ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS

Généralités

Définitions

Strabisme

Perte de parallélisme des yeux (déviation de l’axe visuel)

• DIVERGENT = exotropie / convergent = ésotropie
• VERS LE HAUT = hypertropie / vers le bas = hypotropie
• Pathologie si permanent avant 4 mois / toujours pathologique après 4 mois

Amblyopie

"L’amblyopie est une insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement."

Comprend donc l’amblyopie fonctionnelle (par suppression corticale de l’œil non fixateur) et l’amblyopie organique (par lésion oculaire ou neurologique)

Risque de suppression de l'image trouble constante, avec répercussion cérébrale

Physiopathologie de la binocularité

Fusion :

Réflexe psycho-optique pour obtenir une seule image

3 STADES DE COOPÉRATION SENSORIELLE BINOCULAIRE :

• PERCEPTION SIMULTANÉE des images
• FUSION (amplitude de vergence fusionnelle)
• STÉRÉOSCOPIE

VISION BINOCULAIRE NORMALE : bon développement visuel avec isoacuité / yeux doivent être alignés / même direction visuelle principale / ils focalisent sur le même objet en même temps

ALIGNEMENT : nécessite le fonctionnement des muscles oculomoteurs / du centre de coordination cérébrale

Dans le strabisme

• IMAGE D'UN OBJET SUR 2 POINTS DE LA RÉTINE : correspondance rétinienne anormale
• CHAQUE ŒIL REGARDE À UN ENDROIT DIFFÉRENT / des images différentes sont envoyées au cerveau › soit 2 objets différents au même endroit (rare = confusion) soit diplopie (strabisme aigu) soit image trouble donnée par l'œil dévié ignorée ou supprimée par le cerveau (strabisme ancien)
• Entraîne une PERCEPTION RÉDUITE DE LA PROFONDEUR
• MÉCANISME : déséquilibre de vergence tonique (excessive : ésotropie / insuffisante : exotropie) › déviation des axes visuels / défaut de fusion associé

Chez l’adulte:

Si perte de convergence › DIPLOPIE

Chez l’enfant

Phénomène de suppression de l’image non convergente › induction d’une amblyopie fonctionnelle irréversible après 5-6 ans +++

Remarque: distinguer

AMBLYOPIE ORGANIQUE : altération visuelle › strabisme › amblyopie

AMBLYOPIE FONCTIONNELLE : strabisme › altération visuelle › amblyopie

étiologies de strabisme

1ère cause du strabisme de l’enfant = HYPERMÉTROPIE +++

› perte par convergence du parallélisme par convergence des 2 yeux

Diagnostic différentiel = paralysie du VI sur hypertension intra-crânienne (tumeur…)

étiologies d’amblyopie

Causes d’amblyopie organiqueS

• Rétinoblastome / rétinopathie / cataracte et glaucome congénitaux
• Obstacle au stimuli visuels: hémangiome / ptosis

Causes d’amblyopie fonctionnelleS +++

• STRABISME NON CORRIGÉ +++
• AMÉTROPIE NON CORRIGÉE (myopie / hypermétropie / astigmatisme)

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

• TERRAIN: antécédents obstétricaux / familiaux / personnels (carnet de santé)
• ANAMNÈSE: âge et mode d’installation (photos ++) / évolution
• CARACTÉRISTIQUES DU STRABISME
• INSPECTION

• Type: intermittent ou constant / changement d’œil fixateur
• Direction: divergent/convergent – hypertropie / hypotropie

• Perte de parallélisme des deux 2 yeux
• Diagnostic différentiel : épicanthus (repli cutané vertical masquant l'ange palpébral interne) / mais reflet cornéens centrés

Diagnostic positif du strabisme ( 3 )

Test des reflets cornéen :<strong> reflet non centré sur la pupille</strong>

• DÉVIÉ EN TEMPORAL = convergent / en nasal = divergent
• DÉVIÉ EN HAUT = hypotropie / en bas = hypertropie

Test de l’écran alterné : <strong>mouvement de refixation</strong>

• REFIXATION EN DEHORS = strabisme convergent
• REFIXATION EN DEDANS = strabisme divergent
• DÉFENSE À L'OCCLUSION DE L'ŒIL SAIN / maintien impossible de la fixation par l'œil strabique : amblyopie

Test avec les prismes : <strong>mesurer l’angle du strabisme</strong>

• Correspond à l’angle du prisme faisant disparaître la re-fixation
• Exemples: Et10° (émétrope à 10°) / Xt30° (exotrope à 30°)

Tests diagnostiques

• EXAMENS DE PHOTOGRAPHIE DE L'ŒIL
• COVER-TEST : un œil fixe un point au loin et l'autre est occlus (définit le sens du strabisme)
• MOTILITÉ OCULAIRE : objective des limitations ou des hyperactions musculaires
• STÉRÉOTEST DE LANG : vérifie s'il existe ou non une vision binoculaire (intérêt uniquement si positif / autres explorations si négatif)

Diagnostic étiologique ( 2 )

Rechercher une anisométropie / hypermétropie +++

• SKIASCOPIE ET RÉFRACTOMÉTRIE SOUS CYCLOPLÉGIQUE (ex: atropine)
• CYCLOPLÉGIQUE PARALYSE L’ACCOMMODATION : démasque l’hypermétropie
• On parle d'AMÉTROPIE SIGNIFICATIVE lorsqu'elle est supérieure à 3 dioptres
• ANISOMÉTROPIE : différence d'accommodation d'au moins 1-1,5 ∆ entre 2 yeux

