• IDENTIFIER les principaux troubles de la sexualité
• DÉPISTER une affection organique en présence d’un trouble sexuel
• SAVOIR ABORDER la question de la sexualité au cours d’une consultation

Généralités

L’acte sexuel normal : 5 phases

• Désir : développement d’un imaginaire sexuel, de l’envie
• Excitation : lubrification vaginale + tumescence 1/3 inférieur du vagin / ÉRECTION
• Plateau : EXCITATION STABLE si maintien d’une stimulation
• Orgasme : sensation de plaisir intense, éjaculation / unique ou multiple chez la femme
• Résolution : extinction des signes d’excitation / période réfractaire chez l’homme (dont la durée augmente avec l’âge)

• Androgéno-dépendant / phase de préparation à l’acte sexuel

• Nécessite d’intégrité sympathique T12-L2 / parasympathique S1-S3 (spinal sacré) / vascularisation

• Accompagné de signes généraux : tension musculaire, polypnée, tachycardie, HTA

Principaux éléments de la sexualité

• Effecteurs périphériques : organes génitaux externes, zones érogènes primaires et secondaires, leur vascularisation et leur innervation
• SNC : DOPAMINE ++ (plaisir, désir) / SÉROTONINE (anti-libido, retarde l’orgasme) / ENDORPHINES (phase réfractaire)
• Sexualité normale : selon VÉCU INDIVIDUEL, relation avec partenaire, capacité à trouver équilibre & satisfaction dans ses pratiques / normes varient selon cultures et époques

• 15-70% des femmes rapportent difficultés sexuelles temporaires ou permanentes
• Elément de qualité de vie difficile à apprécier / nécessite vie de couple épanouie

En psychiatrie, on définit 3 types de troubles sexuels (DSM-V)

• DYSFONCTIONS SEXUELLES : perturbation du déroulement normal de l’acte sexuel
• PARAPHILIES
• TROUBLES DE L’IDENTITÉ SEXUELLE

Diagnostic d’un trouble sexuel

Interrogatoire

• Conditions : avec le patient SEUL puis avec son PARTENAIRE
• Modalités: histoire gynécologique chez la femme / comprendre la nature & l’historique du problème sexuel :
• Prise : MÉDICAMENTEUSE (antihypertenseur, chimiothérapie, oestro-progestatifs, anti-histaminiques, diurétiques, traitement hormonal substitutif...)/ toxiques
• Antécédents : RADIOTHÉRAPIE pelvienne ou lombo-aortique / infections génitales / endométriose / lichen scléro-atrophique vulvaire ou érosif vaginal / sténose post-chirurgicale / troubles psychiatriques
• Approche «MPSC» de la sexualité féminine :
• COMMUNICATION avec le patient : TABOU des troubles de la sexualité / interroger le malade sur sa sexualité car RAREMENT LE MOTIF DE LA CONSULTATION / demander les antécédents sexuels car influence sur le traitement et le suivi global du patient

• Motif de consultation / éléments importants du développement psychosexuel du patient ± existence d’expériences sexuelles traumatiques, abus dans l’enfance / relations avec partenaire sexuel, famille, parents / environnement, contexte culturel & attitudes envers la sexualité / recherche de conduites addictives, d’un facteur de stress / perception du genre / construction de sa sexualité, de son couple, habitudes & pratiques sexuelles / étude de sa réponse sexuelle et ses différentes phases

• Médical : anatomie (malformation, anomalie) / maladie (retentissements, fatigue) / chirurgie (fatigue, castration) / hormones (androgènes: libido / estrogènes: lubrification)
• Psycho : passé (éducation, religion, apprentissage, expériences, traumatismes, abus sexuel..) / présent (identité sexuelle, comportement, dépression, anxiété, culpabilité…)
• Social : difficultés professionnelles, relationnelles, familiales, insécurité
• Couple : peurs, habitudes, intimité, insuffisance de stimulation, dysfonction du partenaire, conjugopathie, solitude

Examen clinique

• Signes généraux : SYNDROME D’APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL / OBÉSITÉ / maladies générales (cardiovasculaires, diabète, cancer..)
• Signes endocrinologiques : HYPOGONADISME / hyperprolactinémie / dysthyroïdie / surrénales
• Signes urologiques : MALFORMATION / coudure / hypotrophie testiculaire / phimosis / baisse de la pilosité...
• Signes gynéco : IRRITATION / mycose / MALFORMATIONS / douleurs / endométriose...
• Signes psychiatriques : troubles ANXIEUX / DÉPRESSIFS/ liés à usage de substance...

