PUBERTE NORMALE

Définition

Ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux et affectifs qui définissent le passage de l’enfance à l’âge adulte (dure environ 4 ANS) :

• Physique : accélération de la vitesse de croissance (acquisition de la taille définitive) & apparition des caractères sexuels secondaires (acquisition de la fonction de reproduction)
• Psychique : autonomie et différenciation par rapport aux parents
• Mentales : développement de la pensée opératoire formelle permettant les nouvelles acquisitions scolaires
• Affectives : débuts des comportements sociaux et sexuels

Stades : 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte), selon la classification de Tanner

Développement pubertaire contrôlé par

• Facteurs neuroendocriniens (GnRH)
• Facteurs endocriniens (gonadotrophines hypophysaires et stéroïdes sexuels gonadiques)
• Facteurs génétiques, ethniques, nutritionnels, socio-économiques, médicaux

Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la fonction gonadotrope, après une période de quiescence qui débute au 4e-6e mois postnatal et dure toute l’enfance

• Puberté précoce pour : enfants adoptés, enfants originaires d’Afrique noire ou enfants obèses
• Puberté tardive : balance énergétique négative avec un manque d’apports alimentaires et/ou une dépense physique excessive, ou un manque de sommeil
• Hypothalamus sécrète de la GnRH de façon pulsatile, stimulant l’antéhypophyse.
• L’antéhypophyse sécrète à son tour les gonadotrophines (LH/FSH) induisant le développement des gonades et la sécrétions de stéroïdes sexuels (testostérone, œstradiol)
• Les surrénales participent au développement de la pilosité sexuelle en augmentant la sécrétion d’androgènes

Développement des caractères sexuels

Développement pubertaire NORMAL

FILLE

• 1ère manifestation : développement des seins (marque le début puberté) 10,5 – 11 ans -->Physiologique entre 8 et 13 ans
• Autres : Pilosité pubienne = PUBARCHE (début qq mois après) – peut précéder le développement mammaire parfois --> Liée à la sécrétion des surrénales et non aux gonadotrophines
• Modification des organes génitaux externes avec horizontalisation de la vulve, augmentation du volume des lèvres et du clitoris, les muqueuses deviennent plus rosées et apparition des leucorrhées
• Règles (13 ans) : 2 à 2,5 ans après l’apparition des 1ers signes pubertaires (parfois possible en début de puberté) --> Physiologique entre 10 et 15 ans

Les cycles deviennent ovulatoires 18 à 24 mois après les premières règles

Augmentation de la masse grasse au cours de la puberté

CLASSIFICATION DE TANNER

• S1 Absence de développement mammaire
• S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole = TELARCHE
• S3 La glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
• S4 Développement maximal du sein (apparition d’un sillon sous-mammaire) Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
• S5 Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole
• P1 Absence de pilosité
• P2 Quelques poils longs sur le pubis
• P3 ilosité pubienne au-dessus de la symphyse
• P4 Pilosité pubienne fournie
• P5 La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon

GARçON

• 1ère manifestation : augmentation du volume testiculaire (11,5 ans) : >4mL ou >2,5cm (l’orchidomètre de Prader ci contre) --> Physiologique entre 9,5 et 14 ans
• Autres : Pilosité pubienne et axillaire : 6 mois après le début du développement testiculaire
• Augmentation de la taille de la verge (12,5 ans) >6cm
• Pilosité faciale et corporelle (+ tardive), inconstante et variable
• Modification de la voix (14-15 ans)

Chez 30 à 65 % des garçons, une gynécomastie bilatérale apparaît en milieu de puberté, qui régressera en quelques mois dans la quasi-totalité des cas.

CLASSIFICATION DE TANNER

• G1 Testicules et verge infantiles
• G2 Augmentation du volume testiculaire de > 4 à 6 mL
• G3 Augmentation du volume testiculaire de 6 à 12 mL et de la taille de la verge
• G4 Augmentation du volume testiculaire de > 12 à 16 mL et de la taille de la verge
• G5 Morphologie adulte
• P1 Absence de pilosité
• P2 Quelques poils longs sur le pubis
• P3 Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse
• P4 Pilosité pubienne fournie
• P5 La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon

Accélération de la croissance pubertaire

FILLE

• Accélération synchrone des 1ers signes pubertaires

• Avant la puberté : 5 cm/an,
• Pic de croissance = 12 ans : 8 cm/an (6 à 11 cm)

• Au début croissance pubertaire : 140cm (en moyenne)

• Croissance totale moy pubertaire : 20-25 cm
• Taille finale : 163 cm à 16 ans (en moyenne en France)

GARçON

• Accélération retardée d’environ 1 an par rapport aux premiers signes pubertaires.
• Au début croissance pubertaire : 150 cm (en moyenne)

• Avant la puberté : 5 cm/an
• Pic de croissance = 14 ans : 10 cm/an (7 à 12 cm)

• Croissance totale moy pubertaire : 25-28 cm
• Taille finale : 175 cm à 18 ans (en moyenne en France)

Maturation osseuse

Evaluée par l’âge osseux (examen indiqué en cas de puberté pathologique, de retard ou d’accélération de la croissance)

Concorde avec le début de la puberté

• Apparition du sésamoïde du pouce
• Soudure des cartilages de conjugaison
• Impubérisme est toujours anormal si âge osseux est supérieur à ces âges
• Puberté précoce : âge osseux d’autant plus en avance que la puberté est active. Risque majeur : soudure prématurée des cartilages de croissance entrainant une petite taille définitive+++

• Age osseux de 11 ans chez la fille
• Age osseux de 13 ans chez le garçon

• Age osseux de 15 ans chez la fille
• Age osseux de 17 ans chez le garçon

RETARDS PUBERTAIRES

• Garçon : absence d’augmentation de volume testiculaire (< 4 mL ou longueur < 25 mm) au-delà de 14 ans
• Fille :
• Dans les deux sexes : l’arrêt de la progression de la puberté pendant plus de 2 ans (évoquer pathologie pubertaire)

• Absence de développement des seins à 13 ans
• Absence de règles (aménorrhée primaire) à 15 ans

Evaluation du contexte clinique

Recherche antécédents

• Taille et âge de la puberté chez les parents (règles++ pour la mère) et la fratrie
• Historique de la grossesse et de l’accouchement
• Analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale (cassure = déficit hormone de croissance donc cause lésionnel, amaigrissement pathologique = anorexie, malabsorption)
• Antécédents pathologiques (micropénis, cryptorchidie) & traitements reçus (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie)

Recherche signes fonctionnels

• Digestifs (recherche malabsorption par maladie coeliaque)
• En faveur d’une tumeur hypothalamique ou hypophysaire : polyuro-polydipsie, céphalées, anomalie champ visuel, HTIC
• Signes en rapport avec une maladie chronique connue
• Retentissement psychologique du retard pubertaire

Examen clinique

• Recherche syndrome de Cushing, dysmorphie (Turner)
• Examen des organes génitaux externes, des seins et de la pilosité pubienne (quantifier la puberté) : classification de Tanner
• Précision du volume et de la position des testicules (en place, ectopiques, ou non palpables de façon uni ou bilatérale, cryptorchidie)
• Recherche anosmie++++ : permet d’évoquer sur la clinique le diagnostic rare d’hypogonadisme hypogonadotrope par syndrome de Kallmann de Morsier

Etiologies

Origine centrale ou hypothalamo-hypophysaire

L’hypogonadisme hypogonadotrope peut être :

CONGENITAL

• Pas de cassure de la croissance.

