamment utilisées pour le remplacement valvulaire aortique percutané destinés aux patientes avec un RA serré non opérables. Les bioprothèses utilisées sont alors montées sur des structures métalliques tels que sur l'image ci-dessus.

Comme pour les prothèses mécaniques, il existe un risque majeur d'endocardite infectieuse (tout matériel étranger au contact de la circulation sanguine étant à risque de greffe bactérienne).

Voici un comparatif des avantages et inconvénients entre les valves mécaniques et biologiques :

Physiopathologie

Le mouvement des valves prothétiques se fait selon le même modèle que celui des valves natives, soit de manière passive sous l'effet des variations de pression dans les cavités cardiaques en amont et en aval de la valve. Elles assurent ainsi le même rôle que les valves natives en laissant passer le sang dans le sens antérograde et en évitant toute fuite dans le sens rétrograde de la circulation sanguine intracardiaque.

A noter une différence primordiale avec les valves natives : si une valve prothétique mécanique n'est pas parfaitement coagulée, elle est à risque de se thromboser et de présenter une dysfonction de prothèse avec un risque vital pour le patient.

Complications des valves cardiaques

Complications thromboemboliques

Elles représentent les complications les plus fréquentes des prothèses valvulaires. Elles sont beaucoup plus fréquentes sur les prothèses mécaniques (d'où la nécessité de l'anticoagul ation curative par AVK au long cours et de son équilibre parfait).

Ce type de complication est plus fréquente dans la 1ère année suivant l'implantation, avant l'endothélialisation de celle-ci, mais persiste quand même au-delà de cette année.

A noter que le risque est plus élevé pour les prothèses mitrales (fonctionnant à faible pression) comparées aux prothèses aortiques, pour les prothèses les plus anciennes comparées aux prothèses à double ailettes, en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou encore de fibrillation atriale.

Le principal FDR de ce type de complication est un traitement anticoagulant insuffisant.

Embolies systémiques

Ces complications sont secondaires à la migration d'un thrombus dans la circulation générale à partir de la prothèse. Elles sont le plus souvent cérébrales (AIT ou AVC ischémiques, responsables parfois de séquelles définitives). Plus rarement, elles peuvent être à l'origine d'ischémie aiguë de membre, d'infarctus du myocarde par embolie coronaire, d'infarctus rénale ou encore splénique ...

Ces embolies peuvent survenir sur des thromboses obstructives ou non obstructives, essentiellement sur les prothèses mitrales avec thrombus sur la face atriale de la prothèse en ETO.

Thromboses de prothèse mécanique

Elles sont en général responsables d'accidents brutaux, avec OAP ou syncope ou état de choc voire mort subite. Il s'agit dans ce cas de thromboses obstructives à l'origine d'une altération du mouvement de l'élément mobile de la valve.

Le diagnostic de thrombose d'une valve prothétique est souvent difficile : il existe généralement des modifications de l'auscultation comme une diminution des bruits de prothèse ou surtout apparition ou renforcement d'un souffle systolique dans le cas d'une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale. Dans ces cas, le traitement anticoagulant est souvent insuffisant et il faut vérifier l'INR en urgence. Il peut être observé sur le bilan biologique la présence d'une anémie hémolytique avec présence de schizocytes par fragmentation des hématies sur la thrombose valvulaire, un syndrome inflammatoire.

Le diagnostic est fait par le radio-cinéma de prothèse, sous amplificateur de prothèse, pouvant montrer une diminution du jeu des éléments mobiles radio-opaques, et surtout par l'ETT et l'ETO. En effet, dans les cas de thromboses de prothèses, les gradients transprothétiques sont anormalement élevés avec une surface valvulaire réduite. Il peut également exister une fuite valvulaire par fermeture incomplète de la prothèse. Le thrombus peut parfois également être visualisé par les examens d'imagerie (ETO, scanner).

Dans les cas de thrombose de prothèse, une réintervention chirurgicale est nécessaire en urgence pour changer la valve en cas de thrombose aiguë de la valve (mortalité avoisinant les 30 %). Dans les formes subaiguës, la thrombolyse peut être envisagée.

En cas de dysfonction de prothèse de moindre gravité, le traitement anticoagulant doit être rééquilibré (un passage transitoire à de l'héparine pour assurer un bon niveau d'anticoagulation peut être envisagé).