Troubles des conduites sexuelles

Dysfonctions sexuelles

Définition

• Dysfonction sexuelle= PERTURBATION DU DÉROULEMENT NORMAL DE L’ACTE SEXUEL
• !! Troubles très fréquents (3 à 35% selon type et sexe) : toujours les évoquer devant une PLAINTE GÉNÉRALE

Dogmes

• Devant toute dysfonction sexuelle : rechercher une cause ORGANIQUE ++
• Une dysfonction sexuelle est toujours MULTIFACTORIELLE : organique et psychogène

• Psychogène : 30% de comorbidités psychiatriques retrouvées (épisode dépressif, ...) / facteurs psychologiques individuels ++ (éducation sexuelle, expérience, partenaire, viol, troubles de personnalité..)
• Organique : diabète, obésité, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, cardiovasculaires, maladies neurologiques, endocriniennes, cancer, hémochromatose, cause urologique ou génitale, VIH...
• Iatrogène : médicamenteuse ou post-chirurgie/radiothérapie

Dysfonction sexuelle masculine

Troubles de l’excitation = dysfonction érectile

• 30% DES HOMMES après 50 ans / 50% de causes organiques
• Si persistance des érections matinales
• Si diffère selon le partenaire: origine psychogène probable ++
• Causes vasculaires
• Causes neurologiques
• Causes iatrogènes/toxiques
• Causes endocrinologiques
• Causes psychogènes

• Artérielles: rechercher facteurs de risque cardiovasculaires/ athérosclérose/ artériopathie oblitérante des membres inférieurs/ insuffisance cardiaque
• Veineuses: incompétence veino-caverneuse/ maladie de Lapeyronie (déviation)

• Centrales : Parkinson / AVC / sclérose en plaques / compression médullaire
• Périphériques : neuropathie périphérique (diabète et alcool +++)

• Médicamenteuses : antihypertenseur (thiazidiques, bêtabloquant) / psychotropes / statines
• Chirurgie pelvienne / radiothérapie : pour pathologie prostatique +++
• Toxiques : alcoolisme (neuropathie) / codéine / cannabis / héroïne...

• Diabète (par neuropathie périphérique) / dysthyroïdie / hypercorticisme
• Hypogonadisme ++ / hyperprolactinémie / insuffisance surrénale lente

• Dysfonction érectile multifactorielle +++: toujours une part psychogène
• Tout trouble psychologique: stress/ anxiété (de performance ++)/ dépression...

Troubles de l’orgasme (trouble de l’éjaculation)

• Parfois comorbides à des troubles de l’érection
• Ejaculation précoce : dysfonction sexuelle LA PLUS FRÉQUENTE (1 homme sur 3) / banale lors des PREMIERS RAPPORTS
• Ejaculation retardée : évoquer causes psychogènes, neurologiques (sclérose en plaques), médicamenteux (ISRS, clomipramine)
• Anéjaculation : si orgasme présent = RÉTROGRADE / sinon : cause psychogène ++
• Ejaculation rétrograde : dans VESSIE / spermaturie à la miction suivant l’orgasme
• Anorgasmie isolée avec éjaculation conservée : chez le blessé médullaire
• Ejaculation douloureuse : sur PROSTATITE aiguë-chronique/ syndrome douloureux pelvien chronique
• Hémospermie : éliminer cancer de prostate si sujet âgé/ POST-BIOPSIES de prostate
• Hypospermie : PHYSIOLOGIQUE (âge) / MUCOVISCIDOSE

• Définition : délai pour éjaculer après la pénétration vaginale < 1 minute / ou baisse cliniquement significative du délai pour éjaculer (< 3 minutes = forme secondaire)
• Prévalence non affectée par l’âge (différent de la dysfonction érectile)/ étiologie: sur trouble comportemental ++
• Rechercher une dysfonction érectile (causant une éjaculation précoce IIre)
• Rechutes fréquentes à l’arrêt de sexothérapie/ nécessite participation du partenaire
• Prise en charge : psycho-sexologique (squeeze, «stop and go») / ISRS en prise quotidienne ou tricycliques (hors AMM) / AMM : dapoxétine (ISRS) / anesthésiques locaux (hors AMM) à administrer 30-60 min avant rapport

• Evoquer : psychogène, neurologique, diabète, iatrogène (neuroleptique, alpha-bloquant : tamsulosine..)