• Syndrome de Kallmann : ANOSMIE++, si micropénis (<25mm) et une cryptorchidie : témoin de la sévérité et de la précocité (période pré-natale) du déficit en gonadotrophines

ACQUIS

• Lié à une tumeur hypophysaire

• Doit être éliminée de principe par la réalisation d’une IRM hypophysaire

++ si le retard pubertaire s’accompagne d’une cassure de la croissance, des signes visuels ou d’insuffisance hypophysaire

FONCTIONNEL

• Maladie générale chronique
• Troubles du comportement alimentaire

ISOLE ou déficit GLOBAL

• Hypopituitarisme= insuffisance ante-hypophysaire
• IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
• Age osseux
• Exploration hormonale :
• TSH, T4L, IGF-1, Cortisol, Prolacine : dosage des autres hormones antéhypophysaires

• Stéroïdes sexuels : bas (affirme l’hypogonadisme et précise la profondeur du déficit)
• LH/FSH : basses
• Inhibine B + tests dynamiques (stimulation LH-RH sur FSH et LH, stimulation par HCG sur testostérone --> Inhibine B basse et réponse LH-RH faible
• Volume testiculaire : petit pour l’âge

• Oestradiol : à condition que le dosage utilisé soit suffisamment sensible

• Mais ne permettent pas de distinguer formellement un déficit gonadotrope d’un retard pubertaire simple (intérêt inhibine B et des tests de stimulation)

• Mise en évidence insuffisance antéhypophysaire multiple
• Utile si situation évocatrice (cassure staturale, signe d’atteinte des autres axes)

Causes d’hypogonadisme HYPOgonadotrope

Causes organiques

• Congénitaux
• Acquis

• Déficits gonadotropes isolés (familiaux ou sporadiques) et syndrome de Kallmann (avec anosmie)
• Panhypopituitarismes (autres déficits hypophysaires associés, en particulier en hormone de croissance qui entraine un retard statural associé)
• Syndromes polymalformatifs ou complexes (Prader-Willi)

• Avec ou sans syndrome post-hypophyse ectopique
• Avec ou sans interruption tige pituitaire

• Tumeurs supra-sellaires (craniopharyngiome) ou hypophysaires (adénomes à PRL) +++ plus rarement maladies inflammatoires du système nerveux central (sarcoïdose, histiocytose....)
• Post-radiothérapie encéphalique

Causes fonctionnelles

• Maladies chroniques digestif (coeliaque +++), cardiaques, respiratoires (mucoviscidose), insuffisance rénale
• Activité sportive intense (anorexie mentale, athlétisme, danse) non compensée par des apports caloriques suffisants
• Maladies endocriniennes (hypercorticisme= Cushing, hypothyroïdie)

Origine périphérique, gonadique

L’hypogonadisme hypergonadotrope est le plus souvent en rapport avec

Syndrome de TURNER

• (45, X), chez la fille

Vue de dos d’une patiente avec syndrome de Turner confirmé par un caryotype 45,X0; cou palmé et l’implantation basse des cheveux

Syndrome de KLINEFELTER

• (47, XXY) chez le garçon
• En général pas de retard pubertaire (<10%) mais puberté +/- achevée, voire apparemment normale
• Caryotype systématique
• Echographie pelvienne ou testiculaire systématique
• Age osseux
• Exploration hormonale :

• Morphologie eunuchoïde & gynécomastie fq
• Pilosité axillaire et pubienne développée, verge s’allonge mais sans augmentation du volume testiculaire (35mm max)
• QI proche de la normale avec déficit verbal
• Déficit gonadique s’accentue avec le temps, hommes infertiles

• Stéroïdes sexuels : bas
• LH/FSH : élevées
• Volume testiculaire : petit pour l’âge

Rappelons que toute fille, même sans dysmorphie, dont la taille est < – 2 DS, et à fortiori présentant un retard pubertaire ou des gonadotrophines élevées, doit avoir un caryotype (+++).

Causes d’hypogonadisme HYPERgonadotrope

• Anomalies chromosomiques
• Anomalies gonadiques

• Syndrome de Turner, dysgénésies gonadiques pures (46, XX ou 46, XY)
• Syndrome de Klinefelter

• Autres atteintes gonadiques primitives plus rares : pseudohypoparathyroïdie, galactosémie, mutations des récepteurs des gonadotrophines, polyendocrinopathies auto-immunes
• Castration, traumatisme gonadique, post-infectieux (oreillons), chimiothérapie, radiothérapie

Retard pubertaire simple (RPS)

• Cause la plus fréquente de retard pubertaire (++avant 15 ans)
• Prédominance masculine++
• Cas « extrême » du développement pubertaire « normal » : 2,5% des sujets déclenchent spontanément leur puberté + tardivement
• Diagnostic d’élimination+++ : écarter d’abord les causes d’hypogonadisme HYPOgonadotrophique (parfois diagnostic très difficile à faire devant des hypogonadismes hypogonadotropes partiels ou isolés)

• Garçon : après 14 ans (entre 14 et 17 ans)
• Fille : après 13 ans

Diagnostic présomptif

• Antécédents familiaux de puberté tardive
• Infléchissement statural progressif <1 DS (pas de cassure)
• Retard d’âge osseux (AO <13 ans chez le garçon, 11 ans chez la fille)
• Pas de signes évocateurs d’une tumeur intra-crânienne ou de maladie chronique

• IRM hypothalamo-hypophysaire pour éliminer hypogonadisme hypogonadotrope
• Age osseux
• Exploration hormonale :

• Stéroïdes sexuels : bas
• LH/FSH : basses
• Inhibine B + tests dynamiques (stimulation LH-RH sur FSH et LH, stimulation par HCG sur testostérone)
• Inhibine B plus élevée et meilleure réponse au LH-RH
• Suivi jusqu’au démarrage de la puberté
• Soutien psychologique peut être nécessaire
• Bon pronostic sur les développement pubertaire et statural

• Mais ne permettent pas de distinguer formellement un déficit gonadotrope d’un retard pubertaire simple (intérêt inhibine B et des tests de stimulation)

Principes du traitement

But : assurer un développement pubertaire complet et une activité sexuelle normale

• Traitement de la cause+++ : permet en cas de maladie chronique, une reprise du développement pubertaire
• Traitement hormonal substitutif : stéroïdes sexuels à doses progressivement croissantes (++ chez les ados <15 ans) dès le début de l’âge normal de la puberté (éviter les conséquences psychologiques du retard pubertaire)
• Traitement par gonadotrophines (injections sous-cutanées pluri-hebdomadaires de LH, ou hCG ou FSH recombinantes ou par pompe à GnRH) : discuté, prescrit surtout plus tard en tant que traitement spécifique de l’infertilité (dans les hypogonadismes hypogonadotropes complets)

• Garçon : testostérone
• Fille : Estrogènes puis estroprogestatifs

En cas de tumeur hypophysaire : chirurgie en 1ère intention puis substitution hormonale

PUBERTé PRéCOCE

Apparition de signes de puberté : Fille : <8 ans / Garçon : <9,5 ans

évaluation du contexte clinique

Recherche antécédents

• Antécédents familiaux : tailles familiales (++), l’âge de la puberté des parents et de la fratrie, âge de la ménarche chez la mère
• Antécédents personnels : âge des 1er signes pubertaires, antécédents irradiation cérébrale, neurofibromatose 1

