SUITES DE COUCHES : 2 heures après l’accouchement et se termine par le retour de couche (environ 6 semaines plus tard = 40 jours)

Eléments de surveillance :

• POULS, PRESSION ARTÉRIELLE, TEMPÉRATURE, ÉTAT GÉNÉRAL, DOULEUR
• SEINS : tension, douleur, crevasses
• INVOLUTION DU GLOBE UTÉRIN : hauteur et consistance de l’utérus
• CICATRISATION PÉRINÉALE
• LOCHIES (écoulement vaginal sanglant du post-partum) : abondance, aspect, odeur
• MEMBRES INFÉRIEURS : signes fonctionnels, aspect des urines
• APRÈS UNE CÉSARIENNE : cicatrice, douleur, reprise du transit, miction et couleur des urines

Principales causes de FIèVRE

• SI ALLAITEMENT ARTIFICIEL : endométrite, infection urinaire, maladie thrombo-embolique
• SI ALLAITEMENT MATERNEL : complications spécifiques de l’allaitement

Endométrite

• 1ÈRE CAUSE DE FIÈVRE DU POST PARTUM
• FACTEURS DE RISQUE : rupture prématurée des membranes, accouchement dystocique, manœuvres endo-utérines, chorioamniotite, rétention placentaire

Diagnostic clinique

Début précoce, J3-J5 après l’accouchement

Fièvre modérée à 38°C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes (parfois hémorragiques)

Examen clinique : utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine, col béant, douleur à la mobilisation utérine

• NFS, CRP, HÉMOCULTURES (>38°), ECBU
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE (recherche rétention placentaire)
• EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE VAGINAL (identification du germe)

› Hospitalisation

› Antibiothérapie intra-veineuse large spectre sans attendre les résultats de l’ECBU

• Relais per os après normalisation température et adaptée secondairement aux résultats
• DURÉE : 5-10 jours
• ALLAITEMENT ARTIFICIEL : Clindamycine (900mg 3x/j) et Gentamycine (1,5mg/kg 3x/j) intraveineux
• ALLAITEMENT MATERNEL (ATB compatible) :

• C3G (Ceftriaxone 1g/j intramusculaire ou intraveineux) +/- Métronidazole (2 x 500mg/j)
• OU Amox-acide clavulanique (Pénicilline + inhibiteur de B-lactamase, 3-4g/j)

• ANTICOAGULATION PRÉVENTIVE DISCUTÉE (++ si mauvais terrain veineux)
• SURVEILLANCE (température, hauteur utérine, sensibilité et tonus utérin) et recherche complication thrombo-embolique

EVOLUTION RAPIDEMENT FAVORABLE SOUS TRAITEMENT, SINON ÉVOQUER

› Rétention de fragments placentaires (échographie)

› Thrombophlébite pelvienne associée (scanner + ou IRM)

PNA

Même symptômes et prise en charge qu’une pyélonéphrite aiguë de début de grossesse

Clinique

FIÈVRE ÉLEVÉE (>38,5°C), pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs lombaires droite++

EXAMEN CLINIQUE : urines troubles, douleurs lombaires provoquées

› Bandelette urinaire +, ECBU confirme le diagnostic

› Echographie rénale : élimine un obstacle

› Antibiotique compatible avec allaitement maternel éventuel : C3G +/- aminoside pendant 21jours

Complications de l’allaitement

MONTÉE LAITEUSE : cause la plus fréquente de fébricule, mais diagnostic d’élimination

Engorgement

Début : Avec la montée laiteuseDélai : 2-3jFièvre : +/- fébricule à 38°CDouleur : Mammaire bilatéraleExamen clinique : Seins durs, tendus, très douloureuxPlacard inflammatoire latéral + trainée rosâtreInfection du lait : NonTraitement : Douches, massages, AINSAllaitement : Continuer

Lymphangite

Début : BrutalDélai : 5-10jFièvre : 39-40°C avec frissonsDouleur : Localisée (trajet)Examen clinique : ADP axillaire dlDl de l’ensemble du sein inflammatoire (non collecté)Infection du lait : Non (Budin -)Traitement : Aspirine ou AINS, Antiphlogistiques +/- antibiotiques si aggravationAllaitement : Continuer (ou suspension temporaire)

Galactophorite

Début : Progressif (lymphangite non guérie)Délai : 10-15jFièvre : Modérée (38-38,5°C)Douleur : Ensemble du seinExamen clinique : Inflammation localeInfection du lait : Oui (Budin +)Traitement : ATB anti S. aureus (Péni-M 10j)Allaitement : Arrêt jusqu’à guérison (tirer et jeter le lait)

Galactophorite

Début : Evolution d’une galactophoriteDélai : >10jFièvre : ImportanteDouleur : LancinanteExamen clinique : Collection fluctuanteInfection du lait : OuiTraitement : Drainage chirurgical + ATB intraveineuxAllaitement : Arrêt

Thrombophlébite des MI et pelvienne

Suites de couche : haut risque de thrombose veineuse : 8 premières semaines du post-partum++++

Facteurs de risque :

• AGE >35 ANS, obésité, varices, affections cardiaques, tabac
• Multiparité, procréation médicalement assistée, accouchement dystocique ou par césarienne (césarienne d’urgence++), hémorragie de la délivrance
• Antécédents thrombo-emboliques, immobilisation en anté-partum, état thrombophilique

Prévention :

