Objectifs

• Devant la découverte d’une protéinurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Devant un syndrome néphrotique chez l’enfant ou chez l'adulte, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome néphrotique et de ses complications.

Point clés

Définition du syndrome néphrotique

Protéinurie > 3 g/j (50 mg/kg/j chez l’enfant) et albuminémie < 30 g/L.

Complications aiguës et leur traitement

• 1. La rétention hydrosodée, caractérisée par une prise de poids, des œdèmes déclives, éventuellement une anasarque.
• 2. L’insuffisance rénale aiguë
• 3. Les thromboses vasculaires
• 4. Les infections bactériennes à germes encapsulés (pneumocoques, streptocoques ou BGN) : pneumopathie, péritonite, érysipèle ; pas d’indication à une antibioprophylaxie.

• Traitement : régime sans sel ± diurétique.

• Fonctionnelle par hypovolémie :
• Organique :

• due à la baisse de la volémie par fuite d’albumine vers le secteur interstitiel (rare) ;
• ou déplétion hydrosodée brutale par diurétique.

• par nécrose tubulaire aiguë ;
• par thrombose veineuse rénale.

• Thrombose veineuse ou artérielle chez l’enfant
• Maladie thromboembolique veineuse chez l’adulte
• Thrombose de veine rénale au cours de la glomérulonéphrite extra-membraneuse

• Traitement curatif :
• Prophylaxie :

• anticoagulant en cas de thrombose veineuse, prolongé aussi longtemps que le SN persiste, avec un objectif d’INR entre 2 et 3 ;

• anticoagulant et/ou aspirine si thrombose artérielle ;

• éviter l’immobilisation prolongée ;

• éviter la déplétion hydrosodée brutale (> 1 kg/j chez l’adulte) ;

• discuter un AVK si hypoalbuminémie profonde (< 20 g/L) et durable.

Complications chroniques et leur traitement

• 1. L’insuffisance rénale chronique, favorisée par l’hypertension artérielle et une protéinurie massive persistante par échec ou absence de traitement spécifique
• 2. La dyslipidémie athérogène (LDL-C élevé, hyperTG) :
• 3. Retard de croissance : chez l’enfant si SN chronique ou si corticothérapie autour du pic de croissance pubertaire :

• Traitement «néphroprotecteur » :

• Objectif tensionnel : PA < 130/80 ; moyens : IEC + diurétique ;
• Réduire la protéinurie : objectif < 0,5 g/j ; moyens : abaisser la PA + IEC (ou ARAII chez le diabétique de type 2) + régime peu salé + diurétique.

• Traitement par régime (peu efficace) et statine si SN durable (> 6 mois).

• Prévention :

• Régime normal en protéine : 1-1,5 g/kg/j ;
• Réduire la corticothérapie en lui substituant un immunosuppresseur autour de la puberté.

Protéinurie

Protéinurie physiologique :

100 à 150 mg/24h soit < 0,2g/24h

• 10 à 15 kg / jour de protéines sériques traversent le rein,
• Seulement 100 à 150 mg excrétés dans l’urine des 24h,
• Paroi du capillaire glomérulaire s’oppose à la filtration de la majorité,
• Tubule proximal réabsorbe la majorité des protéines physiologiquement filtrées en raison de leur faible poids moléculaire (< 70 kD)
• À l’état normal : proviennent pour

• 60% filtration des protéines du plasma : principalement bas PM (lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères κ et λ)
• 40% sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium des voies urinaires,

évaluation de la protéinurie

Semi-quantitative : bandelette urinaire

• Détecte albuminurie > 50-100 mg/L
• Ne détecte pas les chaînes légères d’Ig, ni les protéines de bas PM,
• Normal ou non significatif : en fonction de la concentration des urines
• Anormaux

• Absence de protéinurie,
• Traces ou 1+ (< 0,3 g/L),

• 2+ (environ 1 g/L)
• 3+ (environ 3 g/L)

Quantitative : dosage pondéral

• Rend compte de la quasi-totalité des protéines, y compris les chaînes légères d’Ig
• En g / 24h :
• Rapport protéinurie / créatininurie :