Courbe de croissance :

• Accélération de la vitesse de croissance
• Avance staturale au moment du diagnostic
• Qui va de pair avec une avance de l’âge osseux

Chez une fille. Noter l’accélération précoce de la croissance puis la diminution et l’arrêt précoce qui aboutirons à une petite taille définitive par une fusion précoce des cartilages de conjugaison osseux

Recherche signes fonctionnels

• Conséquences psychologiques++
• Signes digestifs,
• Signes devant conduire à la réalisation d’une IRM hypophysaire sans délais +++ :
• L’existence de crises de rires immotivés (crises gélastiques = crise épileptique consistant en un accès de rire) très en faveur de la présence d’un hamartome hypothalamique

• Des troubles visuels (diminution de l’acuité visuelle, amputation du champ visuel) (+++)
• Un syndrome polyuro-polydipsique évocateur d’un diabète insipide (+++)

Examen clinique

• Recherche syndrome dysmorphique
• Examen des organes génitaux
• Recherche éventuelles taches cutanées

• Signes hyperandrogénie chez la fille : acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne

• En faveur d’une neurofibromatose de type 1 pouvant être responsable d’une PPC = couleur café au lait
• Ou évoquant un syndrome de McCune Albright ce dernier étant une cause de puberté précoce périphérique donc un diagnostic différentiel = couleur chamois à bord affrangé

étiologies

Pubertés précoces centrales (PPC) (dites aussi, «PP vraies», ou PP GnRH dépendantes)

Hypothalamo-hypophysaire par activation précoce de la s° hypothalamique de GnRH (lésionnelle ou non)

FILLE

8 fois plus fréquent que chez le garçon

PPC idiopathique dans 80-95% des cas

GARçON

Tumeur retrouvée dans 50% des cas

Développement pubertaire prématuré mais harmonieux (=dvt isosexuel) des caractères sexuels secondaires, associé à une accélération de la vitesse de croissance et une avance d’âge osseux

• FILLES : développement mammaire, pilosité pubienne, rarement des règles
• GARCONS : augmentation bilatérale du volume testiculaire (>4mL ou longueur >2,5cm), pilosité pubienne, développement de la verge

Taches cutanées « café au lait » et développement mammaire chez une petite fille atteinte d’une pseudo-puberté précoce (ou PP périphérique) 2nd à un syndrome de McCune Albright.

• IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
• Age osseux

Appréciation de l’imprégnation oestrogénique :

• Echographie pelvienne : signes de début de puberté : utérus >35mm, apparition d’une ligne de vacuité utérine, augmentation volume ovarien
• Echographie des ovaires : élimine tumeur ou kyste ovarien (origine périphérique++)
• Exploration hormonale :

• Mettent en évidence l’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec des valeurs supérieures aux enfants impubères (niveau corrélé au développement des caractères sexuels comme dans une puberté normale
• Stéroïdes sexuels : élevés = diagnostic positif (augmentation corrélée au développement des caractères sexuels secondaires)
• LH/FSH : distinction étiologie centrale ou périphérique

• Oestradiol : en début de puberté taux d’estradiol fluctuant++ : taux bas d’estradiol n’élimine pas tjrs une PPC
• Testostérone : >0,5ng/mL

• Etat basal : taux LH élevé
• Après stimulation (test au LH-RH = stimulation GnRH) : pic de LH > FSH et/ou LH >5UI/L (=activation de la fonction gonadotrope)

Causes puberté précoce centrale

• Processus expansif intracrânien
• Origine séquellaire
• Maladies générales
• Idiopathiques
• Analogues de la GnRH : systématique UNIQUEMENT devant une puberté précoce centrale évolutive risquant d’entraîner une petite taille adulte (poursuivi jusqu’à l’âge normal de la puberté)
• Traitement d’une éventuelle tumeur cérébrale : en priorité (+++)

• Tumoral --> Gliome du chiasma, hamartome hypothalamique, astrocytome, autres lésions
• Non tumoral --> Hydrocéphalie congénitale, kyste arachnoïdien

• Méningite ou encéphalite
• Irradiation cérébrale, traumatisme crânien

• Maladie de Recklinghausen (neurofibromatose de type 1)
• Sclérose tubéreuse de Bourneville

• Diagnostic d’élimination, le plus fréquent chez la fille

L’évolutivité d’une puberté précoce s’apprécie sur un faisceau d’arguments :

• Manifestations pubertaires d’évolution rapide et/ou début très précoce
• Avance de la maturation osseuse de plus de 2 ans
• Pronostic de taille inférieure à 150 cm chez la fille, 165 cm chez le garçon

Pubertés précoces périphériques (PPP)

Dues à une sécrétion de stéroïdes sexuels (par une gonade autonome), indépendante de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires

Apparition précoce des caractères sexuels secondaires (dvt isosexuel), associé à une accélération de la vitesse de croissance et une avance d’âge osseux

• FILLES : développement mammaire, parfois intermittent, avec parfois des métrorragies
• GARCONS : Augmentation du volume testiculaire (>4mL ou longueur >2,5cm) est parfois asymétrique

• Age osseux
• Echographie pelvienne : apprécier l’imprégnation oestrogénique utérine + recherche tumeur ou kyste ovarien
• Echographie des gonades : peut orienter le diagnostic étiologique
• Exploration hormonale :

• Stéroïdes sexuels : élevés = diagnostic positif (augmentation corrélée au développement des caractères sexuels secondaires)
• LH/FSH : distinction étiologie centrale ou périphérique

• Oestradiol
• Testostérone : >0,5ng/mL

• Etat basal : indosable
• Après stimulation (test au LH-RH = stimulation GnRH) : indosable (pas de stimulation)

Causes puberté précoce périphérique (plus rares)

Autonomie ovarienne ou testiculaire

• Tumeurs ovariennes++++ --> Rares chez l’enfant
• Kystes folliculaires
• Syndrome de McCune-Albright

• Leur diagnostic est évoqué par l’échographie (ou IRM) ovarienne, renforcé par l’élévation de l’inhibine B et de l’AMH circulantes souvent associée à celle de l’estradiol et confirmé par l’histologie, après exérèse

• Toujours bénins, peuvent régresser spontanément (risque torsion si volumineux)

• Puberté précoce d’origine ovarienne
• Du à une mutation du gène Gs-alpha entrainant une activation constitutive de la sous-unité ade la protéine G, voie de transduction du signal commune aux récepteurs à 7 domaines transmembranaires (récepteurs FSH et LH)
• La distribution en mosaïque au hasard et la variabilité d’expression interindividuelle rendent compte de l’hétérogénéité clinique et de la prédominance féminine
• Signes pubertaires : poussées mammaires régressives & métrorragies.
• On retrouve : taches cutanées « café au lait » et une dysplasie fibreuse des os (tableau pas toujours complet = diagnostic difficile)
• L’estradiol est souvent très élevé, LH et FSH sont basses.
• L’échographie pelvienne retrouve un utérus stimulé (> 35 mm de longueur) et des kystes ovariens (+++)

