• Décrire les modes de transmissions des agents infectieux à l’homme
• Définir les termes suivants en les appliquant aux maladies infectieuses : prévalence, incidence, taux d’attaque, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative
• Nommer les sources d’information précisant la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire, et la liste de celles nécessitant des mesures d’éviction
• Déclarer une maladie transmissible
• Rôles de l’Institut de veille sanitaire (InVS)

Généralités

Définitions

Maladies transmissibles

Maladies causées par un agent infectieux (bactérie, virus, parasite, champignon, prion..) / capacité à se transmettre à plusieurs individus ou entre individus

Pas forcément transmissibles entre humains (tétanos, botulisme, légionellose..)

Réservoir endogène (microbiote)

Sur peau et muqueuses : 1013 à 1014 microorganismes, constituant le microbiote, pouvant devenir pathogènes en cas de :

• PROLIFÉRATION excessive (Candida, C. difficile…)
• EFFRACTION DES BARRIÈRES naturelles de protection (drogues injectées, infections associées aux soins par effraction cutanée sur cathéter de perfusion ou acte chirurgical, péritonite par perforation..)
• DÉFICIT IMMUNITAIRE (infections opportunistes : germes saprophytes ou commensaux devenant pathogènes)
• Peuvent secondairement se transmettre à d’autres individus (C. difficile..)

Commensales : vivent au contact de l’hôte sans entraîner de désordres

Saprophytes : utilisant les ressources de son environnement pour vivre, sans perte induite pour l’hôte

Infections exogènes

• Exogènes : réservoir des agents infectieux en dehors de l’organisme infecté / concerne la majorité des infections
• Types de réservoirs :

• Humains : le + fréquent / sujet infecté ou colonisé par agent infectieux le transmet à d’autres humains (tuberculose, méningocoque..) / germe pathogène s’est adapté à l’homme souvent à l’exclusion des autres hôtes / si réservoir strictement humain, la maladie peut être éradiquée (ex : variole)
• Animal : zoonoses (salmonelloses non typhiques, listériose, fièvre jaune…)
• Environnemental : sol (tétanos) / air (aspergillose) / eau (légionellose)..

Aspect épidémiologique

• Prévalence : nombre de personnes atteintes d'une infection dans une population à un moment donné, rapporté à l'ensemble de la population
• Incidence : nombre de nouveaux cas d'infection dans une population, pendant une période donnée, rapporté à l'ensemble de la population suivie durant la période
• Taux d'attaque : rapport du nombre de nouveaux cas d'infection durant une période déterminée sur le nombre total des contacts non infectés au début de la période / utilisé en période épidémique pour caractériser au cours du temps et/ou au sein des différents groupes la transmissibilité du phénomène
• Sensibilité : proportion de sujets classés malades (= résultat du test positif) parmi l'ensemble des sujets réellement atteints de la maladie
• Spécificité : proportion de sujets classés non malades (= résultat au test négatif) parmi l'ensemble des sujets non atteints de la maladie
• Valeur prédictive positive : proportion de sujets malades parmi les sujets classés malades (= résultat au test positif) / dépend de la sensibilité et de la prévalence de la maladie (possible VPP faible d'un test très spécifique si maladie rare)
• Valeur prédictive négative : proportion de sujets non malades parmi les sujets classés non malades (= résultat au test négatif) / dépend de spécificité et de prévalence

a = vrai positif / b = faux positif / c = faux négatif / d = vrai négatif

Sensibilité = a / (a + c)

Spécificité = d / (d + b)

VPP = a / (a + b)

VPN = d / (c + d)

• Epidémie
• Pandémie
• Endémie

• Période de temps limitée / espace géographique circonscrit
• Exemples : toxi-infections alimentaires / méningite / grippe…

• Période de temps limitée / espace géographique non circonscrit
• Exemples : peste / SIDA / grippe espagnole

• Période de temps illimitée / espace géographique circonscrit
• Exemples : paludisme en Afrique / bilharziose en Egypte

