Généralités sur les spondylarthrites inflammatoires

Le terme de spondyloarthrites comprend :

• La spondylarthrite ankylosante,
• Le rhumatisme psoriasique,
• Les arthrites réactionnelles,
• Les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires,
• Et les spondyloarthrites indifférenciées.

Elles ont en commun un terrain génétique et une présentation clinique semblable et atteignent 0,35% de la population, surtout l’adulte jeune et un peu plus souvent l’homme (sexe ratio 1,5).

Une classification propose de distinguer :

• Les spondyloarthrites axiales séparant les formes avec sacro-iliite radiographique qu’on appelle alors spondylarthrite ankylosante (SA) ou sans sacro-iliite radiologique.
• Les spondyloarthrites périphériques articulaires avec des formes érosives ou non érosives
• Les spondyloarthrites périphériques enthésitiques
• On peut compléter cette définition par la description des signes associés (psoriasis, uvéite…)

Manifestations cliniques des spondylarthrite inflammatoires

Le syndrome pelvirachidien

Il traduit l’atteinte inflammatoire des enthèses (insertion des tendons sur les os) du rachis et du pelvis dont les sacro iliaques. Cliniquement on retrouve :

• Des lombalgies ou dorsalgies depuis plus de 3 mois d’horaire inflammatoire, c’est à dire réveillant la nuit, majorée au repos, avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes et amélioré à l’exercice physique.

Elles irradient à partir de la charnière thoracolombaire.

• Des pygalgies, conséquences de la sacro-iliite, elle correspond à des douleurs de la fesse à type de sciatalgie tronquée, parfois bilatérale ou à bascule, d’horaire inflammatoire. Aucun signe neurologique n’est associé, la douleur est isolée.

On retrouve à l’examen un enraidissement avec indice de Schöber anormal et inclinaisons latérales limitées qui évoluent vers une ankylose évaluée par la mesure L3-mur avec perte de la lordose lombaire. La fessalgie peut également être déclenchée par des manœuvres de cisaillement maintenues 20 secondes dont au moins trois positives sont en faveur de la sacro iliite.

Le syndrome articulaire périphérique

L’atteinte concerne :

• Le membre inférieur en premier lieu et préférentiellement le genou ou la cheville
• Les mains et surtout interphalangiennes distales au cours du rhumatisme psoriasique le distinguant ainsi d’une polyarthrite rhumatoïde
• La coxofémorale (coxite) qui doit être connue du fait de sa gravité.

Le syndrome enthésopathique périphérique

Il correspond à l’atteinte des insertions fibreuses sur l’os très spécifique des spondyloarthropathies.

Cliniquement on retrouve :

• La talalgie qui correspond à une douleur du pied le matin eu premier pas, souvent bilatérale ou à bascule. Elle peut être plantaire inférieure (calcanéus) ou postérieure (tendon achilléen).
• L’atteinte du membre inférieur est plus fréquente et peut théoriquement toucher toutes les enthèses : la tubérosité tibiale, le grand trochanter, l’ischion…
• La dactylite ou « doigt en saucisse » correspond à la présence simultanée d’une arthrite de l’ensemble des articulations du doigt avec enthésopathie et ténosynovite associées. L’atteinte peut être peu symptomatique et doit donc être recherchée à l’examen clinique. Elle est plus fréquemment observée au cours du rhumatisme psoriasique et en fait un critère de diagnostic en l’absence de psoriasis à l’examen (critères CASPAR)
• L’atteinte thoracique et plus particulièrement sternoclaviculaire et manubriosternale.

Les signes extra articulaires

Les atteintes extra articulaires sont de types variées mais communes aux différents types de spondyloarthrites, on peut observer :

• Des uvéites antérieures de sévérité variable, elles se traitent par collyre cortisonique et mydriatique, elles peuvent récidiver parfois de manière peu symptomatique et se compliquer de synéchies. Elles doivent impérativement être recherchées.
• Des entérocolopathies inflammatoires comme une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique, à l’origine d’une diarrhée souvent peu spécifique ou d’un amaigrissement, plus rarement de selles glairosanglantes.
• Un psoriasis plus fréquemment localisé au scalp, dans les plis ou unguéal et qui persiste à distance des poussées, on parle alors de zones bastions. Il est souvent présent avant les manifestations articulaires mais il peut être absent et évoqué sur la présence par exemple d’antécédents familiaux (critères CASPAR). Le syndrome SAPHO peut associer une pustulose palmoplantaire. On peut également observer, surtout dans le cadre des entérocolites inflammatoires, une maladie de Verneuil qui correspond à une hydroadénite suppurée du creux axillaire le plus souvent.
• Des valvulopathies qui peuvent se compliquer de troubles du rythme ou de la conduction

Les critères diagnostiques

Plusieurs classifications permettent de retenir le diagnostic de spondyloarthrites sur plusieurs critères avec une sensibilité et spécificité variant de 85 à 90%. On peut citer

Les crtières d’Amor selon lesquels un score supérieur à 6 points permet de retenir le diagnostic.