• Testotoxicose et adénomes Leydigiens

• Testotoxicose
• Adénomes Leydigiens

• Maladie génétique en rapport avec des mutations (germinales) activatrices du récepteur de la LH
• La cellule de Leydig est activée alors que la LH est effondrée, ce qui produit une sécrétion autonome de testostérone responsable de la virilisation précoce

• Dvt à partir des cellules de Leydig et sont bénins.
• La plupart de ces tumeurs sécrètent des androgènes. Ils sont parfois liés à une mutation somatique activatrice du récepteur de la LH
• Diagnostic clinique devant une augmentation unilatérale d’un testicule
• Leur traitement est chirurgical

Tumeur sécrétant HCG

• Concernent quasi exclusivement que les garçons
• L’hCG mime l’action de la LH et stimule la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig du testicule
• Les tumeurs sont rencontrées au niveau du système nerveux central : germinome, tératome, chorio-épithéliome, au niveau du foie (hépatoblastome), ou du médiastin (tératome)

Tumeurs cortico-surrénale

• Très rares mais graves. Elles peuvent survenir chez les filles et les garçons.
• Sécrétion d’estrogènes : possible gynécomastie (chez le garçon) associée à une avance staturale et d’âge osseux.
• En cas de sécrétion prédominante de testostérone et/ou d’autres précurseurs : virilisation précoce
• Le diagnostic peut être suspecté par l’imagerie des fosses lombaires (loge surrénale) et facilement confirmé par la réalisation d’un scanner des surrénales

• Oestadiol : anormalement élevé, FSH/LH : basses.

• FSH/LH : basses.

Corticosurrénalome malin gauche visualisé au scanner (coupe axiale) découvert chez un garçon de 3 ans devant une puberté précoce iso-sexuelle. La testostérone sérique était très élevée, à 9,3 ng/ml (nle pour l’âge: 0,1-0,3); la FSH était basse à 0,15 UI/L.

Prise médicamenteuse

• Avant toute démarche complémentaire : vérifier absence de prise de médicaments contenant des estrogènes (« pilule » maternelle, crèmes cutanées contenant des estrogènes)

Arbres décisionnels face à une puberté précoce

Arbre décisionnel pour une fille présentant des signes cliniques de puberté précoce

Question

• S’agit-il d’une puberté précoce pathologique ?
• Quelle est son origine, centrale ou périphérique ?
• Faut-il envisager un traitement ?

Interrogatoire

• Tailles - âge pubertaires dans la famille
• Chronologie d’apparition des caractères sexuels
• Trouble fonctionnels : céphalées - troubles visuels

Examen clinique

• Courbe de croissance staturo-pondérale
• Stade pubertaire
• Recherche taches cutanées café au lait

Examens complémentaires

• Âge osseux
• Taux plasmatique cestradiol Test au LHRH
• Selon clinique : androgènes surrénaliens

• Test LHRH pubertaire pic LH/FSH > 0,6 --> PP centrale évolutive
• Test LHRH prépubertaire pic LH/FSH < 0,6 --> PP centrale peu évolutive

• Imagerie cérébrale --> traitement freinateur par analogues au LHRH

• Imagerie cérébrale --> surveillance de l’évolution (clinique - âge osseux)

• Test LHRH plat --> PP périphérique

• Échographie pelvienne (kyste ou tumeur ovarienne ?) marqueurs tumcraux radiographie os (dysplasie fibreuse ?)

Arbre décisionnel pour un garçon présentant des signes cliniques de puberté précoce

Question

• S’agit-il d’une puberté précoce pathologique ?
• Quelle est son origine, centrale ou périphérique ?
• Faut-il envisager un traitement ?

Interrogatoire

• Tailles - âge pubertaires dans la famille
• Chronologie d’apparition des caractères sexuels
• Trouble fonctionnels : céphalées - troubles visuels

Examen clinique

• Courbe de croissance staturo-pondérale
• Stade pubertaire
• Recherche taches cutanées café au lait

Examens complémentaires

• Âge osseux
• Taux plasmatique testostérone Test au LHRH
• Selon clinique : androgènes surrénaliens

• Test LHRH pubertaire pic LH/FSH > 2 --> PP centrale évolutive
• Test LHRH prépubertaire pic LH/FSH < 2 --> PP centrale peu évolutive (rare)

• Imagerie cérébrale --> traitement freinateur par analogues au LHRH

• Imagerie cérébrale --> surveillance de l’évolution (clinique - âge osseux)

• Test LHRH plat --> PP périphérique

• Test synachène (hyperplasie surrénalienne ?) Échographie testiculaire

Avances pubertaires dissociées

Apparition précoce d’un seul caractère sexuel secondaire isolé, sans accélération de la vitesse de croissance, ni avance d’âge osseux

Prémature thélarche

• Développement mammaire isolé. Il s’observe chez beaucoup de petites filles, entre 3 mois et 2 ans
• Développement mammaire transitoire ou non, isolé, parfois unilatéral.
• Aucun bilan biologique n’est nécessaire : l’échographie pelvienne montre un utérus impubère. Les ovaires, de taille normale pour l’âge, présentent assez souvent des follicules, ce qui est normal à cet âge.
• Aucun traitement n’est nécessaire. Le développement mammaire disparaît le plus souvent.
• Penser à rechercher une puberté précoce centrale en cas de développement mammaire isolé

Prémature ménarche

• Métrorragies isolées. Saignement d’origine utérine, simulant des petites règles, sans aucun autre signe de développement pubertaire
• Examen de la vulve : recherche une vulvite ou une vulvo-vaginite, un prolapsus urétral, un corps étranger.
• L’échographie pelvienne retrouve un utérus < 30 mm et peut mettre en évidence un corps étranger intravaginal, ou exceptionnellement une tumeur utérovaginale.
• Penser à rechercher une tumeur ou un corps étranger en cas de métrorragies isolées

• L’absence de développement des seins élimine un kyste ovarien ou un syndrome de McCune-Albright.

Prémature pubarche ou adrénarche

• Pilosité pubienne isolée, diagnostic d’élimination (++). Elle survient vers 6 à 7 ans.
• Elle concerne les deux sexes. Il existe parfois une avance staturale.

• Echographie pelvienne : chez la fille montre des organes génitaux internes impubères
• Dosages hormonaux retrouvent une augmentation modérée des androgènes surrénaliens (SDHEA et D4-androstènedione) circulants.

Ces patients font une puberté normale.

• Evoquer tumeur de la surrénale devant++ : pilosité pubienne d’apparition rapide, accompagnée d’acné, d’une accélération de la croissance, d’une hypertrophie clitoridienne chez la fille et d’une augmentation de volume de la verge chez le garçon
• Dosages hormonaux (androgènes) + imagerie surrénalienne (écho ou scanner) urgente : permettent un diagnostic rapide
• Rechercher forme classique (virilisante pure, accompagnée en général chez les filles d’une hypertrophie clitoridienne) ou plus souvent non classique d’hyperplasie congénitale des surrénales (+++) : Il s’agit dans la majorité des cas d’un bloc de la 21-hydroxylase (+++)
• Augmentation de la 17-hydroxyprogestérone de base et après stimulation par l’ACTH (synacthène) : fait le diagnostic

• Le plus souvent, il s’agit de tumeurs sécrétant des androgènes, mais parfois aussi du cortisol ou des estrogènes.