• Normal < 0,15 g/j
• Protéinurie anormale > 0,3 g/24h

• Normal < 0,15 g/j
• Protéinurie anormale > 0,5 g/24h

Chez un même individu, recueil à la même heure, préférentiellement sur les 1ères urines du matin

• Hématurie / pyurie

• Peut gêner l’interprétation de la protéinurie
• Hématurie macroscopique (et non microscopique) à l’origine d’une protéinurie abondante (1-2 g/j) par hémolyse des hématies dans les urines,

Qualitative : électrophorèse des protéines urinaires

Protéinurie glomérulaire sélective :

• Albumine > 80%
• Suggère une néphropathie glomérulaire sans lésion décelable au microscope optique (SN à LGM ou néphrose lipoïdique)

Protéinurie glomérulaire non sélective :

• Albumine < 80%
• Toutes les classes de globulines du sérum,
• Peut être tout type de néphropathie,

Protéinurie tubulaire :

• Trouble de réabsorption tubulaire proximale,
• 2 protéines de bas PM:
• Protéinuries tubulaires isolées rares et accompagnent le syndrome de Fanconi des tubulopathies d’origine génétique ou toxique (métaux lourds)
• Protéinurie tubulaire accompagne (et est souvent masquée par) la plupart des protéinuries glomérulaires non sélectives,

• Lysozymurie (15 kD)
• β2-microglobulinurie (12kD)

Protéinurie de « surcharge » :

• Protéine anormale :
• Protéine normalement absente du sérum :

• Chaîne légère κ et λ au cours des dysglobulinémies, myélome multiple, amylose AL,
• Immunoélectrophorèse ou l’immunoblot des protéines urinaires nécessaire pour caractériser la protéine monoclonale en cause,

• Hémoglobine si hémolyse intravasculaire,
• Myoglobine au cours d’une rhabdomyolyse,

Microalbuminurie pathologique :

• Excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg / 24h
• Spécifique d’une atteinte glomérulaire,
• Marqueur de glomérulop. diabétique débutante à doser annuellement si DT1 ou DT2 (ano. de l’hémodynamique glomé. avec hyperfiltration)
• Marqueur indépendant de risque CV élevé,
•  et disparaît parfois après la mise en route d’un IEC ou ARAII,

Situations cliniques

Protéinuries intermittentes (ou transitoires)

Circonstances : physiologiques ou pathologiques,

• Protéinurie orthostatique,
• Protéinurie d’effort : exercice physique intense et prolongé,
• Fièvre élevée,
• Infections de l’appareil urinaire,
• IC droite,
• Polyglobulie

Protéinurie orthostatique : non pathologique

• En période pubertaire (12-16 ans)
• Disparaît spontanément à la fin de la puberté, avant 20 ans.
• Disparition de la protéinurie en clinostatisme (urines recueillies après 2H de repos en décubitus dorsal

Protéinurie permanante :

• Absence de SN malgré une protéinurie abondante :
• Débit de la protéinurie  souvent quand DFG < 50 ml/min
• Maladie glomérulaire peut se surajouter à une néphropathie interstitielle ou vasculaire,
• Néphropathies sans protéinurie :

• Protéinurie constituée essentiellement d’une chaîne légère d’Ig,
• Néphropathie glomérulaire d’installation très récente

• Tubulaires,
• Interstitielles, notamment d’origine métabolique,
• Vasculaires,
• IR sans protéinurie doit faire rechercher un obstacle sur les voies excrétrices

Syndrome néphrotique

Généralités

Définition :

• Définition biologique :
• SN pur :
• SN impur : si un ou plrs des signes précédents sont présents,

• Protéinurie > 3 g / 24h chez l’adulte (> 50 mg / kg / jour chez l’enfant)
• Hypoalbuminémie < 30 g/L

• Sans hématurie microscopique,
• Sans HTA
• Sans IR organique, qui peut être initialement difficile à distinguer d’une IR fonctionnelle.

