Argumenter les PRINCIPALES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUE et justifier les EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS

Argumenter l’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE et planifier le SUIVI DU PATIENT

GéNéRALITéS

Définition

• SIGNE FONCTIONNEL défini comme «une sensation qui provoque le besoin de se gratter» / localisé ou généralisé / chronique si évolue depuis au moins 1 mois
• SIGNE SUBJECTIF / atteinte cutanée + certaines muqueuses ou semi-muqueuses
• PRURIT « PHYSIOLOGIQUE » : phénomène discret / + important le soir ou quand dévêtu
• Il est pathologique quand il induit des lésions de grattages (ou incite à consulter)

Physiopathologie

Mécanisme encore mal compris qui associe :

• MÉDIATEURS CHIMIQUES (dont histamine++)
• SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE ET CENTRAL (fibres C)
• ORIGINE LE + SOUVENT CUTANÉE / avec gate control à tous les niveaux

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire

• TERRAIN : dermatose connue / hépatopathie / hémopathie / profession
• PRISES : médicamenteuse / éthylisme chronique (cholestase)
• ANAMNÈSE : horaire et circonstances de survenue / contage / voyage récent / éventuel caractère collectif du prurit
• SIGNES FONCTIONNELS

• Caractériser le prurit : topographie (diffus ou localisé) / facteurs déclenchant ou aggravant ou apaisant /sévérité (insomnie, troubles du comportement, qualité de vie…) / évolution (aiguë, paroxystique, chronique)
• Rechercher des signes associés : ictère / fièvre / altération de l’état général

Examen physique

• EXAMEN CORPS ENTIER / patient dénudé
• DIAGNOSTIC POSITIF = recherche de lésions de grattage ± compliquées
• ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE CLINIQUE
• DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS : dysesthésies / paresthésies / douleur

• Excoriations et stries linéaires / voire ulcérations
• Prurigo: papulo-vésicules érythémateuses ou papules excoriées ou croûteuses, nodules
• Lichénification (aspect quadrillés et épaissi, grisâtre, recouverte de fines squames dessinant un quadrillage) / lésions « en coup d’ongle »
• Lésions de surinfection +++ : impétiginisation / pyodermite

• Recherche d’une lésion élémentaire d’une dermatose prurigineuse
• Si absence de dermatose: recherche d’une cause générale de prurit

• Urticaire = papules érythémato-œdémateuses / mobiles/ fugaces
• Eczéma=lésions érythémato-vésiculeuses/ contours émiettés/ suintante
• Gale = sillons scabieux / vésicules perlées / nodules scabieux
• Dermatophytie = lésions érythémato-squameuses / bordure active
• Psoriasis = plaques érythémato-squameuses / bien limitées

• Hémopathie : aires ganglionnaires (adénopathies) / altération de l’état général
• Cholestase : ictère / d’hépatomégalie

EXAMENS COMPLéMENTAIRES

Indication

PAS SYSTÉMATIQUE : seulement si pas de cause retrouvée à l’examen. Cliniquement, on recherche : dermatose / prise médicamenteuse

Bilan de 1ère intention

Phosphatases alcalines / GGT (recherche de cholestase)NFS / radiographie de thorax (Hodgkin)Créatinine (insuffisance rénale) / TSH (dysthyroïdie) Echographie abdominale (dilatation des voies biliaires)Sérologies VIH, VHB, VHC (après accord du patient)

Bilan de 2nde intention

Examen parasitologique des selles / ferritinémie Biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence / anticorps anti-épiderme...

Diagnostic étiologique

Prurit diffus avec lésions dermatologiques spécifiques

Urticaire et dermographisme / mastocytose

• LÉSION : papules œdémateuses rosées, fugaces, migratrices, récidivantes
• DERMOGRAPHISME : strie urticarienne induite par le grattage / mis en évidence par le frottement de la peau avec une pointe mousse
• PRISE EN CHARGE : la même que pour l’urticaire

Eczéma

• LÉSION : placards érythémato-vésiculeux d’extension progressive
• Parfois secondaire à un contact avec un allergène ou constitutionnel (dermatite atopique)