Le diagnostic différentiel avec une endocardite infectieuse peut être difficile, d'autant plus que la thrombose de prothèse peut être associée à un fébricule.

Thrombose obstructive :

C'est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une hospitalisation en réanimation avec chirurgie rapide pour remplacement valvulaire avec mise sous HNF dès le diagnostic évoqué. En 1er lieu il faudra réaliser une ETT pour estimer les gradients transvalvulaires puis une ETO visualisant une fuite intraprothétique, un thrombus intracardiaque ou encore un blocage complet du jeu de l'élément mobile de la valve. Un radio-cinéma peut également être réalisé et montré une absence d'ouverture des ailettes.

Thrombose non obstructive :

Elles sont de formes moins franches, le jeu de l'élément mobile n'étant pas entravé, et sont découvertes au décours d'embolies systémiques ou de manière fortuite sur des échographies de contrôle. Les signes cliniques sont généralement plus discrets avec fréquemment des formes asymptomatiques, avec possiblement un fébricule, une auscultation cardiaque normale ou peu modifiée, sans insuffisance cardiaque. La présence d'embolies périphériques doit faire évoquer ce diagnostic chez un patient valvulaire.

A l'instar de la thrombose obstructive, c'est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une optimisation de l'anticoagulation et d'envisager une chirurgie en cas de thrombus d'au moins 10 mm ayant embolisé ou persistant malgré un traitement médical optimal.

Désinsertions de prothèse

Elles sont à l'origine de fuites paraprothétiques, surtout dans les premiers mois post-opératoires (5 % des cas).

Elles peuvent être :

• spontanée, par lâchage des sutures (fragilisation des tissus par des interventions multiples ou la présence de calcifications annulaires) ;
• dues à une endocardite infectieuse.

Le diagnostic est à évoquer devant l'apparition d'un souffle, diastolique pour la prothèse aortique et systolique pour la prothèse mitrale, ou lors d'un contrôle échocardiographique par la mise en évidence de flux de régurgitation anormale (doppler couleur), également devant l'apparition d'une anémie hémolytique (élévation des LDH, baisse de l'haptoglobine, présence de schizocytes sur le frottis sanguin signant le caractère mécanique de l'anémie par fragmentation des hématies), ou encore devant l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque lorsque la désinsertion est importante.

Le diagnostic d'une désinsertion prothétique se fait essentiellement par l'ETT et l'ETO +++ permettant la visualisation de la fuite paraprothétique.

En cas de désinsertion prothétique importante et symptomatique, une réintervention chirurgicale peut s'avérer être nécessaire.

Complications infectieuses

Médiastinite post-opératoire

Survenant dans 1 % des cas, c'est l'une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire. Cette complication est essentiellement liée à la sternotomie et n'est donc pas spécifique de la chirurgie valvulaire (elle peut notamment se rencontrer lors de pontage aorto-coronarien).

Endocardite infectieuse

C'est une complication à toujours redouter chez un patient valvulaire et à toujours prévenir !

Les patients porteurs de valve prothétique sont à risque majeur d'endocardite infectieuse (groupe A) et doivent bénéficier d'une prophylaxie anti-infectieuse durant toute leur vie. Les pronostics des EI sont différents selon le moment de leur survenue après l'implantation (précoces si < 1 an et tardives si > 1 an).

L'EI précoce est généralement due à une contamination peropératoire par des germes hospitaliers multirésistants (staphylococcus). Ces EI sont en général aiguës et se compliquent classiquement de désinsertion de prothèse. Le plus souvent, une réintervention chirurgicale est nécessaire et le pronostic est sombre avec une mortalité de l'ordre de 50 %.

L'EI tardive est proche de l'EI sur valve native avec des germes comparables mais le staphylocoque reste en cause dans 50 % des cas. Leur pronostic est généralement meilleur que celui des EI précoces. Une réintervention chirurgicale reste malgré tout souvent nécessaire.

Le diagnostic d'une EI repose sur la réalisation d'hémocultures et d'une ETT et ETO permettant la mise en évidence de végétations sur la prothèse et les éventuelles complications de la présence de germes sur ces dispositifs (désinsertion de prothèse avec fuite paraprothétique, abcès).

La prévention de ces infections est donc primordiale et le traitement de tout foyer infectieux est impératif (notamment ORL ou dentaire). Chez un patient porteur d'une prothèse valvulaire et présentant une fièvre, il est impératif de réaliser systématiquement des hémocultures avant toute antibiothérapie (pouvant décapiter le germe et rendre les hémocultures négatives) et une échocardiographie.

