Consolidation osseuse

normale

long processus, permet cicatrisation normale

Fracture consolident par un cal osseux en 3 phases :

• Hématome fracturaire+ réaction inflam : J1 à J21 : formation hématome, néo vascularisation, colonisation rapide ( - de 24h) par cellule inflam ( PN, macro, fibroblaste) › Détersion et début de la résorption hématome qui est remplacé par tissu fibroblastique
• Cal conjonctif : J21 à J30 : matrice fibroblastique au foyer fracturaire où apparaît une métaplasie cartilagineuse sous action chondrocytes › stabilité propice à l’ossification. Oxygénation du cal par néo vasc › différenciation chondrocytes en ostéocytes
• Ossification du cal et remodelage osseux : J30 : ostéoclaste = résorption tissu osseux nécrosé. Cal conjonctif cartilagineux envahi d’ostéoclaste › ossification du cal › formation pont osseux de + en + stable. Contrainte compression et traction guident le remodelage osseux . Ce cal n’est pas encore aussi solide que os › immobilisation en position anatomique est primordiale. Radiologiquement le cal est visible à partir de J30. Remodelage : 18 à 24 mois.

pathologique

Cal vicieux

Consolidation nn anatomique :

• Tb angulation : varus/valgus
• Tb rotation
• Tb longueur : raccourcissement

• Secondaire à : défaut de ttt, gravité initial fracture, déplacement secondaire
• Tolérance dépend localisation : membre supérieur : amplitude articulaire permet correction fonctionnelle. Au membre inférieur › boiterie+++
• Rx : trait fracture remplacé par cal
• Court terme : douleur
• Long terme = arthrose prématuré++
• Correction chirurgicale : ostéotomie

Pseudarthrose aseptique

ø consolidation > 2 x le délai normale de cicatrisation : 3 mois au membre supérieur, 6 mois membre inférieur

• Pseudo arthrose atrophique = ø cal osseux, secondaire ø vascularisation(fracture ouverte, tissu environnant sont peu vascularisé) ou écart inter fragmentaire trop important ( entraine un défaut relatif de vasc). Rx : ø cal osseux, trait fracture persiste
• Pseudo arthrose hypertrophique : secondaire mobilisation trop important cal conjonctif › ne peut pas s’ossifier en son centre. Rx : cal aspect patte d’éléphant

Pseudo arthrose septique

ø consolidation osseuse par infection foyer de fracture.

• Evoquer systématiquement devant : pseudo arthrose, surtt si fracture ouverte ou avec pose matériel
• Signe classique infection peuvent manquer si chronique
• Fistulation = diagnostic mais pas tjrs présente
• TTT : excision foyer infectieux + bi ATB ciblée + reconstruction osseuse

Complications des prothèses articulaires

Arthroplastie = remplacement partiel ou complet d’une articulation.

Indication : Arthrose ( seul ttt curatif) , fracture articulaire ( col fémoral+++) , ostéonécrose, tumeurs, ect

Infection sur prothese ostéo articulaire

Physiopathologie

• Par inoculation directe lors pose matériel : staphylococcus aureus, epidermis, a coagulase négative , streptocoques et BCN ( P. aeruginosa++)
• Tardivement, par voie hématogène : germe dépendent du foyer primaire : staphylocoque doré (cutané), streptocoque (dentaire), BGN ( urinaire)

Clinique

• Infection précoce du site op : inflammation zone cicatriciel + berges, désunion, écoulement séreux ou purulent › cicatrisation cut anormale, évolution anormale de la douleur post op , résultats fonctionnels décevants, signe généraux
• Infection tardive du site op : douleur insidieuse avec signe généraux moins francs. Possible abcédation, fistulisation, descellement du matériel.
• Infection par voie hématogène

Paraclinique

• Ponction articulaire++ = examen diagnostic
• Rx en phase précoce = normale, puis par la suite : réaction périosté, ostéolyse, descellement prothèse et séquestre osseux
• Sd inflammation si infection aigue mais ø si infection chro
• Hémoculture répétées + prélèvements per op du site et de la porte d’entrée éventuelle

Traitement

• Bi antibioprophylaxie péri op
• Reprise chir pour lavage articulaire + remplacement du matériel dans la plus part des cas bien que sauvetage précoce possible
• Bi ATB longue durée ( 6 sem-3mois) adaptée
• Bi ATB porbabiliste sera à large spectre