PUBERTE NORMALE

Définition

Ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux et affectifs qui définissent le passage de l’enfance à l’âge adulte (dure environ 4 ANS) :

• Physique : accélération de la vitesse de croissance (acquisition de la taille définitive) & apparition des caractères sexuels secondaires (acquisition de la fonction de reproduction)
• Psychique : autonomie et différenciation par rapport aux parents
• Mentales : développement de la pensée opératoire formelle permettant les nouvelles acquisitions scolaires
• Affectives : débuts des comportements sociaux et sexuels

Stades : 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte), selon la classification de Tanner

Développement pubertaire contrôlé par

• Facteurs neuroendocriniens (GnRH)
• Facteurs endocriniens (gonadotrophines hypophysaires et stéroïdes sexuels gonadiques)
• Facteurs génétiques, ethniques, nutritionnels, socio-économiques, médicaux

Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la fonction gonadotrope, après une période de quiescence qui débute au 4e-6e mois postnatal et dure toute l’enfance

• Puberté précoce pour : enfants adoptés, enfants originaires d’Afrique noire ou enfants obèses
• Puberté tardive : balance énergétique négative avec un manque d’apports alimentaires et/ou une dépense physique excessive, ou un manque de sommeil
• Hypothalamus sécrète de la GnRH de façon pulsatile, stimulant l’antéhypophyse.
• L’antéhypophyse sécrète à son tour les gonadotrophines (LH/FSH) induisant le développement des gonades et la sécrétions de stéroïdes sexuels (testostérone, œstradiol)
• Les surrénales participent au développement de la pilosité sexuelle en augmentant la sécrétion d’androgènes

Développement des caractères sexuels

Développement pubertaire NORMAL

FILLE

• 1ère manifestation : développement des seins (marque le début puberté) 10,5 – 11 ans -->Physiologique entre 8 et 13 ans
• Autres : Pilosité pubienne = PUBARCHE (début qq mois après) – peut précéder le développement mammaire parfois --> Liée à la sécrétion des surrénales et non aux gonadotrophines
• Modification des organes génitaux externes avec horizontalisation de la vulve, augmentation du volume des lèvres et du clitoris, les muqueuses deviennent plus rosées et apparition des leucorrhées
• Règles (13 ans) : 2 à 2,5 ans après l’apparition des 1ers signes pubertaires (parfois possible en début de puberté) --> Physiologique entre 10 et 15 ans

Les cycles deviennent ovulatoires 18 à 24 mois après les premières règles

Augmentation de la masse grasse au cours de la puberté

CLASSIFICATION DE TANNER

• S1 Absence de développement mammaire
• S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l’aréole = TELARCHE
• S3 La glande mammaire dépasse la surface de l’aréole
• S4 Développement maximal du sein (apparition d’un sillon sous-mammaire) Saillie de l’aréole et du mamelon sur la glande
• S5 Aspect adulte. Disparition de la saillie de l’aréole
• P1 Absence de pilosité
• P2 Quelques poils longs sur le pubis
• P3 ilosité pubienne au-dessus de la symphyse
• P4 Pilosité pubienne fournie
• P5 La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon

GARçON

• 1ère manifestation : augmentation du volume testiculaire (11,5 ans) : >4mL ou >2,5cm (l’orchidomètre de Prader ci contre) --> Physiologique entre 9,5 et 14 ans
• Autres : Pilosité pubienne et axillaire : 6 mois après le début du développement testiculaire
• Augmentation de la taille de la verge (12,5 ans) >6cm
• Pilosité faciale et corporelle (+ tardive), inconstante et variable
• Modification de la voix (14-15 ans)

Chez 30 à 65 % des garçons, une gynécomastie bilatérale apparaît en milieu de puberté, qui régressera en quelques mois dans la quasi-totalité des cas.

CLASSIFICATION DE TANNER

• G1 Testicules et verge infantiles
• G2 Augmentation du volume testiculaire de > 4 à 6 mL
• G3 Augmentation du volume testiculaire de 6 à 12 mL et de la taille de la verge
• G4 Augmentation du volume testiculaire de > 12 à 16 mL et de la taille de la verge
• G5 Morphologie adulte
• P1 Absence de pilosité
• P2 Quelques poils longs sur le pubis
• P3 Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse
• P4 Pilosité pubienne fournie
• P5 La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon

Accélération de la croissance pubertaire

FILLE

• Accélération synchrone des 1ers signes pubertaires

• Avant la puberté : 5 cm/an,
• Pic de croissance = 12 ans : 8 cm/an (6 à 11 cm)

• Au début croissance pubertaire : 140cm (en moyenne)

• Croissance totale moy pubertaire : 20-25 cm
• Taille finale : 163 cm à 16 ans (en moyenne en France)

GARçON

• Accélération retardée d’environ 1 an par rapport aux premiers signes pubertaires.
• Au début croissance pubertaire : 150 cm (en moyenne)

• Avant la puberté : 5 cm/an
• Pic de croissance = 14 ans : 10 cm/an (7 à 12 cm)

• Croissance totale moy pubertaire : 25-28 cm
• Taille finale : 175 cm à 18 ans (en moyenne en France)

Maturation osseuse

Evaluée par l’âge osseux (examen indiqué en cas de puberté pathologique, de retard ou d’accélération de la croissance)

Concorde avec le début de la puberté

• Apparition du sésamoïde du pouce
• Soudure des cartilages de conjugaison
• Impubérisme est toujours anormal si âge osseux est supérieur à ces âges
• Puberté précoce : âge osseux d’autant plus en avance que la puberté est active. Risque majeur : soudure prématurée des cartilages de croissance entrainant une petite taille définitive+++

• Age osseux de 11 ans chez la fille
• Age osseux de 13 ans chez le garçon

• Age osseux de 15 ans chez la fille
• Age osseux de 17 ans chez le garçon

RETARDS PUBERTAIRES

• Garçon : absence d’augmentation de volume testiculaire (< 4 mL ou longueur < 25 mm) au-delà de 14 ans
• Fille :
• Dans les deux sexes : l’arrêt de la progression de la puberté pendant plus de 2 ans (évoquer pathologie pubertaire)

• Absence de développement des seins à 13 ans
• Absence de règles (aménorrhée primaire) à 15 ans

Evaluation du contexte clinique

Recherche antécédents

• Taille et âge de la puberté chez les parents (règles++ pour la mère) et la fratrie
• Historique de la grossesse et de l’accouchement
• Analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale (cassure = déficit hormone de croissance donc cause lésionnel, amaigrissement pathologique = anorexie, malabsorption)
• Antécédents pathologiques (micropénis, cryptorchidie) & traitements reçus (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie)

Recherche signes fonctionnels

• Digestifs (recherche malabsorption par maladie coeliaque)
• En faveur d’une tumeur hypothalamique ou hypophysaire : polyuro-polydipsie, céphalées, anomalie champ visuel, HTIC
• Signes en rapport avec une maladie chronique connue
• Retentissement psychologique du retard pubertaire

Examen clinique

• Recherche syndrome de Cushing, dysmorphie (Turner)
• Examen des organes génitaux externes, des seins et de la pilosité pubienne (quantifier la puberté) : classification de Tanner
• Précision du volume et de la position des testicules (en place, ectopiques, ou non palpables de façon uni ou bilatérale, cryptorchidie)
• Recherche anosmie++++ : permet d’évoquer sur la clinique le diagnostic rare d’hypogonadisme hypogonadotrope par syndrome de Kallmann de Morsier

Etiologies

Origine centrale ou hypothalamo-hypophysaire

L’hypogonadisme hypogonadotrope peut être :

CONGENITAL

• Pas de cassure de la croissance.

• Syndrome de Kallmann : ANOSMIE++, si micropénis (<25mm) et une cryptorchidie : témoin de la sévérité et de la précocité (période pré-natale) du déficit en gonadotrophines

ACQUIS

• Lié à une tumeur hypophysaire

• Doit être éliminée de principe par la réalisation d’une IRM hypophysaire

++ si le retard pubertaire s’accompagne d’une cassure de la croissance, des signes visuels ou d’insuffisance hypophysaire

FONCTIONNEL

• Maladie générale chronique
• Troubles du comportement alimentaire

ISOLE ou déficit GLOBAL

• Hypopituitarisme= insuffisance ante-hypophysaire
• IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
• Age osseux
• Exploration hormonale :
• TSH, T4L, IGF-1, Cortisol, Prolacine : dosage des autres hormones antéhypophysaires

• Stéroïdes sexuels : bas (affirme l’hypogonadisme et précise la profondeur du déficit)
• LH/FSH : basses
• Inhibine B + tests dynamiques (stimulation LH-RH sur FSH et LH, stimulation par HCG sur testostérone --> Inhibine B basse et réponse LH-RH faible
• Volume testiculaire : petit pour l’âge

• Oestradiol : à condition que le dosage utilisé soit suffisamment sensible

• Mais ne permettent pas de distinguer formellement un déficit gonadotrope d’un retard pubertaire simple (intérêt inhibine B et des tests de stimulation)

• Mise en évidence insuffisance antéhypophysaire multiple
• Utile si situation évocatrice (cassure staturale, signe d’atteinte des autres axes)

Causes d’hypogonadisme HYPOgonadotrope

Causes organiques

• Congénitaux
• Acquis

• Déficits gonadotropes isolés (familiaux ou sporadiques) et syndrome de Kallmann (avec anosmie)
• Panhypopituitarismes (autres déficits hypophysaires associés, en particulier en hormone de croissance qui entraine un retard statural associé)
• Syndromes polymalformatifs ou complexes (Prader-Willi)

• Avec ou sans syndrome post-hypophyse ectopique
• Avec ou sans interruption tige pituitaire

• Tumeurs supra-sellaires (craniopharyngiome) ou hypophysaires (adénomes à PRL) +++ plus rarement maladies inflammatoires du système nerveux central (sarcoïdose, histiocytose....)
• Post-radiothérapie encéphalique

Causes fonctionnelles

• Maladies chroniques digestif (coeliaque +++), cardiaques, respiratoires (mucoviscidose), insuffisance rénale
• Activité sportive intense (anorexie mentale, athlétisme, danse) non compensée par des apports caloriques suffisants
• Maladies endocriniennes (hypercorticisme= Cushing, hypothyroïdie)

Origine périphérique, gonadique

L’hypogonadisme hypergonadotrope est le plus souvent en rapport avec

Syndrome de TURNER

• (45, X), chez la fille

Vue de dos d’une patiente avec syndrome de Turner confirmé par un caryotype 45,X0; cou palmé et l’implantation basse des cheveux

Syndrome de KLINEFELTER

• (47, XXY) chez le garçon
• En général pas de retard pubertaire (<10%) mais puberté +/- achevée, voire apparemment normale
• Caryotype systématique
• Echographie pelvienne ou testiculaire systématique
• Age osseux
• Exploration hormonale :

• Morphologie eunuchoïde & gynécomastie fq
• Pilosité axillaire et pubienne développée, verge s’allonge mais sans augmentation du volume testiculaire (35mm max)
• QI proche de la normale avec déficit verbal
• Déficit gonadique s’accentue avec le temps, hommes infertiles

• Stéroïdes sexuels : bas
• LH/FSH : élevées
• Volume testiculaire : petit pour l’âge

Rappelons que toute fille, même sans dysmorphie, dont la taille est < – 2 DS, et à fortiori présentant un retard pubertaire ou des gonadotrophines élevées, doit avoir un caryotype (+++).

Causes d’hypogonadisme HYPERgonadotrope

• Anomalies chromosomiques
• Anomalies gonadiques

• Syndrome de Turner, dysgénésies gonadiques pures (46, XX ou 46, XY)
• Syndrome de Klinefelter

• Autres atteintes gonadiques primitives plus rares : pseudohypoparathyroïdie, galactosémie, mutations des récepteurs des gonadotrophines, polyendocrinopathies auto-immunes
• Castration, traumatisme gonadique, post-infectieux (oreillons), chimiothérapie, radiothérapie

Retard pubertaire simple (RPS)

• Cause la plus fréquente de retard pubertaire (++avant 15 ans)
• Prédominance masculine++
• Cas « extrême » du développement pubertaire « normal » : 2,5% des sujets déclenchent spontanément leur puberté + tardivement
• Diagnostic d’élimination+++ : écarter d’abord les causes d’hypogonadisme HYPOgonadotrophique (parfois diagnostic très difficile à faire devant des hypogonadismes hypogonadotropes partiels ou isolés)

• Garçon : après 14 ans (entre 14 et 17 ans)
• Fille : après 13 ans

Diagnostic présomptif

• Antécédents familiaux de puberté tardive
• Infléchissement statural progressif <1 DS (pas de cassure)
• Retard d’âge osseux (AO <13 ans chez le garçon, 11 ans chez la fille)
• Pas de signes évocateurs d’une tumeur intra-crânienne ou de maladie chronique

• IRM hypothalamo-hypophysaire pour éliminer hypogonadisme hypogonadotrope
• Age osseux
• Exploration hormonale :

• Stéroïdes sexuels : bas
• LH/FSH : basses
• Inhibine B + tests dynamiques (stimulation LH-RH sur FSH et LH, stimulation par HCG sur testostérone)
• Inhibine B plus élevée et meilleure réponse au LH-RH
• Suivi jusqu’au démarrage de la puberté
• Soutien psychologique peut être nécessaire
• Bon pronostic sur les développement pubertaire et statural

• Mais ne permettent pas de distinguer formellement un déficit gonadotrope d’un retard pubertaire simple (intérêt inhibine B et des tests de stimulation)

Principes du traitement

But : assurer un développement pubertaire complet et une activité sexuelle normale

• Traitement de la cause+++ : permet en cas de maladie chronique, une reprise du développement pubertaire
• Traitement hormonal substitutif : stéroïdes sexuels à doses progressivement croissantes (++ chez les ados <15 ans) dès le début de l’âge normal de la puberté (éviter les conséquences psychologiques du retard pubertaire)
• Traitement par gonadotrophines (injections sous-cutanées pluri-hebdomadaires de LH, ou hCG ou FSH recombinantes ou par pompe à GnRH) : discuté, prescrit surtout plus tard en tant que traitement spécifique de l’infertilité (dans les hypogonadismes hypogonadotropes complets)

• Garçon : testostérone
• Fille : Estrogènes puis estroprogestatifs

En cas de tumeur hypophysaire : chirurgie en 1ère intention puis substitution hormonale

PUBERTés PRéCOCEs

Apparition de signes de puberté : Fille : <8 ans / Garçon : <9,5 ans

évaluation du contexte clinique

Recherche antécédents

• Antécédents familiaux : tailles familiales (++), l’âge de la puberté des parents et de la fratrie, âge de la ménarche chez la mère
• Antécédents personnels : âge des 1er signes pubertaires, antécédents irradiation cérébrale, neurofibromatose 1

Courbe de croissance :

• Accélération de la vitesse de croissance
• Avance staturale au moment du diagnostic
• Qui va de pair avec une avance de l’âge osseux

Chez une fille. Noter l’accélération précoce de la croissance puis la diminution et l’arrêt précoce qui aboutirons à une petite taille définitive par une fusion précoce des cartilages de conjugaison osseux

Recherche signes fonctionnels

• Conséquences psychologiques++
• Signes digestifs,
• Signes devant conduire à la réalisation d’une IRM hypophysaire sans délais +++ :
• L’existence de crises de rires immotivés (crises gélastiques = crise épileptique consistant en un accès de rire) très en faveur de la présence d’un hamartome hypothalamique

• Des troubles visuels (diminution de l’acuité visuelle, amputation du champ visuel) (+++)
• Un syndrome polyuro-polydipsique évocateur d’un diabète insipide (+++)

Examen clinique

• Recherche syndrome dysmorphique
• Examen des organes génitaux
• Recherche éventuelles taches cutanées

• Signes hyperandrogénie chez la fille : acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne

• En faveur d’une neurofibromatose de type 1 pouvant être responsable d’une PPC = couleur café au lait
• Ou évoquant un syndrome de McCune Albright ce dernier étant une cause de puberté précoce périphérique donc un diagnostic différentiel = couleur chamois à bord affrangé

étiologies

Pubertés précoces centrales (PPC) (dites aussi, «PP vraies», ou PP GnRH dépendantes)

Hypothalamo-hypophysaire par activation précoce de la s° hypothalamique de GnRH (lésionnelle ou non)

FILLE

8 fois plus fréquent que chez le garçon

PPC idiopathique dans 80-95% des cas

GARçON

Tumeur retrouvée dans 50% des cas

Développement pubertaire prématuré mais harmonieux (=dvt isosexuel) des caractères sexuels secondaires, associé à une accélération de la vitesse de croissance et une avance d’âge osseux

• FILLES : développement mammaire, pilosité pubienne, rarement des règles
• GARCONS : augmentation bilatérale du volume testiculaire (>4mL ou longueur >2,5cm), pilosité pubienne, développement de la verge

Taches cutanées « café au lait » et développement mammaire chez une petite fille atteinte d’une pseudo-puberté précoce (ou PP périphérique) 2nd à un syndrome de McCune Albright.

• IRM hypothalamo-hypophysaire systématique
• Age osseux

Appréciation de l’imprégnation oestrogénique :

• Echographie pelvienne : signes de début de puberté : utérus >35mm, apparition d’une ligne de vacuité utérine, augmentation volume ovarien
• Echographie des ovaires : élimine tumeur ou kyste ovarien (origine périphérique++)
• Exploration hormonale :

• Mettent en évidence l’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec des valeurs supérieures aux enfants impubères (niveau corrélé au développement des caractères sexuels comme dans une puberté normale
• Stéroïdes sexuels : élevés = diagnostic positif (augmentation corrélée au développement des caractères sexuels secondaires)
• LH/FSH : distinction étiologie centrale ou périphérique

• Oestradiol : en début de puberté taux d’estradiol fluctuant++ : taux bas d’estradiol n’élimine pas tjrs une PPC
• Testostérone : >0,5ng/mL

• Etat basal : taux LH élevé
• Après stimulation (test au LH-RH = stimulation GnRH) : pic de LH > FSH et/ou LH >5UI/L (=activation de la fonction gonadotrope)

Causes puberté précoce centrale

• Processus expansif intracrânien
• Origine séquellaire
• Maladies générales
• Idiopathiques
• Analogues de la GnRH : systématique UNIQUEMENT devant une puberté précoce centrale évolutive risquant d’entraîner une petite taille adulte (poursuivi jusqu’à l’âge normal de la puberté)
• Traitement d’une éventuelle tumeur cérébrale : en priorité (+++)

• Tumoral --> Gliome du chiasma, hamartome hypothalamique, astrocytome, autres lésions
• Non tumoral --> Hydrocéphalie congénitale, kyste arachnoïdien

• Méningite ou encéphalite
• Irradiation cérébrale, traumatisme crânien

• Maladie de Recklinghausen (neurofibromatose de type 1)
• Sclérose tubéreuse de Bourneville

• Diagnostic d’élimination, le plus fréquent chez la fille

L’évolutivité d’une puberté précoce s’apprécie sur un faisceau d’arguments :

• Manifestations pubertaires d’évolution rapide et/ou début très précoce
• Avance de la maturation osseuse de plus de 2 ans
• Pronostic de taille inférieure à 150 cm chez la fille, 165 cm chez le garçon

Pubertés précoces périphériques (PPP)

Dues à une sécrétion de stéroïdes sexuels (par une gonade autonome), indépendante de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires

Apparition précoce des caractères sexuels secondaires (dvt isosexuel), associé à une accélération de la vitesse de croissance et une avance d’âge osseux

• FILLES : développement mammaire, parfois intermittent, avec parfois des métrorragies
• GARCONS : Augmentation du volume testiculaire (>4mL ou longueur >2,5cm) est parfois asymétrique

• Age osseux
• Echographie pelvienne : apprécier l’imprégnation oestrogénique utérine + recherche tumeur ou kyste ovarien
• Echographie des gonades : peut orienter le diagnostic étiologique
• Exploration hormonale :

• Stéroïdes sexuels : élevés = diagnostic positif (augmentation corrélée au développement des caractères sexuels secondaires)
• LH/FSH : distinction étiologie centrale ou périphérique

• Oestradiol
• Testostérone : >0,5ng/mL

• Etat basal : indosable
• Après stimulation (test au LH-RH = stimulation GnRH) : indosable (pas de stimulation)

Causes puberté précoce périphérique (plus rares)

Autonomie ovarienne ou testiculaire

• Tumeurs ovariennes++++ --> Rares chez l’enfant
• Kystes folliculaires
• Syndrome de McCune-Albright

• Leur diagnostic est évoqué par l’échographie (ou IRM) ovarienne, renforcé par l’élévation de l’inhibine B et de l’AMH circulantes souvent associée à celle de l’estradiol et confirmé par l’histologie, après exérèse

• Toujours bénins, peuvent régresser spontanément (risque torsion si volumineux)

• Puberté précoce d’origine ovarienne
• Du à une mutation du gène Gs-alpha entrainant une activation constitutive de la sous-unité ade la protéine G, voie de transduction du signal commune aux récepteurs à 7 domaines transmembranaires (récepteurs FSH et LH)
• La distribution en mosaïque au hasard et la variabilité d’expression interindividuelle rendent compte de l’hétérogénéité clinique et de la prédominance féminine
• Signes pubertaires : poussées mammaires régressives & métrorragies.
• On retrouve : taches cutanées « café au lait » et une dysplasie fibreuse des os (tableau pas toujours complet = diagnostic difficile)
• L’estradiol est souvent très élevé, LH et FSH sont basses.
• L’échographie pelvienne retrouve un utérus stimulé (> 35 mm de longueur) et des kystes ovariens (+++)

