Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique

Généralités

Définitions

Stérilité : impossibilité pour un couple à avoir un enfant (irréversible)

Infertilité : difficulté pour un couple d’avoir un enfant après au moins 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception (non irréversible)

ON PARLE D’INFERTILITÉ PRIMAIRE SI LE COUPLE N’A JAMAIS CONÇU / SECONDAIRE

épidémiologie

• PRÉVALENCE: couples infertiles = 15-20% (consultation d’1 couple sur 5 parmi ceux-là) / couples stériles = 4% de la population
• Délai moyen de conception si rapports réguliers = 4 mois (1 chance sur 4 à chaque cycle)
• 70% des grossesses désirées sont obtenues dans les 6 mois / 90% dans l’année
• FÉCONDABILITÉ DE LA FEMME: 25% par cycle d’exposition / maximale à 28 ans, diminue dès 30 ans

Physiologie

• Les causes de l’infertilité sont mixtes dans 40% des cas
• Toute anomalie d’une des étapes peut conduire à une infertilité +++

• Homme = spermatogénèse dans les testicules puis maturation dans voies génitales
• Femme = maturation folliculaire dans ovaires puis ovulation dans la trompe
• Ejaculation: les spermatozoïdes passent le col utérin (rôle de la glaire cervicale ++)
• Puis fécondation entre ovocyte et spermatozoïde dans l’ampoule tubaire
• Puis migration de l’œuf et nidation dans l’endomètre de l’utérus vers J7

étiologies

<strong>Causes masculines : environ 30%</strong>

• Anomalies du sperme : oligo-asthéno-tératospermie

• Hypospermie : volume de l’éjaculat < 1,5 mL (norme = 1,5-5mL)
• Oligospermie : nombre de spermatozoïdes < 15 millions par mL de sperme
• Asthénospermie : spermatozoïdes mobiles < 40% du total
• Tératospermie : spermatozoïdes normaux < 4% du total

Les étiologies d’oligo-asthéno-zoospermie sont proches de celles de l’azoospermie / dans 10% des oligo-asthéno-zoospermies extrêmes on retrouve une anomalie du caryotype ou des microdélétions du bras court

• Azoospermie : absence totale de spermatozoïdes
• Peut être sécrétoire (FSH augmentée ou effondrée) ou excrétoire (FSH inchangée)
• Etiologies

• Idiopathiques (40%)
• Facteurs de risques généraux - Age élevé/ tabagisme/ alcoolisme/ drogue/ toxiques (plomb, pesticides ++) / chaleur

Causes féminines : environ 30%

• Causes gonadiques-endocriniennes : troubles de l’ovulation - Hyperprolactinémie / syndrome des ovaires polykystiques / aménorrhée…
• Causes gynécologiques : obstruction mécanique
• FACTEURS GÉNÉRAUX D’HYPOFERTILITÉ
• CAUSES LIÉES AU COUPLE : ENVIRON 30%
• TROUBLES DES RAPPORTS SEXUELS : correspond à environ 3% des infertilités (vaginisme, dyspareunie, dysfonction érectile…)Parfois existence d’une «mécanique» du rapport sexuel pour enfanter: baisse de plaisir et fréquence des rapports › parfois + le désir d’enfant est important moins les couples ont de rapport
• INFERTILITÉ IDIOPATHIQUE Pas de cause retrouvée dans 10% des cas après un bilan étiologique

• Obstruction tubaire bilatérale : rechercher antécédent de salpingite ++
• Endométriose / malformation utérine / sténose du col…

• Age +++ : épuisement de la réserve folliculaire (réserve maximale à 25 ans / diminue fortement après 35 ans / fertilité quasi nulle après 45 ans)
• Poids : IMC supérieur à 30 diminue par 4 les chances de concevoir et augmente les risques obstétricaux (il y a également une baisse de la fertilité en cas d’IMC trop bas par induction de troubles de l’ovulation)
• Tabac : effet dose-dépendant sur la fertilité / augmente le délai moyen de conception et les risques obstétricaux
• Autres facteurs de risque généraux : alcool / dénutrition, etc.