• Evoquer psychogène/ neurologique/ iatrogène ++ : post-chirurgie prostatique

Troubles du désir : baisse ou absence de fantasme ou de désir

• Etiologies de baisse de libido: DÉPRESSION / iatrogénie médicamenteuse (ISRS, neuroleptiques, agoniste LH-RH…) / DÉFICIT androgénique (DALA) / maladie somatique (diabète, sclérose en plaques..) / facteurs PSYCHOSOCIAUX (stress professionnel...)
• Etiologies d’excès de libido: exagération des besoins sexuels (satyriasis) / maladie ORGANIQUE (syndrome frontal, maladie de Parkinson avec traitement dopaminergique..) › risque de délinquance sexuelle / parfois indication à une PRIVATION ANDROGÉNIQUE pharmacologique

Dysfonction sexuelle féminine

Troubles du désir : anaphrodisie: examen physique normal/ si primaire: psychogène ++

• Primaires : femme qui n’a JAMAIS ÉPROUVÉ DE DÉSIR/ rechercher facteurs de risque de difficultés sexuelles (histoire familiale, éducation sexuelle, épisodes traumatiques..) / prise en charge par thérapie COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
• Secondaires : le désir existait et a DISPARU ensuite / moins bien accepté
• Etiologies :
• Prise en charge : information, RÉASSURANCE, sexologie / TRAITEMENT DE LA MÉNOPAUSE si avérée
• Excès de désir : personnalité pathologique type histrionique ou narcissique / état maniaque, psychose / cause organique (neurologique : tumeur frontale, temporale, épilepsie partielle, syndrome démentiel…), toxique (alcool..), iatrogène (traitement dopaminergique, antidépresseur, corticoïdes)

• Organiques : pilule (perturbation de l’équilibre hormonal et neuroendocrine / facteurs psychologiques : désir inconscient de grossesse…) / endocriniennes (insuffisance œstrogénique de la ménopause) / iatrogène (tamoxifène, antidépresseur, neuroleptiques)
• Causes environnementales-psychologiques :

• Choc émotionnel de défloration / omission des préliminaires
• Impuissance, éjaculation précoce du mari / discours du mari choquant
• Nudité mal acceptée / manque de synchronisation / conditions sociales (cohabitation de belle famille, exiguïté du lieu de vie, intrusion des enfants)
• Adultère / dépression / stérilité (sentiment d’inutilité des rapports), antécédents d’hystérectomie

Troubles de l’excitation : défaut de lubrification vaginale et d’intumescence / fréquent en post-ménopause surtout si pas de traitement substitutif / souffrance personnelle ++

• ETIOLOGIES : multiples et ± intriquées

• Vasculaires (athérosclérose, radiothérapie..) / neurologiques
• Endocriniennes : œstrogènes = principaux acteurs hormonaux d’excitation / causes hypogonadotropes (hyperprolactinémie..) ou hypergonadotropes (insuffisance ovarienne prématurée..)
• Musculo-ligamentaires / infectieuses
• Pathologie chronique / iatrogène / psychologique…

Troubles de l’orgasme : anorgasmie malgré excitation/ forme Ire = psychogène ++

• Concerne jusqu’à 25% des femmes
• Souffrance exprimée par la femme ou le couple : pas d’atteinte de l’orgasme
• Orgasme: peut être vulvo-clitoridien ou vaginal (+ cerveau = organe sexuel essentiel)
• Plaisir orgasmique : processus d’évolution, D’HUMANISATION de la sexualité (différent d’une simple dimension reproductrice)
• ORGASME RETARDÉ : stimulation et excitation jugées excessives/ rechercher traitement par antidépresseur sérotoninergique, neuroleptiques
• ETIOLOGIES : psycho-émotionnelles (abus sexuel..) / organiques (cancer, chirurgie, douleur chronique qui peut augmenter le seuil de déclenchement de l’orgasme) / causes liées au partenaire
• PRISE EN CHARGE : essentiellement PSYCHOSEXUELLE/ thérapie de prévention parfois utile si hystérectomie pour pathologie bénigne (parfois conservation du col s’il existe un orgasme profond «de percussion»)

Troubles avec douleur

• DYSPAREUNIE : DOULEURS DÉCLENCHÉES par rapports sexuels (3%) / organique ++
• PRISE EN CHARGE : cœlioscopie pour diagnostic étiologique (endométriose++) / traitement étiologique ± traitement par thérapie cognitivo-comportementale
• Cas particulier : APAREUNIE
• VAGINISME : contraction réflexe incoercible des muscles paravaginaux / psychogène ++
• VULVODYNIES : sensation d’inconfort - brûlures en l’absence de toute lésion › troubles du désir, excitation