Physiopathologie

• Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire lié à
• Protéinurie essentiellement faite d’albumine :

• Anomalie de la structure de la MBG,
• Perte des charges électronégatives de la MBG : comme dans la néphrose idiopathique,
• Anomalies des cellules glomérulaires ou dépôts de protéines isolés ou combinés dans les glomérules,

• Fuite urinaire d’albumine dépasse les capacités de synthèse hépatique, provoquant ainsi une hypoalbuminémie,
• Syndrome œdémateux

Œdèmes

Clinique :

• Mous, blancs, prenant le godet,
• Dans les territoires déclives :
• Régions où la pression extravasculaire faible : orbite de l’œil,
• Epanchement des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) voire anasarque,
• OAP exceptionnel en l’absence d’IC,
• Prise de poids à chiffrer

• Chevilles et jambes en position debout,
• Lombes et dos chez en décubitus dorsal,

Mécanisme :

Traitement :

• Restriction sodée < 2 g de NaCl / jour (soit 34 mEq de sodium)
• Repos transitoire au lit (pour faciliter la mobilisation des œdèmes)
• DIU de l’anse : Furosémide (Lasilix®) ou Bumétanide (Burinex®)
• Si résistance : DIU agissant sur
• Réponse natriurétique doit être progressive pour éviter hypovolémie et thromboses veineuses (dues à l’hémoconcentration)
• Perfusions d’albumine réservées aux situations exceptionnelles d’hypotension symptomatique,

• 2 à 3 prises / jour
• Utilisé à posologie croissante selon la réponse obtenue, appréciée sur le poids (viser une perte d’1 kg/jour) la diurèse et la natriurèse / 24h

• Tubule collecteur : amiloride (Modamide®)
• Tube contourné distal : thiazidique (hydrochlorothiazide, Esidrex®)

Complications aiguës

IRA : 3 mécanismes possibles

• IR fonctionnelle :
• Nécrose tubulaire aiguë : ± oligoanurie,
• Thrombose veine rénale : uni ou bilatéral,

• Discrète, banale à la phase initiale d’un syndrome néphrotique.
• Natriurèse < 5 mmol/L

• Si hypovolémie sévère associée,
• Chez l’enfant ou du sujet âgé,
• PBR : nécrose tubulaire en plus des lésions glomérulaires,
• Récupération peut être différée à 2-3 mois,

• Au cours des GEM ou amylose,
• Douleur lombaire uni ou bilatérale,
• Hématurie macroscopique,
• IR inconstante,
• Δg : doppler, TDM ou angio-IRM,
• Thrombose peut s’étendre à la VCI

Thromboses vasculaires : et anomalies de la coagulation

Mécanisme :

• Pertes urinaires de certains facteurs de coagulation largement compensées par  synthèse hépatique,
• Fuite urinaire d’un anticoagulant naturel, antithrombine III, possi.
• Situation d’hypercoagulabilité responsable d’une  fréquence des thromboses,

Clinique :

• Thromboses vasculaires de tous les territoires,
• + fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant,
• Oblitérations artérielles souvent à l’installation du SN,
• TVP peuvent se compliquer d’EP
• Thromboses particulières :

• Sinus veineux cérébral,
• Veine rénale,

Traitement :

• HBPM puis AVK avec INR entre 2 et 3 si SN persiste,
• Equilibration AVK difficile (liaison à l’albumine,  forme libre)
• Thrombose artérielle : embolectomie ou héparine + aspirine,

Prévention :

• Eviter l’immobilisation prolongée,
• Eviter la déplétion hydrosodée brutale (< 1 kg / jour chez l’adulte)
• Discuter AVK si hypoalbuminémie profonde (< 20 g / L) et durable,

Infections :

•  IgG et IgA, ainsi que  immunité cellulaire,
• Risque d’infections à bactéries encapsulées,
• Infections cutanées : peut prendre très vite l’aspect de cellulite avec sepsis grave, notamment chez les patients avec un syndrome œdémateux majeur.
• Péritonite primitive : chez les enfants,
• Efficacité de la vaccination anti-pneumococcique non prouvée,
• ATB prophylaxie non indiquée,
• Corticothérapie et IS contre- indiquent les vaccins vivants,

• Douleur abdominale aiguë fébrile,
• Δg : ponction d’ascite.

