• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définition

• Le reflux gastro-œsophagien correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage hors vomissement
• Très fréquent: 10% de la population générale avec des symptômes au moins 1 fois par semaine / seule une minorité de patients consulte

Il existe un petit reflux physiologique, le reflux est pathologique seulement s'il est symptomatique

• Principal facteur physiopathologique : défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage

Facteurs de risque

Facteurs favorisants

• Age: l'incidence augmente avec l’âge
• Baisse de perméabilité de la barrière oeso-gastrique :
• Augmentation de pression intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie
• Défaut de compensation du reflux physiologique: hyposialorrhée/ trouble moteur œsophagien / ralentissement de la vidange gastrique

• Hernie hiatale par glissement (Mais ni nécessaire ni suffisante pour entraîner un reflux)
• Hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage : aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)

• Asthme: association fréquente +++ (et le reflux aggrave l’asthme)

Facteurs aggravants (par hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage)

• Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophylline…
• Tabac et aliments: café / graisses / chocolat…

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité…
• Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
• Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchant

Positif : signes fonctionnels de reflux gastro-œsophagien

Suffisent au diagnostic si tableau typique chez le moins de 50 ans (= pas de fibroscopie digestive nécessaire)

• Signes positifs typiques
• Circonstances de survenue
• Signes digestifs moins typiques : éructations, nausées, épigastralgie, dyspepsie

• Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante, à départ épigastrique
• Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx

• Syndrome postural: au décubitus (nuit) / à l'antéflexion
• Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels

Gravité : signes évoquant un reflux gastro-œsophagien compliqué

• Imposent la réalisation d’une fibroscopie digestive ++
• « Signes d’alarme »

• Dysphagie / odynophagie
• Amaigrissement / Altération de l'état général / adénopathie de Troisier
• Hémorragie digestive
• Anémie

Signes atypiques = EXTRA-DIGESTIFS

• Imposent une fibroscopie digestive puis une pH-métrie si la fibroscopie est normale
• Signes ORL: laryngites à répétition / otalgie réflexe (à droite surtout) / enrouement / hoquet / gingivites ou caries à répétition / dysesthésies bucco-pharyngées / troubles du sommeil
• Respiratoires: bronchites / pneumopathie récidivante / asthme / toux chronique
• Cardiaques: douleur pseudo-angineuse
• Souvent associées aux symptômes digestifs mais parfois isolés

Diagnostic différentiel : syndrome de rumination

• Régurgitation dans la bouche d'aliments récemment ingérés
• Pas de brûlure rétrosternale / pas de nausées / arrêt lorsque le bolus devient acide

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• Si tableau non compliqué typique = AUCUN examen
• pH-métrie œsophagienne des 24h
• Impédancemétrie œsophagienne

• Le diagnostic d’un reflux gastro-œsophagien non compliqué est clinique
• patient de moins de 50ans et signes fonctionnels typiques : aucun examen
• patient de plus de 50ans: faire une endoscopie digestive car risque de complications

• Indications = limitées +++
• Modalités
• Critères diagnostiques

• Signes cliniques atypiques avec endoscopie digestive normale
• Reflux atypique résistant au traitement médical/ en préopératoire si l'endoscopie digestive est normale

• Examen le + sensible pour un reflux pathologique
• L'examen permet de quantifier l'acidité / le patient signale repas + épisodes cliniques à l'aide d'un marqueur d'évènements
• Examen ambulatoire / sur 24 heures / après arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons depuis au moins 7 jours

• pH inférieur à 4 pendant au moins 5% du temps total dans le bas œsophage
• ou 3 épisodes à pH < 4 pendant au moins 5 minutes

• Seul examen permettant le diagnostic de reflux gastro-œsophagien peu ou non acide
• Indication : en cas de reflux persistant sous traitement antisécrétoire essentiellement

Pour rechercher des complications

Endoscopie oeso-gastroduodénale

• Indications
• Objectifs

• âge > 50ans: même si reflux typique (car l'âge est un fatceur de risque de complication)
• signes d’alarme ou atypiques : car évoquent un reflux compliqué
• Echec du traitement d'un reflux gastro-œsophagien typique reflux gastro-œsophagien évoluant depuis plus de 5 ans jamais exploré

• Recherche d'œsophagite peptique ± d'endobrachyoesophage
• Biopsies systématiques si sténose / aspect d'endobrachyoesophage / suspicion de tumeur
• La fibroscopie est normale hors complication: n'élimine pas le diagnostic

NFS : recherche d'anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive

Si indication: bilan pré-chirurgical

• pH-métrie des 24h: si endoscopie digestive normale pour certitude diagnostique
• Transit oeso-gastroduodénal : seulement si sténose infranchissable à l'endoscopie digestive (peptique ou hernie hiatale)
• Manométrie: recherche hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage / troubles œsophagiens moteurs (facteurs aggravants de reflux)
• Bilan standard: hémostase / consultation d'anesthésie…

Évolution

évolution naturelle

• Chronique / paroxystique: avec des poussées ± longues / en général sensible au traitement (avec rémission durable possible) / il existe + de rechutes et + de complications chez les patients présentant une œsophagite sévère
• Bénigne: le reflux reste bénin (non compliqué) dans la grande majorité des cas

Complications (6)

OESOPHAGITE PEPTIQUE

• Définition : inflammation de la muqueuse œsophagienne par acidité gastrique
• Clinique : dysphagie / odynophagie (donc faire une endoscopie digestive si signes d’alarme +++)

Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l'intensité des lésions

• Paraclinique = vu à l'endoscopie
• Classification de Savary-Miller précise le grade de sévérité de l’œsophagite

• Aspect macroscopique: érosions / rechercher d'ulcérations ± de sténose
• ± biopsies: seulement si: aspect d'endobrachyoesophage (recherche de dysplasies) / patient immunodpérimé

STENOSE PEPTIQUE

• Définition: diminution du calibre du bas œsophage secondaire au reflux acide
• Clinique: dysphagie ++
• Paraclinique = à l'endoscopie digestive

• Aspect macroscopique : sténose du bas œsophage centrée & régulière
• Biopsies : pour éliminer un cancer même si d'aspect bénin

ENDOBRACHYOESOPHAGE (EBO) = "Muqueuse de Barrett"

• Définition: métaplasie intestinale : remplacement de l’épithélium malpighien œsophagien par de l’épithélium intestinal glandulaire : est un état précancéreux
• Examen complémentaire = à l'endoscopie digestive
• Complications de à l'endobrachyœsophage

• Aspect macroscopique: épithélium orangé (normalement = gris-rose)
• Biopsies: nombreuses/ étagées/ dépistage de foyers carcinomateux / diagnostic histologique parfois difficile, ± aide par des marquages immuno-histochimiques (p53, Ki67 : montre les cellules en cycle) / si diagnostic de dysplasie incertain : on parle de "indéfini pour dysplasie" / si la dysplasie est de haut grade, il faut confirmer diagnostic par 2e lecture si possible

• Ulcérations = ulcère de Barrett ± hémorragies digestives ou sténose peptique
• Transformation maligne ++ : dysplasies › risque d'adénocarcinome de l’œsophage (risque relatif très augmenté)

HEMORRAGIES DIGESTIVES

• Par ulcérations / le plus souvent sur endobrachyœsophage ± sur prise d'AINS
• Rarement massives / plutôt sous forme d'hémorragies digestives occultes, cause d'anémie microcytaire par carence martiale

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

Adénocarcinome du 1/3 inférieur de l’œsophage post- endobrachyœsophage (augmentation du risque relatif : x30-40)

COMPLICATIONS EXTRA-DIGESTIVES

• Signes clinique atypiques: ORL / respiratoires (toux) / cardiaques (cf supra)
• Implication du reflux gastro-œsophagien dans ces symptômes probable uniquement si : pH-métrie positive + test thérapeutique (avec traitement par inhibiteurs de la pompe à protons) efficace

Traitement

Prise en charge

• En ambulatoire / suivi au long cours
• Objectifs : soulager les symptômes/ améliorer la qualité de vie/ obtenir la cicatrisation des lésions en cas d'œsophagite / prévenir les récidives sévères

Education du patient et MESURES HYGIENO-DIETETIQUES

• Mesures posturales
• Mesures alimentaires et tabac
• Remarque : leur niveau de preuve est très faible dans l'efficacité contre le reflux

• Surélévation de la tête du lit à 45°
• Eviter décubitus postprandial immédiat (si sieste: attendre au moins 3h)
• Eviter surpression abdominale: pantalon serré / flexion du tronc...

