• Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique, sepsis, choc septique
• Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/ bactériémies / fongémies
• Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats
• Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique
• Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie

Généralités

Définitions

Bactériémie / fongémie : présence de bactéries ou de champignons dans le sang

Sepsis : syndrome de réponse inflammatoire systémique sur une infection confirmée

Epidémiologie

• 1% des patients hospitalisés présentent une bactériémie / 8% des patients en réanimation-soins intensifs
• Sepsis grave ou choc septique compliquent 25% des bactériémies
• Mortalité globale : 20-30% / 55% en unité de soins intensifs

Physiopathologie

Phase d’invasion

• Origine veineuse / lymphatique / endocarditique
• Colonisation locale puis libération ± régulière des bactéries dans la circulation

Phase de réponse

• Activation de l’immunité cellulaire et humorale
• Libération de cytokines inflammatoires syndrome de réponse inflammatoire systémique

Etiologies

Staphylocoques (30%)

• Types : Staphylococcus aureus / staphylocoque à coagulase négative
• Portes d’entrée : peau / cathéter vasculaire

Bacilles gram négatif (35-50%)

• Types : Escherichia coli (30%) / Pseudomonas aeruginosa / autres entérobactéries
• Portes d’entrée

• Voies urinaires / tube digestif / voies biliaires
• Cathéter vasculaire

Pneumocoque (10%)

Portes d’entrée : poumons / ORL / méninges

Autres

• Streptocoque oral : cavité buccale
• Anaérobies : colon / pelvis
• Streptococcus pyogenes : peau
• Candida : tube digestif / cathéter vasculaire
• Fusobacterium spp : pleuro-pulmonaire, cerveau
• Clostridium perfringens : cutané / gynéco

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• Rechercher hospitalisation récente / matériel étranger / voyage
• Foyer infectieux connu / pathologie sous-jacente
• Recherche d’une immunodépression

Positif : syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) : au moins 2 des critères suivants

• Température : ≥ 38,3°C ou < 36°C
• Fréquence cardiaque : > 90 battements par minute
• Fréquence respiratoire : > 20 par minute ou PaCO2 < 32 mmHg en air ambiant
• Leucocytose : > 12000/mm3 ou< 4000/mm3 ou > 10% de formes immatures en l’absence de cause connue

Pas forcément infectieux : peut être secondaire à une pancréatite, un poly-traumatisme..

Recherche de signes de gravité

Sepsis grave : ≥ 1 critère parmi

• Hypotension artérielle AVANT remplissage : pression artérielle systolique < 90 mmHg ou baisse de plus de 40 mmHg de pression artérielle systolique ou pression artérielle moyenne < 65 mmHg
• Lactates : > 4 mmol/L
• ≥ 1 dysfonction d’organe parmi :

• Rénale : oligurie (< 0,5 mL/kg/h) / créatininémie > 177 μmol/L ou doublement du taux basal
• Respiratoire : saturation artérielle en O2 < 60% / saturation du sang veineux en O2 < 65% / rapport PaO2/FIO2 < 300 / tirage / hypoxémie
• Neurologique : encéphalopathie aiguë / score de Glasgow < 13
• Hématologique : TP < 50% / INR > 1,5 / plaquettes < 100 G/L
• Hépatique : bilirubine > 34 μmol/L
• Cutané : marbrures / extrémités froides et cyanosées

Choc septique

Sepsis grave avec hypotension persistante malgré l'administration de 30mL/kg de cristalloïdes / avec nécessité d’amines vasopressives

Terrain : neutropénie / asplénie

Recherche d’une porte d’entrée

• Urinaire (20%) : toucher rectal / bandelette urinaire / palpation lombaire
• Cutanée (20% + 5%) : dermo-hypodermite / cathéter / purpura
• Respiratoire (15%) : crépitants / expectorations
• Digestive (15%) : défense / ictère / contracture
• Neurologique : syndrome méningé

Recherche d’une localisation secondaire

• Endocardite : souffle / faux panaris…
• Spondylodiscite : rachialgie
• Abcès cérébraux : examen neurologique complet
• Abcès profonds : psoïtis