• 3 types :

• Superficielles ou d’intromission : - Etroitesse pathologique (bride hyménéale, hypoplasie vaginale, atrophie vaginale ± lichen scléro-atrophique, myorraphie trop serrée des releveurs après cure de prolapsus)- Herpès, eczéma vulvaire, fissure anale, mycose, bartholinite- Lésions cicatricielles scléreuses du périnée aprèss épisiotomie ou déchirure obstétricale / condylomes...
• De présence : vaginite inflammatoire / mycose ± prurit vulvaire / atrophie muqueuse (ménopause, post-castration)/ sécheresse pathologique des muqueuses / raccourcissement vaginal postopératoire
• Profondes (toujours organiques) : inflammation pelvienne (cervicite, annexite, cellulite pelvienne), endométriose++ (nodules bleutés au spéculum), parfois rétroversion utérine › cœlioscopie ++

• Complications : vaginisme, anaphrodisie, anorgasmie, conjugopathie

• Bon pronostic si prise en charge précoce

• Absence congénitale de vagin (2%) ou syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (90% : trompes et ovaires normaux mais utérus atrophique) / Pseudohermaphrodisme masculin (absence de vagin, utérus et gonades ectopiques) : insensibilité complète aux androgènes, génotype XY, développement pubertaire normal (8%)
• Dans tous les cas : petit récessus inférieur vestibulaire dérivant de la paroi postérieure du sinus urogénital (ne dérive pas canaux de Müller) / susceptible de se distendre avec rapports naturels persévérants (à encourager)
• Si résultat insuffisant : clivage inter-vésico-rectal pour créer néovagin (qu’on recouvre ensuite de muqueuse) / si insensibilité aux androgènes : castration + œstrogènes substitutifs à vie (risque de dégénérescence maligne des gonades)

• Primaire = causes psychologiques : rigorisme religieux (conformisme social, culpabilisation), traumatisme affectif (viol, inceste), rejet du partenaire (refus de relation d’infériorité avec un homme méprisé), homosexualité latente... / examen gynécologique impossible, mais rapports érotiques présents avec présence de désir-plaisir / souvent très bonne relation de couple, consultation tardive, prise en charge sexologique nécessaire
• Causes secondaires
• Prise en charge

• Lié à un traumatisme vaginal (gynécologique : vaginite mycosique, à Trichomonas, atrophique), obstétrical (déchirure, épisiotomie mal réparée), iatrogène (cobalthérapie)
• Cause psychologique associée à organique, peur de l’accouchement, brides hyménales, syndrome de Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif
• Trauma psychologiques : décès, adultère..

• Traitement d’une lésion organique si possible
• Traitement psychosomatique: explication de l’anatomie, prise de conscience de son appareil génital, surmonter l’angoisse puis introduction de bougies de Hégar progressive avec exercices de contraction-relâchement, exercice avec l’index dans la cavité vaginale, puis auto-exercices à domicile / puis rapports de nouveau possibles quand la femme a accompli ce travail personnel
• De bon pronostic si acceptation de la prise en charge psychothérapeutique

Déviances sexuelles (= troubles paraphiliques / de la préférence sexuelle)

Généralités

• CONDUITES SEXUELLES DÉVIANTES/ répétitives et impératives
• D’évolution d’au moins 6 MOIS
• Entrainant SOUFFRANCE + altération du fonctionnement socioprofessionnel / affectif
• Début à L’ADOLESCENCE / chez l’homme à 90% / souvent associées à troubles de personnalité et à HYPERSEXUALITÉ / permanente ou épisodique (stress, toxiques..)
• Etiologies inconnues, multifactorielles / antécédents d’abus sexuels (1/3 des patients)
• Comorbidités psychiatriques rares (5%)/ évolution chronique/ associées entre elles
• 1/4 des crimes sexuels commis par des sujets paraphiles (dont 2/3 sur mineurs)
• Parfois pas de complications judiciaires et restent d’ordre privé

Exemples de paraphilies

• PÉDOPHILIE : activité sexuelle d’1 personne >16ANS avec un enfant prépubère (<13ANS)
• EXHIBITIONNISME : exposition de ses organes génitaux à des personnes non consentantes
• VOYEURISME : observation à leur insu de personnes nues ou pendant rapport sexuel
• MASOCHISME : excitation obtenue par une souffrance ou humiliation infligée par autrui
• SADISME : excitation obtenue par une souffrance ou humiliation infligé à autrui
• FÉTICHISME : excitation sexuelle déviée vers un objet non animé
• TRANSVESTISME : excitation provoquée par le port de vêtement de l’autre sexe
• FROTTEURISME : excitation par le frottement avec une personne non consentante (métro...)

