GéNéRALITéS

La sarcoïdose est une maladie systémique inflammatoire d’origine inconnue, elle se révèle à tout âge mais majoritairement entre 25 et 45 ans, touche légèrement plus la femme, les scandinaves et les afro américains chez qui elle est plus sévère. Sa prévalence est en moyenne de 35 / 100 000 habitants.

On note une possible association avec l’exposition aux pesticides et moisissures, l’éventuel rôle de déclencheur antigénique de mycobactéries non tuberculeuse et de priopionibactéries, ainsi qu’une forme familiale rare impliquant un gène des immunoglobulines.

Sur le plan histologique elle se caractérise par un infiltrat de lymphocytes T (Th1), la présence d’un granulome épithélioïde et giganto cellulaire entrainant une modification de l’architecture des tissus atteints.

Manifestations cliniques et para cliniques

L’atteinte est systémique, on observe cependant une atteinte thoracique préférentielle (80%) parfois même asymptomatique et mise en évidence sur une radio thoracique. On relève dans 10% des cas une atteinte extra thoracique isolée.

Le syndrome de Löfgren 

Considéré comme pathognomonique de la sarcoïdose qui peut être un mode de révélation de la maladie. Il correspond à un état fébrile associé à des arthralgies par atteinte péri articulaires bilatérales des chevilles, un érythème noueux et des adénopathies hilaires bilatérales à la radio thoracique. Il est de bon pronostic et ne nécessite pas de preuve histologique. On recommande repos, AINS, et surveillance, la guérison est obtenue dans 95% des cas.

Les signes généraux

Rares au cours de la sarcoïdose et doivent faire rechercher une autre cause. La fièvre est présente dans le syndrome de Löfgren, l’atteinte hépatosplénique, l’atteinte ganglionnaire abdominale, l’atteinte rénale et le rare syndrome d’Heerfordt.

L’atteinte pulmonaire

Elle se traduit majoritairement par une toux sèche, isolée ou parfois compliquée d’une dyspnée, l’auscultation est la plupart du temps normale. Les adénopathies hilaires et médiastinales sont fréquentes symétriques et non compressives et peuvent s’associer à d’autres adénopathies. L’atteinte parenchymateuse est classiquement micronodulaire à répartition lymphatique (septaux, sous pleuraux, scissuraux et péri bronchovasculaires) ils peuvent confluer et évoluer vers l’excavation. La fibrose en est le stade ultime et peut se compliquer d’hypertension artérielle pulmonaire. Les EFR montrent un syndrome restrictif et une baisse du facteur de transfert du CO (plus précoce et plus sensible), et plus rarement un syndrome obstructif. Le LBA met en évidence une alvéolite lymphocytaire à prédominance de CD4 (CD4/CD8 >3,5). La classification radiologique repose sur la radiographie de thorax de face, bien que le scanner pulmonaire soit utile à la caractérisation plus fine de l’atteinte médiastinale et parenchymateuse.

• Stade 0 : radio normale (15%)
• Stade 1 : adénopathies hilaires ou médiastinales isolées (60%)
• Stade 2 : adénopathies avec atteinte parenchymateuse interstitielle (micronodulaire ou réticulo-nodulaire) (10%)
• Stade 3 : atteinte parenchymateuse isolée (nodulaire ou linéaire) (10%)
• Stade 4 : fibrose irréversible avec destruction rétractile, ascension des coupoles, atélectasies, bronchectasies et emphysème (5%)

L’atteinte dermatologique

Des lésions spécifiques

Sarcoïdes à petits et gros nodules, papulaires, nodulaire ou en plaque parfois hypodermique, sarcoïdes sur tatouage, lupus pernio (lésions indurées violacées du visage). Cliniquement elles vont du jaune au violet, sont fermes, non douloureuses non inflammatoires, d’aspect lupoïde à la pression, d’évolution chronique. Histologiquement les sarcoïdes correspondent à du granulome tuberculoïde non caséeux.