Luxation de prothèse

• 2 à 3% prothèse hanche, < 1% prothèse genou et épaule
• Taux varie fct : type prothèse, couple de frottement et voie d’abord
• Cause : infection (évoquer de principe++), mauvais positionnement prothèse, mouvement luxant, usure prothèse
• TTT : réduction par manœuvre externe sous anesthésie générale
• Si récidive nn incriminée à une infection -> reprise chir à discuter

Usure prothétique

• Risque évolutif majeur et attendu du couple de frottement
• Débris d’usure › Réaction inflam granulomateuse › douleur et ostéolyse
• Peut être à l’origine d’un descellement prothétique

Descellement prothétique

• Secondaire à l’usure+++, cause septique ( rechercher++)
• Douleur + altération fonctionnelle
• RX : liséré peri prothétique
• Reprise chirurgicale

Inégalité de longueur

• Prévenue++ par prise de repère pré-opératoire
• < 1 cm = ø risque
• Compensation : semelle orthopédique

Rupture d’implant

• Rare
• Oblige à nouvelle intervention

Fracture péri prothétique

• Secondaire à traumatisme
• Ttt : ostéosynthèse ou changement prothétique

Raideur articulaire et tendinopathie

• Prothèse de hanche+++ : tendinopathie psoas et moyen fessier
• Prothèse genou : tendinopathie patellaire ou quadricipitale

Douleur séquellaires

Thrombose veineuse profonde

• Redoutée++ notamment si mb inf et si nécessite immobilisation du mb. TVP mb sup rare
• Risque élevé : chir majeure, prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, fracture du col fémoral
• Risque modéré : traumatologie fracturaire+++ ou non du mb inf, tibia/fibula, cheville pied
• Risque faible : ligamentoplastie et arthroscopie du genou
• Triade de Virchow : stase veineuse, hypercoagulabilité, lésion endothéliale

Contention élastique, compression pneumatique intermittente et compression plantaire, kiné de mobilisation passive et active précoce, surélévation du mb opérée

Anti thrombotique : HBPM +++

Syndrome douloureux régional complexe os

Complications de l’ostéosynthèse

Introduction

ttt chirurgical des fractures permettant une contentons du foyer fracturaire en position anatomique.

• Matériel biocompatible sans défaut, adapté en forme et en taille à l’os concernée
• Indiqué en cas de : fracture instable et dont l’immobilisation plâtrée serait insuffisante ; fracture nn réductible ; de pseudo arthrose
• Ostéosynthèse a foyer ouvert : intro matériel par abord chir apres évacuation hématome
• Ostéosynthèse à foyer fermé : intro matériel prothétique par les extrémités du foyer fracturaire
• Ostéosynthèse percutanées : matériel introduit par incision millimétriques permettant la conservation de l’hématome fracturaire
• Ostéosynthèse par fixation externe : contention à distance de l’os lorsque rsq infectieux+++ ou si fracture trop complexe

Les clous

• Fracture diaphysaires du fémur, du tibia et de l’humérus
• Après alésage › clou introduit par une extrémité du canal médullaire
• Un clou seul ne bloque pas mouvements de rotation mais garde niveau de contrainte propice au remodelage osseux = montage dynamique
• Fracture comminutives : vis perpendiculaire au clou = clou verrouillé = montage statique › stabilisation en rotation et conserve longueur du mb
• Avantage clou médullaire : conservation hématome, cal osseux volumineux, ø de dépériostage, appui précoce, rsq infectieux diminué
• Inconvénient : réduction imparfaite : possible chevauchement

Les plaques

• Fracture métaphysaire (peuvent s’associer à un clou médullaire si fracture comminutive) et certaines fractures petits os.
• Expose os au dépériostage et de pseudo arthrose ( car très statique et évacuation hématome)
• Modifie niveau contrainte › modifie propriété mécanique de l’os › reprise très progressive des efforts. Fracture secondaire redoutée
• Avantage : réduction anatomique
• Inconvénients : dépériostage important+++ ; rsq septique ; ré-intervention secondaire pour ablation matériel

Fixateur externe

Dernier recours lors fractures trop complexes ne permettant pas ostéosynthèse de qualité suffisante ou lorsque le rsq infectieux et le pronostic cut CI une chir avec pose matériel

Les broches et vis

Moyen d’ostéosynthèse per cutanée

Cerclage

• Associé aux broches pour former hauban.
• Fracture spiroide en association aux clous et plaques

Complications

Précoces

• TVP
• Déplacement secondaire : rare mais nécessite ré intervention
• Infection matériel : nosocomiale ou par voie hématogène ; lors de fracture ouverte

