DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES, DES TROUBLES VISUELS ET AUDITIFS. EXAMENS DE SANTE OBLIGATOIRES. MEDECINE SCOLAIRE. MORTALITE ET MORBIDITE INFANTILE

• ASSURER LE SUIVI d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normaux.
• Argumenter les modalités de DÉPISTAGE ET DE PRÉVENTION DES TROUBLES DE LA VUE ET DE L’OUÏE.
• Argumenter les modalités de DÉPISTAGE ET DE PRÉVENTION DES PRINCIPALES ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES.
• Connaître les MODALITÉS DU DÉPISTAGE DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE au cours des six premiers mois.
• Connaître la MORPHOLOGIE DES MEMBRES INFÉRIEURS de l'enfant et son évolution au cours de la croissance.
• Connaître les DÉFORMATIONS DU RACHIS de l'enfant et de l'adolescent, les modalités de leur dépistage, et leurs conséquences

Suivi de l'enfantexamens obligatoires

Axes de la surveillance de l'enfant

• Développement PSYCHOMOTEUR ET INTELLECTUEL
• Développement STATURO-PONDÉRAL (courbes de croissance)
• Dépistage SPÉCIFIQUES D'ANOMALIES SUSCEPTIBLES DE CONDUIRE À UN HANDICAP
• Contrôle de la couverture des BESOINS NUTRITIONNELS, DÉPISTAGE DE L'OBÉSITÉ
• Prévention des maladies infectieuses: VACCINATIONS, ÉVALUATION DES CONDITIONS DE VIE
• + évaluation des conditions de vie familiale et en collectivité

Carnet de santé de l'enfant

• STRICTEMENT CONFIDENTIEL / lien entre familles et intervenants de santé
• SECTIONS DU CARNET : éventuelles pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux / données de périnatalité (accouchement..) / examens de santé recommandés et contenu des consultations / courbes de croissance / examens buccodentaires / éventuelles hospitalisations, radio, transfusion / vaccinations réalisées
• Contient de NOMBREUX CONSEILS PRATIQUES pour les parents (allaitement..), conseils de prévention (sur la mort inattendue du nourrisson, l'obésité, les accidents..) + conduite à tenir devant des situations fréquentes (fièvre, diarrhée…)

Calendrier des examens de santé obligatoires

PEUVENT SE FAIRE EN CABINET (pédiatre ou médecin généraliste) ou en centre de PMI / remboursés à 100% par l'Assurance Maladie

A chacun des examens

• Remplir le carnet de santé +++
• 20 examens systématiquement proposés et gratuits 

• examen de la 1ère semaine : J8
• puis 1 fois tous les mois jusqu’à 6 mois : M1-2-3-4-5-6
• puis 1 fois tous les 3 mois jusqu’à 1an : M9-12
• puis 1 fois tous les 4 mois jusqu’à 2ans : M16-20-24
• puis 1 fois tous les 6 mois jusqu’à 6ans

3 certificats médicaux obligatoires

• Examens à J8 / M9 et M24
• Formulaires spéciaux à remplir et à renvoyer à la Caisse d'Allocation Familiale + centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI)
• Sur les feuillets mobiles insérés dans carnet de santé : une partie administrative à remplir par les parents + une partie médicale à remplir par le médecin
• Adressés sous enveloppe au médecin de la PMI (mention "confidentiel, secret médical")

Indispensables pour bénéficier des prestations sociales

• Envoyé par le médecin traitant dans un délai de 8 jours au médecin départemental de l'Agence régionale de Santé chargé de la PMI
• Objectifs : s’assurer que toutes les familles sont en mesure de dispenser à leurs enfant les soins nécessaires et de leur proposer une aide si besoin

Données des examens obligatoires

J8 :

Déroulement de la grossesse et de l'accouchement / état de l'enfant à la naissance et les premiers jours de vie / dépistages (anomalies congénitales, dépistages sensoriels, résultat du dépistage de "Guthrie") / modalités d'allaitement

M9-M24 :

Antécédents médicaux jusqu'à maintenant (otites, bronchites, accidents domestiques, hospitalisations..)/ affections actuelles (reflux gastro-œsophagien, allergie, anomalie organique..) / développement psychomoteur / développement staturo-pondéral / dépistages sensoriels (visuel : transparence cornéenne, globe et pupilles, strabisme, poursuite oculaire / auditif : retournement à un bruit, examen des tympans, test d'audiologie quantitative) / modalités d'alimentation (allaitement, diversification) / respect du calendrier vaccinal / conditions de vie générales (sommeil, mode de garde, risque de saturnisme…)

M24 :

Recherche de signes d'autisme ++ (faible réactivité aux stimuli sociaux, difficultés dans l'accrochage visuel et attention conjointe…)

Contenu de chaque consultation

• EXAMEN DE J8 : examen de sortie de maternité, appareil par appareil
• POUR CHACUN DES AUTRES EXAMENS (dont M9-M24) (10) +++

• Croissance staturo-pondérale : poids (et IMC) / taille / périmètre crânien › avec report sur les courbes et leur suivi
• Développement psychomoteur: motricité/ préhension/ langage/social…
• Vaccinations : vérification du carnet de santé ± mise à jour
• Antécédents : infections / hospitalisations
• Dépistage des troubles sensoriels : vision / audition
• Dépistage des malformations : orthopédiques / autres (cardiaque, neurologique...)
• Alimentation : obésité (IMC) / apports adaptés / hygiène bucco-dentaire
• Environnement : rythme du sommeil / mode de garde (collectivité)
• Saturnisme : rechercher des signes d'exposition au plomb
• Evaluation du développement pubertaire
• Education des parents +++

Structures de protection de l'enfance

• PROTECTION MÉDICO-SOCIALE: PMI si enfant de moins de 6 ans / médecine scolaire si plus de 6 ans / santé mentale
• SOCIALE DÉPENDANT DU CONSEIL GÉNÉRAL : Aide Sociale à l'Enfance / action sociale du département
• JUDICAIRE : procureur de la République / juge pour enfants