Des lésions non spécifiques

Comme l’érythème noueux, qui correspond à une hypodermite caractérisée par des nodules érythémateux sous cutanés ferme douloureux et majoritairement localisés aux membres inférieurs. La biopsie n’est pas contributive au diagnostic spécifique de sarcoïdose. Elle représente 25% des causes en France, en tête avec l’infection streptococcique. On peut citer comme autres causes la primo infection tuberculeuse, les entérocolites, la maladie de Behçet, certains médicaments, la yersiniose, la maladie des griffes du chat, certaines hémopathies.

L’atteinte ophtalmologique

Dominée par l’uvéite et la kératite secondaire au syndrome sec. L’uvéite est le plus souvent antérieure chronique et bilatérale mais parfois également postérieure ce qui nécessite un examen ophtalmologique complet. Les précipités rétro cornéens épais nodulaires en graisse de mouton sont assez spécifiques de la granulomatose. Une uvéite postérieure doit faire rechercher une atteinte neurologique (ponction lombaire) et justifie l’instauration d’une corticothérapie, elle peut également induire une baisse d’acuité visuelle par œdème maculaire ou vascularite rétinienne. L’uvéite intermédiaire (hyalite) est rare mais possible, la deuxième cause dominante de cette atteinte est la sclérose en plaques.

L’atteinte rhumatologique

Elle peut se caractériser chez plus de 50% des patients par une poly ou oligo arthrite des grosses articulations (cheville, poignets, genoux), non érosive. Le syndrome de Löfgren comprend aussi une atteinte articulaire des chevilles.

L’atteinte osseuse

Souvent asymptomatique mais peut évoluer chez le sujet noir vers une ostéolyse sans apposition périostée responsable d’un aspect de polyarthrite des interphalangiennes distales et de dactylite. Chez le sujet caucasien elle associe ostéolyse et condensation du rachis inférieur et du pelvis.

L’atteinte hépatosplénique

Dominée par la cholestase anictérique. On peut cependant observer des signes généraux associés et plus rarement une cytolyse hépatique voire une hépatosplénomégalie, une ictère et une hypertension portale.

L’atteinte neurologique

Souvent révélatrice. Au niveau périphérique elle peut se manifester par une paralysie faciale souvent récidivante à bascule, au cours du syndrome d’Heerfordt elle s’associe à une parotidite et uvéite antérieure aiguë. Des neuropathies optiques inflammatoires et atteinte oculomotrices sont possibles, de même que des mononeuropathies uniques ou multiples ou des polyneuropathies axonales sensitivo motrices. L’atteinte musculaire est rare, parfois à type de myosite nodulaire. Au niveau central l’atteinte est très variable, l’infiltration peut donner des syndromes pseudo tumoraux ou une hydrocéphalie. On observe parfois une myélite et une infiltration hypophysaire très rare mais révélée par une insuffisance hypophysaire avec hyperprolactinémie et diabète insipide. La ponction lombaire peut montrer un LCR avec réaction cellulaire lymphocytaire (méningite lymphocytaire) et parfois une restriction oligoclonale similaire à celle de la sclérose en plaques. L’IRM est l’examen clé et met en évidence un épaississement méningé nodulaire ou diffus, des lésions inflammatoires de la substance blanche, périventriculaire, supra et infra tentorielle voire médullaire. Les lésions réhaussées par le gadolinium peuvent régresser sous traitement.

L’atteinte cardiaque

Responsable par infiltration granulomateuse d’insuffisance cardiaque, de trouble du rythme ou de la conduction à risque de mort subite. Elle est plus fréquente chez les asiatiques. Elle se dépiste par l’ECG et en cas d’anomalies justifie la poursuite des explorations (échographie, IRM, TEP cardiaque, voire holter ECG).

L’hypercalcémie

Elle s’explique par l’activité 1α hydroxylase des macrophages du granulome qui permet la synthèse de vitamine D active. Elle provoque une hypercalciurie fréquente et plus rarement une hypercalcémie sanguine. Elle peut se compliquer d’hypercalcémie aigue grave en cas d’exposition solaire ou de prise de vitamine D, mais aussi de néphrocalcinose silencieuse en cas d’évolution chronique.