• Arrêt du tabac et de l'alcool
• Perte de poids si surpoids / obésité
• Eviter les aliments favorisant le reflux

Traitement médicamenteux

Antiacides (symptomatiques)

• Indications

• Prescription SYSTEMATIQUE/ en automédication / prise à la demande

Intervalle d'au moins 2 heures avant la prise d’un autre médicament (diminue l'absorption des autres substances)

• Efficacité modérée sur les symptômes / pas d'effet sur la cicatrisation des lésions

• Antiacides d’action locale (tampons) : neutralisation du contenu acide
• Alginates (pansement gastrique) : protection de la muqueuse œsophagienne
• Remarque : pas d'intérêt des prokinétiques dans le reflux gastro-œsophagien

• Hydroxydes d’aluminium ou de magnésium = effet tampon sur l'acidité gastrique
• Ex: Maalox® après repas ± répéter si symptomatique (jusqu’a 6 fois par jour)

• Pansement digestif = forme une pellicule de gel sur liquide gastrique
• Ex: Gaviscon®: 1 sachet après chaque repas ± au coucher

Anti-sécrétoires gastriques

Molécules = 2 possibilités

• Antihistaminiques de tyoe anti H2 (anti-H2)

• Ex: ranitidine (Azantac®) / cimétidine (Tagamet®)

• A "pleine dose" = ranitidine 75-225mg/jour/ efficacité très inférieure aux inhibiteurs de la pompe à protons si œsophagite

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

• Blocage du transport gastrique d'H+ par l'ATPase
• Ex: oméprazole (Mopral®) / ésoméprazole (Inexium®)
• « pleine dose » = oméprazole 20mg/j / ésoméprazole 40mg/j
• A prendre à jeun avant le petit déjeuner ou 60 minutes avant repas

Prescription initiale = traitement d’attaque (de cicatrisation)

• Si traitement initial non efficace

• si œsophagite non sévère: on refait un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons pleine dose (sur 4 semaines) puis endoscopie digestive de contrôle
• si œsophagite sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à double dose (sur 4 semaines) puis endoscopie digestive de contrôle

Prévention des récidives = traitement d’entretien

• Si absence d’œsophagite
• Si présence d’œsophagite
• Effets secondaires des inhibiteurs de la pompe à protons au long cours : syndrome confusionnel / néphropathie interstitielle chronique / achlorhydrie (augmente le risque de pneumopathies)

• en 1e intention: essai de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à la demande seulement
• si rechutes fréquentes: inhibiteurs de la pompe à protons au long cours à dose minimale efficace (1/2)

• non sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à dose minimale efficace seulement en cas de rechutes fréquentes
• sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à dose minimale efficace systématique au long cours

Traitement chirurgical

• But : reconstituer une barrière anti-reflux/ 3 temps : réduction d'une éventuelle hernie hiatale / rapprochement des piliers du diaphragme / confection d'une valve anti-reflux
• Indication: à discuter dès que le traitement d’entretien est nécessaire (par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours) / symptômes toujours gênants malgré un traitement médical bien conduit / persistance d'un reflux anormal sous traitement documentée
• Contre-indications : troubles moteurs œsophagiens / comorbidités cardiovasculaires, âge (selon la balance bénéfice/risques)
• Bilan préopératoire: endoscopie digestive + manométrie + bilan standard
• Modalités: FUNDOPLICATURE (de Nissen ou de Toupet) / voie cœlioscopique
• Complications

• Morbidité : 5% des cas (infection de paroi, éventration, perforation œsophagienne...)
• Dysphagie : 25-50% en phase précoce, 1-3% de persistance de plus de 6 semaines
• Impossibilité d'éructer : "gasbloat syndrome"

• Meilleurs résultats chez des patients bon répondeurs au traitement médical / les moins bons résultats s'observent chez les patients résistants au traitement médical (car souvent les symptômes ne sont en fait pas liés au reflux)

Traitement des complications

Manifestations extra-digestives

• Pas de recommandation pour des IPP (pas de preuve)
• Selon certains: inhibiteurs de la pompe à protons à double dose pendant au moins 3 mois si toux

Œsophagite avec sténose peptique

• Inhibiteurs de la pompe à protons à pleine dose (oméprazole 20mg/jour) pendant 8 semaines
• Dilatation endoscopique au ballonnet (plusieurs séances nécessaires)

Endobrachyœsophage ulcéré (muqueuse de Barrett)

• Traitement habituel par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours/ surveillance ++ (le traitement ne modifie pas le rythme de surveillance)
• Uniquement si endobrachyoesophage symptomatique ou associé à une œsophagite : sinon pas de traitement nécessaire

Adénocarcinome épidermoïde: prise en charge du cancer (cf. item 302)

Surveillance

Si reflux non compliqué ou œsophagite de grade I/II (peu sévère)

Pas d'endoscopie digestive de contrôle à la 4e semaine

Si œsophagite de grade III/IV (donc sévère avec lésions circonférentielles)

Endoscopie digestive de contrôle à la 8e semaine (fin du traitement) SYSTEMATIQUE pour vérifier la cicatrisation des lésions muqueuses

Si endobrachyœsophage: surveillance rapprochée par endoscopie + biopsies

• Si pas de dysplasie: endoscopie 1x tous les 2 ans si taille de plus de 6cm / 1 fois tous les 3 ans si taille de 3-6 cm / 1 fois tous les 5 ans si moins de 3 cm
• Si dysplasie douteuse: endoscopie de contrôle après 2 mois de traitement inhibiteurs de la pompe à protons double dose
• Si dysplasie de bas grade: endoscopie digestive 1 fois tous les 6 mois pendant 1 an puis 1x/an
• Si dysplasie de haut grade ou adénocarcinome: nouvelle endoscopie digestive 1-à 2 mois après le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons double dose puis biopsie des 4 quadrants tous les cm + schéma, recherche d'adénocarcinome
• Remarque : quand on réalise l'endoscopie digestive avec des biopsies pour un endobrachyœsophage de moins < 3 cm) : on fait 2 à 4 biopsies par cm d'endobrachyœsophage / s'il fait plus de 3 cm : on fait des biopsies des 4 quadrants tous les 2 cm

Reflux gastro-œsophagien résistant aux inhibiteurs de la pompe à protons

• Discuter un reflux gastro-œsophagien non acide ou une erreur diagnostique
• Documenter la persistance du reflux acide (10%) ou non acide (30-40%) : par pH-impédancemétrie sous traitement idéalement
• Si un reflux persistant est documenté, la dose d'inhibiteurs de la pompe à protons peut être augmentée ou associée à des anti-acides
• Possibilité d'utiliser du baclofène (agit sur les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage) à proposer mais souvent mal toléré
• Envisager traitement chirurgical si le reflux persiste ++