Complications chroniques :

Hyperlipidémie :

• Type mixte le + souvent,
• Hypercholestérolémie :
• Liée à  production des lipoprotéines au niveau du foie (VLDL et LDL) et  catabolisme,
• Directement corrélée à l’importance de la protéinurie,
• Hyperlipidémie sévère  risque CV,
• Traitement :

• Peut être très importante (> 10 mmol/L)
• Athérogène avec LDL-C,

• Uniquement si SN durable > 6 mois,
• Si résistant au traitement spécifique (HSF, GEM)
• Statines sous contrôle strict des CPK (risque accru de rhabdomyolyse) et à posologie progressivement croissante.

HTA :

• Très fréquente au cours des GN chroniques,
• Objectif tensionnel < 130/80 mmHg
• Traitement en première ligne : IEC ou ARA2, puis diurétique.

IRC :

• Risque lié :
• Traitement : néphroprotecteur

• Type de GN,
• Effet néphrotoxique direct en cas de protéinurie prolongée,
• HTA non contrôlée,

• PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
• Régime limité en sel : 6 g/j
• IEC ou ARAII,

Autres :

Dénutrition et troubles de croissance :

• Malnutrition protidique fréquente,
• Atrophie musculaire à la disparition des œdèmes,
• Régime normal : 1-1,5 g/kg/j de protéines,
• Chez l’enfant, retard de croissance surtout par la corticothérapie,

•  fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine, pour AVK, statines, AINS…
• Syndrome néphrotique prolongée :

•  métaux éléments : fer, cuivre, zinc,
•  protéines porteuses : céruléoplasmine, transferrine,

Diagnostic

Clinique

• Œdèmes,
• Epanchements des séreuses transsudatifs,
• Prise de poids,

± Oligurie, si installation brutale,

Biologie urinaire :

• Protéinurie > 3 g/24h permanante et abondante,
• EPU : sélective avec albuminurie > 80%
• Sédiment urinaire : associée ou non à une hématurie microscopique,
• Culot urinaire : cylindres hématiques (origine glomérulaire ++)
• Ionogramme urinaire :  natriurèse (< 20 mEq/24h)

Biologie sanguine :

• Hypoprotidémie < 60 g/L
• Hypoalbuminémie < 30 g/L
• EPS :
• Hyperlipidémie fréquente,
•  VS (hypoprotidémie) et fausse hypocalcémie (hypoalbuminémie)

•  α2-globulines, β-globulines, fibrinogène,
• gammaglobulines,

Conduite à tenir :

• Caractère pur ou impur,
• Installation et ancienneté,
• Facteurs déclenchants :
• Signes extra-rénaux :

• Médicaments : AINS, lithium, interféron…
• Vaccination,
• Piqûres d’insecte,
• Syndrome infectieux récent,

• Angine,
• Purpura, lésions cutanées,
• Arthralgies,

Orientation diagnostique :

Biopsie rénale : toujours utile sauf :

• Enfant :

• Entre 1 et 10 ans,
• SN pur, sans signes extra-rénaux,

SN à LGM (néphrose lipoïdique)

• Diabétique : DT1 non récent (> 5 ans), pas de durée pour le DT2,

• Avec rétinopathie diabétique,
• SN pur, sans hématurie,

SN par GN diabétique,

• Amylose : BGSA,
• Hérédité : si déjà identifier dans la famille et aucun traitement,
• Médicament : imputabilité évidente,

Anamnèse : utile pour l’analyse des résultats de la PBR

• Âge,
• Installation du syndrome œdémateux,
• Episode viral ou manifestation allergique,
• ATCD personnels extra-rénaux : maladies de système,
• Médicaments : AINS, sels d’ors, D-pénicillamine, lithium
• Caractère pur ou impur,
• ATCD familiaux de néphropathie glomérulaire : Alport…
• Echographie rénale : uropathie malformative,
• Biologie :

• Brutal : LGM, prolifération intraglomérulaire,
• Progressive : dépôt sans prolifération (diabète, GEM, amylose)

• Glycémie,
• CH50, C3 et C4,
• AAN,
• Sérologie VHB et VHC,
• Après 45 ans, EPS et EPU,
• ANCA et MBG non indiqué d’emblée,

SN primaire : ou idiopathique, si enquête étiologique négative

• LGM ou néphrose lipoïdique,
• GEM,

SN secondaire : conséquence d’une maladie générale

Objectifs

• Devant la découverte d’une protéinurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Devant un syndrome néphrotique chez l’enfant ou chez l'adulte, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
• Argumenter les principes du traitement symptomatique et de la surveillance du syndrome néphrotique et de ses complications.