Évalue le rIsque en fct mécanisme fracturaire + de l’état cut pour préférer ou nn fixateur externe ou contention interne

Tardives

• Pseudo arthrose aseptique : montage trop statique++ ; ostéosynthèse a foyer ouvert ++ ; foyer avec évacuation hématome fracturaire
• Pseudo arthrose septique
• Cal vicieux
• SDRC
• Douleurs météorologiques

Suivi

Suivi d’une prothèse articulaire

Préparation et éducation à l’arthroplastie

= remplacement partiel ou complet d’une articulation au plan anatomique mais nécessite une adaptation fonctionnelle

• Préparation patient et éducation proche et patient
• Consignes concernent : adaptation au quotidien ; évolution normale de tte prothèse ; complications possibles ( inf, descellement, fracture péri prothétique)

Surveillance cicatricielle

• Cicatrice op d’une arthroplastie : surv de près durant première semaine : hématome post op, infection du site op
• Pansement refait régulièrement ( tte les 48h) par IDE hospitalier puis domicile
• Suivi moyen et long terme : clinico radio à 1 mois, puis trimestriel pendant 1 ans puis bi annuel et annuel

Rééducation

Domicile ou en centre spécialisé

Suivie d’une ostéosynthèse

• Clinico radio : J2, J8, J15, J21, J45, J90
• Si embrochage : enlève à 6 sem si ø complications
• Sinon matériel enlevé entre 12 et 18 mois

Examen physique d’un suivi d’une ostéosynthèse et d’une prothèse articulaire

Interrogatoire

Recherche signe fonctionnels complications

• Douleur : de fond pulsatif et se majorant => infection++ ou phlébite++ si localisé trajet veineux
• Frissons, sueurs froides
• Sensations craquement ou craquement audibles
• Tb marche

Examen physique

Prise Constantes

• Température +++
• FC, TA, SAT

Inspection

• Pansement
• Cicatrice
• Cutané
• Cordon veineux érythémateux
• Marche

Palpation, manipulation

• Bilat et comparative
• Amplitude articulaire active et passive, raideur articulaire
• Collection
• Tension loge musculaire
• Palpation trajets veineux
• Palpation pouls, recoloration cutanée
• Examen neurologique péri

Consolidation osseuse

normale

long processus, permet cicatrisation normale

Fracture consolident par un cal osseux en 3 phases :

• Hématome fracturaire+ réaction inflam : J1 à J21 : formation hématome, néo vascularisation, colonisation rapide ( - de 24h) par cellule inflam ( PN, macro, fibroblaste) › Détersion et début de la résorption hématome qui est remplacé par tissu fibroblastique
• Cal conjonctif : J21 à J30 : matrice fibroblastique au foyer fracturaire où apparaît une métaplasie cartilagineuse sous action chondrocytes › stabilité propice à l’ossification. Oxygénation du cal par néo vasc › différenciation chondrocytes en ostéocytes
• Ossification du cal et remodelage osseux : J30 : ostéoclaste = résorption tissu osseux nécrosé. Cal conjonctif cartilagineux envahi d’ostéoclaste › ossification du cal › formation pont osseux de + en + stable. Contrainte compression et traction guident le remodelage osseux . Ce cal n’est pas encore aussi solide que os › immobilisation en position anatomique est primordiale. Radiologiquement le cal est visible à partir de J30. Remodelage : 18 à 24 mois.

pathologique

Cal vicieux

Consolidation nn anatomique :

• Tb angulation : varus/valgus
• Tb rotation
• Tb longueur : raccourcissement

• Secondaire à : défaut de ttt, gravité initial fracture, déplacement secondaire
• Tolérance dépend localisation : membre supérieur : amplitude articulaire permet correction fonctionnelle. Au membre inférieur › boiterie+++
• Rx : trait fracture remplacé par cal
• Court terme : douleur
• Long terme = arthrose prématuré++
• Correction chirurgicale : ostéotomie

Pseudarthrose aseptique

ø consolidation > 2 x le délai normale de cicatrisation : 3 mois au membre supérieur, 6 mois membre inférieur

• Pseudo arthrose atrophique = ø cal osseux, secondaire ø vascularisation(fracture ouverte, tissu environnant sont peu vascularisé) ou écart inter fragmentaire trop important ( entraine un défaut relatif de vasc). Rx : ø cal osseux, trait fracture persiste
• Pseudo arthrose hypertrophique : secondaire mobilisation trop important cal conjonctif › ne peut pas s’ossifier en son centre. Rx : cal aspect patte d’éléphant

Pseudo arthrose septique

ø consolidation osseuse par infection foyer de fracture.