L’atteinte rénale spécifique

Observée parfois au cours de la sarcoïdose est une néphrite interstitielle granulomateuse.

L’atteinte ORL

Comprend l’atteinte des glandes salivaires parfois responsable d’un syndrome sec, l’atteinte nasale destructrice à l’origine d’une rhinite crouteuse et d’épistaxis. Une atteinte laryngée rare mais parfois mortelle peut être responsable d’une dyspnée inspiratoire avec stridor et parfois de dysphagie.

Sur le plan paraclinique des éléments sont évocateurs en fonction du contexte et du faisceau d’arguments :

• L’anergie tuberculinique, très évocatrice en cas de négativation après une ancienne réaction positive connue.
• La lymphopénie à la NFS portant sur les lymphocytes T
• L’hypergammaglobulinémie polyclonale
• L’élévation de l’ECA, peu spécifique

Diagnostic de sarcoïdose

Le diagnostic peut être posé devant un faisceau d’arguments :

• Les manifestations radio cliniques citées ci dessus
• L’histologie par la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et giganto cellulaire sans nécrose caséeuse. Elle n’est cependant pas nécessaire devant un syndrome de Löfgren typique. Elle nécessite la biopsie d’une lésion en commençant d’une manière hiérarchisée par les sites les plus superficiels (sarcoïdes cutanés, adénopathies périphériques, ou nodules conjonctivaux) et les moins invasives. Les biopsies des glandes salivaires et des éperons bronchiques ont une sensibilité pouvant atteindre 60%, voire plus en cas de lésions macroscopiques bronchiques. La biopsie d’adénopathies médiastinales par guidage échographique est très rentable (presque 80% de sensibilité). Théoriquement la biopsie de tout site atteint par des lésions spécifiques peut être contributive.

En l’absence de preuve histologique, le diagnostic peut tout de même être étayé devant une présentation clinique typique, un ECA augmenté, une alvéolite lymphocytaire à CD4 au LBA ou des signes du lambda ou du panda à la scintigraphie.

• L’élimination des diagnostics différentiels de granulomatoses parmi lesquelles :

• Les infections : la tuberculose et mycobactéries non tuberculeuses, la lèpre, la bartonellose, la fièvre Q, la maladie de Whipple, la syphilis, la chlamydiose, le CMV, l’histoplasmose, la cryptococcose, la coccidiomycose, la toxoplasmose, la schistosomiase
• Les cancers et hémopathies : lymphome de Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens, stroma péritumoral de certaine carcinomes
• Les maladies systémiques : certaines vascularites à ANCA, la maladie de Crohn
• Le déficit immunitaire commun variable et la granulomatose septique chronique
• Les expositions environnementales : silice, béryllium, talc
• Les médicaments : BCG intravésical, interféron, anti TNFa
• Les histiocytoses
• Les pneumopathies d’hypersensibilité

• Certains signes et symptômes atypiques cités ci dessous doivent également faire rechercher un autre diagnostic en première intention :

• L’apparition chez l’enfant ou chez le sujet de plus de 50 ans
• L’altération franche de l’état général ou la fièvre non expliquée
• L’hémoptysie
• Les crépitants à l’auscultation
• L’hippocratisme digital
• Les lésions excavées pulmonaire à l’imagerie
• L’absence d’atteinte médiastinale ou l’atteinte postérieure ou unilatérale
• Les adénopathies compressives médiastinales
• L’hypogammaglobulinémie
• La non réponse à la corticothérapie

Bilan initial des lésions de sarcoïdose et retentissement

explorations rigoureuses comprenant :

• Des EFR avec mesure de la diffusion du CO
• Un ECG
• Une NFS, calcémie, urée, créatininémie, bilan hépatique, électrophorèse des protéines sériques
• Un examen ophtalmologique et une exploration neurologique en cas d’atteinte postérieure
• Un dosage de l’ECA
• En fonction des atteintes : un TDM thoracique, une échographie ou IRM ou TEP cardiaque, un Holter ECG, une exploration du faisceau de Hiss, une IRM cérébrale, une ponction lombaire.
• A noter que la TEP-18FDG peut être utile au bilan d’extension et plus particulièrement à l’atteinte cardiaque et neurologique, son indication dans le bilan initial n’est pas encore précisée.

