Les cervicalgies

L’atteinte du rachis cervical est très fréquente chez le sujet de plus de 50 ans, elle est cependant majoritairement asymptomatique. Les cervicalgies sont la plupart du temps expliquées par des conflits dégénératifs arthrosiques ou musculo-ligamentaires.

Cliniquement, l’arthrose cervicale a différentes manifestations:

• LE SYNDROME CERVICAL : dans sa forme aigüe il correspond à un torticolis avec douleur et raideur brutale au réveil, dans sa forme chronique il correspond à des douleurs mécaniques évoluant par poussées, parfois accompagnées de douleurs nocturnes et irradiantes dans les épaules, à l’occiput et jusqu’en inter-scapulaire. À l’examen, on peut mettre en évidence des douleurs électives à la palpation vertébrale, une contracture et une limitation des mobilités modérées ainsi que des craquements sans anomalie neurologique associée. Devant un syndrome cervical d’évolution chronique, il faut demander des radiographies de face profil et ¾ pour rechercher un diagnostic différentiel et des clichés dynamiques en cas d’antécédent traumatique car il ne faut pas méconnaître une luxation ou une fracture surtout de la charnière cervico occipitale. Dans la cervicarthrose, on peut observer des signes de discarthrose, uncarthrose ou arthrose ligamentaire.
• LES NÉVRALGIES CERVICO-BRACHIALES induites par les conflits radiculaires.
• LA MYÉLOPATHIE CERVICO-ARTHROSIQUE avec répercussion médullaire.
• L’INSUFFISANCE VERTÉBRO-BASILAIRE : elle est due à la compression des artères vertébrales souvent dans un contexte d’athérome associé. La forme aigüe est rare mais d’expression neurologique dans le territoire des artères vertébrales. La forme chronique donne des céphalées, des sensations vertigineuses, des acouphènes, des mouches volantes. Ces symptômes peuvent s’estomper spontanément.

Devant une cervicalgie, il faut d’abord éliminer une cause grave parmi lesquelles : LES TUMEURS, LES INFECTIONS, LES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES, OU LA FRACTURE PAR LUXATION POST TRAUMATIQUE. Si les radiographies et l’examen clinique sont rassurants, on peut arrêter les explorations. Sinon l’IRM et le scanner deviennent des examens pertinents.

La prise en charge repose sur les antalgiques, AINS, repos et traitement physique dans les poussées aigües. Les cervicalgies chroniques nécessitent un rééducation proprioceptive avec renforcement des muscles para-vertébraux et adaptation posturale, voire de la crénothérapie.

Les dorsalgies

Les douleurs dorsales nécessitent d’éliminer une cause viscérale. L’orientation se fait sur l’interrogatoire et la caractérisation de la douleur pour rechercher une cause cardiaque ou digestive. L’examen clinique évalue la statique du rachis, les mobilités et recherche des points douloureux, l’examen neurologique doit être précis à la recherche d’atteinte médullaire.

• LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES SONT SYSTÉMATIQUES avec la réalisation de radiographies du rachis thoracique et parfois un bilan biologique avec NFS et CRP.
• LES CAUSES VISCÉRALES SONT LA PREMIÈRE PRIORITÉ À ÉLIMINER. On peut citer les causes cardiovasculaires (coronarienne, péricardique, aortique), pleuro-pulmonaires (pleurésie, tumeur), et digestives (ulcéreuse, biliaire, œsophagienne, pancréatique, gastrique).
• IL CONVIENT AUSSI D’ÉVOQUER DES DORSALGIES SYMPTOMATIQUES D’UNE MALADIE SPÉCIFIQUE : spondylodiscite, spondyloarthrite, fracture, tumeur, maladie de Paget. À noter que les hernies discales dorsales sont très rares, elles se traduisent par une douleur avec syndromes neurologiques lésionnel et sous lésionnel dus à la compression induite.
• Un autre cadre étiologique comprend les dorsalgies statiques ou fonctionnelles :
• LE TRAITEMENT DES DORSALGIES FONCTIONNELLES associe des antalgiques au cours des poussées à un soutien psychologique, rééducation avec renforcement para-vertébral et réflexion autour de l’ergonomie au travail pour la prise en charge chronique.