Ectoparasitoses

• GALE : prurit à recrudescence nocturne épargnant le visage / topographie caractéristique / présence de sillons scabieux
• Pédiculose corporelle des vagabonds

Psoriasis

PRURIT CHEZ PLUS DE 50% DES PATIENTS / remaniées par grattage

Lichen plan

• LÉSION : papules de couleur brunâtre ou violine / recouvertes de petites stries blanchâtres en réseau / prédominent en face antérieure des poignets, avant-bras, coudes, genoux, région lombaire / symétrique
• BIOPSIE CUTANÉE : infiltrat cellulaire dermique superficiel caractéristique
• Association à des lésions muqueuses possible (buccales : plaques leucokératosiques réticulées endo-jugales) / non prurigineuses pour lésions muqueuses

Dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigoïde, dermatite herpétiforme)

PRURIT FRÉQUENT / souvent sévère / précède parfois les lésions cutanées pseudo-urticariennes et bulleuses (pemphigoïde), vésicules ou bulleuses (dermatite herpétiforme)

Mycosis fongoïde

• LYMPHOME CUTANÉ T ÉPIDERMOTROPE / chez le sujet âgé ++
• LÉSIONS en placards érythémateux et squameux, prurigineux
• EVOLUTION : infiltration de la peau avec des squames peu épaisses, un prurit important et insomniant
• SYNDROME DE SÉRAZY : forme érythrodermique et leucémique du mycosis fongoïde

Dermatites de contact (caustique, irritatives, allergiques) / dermatophytes

Prurit diffus sans lésions cutanées spécifiques = sine materia

+ rares que les prurits dermatologiques Recherche d’affection générale, puis recourir aux examens complémentaires d’orientation en l’absence d’orientation

Cholestase

• Intra-hépatiques ou extra-hépatiques / avec ou sans ictère / prurit souvent intense et insomniant dans les ictères obstructifs par cancer des voies biliaires ou cancer du pancréas
• Prurit souvent révélateur dans cirrhose biliaire primitive

Insuffisance rénale chronique

Rarement prurit révélateur / très fréquent chez les hémodialysés

Mais pas de prurit dans l’insuffisance rénale aiguë

Hémopathies

• LYMPHOMES : tout prurit nu et chronique chez un adulte jeune est une maladie de Hodgkin jusqu’à preuve du contraire.

› PRURIT FRÉQUENT, de pronostic défavorable, parallèle à l’évolution de la maladie

• MALADIE DE VAQUEZ : prurit après contact de l’eau surtout en bain chaud
• + RAREMENT : leucémie lymphoïde chronique / anémie ferriprive…

Endocrinopathies

• HYPERTHYROÏDIE (surtout si Basedow)
• HYPOTHYROÏDIE (prurit probablement dû à la sécheresse cutanée)

On ne retrouve pas de prurit dans l’hyperuricémie, la goutte ou le diabète (on peut avoir des paresthésies dans le diabète)

Médicaments

MÉCANISMES : direct (comme les opiacés) / par cholestase / allergique

Infections

• PARASITOSES INTESTINALES avec migration tissulaire et hyperéosinophilie : cysticercose, hydatidose, échinococcose, anguillulose, distomatose
• En France, on peut voir : ascaridiose, toxocarose, trichinose
• ± éruptions fugaces, non spécifiques (papules urticariennes, lésions eczématiformes..)

Paranéoplasique 

Très exceptionnel (ne pas rechercher de cancer si prurit inexpliqué)

SIDA / carences vitaminiques ou martiale / grossesse

Prurit psychogène

• Diagnostic d’élimination / à différencier du prurit idiopathique
• Pathologie psychiatrique associée ou évènements stressants déclenchants
• Efficacité du traitement psychiatrique sur le prurit = argument fort en faveur d’une origine psychogène
• Dont le syndrome d’Eckbaum (délire d’infestation par les parasites)

Facteurs d’environnement

= plutôt des facteurs aggravants

• AGENTS IRRITANTS : agents végétaux / laine de verre / produits caustiques (antiseptique mal rincé…)
• PRURIT AQUAGÉNIQUE : survient immédiatement après contact avec de l’eau quelle que soit sa température, sans aucune autre manifestation cutanée que le prurit
• SÉCHERESSE DE LA PEAU (xérose) : facteur favorisant fréquent, chez le sujet âgé ++
• ENVIRONNEMENT NATUREL : variations de température, d’humidité…
• AUTRES CAUSES : maladies du système nerveux central (lésions cérébrales, médullaires...)