Point clés

Définition du syndrome néphrotique

Protéinurie > 3 g/j (50 mg/kg/j chez l’enfant) et albuminémie < 30 g/L.

Complications aiguës et leur traitement

• 1. La rétention hydrosodée, caractérisée par une prise de poids, des œdèmes déclives, éventuellement une anasarque.
• 2. L’insuffisance rénale aiguë
• 3. Les thromboses vasculaires
• 4. Les infections bactériennes à germes encapsulés (pneumocoques, streptocoques ou BGN) : pneumopathie, péritonite, érysipèle ; pas d’indication à une antibioprophylaxie.

• Traitement : régime sans sel ± diurétique.

• Fonctionnelle par hypovolémie :
• Organique :

• due à la baisse de la volémie par fuite d’albumine vers le secteur interstitiel (rare) ;
• ou déplétion hydrosodée brutale par diurétique.

• par nécrose tubulaire aiguë ;
• par thrombose veineuse rénale.

• Thrombose veineuse ou artérielle chez l’enfant
• Maladie thromboembolique veineuse chez l’adulte
• Thrombose de veine rénale au cours de la glomérulonéphrite extra-membraneuse

• Traitement curatif :
• Prophylaxie :

• anticoagulant en cas de thrombose veineuse, prolongé aussi longtemps que le SN persiste, avec un objectif d’INR entre 2 et 3 ;

• anticoagulant et/ou aspirine si thrombose artérielle ;

• éviter l’immobilisation prolongée ;

• éviter la déplétion hydrosodée brutale (> 1 kg/j chez l’adulte) ;

• discuter un AVK si hypoalbuminémie profonde (< 20 g/L) et durable.

Complications chroniques et leur traitement

• 1. L’insuffisance rénale chronique, favorisée par l’hypertension artérielle et une protéinurie massive persistante par échec ou absence de traitement spécifique
• 2. La dyslipidémie athérogène (LDL-C élevé, hyperTG) :
• 3. Retard de croissance : chez l’enfant si SN chronique ou si corticothérapie autour du pic de croissance pubertaire :

• Traitement «néphroprotecteur » :

• Objectif tensionnel : PA < 130/80 ; moyens : IEC + diurétique ;
• Réduire la protéinurie : objectif < 0,5 g/j ; moyens : abaisser la PA + IEC (ou ARAII chez le diabétique de type 2) + régime peu salé + diurétique.

• Traitement par régime (peu efficace) et statine si SN durable (> 6 mois).

• Prévention :

• Régime normal en protéine : 1-1,5 g/kg/j ;
• Réduire la corticothérapie en lui substituant un immunosuppresseur autour de la puberté.

Protéinurie

Protéinurie physiologique :

100 à 150 mg/24h soit < 0,2g/24h

• 10 à 15 kg / jour de protéines sériques traversent le rein,
• Seulement 100 à 150 mg excrétés dans l’urine des 24h,
• Paroi du capillaire glomérulaire s’oppose à la filtration de la majorité,
• Tubule proximal réabsorbe la majorité des protéines physiologiquement filtrées en raison de leur faible poids moléculaire (< 70 kD)
• À l’état normal : proviennent pour

• 60% filtration des protéines du plasma : principalement bas PM (lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères κ et λ)
• 40% sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium des voies urinaires,

évaluation de la protéinurie

Semi-quantitative : bandelette urinaire

• Détecte albuminurie > 50-100 mg/L
• Ne détecte pas les chaînes légères d’Ig, ni les protéines de bas PM,
• Normal ou non significatif : en fonction de la concentration des urines
• Anormaux

• Absence de protéinurie,
• Traces ou 1+ (< 0,3 g/L),

• 2+ (environ 1 g/L)
• 3+ (environ 3 g/L)

Quantitative : dosage pondéral

• Rend compte de la quasi-totalité des protéines, y compris les chaînes légères d’Ig
• En g / 24h :
• Rapport protéinurie / créatininurie :