Examens complémentaires

URGENCE

Pour diagnostic positif : hémocultures

Modalités

• Asepsie stricte / ponction d’une veine périphérique / idéalement avant toute antibiothérapie
• Si suspicion d'une bactériémie sur cathéter central : prélever sur cathéter + en périphérie
• 2 flacons par prélèvement (aérobie et anaérobie) / 2 prélèvements sur la même ponction si signes de gravité / 2-3 sinon
• Si suspicion d'endocardite : prélever de façon espacée dans le temps
• Laboratoire prévenu du contexte clinique / 10mL de sang par flacon
• Examen direct de culture en 24-48 heures / identification du germe et antibiogramme en 72h / ± plus rapide si PCR ou spectrométrie de masse

• Bactériémie liée au cathéter probable si : rapport quantitatif cathéter/périphérique ≥ 5 et/ou délai différentiel de positivité cathéter/périphérique ≥ 2h

• Soit 2 prélèvements sur 2 sites différents soit même site à 30 minutes d'intervalle : pas de consensus sensibilité de 80-90% sur 1e prélèvement, 88-99% sur le 2e)
• ± 1 flacon spécifique pour ensemencement sur milieu spécial (levure, mycobactérie)

• Généralement avec une surveillance automatisée de la croissance des hémocultures

Résultats

• Si plusieurs hémocultures positives
• Si une seule hémoculture positive

• Même bactérie : bactériémie si contexte clinique compatible
• Bactéries différentes : terrain (cirrhose / neutropénie) ou foyer (digestif / cutané) particulier

• Agents toujours pathogènes (suffisant) : Staphylococcus aureus / Pneumocoque / Escherichia coli / entérobactéries / Pseudomonas / Listeria / Candida…
• Agents éventuellement contaminants : staphylocoques à coagulase négative / Propionibacterium acnes / Corynebacterium sp. / Bacillus sp. / Micrococcus sp.
• Bactériémie si : contexte clinique et ≥ 2 hémocultures de 2 paires différentes positives au même germe, en l’absence d’autre germe

Pour évaluation du retentissement : recherche de défaillance d’organe

• Circulatoire : lactates / troponine / CPK / électrocardiogramme
• Rénale : ionogramme-urée-créatinine
• Respiratoire : gaz du sang / radiographie thoracique
• Hépatique : transaminases / phosphatases alcalines-GGT / facteur V / albumine
• Hématologique : NFS-plaquettes / D-dimères / TP / fibrinogène

Pour bilan étiologique : recherche de la porte d’entrée

• CRP-PCT : PCT < 0,25 ng/mL rend peu probable bactériémie/fongémie
• Urinaire : examen cytobactériologique des urines / mise en culture d’une éventuelle sonde
• Pulmonaire : radiographie thoracique / ± fibroscopie / antigénuries pneumocoque et légionnelle
• Infection associée aux soins : ablation d’un éventuel cathéter puis mise en culture
• Selon le contexte : prélèvements cutanés / prélèvements ORL / ponction lombaire / coproculture…

Pour rechercher une localisation secondaire

• Echographie transthoracique ± transœsophagienne : systématiques si bactériémie à Staphylococcus aureus / streptocoques (sauf streptocoques de groupe A / pneumocoque) / entérocoque / Candida
• Fond d’œil : systématique si candidémie
• ECBU / imageries abdominale, urinaire et biliaire : si entérobactéries
• Coloscopie : si entérocoque
• Panoramique dentaire : si streptocoque non groupable
• ± autres examens en fonction du contexte

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en urgence
• En médecine en l’absence de signes de gravité / en réanimation si sepsis grave ou choc
• Précautions contact si porteur de bactéries multi-résistances / patient neutropénique

Traitement symptomatique

Stabilisation hémodynamique

Objectif : pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg

Modalités

• 1ère intention
• Si échec : c'est un choc septique

• Remplissage vasculaire par cristalloïdes : 500 mL/20 min en IV

• Remplissage : cristalloïdes à répéter si nécessaire

• Vasopresseurs : noradrénaline 0,5-5 μg/kg/min en IVSE

• Si nouvel échec

• 1ère intention : rajouter dobutamine si insuffisance cardiaque associée
• 2ème intention : discuter adrénaline

