• Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire
• Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé
• Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire

Physiopathologie

Histoire naturelle : 3 phases

Phase d’initiation

Survient en réponse à une agression exogène ou endogène

Met en jeu différents signaux primaires selon le facteur déclenchant

Phase d’amplification

Migration et domiciliation des différentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire (chimiotactisme)

Infiltrat cellulaire variable selon les signaux impliqués

Régulée en permanence par différents systèmes (anti-protéases, anti-radicaux libres…)

Phase de résolution : à la disparition du signal d'initiation

• Acteurs impliqués : macrophages et fibroblastes / facteurs de croissance / cytokines
• Objectifs

• Remodelage et néovascularisation de la matrice extracellulaire
• Réparation tissulaire
• Cette résolution peut être incomplète ou manquer = syndrome inflammatoire chronique

Médiateurs de l’inflammation

Cellules

Types cellulaires

Phagocytes : polynucléaires / monocytes / macrophages / cellules dendritiques

Autres : cellules NK / mastocytes

Fonctionnement

Présence de Pattern Recognition Receptors à la surface et dans le cytosol des neutrophiles et des monocytes

Ces récepteurs (Toll-like receptors ou NOD-like receptors) reconnaissent des motifs présents à la surface des pathogènes (PAMPs)

Ou activation par signaux endogènes (DAMPs : acide urique, défensine) activant des voies inflammatoires via le TNF-α, l'IL-1-β…

Protéines

Amines vasoactives

• Rôles
• Exemples

• Favorisent l’afflux de cellules sur le site inflammatoire
• Induisent une vasodilatation et augmentent la perméabilité capillaire

• Sérotonine
• Histamine
• Kinines (dont la bradykinine : effet vasodilatateur, augmente la perméabilité capillaire)

Protéines du complément

Anaphylatoxines (C3a, C4a et C5a) : induisent l’inflammation

C3b : participe à l’opsonisation (processus par lequel une molécule recouvre la membrane d’une cellule pour aider à sa phagocytose)

Complexe d’attaque membranaire (C5b, C6 à C9) : favorisent la destruction des pathogènes ou des cellules

Médiateurs lipidiques

• Cyclo-oxygénases
• Autres

• COX-1 (ubiquitaire et constitutive)
• COX-2 (inductible) : prostaglandines synthétisées

• Thromboxane A2 (par les plaquettes) : effets pro-agrégant / vasoconstricteur
• Autres : prostaglandines impliquées dans préservation de la fonction rénale / cytoprotection de la muqueuse gastrique

• Effets pathogènes : inflammation / fièvre / douleur / prolifération cellulaire
• Effets positifs : cicatrisation / fonction rénale…

• Lipo-oxygénase : produit des leucotriènes (anti-inflammatoires)
• Phospholipase A2 : dégrade les phospholipides en acide arachidonique (nécessaire à la synthèse de prostaglandines)

Cytokines

• Pro-inflammatoires
• Anti-inflammatoires

• Participent à la phase aiguë de l’immunité / produites par les macrophages
• Exemples : IL-6 / TNFα ++ / IL-1β…
• Actions de l'IL-1 et du TNFα
• Cerveau : action corticale, entraîne anorexie, asthénie, somnolence / hypothalamus, entraîne la fièvre
• Endothélium, entraîne modification du tonus, perméabilité et adhésivité vasculaires
• Foie, entraîne production de protéines de la phase aiguë

• Régulent la réaction immunitaire / produites par les lymphocytes (surtout de type Th2)
• Exemples : TGFβ / IL-4 / IL-10 / IL-13…

Chimiokines

Cytokines interagissant avec des récepteurs couplés aux protéines G / régulent angiogenèse, hématopoïèse

Stimulent la migration des leucocytes et activent les cellules à l’endroit de l’agression

Protéines produites par le foie

• Protéine C-réactive
• Autres : haptoglobine / protéine SAA / orosomucoïde / céruloplasmine / α1-antitrypsine / fibrinogène…