• Les dorsalgies statiques : il s’agit d’un trouble de la statique s’installant durant la croissance de manière asymptomatique et non douloureuse. Il peut potentiellement apparaître des douleurs par évolution dégénérative due au trouble de la statique. Dans ce contexte, les douleurs sont isolées et d’horaire mécanique.
• Les dorsalgies fonctionnelles : il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Elles concernent surtout les femmes jeunes avec sollicitations professionnelles du rachis thoracique. On note des composantes psychologique et musculaire.

Les lombalgies

On distingue l’arthrose vertébrale à l’origine de lombalgies communes et les affections plus rares à l’origine de lombalgies symptomatiques à éliminer en priorité.

• L’INTERROGATOIRE caractérise la douleur et recherche une irradiation en sciatalgie ou en cruralgie. La majoration des douleurs à l’effort et à la station debout ou assise prolongées sont en faveur de lombalgies chroniques, de même que les antécédents de lombalgies similaires banales, régressives et peu sévères n’ayant pas nécessité de consultation. L’impulsivité (à la toux ou défécation) est en faveur d’une hernie discale.
• L’examen clinique recherche des troubles de la statique, évalue les mobilités, recherche des contractures et points douloureux, des signes de souffrance radiculaire, un syndrome cellulo-téno-myalgique ou une atteinte sacro-iliaque ou coxo-fémorale.
• Les examens complémentaires ne sont pas systématiques. Dans tous les cas des radiographies rachidiennes doivent être demandées en première intention.

Les lombalgies communes

Elles atteignent surtout les sujets entre 50 et 60 ans, près de 80% de la population en a souffert au moins une fois.

LES FACTEURS DE RISQUE sont les efforts, les traumatismes, les vibrations, le tabac, l’alcool, le bas niveau socio-économique, l’instabilité professionnelle et personnelle, les antécédents psychosomatiques et l’insatisfaction au travail qui est un facteur de chronicité.LES LOMBALGIES COMMUNES AIGUES correspondent au lumbago. Il s’agit d’une douleur brutale, lombaire basse apparue à l’effort avec blocage et impotence fonctionnelle. La douleur est majorée par la toux et la défécation, et s’atténue en décubitus. On observe une attitude antalgique, la limitation des mobilités est limitée à un ou deux secteurs. La manœuvre de Lasègue peut déclencher la douleur lombaire. On recherche systématiquement des signes neurologiques associés de compression médullaire, de la queue de cheval ou d’irritation radiculaire.Dans ce contexte, les radios rachidiennes ne sont nécessaires qu’après 7 semaines d’évolution ou de signes orientant vers une fracture (âge, ostéoporose), néoplasie (>50 ans, altération de l’état général), infection (douleur inflammatoire) ou si des manipulations vertébrales sont prescrites. Elles peuvent parfois être complétées d’un bilan biologique avec NFS et CRP.

L’évolution est spontanément favorable en quelques jours la plupart du temps.

Le traitement doit être bref, le repos ne doit pas être strict. Il faut favoriser la poursuite des activités. La prise en charge repose sur les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les myorelaxants. Les manipulations nécessitent des radios préalables. Une orthèse lombaire se justifie si l’impotence persiste. On peut recommander le port d’une ceinture de soutien lombaire pour les efforts. Les massages et la rééducation n’ont pas leur place dans une lombalgie aigüe commune, de même que la chirurgie discale.LES LOMBALGIES COMMUNES CHRONIQUES correspondent à des douleurs depuis plus de trois mois. Elle est souvent secondaire à l’évolution de lombalgies aigues et répétées. Elle est rare mais à fort impact fonctionnel.

À l’interrogatoire, la douleur peut irradier dans les fesses ou le haut des cuisses mais sans trajet radiculaire précis.

L’examen clinique est pauvre avec possible légère limitation des mobilités, un LASÈGUE LOMBAIRE et une douleur à la palpation vertébrale. Dans ce contexte de chronicité, les radios s’imposent. Il est recommandé de réaliser en première intention des radios simples du rachis lombaire de face, profil et parfois de ¾.

Elles permettent d’éliminer une lombalgie symptomatique, et mettent souvent en évidence de l’arthrose sans corrélation radio-clinique. Elles ne doivent pas être répétées dans l’année en l’absence d’aggravation aigüe inexpliquée. Un cas particulier concerne les lombalgies après geste invasif rachidien, il faut dans ce cas redouter une spondylodiscite et demander une IRM. L’évolution est la plupart du temps spontanément favorable mais peut entraîner un retentissement fonctionnel important professionnel et personnel. Le traitement antalgique repose sur les paliers 1. Il ne faut pas commencer de traitement opioïde dans ce contexte. Les poussées peuvent nécessiter des AINS, des myorelaxants et des infiltrations de corticoïdes. La rééducation est l’élément central pour le renforcement des muscles lombo-pelviens, du tronc et la correction des troubles statiques avec une rapide éducation vers l’auto entretien. Lors d’un retentissement psychologique intense, les antidépresseurs tricycliques se discutent. On peut proposer également certaines psychothérapies et thérapies de relaxation, des cures thermales, une ceinture de maintien en deuxième intention pour reprise des activités, et des manipulations après radiographies. La place de la chirurgie est très limitée, on peut dans certains rares cas proposer des arthrodèses intervertébrales en dernière intention.