Pronostic et prise en charge

guérison

La guérison sous 3 ans concerne près de 70% des patients, elle devient plus rare après de nombreuses années d’évolution. La guérison est définie par une rémission de plus de 3 ans sans traitement. Elle progresse sur un mode chronique chez 20% des sujets et peut alors comporter un risque fonctionnel voire vital par l’atteinte pulmonaire, cardiaque, neurologique ou laryngée. Près de 5% en décèdent.

Les facteurs de bon pronostic sont :

• Le début précoce avant 40 ans
• L’origine caucasienne
• Le stade 1 à la radio de thorax
• L’uvéite antérieure aiguë
• Les sarcoïdes cutanés

surveillance

La surveillance du patient doit s’organiser tous les 3 à 6 mois par un examen clinique et paraclinique avec une NFS, ionogramme et calcémie, créatininémie, bilan hépatique, surveillance de l’ECA si élevée, et tous les 6 mois un ECG et une radio thoracique. Les EFR et la TDM thoracique seront répétées en cas d’évolution clinique ou radiographique.

traitement

Le traitement repose sur la corticothérapie dans les formes sévères. Elle peut être locale pour les sarcoïdes cutanés peu nombreux, les uvéites unilatérales antérieures et l’hyperréactivité bronchique. Elle est, en dehors de ces cas particuliers, prescrite par voie générale à la dose initiale de 0,5mg/kg/j avec décroissance progressive pour une durée d’un an en général. Certaines atteintes peuvent nécessiter des doses plus élevées voire des bolus IV initiaux. L’efficacité s’évalue après 1 à 3 mois. Le traitement agit uniquement sur les granulomes actifs et non sur les lésions de fibrose. Des rechutes peuvent s’observer après décroissance (50% des cas). Son inefficacité est en revanche peu courante et doit faire chercher un autre diagnostic. Une minorité de patients nécessite en réalité un traitement par corticothérapie. Ces indications sont limitées aux cas sévères

• Stade 2 ou 3 radiologiques avec dyspnée ou syndrome restrictif avec CV<70% ou aggravation progressives des EFR ou de la radio
• Stade 4 radiologique avec signe d’activité
• Sténose endobronchique ou trouble obstructif
• L’atteinte neurologique centrale
• L’atteinte cardiaque
• L’uvéite bilatérale avec atteinte postérieure ou échec ou contre indication aux collyres de corticoïdes locaux
• L’atteinte rénale
• L’hypercalcémie
• L’atteinte rhino sinusienne symptomatique
• L’atteinte laryngée
• Certaines situations peuvent faire parfois discuter une corticothérapie sans consensus quant à son usage : l’altération de l’état général, la cholestase intra hépatique, l’atteinte cutanée sévère invalidante ou le lupus pernio, l’atteinte ostéo articulaire ou musculaire.

Un traitement par hydroxychloroquine peut être une alternative devant une atteinte cutanée, articulaire ou une hypercalcémie. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés en cas d’effets secondaires et de corticodépendance, ils ne sont cependant efficaces qu’en plusieurs mois. En premier lieu le méthotrexate à dose maximale (0,3 mg/kg/semaine), mais aussi l’azathioprine, le mycophénolate mofétyl ou le léflunomide et les anti TNFa dans les atteintes sévère et réfractaires. Le cyclophosphamide peut être indiqué dans les atteintes à risque vital du fait de son effet rapide.

Le traitement est également hygiénodiététique et repose sur l’arrêt du tabac et de l’exposition aux poussières minérales, et aux moisissures. La prévention des complications de la corticothérapie est commune aux autres indications en dehors de la supplémentation en vitamine D qui doit être évitée.