• Normal < 0,15 g/j
• Protéinurie anormale > 0,3 g/24h

• Normal < 0,15 g/j
• Protéinurie anormale > 0,5 g/24h

Chez un même individu, recueil à la même heure, préférentiellement sur les 1ères urines du matin

• Hématurie / pyurie

• Peut gêner l’interprétation de la protéinurie
• Hématurie macroscopique (et non microscopique) à l’origine d’une protéinurie abondante (1-2 g/j) par hémolyse des hématies dans les urines,

Qualitative : électrophorèse des protéines urinaires

Protéinurie glomérulaire sélective :

• Albumine > 80%
• Suggère une néphropathie glomérulaire sans lésion décelable au microscope optique (SN à LGM ou néphrose lipoïdique)

Protéinurie glomérulaire non sélective :

• Albumine < 80%
• Toutes les classes de globulines du sérum,
• Peut être tout type de néphropathie,

Protéinurie tubulaire :

• Trouble de réabsorption tubulaire proximale,
• 2 protéines de bas PM:
• Protéinuries tubulaires isolées rares et accompagnent le syndrome de Fanconi des tubulopathies d’origine génétique ou toxique (métaux lourds)
• Protéinurie tubulaire accompagne (et est souvent masquée par) la plupart des protéinuries glomérulaires non sélectives,

• Lysozymurie (15 kD)
• β2-microglobulinurie (12kD)

Protéinurie de « surcharge » :

• Protéine anormale :
• Protéine normalement absente du sérum :

• Chaîne légère κ et λ au cours des dysglobulinémies, myélome multiple, amylose AL,
• Immunoélectrophorèse ou l’immunoblot des protéines urinaires nécessaire pour caractériser la protéine monoclonale en cause,

• Hémoglobine si hémolyse intravasculaire,
• Myoglobine au cours d’une rhabdomyolyse,

Microalbuminurie pathologique :

• Excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg / 24h
• Spécifique d’une atteinte glomérulaire,
• Marqueur de glomérulop. diabétique débutante à doser annuellement si DT1 ou DT2 (ano. de l’hémodynamique glomé. avec hyperfiltration)
• Marqueur indépendant de risque CV élevé,
•  et disparaît parfois après la mise en route d’un IEC ou ARAII,

Situations cliniques

Protéinuries intermittentes (ou transitoires)

Circonstances : physiologiques ou pathologiques,

• Protéinurie orthostatique,
• Protéinurie d’effort : exercice physique intense et prolongé,
• Fièvre élevée,
• Infections de l’appareil urinaire,
• IC droite,
• Polyglobulie

Protéinurie orthostatique : non pathologique

• En période pubertaire (12-16 ans)
• Disparaît spontanément à la fin de la puberté, avant 20 ans.
• Disparition de la protéinurie en clinostatisme (urines recueillies après 2H de repos en décubitus dorsal

Protéinurie permanante :

• Absence de SN malgré une protéinurie abondante :
• Débit de la protéinurie  souvent quand DFG < 50 ml/min
• Maladie glomérulaire peut se surajouter à une néphropathie interstitielle ou vasculaire,
• Néphropathies sans protéinurie :

• Protéinurie constituée essentiellement d’une chaîne légère d’Ig,
• Néphropathie glomérulaire d’installation très récente

• Tubulaires,
• Interstitielles, notamment d’origine métabolique,
• Vasculaires,
• IR sans protéinurie doit faire rechercher un obstacle sur les voies excrétrices

Syndrome néphrotique

Généralités

Définition :

• Définition biologique :
• SN pur :
• SN impur : si un ou plrs des signes précédents sont présents,

• Protéinurie > 3 g / 24h chez l’adulte (> 50 mg / kg / jour chez l’enfant)
• Hypoalbuminémie < 30 g/L

• Sans hématurie microscopique,
• Sans HTA
• Sans IR organique, qui peut être initialement difficile à distinguer d’une IR fonctionnelle.