Mesures associées

• Oxygénothérapie : pour saturation en O2 ≥ 95 % ± intubation oro-trachéale si instable
• Antalgique / antipyrétique : paracétamol IV selon tolérance
• Rééquilibration hydro-électrique : selon ionogramme
• Traitement d’une décompensation
• Epuration extra-rénale : si hyperkaliémie / acidose majeure

Traitement curatif : antibiothérapie

Modalités

En urgence / dans l’heure après l’admission / après les hémocultures mais avant les résultats si sepsis grave ou choc septique / IV initialement / prise en compte du caractère communautaire ou associée aux soins (prise en compte des bactéries multi-résistantes dans les cibles )

Indications de la bithérapie

• Elargir le spectre : sepsis grave / choc septique
• Eviter les mutations : Pseudomonas / Synergie : entérocoque

Probabiliste

Probabiliste

• Infection communautaire : [céfotaxime / ceftriaxone] ± aminoside
• Infection associée aux soins : [céfépime / ceftazidime / imipénème] + amikacine ± vancomycine ± echinocandine

Foyer identifié

• Digestif / biliaire : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé ± aminoside
• Urinaire : [cefotaxime / ceftriaxone] ± aminoside
• PAC : [cefotaxime / ceftriaxone] + [lévofloxacine / macrolide]

En fonction de l’examen direct

Cocci Gram positif

• Cutané
• Digestif / VB / urinaire
• Pulmonaire
• Bactériémie associée aux soins

• En amas (staphylocoque) : pénicilline M ± vancomycine si facteur de risque de S. aureus résistant à la méticilline (car vancomycine moins active sur les S. aureus sensibiles à la méticilline)
• En chaînettes (streptocoques de groupe A) : amoxicilline (ou C3G : céfotaxime, ceftriaxone)

• Agent présumé : entérocoques / streptocoques D
• Antibiothérapie : amoxicilline

• Agent présumé : pneumocoque
• Antibiothérapie : amoxicilline

• Antibiothérapie de 1e ligne : vancomycine ± gentamicine
• Alternative : daptomycine (sauf si pneumonie) + gentamicine

Bacille Gram négatif (communautaire)

• Digestif / voies biliaires
• Urinaire
• Pulmonaire
• Pas de foyer : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé
• Bactériémie associée aux soins

• Agent présumé : entérobactéries / anaérobies
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé

• Agent présumé : entérobactéries
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

• Agent présumé : entérobactéries
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

• Antibiothérapie : uréidopénicilline + inhibiteur de bêtalactamase ou céfépime ou carbapénème + amikacine

Cocci Gram négatif

• Agent présumé : méningocoque
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

Bacille Gram positif

• Agent présumé : Listeria
• Antibiothérapie : amoxicilline

Levure

• Agent présumé : Candida
• Antibiothérapie : échinocandine IV (capsofungine / micafungine)
• En 2e ligne : amphotéricine B liposomale

Adaptation secondaire

• S. aureus sensible à la méticilline (SASM) : pénicilline M
• S. aureus résistant à la méticilline (SARM) : vancomycine (ou daptomycine)
• Pneumocoque : amoxicilline
• Méningocoque : [cefotaxime / ceftriaxone]
• Streptocoque : amoxicilline ou céphalosporines de 3e génération
• Entérocoque : amoxicilline + gentamicine
• Anaérobies : imidazolé (seulement si non couverts par antibiotiques déjà prescrits)
• Pseudomonas: uréidopéniclline + inhibiteur de bêta-lactamases ou ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + aminoside (amikacine) ou ciprofloxacine
• Candida : fluconazole si souche sensible / échinocandine sinon (caspofungine)

Notions générales

• Durée du traitement : 7-14 jours selon le terrain / la présence ou non de localisations secondaires / durée + longue si endocardite ou foyers secondaires (ostéite, spondylodiscite : 6-12 semaines)
• Si allergie aux pénicillines : remplacer par une fluoroquinolone