Rechercher une cause organique

• RECHERCHE D’UNE HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE: céphalées / vomissement..
• EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE BILATÉRAL ET COMPARATIF / lampe à fente / fond d’œil +++ (recherche d'œdème papillaire…)
• CAUSES OPHTALMOLOGIQUES : leucocorie / anisocorie / décollement de la rétine / rétinite / colobome (fente) / rétinoblastome surtout si strabisme brutal ++

Evaluation du retentissement = dépister une amblyopie

Mesure de l’acuité visuelle: selon l’âge de l’enfant

• 0-3 MOIS = recherche réflexes à la lumière
• 3-18 MOIS = cartons de Teller: regard préférentiel du côté rayé
• 18-36 MOIS = test de l’occlusion (réaction à l’occlusion de l’œil sain)
• À PARTIR DE 3 ANS = échelles avec des dessins
• À PARTIR DE 6 ANS = échelles Monnoyer (loin) et Parinaud (près)

Examens complémentaires

Bilan orthoptique +++

(exam spis écran et au verre rouge): systématique: précise le strabisme et guide le traitement

IRM cérébrale:

Systématique si suspicion d'hypertension intracrânienne ou strabisme aigu

Formes cliniques

Strabismes convergents (ésotropie) : fréquents ++

Strabisme accommodatif +++

• STRABISME À LECTURE / en vision de près / myosis associé
• SUR HYPERMÉTROPIE: réfractométrie sous cycloplégique systématique
• CORRECTION TOTALE PAR VERRES SPHÉRIQUES CONVERGENTS

Strabisme concomitant

• Secondaire à une anomalie du tonus oculaire: déséquilibre en convergence
• L’œil dévié suit l’œil fixateur dans toutes les directions à angle constant / pas de limitation de la motilité
• FORME PRÉCOCE : strabisme permanent / binocularité anormale / traitement : restaurer la binocularité en diminuant la déviation à une valeur minimale
• FORME TARDIVE ET/OU INTERMITTENTE : binocularité normale (tant que la prise en charge est rapide) = strabisme normosensoriel / traitement = restaurer l'usage permanent de binocularité
• FORMES À DIFFÉRENCIER DU STRABISME INCOMITANT : présence de spasmes, angle variable ou limitation de la motilité oculaire

Strabisme congénital

• Apparition entre la naissance et le 6e mois / rechercher des complications néo-natales
• Angle de déviation important / alternance visuelle
• Torticolis compensatoire du côté dominant ++

Microstrabisme

• Strabisme unilatéral avec angle inférieur à 4 dioptres / sur anomalies constitutionnelle, héréditaire
• Pas de gêne esthétique donc diagnostic souvent tardif: risque majeur d'amblyopie ++
• Possible décompensation par désordres accommodatifs › strabisme visible

Autres

strabisme aigu normosensoriel / strabismes acquis / intermittent…

Strabismes divergents (exotropie)

• Plus rares chez l’enfant (surtout chez l’adulte) / amblyopie rare
• Imposent une imagerie cérébrale chez l’enfant / toujours pathologiques

évolution

Selon l'âge d'installation du strabisme

Strabisme précoce

• LORS DE LA PÉRIODE D'INSTALLATION DE LA BINOCULARITÉ (6-9 mois)
• ESOTROPIE OU EXOTROPIE PRÉCOCES

• Absence de coopération binoculaire (chaque œil travaille pour son compte)

• Binocularité anormale sans fusion sensorielle › correspondance rétinienne anormale
• Si intermittentes : le patient peut avoir une correspondance normale

STRABISME PLUS TARDIF

• STRABISMES PARTIELLEMENT ACCOMMODATIFS : vision binoculaire ± normale

• Avant 2 ans : équilibre oculomoteur fragile › neutralisation, correspondance rétinienne anormale
• Après 2 ans : possible vision binoculaire normale

Traitement

Prise en charge

En ambulatoire sauf traitement chirurgical

Objectifs

• DÉVELOPPER OU RESTAURER UNE VISION BINOCULAIRE / éliminer la vision double
• DÉVELOPPER OU RESTAURER UNE ISOACUITÉ VISUELLE NORMALE
• Restaurer une position normale de la tête
• Elargir le champ visuel des patients avec ésotropie
• Améliorer l'apparence esthétique (impact psychologique & social)

Traitement de la déviation / étiologique

Correction optique +++

• DÉPISTER ET CORRIGER UNE HYPERMÉTROPIE: C’EST LE TRAITEMENT DU STRABISME
• Correction adaptée à la mesure objective de la réfraction sous cycloplégique
• SI HYPERMÉTROPIE : verres sphériques convexes à dioptries positives

Traitement de la dérivation - traitement chirurgical

• FORMES PRÉCOCES: injection de toxine botulique (lutte contre l'incomitance et la variabilité angulaire) / 2/3 de réussite
• TRAITEMENT CHIRURGICAL : !! Seulement en cas de strabisme persistant malgré une correction optique (pas avant 4-5 ans) / ne dispense pas du port de correction optique en post-chirurgical
• RENFORCEMENT (résection) ou affaiblissement (recul) de certains muscles

Prévention / traitement de l’amblyopie

Doit intervenir avant 6 ans sinon aucune efficacité (irréversible, rétine mature)

Occlusion de l’œil sain (fixateur)

• PAR CACHES OCULAIRES OU LUNETTE À VERRE OPAQUE / importance de l'observance
• EN ALTERNANCE : si amblyopie modérée pour éviter la bascule de l’amblyopie (en préventif)
• EN PERMANENCE : si amblyopie installée = obturaturation prolongée sur plusieurs années

Surveillance

• RÉGULIÈRE ET PLURIDISCIPLINAIRE : médecin traitant / ophtalmologiste / orthoptiste (++)
• EVALUATION DE L'ACUITÉ VISUELLE ET DÉPISTAGE ± correction de tout trouble réfractif