Il existe 12 critères différents :

• Douleur nocturne ou raideur matinale lombaire ou dorsale (1point)
• Douleur fessière uni ou bilatérale (1point) ou à bascule (2points)
• Oligoarthrite asymétrique (2points)
• Dactylite (2points)
• Talalgie ou entésopathie (2points)
• Uvéite antérieure (2points)
• Urétrite ou cervicite non gonococcique depuis moins d’un mois avant douleur articulaire (1point)
• Diarrhée moins d’un mois avant douleur articulaire (1point)
• Histoire de psoriasis, balanite ou entérocolite inflammatoire
• Signes radiologiques (sacro iliite stade 2 ou plus bilatérale ou 3 ou plus unilatérale)
• Terrain génétique (HLA B27 présent ou antécédent familiaux d’arthrite réactionnelle, de syndrome de Reiter, de psoriasis, ou d’entérocolopathies inflammatoires)
• Bonne réponse à un traitement de 48h d’AINS ou rechute précoce à leur arrêt

Les critères de l’ESSG nécessitent la présence d’un critère majeur et d’un mineur pour le diagnostic :

Les critères majeurs étant : soit une douleur rachidienne aux caractéristiques inflammatoires persistante depuis plus de 3 mois et apparue avant 45 ans; soit des synovites asymétriques ou prédominantes au membre inférieur.

Les critères mineurs étant : un psoriasis, une entérocolopathie, une urétrite ou cervicite ou diarrhée dans le mois précédent, une diarrhée aigue, une fessalgie à bascule, une entésopathie, une sacro iliite radiologique (même définition que les critères AMOR) ou un antécédent familial de spondyloarthrite ou uvéite ou entérocolopathie

Les critères de New York modifiés définissent la spondylarthrite axiale devant l’association du critère radiologique de sacro-iliite vu ci dessus et d’au moins un critère clinique parmi :

• Lombalgies avec raideur depuis 3 mois améliorées à l’effort ne cédant pas au repos
• Limitation des mouvements du rachis dans le plan frontal et sagittal
• Limitation de l’amplitude thoracique

Les critères ASAS, les plus récents, définissent la spondyloarthrite axiale chez un sujet de moins de 45 ans ayant des rachialgies depuis plus de 3 mois par l’association :

• D’une sacroiliite à l’IRM ou à la radio selon les critères de New York avec un autre signe associé
• De la présence de HLA B27 avec deux de ces signes.
• On compte parmi ces signes associés : la rachialgie inflammatoire, l’arthrite, la talalgie, l’uvéite, la dactylite, le psoriasis, l’entérocolite inflammatoire, l’efficacité des AINS, l’antécédent familial de spondyloarthropathie, le HLA B27 positif, l’élévation de la CRP.

Les différents types de spondylarthrites inflammatoires

La spondylarthrite ankylosante

Il s’agit d’un syndrome axial pelvi rachidien prédominant avec un risque d’évolution vers l’ankylose dans les formes sévères, avec ossification parfois douloureuse des enthèses.

Une atteinte périphérique associée est fréquente, de même qu’extra articulaire avec le plus souvent une uvéite antérieure (20%) d’évolution indépendante de l’atteinte axiale.

Elle implique la présence d’une sacro-iliite radiologique de stade minimal 2 bilatéral ou 3 unilatéral selon les critères de New York.

Elle évolue par poussée sur 10 ou 20 ans et peut être responsable de séquelles handicapantes et de complications.

Les arthrites réactionnelles

On décrit le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associant urétrite, conjonctivite et arthrite, d’autres formes sont incomplètes. Elles se déclarent quelques semaines après une infection génitale ou digestive. L’arthrite dans ce cas est aseptique.

Entérocolites inflammatoires

Au cours de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique on peut observer dans 10% des cas des arthrites périphériques évoluant de manière parallèle à l’atteinte intestinale, et plus rarement une forme axiale atypique (les critères de la spondylarthrite ankylosante étant rarement remplis) d’évolution indépendante.

Spondyloarthrites indifférenciées

Elle est le plus souvent responsable d’une atteinte périphérique et son évolution est fréquemment bénigne, bien qu’elle puisse évoluer vers une autre forme.

Le rôle du terrain génétique dans Spondylarthrite inflammatoire

On retrouve une agrégation familiale dans 20 à 30% avec présence d’antécédents de spondyloarthrite, uvéite, entérocolopathies, psoriasis familial.

Le HLA B27 est un allèle présent chez 6% de la population générale saine (sauf chez le sujet noir où il est très rare), en revanche il est très fortement associé au spondyloarthropathies puisqu’il est présent chez plus de 90% des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante, 70% des sujets atteints d’arthrite réactionnelle et un peu moins chez les sujets avec rhumatisme psoriasique ou entérocolopathies inflammatoires.