• Testotoxicose et adénomes Leydigiens

• Testotoxicose
• Adénomes Leydigiens

• Maladie génétique en rapport avec des mutations (germinales) activatrices du récepteur de la LH
• La cellule de Leydig est activée alors que la LH est effondrée, ce qui produit une sécrétion autonome de testostérone responsable de la virilisation précoce

• Dvt à partir des cellules de Leydig et sont bénins.
• La plupart de ces tumeurs sécrètent des androgènes. Ils sont parfois liés à une mutation somatique activatrice du récepteur de la LH
• Diagnostic clinique devant une augmentation unilatérale d’un testicule
• Leur traitement est chirurgical

Tumeur sécrétant HCG

• Concernent quasi exclusivement que les garçons
• L’hCG mime l’action de la LH et stimule la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig du testicule
• Les tumeurs sont rencontrées au niveau du système nerveux central : germinome, tératome, chorio-épithéliome, au niveau du foie (hépatoblastome), ou du médiastin (tératome)

Tumeurs cortico-surrénale

• Très rares mais graves. Elles peuvent survenir chez les filles et les garçons.
• Sécrétion d’estrogènes : possible gynécomastie (chez le garçon) associée à une avance staturale et d’âge osseux.
• En cas de sécrétion prédominante de testostérone et/ou d’autres précurseurs : virilisation précoce
• Le diagnostic peut être suspecté par l’imagerie des fosses lombaires (loge surrénale) et facilement confirmé par la réalisation d’un scanner des surrénales

• Oestadiol : anormalement élevé, FSH/LH : basses.

• FSH/LH : basses.

Corticosurrénalome malin gauche visualisé au scanner (coupe axiale) découvert chez un garçon de 3 ans devant une puberté précoce iso-sexuelle. La testostérone sérique était très élevée, à 9,3 ng/ml (nle pour l’âge: 0,1-0,3); la FSH était basse à 0,15 UI/L.

Prise médicamenteuse

• Avant toute démarche complémentaire : vérifier absence de prise de médicaments contenant des estrogènes (« pilule » maternelle, crèmes cutanées contenant des estrogènes)

Arbres décisionnels face à une puberté précoce

Arbre décisionnel pour une fille présentant des signes cliniques de puberté précoce

Question

• S’agit-il d’une puberté précoce pathologique ?
• Quelle est son origine, centrale ou périphérique ?
• Faut-il envisager un traitement ?

Interrogatoire

• Tailles - âge pubertaires dans la famille
• Chronologie d’apparition des caractères sexuels
• Trouble fonctionnels : céphalées - troubles visuels

Examen clinique

• Courbe de croissance staturo-pondérale
• Stade pubertaire
• Recherche taches cutanées café au lait

Examens complémentaires

• Âge osseux
• Taux plasmatique cestradiol Test au LHRH
• Selon clinique : androgènes surrénaliens

• Test LHRH pubertaire pic LH/FSH > 0,6 --> PP centrale évolutive
• Test LHRH prépubertaire pic LH/FSH < 0,6 --> PP centrale peu évolutive

• Imagerie cérébrale --> traitement freinateur par analogues au LHRH

• Imagerie cérébrale --> surveillance de l’évolution (clinique - âge osseux)

• Test LHRH plat --> PP périphérique

• Échographie pelvienne (kyste ou tumeur ovarienne ?) marqueurs tumcraux radiographie os (dysplasie fibreuse ?)

Arbre décisionnel pour un garçon présentant des signes cliniques de puberté précoce

Question

• S’agit-il d’une puberté précoce pathologique ?
• Quelle est son origine, centrale ou périphérique ?
• Faut-il envisager un traitement ?

Interrogatoire

• Tailles - âge pubertaires dans la famille
• Chronologie d’apparition des caractères sexuels
• Trouble fonctionnels : céphalées - troubles visuels

Examen clinique

• Courbe de croissance staturo-pondérale
• Stade pubertaire
• Recherche taches cutanées café au lait

Examens complémentaires

• Âge osseux
• Taux plasmatique testostérone Test au LHRH
• Selon clinique : androgènes surrénaliens

• Test LHRH pubertaire pic LH/FSH > 2 --> PP centrale évolutive
• Test LHRH prépubertaire pic LH/FSH < 2 --> PP centrale peu évolutive (rare)

• Imagerie cérébrale --> traitement freinateur par analogues au LHRH

• Imagerie cérébrale --> surveillance de l’évolution (clinique - âge osseux)

• Test LHRH plat --> PP périphérique

• Test synachène (hyperplasie surrénalienne ?) Échographie testiculaire

Avances pubertaires dissociées

Apparition précoce d’un seul caractère sexuel secondaire isolé, sans accélération de la vitesse de croissance, ni avance d’âge osseux

Prémature thélarche

• Développement mammaire isolé. Il s’observe chez beaucoup de petites filles, entre 3 mois et 2 ans
• Développement mammaire transitoire ou non, isolé, parfois unilatéral.
• Aucun bilan biologique n’est nécessaire : l’échographie pelvienne montre un utérus impubère. Les ovaires, de taille normale pour l’âge, présentent assez souvent des follicules, ce qui est normal à cet âge.
• Aucun traitement n’est nécessaire. Le développement mammaire disparaît le plus souvent.
• Penser à rechercher une puberté précoce centrale en cas de développement mammaire isolé

Prémature ménarche

• Métrorragies isolées. Saignement d’origine utérine, simulant des petites règles, sans aucun autre signe de développement pubertaire
• Examen de la vulve : recherche une vulvite ou une vulvo-vaginite, un prolapsus urétral, un corps étranger.
• L’échographie pelvienne retrouve un utérus < 30 mm et peut mettre en évidence un corps étranger intravaginal, ou exceptionnellement une tumeur utérovaginale.
• Penser à rechercher une tumeur ou un corps étranger en cas de métrorragies isolées

• L’absence de développement des seins élimine un kyste ovarien ou un syndrome de McCune-Albright.

Prémature pubarche ou adrénarche

• Pilosité pubienne isolée, diagnostic d’élimination (++). Elle survient vers 6 à 7 ans.
• Elle concerne les deux sexes. Il existe parfois une avance staturale.

• Echographie pelvienne : chez la fille montre des organes génitaux internes impubères
• Dosages hormonaux retrouvent une augmentation modérée des androgènes surrénaliens (SDHEA et D4-androstènedione) circulants.

Ces patients font une puberté normale.

• Evoquer tumeur de la surrénale devant++ : pilosité pubienne d’apparition rapide, accompagnée d’acné, d’une accélération de la croissance, d’une hypertrophie clitoridienne chez la fille et d’une augmentation de volume de la verge chez le garçon
• Dosages hormonaux (androgènes) + imagerie surrénalienne (écho ou scanner) urgente : permettent un diagnostic rapide
• Rechercher forme classique (virilisante pure, accompagnée en général chez les filles d’une hypertrophie clitoridienne) ou plus souvent non classique d’hyperplasie congénitale des surrénales (+++) : Il s’agit dans la majorité des cas d’un bloc de la 21-hydroxylase (+++)
• Augmentation de la 17-hydroxyprogestérone de base et après stimulation par l’ACTH (synacthène) : fait le diagnostic

• Le plus souvent, il s’agit de tumeurs sécrétant des androgènes, mais parfois aussi du cortisol ou des estrogènes.