• Fait partie de la famille des pentraxines
• Se lie à des motifs de surface des pathogènes et active la réaction inflammatoire

Voies de signalisation

Voies usuelles

Au niveau de la lumière vasculaire

Détection du signal d’initiation par les macrophages

Production de molécules pro-inflammatoires amplifiant la réaction (induisent la synthèse protidique hépatique via IL-6 notamment)

Au niveau de l'endothélium

Rôle actif des cellules endothéliales permettant le recrutement de cellules (neutrophiles principalement) vers le site de l’agression

Augmentation de la perméabilité capillaire, explique l’œdème

Inflammasome

Fonctionnement

Survenue de stimuli intracellulaires d’alerte

Oligomérisation de protéines formant un complexe intracellulaire activant la caspase 1 (IL-1-β convertase)

Transformation du pro-IL-1-β en IL-1-β mature et retour aux autres voies

Conséquences d’une mutation d’un des gènes de cette voie : maladies auto-inflammatoires

• Maladie périodique
• CAPS (Cryopyrine Associated Periodic Syndrome)
• DIRA (déficit en antagoniste du récepteur de l’IL-1)…

Diagnostic positif

Epidémiologie

Difficile à évaluer / entre ¼ et 1/3 des sujets hospitalisés

3e cause de mortalité après cancer et maladies CV

Examen clinique

Signes généraux : syndrome pseudo-grippal

• Altération de l’état général
• Fièvre / polyalgies…

Signes locaux classiques : inconstants

Rougeur / Chaleur / Douleur / Tuméfaction

Examens complémentaires

Hémogramme : plusieurs possibilités

• Polynucléose neutrophile
• Monocytose
• Thrombocytose (via IL-6) : intensité proportionnelle à la durée de la réaction inflammatoire
• Anémie
• Leucoytose ou leucopénie si SIRS

• Captation du fer sérique par l'apoferritine, surexprimée dans les macrophages en état inflammatoire (↓ fer sérique, ↑ ferritine)
• Cf. fer qui permet la croissance des pathogènes
• Surtout en cas de syndrome inflammatoire prolongé > 3 semaines

Dosages des protéines

Protéine C-réactive : dosage par néphélémétrie

• Situations d'augmentation : cancers / maladies auto-immunes / sepsis…
• Valeurs

• Normale : inférieure à 5 mg/L
• Pathologique : jusqu’à 1000 fois la norme

Procalcitonine

• Cinétique rapide : demi-vie < 24h / augmente dès la 3e heure
• Situations d'augmentation : infections bactériennes diffuses (intérêt dans syndrome inflammatoire chronique de type connectivite : car augmente uniquement s'il y a une infection) / parasitoses systémiques (paludisme) / syndrome d'activation macrophagique / maladie de Still
• Valeurs

• Absence d’infection bactérienne : inférieure à 0,10 μg/L
• Infection bactérienne peu probable : entre 0,10 et 0,25 μg/L
• Infection bactérienne possible : entre 0,25 et 0,5 μg/L
• Infection bactérienne suggérée : supérieure à 0,5 μg/L
• Infection bactérienne grave, sepsis : supérieure à 2 μg/mL

Cinétique des protéines

• Protéines positives (dont le taux augmente avec l'inflammation)

• Cinétique rapide : demi-vie de moins d’un jour, CRP / SAA / procalcitonine
• Cinétique intermédiaire : entre 1 et 5 jours, haptoglobine / orosomucoïde / fraction C3 du complément
• Cinétique lente : demi-vie de plus de 5 jours, fibrinogène

• Protéines négatives : de cinétique lente

• Albumine / pré-albumine (transthyréthine)
• Transferrine

Profil protéique inflammatoire

Toutes ces protéines ont des variations physiologiques et pathologiques importantes, aucune n’est totalement sensible ou spécifique