Cas particuliers

Bactériémie à Staphylococcus aureus

Généralités

• Cocci Gram positif en amas
• Staphylocoques aureus sensible à la méticilline en communautaire / Staphylocoques aureus résistants à la méticilline dans 20% des cas en nosocomial
• 1/3 de porteur sain permanent en population générale (fosses nasales, aisselles, périnée)

Gravité car

• Fréquence élevée de métastases septiques / greffe sur matériel étranger facile car bonne adhésion
• 10% d’association avec une endocardite
• Risque élevé de choc septique

Prise en charge

• Avis spécialisé recommandé (réduit la mortalité)
• Echocardiographie systématique
• Pénicilline M si S. aureus sensible à la méticilline / vancomycine si S. aureus résistants à la méticilline / ± gentamicine si signes de gravité ou suspicion de greffe sur valve prothétique
• Contrôle systématique à J3 de la négativation des hémocultures (si positives : en faveur de localisations septiques: évoquer l'endocardite ++)
• 14 jours de traitement / 4-6 semaines si endocardite associée

Candidémies

Généralités

• C. albicans / C. glabrata / C. parapsilosis / C. tropicalis ...
• Flore commensale de la cavité buccale et du tube digestif
• Souvent infections associées aux soins
• 40% de mortalité / pronostic amélioré par une prise en charge adaptée et précoce

Bilan

• Echographie transthoracique systématique / fond d'œil / contrôle des hémocultures jusqu'à négativation
• Cf. fréquence des localisations secondaires septiques

Terrains à risque

• Immunodépression
• Antibiothérapie préalable
• Voies veineuses centrales prolongées
• Chirurgies abdominales itératives

Portes d’entrée fréquentes

• Cathéter vasculaire
• Chirurgie abdominale
• Lésions des muqueuses digestives
• Toxicomanie IV

Prise en charge

• Echinocandine IV pendant 14 jours après négativation des hémocultures / secondairement adapté aux résultats mycologiques
• Contrôle des hémocultures jusqu’à négativation

Traitement étiologique

• Cas général : toujours rechercher et traiter la porte d’entrée
• Si cathéter / sonde : ablation en urgence
• Si abcès : discuter drainage radio- ou écho-guidé à visée diagnostique et thérapeutique

Mesures associées

• Si choc septique
• Mesures générales de réanimation : inhibiteurs de la pompe à protons IVSE / héparines de bas poids moléculaire / nursing…

• Hémisuccinate d’hydrocortisone en prévention de l’insuffisance surrénale aiguë
• Insulinothérapie

Conduite à tenir en cas de persistance de la fièvre

Vérifier l’évolutivité de l’infection

• CRP
• Hémocultures
• Porte d’entrée / localisation secondaire

Vérifier que l’antibiothérapie est adaptée

• Antibiogramme / Posologie / Diffusion au site
• Rythme d’administration
• Dosages sériques

Rechercher une complication iatrogène

• Infection associée aux soins (cathéter ++)
• Fièvre médicamenteuse
• Maladie thromboembolique ++

Surveillance

• Clinique : constantes / diurèse / conscience / signes de choc
• Hémocultures de contrôle : si S. aureus / Candida / endocardite / évolution défavorable

Nouvelles recommandations (2016)

Prise en charge

Exactement la même ! Rien ne change

Cadres nosologiques

Sepsis : infection entraînant une défaillance d'organe (mise en jeu du pronostic vital) : mortalité intra-hospitalière > 10%

• Sepsis si score de SOFA ≥ 2
• Si pas d'antécédent : score de SOFA supérieur ou égal à 2/ sinon : score de SOFA augmente d'au moins 2 points

Choc septique : comprend tous les critères ci-dessous

• Pression artérielle moyenne < 65 mmHg
• malgré remplissage et rajout de catécholamines
• Lactates persistants à 2 mmol/L malgré le remplissage
• Mortalité > 40%

qSOFA : au moins 2 critères (= sepsis probable) parmi :

• Fréquence respiratoire ≥ 22/min
• Altération de l'état mental
• Pression artérielle systolique < 100 mmHg

Remarque : syndrome de réponse inflammatoire systémique

Ce sont en fait surtout des scores pronostiques de mortalité et non de diagnostic

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• Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique, sepsis, choc septique
• Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/ bactériémies / fongémies
• Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats
• Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique
• Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie

Généralités

Définitions

Bactériémie / fongémie : présence de bactéries ou de champignons dans le sang

Sepsis : syndrome de réponse inflammatoire systémique sur une infection confirmée

Epidémiologie

• 1% des patients hospitalisés présentent une bactériémie / 8% des patients en réanimation-soins intensifs
• Sepsis grave ou choc septique compliquent 25% des bactériémies
• Mortalité globale : 20-30% / 55% en unité de soins intensifs

Physiopathologie

Phase d’invasion

• Origine veineuse / lymphatique / endocarditique
• Colonisation locale puis libération ± régulière des bactéries dans la circulation

Phase de réponse

• Activation de l’immunité cellulaire et humorale
• Libération de cytokines inflammatoires syndrome de réponse inflammatoire systémique

Etiologies

Staphylocoques (30%)

• Types : Staphylococcus aureus / staphylocoque à coagulase négative
• Portes d’entrée : peau / cathéter vasculaire

Bacilles gram négatif (35-50%)

• Types : Escherichia coli (30%) / Pseudomonas aeruginosa / autres entérobactéries
• Portes d’entrée

• Voies urinaires / tube digestif / voies biliaires
• Cathéter vasculaire

Pneumocoque (10%)

Portes d’entrée : poumons / ORL / méninges

Autres

• Streptocoque oral : cavité buccale
• Anaérobies : colon / pelvis
• Streptococcus pyogenes : peau
• Candida : tube digestif / cathéter vasculaire
• Fusobacterium spp : pleuro-pulmonaire, cerveau
• Clostridium perfringens : cutané / gynéco

Diagnostic

Examen clinique

Terrain

• Rechercher hospitalisation récente / matériel étranger / voyage
• Foyer infectieux connu / pathologie sous-jacente
• Recherche d’une immunodépression

Positif : syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) : au moins 2 des critères suivants

• Température : ≥ 38,3°C ou < 36°C
• Fréquence cardiaque : > 90 battements par minute
• Fréquence respiratoire : > 20 par minute ou PaCO2 < 32 mmHg en air ambiant
• Leucocytose : > 12000/mm3 ou< 4000/mm3 ou > 10% de formes immatures en l’absence de cause connue

Pas forcément infectieux : peut être secondaire à une pancréatite, un poly-traumatisme..

Recherche de signes de gravité

Sepsis grave : ≥ 1 critère parmi

• Hypotension artérielle AVANT remplissage : pression artérielle systolique < 90 mmHg ou baisse de plus de 40 mmHg de pression artérielle systolique ou pression artérielle moyenne < 65 mmHg
• Lactates : > 4 mmol/L
• ≥ 1 dysfonction d’organe parmi :

• Rénale : oligurie (< 0,5 mL/kg/h) / créatininémie > 177 μmol/L ou doublement du taux basal
• Respiratoire : saturation artérielle en O2 < 60% / saturation du sang veineux en O2 < 65% / rapport PaO2/FIO2 < 300 / tirage / hypoxémie
• Neurologique : encéphalopathie aiguë / score de Glasgow < 13
• Hématologique : TP < 50% / INR > 1,5 / plaquettes < 100 G/L
• Hépatique : bilirubine > 34 μmol/L
• Cutané : marbrures / extrémités froides et cyanosées

Choc septique

Sepsis grave avec hypotension persistante malgré l'administration de 30mL/kg de cristalloïdes / avec nécessité d’amines vasopressives

Terrain : neutropénie / asplénie

Recherche d’une porte d’entrée

• Urinaire (20%) : toucher rectal / bandelette urinaire / palpation lombaire
• Cutanée (20% + 5%) : dermo-hypodermite / cathéter / purpura
• Respiratoire (15%) : crépitants / expectorations
• Digestive (15%) : défense / ictère / contracture
• Neurologique : syndrome méningé

Recherche d’une localisation secondaire

• Endocardite : souffle / faux panaris…
• Spondylodiscite : rachialgie
• Abcès cérébraux : examen neurologique complet
• Abcès profonds : psoïtis

Examens complémentaires

URGENCE

Pour diagnostic positif : hémocultures

Modalités

• Asepsie stricte / ponction d’une veine périphérique / idéalement avant toute antibiothérapie
• Si suspicion d'une bactériémie sur cathéter central : prélever sur cathéter + en périphérie
• 2 flacons par prélèvement (aérobie et anaérobie) / 2 prélèvements sur la même ponction si signes de gravité / 2-3 sinon
• Si suspicion d'endocardite : prélever de façon espacée dans le temps
• Laboratoire prévenu du contexte clinique / 10mL de sang par flacon
• Examen direct de culture en 24-48 heures / identification du germe et antibiogramme en 72h / ± plus rapide si PCR ou spectrométrie de masse

• Bactériémie liée au cathéter probable si : rapport quantitatif cathéter/périphérique ≥ 5 et/ou délai différentiel de positivité cathéter/périphérique ≥ 2h

• Soit 2 prélèvements sur 2 sites différents soit même site à 30 minutes d'intervalle : pas de consensus sensibilité de 80-90% sur 1e prélèvement, 88-99% sur le 2e)
• ± 1 flacon spécifique pour ensemencement sur milieu spécial (levure, mycobactérie)

• Généralement avec une surveillance automatisée de la croissance des hémocultures

Résultats

• Si plusieurs hémocultures positives
• Si une seule hémoculture positive

• Même bactérie : bactériémie si contexte clinique compatible
• Bactéries différentes : terrain (cirrhose / neutropénie) ou foyer (digestif / cutané) particulier

• Agents toujours pathogènes (suffisant) : Staphylococcus aureus / Pneumocoque / Escherichia coli / entérobactéries / Pseudomonas / Listeria / Candida…
• Agents éventuellement contaminants : staphylocoques à coagulase négative / Propionibacterium acnes / Corynebacterium sp. / Bacillus sp. / Micrococcus sp.
• Bactériémie si : contexte clinique et ≥ 2 hémocultures de 2 paires différentes positives au même germe, en l’absence d’autre germe

Pour évaluation du retentissement : recherche de défaillance d’organe

• Circulatoire : lactates / troponine / CPK / électrocardiogramme
• Rénale : ionogramme-urée-créatinine
• Respiratoire : gaz du sang / radiographie thoracique
• Hépatique : transaminases / phosphatases alcalines-GGT / facteur V / albumine
• Hématologique : NFS-plaquettes / D-dimères / TP / fibrinogène

Pour bilan étiologique : recherche de la porte d’entrée

• CRP-PCT : PCT < 0,25 ng/mL rend peu probable bactériémie/fongémie
• Urinaire : examen cytobactériologique des urines / mise en culture d’une éventuelle sonde
• Pulmonaire : radiographie thoracique / ± fibroscopie / antigénuries pneumocoque et légionnelle
• Infection associée aux soins : ablation d’un éventuel cathéter puis mise en culture
• Selon le contexte : prélèvements cutanés / prélèvements ORL / ponction lombaire / coproculture…

Pour rechercher une localisation secondaire

• Echographie transthoracique ± transœsophagienne : systématiques si bactériémie à Staphylococcus aureus / streptocoques (sauf streptocoques de groupe A / pneumocoque) / entérocoque / Candida
• Fond d’œil : systématique si candidémie
• ECBU / imageries abdominale, urinaire et biliaire : si entérobactéries
• Coloscopie : si entérocoque
• Panoramique dentaire : si streptocoque non groupable
• ± autres examens en fonction du contexte

Traitement

Mise en condition

• Hospitalisation en urgence
• En médecine en l’absence de signes de gravité / en réanimation si sepsis grave ou choc
• Précautions contact si porteur de bactéries multi-résistances / patient neutropénique

Traitement symptomatique

Stabilisation hémodynamique

Objectif : pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg

Modalités

• 1ère intention
• Si échec : c'est un choc septique

• Remplissage vasculaire par cristalloïdes : 500 mL/20 min en IV

• Remplissage : cristalloïdes à répéter si nécessaire

• Vasopresseurs : noradrénaline 0,5-5 μg/kg/min en IVSE

• Si nouvel échec

• 1ère intention : rajouter dobutamine si insuffisance cardiaque associée
• 2ème intention : discuter adrénaline