Complications du traitement anticoagulant

Chez les patients porteurs de valves mécaniques, le risque hémorragique est estimé à 1.2 % années-patients. Elles peuvent se manifester par des hémorragies cérébrale, digestive ou encore une hématurie, méno-métrorragie devant systématiquement faire rechercher une étiologie sous-jacente.

En cas d'hémorragie sévère, le traitement par AVK doit être arrêté mais le maintien d'une anticoagulation par de l'héparine est indispensable avec un objectif de TCA entre 1.5 et 2.

Dégénérescence de bioprothèse

Cette dégénérescence est inévitable avec les bioprothèses avec apparition de déchirures ou de calcifications à l'origine de sténoses et/ou de fuites valvulaires imposant un remplacement valvulaire.

10 ans après un remplacement valvulaire par une bioprothèse, on considère que 70 à 80 % d'entre elles demeurent fonctionnelles mais cette proportion se réduit à 40 % après 15 ans.

A noter que cette dégénérescence est d'autant plus rapide que le patient est jeune. Elle est aussi favorisée par la grossesse, l'insuffisance rénale. La position mitrale de la prothèse accélère également cette dégénérescence.

Surveillance des porteurs de valve cardiaque

En post-opératoire immédiat

Dès les premiers jours post-opératoires, un relais par AVK doit être entrepris. il sera à maintenir à vie en cas de prothèse mécanique mais seulement 3 mois en cas de bioprothèse et si le patient est en rythme sinusal.

Un séjour en centre de convalescence est généralement préconisé pendant 3-4 semaines.

Un examen échocardiographique de référence est nécessaire pour assurer le suivi ultérieur. Cet examen de référence est classiquement réalisé au 3ème mois post-opératoire. Ce délai permet ainsi de corriger les anémies et tachycardies post-opératoires.

Surveillance ultérieure

Modalités

Après implantation, les consultations chez le médecin doivent être rapprochées pour surveiller l'état clinique du patient et l'équilibre du traitement par AVK, généralement tous les mois au début puis tous les 3 mois. La consultation chez le cardiologue survient au 3ème mois pour réaliser notamment l'ETT de référence puis le suivi cardiologique se fera par la suite semestriellement ou annuellement.

Point important, un patient porteur d'une valve cardiaque doit être muni :

• d'une carte de porteur de prothèse précisant le type, le diamètre et le numéro de série de la prothèse ;
• d'un carnet de surveillance du traitement anticoagulant précisant l'INR cible pour les prothèses mécaniques (cf infra) ;
• d'une carte d'antibioprophylaxie pour son dentiste (patient à haut risque d'endocardite +++).

Surveillance clinique

Elle passe par l'examen clinique en s'assurant de l'absence de réapparition de la symptomatologie ayant justifié l'implantation de la prothèse. La réapparition de ce type de symptômes doit faire suspecter une dysfonction de prothèse et nécessite alors une hospitalisation.

L'auscultation est notamment primordiale :

• les bioprothèses ont des bruits du cœur identiques aux valves natives avec cependant un souffle éjectionnel aortique pour les valves aortiques ;
• les prothèses mécaniques ont des bruits d'ouverture et surtout de fermeture intenses claqués et métalliques. Les valves les plus récentes (à double ailette) sont cependant moins bruyantes que les plus anciennes ;
• les modifications pathologiques devant envisagés des examens plus approfondis de l'état valvulaire (ETT) sont la diminution d'intensité ou le caractère variable des bruits d'ouverture ou de fermeture lors de la répétition des cycles cardiaques ou l'apparition d'un bruit diastolique surajouté (souffle d'IA ou roulement diastolique mitral).

Il est également important de vérifier l'absence de fièvre ou de tout foyer infectieux (traquer les risques d'EI +++)

Surveillance radiologique

Le remplacement valvulaire permet en général une diminution de l'index cardio-thoracique sur un cliché de radiographie thoracique.

Le radio-cinéma de prothèse permet d'apprécier le jeu de l'élément mobile de la prothèse mécanique et permet donc le diagnostic d'une dysfonction de prothèse mécanique. Cet examen n'est réalisé qu'en cas de suspicion de dysfonction de prothèse.