GéNéRALITéS

La sarcoïdose est une maladie systémique inflammatoire d’origine inconnue, elle se révèle à tout âge mais majoritairement entre 25 et 45 ans, touche légèrement plus la femme, les scandinaves et les afro américains chez qui elle est plus sévère. Sa prévalence est en moyenne de 35 / 100 000 habitants.

On note une possible association avec l’exposition aux pesticides et moisissures, l’éventuel rôle de déclencheur antigénique de mycobactéries non tuberculeuse et de priopionibactéries, ainsi qu’une forme familiale rare impliquant un gène des immunoglobulines.

Sur le plan histologique elle se caractérise par un infiltrat de lymphocytes T (Th1), la présence d’un granulome épithélioïde et giganto cellulaire entrainant une modification de l’architecture des tissus atteints.

Manifestations cliniques et para cliniques

L’atteinte est systémique, on observe cependant une atteinte thoracique préférentielle (80%) parfois même asymptomatique et mise en évidence sur une radio thoracique. On relève dans 10% des cas une atteinte extra thoracique isolée.

Le syndrome de Löfgren 

Considéré comme pathognomonique de la sarcoïdose qui peut être un mode de révélation de la maladie. Il correspond à un état fébrile associé à des arthralgies par atteinte péri articulaires bilatérales des chevilles, un érythème noueux et des adénopathies hilaires bilatérales à la radio thoracique. Il est de bon pronostic et ne nécessite pas de preuve histologique. On recommande repos, AINS, et surveillance, la guérison est obtenue dans 95% des cas.

Les signes généraux

Rares au cours de la sarcoïdose et doivent faire rechercher une autre cause. La fièvre est présente dans le syndrome de Löfgren, l’atteinte hépatosplénique, l’atteinte ganglionnaire abdominale, l’atteinte rénale et le rare syndrome d’Heerfordt.

L’atteinte pulmonaire

Elle se traduit majoritairement par une toux sèche, isolée ou parfois compliquée d’une dyspnée, l’auscultation est la plupart du temps normale. Les adénopathies hilaires et médiastinales sont fréquentes symétriques et non compressives et peuvent s’associer à d’autres adénopathies. L’atteinte parenchymateuse est classiquement micronodulaire à répartition lymphatique (septaux, sous pleuraux, scissuraux et péri bronchovasculaires) ils peuvent confluer et évoluer vers l’excavation. La fibrose en est le stade ultime et peut se compliquer d’hypertension artérielle pulmonaire. Les EFR montrent un syndrome restrictif et une baisse du facteur de transfert du CO (plus précoce et plus sensible), et plus rarement un syndrome obstructif. Le LBA met en évidence une alvéolite lymphocytaire à prédominance de CD4 (CD4/CD8 >3,5). La classification radiologique repose sur la radiographie de thorax de face, bien que le scanner pulmonaire soit utile à la caractérisation plus fine de l’atteinte médiastinale et parenchymateuse.

• Stade 0 : radio normale (15%)
• Stade 1 : adénopathies hilaires ou médiastinales isolées (60%)
• Stade 2 : adénopathies avec atteinte parenchymateuse interstitielle (micronodulaire ou réticulo-nodulaire) (10%)
• Stade 3 : atteinte parenchymateuse isolée (nodulaire ou linéaire) (10%)
• Stade 4 : fibrose irréversible avec destruction rétractile, ascension des coupoles, atélectasies, bronchectasies et emphysème (5%)

L’atteinte dermatologique

Des lésions spécifiques

Sarcoïdes à petits et gros nodules, papulaires, nodulaire ou en plaque parfois hypodermique, sarcoïdes sur tatouage, lupus pernio (lésions indurées violacées du visage). Cliniquement elles vont du jaune au violet, sont fermes, non douloureuses non inflammatoires, d’aspect lupoïde à la pression, d’évolution chronique. Histologiquement les sarcoïdes correspondent à du granulome tuberculoïde non caséeux.