L’enthésopathie inflammatoire dans les Spondylarthrite inflammatoire

Cette atteinte est caractéristique des spondyloarthrites et la distingue d’autres rhumatismes inflammatoires. Elle est plus fréquente au membre inférieur, en particulier au niveau du calcanéus provoquant une talalgie. Toutes les enthèses peuvent cependant être touchées et donc de nombreuses articulations (synoviale, amphiarthrose, diarthrose). On observe à l’examen une douleur provoquée par la pression et l’étirement ou contraction du tendon.

Examens complémentaires dans les Spondylarthrite inflammatoire

La radiographie est l’examen de référence dans la plupart des classifications on recommande de réaliser des clichés du rachis cervical, si possible face bouche ouverte profil statique et dynamique, dorsal et lombaire de face et profil et un bassin de face, le cliché dit de Sèze correspond à une incidence dorsolombopelvifémoral postéro antérieure.

On note au cours des spondyloarthropathies :

• Des érosions de l’angle antérieur des vertèbres au niveau de la charnière thoraco lombaire, on parle de squarring ou signe de Romanus
• Des ossifications réactionnelles intervertébrales formant des syndesmophytes ascendant et descendant
• Une ankylose caractérisée à l’imagerie par une « colonne bambou » en rail de chemin de fer

Quatre stades définissent l’enthésopathie radiologique

• Stade 0 : pas de signe radiologiques malgré l’inflammation de l’enthèse
• Stade 1 : érosion irrégulière du cortex avec ostéopénie sous chondrale du site d’insertion des enthèses
• Stade 2 : érosion avec apposition périostée réactionnelle
• Stade 3 : présence d’enthésophyte (ossification de l’enthèse)

L’IRM peut apporter des arguments plus précoces en montrant un œdème en hypersignal STIR et hyposignal T1. De même que l’échographie doppler dans le cadre des enthésopathies périphériques. La scintigraphie osseuse malgré sa bonne sensibilité à une mauvaise spécificité.

Les autres examens utiles comprennent :

• La VS et CRP peuvent être augmentées dans un peu plus de la moitié des cas de manière typiquement modérée.
• La recherche du HLA B27 se justifie en 2e ou 3e intention dans l’exploration, elle prend sa place lorsque la suspicion diagnostique persiste malgré l’absence de critères suffisant pour définir la pathologie. Sa sensibilité n’est pas parfaite puisque 10% des spondylarthrites ankylosantes ne sont pas associées au HLA B27 et sa spécificité non plus car 6% de la population générale en est porteuse.
• Les explorations fonctionnelles respiratoires pour évaluer la répercussion de l’atteinte thoracique ou rechercher une éventuelle fibrose.
• L’ECG à la recherche de trouble du rythme ou de la conduction

Principes de traitement des spondylarthrites inflammatoires

La société française de rhumatologie a émis des recommandations en 2014 sur la prise en charge.

Traitements médicamenteux

Les AINS sont le traitement de référence. On favorise une forme à libération prolongée prise le soir et plutôt les propioniques ou indoliques plus efficaces en évitant le diclofénac pour son risque cardiovasculaire. Ils sont dans la majorité des cas efficaces et ce rapidement (sous 48h) ce qui en fait un critère en faveur de la maladie bien que 30% ne soient pas répondeurs.

La rechute est également rapide à l’arrêt. Certains AINS peuvent fonctionner, d’autres non, ce qui justifie d’en changer après une ou deux semaines en cas d’inefficacité, et ce jusqu’à 3 ou 5 AINS différents avant de parler d’échec.

D’autres antalgiques et myorelaxants peuvent être associés.

Traitements locaux

L’infiltration de corticoïdes peut être efficace sur les arthrites ou enthésopathie, de même que la synoviorthèse isotopique sur l’arthrite résistante. On peut également associer physiothérapie, ergothérapie et appareillage.

Traitements de fond

La mise en place d’un traitement de fond peut se discuter en cas d’échec des autres traitements :

• La sulfasalazine est surtout efficace sur les formes périphériques
• Le méthotrexate dont la prise est hebdomadaire à faible dose est efficace en particulier dans le rhumatisme psoriasique
• Le leflunomide est utilisé également dans les formes périphériques
• Les anti TNFa sont très efficaces, il s’instaure lors d’une hospitalisation et nécessite une prise en charge ALD30 et un bilan préthérapeutique spécifique. Ils n’ont cependant pas d’effet sur la prévention de l’ankylose et nécessite la poursuite de la kinésithérapie.

On peut citer l’étanercept indiqué dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante,

l’infliximab indiqué également dans les entérocolites inflammatoires, l’adalimumab, le certolizumab et le golilumab.