• Temps +++ : car délai moyen de 4 mois très variable: se donner le temps ! (≥ 12 mois)
• Fréquence des rapports : probabilité de concevoir = 15% si 1 rapport par semaine et 70% si 1 rapport sexuel par jour…

Examen clinique

Interrogatoire

De l’homme

• TERRAIN : âge / antécédents familiaux / profession (exposition à des toxiques ++) / diabète ancien (avec neuropathie & éjaculation rétrograde) / mucoviscidose..
• RECHERCHE D’ANTÉCÉDENTS GÉNÉRAUX : radio-chimiothérapie / endocrinopathie / signes fonctionnels urinaires (sténose de l’urètre…)
• RECHERCHE D’ANTÉCÉDENTS UROLOGIQUES :
• MODE DE VIE : tabac / alcool / médicaments / drogues / traitement en cours
• Recherche d’antécédents d’enfants (avec d’autre femme) / troubles érectiles-libido : rapports peu fréquents

• Cure chirurgicale d’hernie inguinale, hydrocèle / ectopie testiculaire / infections sexuellement transmissibles / malformation
• Torsion du testicule/ oreillons-orchite/ traumatisme / varicocèle
• Cryptorchidie / chirurgie des voies urinaires ou bourses (orchidopexie...)

De la femme

• TERRAIN : âge +++ / antécédents familiaux (Distilbène® ++) / profession / statut sur la rubéole
• RECHERCHE D’ANTÉCÉDENTS GYNÉCOLOGIQUES : cycles / salpingite / infections sexuellement transmissibles / endométriose / gestités / kystes fonctionnels ovariens / curetages utérins / radiothérapie pelvienne, chimiothérapie / douleurs pelviennes ± pendant les rapports ou les règles / chirurgie à risque d’insuffisance ovarienne (kystectomie..) / suivi gynécologique antérieur et dernier frottis cervico-utérin
• RECHERCHE D’ANTÉCÉDENTS GÉNÉRAUX : chirurgie pelvienne / lupus érythémateux disséminé, syndrome des anti-phospholipides / endocrinopathie-diabète / hypertension artérielle / épilepsie / maladies auto-immunes (pouvant retentir sur la grossesse) / troubles du comportement alimentaire…
• MODE DE VIE : tabac / alcool / médicaments / drogues / sport intense / stress
• Recherche d’antécédents de grossesses antérieures (± avec un autre homme), d’avortement

Du couple (+++)

Ancienneté du désir d’enfant / date d’arrêt de la contraception

• Fréquence des rapports / vie sexuelle du couple / lubrifiants
• Fertilité antérieure du couple / fertilité avec d’autres partenaires
• Antécédents familiaux d’anomalies génétiques / recherche de consanguinité

Retentissement psychologique de l’infertilité (pression sociale, anxiété, culpabilité, troubles dépressifs) qui peut affecter la fertilité

Examen physique

De l’homme

Bilatéral et comparatif / couché puis debout / bourses et cordons spermatiques

• EXAMEN GÉNÉRAL : taille / poids / IMC / morphotype / pression artérielle / pilosité / cicatrices chirurgicales
• EXAMEN UROLOGIQUE : palpation des organes génitaux externes (testicules / épididyme / canaux) / volume testiculaire (par orchidomètre de Prader) / toucher rectal pour infection récente (prostatite aiguë ?) / ectopie ou cryptorchidie / palpation orifices herniaires / verge (méat)
• EXAMEN ENDOCRINOLOGIQUE : caractères sexuels secondaires / hypogonadisme / gynécomastie / varicocèle