Physiopathologie

• Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire lié à
• Protéinurie essentiellement faite d’albumine :

• Anomalie de la structure de la MBG,
• Perte des charges électronégatives de la MBG : comme dans la néphrose idiopathique,
• Anomalies des cellules glomérulaires ou dépôts de protéines isolés ou combinés dans les glomérules,

• Fuite urinaire d’albumine dépasse les capacités de synthèse hépatique, provoquant ainsi une hypoalbuminémie,
• Syndrome œdémateux

Œdèmes

Clinique :

• Mous, blancs, prenant le godet,
• Dans les territoires déclives :
• Régions où la pression extravasculaire faible : orbite de l’œil,
• Epanchement des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) voire anasarque,
• OAP exceptionnel en l’absence d’IC,
• Prise de poids à chiffrer

• Chevilles et jambes en position debout,
• Lombes et dos chez en décubitus dorsal,

Mécanisme :

Traitement :

• Restriction sodée < 2 g de NaCl / jour (soit 34 mEq de sodium)
• Repos transitoire au lit (pour faciliter la mobilisation des œdèmes)
• DIU de l’anse : Furosémide (Lasilix®) ou Bumétanide (Burinex®)
• Si résistance : DIU agissant sur
• Réponse natriurétique doit être progressive pour éviter hypovolémie et thromboses veineuses (dues à l’hémoconcentration)
• Perfusions d’albumine réservées aux situations exceptionnelles d’hypotension symptomatique,

• 2 à 3 prises / jour
• Utilisé à posologie croissante selon la réponse obtenue, appréciée sur le poids (viser une perte d’1 kg/jour) la diurèse et la natriurèse / 24h

• Tubule collecteur : amiloride (Modamide®)
• Tube contourné distal : thiazidique (hydrochlorothiazide, Esidrex®)

Complications aiguës

IRA : 3 mécanismes possibles

• IR fonctionnelle :
• Nécrose tubulaire aiguë : ± oligoanurie,
• Thrombose veine rénale : uni ou bilatéral,

• Discrète, banale à la phase initiale d’un syndrome néphrotique.
• Natriurèse < 5 mmol/L

• Si hypovolémie sévère associée,
• Chez l’enfant ou du sujet âgé,
• PBR : nécrose tubulaire en plus des lésions glomérulaires,
• Récupération peut être différée à 2-3 mois,

• Au cours des GEM ou amylose,
• Douleur lombaire uni ou bilatérale,
• Hématurie macroscopique,
• IR inconstante,
• Δg : doppler, TDM ou angio-IRM,
• Thrombose peut s’étendre à la VCI

Thromboses vasculaires : et anomalies de la coagulation

Mécanisme :

• Pertes urinaires de certains facteurs de coagulation largement compensées par  synthèse hépatique,
• Fuite urinaire d’un anticoagulant naturel, antithrombine III, possi.
• Situation d’hypercoagulabilité responsable d’une  fréquence des thromboses,

Clinique :

• Thromboses vasculaires de tous les territoires,
• + fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant,
• Oblitérations artérielles souvent à l’installation du SN,
• TVP peuvent se compliquer d’EP
• Thromboses particulières :

• Sinus veineux cérébral,
• Veine rénale,

Traitement :

• HBPM puis AVK avec INR entre 2 et 3 si SN persiste,
• Equilibration AVK difficile (liaison à l’albumine,  forme libre)
• Thrombose artérielle : embolectomie ou héparine + aspirine,

Prévention :

• Eviter l’immobilisation prolongée,
• Eviter la déplétion hydrosodée brutale (< 1 kg / jour chez l’adulte)
• Discuter AVK si hypoalbuminémie profonde (< 20 g / L) et durable,

Infections :

•  IgG et IgA, ainsi que  immunité cellulaire,
• Risque d’infections à bactéries encapsulées,
• Infections cutanées : peut prendre très vite l’aspect de cellulite avec sepsis grave, notamment chez les patients avec un syndrome œdémateux majeur.
• Péritonite primitive : chez les enfants,
• Efficacité de la vaccination anti-pneumococcique non prouvée,
• ATB prophylaxie non indiquée,
• Corticothérapie et IS contre- indiquent les vaccins vivants,

• Douleur abdominale aiguë fébrile,
• Δg : ponction d’ascite.