REFLUX CHEZ LE NOURISSON ET CHEZ L'ENFANT

Généralités

En grande majorité de "reflux simple" = physiologique, régurgitations banales

Résolution spontanée au cours de la 1ère année dans 80% des cas

Épidémiologie

• Reflux gastro-œsophagien physiologique : concerne 85% des nouveau-nés / 65% des enfants à 4-5 mois / ¼ des enfants à 6-7 mois / moins de 5-10% des enfants à l'âge 1 an
• Reflux gastro-œsophagien pathologique : + rare / pas de diminution des symptômes avec l’âge

Physiopathologie

Les régurgitations sont liées aux quantités de liquides ingérées + l'incompétence fonctionnelle du dispositif anti-reflux (+ position souvent allongée, hyperpression abdominale si port de couches..) / la correction se fait généralement spontanément avant l’âge de 1 an par maturation du sphincter inférieure de l'œsophage, l'introduction des aliments solides, l'acquisition de la position verticale

Terrains à risque de reflux pathologique : encéphalopathies / suites d’interventions pour atrésie de l’œsophage / sténose du pylore / hernie diaphragmatique congénitale

Mécanismes

• Relaxations inappropriées, transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage avec épisodes de relaxation de plus de 5 secondes
• Hypotonie ± persistante du sphincter inférieur de l'œsophage
• Autres facteurs :

• Inadéquation faible volume gastrique avec les quantités de lait absorbées (> 120 mL/kg/jour autour de la naissance) / retard à vidange gastrique / augmentation de la pression intra-œsophagienne
• Anomalie anatomique (hernie hiatale, malposition cardio-tubérositaire)
• Toxiques, médicaments (théophylline), distension thoracique, effort respiratoire (asthme) / hyperpression abdominale (couches trop serrées)
• Position allongée / anomalie du péristaltisme œsophagien
• Pression différentielle abdomino-thoracique (pression intra-thoracique positive et pression intra-abdominale négative favorisent la remontée gastrique)

Aggravé par : hypersécrétion acide (mucoviscidose, syndrome du grêle court) / œsophagite peptique (par baisse de la clairance œsophagienne, baisse de la résistance de la muqueuse œsophagienne)

Les complications dépendent de : abondance du reflux, pH, niveau atteint dans l’œsophage, protection des voies aériennes, capacité de réparation de la muqueuse, maturation neurologique

Diagnostic

Formes cliniques

Reflux gastro-œsophagien simple +++

• Régurgitations de lait: non bilieux / non sanglants / non douloureux / sans effort / spontanées ou parfois accompagnées d’éructations ou ± de vomissements (mais absence de contraction musculaire ou abdominale dans les régurgitations ce qui diffère des vomissements)
• En général survient en postprandial immédiat ou en perprandial/ aux changements de position
• Isolé : pas de signes extra-digestifs / pas de retentissement +++
• Douleurs post-prandiales : pleurs après biberon chez le nourrisson / épigastralgie chez l'enfant (pyrosis, brûlures) ± attitude en hyper-extension du rachis
• Chez l’enfant : régurgitations rares / évoquer un diagnostic différentiel (mérycisme, achalasie) / sinon forme proche de l’adulte avec pyrosis / parfois vomissements chroniques / on ne retrouve pas forcément d'antécédent de reflux gastro-œsophagien de quand il était nourrisson

Et toujours éliminer une suralimentation (avant l’âge de 6 mois)

Reflux gastro-œsophagien compliqué: signes de gravité (5)

ŒSOPHAGITE PEPTIQUE

• Régurgitations douloureuses / hématémèse (exceptionnelle)
• Retard staturo-pondéral (possible mais non typique) / stagnation du poids
• Refus des biberons avec pleurs per-prandiaux ou au cours du sommeil

• Complications : anémie ferriprive / sténose œsophagienne / endobrachyœsophage
• Remarque : autres causes d'œsophagite
• Remarque : les pleurs fréquents ++ entre 2 et 4 mois, et sont rarement liés à un reflux gastro-œsophagien acide

• Œsophagite à éosinophiles / maladie de Crohn
• Infections à Candida, herpès virus, cytomégalovirus
• Maladie du greffon contre l'hôte / lésions post-sclérose ou ligature des varices œsophagiennes / caustique / lymphome
• Médicamenteuse / post-radique / maladies auto-immunes / épidermolyse bulleuse / syndrome de Stevens-Johnson

Formes extra-digestives

• INFECTIONS ORL: laryngite / otites / rhinopharyngites à répétition / apnées / dysphonie ± érosions dentaires
• Respiratoire: bronchospasme et pneumopathie interstitielle chronique par inhalation de particules répétée
• MALAISES du nourrisson : reflux gastro-œsophagien = diagnostic d’élimination
• Douleur cervicale (pharyngée), contracture réflexe (avec torticolis: constitue le syndrome de Sandifer)
• Remarque : le reflux gastro-œsophagien est rarement impliqué dans ces symptômes non digestifs / savoir l’évoquer mais en 2e intention

• Toux (nocturne) / bronchites-pneumopathies à répétition / ASTHME non allergique mal contrôlé
• A distinguer d'une forme de reflux gastro-œsophagien secondaire à une maladie respiratoire par distension thoracique et aplatissement des coupoles diaphragmatiques

• Malaise après un biberon par exemple
• Peut être le facteur déclenchant du malaise

Avant 3 ans: évoquer une sténose hypertrophique du pylore devant des vomissements

Selon le terrain

• Enfant opéré d'une atrésie de l'œsophage : compliquée par une œsophagite avec sténose de l'anastomose, trachéomalacie ou manifestations pulmonaires-laryngées
• Encéphalopathes : reflux gastro-œsophagien souvent méconnu, révélé par hémorragie digestive
• Mucoviscidose : le reflux gastro-œsophagien peut aggraver les lésions pulmonaires ± entraîne des douleurs, une absence de prise de poids

Examens complémentaires

En cas de reflux gastro-œsophagien simple isolé = AUCUN examen ++

En cas de reflux gastro-œsophagien compliqué = indications précises

• Endoscopie digestive: seulement en cas de signe évocateur d’œsophagite (hématémèse ++, dysphagie, pleurs incessants, pyrosis)
• pH-métrie des 24 heures: en cas de reflux atypique non extériorisé, avec des symptômes atypiques (malaise, ORL, respiratoire) / sensibilité-spécificités supérieures à 95% pour poser le diagnostic

• Recherche de complications : si présentes, affirme le reflux gastro-œsophagien

• Reflux gastro-œsophagien authentifié si pH < 4 sur au moins 5% du temps (plus de 10% du temps : évoque un reflux pathologique ++)
• Enregistrement sur 20-24h à domicile, noter les évènements (repas, coucher..)