Médecine scolaire

Organisation

"Service de promotion de la santé en faveur des élèves" 2 SERVICES : service médical et service infirmier

2 missions

Réalisation de 3 bilans de santé systématiques

• ENTRÉE EN MATERNELLE : 4 ans / ENTRÉE EN CP : 6 ans / 9-12-15 ANS (en pratique seul le bilan de 12e année est fait en milieu scolaire)
• Remplissage du carnet de santé / intérêt préventif ++

Contenu des examens

• 4E ANNÉE : développement psychomoteur / staturo-pondéral (rebond d'adiposité précoce ++) / dépistage sensoriel / alimentation / vaccins
• 6E ANNÉE : recherche de troubles des apprentissages / éliminer affection neurologique méconnue / identifier des troubles neurologiques associés (dyspraxie, dysgraphie, syncinésie) / évaluer motricité (latéralisation, orientation temporelle et spatiale, graphisme), langage / comportement global (autonomie, spontanéité, attention)
• 9e : recherche de troubles du langage écrit ++
• 12E ET 15E ANNÉES : écoute de projet de vie, orientation professionnelle, signes d'appel de mal-être, diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques

• Recherche de troubles sévères du langage oral ++ pour rééducation et prise en compte pédagogique
• Anomalies et troubles du comportement / inhibition ou instabilité / situations environnementales à risque
• Examen somatique général (dont tension somatique, bandelette urinaire) / état buccodentaire

• Recherche de trouble de déficit de l'attention/hyperactivité ++ (possible diagnostic dès 3 ans, même il est souvent fait à partir de 6 ans)

• Evaluer : développement pubertaire / examen de statique vertébrale (scoliose) / examen cutané (naevi, acné)

Actions de protection

Enfants en danger physique ou moral

• Repérer et évaluer les cas d’enfant maltraité
• SI NÉCESSAIRE : signalement administratif (Aide Sociale à l'Enfance) et/ou judiciaire

Pathologies infectieuses et vaccinations

• Intervention si méningite/ tuberculose/ diarrhée épidémique/ ectoparasitose
• Vérification du CALENDRIER VACCINAL

Intégration des enfants malades ou handicapés

• Orientation vers des classes spécialisées / accompagnement
• Aide à la prise de médicament et aux soins (encadrée)
• Mise en place des projets d'accueil individualisé (PAI)

Education à la santé

• INFORMATION SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (VIH..) / sexualité / contraception / interruption volontaire de grossesse
• EDUCATION À L’HYGIÈNE (bucco-dentaire) / alimentation et obésité
• PRÉVENTION DES DÉPRESSIONS / conduites suicidaires /

Etudes épidémiologiques (indicateurs sanitaires et sociaux)

Mortalité et morbidité infantile

5 axes prioritaires de santé infantile

• Découlent de la loi de santé publique (LSP) de 2004
• Plan national de lutte contre le Cancer (03) / Plan santé et environnement (04)
• Plan national maladies rares (04) / Plan d'amélioration de qualité de vie dans maladies chroniques (07) / Plan pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives (05)

Mortalité infantile

Définitions

• TAUX DE MORTALITÉ : nombre de décès survenus dans une population donnée pendant une période T divisé par la moyenne de l’effectif de la population pendant la période T
• MORTALITÉ INFANTILE : nombres de décès d’enfants de ≤ 1 an sur le nombre de naissance vivante par an
• L'OMS recommande de prendre en compte tout fœtus ou enfant ≥ 500 g et/ou de plus de 25 cm à la naissance et/ou arrivé au terme d'au moins 22 semaines d'aménorrhée
• MORTINATALITÉ: nombre de mort-nés sur l'ensemble : (nombre de mort-nés + nombre de naissance vivante)
• MORTALITÉ PÉRINATALE : (nombre de mort-nés + nombre de décès survenus avant 8 jours de vie) sur (nombre de naissances vivantes + nombre de mort-nés)
• MORTALITÉ FOETO-INFANTILE : (nombre de mort-nés + nombres de décès survenus avant 1 an) sur (nombre de naissances vivantes + nombre de mort nés)

• Mortalité néonatale : décès au cours du 1er mois de vie (J0 à J27) sur le nombre de naissances vivantes/an (précoce entre J0 et J6, tardive J7-J27)
• Mortalité post-natale : décès entre le 1e mois de vie et 1 an (J28 à J365) sur le nombre de naissances vivantes par an
• Né vivant : enfant qui respire (ou autre signe de vie) à la naissance
• Mort-né : aucun signe de vie à la naissance

Données épidémiologiques en France 

• TAUX DE NATALITÉ : 12,5/1000 / taux de mortalité infantile : 3,3/1000 (2012) (dont 50% la 1e semaine de vie) / surmortalité masculine de 30%
• MORTALITÉ NÉONATALE : 2,3/1000 / mortalité post-néonatale : 1,1/1000 (2010)
• MORTALITÉ PÉRINATALE : 9,2 pour 1000 (2010)

Principales causes de mortalité infantile

• NÉONATALES : prématurité / malformations / accouchements compliqués
• 1 AN : endogènes / traumatismes/ empoisonnements / mort subite ++
• 1-4 ANS : trauma / empoisonnements/ tumeurs/ malformations congénitales
• 5-14 ANS : traumatismes / empoisonnements / tumeurs
• 15-24 ANS : accidents / suicide

Dépistage des troubles visuels

Généralités

Définitions

• AMBLYOPIE : baisse d'acuité visuelle profonde et pouvant être irréversible/ fonctionnelle ou organique
• LEUCOCORIE : pupilles blanches (évoquer : rétinoblastome / cataracte congénitale)

• principal risque du strabisme (amblyopie fonctionnelle de l’œil dévié) +++
• mécanisme cérébral de neutralisation des images pour éviter la diplopie
• son dépistage doit être systématique et précoce avant 6 ans ++