Surveillance ECG

Il n'apporte pas d'éléments spécifiques pour la surveillance de la prothèse mais permet la surveillance du rythme cardiaque et la constatation de la régression d'une éventuelle HVG ou HVD.

Echocardiographie-doppler

En l'absence de complications, une ETT doit être réalisée dans le cadre de la surveillance tous les 1 à 2 ans. Devant le caractère invasif de l'ETO, elle n'est réalisée qu'en cas de suspicion de thrombose, d'EI ou de dysfonctionnement de prothèse.

Le doppler permet d'apprécier les gradients transprothétiques (gradient moyen +++).

Le doppler continu et couleur permet de mettre en évidence des fuites prothétiques, intra ou paraprothétiques par désinsertion de prothèse.

Les gradients les plus faibles et permettant ainsi la meilleure hémodynamique sont enregistrés avec les bioprothèses et les prothèses mécaniques à double ailette.

Du fait de la bonne visualisation du cœur gauche, l'ETO est systématique en cas de suspicion de thrombose, d'EI sur prothèse ou de désinsertion.

Surveillance biologique

Les prothèses mécaniques nécessitent un équilibre parfait du traitement anticoagulant pour prévenir leur thrombose. Comme évoqué précédemment, ce traitement est à poursuivre à vie. Sa surveillance passe par le dosage régulier de l'INR. A contrario, les porteurs de bioprothèses ne nécessitent un traitement anticoagulant seulement pendant les 3 premiers mois suivants l'implantation de la valve si le rythme est sinusal (l'anticoagulation est cependant nécessaire si le patient présente une fibrillation atriale). Cette surveillance doit être au moins mensuelle.

Les objectifs d'INR varient entre 2.5 et 4 selon le type de prothèse et des facteurs de risque liés au patient.

Risque thrombotique de la prothèse :

Ce risque peut être :

• faible : prothèses mécaniques en position aortique type Medtronic-Hall® (valve à disque), Saint-Jude® et CarboMedics® (valve à double ailette) ;
• intermédiaire : Björk-Shiley® (monodisque) et toutes les autres valves à doubles ailettes non mentionnées en risque faible ;
• élevé : valves d'ancienne génération : Starr® (bille) ...

Facteurs de risque liés au patient :

• Prothèse en position mitrale, tricuspide ou pulmonaire
• Antécédent thrombo-embolique
• FA
• Diamètre de l'OG > 50 mm
• Contraste spontanée dense dans l'OG
• Sténose mitrale associée
• FEVG < 35 %
• Etat d'hypercoagulabilité

Dans les recommandations nord-américaines, les niveaux d'anticoagulation sont plus faibles mais à l'anticoagulation est associée de l'aspirine à doses anti-agrégantes (75-100 mg/j).

Le tableau suivant montre les objectifs d'INR en fonction de la prothèse en place et les FDR du patient :

En raison du risque gravissime de thrombose, ce traitement ne doit jamais être interrompu, hormis dans les cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital. Dans ce cas, on préférera administrer du PFC à la vitamine K.

En de prise en charge dentaire, notamment pour extraction dentaire, l'acte est envisageable en ambulatoire pour un INR compris en 2 et 2.5.

En cas de chirurgie extra-cardiaque, les AVK seront arrêtés pour obtenir un INR à 1 et on assurera un relais pour de l'héparine avec un objectif de TCA de 2 fois le témoin dès que l'INR passe en dessous de 2. L'héparine est alors interrompue de manière à ce que le TCA soit normal au moment de la chirurgie et l'anticoagulation sera reprise dès que possible après l'intervention. Seule l'HNF a l'AMM chez les porteurs de prothèses valvulaires en France. Cependant les HBPM sont de plus en plus utilisées dans ces indications à doses curatives.

En cas de grossesse, le risque d'accident thrombo-embolique est multiplié par 10. Ces complications sont plus fréquentes sous héparines que sous AVK chez les femmes enceintes mais fait important, les AVK ont un risque tératogène ! (hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme, anomalies du système nerveux comme agénésie du corps calleux, microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie corticale ... cf lecrat.fr). En général, la patiente est placée sous héparine durant le 1er trimestre et les 2 dernières semaines de la grossesse et les AVK peuvent être repris entre ces 2 périodes. Les recommandations européennes préconisent plutôt l'utilisation des AVK pendant toute la grossesse jusqu'à la 38ème semaine sans réel consensus sur ce sujet.