Conséquences cliniques

• Toujours doser au moins 2 de ces dernières pour établir le diagnostic de syndrome inflammatoire
• Préférer le dosage de 2 protéines de cinétique et d'étiologies de variation différentes (fibrinogène + CRP par exemple)

Interprétation

Faux négatifs à prendre en compte : insuffisance hépatocellulaire sévère / hémolyse intravasculaire (baisse l'haptoglobine) / syndrome néphrotique (baisse de l'orosomucoïde) / déficit génétique

Etude du complément

Interface entre l'immunité innée et acquise : élimination des complexes antigènes-anticorps / régulation du système immunitaire

Rôles : bactériolyse par destruction membranaire / opsonisation / recrutement des cellules (anaphyllatoxine)

3 voies d'activation : classique (complexe Ag-Ac = complexes immuns) / alterne / voie des lectines

Etiologies des hypocomplémentémies

• Déficit héréditaire (et pathologie associée)
• Déficit acquis

• Déficit voie alterne (méningite récidivante à méningocoque)
• Déficit en C1q inhibiteur (angiœdème)
• Déficit en C2 ou en C4 (lupus systémique)

• Consommation par la voie alterne : sepsis à bacilles gram négatifs / glomérulonéphrite membrano-proliférative, glomérulonéphrite post-streptococcique, SHU atypique / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Consommation par la voie classique : accès palustre, hépatite B, sepsis / lupus, polyarthrite rhumatoïde, vascularite / anémie hémolytique auto-immune / œdème angioneurotique

Dosages immunochimiques : quantifient les composants du complément

• C3 : 50-105 mg/dL / C4 : 15-45 mg/dL / facteur B : 15-35 mg/dL / C1-inhibiteur : 15-35 mg/dL

Tests fonctionnels : étude de la réaction d'hémolyse (globale ou d'un seul composant)

Méthodes d'étude et interprétation

• Voie classique : CH50 ++ (fonctionnel), C4, C3, C2 / voie alterne : C3, properdine, AP 50 (fonctionnel)
• CH50-C3-C4 augmentés = syndrome inflammatoire
• CH50-C3-C4 diminués = consommation par voie classique
• CH50-C3 diminués et C4 normal = consommation par voie alterne
• Baisse du C4 isolée : déficit en C4, cryoglobulinémie, déficit en C1 inhibiteur
• ↓ CH50 isolée : déficit en C2, C1q, propderine
• CH50 indosable : déficit homozygote en une protéine du complément

Dosages des cytokines

Aucun intérêt en clinique / peut dépister des déficits immunitaires ou à visée de recherche scientifique

Vitesse de sédimentation

Principe

Explore la capacité des globules rouges à former des rouleaux

Augmentée pour moitié par les variations du fibrinogène

Utiliser uniquement la mesure de la 1e heure

Les GR ont tendance à s'agréger + rapidement en présence des protéines de l'inflammation

Résultats normaux

Chez l’homme : âge / 2

Chez la femme : (âge + 10) / 2

Interprétation des résultats

• Faux positifs
• Faux négatifs

• Anémie
• Gammapathie monoclonale ou polyclonale
• Grossesse
• Insuffisance rénale / syndrome néphrotique
• Hypercholestérolémie
• Macrocytose

• Cryoglobulinémie
• Drépanocytose
• Polyglobulie / microcytose / acanthocytose
• Hypofibrinogénémie
• Hypogammaglobulinémie / cachexie / corticothérapie à fortes doses
• Leucocytose
• Thrombocytose

Electrophorèse des protides sériques

• Valeurs normales

• 5 fractions de poids du + faible au + élevé
• Albumine (33-50 g/L)
• α1-globulines (1,5-4 g/L) dont α1-antitrypsine, orosomucoïde et α1-antichymotrypsine
• α2-globulines (6-10 g/L) dont α2-macroglobuline, haptoglobine, céruléoplasmine
• β-globulines (6-13 g/L) dont transferrine, lipoprotéines, C3, fibrinogène
• γ-globulines (7,5-16 g/L) dont immunoglobulines