Transmission des agents infectieux

Transmission directe

• Agent infectieux passe du réservoir à l'hôte sans intermédiaire
• "Air" : aéroportée par particules de petite taille, pouvant rester en suspension plusieurs minutes et être transmises sur distance > 1 mètre (tuberculose, fièvre Q, rougeole, varicelle…)
• "Gouttelettes" : par gouttelettes émises lors de toux ou éternuements / particules de + grande taille ne restant pas en suspension, transmission à courte distance seulement (< 1m) : méningocoque, grippe, virose respiratoire…
• Par contact direct : via les mains ++ (infections virales respiratoires, à transmission oro-fécale, bactéries multi-résistantes en milieu de soins, gale..)
• Par contact direct avec le réservoir animal : rage, bartonellose..
• Sexuelle : syphilis, Chlamydia trachomatis, HPV, HIV, VHB…
• Sanguine (transfusion, AES..) : VIH-VHB-VHC
• Verticale (mère-enfant durant grossesse ou accouchement) : toxoplasmose, VIH..

Transmission indirecte

• Vecteur inerte ou vivant entre le réservoir et l'hôte est nécessaire
• Eau et alimentation contaminés par agent infectieux (typhoïde, choléra…)
• Eau en aérosol (légionnellose) / sol (tétanos, parasitoses digestives..)
• Arthropodes vecteurs : moustiques (dengue, paludisme, fièvre jaune), tiques (Lyme), mouches (onchocercose, trypanosomiase africaine)

Epidémiologie des maladies transmissibles dans le monde

5 maladies parmi les 15 premières causes de décès dans le monde (OMS)

- VIH (SIDA) = 3.1 millions de morts/an

- Maladies respiratoires aiguës (pneumonie, grippe) = 3 millions de morts /an

- Diarrhées infectieuses = 2.5 millions de morts /an

- Tuberculose = 2 millions de morts/an (surtout liée au SIDA ++)

- Paludisme = 1 millions de morts/an

Prévention et surveillance des maladies transmissibles

Prévention

Prévention collective

Prévention primaire = éviter la survenue de la maladie (baisse l'indicence)

• Assainissement du milieu, lavage des mains, stérilisation
• Isolement des patients à risque (immunodéprimés) ou contagieux
• Lutte contre le péril fécal
• Campagnes d’information et d’éducation

Prévention secondaire = dépister la maladie pour la traiter (baisse de la prévalence)

• Isolement des malades ± éviction scolaire
• Campagnes de dépistage des porteurs asymptomatiques

Prévention tertiaire = améliorer les conditions de vie des malades

• Education du patient / observance du traitement

Prévention individuelle

• Vaccination
• Antibioprophylaxie
• Chimioprophylaxie palustre

Surveillance

Objectifs de la surveillance

• Surveiller : apparition / évolution des maladies
• Détecter : les épidémies / analyses épidémiologiques
• Alerter : la population / les pouvoirs publics
• Limiter : la diffusion de la maladie / prévention
• Evaluer : le retentissement des maladies / des politiques de santé

Acteurs de la surveillance

• Ministère : direction générale de la santé (DGS)
• InVS : institut de veille sanitaire +++
• Services régionalisés : Agences Régionales de Santé (ARS) / Direction Départementale des Services vétérinaires (DDSV)
• CNR : Centre nationaux de référence
• Réseaux de professionnels: réseau sentinelle des médecins généralistes, réseau GROG pour la grippe…
• CepiDC : analyse des certificats de décès
• HCSP : Haut conseil de la santé publique (instance consultative)
• Partenaires internationaux : Union Européenne et OMS

Veille sanitaire en France

Institut national de veille sanitaire (InVS)

Etablissement public placé sous l'autorité du gouvernement français

• Champ d'action : maladies infectieuses transmissibles mais aussi effets de l'environnement sur la santé / risques d'origine professionnelle / maladies chroniques et traumatismes / risques internationaux (infectieux ou non)
• Dispose d'un réseau régional (cellules interrégionales d'épidémiologie : CIRE) relayant ses actions et exerçant une partie des missions au niveau régional

Missions

Surveillance et observation permanente de l'état de santé de la population française

• Recueil et traitement des données sur l'état de santé à des fins épidémiologiques
• Via des correspondants constituant le réseau national de santé publique
• Ex: surveillance de la prévalence de la résistance de certaines bactéries aux antibiotiques, de l'incidence des maladies à déclaration obligatoire, de la réalisation des vaccinations dans la population….