Vérifier la position de la sonde / il n'y a pas de corrélation entre la quantité du reflux et la clinique

• Transit oeso-gastroduodénal: en cas de reflux résistant au traitement en 2e intention (rarement) ou en cas d'indication chirurgicale

• Visualise une éventuelle anomalie anatomique (malrotation intestinale, hernie hiatale par glissement)
• Irradiant / peu sensible (< 50%) / permet analyse de la vidange gastrique

• Manométrie: en cas de reflux gastro-œsophagien sévère résistant au traitement (exceptionnel), de suspicion de troubles moteurs
• Scintigraphie œsophagienne : visualise la vidange gastrique, d'éventuelles inhalations pulmonaires
• Echographie œsophagienne : non indiquée dans le reflux gastro-œsophagien
• Impédancemétrie : explore les reflux acides et non acides (car 50% de reflux gastro-œsophagien non acides / parfois forme compliquées même si non acide)

• Visualise une éventuelle anomalie fonctionnelle (motricité…)

• Apprécie l'anatomie œsophage intra-abdominal + reflux / indiqué en cas de suspicion de sténose hypertrophique du pylore

Stratégie diagnostique

• En cas de malaise du nourrisson: pH-métrie pour affirmer le diagnostic ± enregistrement cardio-respiratoire pour la corrélation des symptômes / transit oeso-gastroduodénal pour éliminer d'autres diagnostics (+ bilan de malaise : électroencéphalogramme, ECG, radiographie thoracique, bilan biologique avec lactates, glycémie…)
• Signes ORL & respiratoires : pHmétrie de longue durée ++ (analyse de la période nocturne ++) / bilan allergologique (tests cutanés ± dosage d'IgE spécifiques), pneumologiques (radiographie thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires), immunologiques (dosage des immunoglobulines, typage des lymphocytes), ORL (naso-fibroscopie) › la responsabilité du reflux gastro-œsophagien est jugée en fonction des résultats
• Signes d'œsophagite : faire une endoscopie digestive ++ (d'autant + si enfant à risque : encéphalopathe..)
• Echec du traitement médical : un bilan complet est nécessaire avec pH-métrie, endoscopie digestive, transit oeso-gastroduodénal ± manométrie pour discuter un traitement chirurgical

Traitement

Reflux gastro-œsophagien non compliqué

Objectifs de la prise en charge

Réduire symptomatologie / éviter la survenue de complications

Information et éducation des parents

• Rassurer : très fréquent / bénin / transitoire
• Signes d’œsophagite : hématémèse / refus des biberons

Mesures hygiéno-diététiques: en 1ère intention (4) +++

• Epaissir le lait (lait pré-épaissis ou épaississant exogène: Gumilk® / Magicmix®)
• Fractionner les biberons : diminuer la vitesse et la quantité des biberons
• Verticaliser : ne pas allonger l’enfant juste après le biberon (attendre le rot)
• Lutte contre le tabagisme passif: indispensable si parent fumeur / sevrage
• Chez l’enfant : pas de repas trop gras / éviter les repas liquides le soir
• Autres: éviter toute compression abdominale / position dorsale de sommeil / proclive dorsal à 30° (chez l’enfant surtout, mais discuté chez nourrisson)

Traitement médicamenteux: en 2nde intention seulement

• Doit être très limité en l'absence d’œsophagite: seulement si échec des mesures hygiéno-diététiques
• Pansements gastriques: neutralisent l'acidité gastrique, protègent la muqueuse œsophagienne / sels de magnésium ou d'aluminium (Maalox®) avant repas et alginates après le repas
• Prokinétiques: dompéridone (Motilium®) (intérêt discuté / pourrait améliorer le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage) (Pas de métoclopramide avant 18 ans car risque de syndrome extrapyramidal)

Jamais d'inhibiteurs de la pompe à protons sur un reflux non compliqué

Reflux gastro-œsophagien compliqué

Antiacides et mesures hygiéno-diététiques

• Mesures hygiéno-diététiques: [épaissir le lait / fractionner les repas / verticaliser / éviction du tabagisme]
• Anti-acides: gel de Polysilane® / alginates (Gaviscon®)

Si œsophagite prouvée (à l'endoscopie digestive)

Traitement anti-sécrétoire = inhibiteurs de la pompe à protons: oméprazole 1mg/kg/jour pendant 4 à 6 semaines

Inhibiteurs de la pompe à protons

• Action dose-dépendante / plateau d’activité entre le 3e et le 5e jour / administrés en une prise avant le premier repas pour être efficace / pas d’effet sur les régurgitations
• Indications
• Modalités : 4-8 semaines de traitement / traitement d'entretien possible après 12 ans pour prévention des récidives après cicatrisation d'une œsophagite de reflux
• Spécialités

• Œsophagite érosive prouvée par l'endoscopie digestive (y compris chez l'enfant de moins de 1 an)
• Reflux gastro-œsophagien pathologique authentifié acide par une pH-métrie (indication discutée)
• Pyrosis mal toléré résistant aux mesures hygiéno-diététiques (sans nécessité d'examens complémentaire)

• Chez l'enfant de moins de 1 an : antihistaminiques type anti H2 (cimétidine ++, ranitidine) / effets secondaires : leucopénie, thrombopénie, augmentation des transaminases ou de la lipase / en pratique on utilise les inhibiteurs de la pompe à protons hors AMM
• AMM pour les enfants de plus de 1 an : oméprazole (Mopral®) 1 mg/kg/jour / ésoméprazole (Inexium®) / (+ pantoprazole après l’âge de 12 ans)

Si reflux gastro-œsophagien sévère résistant

• Discuter un traitement chirurgical (exceptionnel): fundoplicature de Nissen (manchonnage de l'œsophage abdominal par la grosse tubérosité gastrique / laparoscopie)
• En cas d'œsophagite rebelle au traitement/ de sténose/ de vomissements chroniques de l'enfant
• Complications : échec, dysphagie, gastroparésie, dumping syndrome
• Aussi indiquée si reflux gastro-œsophagien compliqué sur terrain (encéphalopathie, anomalie anatomique)

Surveillance

• Clinique seulement: fréquence et aspect des régurgitations / état général
• Pas de ph-métrie ni d'endoscopie digestive de contrôle +++
• Causes de résistance des symptômes au traitement / réévaluer :

• Compliance au traitement / bien-fondé du choix thérapeutique
• Réalité du diagnostic, existence d’un mérycisme / facteurs intercurrents
• Pertinence de la relation causale entre le reflux gastro-œsophagien et symptômes observés

HERNIE HIATALE

Généralités

Définition

• Protrusion du fundus dans la cavité thoracique à travers le hiatus œsophagien

Très fréquent: touche 5% de la population générale / incidence augmente avec l'âge

• Dans l’immense majorité des cas elle est asymptomatique et bénigne: abstention thérapeutique ++

2 types d’hernies hiatales

• Par GLISSEMENT (85% des cas)
• Par ROULEMENT (15% de cas)

• le cardia remonte en position intra-thoracique
• angle de His ouvert = aggrave un reflux préexistant (mais ni nécessaire ni suffisant)

• le cardia reste en position intra-abdominale
• angle de His fermé = ne favorise pas le reflux
• Risque = étranglement herniaire

Diagnostic

Examen clinique

• Asymptomatique +++
• Si hernie hiatale par roulement importante = compression des organes de voisinage possible:

• Épigastralgies ± douleur basi-thoracique
• Satiété précoce
• Toux / dyspnée / palpitations
• Survient en postprandial
• Cède à la marche ou si manœuvre de contorsion

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique

• Découverte fortuite dans la plupart des cas +++
• Poche à air gastrique en position intra-thoracique

Pas d’indication à d’autres examens

Complications

• Reflux gastro-œsophagien
• Etranglement herniaire ± volvulus
• Hémorragie digestive

• Si hernie hiatale par glissement seulement +++

• Si hernie hiatale par roulement seulement +++
• Urgence chirurgicale

• Anémie ferriprive par saignement asymptomatique fréquent
• Rarement: hématémèse, méléna

Traitement

• Hernie hiatale par glissement
• Hernie hiatale par roulement

• Abstention thérapeutique ± traitement d’un reflux gastro-œsophagien
• Si traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien: réaliser un traitement de l’hernie hiatale en simultané

• Traitement seulement si complication ou symptômes invalidants
• Traitement chirurgical: réduction et gastropexie

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• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définition