• Evoquer systématiquement devant : pseudo arthrose, surtt si fracture ouverte ou avec pose matériel
• Signe classique infection peuvent manquer si chronique
• Fistulation = diagnostic mais pas tjrs présente
• TTT : excision foyer infectieux + bi ATB ciblée + reconstruction osseuse

Complications des prothèses articulaires

Arthroplastie = remplacement partiel ou complet d’une articulation.

Indication : Arthrose ( seul ttt curatif) , fracture articulaire ( col fémoral+++) , ostéonécrose, tumeurs, ect

Infection sur prothese ostéo articulaire

Physiopathologie

• Par inoculation directe lors pose matériel : staphylococcus aureus, epidermis, a coagulase négative , streptocoques et BCN ( P. aeruginosa++)
• Tardivement, par voie hématogène : germe dépendent du foyer primaire : staphylocoque doré (cutané), streptocoque (dentaire), BGN ( urinaire)

Clinique

• Infection précoce du site op : inflammation zone cicatriciel + berges, désunion, écoulement séreux ou purulent › cicatrisation cut anormale, évolution anormale de la douleur post op , résultats fonctionnels décevants, signe généraux
• Infection tardive du site op : douleur insidieuse avec signe généraux moins francs. Possible abcédation, fistulisation, descellement du matériel.
• Infection par voie hématogène

Paraclinique

• Ponction articulaire++ = examen diagnostic
• Rx en phase précoce = normale, puis par la suite : réaction périosté, ostéolyse, descellement prothèse et séquestre osseux
• Sd inflammation si infection aigue mais ø si infection chro
• Hémoculture répétées + prélèvements per op du site et de la porte d’entrée éventuelle

Traitement

• Bi antibioprophylaxie péri op
• Reprise chir pour lavage articulaire + remplacement du matériel dans la plus part des cas bien que sauvetage précoce possible
• Bi ATB longue durée ( 6 sem-3mois) adaptée
• Bi ATB porbabiliste sera à large spectre

Luxation de prothèse

• 2 à 3% prothèse hanche, < 1% prothèse genou et épaule
• Taux varie fct : type prothèse, couple de frottement et voie d’abord
• Cause : infection (évoquer de principe++), mauvais positionnement prothèse, mouvement luxant, usure prothèse
• TTT : réduction par manœuvre externe sous anesthésie générale
• Si récidive nn incriminée à une infection -> reprise chir à discuter

Usure prothétique

• Risque évolutif majeur et attendu du couple de frottement
• Débris d’usure › Réaction inflam granulomateuse › douleur et ostéolyse
• Peut être à l’origine d’un descellement prothétique

Descellement prothétique

• Secondaire à l’usure+++, cause septique ( rechercher++)
• Douleur + altération fonctionnelle
• RX : liséré peri prothétique
• Reprise chirurgicale

Inégalité de longueur

• Prévenue++ par prise de repère pré-opératoire
• < 1 cm = ø risque
• Compensation : semelle orthopédique

Rupture d’implant

• Rare
• Oblige à nouvelle intervention

Fracture péri prothétique

• Secondaire à traumatisme
• Ttt : ostéosynthèse ou changement prothétique

Raideur articulaire et tendinopathie

• Prothèse de hanche+++ : tendinopathie psoas et moyen fessier
• Prothèse genou : tendinopathie patellaire ou quadricipitale

Douleur séquellaires

Thrombose veineuse profonde

• Redoutée++ notamment si mb inf et si nécessite immobilisation du mb. TVP mb sup rare
• Risque élevé : chir majeure, prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, fracture du col fémoral
• Risque modéré : traumatologie fracturaire+++ ou non du mb inf, tibia/fibula, cheville pied
• Risque faible : ligamentoplastie et arthroscopie du genou
• Triade de Virchow : stase veineuse, hypercoagulabilité, lésion endothéliale

Contention élastique, compression pneumatique intermittente et compression plantaire, kiné de mobilisation passive et active précoce, surélévation du mb opérée

Anti thrombotique : HBPM +++

Syndrome douloureux régional complexe os

Complications de l’ostéosynthèse

Introduction

ttt chirurgical des fractures permettant une contentons du foyer fracturaire en position anatomique.