Veille et vigilance sanitaire

• Analyse et actualisation des connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution
• Détection prospective des facteurs de risque susceptibles de modifier ou d'altérer la santé de la population ou de certaines de ses composantes

Alerte sanitaire

• Information du ministère chargé de la Santé en cas de menace pour la santé des populations
• Recommandations pour prévenir ou atténuer la menace

Contribution à la gestion des situations de crise sanitaire (ex : si alerte liée à un virus émergent (Ebola..), les médecins de l'Institut de Veille Sanitaire valident les critères définissant un cas suspect lorsqu'un patient se présente comme un cas possible)

Maladies à déclaration obligatoire

Concerne 31 maladies dont 29 maladies infectieuses

Acteurs (4)

• Médecin : concerne tout médecin : hospitaliers et libéraux
• Agence régionale de santé : Médecin inspecteur de santé publique

• Rôle : diagnostic / signalement en urgence à l’Agence Régionale de Santé

• Rôle : enquête épidémiologique / anonymisé / transmet à l’Institut de Veille Sanitaire

• Institut de veille sanitaire (InVS) : épidémiologistes (pas forcément médecins)
• Ministère (DGS) : politiques et administratifs

• Rôle : regroupe et analyse / transmet au ministère

• Rôle : gestion des risques et politique de santé publique

Modalités

La plupart de ces maladies doivent faire l'objet d'un signalement nominatif sans délai en urgence (par tout moyen possible : téléphone..) au médecin inspecteur de l'ARS dont il dépend / informer le patient ou sa famille du signalement / initialement nominatives (non anonymes, non détaillées)

Les données nominatives sont ensuites détruites par l'Agence Régionale de Santé après fin des investigations

Permet de mettre en œuvre des mesures de prévention appropriées autour du cas par les autorités / parfois même avant la confirmation du diagnostic (chikungunya, dengue..)

Notification par formulaires spécifiques : pour toute maladie à déclaration obligatoire

• Fait suite au signalement / sans urgence / par voie postale
• Fiche spécifique à chaque maladie / données anonymisées
• Objectif : suivi épidémiologique des maladies à déclaration obligatoire par l’Institut de Veille Sanitaire
• Parfois la notification est suffisante seule : VIH, tétanos… car pas de nécessité de mesures urgentes de prévention autour du cas

Maladies concernées

Signalement nominatif sans délai, impliquant une action de santé publique autour du cas :

Botulisme/ brucellose/ charbon/ chikungunya/ choléra/ dengue / diphtérie/ fièvres hémorragiques africaines/ fièvre jaune/ fièvre typhoïde et paratyphoïdes/ hépatite aiguë A/ infection invasive à méningocoque/ légionellose/ listériose/ orthopoxviroses (dont variole)/ paludisme autochtone, paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer/ peste/ poliomyélite/ rage / rougeole / saturnisme de l'enfant mineur / suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jacob et autres encéphalopathies spongiformes transmissibles humaines / toxi-infections alimentaires collectives / tuberculose / tularémie / typhus exanthématique

Notification sans urgence

Infection aiguë symptomatique par le VHB / VIH quel que soit le stade / mésothéliome / tétanos

Déclaration dès la suspicion diagnostique dans les départements où le moustique vecteur Aedes albopictus est implanté

Chikungunya / dengue

Mesures d'éviction

Certaines maladies transmissibles font l'objet d'éviction des collectivités, notamment chez les enfants (crèches, écoles..)