épidémiologie

• 15-20% des enfants à 6 mois ont une anomalie visuelle (dont 4% de strabisme)
• Mais risque d’amblyopie même sur une amétropie ou une diplopie en cas de non prise en charge 
• 1 enfant sur 1000 est amblyope bilatéral › nécessite une prise en charge spécialisée
• 20% de troubles de réfraction chez enfant d'âge scolaire ( › entraîne et favorise les difficultés scolaires)

Développement visuel normal

Nouveau-né

• RÉFLEXE PHOTO-MOTEUR (1e semaine)
• Réflexe D’ATTRACTION du regard
• Réflexe de fermeture des yeux à L’ÉBLOUISSEMENT
• Instabilité oculaire / fixation d'un visage à faible distance
• Acuité visuelle : 1/20e

1 mois

• Réflexe de poursuite oculaire (2-4 semaines)
• Réflexe de fixation

3 mois

• Réflexe de fusion et de coordination binoculaire (vers 4-12 semaines)
• Regard préférentiel / début de vision des couleurs
• Réflexe de convergence / acuité visuelle : 1/10e
• Réflexe de clignement à la menace / vision des formes

4-5 mois

• Coordination ŒIL-TÊTE-MAIN
• Parallélisme des yeux (toute déviation à 4 mois est pathologique)
• 6 MOIS : vision stéréoscopique, acuité visuelle : 2/10e

A partir de 2 ans

• Mesure de l’acuité visuelle possible
• ACUITÉ VISUELLE : 7/10e

5-6 ans

• Acuité visuelle 10/10e

Facteurs de risque de troubles visuels

• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX de troubles visuels (strabisme / amétropies)
• PRÉMATURÉS (< 32 SA ++) / poids à la naissance < 1 500g / surdité
• Troubles neuro-moteurs, infirmité motrice cérébrale
• EMBRYOFOETOPATHIE (toxoplasmose) / exposition fœtale toxique (alcool / tabac / cocaïne..) / toute réanimation / souffrance cérébrale
• ANOMALIE CHROMOSOMIQUE (trisomie 21..)
• MALFORMATION : craniosténose ou dysostose craniofaciale
• › imposent une consultation ophtalmologique même en l'absence de signes d’appel +++

Déficits visuels de l’enfant

Déficit légers

• Troubles de la réfraction = myopie / hypermétropie / astigmatisme
• Strabisme : risque › amblyopie uni ou bilatéral irréversible
• Evoquer la rétinopathie des prématurés selon le contexte (et prématurité est un facteur de risque de strabisme, d'anisométropie, d'amblyopie)

Déficit lourds

• RARES
• Cataracte congénitale / glaucome congénital / rétinopathies / malformations oculaires / pathologies vitréennes / atteintes neurologiques centrales / aniridie (absence d'iris ± associée à néphroblastome ou gonadoblastome › faire une échographie abdominale) / infections maternelles / enfants battus (hémorragies rétiniennes multiples)

Signes d’appel de malvoyance

ORIENTER VERS UNS CONSULTATION OPHTALMOLOGIQUE +++Troubles du comportement visuel Errance du regard/incoordination oculaire/indifférence visuelle

Indifférence visuelle : soit simple retard de maturation soit cécité congénitale organique

Absence des reflexes Réflexe photo-moteur / de fixation / absence de clignement à la menace

Strabisme ++ après 4 mois seulement si intermittent / convergent ou divergent

Nystagmus ++ troubles oculomoteurs

Anomalie de l’œil 

• LEUCOCORIE (pupille blanche): évoquer une cataracte ou rétinoblastome +++
• ANOMALIES DE LA CORNÉE : baisse de transparence / microphtalmie / anophtalmie…
• ANOMALIES DE L’IRIS : aniridie / colobome
• MALFORMATION DES PAUPIÈRES

Comportement évocateur de faible acuité visuelle 

• CHUTES FRÉQUENTES à l’acquisition de la marche
• SIGNE DIGITO-OCULAIRE DE FRANCHESCHETTI : l’enfant provoque des phosphènes par compression de son globe oculaire avec son poing
• SIGNE DE L’ESSUIE-GLACE : l’enfant effectue des mouvements latéraux des mains devant les yeux pour voir la succession d’ombre et de lumière

Avant 4 mois

• ANOMALIE OBJECTIVE DES PAUPIÈRES/ globes oculaires/ conjonctives/ pupilles (leucocorie)
• STRABISME / nystagmus / torticolis / anomalie du comportement (manque d'intérêt aux stimuli visuels, pas de réflexe de fixation après le 1e mois, pas de clignement à la menace après le 3e mois, pas de poursuite oculaire après le 4e mois) / plafonnement ou errance du regard, enfant qui appuie ses yeux
• Tout STRABISME CONSTANT AVANT 4 MOIS EST PATHOLOGIQUE / toute anomalie de cornée, toute leucocorie, tout nystgamus d'apparition récente › imposent une consultation ophtalmologique dans les jours suivants++

De 6 mois à l'âge verbal

Idem + enfant qui se cogne, tombe souvent, plisse les yeux, fait des grimaces, ferme un œil puis l'autre / comportement anormal (indifférence à l'entourage…)

Tout strabisme même intermittent est pathologique après l'âge de 4 mois

Après 2 ans

• 2-5 ANS : idem + retard du langage / lenteur d'exécution / fatigabilité, dyspraxie
• Chez l'enfant + grand : lecture trop rapprochée, gêne à la vision de loin, confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées, clignements et plissements des paupières, rougeur et picotements oculaires

Toute difficulté à réalisation des tâches nécessitant attention visuelle doit alerter

Modalités de dépistage : 5 examens obligatoires dans l'enfance

Systématique à chaque examen 

• Pour tout enfant car FRÉQUENT ++
• Dépistage d’un NYSTAGMUS +++
• Présence du réflexe photo-moteur +++ / leucocorie, anisocorie
• DÉPISTAGE D’UNE MALFORMATION
• Présence de la lueur pupillaire
• Recherche de trouble du comportement visuel

• aspect des paupières (ptosis, épicanthus..)
• taille et symétrie des globes oculaires (microphtalmie..)
• transparence de la cornée (opacité, mégalocornée..)
• conjonctives (rougeur, larmoiement : canal lacrymal)

