Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (3).

La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes en fin de vie.

Réponse à la demande d'euthanasie ou de suicide assisté

Soins palliatifs - sédation oralE

En médecine classique, la sédation vise à calmer la douleur et l’anxiété et/ou à améliorer le sommeil.

En médecine palliative, la sédation vise à diminuer la perception d’une situation insupportable.

On parle de phase terminale pour désigner la phase durant laquelle le décès est proche et inévitable.

La sédation est indiquée dans des situations à risque vital immédiat en phase palliative, lorsqu’il y a des symptômes réfractaires en phase palliative ou en phase terminale, ou encore dans les périodes d’arrêt de ventilation non invasive, ou à l’arrêt des moyens de suppléance vitale chez un patient cérébro-lésé.

Il est possible de mettre en place une sédation continue ou intermittente.

La molécule de référence de la sédation est le midazolam.

C’est une benzodiazépine à demi-vie courte, de 2 à 4 h. Elle a un effet sédatif dose-dépendant.

La sédation doit être mise en place par une équipe compétente, ayant connaissance du stade évolutif de la maladie.

Elle est indiquée dans les situations extrêmes, insupportables, dramatiques et réfractaires. L’information du patient et de ses proches sur les modalités et les risques ne doit pas être oubliée. Le consentement doit être obtenu.

La décision de mettre en place la sédation est prise collégialement.

En pratique, la titration initiale est d’un milligramme toutes les 2 à 3 minutes de manière à obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin.

Elle est suivie d’une dose d’entretien de 50% de la dose de titration par heure.

Pour rappel, l’échelle de Rudkin comporte 5 paliers.

• Le palier 1 correspond à un patient complètement éveillé et orienté.
• Le palier 2 correspond à un patient somnolent.
• Le palier 3 correspond à un patient ayant les yeux fermés mais répondant à l’appel.
• Le palier 4 est un patient ayant les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère.
• Au palier 5, le patient a les yeux fermés et ne répond pas à une stimulation tactile légère.

Notons qu’il est possible de mettre en place une prescription anticipée de sédation.

Pendant toute la durée de la sédation, on poursuit les soins de confort (comme le nursing, ou les soins de bouche), on réévalue régulièrement l’indication et on poursuit et on renforce l’accompagnement des proches.

Euthanasie

L’euthanasie désigne l’action délibérée de donner la mort à un patient, à sa demande réitérée. C’est un acte illégal en France.

En phase palliative, un état de détresse psychologique peut apparaître chez le patient, parfois en amont de la phase terminale.

Elle peut avoir un caractère réfractaire, évalué par un psychologue clinicien dans le cadre d’une évaluation pluridisciplinaire.

Comment réagir face à une demande d’euthanasie ?

Il convient d’écouter la demande et d’aider le patient à formuler ou à préciser sa demande.

On confirme au patient qu’il a été entendu et on évalue les facteurs favorisants de la demande d’euthanasie.

La demande doit être analysée en équipe pluridisciplinaire, qui élaborera en réponse un projet de soins.

Celui-ci a plusieurs objectifs :

• D’abord soulager la douleur et les symptômes d’inconfort.
• Ensuite rechercher un syndrome anxio-dépressif, sur avis d’un psychiatre.
• Mettre en place des prescriptions anticipées.
• Expliquer le principe de la sédation en cas de symptôme réfractaire.
• Autre objectif : discuter l’arrêt des examens et traitements et discuter la possibilité d’un rapprochement familial.

Le projet de soins doit être réévalué régulièrement.

En alternative, une sédation de répit peut être proposée au patient en état de détresse psychologique mais suffisamment valide physiologiquement pour ne pas être en phase terminale.

Le traitement sera instauré pour une durée préalablement déterminée.

Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (3).

La sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes en fin de vie.

Réponse à la demande d'euthanasie ou de suicide assisté

Soins palliatifs - sédation oralE

En médecine classique, la sédation vise à calmer la douleur et l’anxiété et/ou à améliorer le sommeil.

En médecine palliative, la sédation vise à diminuer la perception d’une situation insupportable.

On parle de phase terminale pour désigner la phase durant laquelle le décès est proche et inévitable.

La sédation est indiquée dans des situations à risque vital immédiat en phase palliative, lorsqu’il y a des symptômes réfractaires en phase palliative ou en phase terminale, ou encore dans les périodes d’arrêt de ventilation non invasive, ou à l’arrêt des moyens de suppléance vitale chez un patient cérébro-lésé.

Il est possible de mettre en place une sédation continue ou intermittente.

La molécule de référence de la sédation est le midazolam.

C’est une benzodiazépine à demi-vie courte, de 2 à 4 h. Elle a un effet sédatif dose-dépendant.

La sédation doit être mise en place par une équipe compétente, ayant connaissance du stade évolutif de la maladie.

Elle est indiquée dans les situations extrêmes, insupportables, dramatiques et réfractaires. L’information du patient et de ses proches sur les modalités et les risques ne doit pas être oubliée. Le consentement doit être obtenu.

La décision de mettre en place la sédation est prise collégialement.

En pratique, la titration initiale est d’un milligramme toutes les 2 à 3 minutes de manière à obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin.

Elle est suivie d’une dose d’entretien de 50% de la dose de titration par heure.

Pour rappel, l’échelle de Rudkin comporte 5 paliers.

• Le palier 1 correspond à un patient complètement éveillé et orienté.
• Le palier 2 correspond à un patient somnolent.
• Le palier 3 correspond à un patient ayant les yeux fermés mais répondant à l’appel.
• Le palier 4 est un patient ayant les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère.
• Au palier 5, le patient a les yeux fermés et ne répond pas à une stimulation tactile légère.

Notons qu’il est possible de mettre en place une prescription anticipée de sédation.

Pendant toute la durée de la sédation, on poursuit les soins de confort (comme le nursing, ou les soins de bouche), on réévalue régulièrement l’indication et on poursuit et on renforce l’accompagnement des proches.

Euthanasie

L’euthanasie désigne l’action délibérée de donner la mort à un patient, à sa demande réitérée. C’est un acte illégal en France.

En phase palliative, un état de détresse psychologique peut apparaître chez le patient, parfois en amont de la phase terminale.

Elle peut avoir un caractère réfractaire, évalué par un psychologue clinicien dans le cadre d’une évaluation pluridisciplinaire.

Comment réagir face à une demande d’euthanasie ?

Il convient d’écouter la demande et d’aider le patient à formuler ou à préciser sa demande.

On confirme au patient qu’il a été entendu et on évalue les facteurs favorisants de la demande d’euthanasie.

La demande doit être analysée en équipe pluridisciplinaire, qui élaborera en réponse un projet de soins.

Celui-ci a plusieurs objectifs :

• D’abord soulager la douleur et les symptômes d’inconfort.
• Ensuite rechercher un syndrome anxio-dépressif, sur avis d’un psychiatre.
• Mettre en place des prescriptions anticipées.
• Expliquer le principe de la sédation en cas de symptôme réfractaire.
• Autre objectif : discuter l’arrêt des examens et traitements et discuter la possibilité d’un rapprochement familial.

Le projet de soins doit être réévalué régulièrement.

En alternative, une sédation de répit peut être proposée au patient en état de détresse psychologique mais suffisamment valide physiologiquement pour ne pas être en phase terminale.

Le traitement sera instauré pour une durée préalablement déterminée.