Des lésions non spécifiques

Comme l’érythème noueux, qui correspond à une hypodermite caractérisée par des nodules érythémateux sous cutanés ferme douloureux et majoritairement localisés aux membres inférieurs. La biopsie n’est pas contributive au diagnostic spécifique de sarcoïdose. Elle représente 25% des causes en France, en tête avec l’infection streptococcique. On peut citer comme autres causes la primo infection tuberculeuse, les entérocolites, la maladie de Behçet, certains médicaments, la yersiniose, la maladie des griffes du chat, certaines hémopathies.

L’atteinte ophtalmologique

Dominée par l’uvéite et la kératite secondaire au syndrome sec. L’uvéite est le plus souvent antérieure chronique et bilatérale mais parfois également postérieure ce qui nécessite un examen ophtalmologique complet. Les précipités rétro cornéens épais nodulaires en graisse de mouton sont assez spécifiques de la granulomatose. Une uvéite postérieure doit faire rechercher une atteinte neurologique (ponction lombaire) et justifie l’instauration d’une corticothérapie, elle peut également induire une baisse d’acuité visuelle par œdème maculaire ou vascularite rétinienne. L’uvéite intermédiaire (hyalite) est rare mais possible, la deuxième cause dominante de cette atteinte est la sclérose en plaques.

L’atteinte rhumatologique

Elle peut se caractériser chez plus de 50% des patients par une poly ou oligo arthrite des grosses articulations (cheville, poignets, genoux), non érosive. Le syndrome de Löfgren comprend aussi une atteinte articulaire des chevilles.

L’atteinte osseuse

Souvent asymptomatique mais peut évoluer chez le sujet noir vers une ostéolyse sans apposition périostée responsable d’un aspect de polyarthrite des interphalangiennes distales et de dactylite. Chez le sujet caucasien elle associe ostéolyse et condensation du rachis inférieur et du pelvis.

L’atteinte hépatosplénique

Dominée par la cholestase anictérique. On peut cependant observer des signes généraux associés et plus rarement une cytolyse hépatique voire une hépatosplénomégalie, une ictère et une hypertension portale.

L’atteinte neurologique

Souvent révélatrice. Au niveau périphérique elle peut se manifester par une paralysie faciale souvent récidivante à bascule, au cours du syndrome d’Heerfordt elle s’associe à une parotidite et uvéite antérieure aiguë. Des neuropathies optiques inflammatoires et atteinte oculomotrices sont possibles, de même que des mononeuropathies uniques ou multiples ou des polyneuropathies axonales sensitivo motrices. L’atteinte musculaire est rare, parfois à type de myosite nodulaire. Au niveau central l’atteinte est très variable, l’infiltration peut donner des syndromes pseudo tumoraux ou une hydrocéphalie. On observe parfois une myélite et une infiltration hypophysaire très rare mais révélée par une insuffisance hypophysaire avec hyperprolactinémie et diabète insipide. La ponction lombaire peut montrer un LCR avec réaction cellulaire lymphocytaire (méningite lymphocytaire) et parfois une restriction oligoclonale similaire à celle de la sclérose en plaques. L’IRM est l’examen clé et met en évidence un épaississement méningé nodulaire ou diffus, des lésions inflammatoires de la substance blanche, périventriculaire, supra et infra tentorielle voire médullaire. Les lésions réhaussées par le gadolinium peuvent régresser sous traitement.

L’atteinte cardiaque

Responsable par infiltration granulomateuse d’insuffisance cardiaque, de trouble du rythme ou de la conduction à risque de mort subite. Elle est plus fréquente chez les asiatiques. Elle se dépiste par l’ECG et en cas d’anomalies justifie la poursuite des explorations (échographie, IRM, TEP cardiaque, voire holter ECG).

L’hypercalcémie

Elle s’explique par l’activité 1α hydroxylase des macrophages du granulome qui permet la synthèse de vitamine D active. Elle provoque une hypercalciurie fréquente et plus rarement une hypercalcémie sanguine. Elle peut se compliquer d’hypercalcémie aigue grave en cas d’exposition solaire ou de prise de vitamine D, mais aussi de néphrocalcinose silencieuse en cas d’évolution chronique.