Les recommandations conseillent d’instaurer les anti TNFa dans des situations bien codifiées :

• Dans la forme axiale après échec d’au moins 3 AINS différents à doses optimales et d’un score BASDAI égal ou supérieur à 4 ou ASDAS égal ou supérieur à 2,1 en présence de signes objectifs d’inflammation (clinique, biologie ou imagerie). On nuance cette approche en cas de prise de dose maximale d’AINS ou de risque cardiovasculaire élevé rendant l’usage des AINS difficile.
• Dans la forme périphérique articulaire après échec des AINS mais aussi d’un traitement conventionnel des rhumatismes (sulfasalazine, leflunomide, ou méthotrexate) et devant la présence de signes inflammatoires mais aussi de la présence d’au moins 3 articulations gonflées ou douloureuses constatées 2 fois à un mois d’intervalle au moins. On nuance cette fois l’attitude en fonction de la présence d’une coxite ou d’une arthrite réfractaire aux infiltrations ou rapidement destructrice.
• Dans la forme périphérique enthésique après échec des AINS et des infiltrations et devant la présence de signes inflammatoires mais aussi d’une douleur cotée à 5 ou plus au score BASDAI.

Traitements non pharmacologiques

Il s’agit d’une ALD 30 dans les formes sévères ou invalidantes.

Le sevrage tabagique est un élément clé puisque le tabac est un facteur de mauvais pronostic en accélérant l’évolution vers l’ankylose, en réduisant la réponse aux anti TNFa, en majorant le risque respiratoire et cardiovasculaire. La surmortalité cardiovasculaire est observée au cours des Spa et nécessite une bonne prise en charge des facteurs de risque.

Une rééducation supervisée doit permettre de travailler l’autograndissement, les postures anticyphoses, la mobilisation des hanches en extension, et la rééducation de l’amplitude respiratoire avec travail de l’extension rachidienne. Son utilité s’explique du fait des complications possibles des Spa : cyphose lombaire, flessum des hanches par cyphose dorsale exagérée, fractures transdiscales et corporéales des vertèbres cervicales à risque de compression médullaire.

La chirurgie peut être indiquée : remplacement prothétique devant une arthrite destructrice, libération articulaire, ostéotomie rachidienne dans les cyphoses dorsales majeures.

Suivi du patient dans les Spondylarthrite inflammatoire

Le suivi doit être réalisé tous les 3 à 6 mois. Le score BASDAI est un index d’activité, il s’agit d’un auto questionnaire comprenant 6 questions portant sur la semaine précédente (douleur, fatigue, dérouillage matinal…). L’évaluation doit cependant être complète

• L’atteinte axiale nécessite une évaluation rigoureuse : présence et nombre de réveils nocturnes, EVA rachidienne, mesure de la taille, indice de Schöber, mesure de la lordose lombaire et cyphose dorsale, et de l’ampliation thoracique.

• L’atteinte périphérique doit être évaluée cliniquement par la recherche d’articulations douloureuses et gonflées. Il faut toujours rechercher une coxite compte tenu de son risque évolutif.
• L’atteinte enthésique nécessite la palpation des enthèses.
• L’atteinte extra articulaire doit être recherchée systématiquement.

Le suivi paraclinique comprend le dosage régulier de la VS et CRP chez les sujets avec syndrome inflammatoire, et la réalisation régulière de radio dans les formes évolutives par des clichés tous les 2 ou 3 ans du rachis et bassin pour évaluer le risque d’évolution vers l’ankylose d’autant plus en présence de syndesmophytes initiales.

L’évolution est très variable d’un patient à l’autre, on peut citer comme facteur de mauvais pronostic 6 elements :

• La coxite
• Le début précoce avant 16 ans
• La dactylite
• L’importance du syndrome inflammatoire
• La résistance aux AINS
• Le tabagisme
• La présence de syndesmophytes initiales

Les Spondylarthrite ankylosante peuvent être responsables d’un handicap fonctionnel par l’ankylose rachidienne, l’atteinte des hanches ou la limitation respiratoire. Un indice fonctionnel permet d’évaluer ce retentissement : l’indice BASFI

Des complications peuvent survenir comme l’amylose AA, la dysplasie bulleuse kystique des apex pulmonaires, la fibrose pulmonaire, l’insuffisance aortique, l’ostéoporose secondaire, ou la dilatation du cul de sac dural responsables de troubles neurologiques génitosphinctériens et des membres inférieurs mise en évidence par IRM lombaire et traitée par dérivation du LCR.

Le traitement est responsable d’effets secondaires à éduquer au patient et à surveiller. D’autre part, la procréation peut être affectée par la salazopyrine responsable d’une asthénospermie transitoire chez l’homme, et le méthotrexate contre indique t la procréation trois mois après son arrêt chez l’homme et un mois après chez la femme.