• Matériel biocompatible sans défaut, adapté en forme et en taille à l’os concernée
• Indiqué en cas de : fracture instable et dont l’immobilisation plâtrée serait insuffisante ; fracture nn réductible ; de pseudo arthrose
• Ostéosynthèse a foyer ouvert : intro matériel par abord chir apres évacuation hématome
• Ostéosynthèse à foyer fermé : intro matériel prothétique par les extrémités du foyer fracturaire
• Ostéosynthèse percutanées : matériel introduit par incision millimétriques permettant la conservation de l’hématome fracturaire
• Ostéosynthèse par fixation externe : contention à distance de l’os lorsque rsq infectieux+++ ou si fracture trop complexe

Les clous

• Fracture diaphysaires du fémur, du tibia et de l’humérus
• Après alésage › clou introduit par une extrémité du canal médullaire
• Un clou seul ne bloque pas mouvements de rotation mais garde niveau de contrainte propice au remodelage osseux = montage dynamique
• Fracture comminutives : vis perpendiculaire au clou = clou verrouillé = montage statique › stabilisation en rotation et conserve longueur du mb
• Avantage clou médullaire : conservation hématome, cal osseux volumineux, ø de dépériostage, appui précoce, rsq infectieux diminué
• Inconvénient : réduction imparfaite : possible chevauchement

Les plaques

• Fracture métaphysaire (peuvent s’associer à un clou médullaire si fracture comminutive) et certaines fractures petits os.
• Expose os au dépériostage et de pseudo arthrose ( car très statique et évacuation hématome)
• Modifie niveau contrainte › modifie propriété mécanique de l’os › reprise très progressive des efforts. Fracture secondaire redoutée
• Avantage : réduction anatomique
• Inconvénients : dépériostage important+++ ; rsq septique ; ré-intervention secondaire pour ablation matériel

Fixateur externe

Dernier recours lors fractures trop complexes ne permettant pas ostéosynthèse de qualité suffisante ou lorsque le rsq infectieux et le pronostic cut CI une chir avec pose matériel

Les broches et vis

Moyen d’ostéosynthèse per cutanée

Cerclage

• Associé aux broches pour former hauban.
• Fracture spiroide en association aux clous et plaques

Complications

Précoces

• TVP
• Déplacement secondaire : rare mais nécessite ré intervention
• Infection matériel : nosocomiale ou par voie hématogène ; lors de fracture ouverte

Évalue le rIsque en fct mécanisme fracturaire + de l’état cut pour préférer ou nn fixateur externe ou contention interne

Tardives

• Pseudo arthrose aseptique : montage trop statique++ ; ostéosynthèse a foyer ouvert ++ ; foyer avec évacuation hématome fracturaire
• Pseudo arthrose septique
• Cal vicieux
• SDRC
• Douleurs météorologiques

Suivi

Suivi d’une prothèse articulaire

Préparation et éducation à l’arthroplastie

= remplacement partiel ou complet d’une articulation au plan anatomique mais nécessite une adaptation fonctionnelle

• Préparation patient et éducation proche et patient
• Consignes concernent : adaptation au quotidien ; évolution normale de tte prothèse ; complications possibles ( inf, descellement, fracture péri prothétique)

Surveillance cicatricielle

• Cicatrice op d’une arthroplastie : surv de près durant première semaine : hématome post op, infection du site op
• Pansement refait régulièrement ( tte les 48h) par IDE hospitalier puis domicile
• Suivi moyen et long terme : clinico radio à 1 mois, puis trimestriel pendant 1 ans puis bi annuel et annuel

Rééducation

Domicile ou en centre spécialisé

Suivie d’une ostéosynthèse

• Clinico radio : J2, J8, J15, J21, J45, J90
• Si embrochage : enlève à 6 sem si ø complications
• Sinon matériel enlevé entre 12 et 18 mois

Examen physique d’un suivi d’une ostéosynthèse et d’une prothèse articulaire

Interrogatoire

Recherche signe fonctionnels complications

• Douleur : de fond pulsatif et se majorant => infection++ ou phlébite++ si localisé trajet veineux
• Frissons, sueurs froides
• Sensations craquement ou craquement audibles
• Tb marche

Examen physique

Prise Constantes

• Température +++
• FC, TA, SAT

Inspection

• Pansement
• Cicatrice
• Cutané
• Cordon veineux érythémateux
• Marche

Palpation, manipulation

• Bilat et comparative
• Amplitude articulaire active et passive, raideur articulaire
• Collection
• Tension loge musculaire
• Palpation trajets veineux
• Palpation pouls, recoloration cutanée
• Examen neurologique péri