L’atteinte rénale spécifique

Observée parfois au cours de la sarcoïdose est une néphrite interstitielle granulomateuse.

L’atteinte ORL

Comprend l’atteinte des glandes salivaires parfois responsable d’un syndrome sec, l’atteinte nasale destructrice à l’origine d’une rhinite crouteuse et d’épistaxis. Une atteinte laryngée rare mais parfois mortelle peut être responsable d’une dyspnée inspiratoire avec stridor et parfois de dysphagie.

Sur le plan paraclinique

des éléments sont évocateurs en fonction du contexte et du faisceau d’arguments :

• L’anergie tuberculinique, très évocatrice en cas de négativation après une ancienne réaction positive connue.
• La lymphopénie à la NFS portant sur les lymphocytes T
• L’hypergammaglobulinémie polyclonale
• L’élévation de l’ECA, peu spécifique

Diagnostic de sarcoïdose

Le diagnostic peut être posé devant un faisceau d’arguments :

• Les manifestations radio cliniques citées ci dessus
• L’histologie par la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et giganto cellulaire sans nécrose caséeuse. Elle n’est cependant pas nécessaire devant un syndrome de Löfgren typique. Elle nécessite la biopsie d’une lésion en commençant d’une manière hiérarchisée par les sites les plus superficiels (sarcoïdes cutanés, adénopathies périphériques, ou nodules conjonctivaux) et les moins invasives. Les biopsies des glandes salivaires et des éperons bronchiques ont une sensibilité pouvant atteindre 60%, voire plus en cas de lésions macroscopiques bronchiques. La biopsie d’adénopathies médiastinales par guidage échographique est très rentable (presque 80% de sensibilité). Théoriquement la biopsie de tout site atteint par des lésions spécifiques peut être contributive.

En l’absence de preuve histologique, le diagnostic peut tout de même être étayé devant une présentation clinique typique, un ECA augmenté, une alvéolite lymphocytaire à CD4 au LBA ou des signes du lambda ou du panda à la scintigraphie.

• L’élimination des diagnostics différentiels de granulomatoses parmi lesquelles :

• Les infections : la tuberculose et mycobactéries non tuberculeuses, la lèpre, la bartonellose, la fièvre Q, la maladie de Whipple, la syphilis, la chlamydiose, le CMV, l’histoplasmose, la cryptococcose, la coccidiomycose, la toxoplasmose, la schistosomiase
• Les cancers et hémopathies : lymphome de Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens, stroma péritumoral de certaine carcinomes
• Les maladies systémiques : certaines vascularites à ANCA, la maladie de Crohn
• Le déficit immunitaire commun variable et la granulomatose septique chronique
• Les expositions environnementales : silice, béryllium, talc
• Les médicaments : BCG intravésical, interféron, anti TNFa
• Les histiocytoses
• Les pneumopathies d’hypersensibilité

• Certains signes et symptômes atypiques cités ci dessous doivent également faire rechercher un autre diagnostic en première intention :

• L’apparition chez l’enfant ou chez le sujet de plus de 50 ans
• L’altération franche de l’état général ou la fièvre non expliquée
• L’hémoptysie
• Les crépitants à l’auscultation
• L’hippocratisme digital
• Les lésions excavées pulmonaire à l’imagerie
• L’absence d’atteinte médiastinale ou l’atteinte postérieure ou unilatérale
• Les adénopathies compressives médiastinales
• L’hypogammaglobulinémie
• La non réponse à la corticothérapie

Bilan initial des lésions de sarcoïdose et retentissement

explorations rigoureuses comprenant :

• Des EFR avec mesure de la diffusion du CO
• Un ECG
• Une NFS, calcémie, urée, créatininémie, bilan hépatique, électrophorèse des protéines sériques
• Un examen ophtalmologique et une exploration neurologique en cas d’atteinte postérieure
• Un dosage de l’ECA
• En fonction des atteintes : un TDM thoracique, une échographie ou IRM ou TEP cardiaque, un Holter ECG, une exploration du faisceau de Hiss, une IRM cérébrale, une ponction lombaire.
• A noter que la TEP-18FDG peut être utile au bilan d’extension et plus particulièrement à l’atteinte cardiaque et neurologique, son indication dans le bilan initial n’est pas encore précisée.