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Généralités sur les spondylarthrites inflammatoires

Le terme de spondyloarthrites comprend :

• La spondylarthrite ankylosante,
• Le rhumatisme psoriasique,
• Les arthrites réactionnelles,
• Les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires,
• Et les spondyloarthrites indifférenciées.

Elles ont en commun un terrain génétique et une présentation clinique semblable et atteignent 0,35% de la population, surtout l’adulte jeune et un peu plus souvent l’homme (sexe ratio 1,5).

Une classification propose de distinguer :

• Les spondyloarthrites axiales séparant les formes avec sacro-iliite radiographique qu’on appelle alors spondylarthrite ankylosante (SA) ou sans sacro-iliite radiologique.
• Les spondyloarthrites périphériques articulaires avec des formes érosives ou non érosives
• Les spondyloarthrites périphériques enthésitiques
• On peut compléter cette définition par la description des signes associés (psoriasis, uvéite…)

Manifestations cliniques des spondylarthrite inflammatoires

Le syndrome pelvirachidien

Il traduit l’atteinte inflammatoire des enthèses (insertion des tendons sur les os) du rachis et du pelvis dont les sacro iliaques. Cliniquement on retrouve :

• Des lombalgies ou dorsalgies depuis plus de 3 mois d’horaire inflammatoire, c’est à dire réveillant la nuit, majorée au repos, avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes et amélioré à l’exercice physique.

Elles irradient à partir de la charnière thoracolombaire.

• Des pygalgies, conséquences de la sacro-iliite, elle correspond à des douleurs de la fesse à type de sciatalgie tronquée, parfois bilatérale ou à bascule, d’horaire inflammatoire. Aucun signe neurologique n’est associé, la douleur est isolée.

On retrouve à l’examen un enraidissement avec indice de Schöber anormal et inclinaisons latérales limitées qui évoluent vers une ankylose évaluée par la mesure L3-mur avec perte de la lordose lombaire. La fessalgie peut également être déclenchée par des manœuvres de cisaillement maintenues 20 secondes dont au moins trois positives sont en faveur de la sacro iliite.

Le syndrome articulaire périphérique

L’atteinte concerne :

• Le membre inférieur en premier lieu et préférentiellement le genou ou la cheville
• Les mains et surtout interphalangiennes distales au cours du rhumatisme psoriasique le distinguant ainsi d’une polyarthrite rhumatoïde
• La coxofémorale (coxite) qui doit être connue du fait de sa gravité.

Le syndrome enthésopathique périphérique

Il correspond à l’atteinte des insertions fibreuses sur l’os très spécifique des spondyloarthropathies.

Cliniquement on retrouve :

• La talalgie qui correspond à une douleur du pied le matin eu premier pas, souvent bilatérale ou à bascule. Elle peut être plantaire inférieure (calcanéus) ou postérieure (tendon achilléen).
• L’atteinte du membre inférieur est plus fréquente et peut théoriquement toucher toutes les enthèses : la tubérosité tibiale, le grand trochanter, l’ischion…
• La dactylite ou « doigt en saucisse » correspond à la présence simultanée d’une arthrite de l’ensemble des articulations du doigt avec enthésopathie et ténosynovite associées. L’atteinte peut être peu symptomatique et doit donc être recherchée à l’examen clinique. Elle est plus fréquemment observée au cours du rhumatisme psoriasique et en fait un critère de diagnostic en l’absence de psoriasis à l’examen (critères CASPAR)
• L’atteinte thoracique et plus particulièrement sternoclaviculaire et manubriosternale.

Les signes extra articulaires

Les atteintes extra articulaires sont de types variées mais communes aux différents types de spondyloarthrites, on peut observer :

• Des uvéites antérieures de sévérité variable, elles se traitent par collyre cortisonique et mydriatique, elles peuvent récidiver parfois de manière peu symptomatique et se compliquer de synéchies. Elles doivent impérativement être recherchées.
• Des entérocolopathies inflammatoires comme une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique, à l’origine d’une diarrhée souvent peu spécifique ou d’un amaigrissement, plus rarement de selles glairosanglantes.
• Un psoriasis plus fréquemment localisé au scalp, dans les plis ou unguéal et qui persiste à distance des poussées, on parle alors de zones bastions. Il est souvent présent avant les manifestations articulaires mais il peut être absent et évoqué sur la présence par exemple d’antécédents familiaux (critères CASPAR). Le syndrome SAPHO peut associer une pustulose palmoplantaire. On peut également observer, surtout dans le cadre des entérocolites inflammatoires, une maladie de Verneuil qui correspond à une hydroadénite suppurée du creux axillaire le plus souvent.
• Des valvulopathies qui peuvent se compliquer de troubles du rythme ou de la conduction

Les critères diagnostiques

Plusieurs classifications permettent de retenir le diagnostic de spondyloarthrites sur plusieurs critères avec une sensibilité et spécificité variant de 85 à 90%. On peut citer

Les crtières d’Amor selon lesquels un score supérieur à 6 points permet de retenir le diagnostic.