De la femme

• EXAMEN GÉNÉRAL : taille / poids / IMC / morphotype / pression artérielle
• EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE : seins (galactorrhée) / toucher vaginal / spéculum (trophicité) / frottis cervico-utérin
• EXAMEN ENDOCRINOLOGIQUE : recherche d’hyperandrogénie / examen de la thyroïde / d’acanthosis

Examens complémentaires

En 1ère intention (bilan minimal) (6) +++

Chez la femme

• COURBE DE TEMPÉRATURE (courbe ménothermique)
• BILAN HORMONAL DE J3

• Prise de la température tous les matins au réveil pendant 3 mois
• Augmentation brusque de 0.3-0.4°C après ovulation puis phase de plateau pendant 12-14 jours
• Rechute lors de l’apparition des règles (chute du taux de progestérone)
• + le dosage de progestéronémie au 22e jour peut renseigner sur l’ovulation

• [FSH]-[LH] – [oestradiolémie] dosés à J3 du cycle
• Évaluation de la réserve folliculaire ovarienne
• Parfois intérêt de l’AMH (non remboursée) / pas d’indication pour l’inhibine B
• Indications : âge > 35 ans / irrégularité du cycle menstruel / antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance ovarienne prématurée / antécédents d’agression ovarienne (chirurgie, chimiothérapie) et en cas de prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation prévisible
• Interprétation des marqueurs

• Taux anormaux de FSH-œstradiol-AMH: critères péjoratifs mais sensibilité et spécificité imparfaite / tenir compte de l’âge et du compte des follicules antraux à l’échographie endo-vaginale

• HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE
• ECHOGRAPHIE PELVIENNE (endovaginale / à J3)

• En 1ère partie de cycle / après élimination d’infection urinaire – d’infection génitale – de grossesse intra-utérine / examen contre-indiqué en cas d’allergie à l’iode
• Temps : cliché sans préparation / remplissage / réplétion complète / début d’évacuation et tardifs à 30 min (observe la vidange tubulaire du prise de contraste)
• Evalue l’intégrité de la cavité utérine (malformation, fibrome…) et la perméabilité tubaire (plis muqueux, passage péritonéal brassage du prise de contraste )

• Recherche de kystes ovariens / malformation utérine / syndrome des ovaires polykystiques…
• Evalue la réserve ovarienne folliculaire (quantification des follicules pré-antraux à J2-J3 : si < 5 mauvais pronostic / bon si > 10, mais risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne en AMP) / > 19 : chercher un syndrome des ovaires polykystiques
• Réalisée après l’ovulation : évalue ++ les processus endocavitaires (endomètre épaissi) + corps jaune montre qu’il y a eu ovulation

Si aménorrhée : faire un test à la progestérone

Chez l’homme

• SPERMOGRAMME AVEC SPERMOCYTOGRAMME / SPERMOCULTURE

• Analyse morphologique (spermocytogramme)/ mobilité/ nombre…
• Valeurs normales du spermogramme (OMS 2011)

• Oligospermie : en pratique, fertilité affectée seulement s’il y a moins de 5 millions par mL
• Autres valeurs normales : vitalité > 58% / leucocytes < 1 millions / numération totale > 39 millions par éjaculat / pH: 7,2-8 / mobilité totale > 40% / absence d’agglutinat
• Autres anomalies : couleur anormale (liquide non opalescent) › en faveur d’une infection / hyperviscosité › insuffisance prostatique / agglutinats spontanés › présence d’anticorps anti-spermatozoïdes / globules blancs présents › infection / polyspermie plus de 250 millions de spermatozoïdes/mL / nécrospermie : moins de 58% de spermatozoïdes vivants / hyperspermie > 6 Ml
• Spermoculture pour recherche d’infection ± test de migration-survie
• Très variable : après 3-5 jours d’abstinence / au laboratoire, par masturbation / 30 minutes après éjaculation, après miction / en dehors d’infection ≤ 3 mois (cf. cycle de spermatogenèse = 74 jours)

On considère qu’il y a une anomalie seulement s’il y a au moins 2 spermogrammes anomaux à 3 mois d’intervalle car nombreuses variations inter-intra-individuelles (infection virale..)