Dépistage anténatal effectué par échographie (non obligatoire)

Examen à J8 (nouveau-né)

• Présence du réflexe photo-moteur / réflexe d’attraction du regard / éblouissement
• Recherche d’une anomalie organique : cataracte ou leucocorie / paupières

Examens aux 4e et 9e mois 

• RECHERCHE D’UN STRABISME +++ / troubles de réfraction ± amblyopie (2)
• Pas de réflexe de fixation monoculaire et binoculaire
• REFLET CORNÉEN : analyse la projection du reflet par rapport à la pupille / avec recherche d’une asymétrie entre les 2 yeux (un reflet décentré)
• TEST DE COUVERTURE OCULAIRE : unilatérale et alternée
• M9 : test de la toupie (enfant dont l'œil amblyope ne permet pas de regarder un objet placé du même côté que l'œil atteint/ l'enfant tourne la tête pour regarder l'objet) / tests stéréoscopiques (test de Lang : planche avec nuage de points apparemment disposés au hasard / laisse voir de dessins en relief si vision stéréoscopique normale
• ± RÉFRACTOMÉTRIE sous cycloplégique (dépistage de l'amblyopie)

Examen à 2 ans (bilan préscolaire)

• Examen adapté de l’acuité visuelle de près / de loin (tests Cadet / de Pigassou)
• Recherche d'anomalie de la vision des couleurs / des reliefs
• Estimation de la vision STÉRÉOSCOPIQUE PAR LE TEST DE LANG I ET II
• Recherche d’un strabisme en incluant le test de l’écran de loin

Examen entre 3-6 ans (bilan d’entrée au CP)

• EXAMEN OPHTALMO COMPLET : recherche amétropie ++
• Estimation de la vision STÉRÉOSCOPIQUE PAR LE TEST DE LANG I ET II
• Recherche d’un strabisme en incluant le test de l’écran de loin
• Suivi si enfant déjà traité pour strabisme / amblyopie
• ACUITÉ VISUELLE : tests de chiffres et de lettres après 5 ans (Monoyer/ test du Cadet)
• EXAMEN DE VISION DES COULEURS pour dyschromatopsie (test d'Ishihara)

Dépistage des troubles auditifs

Généralités

Définitions

SURDITÉ : toute baisse de l’audition quel que soit son niveauSURDITÉ DE PERCEPTION : anomalie endo ou rétrocochléaire / congénitale à 80%

• Etiologies de surdité de perception congénitale : génétique (± dans le cadre d'un syndrome polymalformatif) / embryofoetopathies (CMV, rubéole, toxoplasmose) / toxiques durant grossesse (aminosides) / périnatales (prématurité, anoxie, hyperbilirubinémie)
• Traitement : port de prothèses auditives / rééducation orthophonique / pose d'implants cochléaires si surdité profonde bilatérale
• Prise en charge sociale et psychologique ++ (orientation vers Centre d'Action Médico-sociale Précoce, Maison Départementale des Personnes Handicapées)

SURDITÉ DE TRANSMISSION : anomalie de l’oreille moyenne ou de l'oreille externe / acquise dans 99% des cas

• Otite séreuse : cause la + fréquente de surdité de transmission entre 2 et 7 ans / baisse d'audition variable (5-40 dB) / otoscopie : épanchement rétrotympanique sans inflammation, aspect de tympans ambrés, mats, rétractés ± niveau liquidien, bulles rétro-tympaniques / présence d'un tympanogramme plat
• En cas d'échec : aérateurs transtympaniques selon le retentissement

PERTE AUDIOMÉTRIQUE MOYENNE (PAM) sur fréquences 500, 1000, 2000, 4000 Hz

• Surdité légère : définie par PAM de 21-40 dB
• Surdité moyenne : définie par PAM de 41-70 dB
• Surdité sévère : PAM de 71-90 dB / surdité profonde : PAM≥ 90 dB
• Surdité totale : définie par PAM ≥ 120 dB

OBJECTIFS : prise en charge précoce pour éviter le développement de troubles du langage et ne pas entraver l'insertion sociale future / d'autant + de conséquences que la surdité est précoce et profonde

Epidémiologie

• SURDITÉ = 1/1000 à la naissance puis 3/1000 à 3ans
• Si pathologie périnatale sévère : 1 cas sur 100 naissances
• 1e cause de surdité chez le jeune enfant : otite séreuse (15%)
• ANOMALIE AUDITIVE : 5% des enfants < 6 ans

Facteurs de risque de surdité

• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX DE SURDITÉ (surdité génétique) en particulier avant 50 ans
• EMBRYOFŒTOPATHIE (rubéole, CMV : TORSCH) / infection materno-fœtale
• PRÉMATURITÉ < 32 semaines d'aménorrhée (ou complication cérébrale de la prématurité ++) ou poids < 1500 g
• INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE / troubles neuro-moteurs / anoxie périnatale
• CRANIOSTÉNOSES, malformations de la face
• ANOMALIE CHROMOSOMIQUE (trisomie 21, microdélétions 22q11…)
• ICTÈRE : hyperbilirubinémie ayant nécessité une transfusion
• INFECTION GRAVE OU TRAITEMENT PAR AMINOSIDES en fin de grossesse ou en néonatal (plus de 5 jours)
• EXPOSITION IN UTERO : toxiques, alcool, tabac / otites à répétition
• INFECTIONS GRAVES : méningites purulentes/ traumatismes du rocher

Signes d’appels de surdité

• NOUVEAU-NÉ: aucun le plus souvent / dépistage si facteurs de risque +++
• M1 : absence de réaction aux bruits, réactions vives au toucher / sommeil trop calme
• M3-M12 : sons émis non mélodiques / absence de babillage / absence de réaction à l'appel de son nom
• M12-M24 : absence de mots / communication exclusivement gestuelle de désignation / enfant inattentif à ce qui n'est pas dans son champ visuel / émissions vocales incontrôlées
• 2 ANS : tout retard du langage +++ ou sa régression / troubles du comportement relationnel (agitation, retrait)
• APRÈS 3-4 ANS : tout retard de langage / troubles du comportement / difficulté d'apprentissage
• SI SURDITÉ ACQUISE : régression du langage / modification du comportement, agressivité et frayeurs surtout la nuit