Prise en charge : principes

Les paraphilies sont une DÉROGATION au secret médical

• La plupart des sujets accèdent aux soins dans le cadre d’une INJONCTION de soins / suivi socio-judiciaire avec mesures médicales pour prévention des récidives, sous contrôle du juge d’application des peines
• Comme pour les dysfonctions sexuelles: toujours ÉLIMINER UNE CAUSE ORGANIQUE
• EXPERTISE PSYCHIATRIQUE et INJONCTION DE SOINS (si refus = peines pénales)

• Nomination d’un médecin coordonnateur chargé de l’articulation santé - justice par le juge d’application des peines
• Toujours rechercher déviance sexuelle devant un crime / délit sexuel pour traiter & évaluer risque de récidive (pédophilie homosexuelle le + à risque)

!! Pas de traitement sans consentement du patient mais si refus = emprisonnement

• PSYCHOTHÉRAPIE +++

• Cognitivo-comportementale le plus souvent (TCC) : techniques d’évitement par anticipation (reconditionnement orgastique, masturbation à satiété) / technique de l’aversion (vomitifs, électrochocs, imagerie aversive, honte...)
• Sexo-analyse = analytique : compréhension du désordre sexuel › modification de l’imaginaire érotique = expérience correctrice

Traitement médicamenteux : thymorégulateurs, psychotropes… selon symptômes

« Castration chimique » (agonistes LH/RH) : seulement si consentement du patient

Trouble de l’identité sexuelle (TRANSSEXUALISME)

Trouble de l’identité de genre plutôt que trouble de sexualité

Généralités

• IDENTIFICATION INTENSE & PERSISTANTE À L’AUTRE SEXE
• Expression d’un désir d’appartenir à l’autre sexe, désir de vivre & d’être traité comme l’autre sexe, adoption des conduites de l’autre sexe
• Rare : 1/30 000 (homme) à 1/100 000 (femmes) pour ceux qui vont à la demande de changement de sexe chirurgical

Diagnostic

• Apparition du trouble DÈS L’ENFANCE (jeux du sexe opposé, vêtements…)
• Sensation d’inconfort, désir d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles/ d’acquérir l’apparence corporelle du sexe opposé / sentiment de ne pas être né avec le bon sexe
• SOUFFRANCE morale et retentissement social, professionnel et affectif
• ABSENCE D’AFFECTION ORGANIQUE (ex : hermaphrodisme par bloc 21-hydroxylase)
• Parfois transsexualisme secondaire : âge d’expression tardive (déjà vie conjugale..)
• !! Chez l’enfant : pas toujours de continuité entre enfance et adulte dans ce domaine

Complications

• Sentiment d’être rejeté de la société / DÉPRESSION / automutilations / suicide

Prise en charge

• MULTIDISCIPLINAIRE : psychiatrique / endocrinologue / évaluation sur ≥ 2ans
• BILAN PSYCHIATRIQUE : long, répété / définit un diagnostic précis / recherche de contre-indications (psychopathie..)
• BILAN ENDOCRINOLOGIQUE : recherche INTÉGRITÉ du système endocrinien / évalue caractères sexuels secondaires & organes génitaux externes / recherche de contre-indications au traitement hormonal (adénome hypophysaire, AVC...)
• PRISE EN CHARGE MÉDICO-SOCIALE : prise en charge à 100% / « REAL LIFE TEST » : pendant 1 AN, le sujet se présente comme un sujet de l’autre sexe avant un traitement définitif
• BILAN PSYCHOLOGIQUE : test de niveau, de personnalité, comparaison indice d’anxiété & échelles de masculinité-féminité à des profils types masculins ou féminins
• PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE : éliminer une contre-indication/ évaluer motivation/ INFORMATION patient
• CHANGEMENT D’ÉTAT CIVIL possible ensuite

• Traitement hormonal : chez l’homme anti-androgènes puis œstrogènes (irréversible) / chez la femme progestatifs puis testostérone (irréversible)

• Rédaction d’un certificat médical : «le sujet se présente sous apparence féminine / masculine pour des raisons exclusivement médicales»