En 2nde intention

Chez la femme

• HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
• HYSTÉROSONOGRAPHIE
• CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
• EN CAS DE DYSOVULATION

• Indications : si anomalie utérine à l’échographie ou hystérographie
• Exploration d’anomalies de la cavité utérine (cloison / fibrome / polype)

• Indications : en alternative à l’hystéroscopie
• Echographie + sérum physiologique dans la cavité utérine (contraste anéchogène pouvant révéler un processus endocavitaire : polype, fibrome…)

• Indications : si anomalies tubo-pelviennes / antécédent de salpingite ou d’endométriose, d’appendicite compliquée, de chirurgie pelvienne, sérologie Chalmydiae positive, hydrosalpinx à l’échographie ou l’hystérographie
• Bilan pelvien et épreuve au bleu de méthylène pour perméabilité tubaire

• A la courbe ménothermique ou dosage de progestérone fait à J 22
• Prolactine + TSH ± testostérone, 17-OH-progestérone et SDHEA si signes d’hyper-androgénie

Chez l’homme

• CARYOTYPE / MICRODÉLÉTION DU CHROMOSOME Y : si anomalie sévère du sperme (azoospermie non obstructive, oligospermie sévère) / avant technique d’ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ++)
• RECHERCHE DE MUTATION DU GÈNE ABCC7 : si agénésie bilatérale canaux déférents (cas de la mucoviscidose)
• BILAN HORMONAL :
• EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
• ANALYSE POST-ÉJACULATOIRE DES URINES
• ETUDE BIOCHIMIQUE DU LIQUIDE SÉMINAL (recherche niveau de l’obstruction)Substances sécrétées : fructose (par les vésicules séminales) / zinc, phosphatase, citrate (par la prostate) / carnitine, glucosidase (par l’épididyme) peu d’intérêt en pratique, échographie + fiable
• SPERMOCULTUREInfection du sperme si bactérospermie ≥ 104 (± PCR Chlamydiae 1e urine)
• TEST DE MIGRATION-SURVIE
• EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DES URINES

• Indications : anomalie spermogramme/ dysfonction sexuelle/ clinique évocatrice
• Comprend : FSH + LH + testostéronémie ± SHBG, inhibine B
• Si la FSH est à 2 fois la limite supérieure normale : cela signe l’origine sécrétoire avec atteinte sévère de la lignée germinale périphérique
• FSH effondrée : azoospermie sécrétoire centrale
• FSH normale : azoospermie excrétoire
• Si la testostéronémie est abaissée : dosage de prolactine indiquée ou directement si gynécomastie ou dysfonction érectile

• Echographie scrotale : particulièrement si masse testiculaire palpée / d’examen scrotal difficile/ de facteurs de risque de cancer du testicule/ systématique si homme infertile
• Echographie transrectale de prostate : indiquée si azoospermie à cause sécrétoire ou hypospermie (< 1,5 mL) / dépiste une obstruction des canaux éjaculateurs, agénésie des vésicules séminales, kyste de l’utricule prostatique…
• Echographie rénale / déférentographie...

• En cas d’hypospermie pour rechercher éjaculation rétrograde
• Autres causes : mauvaise émission de sperme / obstruction des canaux éjaculateurs / hypogonadisme / agénésie bilatérale des canaux déférents

• En cas d’oligo-térato-asthénospermie
• Facteur pronostique pour l’Assistance Médicale à la Procréation (permet de voir si l’on peut améliorer les paramètres du sperme)

Pour le couple

TEST POST-COÏTAL (= TEST DE HÜHNER)

• N’est plus réalisé en 1e intention / permet décider d’une prise en charge par insémination intra-utérine si test négatif
• Réalisé vers J12 du cycle / 4-12h après rapport / réalisé après une abstinence de 3-4 jours / pas de toilette vaginale avant
• Evalue l’interaction mucus cervical - spermatozoïdes / recherche d’une incompatibilité immunologique
• PRÉLÈVEMENTS SUR L’ENDOCOL : analyse de la glaire cervicale (qualité et quantité : score d’Insler devant être ≥ 8/12 : ouverture du col, abondance, filance, cristallisation de la glaire)
• MICROSCOPIE : analyse des spermatozoïdes dans la glaire (mobilité ++)
• RÉSULTATS : normaux si 5-10 spermatozoïdes à la mobilité progressive par champ (au grossissement 400)

• Si négatif (absence totale de spermatozoïdes) : recherche de lésion traumatique ou infectieuse sur le col utérin
• Si spermatozoïdes immobiles : recherche anticorps sériques
• Si spermatozoïdes peu mobiles : anomalie de la qualité du mucus ou du sperme

Pour bilan pré-thérapeutique (pré-assistance médicale à la procréation)

Chez la femme

• Pour la prise en charge de Procréation Médicalement Assistée = recherche d’infections sexuellement transmissibles : sérologies VIH / TPHA-VDRL / VHB-VHC Objectif = ne pas mettre en contact gamètes/embryons du couple avec les autres si infection transmissible
• POUR GROSSESSE : sérologies rubéole / toxoplasmose / groupe-Rh-RAI

• Vaccination rubéole si nécessaire (pas de grossesse dans le mois suivant)
• Vaccination contre la varicelle en l’absence d’antécédent de varicelle
• Vaccination coqueluche (pour le couple)
• Vaccination antigrippale si pathologie chronique (cardio, respi…)
• Régime amaigrissant si surpoids / exercice physique régulier
• Arrêt des toxiques éventuels (tabac, alcool, cannabis)
• Supplémentation en folates / évaluation du risque professionnel
• Absence de contre-indication à la grossesse (diabète équilibré, pas de traitement tératogène…)
• Recherche de situations de précarité et/ou de vulnérabilité
• Orientation si besoin vers une consultation spécialisée en préconceptionnel

Chez l’homme

Pour prise en charge de Procréation Médicalement Assistée = recherche d’infections sexuellement transmissibles: sérologies VIH / TPHA-VDRL / VHB-VHC / spermoculture

+ information du couple et consentement éclairé écrit sur une Procréation Médicalement assistée est envisagée

Diagnostic étiologique

Chez la femme

Anovulations / dysovulations

• 20% des infertilités féminines / aménorrhée ou parfois cycles irréguliers
• Phase lutéale courte / sécrétion insuffisante de progestérone
• ETIOLOGIES PAR FRÉQUENCE DÉCROISSANTE : syndrome des ovaires polykystiques (insulinorésistance, hyperandrogénie) / hyperprolactinémie / insuffisance ovarienne primitive (FSH élevée, œstradiol bas) / déficit gonadotrope (FSH & LH basses) / psycho-nutritionnelle (troubles du comportement alimentaire) / dysthyroïdie / hyperandrogénie surrénalienne...
• PRISE EN CHARGE : étiologique / don d’ovocytes en cas d’insuffisance ovarienne primitive

Obstacles mécaniques

• ANOMALIES DU COL UTÉRIN / INSUFFISANCE DE GLAIRE CERVICALE : sur curetage, conisation, thermocoagulation… / prise en charge par inséminations intra-utérines avec sperme du conjoint (insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC)
• OBSTACLE UTÉRIN : malformations utérines, synéchies infectieuses, post-partum ou post-interruption volontaire de grossesse... / vu en hystérosalpingographie ou échographie avec produit de contraste / diagnostic ± traitement (synéchies) par hystéroscopie
• OBSTACLE TUBAIRE : cause majeure / secondaire le + souvent à salpingite, traumatisme chirurgical ou endométriose / diagnostic fait par hystérosalpingographie (visualise l’obstacle) ± cœlioscopie (épreuve de perméabilité au bleu + traitement) / si obstacle majeur, indication à une fécondation in vitro (FIV)