Mesures associées

• Oxygénothérapie : pour saturation en O2 ≥ 95 % ± intubation oro-trachéale si instable
• Antalgique / antipyrétique : paracétamol IV selon tolérance
• Rééquilibration hydro-électrique : selon ionogramme
• Traitement d’une décompensation
• Epuration extra-rénale : si hyperkaliémie / acidose majeure

Traitement curatif : antibiothérapie

Modalités

En urgence / dans l’heure après l’admission / après les hémocultures mais avant les résultats si sepsis grave ou choc septique / IV initialement / prise en compte du caractère communautaire ou associée aux soins (prise en compte des bactéries multi-résistantes dans les cibles )

Indications de la bithérapie

• Elargir le spectre : sepsis grave / choc septique
• Eviter les mutations : Pseudomonas / Synergie : entérocoque

Probabiliste

Probabiliste

• Infection communautaire : [céfotaxime / ceftriaxone] ± aminoside
• Infection associée aux soins : [céfépime / ceftazidime / imipénème] + amikacine ± vancomycine ± echinocandine

Foyer identifié

• Digestif / biliaire : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé ± aminoside
• Urinaire : [cefotaxime / ceftriaxone] ± aminoside
• PAC : [cefotaxime / ceftriaxone] + [lévofloxacine / macrolide]

En fonction de l’examen direct

Cocci Gram positif

• Cutané
• Digestif / VB / urinaire
• Pulmonaire
• Bactériémie associée aux soins

• En amas (staphylocoque) : pénicilline M ± vancomycine si facteur de risque de S. aureus résistant à la méticilline (car vancomycine moins active sur les S. aureus sensibiles à la méticilline)
• En chaînettes (streptocoques de groupe A) : amoxicilline (ou C3G : céfotaxime, ceftriaxone)

• Agent présumé : entérocoques / streptocoques D
• Antibiothérapie : amoxicilline

• Agent présumé : pneumocoque
• Antibiothérapie : amoxicilline

• Antibiothérapie de 1e ligne : vancomycine ± gentamicine
• Alternative : daptomycine (sauf si pneumonie) + gentamicine

Bacille Gram négatif (communautaire)

• Digestif / voies biliaires
• Urinaire
• Pulmonaire
• Pas de foyer : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé
• Bactériémie associée aux soins

• Agent présumé : entérobactéries / anaérobies
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone] + imidazolé

• Agent présumé : entérobactéries
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

• Agent présumé : entérobactéries
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

• Antibiothérapie : uréidopénicilline + inhibiteur de bêtalactamase ou céfépime ou carbapénème + amikacine

Cocci Gram négatif

• Agent présumé : méningocoque
• Antibiothérapie : [céfotaxime / ceftriaxone]

Bacille Gram positif

• Agent présumé : Listeria
• Antibiothérapie : amoxicilline

Levure

• Agent présumé : Candida
• Antibiothérapie : échinocandine IV (capsofungine / micafungine)
• En 2e ligne : amphotéricine B liposomale

Adaptation secondaire

• S. aureus sensible à la méticilline (SASM) : pénicilline M
• S. aureus résistant à la méticilline (SARM) : vancomycine (ou daptomycine)
• Pneumocoque : amoxicilline
• Méningocoque : [cefotaxime / ceftriaxone]
• Streptocoque : amoxicilline ou céphalosporines de 3e génération
• Entérocoque : amoxicilline + gentamicine
• Anaérobies : imidazolé (seulement si non couverts par antibiotiques déjà prescrits)
• Pseudomonas: uréidopéniclline + inhibiteur de bêta-lactamases ou ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + aminoside (amikacine) ou ciprofloxacine
• Candida : fluconazole si souche sensible / échinocandine sinon (caspofungine)

Notions générales

• Durée du traitement : 7-14 jours selon le terrain / la présence ou non de localisations secondaires / durée + longue si endocardite ou foyers secondaires (ostéite, spondylodiscite : 6-12 semaines)
• Si allergie aux pénicillines : remplacer par une fluoroquinolone