Concernent 52 maladies transmissibles : les modalités précisent s'il y a nécessité d'éviction de collectivités d'enfant, d'isolement dans les autres collectivités et la durée après mise en œuvre du traitement

Parfois simple conseil d'éviter de fréquenter la collectivité en phase aiguë de la maladie sans recommandation formelle (varicelle, gastro-entérite virale…)

• Décrire les modes de transmissions des agents infectieux à l’homme
• Définir les termes suivants en les appliquant aux maladies infectieuses : prévalence, incidence, taux d’attaque, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative
• Nommer les sources d’information précisant la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire, et la liste de celles nécessitant des mesures d’éviction
• Déclarer une maladie transmissible
• Rôles de l’Institut de veille sanitaire (InVS)

Généralités

Définitions

Maladies transmissibles

Maladies causées par un agent infectieux (bactérie, virus, parasite, champignon, prion..) / capacité à se transmettre à plusieurs individus ou entre individus

Pas forcément transmissibles entre humains (tétanos, botulisme, légionellose..)

Réservoir endogène (microbiote)

Sur peau et muqueuses : 1013 à 1014 microorganismes, constituant le microbiote, pouvant devenir pathogènes en cas de :

• PROLIFÉRATION excessive (Candida, C. difficile…)
• EFFRACTION DES BARRIÈRES naturelles de protection (drogues injectées, infections associées aux soins par effraction cutanée sur cathéter de perfusion ou acte chirurgical, péritonite par perforation..)
• DÉFICIT IMMUNITAIRE (infections opportunistes : germes saprophytes ou commensaux devenant pathogènes)
• Peuvent secondairement se transmettre à d’autres individus (C. difficile..)

Commensales : vivent au contact de l’hôte sans entraîner de désordres

Saprophytes : utilisant les ressources de son environnement pour vivre, sans perte induite pour l’hôte

Infections exogènes

• Exogènes : réservoir des agents infectieux en dehors de l’organisme infecté / concerne la majorité des infections
• Types de réservoirs :

• Humains : le + fréquent / sujet infecté ou colonisé par agent infectieux le transmet à d’autres humains (tuberculose, méningocoque..) / germe pathogène s’est adapté à l’homme souvent à l’exclusion des autres hôtes / si réservoir strictement humain, la maladie peut être éradiquée (ex : variole)
• Animal : zoonoses (salmonelloses non typhiques, listériose, fièvre jaune…)
• Environnemental : sol (tétanos) / air (aspergillose) / eau (légionellose)..

Aspect épidémiologique

• Prévalence : nombre de personnes atteintes d'une infection dans une population à un moment donné, rapporté à l'ensemble de la population
• Incidence : nombre de nouveaux cas d'infection dans une population, pendant une période donnée, rapporté à l'ensemble de la population suivie durant la période
• Taux d'attaque : rapport du nombre de nouveaux cas d'infection durant une période déterminée sur le nombre total des contacts non infectés au début de la période / utilisé en période épidémique pour caractériser au cours du temps et/ou au sein des différents groupes la transmissibilité du phénomène
• Sensibilité : proportion de sujets classés malades (= résultat du test positif) parmi l'ensemble des sujets réellement atteints de la maladie
• Spécificité : proportion de sujets classés non malades (= résultat au test négatif) parmi l'ensemble des sujets non atteints de la maladie
• Valeur prédictive positive : proportion de sujets malades parmi les sujets classés malades (= résultat au test positif) / dépend de la sensibilité et de la prévalence de la maladie (possible VPP faible d'un test très spécifique si maladie rare)
• Valeur prédictive négative : proportion de sujets non malades parmi les sujets classés non malades (= résultat au test négatif) / dépend de spécificité et de prévalence

a = vrai positif / b = faux positif / c = faux négatif / d = vrai négatif

Sensibilité = a / (a + c)

Spécificité = d / (d + b)

VPP = a / (a + b)

VPN = d / (c + d)

• Epidémie
• Pandémie
• Endémie

• Période de temps limitée / espace géographique circonscrit
• Exemples : toxi-infections alimentaires / méningite / grippe…

• Période de temps limitée / espace géographique non circonscrit
• Exemples : peste / SIDA / grippe espagnole

• Période de temps illimitée / espace géographique circonscrit
• Exemples : paludisme en Afrique / bilharziose en Egypte