• Le reflux gastro-œsophagien correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage hors vomissement
• Très fréquent: 10% de la population générale avec des symptômes au moins 1 fois par semaine / seule une minorité de patients consulte

Il existe un petit reflux physiologique, le reflux est pathologique seulement s'il est symptomatique

• Principal facteur physiopathologique : défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage

Facteurs de risque

Facteurs favorisants

• Age: l'incidence augmente avec l’âge
• Baisse de perméabilité de la barrière oeso-gastrique :
• Augmentation de pression intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie
• Défaut de compensation du reflux physiologique: hyposialorrhée/ trouble moteur œsophagien / ralentissement de la vidange gastrique
• Asthme: association fréquente +++ (et le reflux aggrave l’asthme)

• Hernie hiatale par glissement (Mais ni nécessaire ni suffisante pour entraîner un reflux)
• Hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage : aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)

Facteurs aggravants (par hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage)

• Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophylline…
• Tabac et aliments: café / graisses / chocolat…

Diagnostic

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité…
• Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
• Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchant

Positif : signes fonctionnels de reflux gastro-œsophagien

Suffisent au diagnostic si tableau typique chez le moins de 50 ans (= pas de fibroscopie digestive nécessaire)

• Signes positifs typiques
• Circonstances de survenue
• Signes digestifs moins typiques : éructations, nausées, épigastralgie, dyspepsie

• Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante, à départ épigastrique
• Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx

• Syndrome postural: au décubitus (nuit) / à l'antéflexion
• Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels

Gravité : signes évoquant un reflux gastro-œsophagien compliqué

• Imposent la réalisation d’une fibroscopie digestive ++
• « Signes d’alarme »

• Dysphagie / odynophagie
• Amaigrissement / Altération de l'état général / adénopathie de Troisier
• Hémorragie digestive
• Anémie

Signes atypiques = EXTRA-DIGESTIFS

• Imposent une fibroscopie digestive puis une pH-métrie si la fibroscopie est normale
• Signes ORL: laryngites à répétition / otalgie réflexe (à droite surtout) / enrouement / hoquet / gingivites ou caries à répétition / dysesthésies bucco-pharyngées / troubles du sommeil
• Respiratoires: bronchites / pneumopathie récidivante / asthme / toux chronique
• Cardiaques: douleur pseudo-angineuse
• Souvent associées aux symptômes digestifs mais parfois isolés

Diagnostic différentiel : syndrome de rumination

• Régurgitation dans la bouche d'aliments récemment ingérés
• Pas de brûlure rétrosternale / pas de nausées / arrêt lorsque le bolus devient acide

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Pour diagnostic positif

• Si tableau non compliqué typique = AUCUN examen
• pH-métrie œsophagienne des 24h
• Impédancemétrie œsophagienne

• Le diagnostic d’un reflux gastro-œsophagien non compliqué est clinique
• patient de moins de 50ans et signes fonctionnels typiques : aucun examen
• patient de plus de 50ans: faire une endoscopie digestive car risque de complications

• Indications = limitées +++
• Modalités
• Critères diagnostiques

• Signes cliniques atypiques avec endoscopie digestive normale
• Reflux atypique résistant au traitement médical/ en préopératoire si l'endoscopie digestive est normale

• Examen le + sensible pour un reflux pathologique
• L'examen permet de quantifier l'acidité / le patient signale repas + épisodes cliniques à l'aide d'un marqueur d'évènements
• Examen ambulatoire / sur 24 heures / après arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons depuis au moins 7 jours

• pH inférieur à 4 pendant au moins 5% du temps total dans le bas œsophage
• ou 3 épisodes à pH < 4 pendant au moins 5 minutes

• Seul examen permettant le diagnostic de reflux gastro-œsophagien peu ou non acide
• Indication : en cas de reflux persistant sous traitement antisécrétoire essentiellement

Pour rechercher des complications

Endoscopie oeso-gastroduodénale

• Indications
• Objectifs

• âge > 50ans: même si reflux typique (car l'âge est un fatceur de risque de complication)
• signes d’alarme ou atypiques : car évoquent un reflux compliqué
• Echec du traitement d'un reflux gastro-œsophagien typique reflux gastro-œsophagien évoluant depuis plus de 5 ans jamais exploré

• Recherche d'œsophagite peptique ± d'endobrachyoesophage
• Biopsies systématiques si sténose / aspect d'endobrachyoesophage / suspicion de tumeur
• La fibroscopie est normale hors complication: n'élimine pas le diagnostic

NFS : recherche d'anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive

Si indication: bilan pré-chirurgical

• pH-métrie des 24h: si endoscopie digestive normale pour certitude diagnostique
• Transit oeso-gastroduodénal : seulement si sténose infranchissable à l'endoscopie digestive (peptique ou hernie hiatale)
• Manométrie: recherche hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage / troubles œsophagiens moteurs (facteurs aggravants de reflux)
• Bilan standard: hémostase / consultation d'anesthésie…

Évolution

évolution naturelle

• Chronique / paroxystique: avec des poussées ± longues / en général sensible au traitement (avec rémission durable possible) / il existe + de rechutes et + de complications chez les patients présentant une œsophagite sévère
• Bénigne: le reflux reste bénin (non compliqué) dans la grande majorité des cas

Complications (6)

OESOPHAGITE PEPTIQUE

• Définition : inflammation de la muqueuse œsophagienne par acidité gastrique
• Clinique : dysphagie / odynophagie (donc faire une endoscopie digestive si signes d’alarme +++)

Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l'intensité des lésions

• Paraclinique = vu à l'endoscopie
• Classification de Savary-Miller précise le grade de sévérité de l’œsophagite

• Aspect macroscopique: érosions / rechercher d'ulcérations ± de sténose
• ± biopsies: seulement si: aspect d'endobrachyoesophage (recherche de dysplasies) / patient immunodpérimé

STENOSE PEPTIQUE

• Définition: diminution du calibre du bas œsophage secondaire au reflux acide
• Clinique: dysphagie ++
• Paraclinique = à l'endoscopie digestive

• Aspect macroscopique : sténose du bas œsophage centrée & régulière
• Biopsies : pour éliminer un cancer même si d'aspect bénin

ENDOBRACHYOESOPHAGE (EBO) = "Muqueuse de Barrett"

• Définition: métaplasie intestinale : remplacement de l’épithélium malpighien œsophagien par de l’épithélium intestinal glandulaire : est un état précancéreux
• Examen complémentaire = à l'endoscopie digestive
• Complications de à l'endobrachyœsophage

• Aspect macroscopique: épithélium orangé (normalement = gris-rose)
• Biopsies: nombreuses/ étagées/ dépistage de foyers carcinomateux / diagnostic histologique parfois difficile, ± aide par des marquages immuno-histochimiques (p53, Ki67 : montre les cellules en cycle) / si diagnostic de dysplasie incertain : on parle de "indéfini pour dysplasie" / si la dysplasie est de haut grade, il faut confirmer diagnostic par 2e lecture si possible

• Ulcérations = ulcère de Barrett ± hémorragies digestives ou sténose peptique
• Transformation maligne ++ : dysplasies › risque d'adénocarcinome de l’œsophage (risque relatif très augmenté)

HEMORRAGIES DIGESTIVES

• Par ulcérations / le plus souvent sur endobrachyœsophage ± sur prise d'AINS
• Rarement massives / plutôt sous forme d'hémorragies digestives occultes, cause d'anémie microcytaire par carence martiale

CANCER DE L’ŒSOPHAGE

Adénocarcinome du 1/3 inférieur de l’œsophage post- endobrachyœsophage (augmentation du risque relatif : x30-40)

COMPLICATIONS EXTRA-DIGESTIVES

• Signes clinique atypiques: ORL / respiratoires (toux) / cardiaques (cf supra)
• Implication du reflux gastro-œsophagien dans ces symptômes probable uniquement si : pH-métrie positive + test thérapeutique (avec traitement par inhibiteurs de la pompe à protons) efficace

Traitement

Prise en charge

• En ambulatoire / suivi au long cours
• Objectifs : soulager les symptômes/ améliorer la qualité de vie/ obtenir la cicatrisation des lésions en cas d'œsophagite / prévenir les récidives sévères

Education du patient et MESURES HYGIENO-DIETETIQUES

• Mesures posturales
• Mesures alimentaires et tabac
• Remarque : leur niveau de preuve est très faible dans l'efficacité contre le reflux

• Surélévation de la tête du lit à 45°
• Eviter décubitus postprandial immédiat (si sieste: attendre au moins 3h)
• Eviter surpression abdominale: pantalon serré / flexion du tronc...