Complications chroniques :

Hyperlipidémie :

• Type mixte le + souvent,
• Hypercholestérolémie :
• Liée à  production des lipoprotéines au niveau du foie (VLDL et LDL) et  catabolisme,
• Directement corrélée à l’importance de la protéinurie,
• Hyperlipidémie sévère  risque CV,
• Traitement :

• Peut être très importante (> 10 mmol/L)
• Athérogène avec LDL-C,

• Uniquement si SN durable > 6 mois,
• Si résistant au traitement spécifique (HSF, GEM)
• Statines sous contrôle strict des CPK (risque accru de rhabdomyolyse) et à posologie progressivement croissante.

HTA :

• Très fréquente au cours des GN chroniques,
• Objectif tensionnel < 130/80 mmHg
• Traitement en première ligne : IEC ou ARA2, puis diurétique.

IRC :

• Risque lié :
• Traitement : néphroprotecteur

• Type de GN,
• Effet néphrotoxique direct en cas de protéinurie prolongée,
• HTA non contrôlée,

• PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
• Régime limité en sel : 6 g/j
• IEC ou ARAII,

Autres :

Dénutrition et troubles de croissance :

• Malnutrition protidique fréquente,
• Atrophie musculaire à la disparition des œdèmes,
• Régime normal : 1-1,5 g/kg/j de protéines,
• Chez l’enfant, retard de croissance surtout par la corticothérapie,

•  fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine, pour AVK, statines, AINS…
• Syndrome néphrotique prolongée :

•  métaux éléments : fer, cuivre, zinc,
•  protéines porteuses : céruléoplasmine, transferrine,

Diagnostic

Clinique

• Œdèmes,
• Epanchements des séreuses transsudatifs,
• Prise de poids,

± Oligurie, si installation brutale,

Biologie urinaire :

• Protéinurie > 3 g/24h permanante et abondante,
• EPU : sélective avec albuminurie > 80%
• Sédiment urinaire : associée ou non à une hématurie microscopique,
• Culot urinaire : cylindres hématiques (origine glomérulaire ++)
• Ionogramme urinaire :  natriurèse (< 20 mEq/24h)

Biologie sanguine :

• Hypoprotidémie < 60 g/L
• Hypoalbuminémie < 30 g/L
• EPS :
• Hyperlipidémie fréquente,
•  VS (hypoprotidémie) et fausse hypocalcémie (hypoalbuminémie)

•  α2-globulines, β-globulines, fibrinogène,
• gammaglobulines,

Conduite à tenir :

• Caractère pur ou impur,
• Installation et ancienneté,
• Facteurs déclenchants :
• Signes extra-rénaux :

• Médicaments : AINS, lithium, interféron…
• Vaccination,
• Piqûres d’insecte,
• Syndrome infectieux récent,

• Angine,
• Purpura, lésions cutanées,
• Arthralgies,

Orientation diagnostique :

Biopsie rénale : toujours utile sauf :

• Enfant :

• Entre 1 et 10 ans,
• SN pur, sans signes extra-rénaux,

SN à LGM (néphrose lipoïdique)

• Diabétique : DT1 non récent (> 5 ans), pas de durée pour le DT2,

• Avec rétinopathie diabétique,
• SN pur, sans hématurie,

SN par GN diabétique,

• Amylose : BGSA,
• Hérédité : si déjà identifier dans la famille et aucun traitement,
• Médicament : imputabilité évidente,

Anamnèse : utile pour l’analyse des résultats de la PBR

• Âge,
• Installation du syndrome œdémateux,
• Episode viral ou manifestation allergique,
• ATCD personnels extra-rénaux : maladies de système,
• Médicaments : AINS, sels d’ors, D-pénicillamine, lithium
• Caractère pur ou impur,
• ATCD familiaux de néphropathie glomérulaire : Alport…
• Echographie rénale : uropathie malformative,
• Biologie :

• Brutal : LGM, prolifération intraglomérulaire,
• Progressive : dépôt sans prolifération (diabète, GEM, amylose)

• Glycémie,
• CH50, C3 et C4,
• AAN,
• Sérologie VHB et VHC,
• Après 45 ans, EPS et EPU,
• ANCA et MBG non indiqué d’emblée,

SN primaire : ou idiopathique, si enquête étiologique négative

• LGM ou néphrose lipoïdique,
• GEM,

SN secondaire : conséquence d’une maladie générale