Il existe 12 critères différents :

• Douleur nocturne ou raideur matinale lombaire ou dorsale (1point)
• Douleur fessière uni ou bilatérale (1point) ou à bascule (2points)
• Oligoarthrite asymétrique (2points)
• Dactylite (2points)
• Talalgie ou entésopathie (2points)
• Uvéite antérieure (2points)
• Urétrite ou cervicite non gonococcique depuis moins d’un mois avant douleur articulaire (1point)
• Diarrhée moins d’un mois avant douleur articulaire (1point)
• Histoire de psoriasis, balanite ou entérocolite inflammatoire
• Signes radiologiques (sacro iliite stade 2 ou plus bilatérale ou 3 ou plus unilatérale)
• Terrain génétique (HLA B27 présent ou antécédent familiaux d’arthrite réactionnelle, de syndrome de Reiter, de psoriasis, ou d’entérocolopathies inflammatoires)
• Bonne réponse à un traitement de 48h d’AINS ou rechute précoce à leur arrêt

Les critères de l’ESSG nécessitent la présence d’un critère majeur et d’un mineur pour le diagnostic :

Les critères majeurs étant : soit une douleur rachidienne aux caractéristiques inflammatoires persistante depuis plus de 3 mois et apparue avant 45 ans; soit des synovites asymétriques ou prédominantes au membre inférieur.

Les critères mineurs étant : un psoriasis, une entérocolopathie, une urétrite ou cervicite ou diarrhée dans le mois précédent, une diarrhée aigue, une fessalgie à bascule, une entésopathie, une sacro iliite radiologique (même définition que les critères AMOR) ou un antécédent familial de spondyloarthrite ou uvéite ou entérocolopathie

Les critères de New York modifiés définissent la spondylarthrite axiale devant l’association du critère radiologique de sacro-iliite vu ci dessus et d’au moins un critère clinique parmi :

• Lombalgies avec raideur depuis 3 mois améliorées à l’effort ne cédant pas au repos
• Limitation des mouvements du rachis dans le plan frontal et sagittal
• Limitation de l’amplitude thoracique

Les critères ASAS, les plus récents, définissent la spondyloarthrite axiale chez un sujet de moins de 45 ans ayant des rachialgies depuis plus de 3 mois par l’association :

• D’une sacroiliite à l’IRM ou à la radio selon les critères de New York avec un autre signe associé
• De la présence de HLA B27 avec deux de ces signes.
• On compte parmi ces signes associés : la rachialgie inflammatoire, l’arthrite, la talalgie, l’uvéite, la dactylite, le psoriasis, l’entérocolite inflammatoire, l’efficacité des AINS, l’antécédent familial de spondyloarthropathie, le HLA B27 positif, l’élévation de la CRP.

Les différents types de spondylarthrites inflammatoires

La spondylarthrite ankylosante

Il s’agit d’un syndrome axial pelvi rachidien prédominant avec un risque d’évolution vers l’ankylose dans les formes sévères, avec ossification parfois douloureuse des enthèses.

Une atteinte périphérique associée est fréquente, de même qu’extra articulaire avec le plus souvent une uvéite antérieure (20%) d’évolution indépendante de l’atteinte axiale.

Elle implique la présence d’une sacro-iliite radiologique de stade minimal 2 bilatéral ou 3 unilatéral selon les critères de New York.

Elle évolue par poussée sur 10 ou 20 ans et peut être responsable de séquelles handicapantes et de complications.

Les arthrites réactionnelles

On décrit le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter associant urétrite, conjonctivite et arthrite, d’autres formes sont incomplètes. Elles se déclarent quelques semaines après une infection génitale ou digestive. L’arthrite dans ce cas est aseptique.

Entérocolites inflammatoires

Au cours de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique on peut observer dans 10% des cas des arthrites périphériques évoluant de manière parallèle à l’atteinte intestinale, et plus rarement une forme axiale atypique (les critères de la spondylarthrite ankylosante étant rarement remplis) d’évolution indépendante.

Spondyloarthrites indifférenciées

Elle est le plus souvent responsable d’une atteinte périphérique et son évolution est fréquemment bénigne, bien qu’elle puisse évoluer vers une autre forme.

Le rôle du terrain génétique dans Spondylarthrite inflammatoire

On retrouve une agrégation familiale dans 20 à 30% avec présence d’antécédents de spondyloarthrite, uvéite, entérocolopathies, psoriasis familial.

Le HLA B27 est un allèle présent chez 6% de la population générale saine (sauf chez le sujet noir où il est très rare), en revanche il est très fortement associé au spondyloarthropathies puisqu’il est présent chez plus de 90% des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante, 70% des sujets atteints d’arthrite réactionnelle et un peu moins chez les sujets avec rhumatisme psoriasique ou entérocolopathies inflammatoires.