• Fractions α1 et α2 élevées
• Hypoalbuminémie possible

Autres signes biologiques d'inflammation

Augmentation de la cortisolémie

Augmentation de sécrétion de catécholamines

Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)

Définition

Association de signes cliniques et biologiques

Témoigne de façon non spécifique d’une réponse inflammatoire générale quel que soit le mécanisme causal

Critères : au moins 2 parmi

Température : > à 38°C ou < à 36°C

Fréquence respiratoire

• Supérieure à 20/min
• Ou PaCO2 inférieure à 32 mmHg en air ambiant

Leucocytes : > à 12,0 G/L / ou < à 4 G/L / ou > 10 % de formes immatures en l’absence d’une autre cause connue

Fréquence cardiaque : > 90 bpm

Diagnostic étiologique

Situations au cours desquelles il faut rechercher un syndrome inflammatoire

Cliniques

• Altération de l’état général / fièvre
• Adénopathies
• Aphtes à répétition
• Céphalées inhabituelles
• Chondrite
• Diarrhée ou douleurs abdominales
• Arthralgies inflammatoires
• Ictère
• Parotidite
• Anasarque / épanchement des séreuses
• Purpura vasculaire
• Thrombose veineuse ou artérielle
• Toux persistante
• Uvéite

Biologiques

• Anémie microcytaire
• Cholestase ou cytolyse
• Découverte de diabète
• Hémolyse
• Hypercalcémie
• Insuffisance rénale aiguë

Examen clinique et examens complémentaires

Même démarche que pour une fièvre prolongée : examen clinique complet, par appareil…

Examens complémentaires de 1e intention devant un syndrome inflammatoire inexpliqué

• NFS / bilan hépatique complet
• Bilan rénal / protéinurie des 24h
• Radio thoracique, radio des sinus, panoramique dentaire, radio des sacro-iliaques
• Echographie abdomino-pelvienne / intradermo réaction / ECBU
• Sérologies (répétées à J15) : mycoplasme, brucellose, légionelle, Coxiella burnetti, VIH-CMV-EVB
• Ac anti-nucléaires, recherche de facteur rhumatoïde, CH50 et fractions du complément selon contexte / dosage du PSA
• Penser à l'artérite à cellules géantes chez patient > 60 ans ++

Si pas de diagnostic malgré investigations larges

• Si bien toléré : simple surveillance clinico-biologique ± TDM de contrôle à 3 mois, 6 mois, 1 an
• Si état clinique altéré : traitement d'épreuve par antibiotiques, antituberculeux ou corticoïdes (visant une éventuelle PPR) à discuter

Évolution

Histoire naturelle

Corrélée à l’affection causale

65 % des syndromes inflammatoires inexpliqués régressent en 6 mois

Complications

• A moyen terme
• A long terme

• Anémie inflammatoire
• Hypoalbuminémie

• Si syndrome inflammatoire intense et prolongé
• Favorisée par la dénutrition

• Amylose AA : par dépôts extracellulaires de SAA qui forment des feuillets β-plissés
• Risque cardiovasculaire (dans la polyarthrite rhumatoïde : risque relatif x1,59 de mort cardio-vasculaire)

Particularités des maladies auto-inflammatoires

• Anomalie de l'immunité innée : pas d'auto-Ac ni de LT activés
• Fièvres récurrentes inexpliquées
• Maladies associées : maladie de Crohn (déficit de lymphocytes T régulateurs, balance cytokinique pro-inflammatoire)

• Maladies monogéniques
• Maladies polygéniques : neutropénie cyclique / ostéomyélite récurrente…

• Fièvre méditerranéenne familiale (taux très élevés d'IL-1 et TNF-α)
• TRAPS (dérégulation du TNF-α) / fièvre périodique / déficit en IgD…

• Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire
• Connaître les complications d'un syndrome inflammatoire prolongé
• Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire

Physiopathologie

Histoire naturelle : 3 phases

Phase d’initiation

Survient en réponse à une agression exogène ou endogène

Met en jeu différents signaux primaires selon le facteur déclenchant

Phase d’amplification

Migration et domiciliation des différentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire (chimiotactisme)

Infiltrat cellulaire variable selon les signaux impliqués

Régulée en permanence par différents systèmes (anti-protéases, anti-radicaux libres…)

Phase de résolution : à la disparition du signal d'initiation

• Acteurs impliqués : macrophages et fibroblastes / facteurs de croissance / cytokines
• Objectifs

• Remodelage et néovascularisation de la matrice extracellulaire
• Réparation tissulaire
• Cette résolution peut être incomplète ou manquer = syndrome inflammatoire chronique

Médiateurs de l’inflammation

Cellules

Types cellulaires

Phagocytes : polynucléaires / monocytes / macrophages / cellules dendritiques

Autres : cellules NK / mastocytes

Fonctionnement

Présence de Pattern Recognition Receptors à la surface et dans le cytosol des neutrophiles et des monocytes

Ces récepteurs (Toll-like receptors ou NOD-like receptors) reconnaissent des motifs présents à la surface des pathogènes (PAMPs)

Ou activation par signaux endogènes (DAMPs : acide urique, défensine) activant des voies inflammatoires via le TNF-α, l'IL-1-β…

Protéines

Amines vasoactives

• Rôles
• Exemples

• Favorisent l’afflux de cellules sur le site inflammatoire
• Induisent une vasodilatation et augmentent la perméabilité capillaire

• Sérotonine
• Histamine
• Kinines (dont la bradykinine : effet vasodilatateur, augmente la perméabilité capillaire)

Protéines du complément

Anaphylatoxines (C3a, C4a et C5a) : induisent l’inflammation

C3b : participe à l’opsonisation (processus par lequel une molécule recouvre la membrane d’une cellule pour aider à sa phagocytose)

Complexe d’attaque membranaire (C5b, C6 à C9) : favorisent la destruction des pathogènes ou des cellules

Médiateurs lipidiques

• Cyclo-oxygénases
• Autres

• COX-1 (ubiquitaire et constitutive)
• COX-2 (inductible) : prostaglandines synthétisées

• Thromboxane A2 (par les plaquettes) : effets pro-agrégant / vasoconstricteur
• Autres : prostaglandines impliquées dans préservation de la fonction rénale / cytoprotection de la muqueuse gastrique

• Effets pathogènes : inflammation / fièvre / douleur / prolifération cellulaire
• Effets positifs : cicatrisation / fonction rénale…

• Lipo-oxygénase : produit des leucotriènes (anti-inflammatoires)
• Phospholipase A2 : dégrade les phospholipides en acide arachidonique (nécessaire à la synthèse de prostaglandines)

Cytokines

• Pro-inflammatoires
• Anti-inflammatoires

• Participent à la phase aiguë de l’immunité / produites par les macrophages
• Exemples : IL-6 / TNFα ++ / IL-1β…
• Actions de l'IL-1 et du TNFα
• Cerveau : action corticale, entraîne anorexie, asthénie, somnolence / hypothalamus, entraîne la fièvre
• Endothélium, entraîne modification du tonus, perméabilité et adhésivité vasculaires
• Foie, entraîne production de protéines de la phase aiguë

• Régulent la réaction immunitaire / produites par les lymphocytes (surtout de type Th2)
• Exemples : TGFβ / IL-4 / IL-10 / IL-13…

Chimiokines

Cytokines interagissant avec des récepteurs couplés aux protéines G / régulent angiogenèse, hématopoïèse

Stimulent la migration des leucocytes et activent les cellules à l’endroit de l’agression

Protéines produites par le foie

• Protéine C-réactive
• Autres : haptoglobine / protéine SAA / orosomucoïde / céruloplasmine / α1-antitrypsine / fibrinogène…

• Fait partie de la famille des pentraxines
• Se lie à des motifs de surface des pathogènes et active la réaction inflammatoire

Voies de signalisation

Voies usuelles

Au niveau de la lumière vasculaire

Détection du signal d’initiation par les macrophages

Production de molécules pro-inflammatoires amplifiant la réaction (induisent la synthèse protidique hépatique via IL-6 notamment)

Au niveau de l'endothélium

Rôle actif des cellules endothéliales permettant le recrutement de cellules (neutrophiles principalement) vers le site de l’agression

Augmentation de la perméabilité capillaire, explique l’œdème

Inflammasome

Fonctionnement

Survenue de stimuli intracellulaires d’alerte

Oligomérisation de protéines formant un complexe intracellulaire activant la caspase 1 (IL-1-β convertase)

Transformation du pro-IL-1-β en IL-1-β mature et retour aux autres voies

Conséquences d’une mutation d’un des gènes de cette voie : maladies auto-inflammatoires

• Maladie périodique
• CAPS (Cryopyrine Associated Periodic Syndrome)
• DIRA (déficit en antagoniste du récepteur de l’IL-1)…

Diagnostic positif

Epidémiologie

Difficile à évaluer / entre ¼ et 1/3 des sujets hospitalisés

3e cause de mortalité après cancer et maladies CV

Examen clinique

Signes généraux : syndrome pseudo-grippal

• Altération de l’état général
• Fièvre / polyalgies…

Signes locaux classiques : inconstants

Rougeur / Chaleur / Douleur / Tuméfaction

Examens complémentaires

Hémogramme : plusieurs possibilités

• Polynucléose neutrophile
• Monocytose
• Thrombocytose (via IL-6) : intensité proportionnelle à la durée de la réaction inflammatoire
• Anémie
• Leucoytose ou leucopénie si SIRS

• Captation du fer sérique par l'apoferritine, surexprimée dans les macrophages en état inflammatoire (↓ fer sérique, ↑ ferritine)
• Cf. fer qui permet la croissance des pathogènes
• Surtout en cas de syndrome inflammatoire prolongé > 3 semaines

Dosages des protéines

Protéine C-réactive : dosage par néphélémétrie

• Situations d'augmentation : cancers / maladies auto-immunes / sepsis…
• Valeurs

• Normale : inférieure à 5 mg/L
• Pathologique : jusqu’à 1000 fois la norme

Procalcitonine

• Cinétique rapide : demi-vie < 24h / augmente dès la 3e heure
• Situations d'augmentation : infections bactériennes diffuses (intérêt dans syndrome inflammatoire chronique de type connectivite : car augmente uniquement s'il y a une infection) / parasitoses systémiques (paludisme) / syndrome d'activation macrophagique / maladie de Still
• Valeurs

• Absence d’infection bactérienne : inférieure à 0,10 μg/L
• Infection bactérienne peu probable : entre 0,10 et 0,25 μg/L
• Infection bactérienne possible : entre 0,25 et 0,5 μg/L
• Infection bactérienne suggérée : supérieure à 0,5 μg/L
• Infection bactérienne grave, sepsis : supérieure à 2 μg/mL

Cinétique des protéines

• Protéines positives (dont le taux augmente avec l'inflammation)
• Protéines négatives : de cinétique lente

• Cinétique rapide : demi-vie de moins d’un jour, CRP / SAA / procalcitonine
• Cinétique intermédiaire : entre 1 et 5 jours, haptoglobine / orosomucoïde / fraction C3 du complément
• Cinétique lente : demi-vie de plus de 5 jours, fibrinogène

• Albumine / pré-albumine (transthyréthine)
• Transferrine

Profil protéique inflammatoire

Toutes ces protéines ont des variations physiologiques et pathologiques importantes, aucune n’est totalement sensible ou spécifique

Conséquences cliniques

• Toujours doser au moins 2 de ces dernières pour établir le diagnostic de syndrome inflammatoire
• Préférer le dosage de 2 protéines de cinétique et d'étiologies de variation différentes (fibrinogène + CRP par exemple)

Interprétation

Faux négatifs à prendre en compte : insuffisance hépatocellulaire sévère / hémolyse intravasculaire (baisse l'haptoglobine) / syndrome néphrotique (baisse de l'orosomucoïde) / déficit génétique

Etude du complément

Interface entre l'immunité innée et acquise : élimination des complexes antigènes-anticorps / régulation du système immunitaire

Rôles : bactériolyse par destruction membranaire / opsonisation / recrutement des cellules (anaphyllatoxine)

3 voies d'activation : classique (complexe Ag-Ac = complexes immuns) / alterne / voie des lectines

Etiologies des hypocomplémentémies

• Déficit héréditaire (et pathologie associée)
• Déficit acquis

• Déficit voie alterne (méningite récidivante à méningocoque)
• Déficit en C1q inhibiteur (angiœdème)
• Déficit en C2 ou en C4 (lupus systémique)

• Consommation par la voie alterne : sepsis à bacilles gram négatifs / glomérulonéphrite membrano-proliférative, glomérulonéphrite post-streptococcique, SHU atypique / hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Consommation par la voie classique : accès palustre, hépatite B, sepsis / lupus, polyarthrite rhumatoïde, vascularite / anémie hémolytique auto-immune / œdème angioneurotique

Dosages immunochimiques : quantifient les composants du complément

• C3 : 50-105 mg/dL / C4 : 15-45 mg/dL / facteur B : 15-35 mg/dL / C1-inhibiteur : 15-35 mg/dL

Tests fonctionnels : étude de la réaction d'hémolyse (globale ou d'un seul composant)

Méthodes d'étude et interprétation

• Voie classique : CH50 ++ (fonctionnel), C4, C3, C2 / voie alterne : C3, properdine, AP 50 (fonctionnel)
• CH50-C3-C4 augmentés = syndrome inflammatoire
• CH50-C3-C4 diminués = consommation par voie classique
• CH50-C3 diminués et C4 normal = consommation par voie alterne
• Baisse du C4 isolée : déficit en C4, cryoglobulinémie, déficit en C1 inhibiteur
• ↓ CH50 isolée : déficit en C2, C1q, propderine
• CH50 indosable : déficit homozygote en une protéine du complément

Dosages des cytokines

Aucun intérêt en clinique / peut dépister des déficits immunitaires ou à visée de recherche scientifique

Vitesse de sédimentation

Principe

Explore la capacité des globules rouges à former des rouleaux

Augmentée pour moitié par les variations du fibrinogène

Utiliser uniquement la mesure de la 1e heure

Les GR ont tendance à s'agréger + rapidement en présence des protéines de l'inflammation

Résultats normaux

Chez l’homme : âge / 2

Chez la femme : (âge + 10) / 2

Interprétation des résultats

• Faux positifs
• Faux négatifs

• Anémie
• Gammapathie monoclonale ou polyclonale
• Grossesse
• Insuffisance rénale / syndrome néphrotique
• Hypercholestérolémie
• Macrocytose

• Cryoglobulinémie
• Drépanocytose
• Polyglobulie / microcytose / acanthocytose
• Hypofibrinogénémie
• Hypogammaglobulinémie / cachexie / corticothérapie à fortes doses
• Leucocytose
• Thrombocytose

Electrophorèse des protides sériques

• Valeurs normales
• Fractions α1 et α2 élevées
• Hypoalbuminémie possible

• 5 fractions de poids du + faible au + élevé
• Albumine (33-50 g/L)
• α1-globulines (1,5-4 g/L) dont α1-antitrypsine, orosomucoïde et α1-antichymotrypsine
• α2-globulines (6-10 g/L) dont α2-macroglobuline, haptoglobine, céruléoplasmine
• β-globulines (6-13 g/L) dont transferrine, lipoprotéines, C3, fibrinogène
• γ-globulines (7,5-16 g/L) dont immunoglobulines