Transmission des agents infectieux

Transmission directe

• Agent infectieux passe du réservoir à l'hôte sans intermédiaire
• "Air" : aéroportée par particules de petite taille, pouvant rester en suspension plusieurs minutes et être transmises sur distance > 1 mètre (tuberculose, fièvre Q, rougeole, varicelle…)
• "Gouttelettes" : par gouttelettes émises lors de toux ou éternuements / particules de + grande taille ne restant pas en suspension, transmission à courte distance seulement (< 1m) : méningocoque, grippe, virose respiratoire…
• Par contact direct : via les mains ++ (infections virales respiratoires, à transmission oro-fécale, bactéries multi-résistantes en milieu de soins, gale..)
• Par contact direct avec le réservoir animal : rage, bartonellose..
• Sexuelle : syphilis, Chlamydia trachomatis, HPV, HIV, VHB…
• Sanguine (transfusion, AES..) : VIH-VHB-VHC
• Verticale (mère-enfant durant grossesse ou accouchement) : toxoplasmose, VIH..

Transmission indirecte

• Vecteur inerte ou vivant entre le réservoir et l'hôte est nécessaire
• Eau et alimentation contaminés par agent infectieux (typhoïde, choléra…)
• Eau en aérosol (légionnellose) / sol (tétanos, parasitoses digestives..)
• Arthropodes vecteurs : moustiques (dengue, paludisme, fièvre jaune), tiques (Lyme), mouches (onchocercose, trypanosomiase africaine)

Epidémiologie des maladies transmissibles dans le monde

5 maladies parmi les 15 premières causes de décès dans le monde (OMS)

- VIH (SIDA) = 3.1 millions de morts/an

- Maladies respiratoires aiguës (pneumonie, grippe) = 3 millions de morts /an

- Diarrhées infectieuses = 2.5 millions de morts /an

- Tuberculose = 2 millions de morts/an (surtout liée au SIDA ++)

- Paludisme = 1 millions de morts/an

Prévention et surveillance des maladies transmissibles

Prévention

Prévention collective

Prévention primaire = éviter la survenue de la maladie (baisse l'indicence)

• Assainissement du milieu, lavage des mains, stérilisation
• Isolement des patients à risque (immunodéprimés) ou contagieux
• Lutte contre le péril fécal
• Campagnes d’information et d’éducation

Prévention secondaire = dépister la maladie pour la traiter (baisse de la prévalence)

• Isolement des malades ± éviction scolaire
• Campagnes de dépistage des porteurs asymptomatiques

Prévention tertiaire = améliorer les conditions de vie des malades

• Education du patient / observance du traitement

Prévention individuelle

• Vaccination
• Antibioprophylaxie
• Chimioprophylaxie palustre

Surveillance

Objectifs de la surveillance

• Surveiller : apparition / évolution des maladies
• Détecter : les épidémies / analyses épidémiologiques
• Alerter : la population / les pouvoirs publics
• Limiter : la diffusion de la maladie / prévention
• Evaluer : le retentissement des maladies / des politiques de santé

Acteurs de la surveillance

• Ministère : direction générale de la santé (DGS)
• InVS : institut de veille sanitaire +++
• Services régionalisés : Agences Régionales de Santé (ARS) / Direction Départementale des Services vétérinaires (DDSV)
• CNR : Centre nationaux de référence
• Réseaux de professionnels: réseau sentinelle des médecins généralistes, réseau GROG pour la grippe…
• CepiDC : analyse des certificats de décès
• HCSP : Haut conseil de la santé publique (instance consultative)
• Partenaires internationaux : Union Européenne et OMS

Veille sanitaire en France

Institut national de veille sanitaire (InVS)

Etablissement public placé sous l'autorité du gouvernement français

• Champ d'action : maladies infectieuses transmissibles mais aussi effets de l'environnement sur la santé / risques d'origine professionnelle / maladies chroniques et traumatismes / risques internationaux (infectieux ou non)
• Dispose d'un réseau régional (cellules interrégionales d'épidémiologie : CIRE) relayant ses actions et exerçant une partie des missions au niveau régional

Missions

Surveillance et observation permanente de l'état de santé de la population française

• Recueil et traitement des données sur l'état de santé à des fins épidémiologiques
• Via des correspondants constituant le réseau national de santé publique
• Ex: surveillance de la prévalence de la résistance de certaines bactéries aux antibiotiques, de l'incidence des maladies à déclaration obligatoire, de la réalisation des vaccinations dans la population….