L’enthésopathie inflammatoire dans les Spondylarthrite inflammatoire

Cette atteinte est caractéristique des spondyloarthrites et la distingue d’autres rhumatismes inflammatoires. Elle est plus fréquente au membre inférieur, en particulier au niveau du calcanéus provoquant une talalgie. Toutes les enthèses peuvent cependant être touchées et donc de nombreuses articulations (synoviale, amphiarthrose, diarthrose). On observe à l’examen une douleur provoquée par la pression et l’étirement ou contraction du tendon.

Examens complémentaires dans les Spondylarthrite inflammatoire

La radiographie est l’examen de référence dans la plupart des classifications on recommande de réaliser des clichés du rachis cervical, si possible face bouche ouverte profil statique et dynamique, dorsal et lombaire de face et profil et un bassin de face, le cliché dit de Sèze correspond à une incidence dorsolombopelvifémoral postéro antérieure.

On note au cours des spondyloarthropathies :

• Des érosions de l’angle antérieur des vertèbres au niveau de la charnière thoraco lombaire, on parle de squarring ou signe de Romanus
• Des ossifications réactionnelles intervertébrales formant des syndesmophytes ascendant et descendant
• Une ankylose caractérisée à l’imagerie par une « colonne bambou » en rail de chemin de fer

Quatre stades définissent l’enthésopathie radiologique

• Stade 0 : pas de signe radiologiques malgré l’inflammation de l’enthèse
• Stade 1 : érosion irrégulière du cortex avec ostéopénie sous chondrale du site d’insertion des enthèses
• Stade 2 : érosion avec apposition périostée réactionnelle
• Stade 3 : présence d’enthésophyte (ossification de l’enthèse)

L’IRM peut apporter des arguments plus précoces en montrant un œdème en hypersignal STIR et hyposignal T1. De même que l’échographie doppler dans le cadre des enthésopathies périphériques. La scintigraphie osseuse malgré sa bonne sensibilité à une mauvaise spécificité.

Les autres examens utiles comprennent :

• La VS et CRP peuvent être augmentées dans un peu plus de la moitié des cas de manière typiquement modérée.
• La recherche du HLA B27 se justifie en 2e ou 3e intention dans l’exploration, elle prend sa place lorsque la suspicion diagnostique persiste malgré l’absence de critères suffisant pour définir la pathologie. Sa sensibilité n’est pas parfaite puisque 10% des spondylarthrites ankylosantes ne sont pas associées au HLA B27 et sa spécificité non plus car 6% de la population générale en est porteuse.
• Les explorations fonctionnelles respiratoires pour évaluer la répercussion de l’atteinte thoracique ou rechercher une éventuelle fibrose.
• L’ECG à la recherche de trouble du rythme ou de la conduction

Principes de traitement des spondylarthrites inflammatoires

La société française de rhumatologie a émis des recommandations en 2014 sur la prise en charge.

Traitements médicamenteux

Les AINS sont le traitement de référence. On favorise une forme à libération prolongée prise le soir et plutôt les propioniques ou indoliques plus efficaces en évitant le diclofénac pour son risque cardiovasculaire. Ils sont dans la majorité des cas efficaces et ce rapidement (sous 48h) ce qui en fait un critère en faveur de la maladie bien que 30% ne soient pas répondeurs.

La rechute est également rapide à l’arrêt. Certains AINS peuvent fonctionner, d’autres non, ce qui justifie d’en changer après une ou deux semaines en cas d’inefficacité, et ce jusqu’à 3 ou 5 AINS différents avant de parler d’échec.

D’autres antalgiques et myorelaxants peuvent être associés.

Traitements locaux

L’infiltration de corticoïdes peut être efficace sur les arthrites ou enthésopathie, de même que la synoviorthèse isotopique sur l’arthrite résistante. On peut également associer physiothérapie, ergothérapie et appareillage.

Traitements de fond

La mise en place d’un traitement de fond peut se discuter en cas d’échec des autres traitements :

• La sulfasalazine est surtout efficace sur les formes périphériques
• Le méthotrexate dont la prise est hebdomadaire à faible dose est efficace en particulier dans le rhumatisme psoriasique
• Le leflunomide est utilisé également dans les formes périphériques
• Les anti TNFa sont très efficaces, il s’instaure lors d’une hospitalisation et nécessite une prise en charge ALD30 et un bilan préthérapeutique spécifique. Ils n’ont cependant pas d’effet sur la prévention de l’ankylose et nécessite la poursuite de la kinésithérapie.

On peut citer l’étanercept indiqué dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante,

l’infliximab indiqué également dans les entérocolites inflammatoires, l’adalimumab, le certolizumab et le golilumab.