• Chez l’homme : castration bilatérale, création d’un néo-vagin (peau pénienne retournée), grandes lèvres à partir du scrotum, néo-clitoris grâce au lambeau neuro-vasculaire du gland, urétrostomie périnéale
• Chez la femme : mammectomie, hystéro-ovariectomie non conservatrice ± phalloplastie (non nécessaire pour changement d’état civil)

Transgenre : identification temporaire ou permanente à un autre genre

• Correspond aussi aux sujets ne souhaitant pas se faire opérer ou être aidées par traitement
• Concerne ≈ 2,8% des hommes, 0,4% des femmes / parfois simple modification des vêtements (travestisme)

Hypersexualité (addiction au sexe)

Définition

• Exagération des besoins sexuels : fréquence excessive, croissante et non contrôlée du comportement sexuel, avec conséquences négatives pour le sujet atteint
• Chez l’homme = SATYRIASIS / chez la femme = NYMPHOMANIE

Diagnostics différentiels : à rechercher +++

• Pathologie PSYCHIATRIQUE : épisode MANIAQUE / conduite addictive / personnalité histrionique ou narcissique
• Pathologie ORGANIQUE : syndrome frontal / épilepsie partielle / tumeur frontale, temporale / iatrogène (L-Dopa, virage sous antidépresseurs..) / syndrome de Kleine-Levin ou Klüver Bucy / démence / maladie de Wilson / retard mental / maladie de Huntington / stimulation cérébrale profonde
• TOXIQUES : cocaïne, alcool, anabolisants, testostérone...

Annexe : classifications DSM-V de troubles de la sexualité

Critères de la diminution du désir sexuel chez l’homme

• A. Déficience ou absence persistante ou répétée de pensées sexuelles/érotiques ou de fantaisies imaginatives et du désir d’activité sexuelle (selon âge et contexte socio-économique)
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à relation ou facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou autre affection médicale

Critères du trouble de l’intérêt pour l’activité ou excitation sexuelle chez la femme

• A. Déficience ou baisse significative de l’intérêt pour l’activité sexuelle ou de l’excitation sexuelle qui se manifeste par au moins 3 des symptômes suivants :
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à la relation ou de facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale

• Absence ou baisse de l’intérêt pour activité sexuelle
• Absence ou baisse des pensées érotiques ou sexuelles ou fantaisies imaginatives
• Peu ou pas d’initiation de l’activité sexuelle et typiquement absence de réceptivité aux tentatives du partenaire pour initier l’activité sexuelle
• Absence ou baisse de l’excitation ou du plaisir dans presque toutes les situations de rencontres sexuelles
• Absence ou baisse de l’intérêt sexuel ou excitation en réponse aux signaux sexuels / érotiques internes ou externes
• Absence ou baisse des sensations génitales ou non génitales pendant l’activité sexuelle dans presque toutes les situations de rencontres sexuelles

Critères de l’éjaculation retardée

• A. 1 ou 2 symptômes suivants dans presque toutes les occasions d’activités sexuelles : retard marquée à l’éjaculation / absence ou baisse marquée de la fréquence de l’éjaculation
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à relation ou de facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale

Critères de l’éjaculation prématurée

• A. Trouble de l’éjaculation persistant ou répété survenant pendant le rapport sexuel avec un partenaire, approximativement dans la minute suivant la pénétration vaginale et avant que la personne ne souhaite éjaculer
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois et éprouvé à presque toutes les occasions d’activités sexuelles
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à relation ou de facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale

Critères du trouble de l’orgasme chez la femme

• A. 1 ou 2 des symptômes suivants à presque toutes les occasions d’activités sexuelles: retard marqué pour parvenir à l’obtention d’orgasme ou baisse marquée de fréquence ou absence d’orgasme / baisse marquée de l’intensité des sensations orgasmiques
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à relation ou de facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale

Critères du trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration

• A. Difficultés persistantes ou répétées dans un ou plusieurs des cas suivants : pénétration vaginale pendant la relation sexuelle / douleur vulvo-vaginale ou pelvienne marquée pendant la relation sexuelle ou lors des tentatives de pénétration / peur ou anxiété marquée d’une douleur vulvo-vaginale ou pelvienne par anticipation, pendant ou résultant de la pénétration vaginale / tension ou crispation marquées de la musculature du plancher pelvien au cours des tentatives de pénétration vaginale
• B. Evolution d’une durée ≥ 6 mois
• C. Souffrance cliniquement significative chez le sujet
• D. Dysfonction non mieux expliquée par un autre trouble mental non sexuel, ou pas la conséquence d’une souffrance sévère liée à relation ou de facteurs de stress ou non due aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale