Les lomboradiculalgies communes

Elles sont au nombre de 3 :

• LES LOMBOSCIATIQUES
• LES LOMBOCRURALGIES
• LE CANAL LOMBAIRE ÉTROIT ARTHROSIQUE

Les lombosciatiques

Devant une lombosciatique, il faut d’une part savoir distinguer les lombosciatiques communes par conflit discal et arthrosique fréquentes chez le sujet d’âge moyen, des lombosciatiques symptomatiques d’une pathologie sous jacente spécifique.

Et d’autre part, rechercher des signes de gravité qui indiqueraient une prise en charge urgente.

À l’interrogatoire, on essaye de caractériser la douleur par son trajet :

• LA LOMBOSCIATIQUE L5 débute dans la fesse, descend sur la face postéro-externe de cuisse, contourne le bord externe du genou et de la jambe jusqu’en pré-malléolaire externe et se termine par le dos du pied jusqu’à l’hallux ou parfois les trois premiers orteils.
• LA LOMBOSCIATIQUE S1 débute dans la fesse puis suit la face postérieure de la cuisse, le creux poplité, le mollet, jusqu’en rétro-malléolaire externe puis le tendon d’Achille, le talon, la plante du pied et le cinquième orteil.

Schématiquement, LA LOMBOSCIATIQUE COMMUNE débute typiquement lors d’un effort de soulèvement, la douleur est mono-radiculaire et mécanique, d’emblée maximale. On retrouve souvent des antécédents similaires régressifs et d’évolution rapidement favorable. Les autres présentations sont suspectes de lombalgies symptomatiques.

L’examen clinique peut montrer une attitude antalgique en flexion latérale et UN SIGNE DE LASÈGUE POSITIF.

L’examen neurologique recherche un déficit moteur, un déficit sensitif ou une abolition des réflexes. La marche sur la pointe des pieds teste la racine S1 tandis et la marche sur les talons la racine L5.

Les signes de gravité à rechercher sont :

• Un déficit moteur avec un test moteur inférieur ou égal à 3
• Un syndrome de la queue de cheval : déficit neurologique périphérique avec atteinte des racines sacrées, troubles génito-sphinctériens (perte du tonus du sphincter anal, miction impérieuse, incontinence, trouble de l’érection) et anesthésie en selle.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES NE SONT PAS SYSTÉMATIQUES. La TDM et l’IRM sont les examens à demander, en fonction de l’accessibilité. La TDM précise au mieux le type de hernie tandis que l’IRM permet l’exploration neurologique et ostéo-articulaire.

• Chez un adulte jeune devant une lombosciatique commune typique en l’absence de signe de gravité les imageries sont inutiles avant 6 à 8 semaines de traitement médical.
• Chez l’adolescent, l’adulte de plus de 65 ans ou en cas d’antécédent d’infection, de tumeur, en présence de fièvre, de déficit neurologique ou si la douleur s’aggrave, il faut demander une imagerie rapidement.
• En présence des signes de gravité cités ci-dessus, il faut réaliser une imagerie en urgence pour préciser les lésions, il s’agit d’une URGENCE THÉRAPEUTIQUE, parfois chirurgicale.

Le traitement associe repos au lit et antalgique (palier 1, AINS et myorelaxant).

En deuxième intention, on peut proposer des infiltrations ou une orthèse rigide puis souple pour quelques semaines et de la rééducation après amélioration des douleurs. C’est dans ce contexte que la chirurgie peut être bénéfique, elle est souvent efficace sur les radiculalgies, en revanche elle n’a pas d’effet sur les lombalgies. Les lombosciatiques peuvent être reconnues comme maladie professionnelle.

Les lombocruralgies

Elles sont plus rares et doivent faire rechercher un diagnostic différentiel comme :

• Une cause ostéo articulaire (bassin, fémur),
• Une méralgie paresthésique par atteinte du nerf fémoro cutané,
• Une atteinte du psoas,
• Un anévrysme de l’aorte,
• Une névrite,
• Ou un envahissement tumoral pelvien.

Elles touchent généralement les sujets plus âgés autour de 60 ans. Elles se distinguent des lombosciatiques par la plus grande fréquence des DOULEURS NOCTURNES entraînant insomnie et asthénie.

La topographie se décrit comme telle :

• LA LOMBOCRURALGIE L3 débute dans la région trochantérienne et continue sur la face antérieure puis interne de la cuisse et du genou.
• LA LOMBOCRURALGIE L4 débute dans la fesse puis descend sur la face externe et antérieure de la cuisse puis la face antérieure du genou, antéro-interne de la jambe et atteint parfois la face interne du dos du pied voire le bord interne du pied.

L’examen peut s’orienter avec le testing moteur, l’atteinte du psoas est liée à la racine L3 et l’atteinte du jambier antérieur à la racine L4. Le réflexe achilléen implique les deux racines.

Devant des lombocruralgies, on demande une TDM explorant les étages de L2 à L5, parfois complétée par un bilan sanguin à la recherche d’un syndrome inflammatoire en fonction de la clinique.

Le canal lombaire étroit arthrosique

Il s’agit d’un rétrécissement canalaire le plus souvent acquis suite à l’arthrose rachidienne.

Il concerne surtout les hommes d’une soixantaine d’année, les symptômes se majorent à la position debout et à la marche suite à la lordose induite. On observe une CLAUDICATION intermittente caractérisée par des paresthésies ou crampes bilatérales des membres inférieurs avec parfois des troubles neurologiques sensitifs et une atteinte de la sphère génito-sphinctérienne (incontinence), on parle de claudication radiculaire par atteinte des racines de la queue de cheval.

Les symptômes disparaissent rapidement à la position assise, accroupie ou par la flexion antérieure du tronc (signe du caddie).

À l’examen, on peut rechercher des signes neurologiques après effort.

Les examens complémentaires utiles sont :

• La TDM qui propose une bonne étude morphologique de l’aspect du canal
• La saccoradiculographie permet de faire des clichés debout, ce qui évite les faux négatifs de la position allongée. Elle permet de calculer les diamètres du canal lombaire mais il s’agit cependant d’un examen invasif.
• L’IRM associe les avantages de ces deux examens bien que réalisée en décubitus. ON CONSIDÈRE LE CANAL ÉTROIT S’IL MESURE MOINS DE 10 MM.
• À noter que la radio est peu sensible mais peut montrer des pédicules courts et une faible distance inter-lamaire.

Le traitement associe des infiltrations et la rééducation avec adaptation posturale en cyphose. Un traitement chirurgical peut être proposé pour libérer les structures nerveuses.

Les lomboradiculalgies symptomatiques

Il s’agit des lomboradiculalgies symptomatiques d’une affection sévère sous jacente. Lorsque l’interrogatoire n’oriente pas vers une lomboradiculalgie commune comme décrite ci-dessus, il faut réaliser d’office des radios standards du rachis de face et de profil et une radio du bassin. On demande également une NFS, CRP et électrophorèse des protéines sériques.

On peut citer dans ce cadre :

• LES SPONDYLARTHROPATHIES INFLAMMATOIRES qui touchent souvent l’homme jeune avec une douleur sacro-iliaque et majoration de la cyphose dorsale, fessalgies, talalgies et parfois signes extra-articulaires.

• LES FRACTURES qui concernent plutôt le sujet de plus de 60 ans avec des facteurs de risque d’ostéoporose, on peut observer une diminution de la taille ou une majoration de la cyphose dorsale.
• LES MÉTASTASES OU UN LYMPHOME qui donnent souvent des signes neurologiques et des lombalgies à début insidieux progressif d’horaire mixte.
• LES SPONDYLODISCITES qui associent signes généraux infectieux et raideur majeure avec des douleurs d’horaire inflammatoire. Le contexte oriente aussi (post geste, infection à distance, etc..).
• LES TUMEURS INTRARACHIDIENNES qui donnent des douleurs nocturnes obligeant le sujet à se lever la nuit et des signes neurologiques avec un syndrome sous-lésionnel.
• LES MÉNINGORADICULITES INFECTIEUSES à virus du groupe herpès ou VIH ou par maladie de Lyme, qui se traduisent par des atteintes pluri-radiculaires déficitaires sensitives et motrices.

Les névralgies cervico-brachiales

Parmi les névralgies cervico-brachiales communes, on peut retenir deux causes principales de souffrance des racines du plexus brachial : chez le sujet jeune une hernie discale appelée « hernie molle » et chez le sujet âgé des nodules disco-ostéophytiques arthrosiques. Elles se caractérisent par un syndrome cervical associé à une atteinte radiculaire. L’examen en décubitus montre une limitation modérée et élective des mobilités et peut retrouver des douleurs dorsales et au pincé roulé (syndrome cellulo-algique).

On distingue cliniquement :

• L’ATTEINTE DE C5 avec abolition du réflexe bicipital, déficit de l’abduction et rotation de l’épaule avec troubles sensitifs du moignon de l’épaule et face externe du bras.
• L’ATTEINTE DE C6 avec abolition du réflexe stylo-radial avec déficit de la flexion du coude, de la supination et flexion du pouce et troubles sensitifs de la face externe du membre jusqu’au pouce.
• L’ATTEINTE DE C7 avec abolition du réflexe tricipital et déficit de l’extension du coude, du poignet des doigts et de la pronation avec troubles sensitifs de la face postérieure du membre et des 2e et 3e doigts.
• L’ATTEINTE DE C8 T1 avec abolition du réflexe cubito-pronateur et déficit de la flexion et écartement des doigts et troubles sensitifs de la face interne du membre et des 4e et 5e doigts.

Le traitement des névralgies cervico-brachiales communes repose sur le repos, le port d’un collier d’immobilisation, les AINS et parfois corticothérapie générale sur quelques semaines.

L’indication des infiltrations est très discutée mais elles sont parfois prescrites. Très rarement la chirurgie peut être proposée pour une résection des ostéophytes par voie antérolatérale trans-discale.

Des diagnostics différentiels doivent être éliminés comme une atteinte de la coiffe des rotateurs, le syndrome de PARSONAGE TURNER (C5), le syndrome de la traversée thoraco-brachiale (C8), l’épicondylalgie et le canal carpien.

De plus, il faut toujours rechercher des arguments pour une NÉVRALGIE CERVICO-BRACHIALE SYMPTOMATIQUE secondaire à une pathologie sévère. Pour cela on recherche des adénopathies et on examine attentivement le thorax et les membres inférieurs.

EN PREMIÈRE INTENTION, ON RÉALISE DES RADIOS DE FACE PROFIL ET ¾.

En seconde intention pourra se discuter TDM ou IRM.

Parmi les névralgies symptomatiques, on peut citer comme cause : les fractures et luxations, les tumeurs, les spondylodiscites, le syndrome de Pancoast Tobias (névralgie C8, lyse costale, Claude Bernard Horner) par envahissement de l’apex pulmonaire, les méningoradiculites infectieuses, les affections neurologiques (syringomyélie, neurinome).

Les syndromes canalaires

On distingue :

Le syndrome du canal carpien

Il correspond à la compression du nerf médian dans le défilé ostéo-ligamento-musculaire.

La symptomatologie est plus fréquemment sensitive et se traduit par des paresthésies en fin de nuit ou au réveil de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale de l’annulaire.

Les symptômes peuvent également se révéler lors d’activités manuelles. Elles sont soulagées par l’eau chaude ou en secouant les mains (SIGNE DE FLICK).

À l’examen clinique, on recherche à déclencher les symptômes par la technique de Tinel (percussion poignet) ou Phalen (flexion du poignet quelques minutes). Plus rarement, on peut observer des formes déficitaires motrices avec atteintes des muscles innervés par le médian : l’éminence thénar limitant la force du pouce (court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce) avec possible amyotrophie des lombricaux externe. Le patient peut alors décrire une persistance des paresthésies au cours de la journée et une maladresse de la main.

Les diagnostics différentiels sont l’atteinte du nerf cubital (canal de Guyon), la compression du médian au coude, une atteinte C6, ou du plexus brachial.

Les examens complémentaires sont limités à certaines indications :

• Une radiographie du poignet (face profil incidence défilé carpien) en cas d’antécédent traumatique,
• Une échographie chez le jeune ou si la symptomatologie est atypique à la recherche de kyste osseux ou tumeur.
• L’EMG n’est pas systématique, il peut être normal mais peut être demandé en pré-opératoire, en cas de signe de gravité avec déficit ou pour éliminer un diagnostic différentiel.
• Un dosage de la TSH, de la glycémie à jeun, et une électrophorèse des protéines sanguines se demande au cas par cas.

L’étiologie est dans 50% des cas non connue (forme idiopathique), dans d’autres cas on peut retenir comme cause :

• Les traumatismes et sollicitations excessives (possible maladie professionnelle),
• La grossesse,
• L’hypothyroïdie,
• Le diabète,
• Les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, tuberculose),
• L’arthrose,
• Un kyste synovial,
• Des dépôts (goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite, amylose).

Le traitement repose sur la mise d’une attelle de repos la nuit en position neutre et parfois l’infiltration de corticoïdes en regard du second pli palmaire à 30°.

La chirurgie par neurolyse du nerf après section du ligament antérieur du carpe se discute en cas d’échec ou si la forme est sévère avec déficit et amyotrophie. Le syndrome du canal carpien peut être reconnu comme une maladie professionnelle, on peut essayer de le prévenir par aménagement des postes à risque ou par port d’une attelle de fonction.

Les autres syndromes canalaires

LA LOGE DE GUYON peut comprimer le nerf ulnaire au niveau du poignet ce qui se traduit par des paresthésies du 5e doigt possiblement déclenché à la percussion du pisiforme. Dans les formes plus avancées, l’éminence hypothénar peut être déficitaire. Le traitement est similaire avec infiltration de corticoïdes et chirurgie si forme avancée.

La branche postérieure du nerf radial peut être comprimée au niveau du court supinateur et donner des épicondylalgies latérales. Les racines C8 et T1 peuvent être comprimées au niveau de la traversée thoraco-brachiale. L’atteinte du nerf supra-scapulaire se traduit par une douleur de la scapula et amyotrophie sus épineuse.

La compression du nerf fémoro-cutané donne une symptomatologie purement sensitive au niveau de la face externe de la cuisse (méralgie paresthésique).

Le nerf tibial postérieur est comprimé dans le syndrome du canal tarsien. Le nerf digital dans le syndrome de Morton. Le nerf pudendal dans le syndrome d’Alcock.