Consultation rapide avec un ORL devant un de ces signes

Modalités de dépistage

Cibles du dépistage

Tout enfant doit être dépisté régulièrement ++

Vigilance accrue au dépistage néonatal si facteur de risque de surdité (mais plus de 50% des surdités de perception congénitales surviennent sans facteur de risque)

Principes du dépistage

• Médecin traitant pour bilan de base / spécialiste si anomalie ou doute
• A TOUT ÂGE : examen externe de l'appareil auditif / otoscopie

Nouveau-né : obligatoire (proposé systématiquement)

<strong>Oto-émissions acoustiques provoquées</strong> (OEAP) ou <strong>potentiels évoqués automatisés</strong> (PEAA)

• PRINCIPE : stimulation des cellules ciliées externes puis détection de l’oto-émission = après stimulation de l’oreille par un son bref, les cellules ciliées externes renvoient une énergie importante vers l’extérieur sous forme d’un son complexe 
• Si OEAP normales : élimine une surdité congénitale
• Si OEAP anormales : PAS DE CONCLUSION : nécessite toujours des potentiels évoqués auditifs / si 2 examen d'OEAP anormales › adresser à centre d'audiologie pédiatrique

<strong>Potentiels évoqués auditifs</strong> (PEA)

• PRINCIPE : électrodes sur crâne / stimulations répétées / comme l'électroencéphalogramme
• RÉSULTAT : mesure objective et précise du seuil auditif (pas comme les oto-émissions qui ont une réponse binaire : normal ou anormal)

<strong>Tests subjectifs</strong> (mais présence de faux positifs et faux négatifs ++)

• RÉFLEXE COCHLÉO-PALPÉBRAL
• BABYMÈTRE DE VEIT ET BIZAGUET : écouteur positionné à 10cm de l'oreille : bruit blanc filtré de 70-80 décibels / si déclenchement de réactions comportementales (surprise…) : élimine surdité sévère à profonde

à 4 mois

• ANAMNÈSE : question à poser aux parents
• TEST DE DÉPISTAGE (2) : réalisé hors du champ visuel de l’enfant

• Votre enfant entend-il bien ? réagit-il à votre voix ? sursaute-il à un bruit fort ?

• Boites de Moatti = jouets sonores calibré en fréquence (4 : 500, 1000, 2000 et 4000Hz) à environ 60 dB / test en champ libre / potentiels évoqués auditifs en cas d'enfant non réactif
• Potentiels évoqués auditifs (PEA) : mêmes modalités qu’à la naissance

à 9 mois : obligatoire

• TEST DE DÉPISTAGE (3) : réalisé hors du champ visuel de l’enfant

• Réaction à l’appel
• Jouets sonore : stimuli sonore multiple en champ libre : jouet réactogène

à 2 ans : obligatoire

• TEST À LA VOIX : chuchoter, normale, puis forte : appel de l’enfant / montrer des objets
• ACOUMÉTRIE : au jouet sonore ou jouet de Moatti
• AUDIOMÉTRIE EN CHAMP LIBRE : réflexe d’orientation ± potentiels évoqués auditifs si négatifs
• RÉFLEXE D’ORIENTATION-INVESTIGATION : réaction au prénom, mots familiers

à 3-4 ans

Test de dépistage (2)

• Test à la voix chuchotée / !! otoscopie (élimine une otite séro-muqueuse)
• Audiovérificateur ± audiométrie (vocale et tonale) : précise s'il s'agit d'une surdité de transmission ou de perception
• Audiométrie possible dès 4 ans : vocale / tonale

de 6 ans à 12 ans

Dépistage à répéter au cours de l’enfance

• ACOUMÉTRIE : tests de Weber et de Rinne avec diapasons de fréquence variable
• AUDIVOÉRIFICATEUR ± AUDIOMÉTRIE : précise si surdité de transmission / de perception

Dépistage des anomalies orthopédiques

A la naissance = dépister une luxation congénitale de la hanche

Généralités

• Anomalie de développement anténatal de la hanche se manifestant par INSTABILITÉ DE L'ARTICULATION à la naissance
• La luxation congénitale de hanche concerne 3-20 enfants pour 1000 naissances / elle touche 4 filles pour 1 garçon
• Intérêt du traitement précoce car l'instabilité peut évoluer vers luxation vraie / bonne évolution sans séquelle avec guérison complète si prise en charge précoce / risque de complications graves sinon (d'autant + que découverte tardive): anatomiques.. nécessitant un traitement chirurgical complexe

Facteurs de risque

• Présentation fœtale en SIÈGE (y compris tardive)
• ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX directs de luxation de hanche
• ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES : torticolis / genu recurvatum / pieds (témoignent d'une contrainte anténatale importante)
• BASSIN ASYMÉTRIQUE congénital / limitation de l'abduction uni ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs

Examen clinique de la 1ère semaine (J8)

Enfant nu sur un plan ferme, aussi relâché que possible (enfant calme)

• INSPECTION : rechercher une asymétrie du bassin congénitale (pli cutané asymétrique à la racine de la cuisse)
• MOBILISATION : limitation de l’abduction : signe le plus fréquent +++
• RECHERCHER UNE INSTABILITÉ +++ 

• Normale si > 60° / pathologique si < 60° › imagerie et avis orthopédiste

• Luxation = perception d’un ressaut à la mobilisation de la hanche (pathognomonique)
• 2 MANŒUVRES