• Arrêt du tabac et de l'alcool
• Perte de poids si surpoids / obésité
• Eviter les aliments favorisant le reflux

Traitement médicamenteux

Antiacides (symptomatiques)

• Indications

• Prescription SYSTEMATIQUE/ en automédication / prise à la demande

Intervalle d'au moins 2 heures avant la prise d’un autre médicament (diminue l'absorption des autres substances)

• Efficacité modérée sur les symptômes / pas d'effet sur la cicatrisation des lésions

• Antiacides d’action locale (tampons) : neutralisation du contenu acide
• Alginates (pansement gastrique) : protection de la muqueuse œsophagienne
• Remarque : pas d'intérêt des prokinétiques dans le reflux gastro-œsophagien

• Hydroxydes d’aluminium ou de magnésium = effet tampon sur l'acidité gastrique
• Ex: Maalox® après repas ± répéter si symptomatique (jusqu’a 6 fois par jour)

• Pansement digestif = forme une pellicule de gel sur liquide gastrique
• Ex: Gaviscon®: 1 sachet après chaque repas ± au coucher

Anti-sécrétoires gastriques

Molécules = 2 possibilités

• Antihistaminiques de tyoe anti H2 (anti-H2)
• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

• Ex: ranitidine (Azantac®) / cimétidine (Tagamet®)
• A "pleine dose" = ranitidine 75-225mg/jour/ efficacité très inférieure aux inhibiteurs de la pompe à protons si œsophagite

• Blocage du transport gastrique d'H+ par l'ATPase
• Ex: oméprazole (Mopral®) / ésoméprazole (Inexium®)
• « pleine dose » = oméprazole 20mg/j / ésoméprazole 40mg/j
• A prendre à jeun avant le petit déjeuner ou 60 minutes avant repas

Prescription initiale = traitement d’attaque (de cicatrisation)

• Si traitement initial non efficace

• si œsophagite non sévère: on refait un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons pleine dose (sur 4 semaines) puis endoscopie digestive de contrôle
• si œsophagite sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à double dose (sur 4 semaines) puis endoscopie digestive de contrôle

Prévention des récidives = traitement d’entretien

• Si absence d’œsophagite
• Si présence d’œsophagite
• Effets secondaires des inhibiteurs de la pompe à protons au long cours : syndrome confusionnel / néphropathie interstitielle chronique / achlorhydrie (augmente le risque de pneumopathies)

• en 1e intention: essai de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à la demande seulement
• si rechutes fréquentes: inhibiteurs de la pompe à protons au long cours à dose minimale efficace (1/2)

• non sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à dose minimale efficace seulement en cas de rechutes fréquentes
• sévère: inhibiteurs de la pompe à protons à dose minimale efficace systématique au long cours

Traitement chirurgical

• But : reconstituer une barrière anti-reflux/ 3 temps : réduction d'une éventuelle hernie hiatale / rapprochement des piliers du diaphragme / confection d'une valve anti-reflux
• Indication: à discuter dès que le traitement d’entretien est nécessaire (par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours) / symptômes toujours gênants malgré un traitement médical bien conduit / persistance d'un reflux anormal sous traitement documentée
• Contre-indications : troubles moteurs œsophagiens / comorbidités cardiovasculaires, âge (selon la balance bénéfice/risques)
• Bilan préopératoire: endoscopie digestive + manométrie + bilan standard
• Modalités: FUNDOPLICATURE (de Nissen ou de Toupet) / voie cœlioscopique
• Complications

• Morbidité : 5% des cas (infection de paroi, éventration, perforation œsophagienne...)
• Dysphagie : 25-50% en phase précoce, 1-3% de persistance de plus de 6 semaines
• Impossibilité d'éructer : "gasbloat syndrome"
• Meilleurs résultats chez des patients bon répondeurs au traitement médical / les moins bons résultats s'observent chez les patients résistants au traitement médical (car souvent les symptômes ne sont en fait pas liés au reflux)

Traitement des complications

Manifestations extra-digestives

• Pas de recommandation pour des IPP (pas de preuve)
• Selon certains: inhibiteurs de la pompe à protons à double dose pendant au moins 3 mois si toux

Œsophagite avec sténose peptique

• Inhibiteurs de la pompe à protons à pleine dose (oméprazole 20mg/jour) pendant 8 semaines
• Dilatation endoscopique au ballonnet (plusieurs séances nécessaires)

Endobrachyœsophage ulcéré (muqueuse de Barrett)

• Traitement habituel par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours/ surveillance ++ (le traitement ne modifie pas le rythme de surveillance)
• Uniquement si endobrachyoesophage symptomatique ou associé à une œsophagite : sinon pas de traitement nécessaire

Adénocarcinome épidermoïde: prise en charge du cancer (cf. item 302)

Surveillance

Si reflux non compliqué ou œsophagite de grade I/II (peu sévère)

Pas d'endoscopie digestive de contrôle à la 4e semaine

Si œsophagite de grade III/IV (donc sévère avec lésions circonférentielles)

Endoscopie digestive de contrôle à la 8e semaine (fin du traitement) SYSTEMATIQUE pour vérifier la cicatrisation des lésions muqueuses

Si endobrachyœsophage: surveillance rapprochée par endoscopie + biopsies

• Si pas de dysplasie: endoscopie 1x tous les 2 ans si taille de plus de 6cm / 1 fois tous les 3 ans si taille de 3-6 cm / 1 fois tous les 5 ans si moins de 3 cm
• Si dysplasie douteuse: endoscopie de contrôle après 2 mois de traitement inhibiteurs de la pompe à protons double dose
• Si dysplasie de bas grade: endoscopie digestive 1 fois tous les 6 mois pendant 1 an puis 1x/an
• Si dysplasie de haut grade ou adénocarcinome: nouvelle endoscopie digestive 1-à 2 mois après le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons double dose puis biopsie des 4 quadrants tous les cm + schéma, recherche d'adénocarcinome
• Remarque : quand on réalise l'endoscopie digestive avec des biopsies pour un endobrachyœsophage de moins < 3 cm) : on fait 2 à 4 biopsies par cm d'endobrachyœsophage / s'il fait plus de 3 cm : on fait des biopsies des 4 quadrants tous les 2 cm

Reflux gastro-œsophagien résistant aux inhibiteurs de la pompe à protons

• Discuter un reflux gastro-œsophagien non acide ou une erreur diagnostique
• Documenter la persistance du reflux acide (10%) ou non acide (30-40%) : par pH-impédancemétrie sous traitement idéalement
• Si un reflux persistant est documenté, la dose d'inhibiteurs de la pompe à protons peut être augmentée ou associée à des anti-acides
• Possibilité d'utiliser du baclofène (agit sur les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage) à proposer mais souvent mal toléré
• Envisager traitement chirurgical si le reflux persiste ++