Lever précoce des accouchées, contention veineuse, HBPM si facteurs de risque

Thrombose veineuse superficielle

Cordon induré et douloureux sur le trajet d’une veine superficielle

SANS DANGER (sauf si touche la saphène interne) mais peut être associée à thrombose veineuse profonde

› Echographie-doppler des membres inférieurs : systématique++

› Anti-inflammatoires locaux et contention veineuse (anticoagulants non indispensables)

Thrombose veineuse profonde

EXPOSE AU RISQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE (engage le pronostic vital)

Installation progressive des signes ++ au cours de la 2ème semaine du post partum

CLINIQUE

• FIÈVRE MODÉRÉE (37,5-38°C) et inconstante, douleur unilatérale du mollet, pli de l’aine ou sensation de jambe lourde
• EXAMEN CLINIQUE BILATÉRAL ET COMPARATIF++ : discret œdème, chaleur du mollet, douleur provoquée à la palpation profonde et Homans +

Echographie-doppler des membres inférieurs : systématique au moindre doute

HPBM + contention veineuse (force III)

Relais par AVK pour au moins 3 mois+++ (Warfarine ne diffuse pas dans le lait contrairement au Previscan)

Thrombose veineuse pelvienne

DIAGNOSTIC DIFFICILE, COMPLIQUE SOUVENT UNE ENDOMÉTRITE : y penser devant tableau d’endométrite sévère et rebelle au traitement

CLINIQUE : signes associés à une endométrite = évocateur++++

• DOULEUR PELVIENNE IMPORTANTE, SIGNES URINAIRES (dysurie, pollakiurie, rétention d’urines),
• SIGNES ABDOMINAUX (ballonnement, ténesme),
• DOULEUR D’UN PARAMÈTRE AU TOUCHER VAGINAL

TDM pelvienne ou IRM injectée : en cas de doute ou si fièvre ≥5j malgré une antibiothérapie appropriée dans le cadre d’une infection du post-partum

URGENCE THÉRAPEUTIQUE++, éviter les complications graves (extension veine cave, veines rénales, ilio-fémorales, infarctus ovarien, embolie pulmonaire, choc toxi-infectieux avec défaillance multi-viscérale)

› Antibiothérapie intraveineuse large spectre adaptée + héparinothérapie à dose efficace pendant 7-14 jours

› Relais par AVK évaluée en fonction de la localisation du thrombus et de son extension

Anomalie cicatrisation

• INFECTION CICATRICE D’ÉPISIOTOMIE : désunion de la paroi (pas trop de fièvre). Peut être du à un hématome périnéal
• APRÈS CÉSARIENNE : recherche abcès ou hématome de paroi

Principales causes d’HéMORRAGIE GéNITALE

• HÉMORRAGIES PRÉCOCES (5%) : hémorragie de la délivrance = 500mL dans les 24h suivant l’accouchement (atonie utérine, rétention placentaire, plaie de la filière génitale)
• HÉMORRAGIES TARDIVES (0,5-2%) : hémorragie entre les 24h et 12 semaines de post-partum

• NFS, plaquettes, CRP, bilan de coagulation
• Echographie-doppler pelvienne
• Hémorragie secondaire inexpliquée : dosage hCG (choriocarcinome)

Atonie utérine isolée

• Cause la plus fréquente (>50% des cas)
• Survient au moment de la délivrance mais peut apparaître après, dans les 3j du post partum

Facteurs de risque :

Multiparité, accouchement dystocique, surdistension utérine, rupture prématurée des membranes, travail ou très rapide, malformation utérine, utilisation récente de tocolytiques, âge maternel élevé

Clinique

ABSENCE DE GLOBE DE SÉCURITÉ (utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic)

ECHOGRAPHIE PELVIENNE : éliminer rétention placentaire

MASSAGE UTÉRIN, UTÉROTONIQUES PAR OCYTOCINE OU ANALOGUE DES PROSTAGLANDINES (après s’être assuré de la vacuité utérine)

Endométrite hémorragique

MÊME TRAITEMENT QU’UNE ENDOMÉTRITE, mais ajout d’un utérotonique+++

Rétention placentaire

• ABSENCE D’EXPULSION DE FRAGMENTS PLACENTAIRES OU DE MEMBRANES : favorise une atonie utérine et/ou une endométrite
• VÉRIFIER LE COMPTE RENDU DE L’EXAMEN MACROSCOPIQUE DU PLACENTA ET DES MEMBRANES

Pas de signes spécifiques

ECHOGRAPHIE PELVIENNE : pose le diagnostic (systématique devant hémorragie sévère, mal expliquée ou rebelle au traitement)

• RÉVISION UTÉRINE PRUDENTE (utérus fragile) au doigt ou à la curette mousse, contrôle écho
• ANTIBIOPROPHYLAXIE : céphalosporine de 1ère ou 2nd génération

Retour de couche hémorragique

• HÉMORRAGIE 2ND OU TARDIVE DU POSTPARTUM, survenant brusquement au bout de plusieurs semaines
• EN RAPPORT AVEC UNE ANOMALIE DE LA RÉCEPTIVITÉ AUX OESTROGÈNES : atrophie endomètre

Pas de signes spécifiques :

pas de fièvre, ni de douleurs, utérus involué, pertes non malodorantes

• ECHOGRAPHIE : utérus involué et vide avec un endomètre fin
• ADMINISTRATION D’OESTROGÈNES en l’absence de contre-indications

Autres causes plus rares

• Faux anévrismes de l’artère utérine et fistules artério-veineuses
• Choriocarciome
• Coagulopathie