• Manœuvre de Barlow (la + sensible)- Recherche mouvement de piston / 1 hanche après l’autre- Maintien du bassin controlatéral - Mouvement d’ADDUCTION / rotation externe (ressaut de sortie)- Puis mouvement d’ABDUCTION / rotation int (ressaut d’entrée)
• RÉSULTATS- Hanche luxable : en place spontanément / perception du ressaut de luxation puis ressaut de réduction (réentrée)- Hanche luxée réductible : pas de ressaut à la 1e manœuvre, mais ressaut de réduction à la 2e manœuvre (puis se reluxe au relâchement) - Hanche luxé irréductible : ni ressaut ni luxation ni réduction perçue
• MANŒUVRE D’ORTOLANI- Genoux fléchis à 90°- Pression vers le bas et en dehors (ressaut véritable : de sortie)- Abduction et poussée vers le haut (ressaut d’entrée)

Examens de dépistage à répéter lors de tout examen suivant

Examens complémentaires

Non nécessaire au diagnostic car dépistage uniquement clinique

échographie de hanche +++

• Avant la sortie si anomalie clinique / systématique à +1 mois en cas de facteurs de risque
• RECHERCHE :
• RADIOGRAPHIE DE BASSIN

• Insuffisance de couverture du cotyle: normale = 50% de couverture à la naissance/ plus de 60% au 1e mois
• Insuffisance d’épaisseur : normale = 5 mm

• Non systématique / à réaliser à 4 mois si anomalie clinique à l’examen de J8
• Inutile avant 4 mois : temps d'apparition des noyaux épiphysaires
• Recherche une luxation ou subluxation mais aussi une dysplasie ++

Traitement

Principe = réduction

• maintien en abduction, flexion et rotation interne de la hanche
• Par une culotte spécifique (« harnais ») ou par chirurgie si échec

En pratique

• si ressaut à J1 sans limitation de l’abduction : échographie de contrôle au 1e mois
• si ressaut avec instabilité et/ou limitation : harnais de Pavlik/ contrôle 1 fois par semaine

Chez le nourrison/enfant = dépister une anomalie des membres inférieurs

Généralités

Axes transversaux normaux :

Os longs des membres inférieurs en torsion › forme de grands axes des épiphyses non parallèles

• TORSION FÉMORALE INTERNE : 35° à la naissance/ diminue de 1°/an / à l'âge adulte équivaut à 10-15°
• TIBIA : torsion nulle à la naissance / puis torsion tibiale externe d'augmentation progressive (30° en fin de croissance)
• LORS DE L'APPUI : pied dirigé en dehors (8-10°) / genou vu de face
• Plutôt MARCHE EN ROTATION INTERNE chez le jeune enfant (risque de chutes à répétition) / marche en rotation externe chez l'enfant plus grand
• En général CORRECTION SPONTANÉE des marches en rotation interne avec la croissance / marches en rotation externe moins gênantes
• Marche en ROTATION INTERNE non pathologique jusque l'âge de 7 ans
• Pas de traitement orthopédique possible / seulement traitement chirurgical à envisager dans des formes extrêmes

• Patellas en dedans : excès de torsion fémorale interne
• Patellas en dehors : insuffisance de torsion fémorale interne
• Pied en dedans : insuffisance de torsion tibiale ou antétorsion exagérée
• Pied en dehors : excès de torsion tibiale

• Fréquent chez le moins de 6 ans / amélioration spontanée avec âge

• Apparition tardive (chez le plus de 10 ans) / pas d'amélioration

Axes frontaux normaux :

Centre de la tête fémorale, centre du genou et centre de la cheville normalement alignés / les condyles fémoraux se touchent

Anomalies du pied

A la naissance

• MALPOSITION 
• MALFORMATION 

• Fréquentes +++ / réductible / guérison en quelques semaines avec la kinésithérapie
• Pied calcaneus (ou pied talus) = pied en flexion dorsale
• Métatarsus varus = torsion de l’avant-pied en dedans (supination)
• Pieds qui tournent en dehors ou en dedans

• Anomalie bénigne (malposition) / de très bon pronostic

• Anomalie bénigne (malposition) / spontanément réversible

• Causes : idiopathique ++ / pathologie neuromusculaire frustre ou débutante (›chez le prématuré, d'apparition progressive)

• Pied-bot varus équin : pied en équin +varus de l’arrière-pied + supination

• Anomalie grave (malformation) / déformation irréductible
• Rechercher cause neurologique et luxation (mais forme idiopathique le plus souvent)
• Traitement : orthopédique spécialisé ± chirurgie / kinésithérapie prolongée

A la marche

• PIED PLAT
• PIED CREUX

• = diminution de la voute plantaire (bord interne du pied convexe)
• Fréquent ++ chez l'enfant
• Motif de consultation : usure des chaussures / gêne à la marche / esthétique / entorses à répétition / contexte : âge, obésité, hyperlaxité
• Examen : angle entre tendon d'Achille et axe vertical du talon › normalement 8° de valgus / test de réductibilité : enfant sur la pointe des pieds, normalement la voûte se creuse et valgus calcanéen se réduit
• Examen couché : mesure de la flexion dorsale passive de cheville / examen neurologique / analyse sur podoscope : 3 stades selon gravité
• Signes de gravité : contexte neurologique / entorses à répétition / absence de réduction du valgus calcanéen ou raideur sous-talienne / malformation des orteils
• Radiographie du pied en cas de signes de gravité : on retrouve une augmentation de la divergence astragalo-calcanéenne sur les incidences face-profil
• Evolution : pied plat physiologique à la naissance puis se creuse vers 2-3 ans / très peu de pieds plats en fin de croissance : 75% à 4-5 ans contre 12,5% à 8-13 ans / l'évolution est parallèle à la torsion tibiale externe (qui augmente avec l'âge et donc la divergence talo-calcanéenne diminue)
• Idiopathique +++ (95%) / rares formes secondaires : neurologique (infirmité motrice cérébrale), hyperlaxité (trisomie 21, Marfan), synostose de l'arrière pied…
• Traitement : !! semelles orthopédiques totalement inutiles ++ / en cas de pied plat secondaire avec gêne, douleur › discuter un traitement chirurgical

• = augmentation de la voute plantaire (baisse d'appui sur le sol debout)

Rechercher une pathologie neurologique (Charcot-Marie-Tooth, atteinte médullaire)