Cas particuliers

Bactériémie à Staphylococcus aureus

Généralités

• Cocci Gram positif en amas
• Staphylocoques aureus sensible à la méticilline en communautaire / Staphylocoques aureus résistants à la méticilline dans 20% des cas en nosocomial
• 1/3 de porteur sain permanent en population générale (fosses nasales, aisselles, périnée)

Gravité car

• Fréquence élevée de métastases septiques / greffe sur matériel étranger facile car bonne adhésion
• 10% d’association avec une endocardite
• Risque élevé de choc septique

Prise en charge

• Avis spécialisé recommandé (réduit la mortalité)
• Echocardiographie systématique
• Pénicilline M si S. aureus sensible à la méticilline / vancomycine si S. aureus résistants à la méticilline / ± gentamicine si signes de gravité ou suspicion de greffe sur valve prothétique
• Contrôle systématique à J3 de la négativation des hémocultures (si positives : en faveur de localisations septiques: évoquer l'endocardite ++)
• 14 jours de traitement / 4-6 semaines si endocardite associée

Candidémies

Généralités

• C. albicans / C. glabrata / C. parapsilosis / C. tropicalis ...
• Flore commensale de la cavité buccale et du tube digestif
• Souvent infections associées aux soins
• 40% de mortalité / pronostic amélioré par une prise en charge adaptée et précoce

Bilan

• Echographie transthoracique systématique / fond d'œil / contrôle des hémocultures jusqu'à négativation
• Cf. fréquence des localisations secondaires septiques

Terrains à risque

• Immunodépression
• Antibiothérapie préalable
• Voies veineuses centrales prolongées
• Chirurgies abdominales itératives

Portes d’entrée fréquentes

• Cathéter vasculaire
• Chirurgie abdominale
• Lésions des muqueuses digestives
• Toxicomanie IV

Prise en charge

• Echinocandine IV pendant 14 jours après négativation des hémocultures / secondairement adapté aux résultats mycologiques
• Contrôle des hémocultures jusqu’à négativation

Traitement étiologique

• Cas général : toujours rechercher et traiter la porte d’entrée
• Si cathéter / sonde : ablation en urgence
• Si abcès : discuter drainage radio- ou écho-guidé à visée diagnostique et thérapeutique

Mesures associées

• Si choc septique
• Mesures générales de réanimation : inhibiteurs de la pompe à protons IVSE / héparines de bas poids moléculaire / nursing…

• Hémisuccinate d’hydrocortisone en prévention de l’insuffisance surrénale aiguë
• Insulinothérapie

Conduite à tenir en cas de persistance de la fièvre

Vérifier l’évolutivité de l’infection

• CRP
• Hémocultures
• Porte d’entrée / localisation secondaire

Vérifier que l’antibiothérapie est adaptée

• Antibiogramme / Posologie / Diffusion au site
• Rythme d’administration
• Dosages sériques

Rechercher une complication iatrogène

• Infection associée aux soins (cathéter ++)
• Fièvre médicamenteuse
• Maladie thromboembolique ++

Surveillance

• Clinique : constantes / diurèse / conscience / signes de choc
• Hémocultures de contrôle : si S. aureus / Candida / endocardite / évolution défavorable

Nouvelles recommandations (2016)

Prise en charge

Exactement la même ! Rien ne change

Cadres nosologiques

Sepsis : infection entraînant une défaillance d'organe (mise en jeu du pronostic vital) : mortalité intra-hospitalière > 10%

• Sepsis si score de SOFA ≥ 2
• Si pas d'antécédent : score de SOFA supérieur ou égal à 2/ sinon : score de SOFA augmente d'au moins 2 points

Choc septique : comprend tous les critères ci-dessous

• Pression artérielle moyenne < 65 mmHg
• malgré remplissage et rajout de catécholamines
• Lactates persistants à 2 mmol/L malgré le remplissage
• Mortalité > 40%

qSOFA : au moins 2 critères (= sepsis probable) parmi :

• Fréquence respiratoire ≥ 22/min
• Altération de l'état mental
• Pression artérielle systolique < 100 mmHg

Remarque : syndrome de réponse inflammatoire systémique

Ce sont en fait surtout des scores pronostiques de mortalité et non de diagnostic