Les recommandations conseillent d’instaurer les anti TNFa dans des situations bien codifiées :

• Dans la forme axiale après échec d’au moins 3 AINS différents à doses optimales et d’un score BASDAI égal ou supérieur à 4 ou ASDAS égal ou supérieur à 2,1 en présence de signes objectifs d’inflammation (clinique, biologie ou imagerie). On nuance cette approche en cas de prise de dose maximale d’AINS ou de risque cardiovasculaire élevé rendant l’usage des AINS difficile.
• Dans la forme périphérique articulaire après échec des AINS mais aussi d’un traitement conventionnel des rhumatismes (sulfasalazine, leflunomide, ou méthotrexate) et devant la présence de signes inflammatoires mais aussi de la présence d’au moins 3 articulations gonflées ou douloureuses constatées 2 fois à un mois d’intervalle au moins. On nuance cette fois l’attitude en fonction de la présence d’une coxite ou d’une arthrite réfractaire aux infiltrations ou rapidement destructrice.
• Dans la forme périphérique enthésique après échec des AINS et des infiltrations et devant la présence de signes inflammatoires mais aussi d’une douleur cotée à 5 ou plus au score BASDAI.

Traitements non pharmacologiques

Il s’agit d’une ALD 30 dans les formes sévères ou invalidantes.

Le sevrage tabagique est un élément clé puisque le tabac est un facteur de mauvais pronostic en accélérant l’évolution vers l’ankylose, en réduisant la réponse aux anti TNFa, en majorant le risque respiratoire et cardiovasculaire. La surmortalité cardiovasculaire est observée au cours des Spa et nécessite une bonne prise en charge des facteurs de risque.

Une rééducation supervisée doit permettre de travailler l’autograndissement, les postures anticyphoses, la mobilisation des hanches en extension, et la rééducation de l’amplitude respiratoire avec travail de l’extension rachidienne. Son utilité s’explique du fait des complications possibles des Spa : cyphose lombaire, flessum des hanches par cyphose dorsale exagérée, fractures transdiscales et corporéales des vertèbres cervicales à risque de compression médullaire.

La chirurgie peut être indiquée : remplacement prothétique devant une arthrite destructrice, libération articulaire, ostéotomie rachidienne dans les cyphoses dorsales majeures.

Suivi du patient dans les Spondylarthrite inflammatoire

Le suivi doit être réalisé tous les 3 à 6 mois. Le score BASDAI est un index d’activité, il s’agit d’un auto questionnaire comprenant 6 questions portant sur la semaine précédente (douleur, fatigue, dérouillage matinal…). L’évaluation doit cependant être complète

• L’atteinte axiale nécessite une évaluation rigoureuse : présence et nombre de réveils nocturnes, EVA rachidienne, mesure de la taille, indice de Schöber, mesure de la lordose lombaire et cyphose dorsale, et de l’ampliation thoracique.

• L’atteinte périphérique doit être évaluée cliniquement par la recherche d’articulations douloureuses et gonflées. Il faut toujours rechercher une coxite compte tenu de son risque évolutif.
• L’atteinte enthésique nécessite la palpation des enthèses.
• L’atteinte extra articulaire doit être recherchée systématiquement.

Le suivi paraclinique comprend le dosage régulier de la VS et CRP chez les sujets avec syndrome inflammatoire, et la réalisation régulière de radio dans les formes évolutives par des clichés tous les 2 ou 3 ans du rachis et bassin pour évaluer le risque d’évolution vers l’ankylose d’autant plus en présence de syndesmophytes initiales.

L’évolution est très variable d’un patient à l’autre, on peut citer comme facteur de mauvais pronostic 6 elements :

• La coxite
• Le début précoce avant 16 ans
• La dactylite
• L’importance du syndrome inflammatoire
• La résistance aux AINS
• Le tabagisme
• La présence de syndesmophytes initiales

Les Spondylarthrite ankylosante peuvent être responsables d’un handicap fonctionnel par l’ankylose rachidienne, l’atteinte des hanches ou la limitation respiratoire. Un indice fonctionnel permet d’évaluer ce retentissement : l’indice BASFI

Des complications peuvent survenir comme l’amylose AA, la dysplasie bulleuse kystique des apex pulmonaires, la fibrose pulmonaire, l’insuffisance aortique, l’ostéoporose secondaire, ou la dilatation du cul de sac dural responsables de troubles neurologiques génitosphinctériens et des membres inférieurs mise en évidence par IRM lombaire et traitée par dérivation du LCR.

Le traitement est responsable d’effets secondaires à éduquer au patient et à surveiller. D’autre part, la procréation peut être affectée par la salazopyrine responsable d’une asthénospermie transitoire chez l’homme, et le méthotrexate contre indique t la procréation trois mois après son arrêt chez l’homme et un mois après chez la femme.