REFLUX CHEZ LE NOURISSON ET CHEZ L'ENFANT

Généralités

En grande majorité de "reflux simple" = physiologique, régurgitations banales

Résolution spontanée au cours de la 1ère année dans 80% des cas

Épidémiologie

• Reflux gastro-œsophagien physiologique : concerne 85% des nouveau-nés / 65% des enfants à 4-5 mois / ¼ des enfants à 6-7 mois / moins de 5-10% des enfants à l'âge 1 an
• Reflux gastro-œsophagien pathologique : + rare / pas de diminution des symptômes avec l’âge

Physiopathologie

Les régurgitations sont liées aux quantités de liquides ingérées + l'incompétence fonctionnelle du dispositif anti-reflux (+ position souvent allongée, hyperpression abdominale si port de couches..) / la correction se fait généralement spontanément avant l’âge de 1 an par maturation du sphincter inférieure de l'œsophage, l'introduction des aliments solides, l'acquisition de la position verticale

Terrains à risque de reflux pathologique : encéphalopathies / suites d’interventions pour atrésie de l’œsophage / sténose du pylore / hernie diaphragmatique congénitale

Mécanismes

• Relaxations inappropriées, transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage avec épisodes de relaxation de plus de 5 secondes
• Hypotonie ± persistante du sphincter inférieur de l'œsophage
• Autres facteurs :

• Inadéquation faible volume gastrique avec les quantités de lait absorbées (> 120 mL/kg/jour autour de la naissance) / retard à vidange gastrique / augmentation de la pression intra-œsophagienne
• Anomalie anatomique (hernie hiatale, malposition cardio-tubérositaire)
• Toxiques, médicaments (théophylline), distension thoracique, effort respiratoire (asthme) / hyperpression abdominale (couches trop serrées)
• Position allongée / anomalie du péristaltisme œsophagien
• Pression différentielle abdomino-thoracique (pression intra-thoracique positive et pression intra-abdominale négative favorisent la remontée gastrique)

Aggravé par : hypersécrétion acide (mucoviscidose, syndrome du grêle court) / œsophagite peptique (par baisse de la clairance œsophagienne, baisse de la résistance de la muqueuse œsophagienne)

Les complications dépendent de : abondance du reflux, pH, niveau atteint dans l’œsophage, protection des voies aériennes, capacité de réparation de la muqueuse, maturation neurologique

Diagnostic

Formes cliniques

Reflux gastro-œsophagien simple +++

• Régurgitations de lait: non bilieux / non sanglants / non douloureux / sans effort / spontanées ou parfois accompagnées d’éructations ou ± de vomissements (mais absence de contraction musculaire ou abdominale dans les régurgitations ce qui diffère des vomissements)
• En général survient en postprandial immédiat ou en perprandial/ aux changements de position
• Isolé : pas de signes extra-digestifs / pas de retentissement +++
• Douleurs post-prandiales : pleurs après biberon chez le nourrisson / épigastralgie chez l'enfant (pyrosis, brûlures) ± attitude en hyper-extension du rachis
• Chez l’enfant : régurgitations rares / évoquer un diagnostic différentiel (mérycisme, achalasie) / sinon forme proche de l’adulte avec pyrosis / parfois vomissements chroniques / on ne retrouve pas forcément d'antécédent de reflux gastro-œsophagien de quand il était nourrisson

Et toujours éliminer une suralimentation (avant l’âge de 6 mois)

Reflux gastro-œsophagien compliqué: signes de gravité (5)

ŒSOPHAGITE PEPTIQUE

• Régurgitations douloureuses / hématémèse (exceptionnelle)
• Retard staturo-pondéral (possible mais non typique) / stagnation du poids
• Refus des biberons avec pleurs per-prandiaux ou au cours du sommeil
• Complications : anémie ferriprive / sténose œsophagienne / endobrachyœsophage
• Remarque : autres causes d'œsophagite
• Remarque : les pleurs fréquents ++ entre 2 et 4 mois, et sont rarement liés à un reflux gastro-œsophagien acide

• Œsophagite à éosinophiles / maladie de Crohn
• Infections à Candida, herpès virus, cytomégalovirus
• Maladie du greffon contre l'hôte / lésions post-sclérose ou ligature des varices œsophagiennes / caustique / lymphome
• Médicamenteuse / post-radique / maladies auto-immunes / épidermolyse bulleuse / syndrome de Stevens-Johnson

Formes extra-digestives

• INFECTIONS ORL: laryngite / otites / rhinopharyngites à répétition / apnées / dysphonie ± érosions dentaires
• Respiratoire: bronchospasme et pneumopathie interstitielle chronique par inhalation de particules répétée
• MALAISES du nourrisson : reflux gastro-œsophagien = diagnostic d’élimination
• Douleur cervicale (pharyngée), contracture réflexe (avec torticolis: constitue le syndrome de Sandifer)
• Remarque : le reflux gastro-œsophagien est rarement impliqué dans ces symptômes non digestifs / savoir l’évoquer mais en 2e intention

• Toux (nocturne) / bronchites-pneumopathies à répétition / ASTHME non allergique mal contrôlé
• A distinguer d'une forme de reflux gastro-œsophagien secondaire à une maladie respiratoire par distension thoracique et aplatissement des coupoles diaphragmatiques

• Malaise après un biberon par exemple
• Peut être le facteur déclenchant du malaise

Avant 3 ans: évoquer une sténose hypertrophique du pylore devant des vomissements

Selon le terrain

• Enfant opéré d'une atrésie de l'œsophage : compliquée par une œsophagite avec sténose de l'anastomose, trachéomalacie ou manifestations pulmonaires-laryngées
• Encéphalopathes : reflux gastro-œsophagien souvent méconnu, révélé par hémorragie digestive
• Mucoviscidose : le reflux gastro-œsophagien peut aggraver les lésions pulmonaires ± entraîne des douleurs, une absence de prise de poids

Examens complémentaires

En cas de reflux gastro-œsophagien simple isolé = AUCUN examen ++

En cas de reflux gastro-œsophagien compliqué = indications précises

• Endoscopie digestive: seulement en cas de signe évocateur d’œsophagite (hématémèse ++, dysphagie, pleurs incessants, pyrosis)
• pH-métrie des 24 heures: en cas de reflux atypique non extériorisé, avec des symptômes atypiques (malaise, ORL, respiratoire) / sensibilité-spécificités supérieures à 95% pour poser le diagnostic

• Recherche de complications : si présentes, affirme le reflux gastro-œsophagien

• Reflux gastro-œsophagien authentifié si pH < 4 sur au moins 5% du temps (plus de 10% du temps : évoque un reflux pathologique ++)
• Enregistrement sur 20-24h à domicile, noter les évènements (repas, coucher..)