• Motif de consultation : déformation des chaussures, difficulté de chaussage, fatigue…
• Examen pied : griffe des orteils (d'abord seulement à la phase oscillante puis constante) / à l'examen debout : varus calcanéen, griffe des orteils, bursite et durillons plantaires, baisse de l'appui de l'arche externe
• Examen neurologique ++ : hérédo-dégénérescence (maladie de Friedrich : abolition des réflexes ostéo-tendineux.. / Charcot-Marie-Tooth : signe de Babinski, réflexes ostéo-tendineux vifs) › faire un électromyogramme pour le diagnostic / malformation lombo-sacrée ou cervico-occipitale (dysraphisme, naevus lombaire, inégalité longueur..) › radiographie du rachis / infirmité cérébrale motrice à minima (antécédents, syndrome pyramidal) › TDM cérébrale
• Parfois pied creux bilatéral idiopathique
• Radiographie : pour mesure de l'angle (entre axe longituindal astragale + l'axe du 1e métatarsien)
• Traitement : pas de traitement ni surveillance si forme idiopathique / si secondaire : consultation 1x/an pour recherche une aggravation, si évolution : traitement chirurgical par libération plantaire ou interventions osseuses pour correction de la déformation et fixer en attitude normale (ostéotomies du calcanéum…)

Marche sur la pointe des pieds : 2 situations

• MARCHE "IDIOPATHIQUE" EN ÉQUINE (Toe Walking syndrome)
• MARCHE EN ÉQUIN D'ORIGINE NEUROMUSCULAIRE

• Au repos sujet parfaitement plantigrade / pas de rétraction du triceps sural à l'examen / résorption spontanée ++

• Au repos reste en équin / à l'examen : rétraction du triceps sural (déficit passif de flexion dorsale du pied)
• Etiologies : infirmité motrice cérébrale à minima / Charcot-Marie-Tooth / myopathie…

Anomalies du genou

Anomalies dans le plan frontal (2)

• GENU VARUM VALGUM UNILATÉRAL APRÈS 3 ANSPeut traduire une épiphysiodèse latéralisée d'un cartilage de croissance
• GENU VALGUM =) ( › distance inter-malléolaire positive
• GENU VARUM = ( ) › distance inter-condylienne positive
• ASSOCIÉ À UNE PETITE TAILLE : genu varum ou valgum fait suspecter maladie osseuse constitutionnelle (achondroplasie, dysplasie poly-épiphysaire..)

• Etiologies : traumatique, infectieuse, maladie osseuse générale…

• Genu valgum symétrique
• Genu valgum asymétrique
• Signes de genu valgum : genoux se touchent / gêne durant le sport

• Genu valgum bilatéral physiologique entre 2 et 10 ans : maximal à 3 ans chez la fille et 4 ans chez le garçon (+10°)
• Prise en charge : évolution favorable / !! aucun traitement

• Rechercher une étiologie : tumeur / infection / séquelle
• Prise en charge : radios des membres inférieurs ± IRM

• Genu varum physiologique
• Genu varum secondaire
• Séquellaire : unilatéral +++
• Maladie de Blount : uni ou bilatéral chez enfant de race noire / d'aggravation progressive / prise en charge : chez le moins de 3 ans : traitement orthopédique (attelle) ; chez le plus de 3 ans : ostéotomie de valgisation du plateau tibial interne

• De 0 à 3 ans (-15°) / s'annule entre 18 mois et 3 ans
• Spontanément résolutif : surveillance clinique et abstention

• Rachitisme : carence en vitamine D : courbures symétriquesRadiographies = retrouve des aspects flous / de spicule / élargissement des métaphyses

• Post-traumatique (décollement épiphysaire)/ post-infectieux

• A PARTIR DE LA PUBERTÉ : absence d'anomalie normalement (ou fille en léger valgum/ garçon en léger varum ou normo-axé pour les 2)/ répartition chez le garçon : 50% de varum/ 40% normal / 10% de valgum (chez la fille : répatition 20% varum /40% normal / 40% valgum)

TOUT GENU VARUM OU VALGUM IDIOPATHIQUE ≥ 2 DÉVIATIONS STANDARDS DOIT ÊTRE SURVEILLÉ

Le morphotype frontal est anormal si l'écart inter-malléolaire est supérieur à 10 cm ou écart inter-condylien supérieur à 4 cm / risque d'aggravation en fin de croissance (donc discuter l'épiphysiodèse latéralisée du cartilage de croissance)

• Pathologique et devant imposer examens si déformation asymétrique et/ou douloureuse

Anomalie dans le plan sagittal (2)

• GENU RECURVATUM 
• GENU FLESSUM 

• Hyper extension du genou
• Pathologique si angle > 15° (hyper laxité)

• Toujours pathologique
• Maladie neurologique ou défaut anatomique

Inégalité de longueur des membres inférieurs 

Diagnostic clinique 

En position debout et de dos

• INSPECTION 
• PALPATION : différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées
• MESURE : utilisation de planchette de hauteur variable jusqu’à l’équilibre du bassin

• chute de l’épaule du côté le plus court
• fermeture de l’angle iliolombaire du côté le plus court
• saillie de la crête iliaque du coté le plus long

Diagnostic radiologique :

Mesure de la longueur des 2 membres inférieurs de face + profil

Causes 

L'inégalité de longueur peut être physiologique si elle est de moins de 2cm

• TRAUMATIQUES 
• INFECTIEUSES 
• NEUROLOGIQUE : ± associé à une paralysie musculaire (poliomyélite, hémiplégie cérébrale)
• CONGÉNITALES / VASCULAIRES : fistules artério-veineuses…

• Allongement : en cas de fracture diaphysaire
• Raccourcissement : en cas de lésion du cartilage de croissance

• Allongement : si infection diaphysaire ou métaphysaire (ostéomyélite)
• Raccourcissement : en cas de destruction du cartilage de croissance

Traitement

• INÉGALITÉ DE MOINS DE 2CM : abstention ou semelle de compensation
• INÉGALITÉ DE PLUS DE 2 CM :