• Retrouve parfois polypes muqueux, fibromes sous-muqueux, hyperplasie de l’endomètre : mais pas forcément la cause de l’infertilité
• Si endomètre fin de moins de 5 mm sans hypoestrogénie: recherche d’utérus irradié / lésions séquellaires infectieuses ou après curetage intérêt du Doppler (résistance vasculaire)

Endométriose

• Touche 4% des femmes mais retrouvée chez 30-50% des femmes infertiles
• Responsable d’infertilité en cas d’endométriose symptomatique et importante
• Parfois infertilité directe par lésion des trompes, baisse de la réserve ovarienne par kystectomie…
• Ou infertilité indirecte par climat inflammatoire péritonéal (entraine un trouble de l’implantation embryonnaire)
• DIAGNOSTIC : douleurs pelviennes (menstruelles ou coïtales) / hystérographie (images ± typiques : diverticule du segment interstitiel des trompes) / si hystérographie négative et signes d’appel : faire une cœlioscopie → retrouve des foyers d’endométriose (bleutés), surtout au niveau de l’isthme ++
• Traitement chirurgical possible si kystes ovariens > 5 cm / traitement médical par analogues de la GnRH

Chez l’homme

Oligo-asthéno-térato-spermies (OAT)

• Diagnostic sur spermogrammes successifs anormaux (cf. supra)
• ETIOLOGIES (≈ azoospermie) : varicocèle / infectieux / cryptorchidie / mode de vie / profession / génétiques / idiopathiques
• TRAITEMENT : traitement antibiotique anti-inflammatoire si signes d’infection clinique ou examen cytobactériologique des urines positif ou spermoculture positive rarement le cas en pratique / sinon recourir à des techniques d’assistance médicalement à la procréation (IAC, FIV, ICSI...)

• Chirurgie réparatrice : si obstruction bilatérale de l’épididyme ou des canaux déférentsAnastomose épididymo-déférentielle / vasovasostomie : rétablit perméabilité des canaux déférents après vasectomie ou lésion iatrogène
• Reperméabilisation des canaux éjaculateurs
• Cure de varicocèle : embolisation ou ligature de la veine spermatique (entraîne surtout des oligo-asthéno-tératospermies ++)

Eviter l’Assistance Médicale à la Procréation après 59 ans/ insémination artificielle avec sperme du conjoint à priori possible si nb de spermatozoïdes mobiles > 106

Azoospermies

• Toujours non obstructives si volume testiculaire faible + FSH augmentée + inhibine B diminuéeDevant ce tableau : caryotype pour Klinefelter (mais parfois volume testiculaire normal)
• ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE pour éliminer cancer du testicule (+ fréquent dans ce cas)
• SI AGÉNÉSIE BILATÉRALE DES CANAUX DÉFÉRENTS : analyse moléculaire gène ABCC7 (ex-CFTR) pour recherche une mucoviscidose (puis conseil génétique + diagnostic prénatal (car fréquence de formes hétérozygotes en population générale) : parfois forme génitale isolée
• EXPLORATION CHIRURGICALE TESTICULAIRE (TESE) ET DES VOIES EXCRÉTRICES
• Traitement : assistance médicale à la procréation

• En 2e intention sur azoospermie avec bilan étiologique négatif
• Permet biopsie testiculaire : analyse anatomopathologique pour recherche d’un blocage de maturation ou disparation totale de lignée germinale (prélèvement si spermatozoïdes présents : soit fécondation in vitro synchrone pour utilisation immédiate / soit congélation pour injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ultérieure)

• Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes
• Puis injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ou fécondation in vitro synchrone
• Reperméabilisation déférentielle : possible mais souvent infertilité secondaire / intérêt d’une ponction épidydymaire ou TESE puis ICSI (si vasectomie conseiller au patient une cryopréservation du sperme car acte peu réversible en pratique)