Prurit localisé

Mycoses

Candidoses / dermatophytoses très souvent accompagnées de prurit associé aux lésions

Parasitoses

• ECTOPARASITOSES : prurit localisé avec ou sans lésion élémentaire
• NUQUE OU CUIR CHEVELU : poux ++ (enfant, sans domicile fixe)
• PRURIT GÉNÉRALISÉ ± familial, augmentant le soir, avec prédominance de lésions non spécifiques (croûtes, excoriations, vésicules...) / sur les espaces interdigitaux, les poignets, les emmanchures antérieures, les mamelons ou les organes génitaux externes › évoquer la gale ++
• HELMINTHIASES TROPICALES : après séjour en pays d’endémie / ± hyperéosinophilie associée / en cause : loase, onchocercose, filariose lymphatique, bilharziose, syndrome de larva migrans cutanée (éruption mobile sur des zones cutanées en contact avec le sol : mains, pieds, fesses)
• PARASITOSES AUTOCHTONES : dermatite des nageurs › macules érythémateuses prurigineuses et disséminées dans les heures suivant un bain en étang (par parasite d’oiseaux : puces de canards..) ou en mer, disparaît en quelques jours

Piqûres d’insectes et par végétaux

Cause fréquente et banale / associé à lésions urticariennes, parfois centrées par un point purpurique ou nécrotique / par des orties, moustiques, puces, punaises…

Prurit du cuir chevelu

• Rechercher une PÉDICULOSE +++
• AUTRES CAUSES : Intolérance aux produits cosmétiques et capillaires / état pelliculaire simple / psoriasis et dermatite séborrhéique / névrodermite (lichénification de nuque)

Prurit sur terrains particuliers

Grossesse

• CHOLESTASE INTRAHÉPATIQUE DE LA GROSSESSE : prurit généralisé, sévère, nu
• Dermatoses bulleuses auto-immunes spécifiques de la grossesse (pemphigoïde de la grossesse, éruption polymorphe de la grossesse…)

Sujet âgé

• PRURIT « SÉNILE » FRÉQUENT : par modifications physiologiques liées au vieillissement de la peau et des terminaisons nerveuses / prurit particulier par son intensité et caractère parfois insomniant (contraste avec la discrétion des lésions cutanées)
• RETENTISSEMENT PSYCHIQUE parfois très important (dépression)

Infection à VIH

• Signe fréquent dans le SIDA / isolé ou accompagné d’une éruption papuleuse
• Parfois signe révélateur

TRAITEMENT

Prise en charge

En ambulatoire

éducation du patients / mesures hygiéno-diététiques +++

• Arrêt de tout médicament potentiellement prurigineux si possible
• EVITER LES FACTEURS IRRITANTS : pas de laine / porter des vêtements amples / pas de dermocorticoïdes, de savons parfumés ou acides
• Couper les ongles court / hygiène des mains (éviter surinfections)

Traitement symptomatique

• Bonne hygrométrie ambiante
• DERMOCORTICOÏDES : utiles pour les lésions de grattage / inutile si prurit isolé
• ANTIHISTAMINIQUES: antihistaminiques H1 (cétirizine / hydroxyzine / doxépine) / utile lorsque le prurit est médié par l’histamine (urticaire..) mais pas antiprurigineux / + action psychotrope (réduit le retentissement sur le sommeil)
• SI XÉROSE CUTANÉE : émollients (cérat de Galien, cold-cream) / savons surgras
• SI CHOLESTASE CHRONIQUE : cholestyramine (Questran®) / rifampicine
• A discuter SI PRURIT REBELLE : photothérapie / crénothérapie/ techniques de relaxation…

Traitement étiologique

Le traitement du prurit est celui de sa cause: traitement d’une dermatose…

Mesures associées

SI LÉSIONS DE GRATTAGE : rappel de vaccination antitétanique ± sérothérapie

Surveillance

CLINIQUE : évolution / retentissement socio-psychologique