Pronostic et prise en charge

guérison

La guérison sous 3 ans concerne près de 70% des patients, elle devient plus rare après de nombreuses années d’évolution. La guérison est définie par une rémission de plus de 3 ans sans traitement. Elle progresse sur un mode chronique chez 20% des sujets et peut alors comporter un risque fonctionnel voire vital par l’atteinte pulmonaire, cardiaque, neurologique ou laryngée. Près de 5% en décèdent.

Les facteurs de bon pronostic sont :

• Le début précoce avant 40 ans
• L’origine caucasienne
• Le stade 1 à la radio de thorax
• L’uvéite antérieure aiguë
• Les sarcoïdes cutanés

surveillance

La surveillance du patient doit s’organiser tous les 3 à 6 mois par un examen clinique et paraclinique avec une NFS, ionogramme et calcémie, créatininémie, bilan hépatique, surveillance de l’ECA si élevée, et tous les 6 mois un ECG et une radio thoracique. Les EFR et la TDM thoracique seront répétées en cas d’évolution clinique ou radiographique.

traitement

Le traitement repose sur la corticothérapie dans les formes sévères. Elle peut être locale pour les sarcoïdes cutanés peu nombreux, les uvéites unilatérales antérieures et l’hyperréactivité bronchique. Elle est, en dehors de ces cas particuliers, prescrite par voie générale à la dose initiale de 0,5mg/kg/j avec décroissance progressive pour une durée d’un an en général. Certaines atteintes peuvent nécessiter des doses plus élevées voire des bolus IV initiaux. L’efficacité s’évalue après 1 à 3 mois. Le traitement agit uniquement sur les granulomes actifs et non sur les lésions de fibrose. Des rechutes peuvent s’observer après décroissance (50% des cas). Son inefficacité est en revanche peu courante et doit faire chercher un autre diagnostic. Une minorité de patients nécessite en réalité un traitement par corticothérapie. Ces indications sont limitées aux cas sévères

• Stade 2 ou 3 radiologiques avec dyspnée ou syndrome restrictif avec CV<70% ou aggravation progressives des EFR ou de la radio
• Stade 4 radiologique avec signe d’activité
• Sténose endobronchique ou trouble obstructif
• L’atteinte neurologique centrale
• L’atteinte cardiaque
• L’uvéite bilatérale avec atteinte postérieure ou échec ou contre indication aux collyres de corticoïdes locaux
• L’atteinte rénale
• L’hypercalcémie
• L’atteinte rhino sinusienne symptomatique
• L’atteinte laryngée
• Certaines situations peuvent faire parfois discuter une corticothérapie sans consensus quant à son usage : l’altération de l’état général, la cholestase intra hépatique, l’atteinte cutanée sévère invalidante ou le lupus pernio, l’atteinte ostéo articulaire ou musculaire.

Un traitement par hydroxychloroquine peut être une alternative devant une atteinte cutanée, articulaire ou une hypercalcémie. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés en cas d’effets secondaires et de corticodépendance, ils ne sont cependant efficaces qu’en plusieurs mois. En premier lieu le méthotrexate à dose maximale (0,3 mg/kg/semaine), mais aussi l’azathioprine, le mycophénolate mofétyl ou le léflunomide et les anti TNFa dans les atteintes sévère et réfractaires. Le cyclophosphamide peut être indiqué dans les atteintes à risque vital du fait de son effet rapide.

Le traitement est également hygiénodiététique et repose sur l’arrêt du tabac et de l’exposition aux poussières minérales, et aux moisissures. La prévention des complications de la corticothérapie est commune aux autres indications en dehors de la supplémentation en vitamine D qui doit être évitée.