Vérifier la position de la sonde / il n'y a pas de corrélation entre la quantité du reflux et la clinique

• Transit oeso-gastroduodénal: en cas de reflux résistant au traitement en 2e intention (rarement) ou en cas d'indication chirurgicale
• Manométrie: en cas de reflux gastro-œsophagien sévère résistant au traitement (exceptionnel), de suspicion de troubles moteurs
• Scintigraphie œsophagienne : visualise la vidange gastrique, d'éventuelles inhalations pulmonaires
• Echographie œsophagienne : non indiquée dans le reflux gastro-œsophagien
• Impédancemétrie : explore les reflux acides et non acides (car 50% de reflux gastro-œsophagien non acides / parfois forme compliquées même si non acide)

• Visualise une éventuelle anomalie anatomique (malrotation intestinale, hernie hiatale par glissement)
• Irradiant / peu sensible (< 50%) / permet analyse de la vidange gastrique

• Visualise une éventuelle anomalie fonctionnelle (motricité…)

• Apprécie l'anatomie œsophage intra-abdominal + reflux / indiqué en cas de suspicion de sténose hypertrophique du pylore

Stratégie diagnostique

• En cas de malaise du nourrisson: pH-métrie pour affirmer le diagnostic ± enregistrement cardio-respiratoire pour la corrélation des symptômes / transit oeso-gastroduodénal pour éliminer d'autres diagnostics (+ bilan de malaise : électroencéphalogramme, ECG, radiographie thoracique, bilan biologique avec lactates, glycémie…)
• Signes ORL & respiratoires : pHmétrie de longue durée ++ (analyse de la période nocturne ++) / bilan allergologique (tests cutanés ± dosage d'IgE spécifiques), pneumologiques (radiographie thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires), immunologiques (dosage des immunoglobulines, typage des lymphocytes), ORL (naso-fibroscopie) › la responsabilité du reflux gastro-œsophagien est jugée en fonction des résultats
• Signes d'œsophagite : faire une endoscopie digestive ++ (d'autant + si enfant à risque : encéphalopathe..)
• Echec du traitement médical : un bilan complet est nécessaire avec pH-métrie, endoscopie digestive, transit oeso-gastroduodénal ± manométrie pour discuter un traitement chirurgical

Traitement

Reflux gastro-œsophagien non compliqué

Objectifs de la prise en charge

Réduire symptomatologie / éviter la survenue de complications

Information et éducation des parents

• Rassurer : très fréquent / bénin / transitoire
• Signes d’œsophagite : hématémèse / refus des biberons

Mesures hygiéno-diététiques: en 1ère intention (4) +++

• Epaissir le lait (lait pré-épaissis ou épaississant exogène: Gumilk® / Magicmix®)
• Fractionner les biberons : diminuer la vitesse et la quantité des biberons
• Verticaliser : ne pas allonger l’enfant juste après le biberon (attendre le rot)
• Lutte contre le tabagisme passif: indispensable si parent fumeur / sevrage
• Chez l’enfant : pas de repas trop gras / éviter les repas liquides le soir
• Autres: éviter toute compression abdominale / position dorsale de sommeil / proclive dorsal à 30° (chez l’enfant surtout, mais discuté chez nourrisson)

Traitement médicamenteux: en 2nde intention seulement

• Doit être très limité en l'absence d’œsophagite: seulement si échec des mesures hygiéno-diététiques
• Pansements gastriques: neutralisent l'acidité gastrique, protègent la muqueuse œsophagienne / sels de magnésium ou d'aluminium (Maalox®) avant repas et alginates après le repas
• Prokinétiques: dompéridone (Motilium®) (intérêt discuté / pourrait améliorer le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage) (Pas de métoclopramide avant 18 ans car risque de syndrome extrapyramidal)

Jamais d'inhibiteurs de la pompe à protons sur un reflux non compliqué

Reflux gastro-œsophagien compliqué

Antiacides et mesures hygiéno-diététiques

• Mesures hygiéno-diététiques: [épaissir le lait / fractionner les repas / verticaliser / éviction du tabagisme]
• Anti-acides: gel de Polysilane® / alginates (Gaviscon®)

Si œsophagite prouvée (à l'endoscopie digestive)

Traitement anti-sécrétoire = inhibiteurs de la pompe à protons: oméprazole 1mg/kg/jour pendant 4 à 6 semaines

Inhibiteurs de la pompe à protons

• Action dose-dépendante / plateau d’activité entre le 3e et le 5e jour / administrés en une prise avant le premier repas pour être efficace / pas d’effet sur les régurgitations
• Indications
• Modalités : 4-8 semaines de traitement / traitement d'entretien possible après 12 ans pour prévention des récidives après cicatrisation d'une œsophagite de reflux
• Spécialités

• Œsophagite érosive prouvée par l'endoscopie digestive (y compris chez l'enfant de moins de 1 an)
• Reflux gastro-œsophagien pathologique authentifié acide par une pH-métrie (indication discutée)
• Pyrosis mal toléré résistant aux mesures hygiéno-diététiques (sans nécessité d'examens complémentaire)

• Chez l'enfant de moins de 1 an : antihistaminiques type anti H2 (cimétidine ++, ranitidine) / effets secondaires : leucopénie, thrombopénie, augmentation des transaminases ou de la lipase / en pratique on utilise les inhibiteurs de la pompe à protons hors AMM
• AMM pour les enfants de plus de 1 an : oméprazole (Mopral®) 1 mg/kg/jour / ésoméprazole (Inexium®) / (+ pantoprazole après l’âge de 12 ans)

Si reflux gastro-œsophagien sévère résistant

• Discuter un traitement chirurgical (exceptionnel): fundoplicature de Nissen (manchonnage de l'œsophage abdominal par la grosse tubérosité gastrique / laparoscopie)
• En cas d'œsophagite rebelle au traitement/ de sténose/ de vomissements chroniques de l'enfant
• Complications : échec, dysphagie, gastroparésie, dumping syndrome
• Aussi indiquée si reflux gastro-œsophagien compliqué sur terrain (encéphalopathie, anomalie anatomique)

Surveillance

• Clinique seulement: fréquence et aspect des régurgitations / état général
• Pas de ph-métrie ni d'endoscopie digestive de contrôle +++
• Causes de résistance des symptômes au traitement / réévaluer :

• Compliance au traitement / bien-fondé du choix thérapeutique
• Réalité du diagnostic, existence d’un mérycisme / facteurs intercurrents
• Pertinence de la relation causale entre le reflux gastro-œsophagien et symptômes observés

HERNIE HIATALE

Généralités

Définition

• Protrusion du fundus dans la cavité thoracique à travers le hiatus œsophagien

Très fréquent: touche 5% de la population générale / incidence augmente avec l'âge

• Dans l’immense majorité des cas elle est asymptomatique et bénigne: abstention thérapeutique ++

2 types d’hernies hiatales

• Par GLISSEMENT (85% des cas)
• Par ROULEMENT (15% de cas)

• le cardia remonte en position intra-thoracique
• angle de His ouvert = aggrave un reflux préexistant (mais ni nécessaire ni suffisant)

• le cardia reste en position intra-abdominale
• angle de His fermé = ne favorise pas le reflux
• Risque = étranglement herniaire

Diagnostic

Examen clinique

• Asymptomatique +++
• Si hernie hiatale par roulement importante = compression des organes de voisinage possible:

• Épigastralgies ± douleur basi-thoracique
• Satiété précoce
• Toux / dyspnée / palpitations
• Survient en postprandial
• Cède à la marche ou si manœuvre de contorsion

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique

• Découverte fortuite dans la plupart des cas +++
• Poche à air gastrique en position intra-thoracique

Pas d’indication à d’autres examens

Complications

• Reflux gastro-œsophagien
• Etranglement herniaire ± volvulus
• Hémorragie digestive

• Si hernie hiatale par glissement seulement +++

• Si hernie hiatale par roulement seulement +++
• Urgence chirurgicale

• Anémie ferriprive par saignement asymptomatique fréquent
• Rarement: hématémèse, méléna

Traitement

• Hernie hiatale par glissement
• Hernie hiatale par roulement

• Abstention thérapeutique ± traitement d’un reflux gastro-œsophagien
• Si traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien: réaliser un traitement de l’hernie hiatale en simultané

• Traitement seulement si complication ou symptômes invalidants
• Traitement chirurgical: réduction et gastropexie