Autres signes biologiques d'inflammation

Augmentation de la cortisolémie

Augmentation de sécrétion de catécholamines

Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)

Définition

Association de signes cliniques et biologiques

Témoigne de façon non spécifique d’une réponse inflammatoire générale quel que soit le mécanisme causal

Critères : au moins 2 parmi

Température : > à 38°C ou < à 36°C

Fréquence respiratoire

• Supérieure à 20/min
• Ou PaCO2 inférieure à 32 mmHg en air ambiant

Leucocytes : > à 12,0 G/L / ou < à 4 G/L / ou > 10 % de formes immatures en l’absence d’une autre cause connue

Fréquence cardiaque : > 90 bpm

Diagnostic étiologique

Situations au cours desquelles il faut rechercher un syndrome inflammatoire

Cliniques

• Altération de l’état général / fièvre
• Adénopathies
• Aphtes à répétition
• Céphalées inhabituelles
• Chondrite
• Diarrhée ou douleurs abdominales
• Arthralgies inflammatoires
• Ictère
• Parotidite
• Anasarque / épanchement des séreuses
• Purpura vasculaire
• Thrombose veineuse ou artérielle
• Toux persistante
• Uvéite

Biologiques

• Anémie microcytaire
• Cholestase ou cytolyse
• Découverte de diabète
• Hémolyse
• Hypercalcémie
• Insuffisance rénale aiguë

Examen clinique et examens complémentaires

Même démarche que pour une fièvre prolongée : examen clinique complet, par appareil…

Examens complémentaires de 1e intention devant un syndrome inflammatoire inexpliqué

• NFS / bilan hépatique complet
• Bilan rénal / protéinurie des 24h
• Radio thoracique, radio des sinus, panoramique dentaire, radio des sacro-iliaques
• Echographie abdomino-pelvienne / intradermo réaction / ECBU
• Sérologies (répétées à J15) : mycoplasme, brucellose, légionelle, Coxiella burnetti, VIH-CMV-EVB
• Ac anti-nucléaires, recherche de facteur rhumatoïde, CH50 et fractions du complément selon contexte / dosage du PSA
• Penser à l'artérite à cellules géantes chez patient > 60 ans ++

Si pas de diagnostic malgré investigations larges

• Si bien toléré : simple surveillance clinico-biologique ± TDM de contrôle à 3 mois, 6 mois, 1 an
• Si état clinique altéré : traitement d'épreuve par antibiotiques, antituberculeux ou corticoïdes (visant une éventuelle PPR) à discuter

Évolution

Histoire naturelle

Corrélée à l’affection causale

65 % des syndromes inflammatoires inexpliqués régressent en 6 mois

Complications

• A moyen terme
• A long terme

• Anémie inflammatoire
• Hypoalbuminémie

• Si syndrome inflammatoire intense et prolongé
• Favorisée par la dénutrition

• Amylose AA : par dépôts extracellulaires de SAA qui forment des feuillets β-plissés
• Risque cardiovasculaire (dans la polyarthrite rhumatoïde : risque relatif x1,59 de mort cardio-vasculaire)

Particularités des maladies auto-inflammatoires

• Anomalie de l'immunité innée : pas d'auto-Ac ni de LT activés
• Fièvres récurrentes inexpliquées
• Maladies associées : maladie de Crohn (déficit de lymphocytes T régulateurs, balance cytokinique pro-inflammatoire)

• Maladies monogéniques
• Maladies polygéniques : neutropénie cyclique / ostéomyélite récurrente…

• Fièvre méditerranéenne familiale (taux très élevés d'IL-1 et TNF-α)
• TRAPS (dérégulation du TNF-α) / fièvre périodique / déficit en IgD…