• Avant la puberté : semelle de compensation
• A la puberté 

• < 4 cm : traitement chirurgical
• > 4 cm : allongement de membre

à l’adolescence = dépister une scoliose

Définition

• DÉFORMATION DU RACHIS dans les 3 plans de l’espace (par rotation ++)

• DIFFÉRENCIER LA SCOLIOSE DE L' "ATTITUDE SCOLIOTIQUE" : cette dernière est bénigne, sans rotation vertébrale à la radiographie (c'est une attitude positionnelle par inégalité de longueur des membres inférieurs ou antalgique)
• FACTEURS DE RISQUE : maladie neuromusculaire / malformative (congénitale) / dystrophie
• LORDO-SCOLIOSE LE + SOUVENT (cyphoscoliose exceptionnelle)

épidémiologie 

• IDIOPATHIQUE (80%) : + fréquente chez fille (4 pour 1 homme)/ caractère familial
• SECONDAIRES : 20%

étiologies de scoliose secondaire

• TUMORALES : tumeur osseuse rachidienne / neurologiques
• INFECTIEUSES : spondylodiscite
• DYSPLASIQUES : neurofibromatose / maladie de Marfan / Ehlers-Danlos
• AUTRES : syringomyélie / myélo-méningocèle / myopathies…

Examen clinique

• PATIENT DÉSHABILLÉ / correction de toute obliquité du bassin
• SIGNE EN FAVEUR D’UNE SCOLIOSE (non retrouvés dans l'attitude scoliotique)
• RECHERCHER DES SIGNES EN FAVEUR D’UNE SCOLIOSE SECONDAIRE
• RECHERCHER ANOMALIES ORTHOPÉDIQUES ASSOCIÉES

• Inspection
• Examen dynamique : patient penché en avant

• asymétrie des omoplates ou des plis de la taille
• diminution des courbures physiologiques : dos plat

• Plan horizontal : enfant se penche en avant, mains jointes
• Gibbosité = asymétrie des plis de taille/ saillie asymétrique de la scapula / asymétrie par rapport à la ligne des épineuses/ déséquilibre du tronc
• A rapporter au stade pubertaire (Tanner)
• Déviation latérale sans gibbosité = attitude scoliotique seulement !

• Fièvre ou contracture para-vertébrale (infection)
• Toute anomalie à l’examen neurologique
• Taches cutanées café au lait (neurofibromatose)
• Douleur à la percussion des épineuses (tumeur ou infection)
• Raideur segmentaire rachidienne (tumeur ou infection)
• Autres : hyperlaxité / pied creux / dysraphisme (poils..)

• Anomalie morphologique ou de longueur des membres inférieurs
• Anomalie de la cyphose dorsale / lordose lombaire (lordose augmentée)

Examens complémentaires

Radiographies standards

• RACHIS ENTIER FACE/PROFIL/ COUCHÉ = signes positifs de scoliose
• MAIN DE FACE OU BASSIN (test de Risser) : évaluation de la maturation osseuse cf aggravation à la puberté +++ : surveillance rapprochée

• Scoliose = déformation du rachis de face et de profil
• Evaluer l'amplitude des courbures / les angles de lordose et cyphose
• Equilibre du rachis et pelvi-rachidien / recherche spondylolisthésis
• En position couchée 
• Calcul de l'angle de Cobb (défini par les 2 lignes parallèles aux 2 plateaux vertébraux les + inclinés par rapport à l'horizontale) : utile pour surveillance, évolutivité

• analyse de la réductibilité des courbures
• attitude scoliotique disparait totalement en position couchée

IRM médullaire

• DEVANT TOUTE SCOLIOSE RAIDE OU DOULOUREUSE OU CHEZ L'ENFANT DE MOINS DE 10 ANS
• Eliminer une scoliose secondaire à une tumeur ou infection

évolution 

• La scoliose peut ÉVOLUER OU NON pendant la croissance
• Aggravation d’autant + importante que croissance rapide
• SCOLIOSE IMPORTANTE (> 30°) : douleurs arthrosiques précoces à l'âge adulte / trouble respiratoire (trouble ventilatoire restrictif) / troubles psychologiques (aspect dysmorphique)

Traitement

• SI FAIBLE AMPLITUDE (ANGLE DE COBB < 15°) : réévaluation clinique et radiologique 1 fois tous les 6 mois / puis si amélioration : espacer la surveillance
• SI ÉVOLUTIVITÉ : recours au spécialiste orthopédiste
• SURVEILLANCE : car évolution de la scoliose au cours de la puberté

• Traitement orthopédique avec corset + rééducation par kinésithérapie complémentaire au corset / pas de sport contre-indiqué
• Traitement chirurgical : en cas de forme sévère, diagnostic tardif ou échec du traitement orthopédique / modalités : arthrodèse vertébrale maintenant l'alignement des vertèbres

Cas particulier : cyphose

Définition 

• Trouble de croissance au niveau du cartilage de croissance conduisant à une croissance asymétrique des vertèbres (Croissance postérieure supérieure à la croissance antérieure) / déformation dans le plan sagittal
• Responsable d’une concavité antérieure
• En général par augmentation de la cyphose thoracique physiologique (ou inversion de la lordose cervicale ou lombaire + rarement)

Clinique 

• DOULEURs ++
• ENFANT DE PROFIL : dos rond
• Mesure au fil à plomb tangent à la cyphose dorsale 

• Distance du fil à C7 > 90mm
• Distance du fil à L3 < 25 mm

Radiologie 

• Profil
• Cyphose dorsale > 50° ou lordose lombaire < 20°

étiologies 

• Maladie osseuse constitutionnelle
• Malformation congénitale
• Maladie de Scheuermann : dystrophie rachidienne

• 1e cause de cyphose de l'adolescent
• Douleurs au sommet de la déformation

évolution 

• Absence d’évolution durant la croissance

Traitement 

• Plâtre ou corset
• CHIRURGICALE en cas d’évolution : dernière vertèbre lombaire bloquée en la reliant au sacrum