Veille et vigilance sanitaire

• Analyse et actualisation des connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution
• Détection prospective des facteurs de risque susceptibles de modifier ou d'altérer la santé de la population ou de certaines de ses composantes

Alerte sanitaire

• Information du ministère chargé de la Santé en cas de menace pour la santé des populations
• Recommandations pour prévenir ou atténuer la menace

Contribution à la gestion des situations de crise sanitaire (ex : si alerte liée à un virus émergent (Ebola..), les médecins de l'Institut de Veille Sanitaire valident les critères définissant un cas suspect lorsqu'un patient se présente comme un cas possible)

Maladies à déclaration obligatoire

Concerne 31 maladies dont 29 maladies infectieuses

Acteurs (4)

• Médecin : concerne tout médecin : hospitaliers et libéraux
• Agence régionale de santé : Médecin inspecteur de santé publique

• Rôle : diagnostic / signalement en urgence à l’Agence Régionale de Santé

• Rôle : enquête épidémiologique / anonymisé / transmet à l’Institut de Veille Sanitaire

• Institut de veille sanitaire (InVS) : épidémiologistes (pas forcément médecins)
• Ministère (DGS) : politiques et administratifs

• Rôle : regroupe et analyse / transmet au ministère

• Rôle : gestion des risques et politique de santé publique

Modalités

La plupart de ces maladies doivent faire l'objet d'un signalement nominatif sans délai en urgence (par tout moyen possible : téléphone..) au médecin inspecteur de l'ARS dont il dépend / informer le patient ou sa famille du signalement / initialement nominatives (non anonymes, non détaillées)

Les données nominatives sont ensuites détruites par l'Agence Régionale de Santé après fin des investigations

Permet de mettre en œuvre des mesures de prévention appropriées autour du cas par les autorités / parfois même avant la confirmation du diagnostic (chikungunya, dengue..)

Notification par formulaires spécifiques : pour toute maladie à déclaration obligatoire

• Fait suite au signalement / sans urgence / par voie postale
• Fiche spécifique à chaque maladie / données anonymisées
• Objectif : suivi épidémiologique des maladies à déclaration obligatoire par l’Institut de Veille Sanitaire
• Parfois la notification est suffisante seule : VIH, tétanos… car pas de nécessité de mesures urgentes de prévention autour du cas

Maladies concernées

Signalement nominatif sans délai, impliquant une action de santé publique autour du cas :

Botulisme/ brucellose/ charbon/ chikungunya/ choléra/ dengue / diphtérie/ fièvres hémorragiques africaines/ fièvre jaune/ fièvre typhoïde et paratyphoïdes/ hépatite aiguë A/ infection invasive à méningocoque/ légionellose/ listériose/ orthopoxviroses (dont variole)/ paludisme autochtone, paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer/ peste/ poliomyélite/ rage / rougeole / saturnisme de l'enfant mineur / suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jacob et autres encéphalopathies spongiformes transmissibles humaines / toxi-infections alimentaires collectives / tuberculose / tularémie / typhus exanthématique

Notification sans urgence

Infection aiguë symptomatique par le VHB / VIH quel que soit le stade / mésothéliome / tétanos

Déclaration dès la suspicion diagnostique dans les départements où le moustique vecteur Aedes albopictus est implanté

Chikungunya / dengue

Mesures d'éviction

Certaines maladies transmissibles font l'objet d'éviction des collectivités, notamment chez les enfants (crèches, écoles..)

Concernent 52 maladies transmissibles : les modalités précisent s'il y a nécessité d'éviction de collectivités d'enfant, d'isolement dans les autres collectivités et la durée après mise en œuvre du traitement

Parfois simple conseil d'éviter de fréquenter la collectivité en phase aiguë de la maladie sans recommandation formelle (varicelle, gastro-entérite virale…)