Les lombalgies d’origine articulaire postérieure comprennent LE SYNDROME TROPHOSTATIQUE. Il correspond à de l’arthrose inter-apophysaire postérieure touchant les femmes en post ménopause et en surcharge pondérale. Il est la conséquence de troubles de la statique.

Les douleurs sont mécaniques et rapidement chroniques à type de brûlure majorée en décubitus et en fin de nuit.

Elles peuvent irradier dans les fesses et le haut des cuisses sans trajet radiculaire. Il peut s’associer à un syndrome cellulo-myalgique qui correspond à la palpation de cordon douloureux des muscles et des douleurs au pincé-roulé.

On peut demander des radios du rachis de face et de profil qui peuvent mettre l’arthrose en évidence ou parfois un pseudo-spondylolisthésis par glissement d’une vertèbre sur celle du dessous.

Le traitement est proche de celui des lombalgies chroniques et peut nécessiter des manipulations vertébrales et des mesures hygiéno-diététiques permettant une perte de poids et de l’exercice pour renforcer la musculature du tronc et permettre une adaptation posturale. De manière exceptionnelle, on peut réaliser une dénervation par thermo-coagulation articulaire postérieure percutanée.

Les lombalgies symptomatiques

Les signes évocateurs sont des douleurs inflammatoires sans facteur déclenchant avec aggravation progressive, de localisation haute sans antécédent de lombalgie banale. L’examen est suspect également s’il met en évidence une raideur globale. Dans ce cas, les radios sont systématiques.

On peut retenir comme causes principales :

• LES CAUSES TUMORALES MALIGNES : on peut retrouver une vertèbre borgne ou une fracture vertébrale voire une déminéralisation diffuse comme dans le myélome. Les radios sont parfois normales. Des compléments d’imagerie par TDM ou IRM sont souvent indiqués.
• LES CAUSES TUMORALES BÉNIGNES : l’ostéome ostéoïde en est un exemple classique caractérisé par des crises douloureuses nocturnes sensibles aux AINS et à l’aspirine. On observe dans ce cas une image en cocarde avec un nidus correspondant à une zone claire avec un centre dense au milieu d’une zone de condensation, il est hyperfixant en scintigraphie. Il se traite par exérèse. Des neurinomes, méningiomes ou angiomes sont aussi possibles.
• LES CAUSES INFECTIEUSES comme la spondylodiscite
• LES CAUSES INFLAMMATOIRES comme les spondylarthropathies
• L’OSTÉOPATHIE DÉMINÉRALISANTE : elle peut donner des douleurs lors de fractures, l’ostéopénie ou l’ostéoporose n’est pas en soit symptomatique. On peut observer des fractures du sacrum typiquement responsables de douleurs lombaires et sacrées d’horaire mécanique avec impotence associée. La scintigraphie est assez spécifique si elle met en évidence une hyperfixation en H ou en papillon. La TDM peut aussi montrer des fractures ischio ou ilio-pubienne associées.

les lombalgies extra-rachidiennes

Il convient de ne pas négliger la possibilité d’irradiation lombaire d’une douleur extra-rachidienne. On peut citer comme exemple :

• L’ANÉVRYSME DE L’AORTE ABDOMINALE : on observe dans ce cas des lombalgies aigües très intenses en cas de fissuration mais aussi parfois des douleurs chroniques à irradiation génito-crurale avec des crises douloureuses d’horaire inflammatoire annonçant un risque de fissure.
• LES PATHOLOGIES URINAIRES : l’irradiation au flanc ou aux organes génitaux externes est fréquente. Il peut s’agir de tumeurs, de lithiases, ou d’hydronéphrose.
• LES CAUSES DIGESTIVES : pancréatiques, gastriques, recto-coliques.
• LES CAUSES PELVIENNES : adénopathies, fibrose rétro-péritonéale.